T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
HAREKETLİ PROTEZ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.007
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam
ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve
aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu
tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi
uygulamanın gereğince yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü
veya garanti verilmemiştir.
Total protez: Ağzında hiç dişi bulunmayan hastalarda yapılan takma dişlerdir. Proteze (ölçü alım
işlemine) başlamadan önce hekiminiz damaklarınızı incelemeli ve protezin sağlıklı olup olmayacağına
(tutup tutmayacağına) karar vermelidir.
Proteze başlamadan damakların değerlendirilmesi:
1-Kemik erime hızı kişiden kişiye değişeceği için, kemik yapısı ve seviyesi (yüksekliği)(özellikle alt
çenedeki kemik seviyesi önemlidir.)
2-Damaklardaki yumuşak doku büyümeleri(epilus vb)
3-Daha önce çekilmiş dişten dolayı kalan parça ve kemik çıkıntıları
4-Damaklardaki varsa yaraların(aft, mantar, lökoplaki vb. değerlendirilmesinin hekim tarafından
yapılması gerekmektedir. Özellikle alt çenede dilin konumundan dolayı ve kemik seviyesinin
yetersizliğinden protezin tutması zor olmaktadır. Alt çenede protez hiçbir zaman tam olarak sıkı sıkıya
tutmaz, her zaman oynama ihtimali vardır. Hasta proteze alıştıkça bu sorun ortadan kalkar.
Bölümlü (kancalı)protez: Kısmi diş eksikliğinde özel akrilik (plastik) ve metallerle beraber yapılan
kroşe(kanca) adı verilen metal parçalar ile dişe tutunmayı sağlayan protez çeşididir. Proteze başlamadan
önce total protezlerde olduğu gibi hekim tarafından damakların ve kalan dişlerin değerlendirilmesi
gerekmektedir.
Bölümlü (kancalı) protezlerde özellikle kancanın geldiği dişlere özen gösterilmeli,
temizlenmesine dikkat edilmelidir. Eğer dikkat edilmezse kancanın geldiği dişlerde çürüme başlar ve dişin
çekilmesiyle sonuçlanabilir. Kancanın geldiği yerlerdeki yiyecek artıklarının temizlenmesi şarttır. Kancanın
geldiği dişlerdeki çürümeler hastanın protezini temizlememesi ve özen göstermemesinden
kaynaklanmaktadır.
Total ve bölümlü (kancalı) protez kullanmaya başlayınca:
1-Her yemekten sonra protez fırçası veya diş fırçası ile sabun yardımıyla fırçalayıp takınız.
2- 1 geceden sonraki günlerde gece fırçaladıktan sonra ıslak pamuklar arasında ya da su dolu kapaklı
bir saklama kabında muhafaza ediniz. İçine eczaneden temin edebileceğiniz suda eriyen dezenfektan
tabletler atılabilir.
3-Dişetinin kapladığı kemik dokusundaki sivrilikler ve çıkıntılar, çiğneme esnasında proteze ilk temas
eden bölgeler olduğu için dişeti yaralanabilir. Şikâyetlerde 3-4 günde azalma olmadığında hekimin
protezde aşındırma yapması gerekmektedir. Protez çok acıtıyorsa kontrole gelene kadar yemeklerde
takmayınız, yemek haricinde takınız
4-Mutlaka çift taraflı çiğneme yapılmalıdır. Çok büyük lokma almaktan ve ön dişlerle
ısırmaktan(protez dengesini bozacağından) kaçınılmalıdır.
5-Her insanın kemik erime hızı farklıdır. Eriyen çene kemiği ile protez arasını yeniden protez
maddesiyle doldurmak, beslemek gerekir yada yeniden yapılması gerekir. Bu süre 1-5 yıl arasında değişir.
*Proteze başlandıktan sonra verilen randevulara uyulmazsa, yapılan dişler kötü uyum gösterir. Bir
aydan fazla geciken protezlerde yeniden yapım gerekir ve ilave ücret gerektirir.
Hareketli protez gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde: Konuşma, çiğneme ve estetik
kaybına meydana gelir.
İşlemin tahmini süresi: Yapım aşaması ve hareketli protezlerin takım süresi 20 iş günü kadardır.
Protezin teslim süreleri: Özel laboratuar ile yapılan işlerde iş teslim sürelerine laboratuardan gittiği
ve geldiği günler dahil değildir.
Hareketli Protezler: Kişisel Ölçü Kaşıkları: Alçı modelin hazırlanmasını takiben kişisel ölçü
kaşıkları hazırlanmaktadır. Belirlenen süre 1 gündür.
İskelet Metal Teslimi: İskelet dökümü için belirlenen süre 3 iş günüdür.
Kapanış: İskelet metal teslimi gününde alınır.
Diş Dizimi: Diş dizimi için belirlenen süre 3 iş günüdür.
Bitim Aşaması: Bitim aşaması için belirlenen süre 4 iş günüdür.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
HAREKETLİ PROTEZ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.007
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Merkezimiz hizmet standartları tablosuna göre RPT lerde dahil olmak üzere protez işleminin teslim
süresi normal şartlarda azami 20 iş gününü geçemez.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
Yapılacak Protez Türü
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2