Çevresel aciller
advertisement
Çevresel Aciller ÇEVRESEL ACİLLER Uz. Dr. Ülkümen RODOPLU İzmir Alsancak Devlet Hastanesi Acil Servis Sorumlu Hekimi Acil Tıp Derneği Genel Bşk. KARBONMONOKSİT (CO) ZEHİRLENMESİ PATOFİZYOLOJİ: GİRİŞ: CO, renksiz ve kokusuz CO Zehirlenmesinin en önemli kaynakları, oksijenin tutulması, taşınması ve kullanımını motorlu araçların egzosları, evlerde kullanılan bozar. Süratle doku hipoksisine ve iskemiye yol kömür sobası, mangal gibi ısınma araçları, açar. Hemoglobin, myoglobin, sitokrom P- 450, formaldehit üreten fabrikalar, ev-orman-işyeri sitokrom aa3 gibi solunum pigmentleri ve yangınları sonrası çıkan zehirli gazlar ve sanayi enzileri ile bağlanır (3). Hemoglobinin CO’e atık maddeleridir. affinitesi oksijene kıyasla 250 kat daha fazladır. CO Zehirlenmesine bağlı beklenmeyen ve Bu istenmeyen ölümler özellikle kış ayalarında ve karboksihemoglobin nedeniyle dokulara gerekli soğuk havaların olduğu bölgelerde bağlanma bir gazdır. Vücutta sırasında iskemi ve doku ölümü demektir. kömür KLİNİK: da mangal sobası nedeniyle karşılaşılan ölümler görülmektedir. Sigara içen Beyin ve kalp gibi yüksek oksijene gereksinim kandaki duyan organlar, CO zehirlenmesi nedeniyle karboksihemoglobin (HbCO) seviyeleri %5-10 kolayca etkilenir ve bozulur. Nörolojik semptom civarında artar ve kronik CO alımının, bu ve belirtiler şunlar olabilir: Yorgunluk, sıkıntı, kişilerde görülen aterosklerozun en önemli halsizlik, nedeni olduğu bilinmektedir. Kamyon ve TIR bulantı, düşünme zorluğu, baş dönmesi, ruhsal şöförlerinde, uzun ve havalandırma sistemleri labilite, parestezi, güçsüzlük, kusma, letarji, yetersiz olan tünellerinde çalışan işçilerde, kapalı somnolans, stroke, koma, nöbet, respiratuar otoparklarda arrest. Ayrıca myokardial iskemi nedeniyle çalışan karboksihemoglobin kişilerde oluşan miktarda oksijen taşınamaz. Bu da hipoksi, artmaktadır(1). Ülkemizde her yıl çok sayıda ya kanda görevlilerde kandaki seviyeleri yüksek göğüs gribal ağrısı, enfeksiyon disritmi benzeri nedeniyle tablo, çarpıntı, bulunmuştur. Metilen klorid içeren maddeyle dolaşımın zayıflamasına bağlı olarak ta hafiften boyanmış renkli ışık ampullerin ısınmasına bağlı şiddetliye kadar ciltte beneklenme görülür. olarak çıkan dumanın uzun süre solunması Kapiller geri dolum zayıflar, hipotansiyon ya da neticesinde metilen klorid, karbon monoksite kardiyak arrest gelişebilir. metabolize olur ve zehirlenme belirtileri gösterir (2). ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı Çevresel Aciller CO zehirlenmesine bağlı olarak gelişen iskemi saptanabilir. Arterial kan gazları, serum nedeniyle şu klinik tablolar karşımıza çıkabilir elektrolit düzeyleri ve serum laktat (4): seviyesi bakılarak metabolik asidoz genişliği saptanabilir. 1. Rabdomiyoliz 3. 2. Nonkardiyojenik pulmoner ödem (NKPÖ) Tam kan sayımı ile hemoglobin seviyesi bulunabilir. 4. EKG, göğüs ağrısı, çarpıntı, disritmi 3. Multiorgan yetmezliği (MOY) olan her hastada çekilmelidir. Ayrıca 4. Dissemine intravasküler koagülasyon hastaların 5. Cilt hasarı kullanılabilir. Yaşlı hastalarda sessiz 6. İnterval CO Sendromu iskemi 7. Akut tubuler nekroz tutularak, CO zehirlenmesine bağlı gelişen semptom ve belirtiler, nörolojik ve myokardiyal oksijen monitorizasyonu atakları için olabileceği yakınması de akılda olmasa da çekilmelidir. 5. Myokard hasarını ölçmek amacıyla gereksiniminin artması ile daha da belirginleşir. serum CK- MB ve troponin seviyeleri Bu hastalar, istirahat halinde ilk belirtilerin ölçülebilir. başlamasından sonra, hareketle belirtilerin 6. Rabdomiyoliz gibi iskelet kası hasarını arttığını ifade ederler (5). saptamak TANI: myoglobin, CO zehirlenmesi şüphesi olan ancak hafif seviyeleri ölçülebilir. semptomlar gösteren (bilinç kaybı yok, 7. Nefes amacıyla ve darlığı, idrar myoglobin dinlemekle şüpheli akciğer ve multitravmalı olan hastalarda göğüs hastalarda karboksihemoglobin seviyesinin ölçülmesi ve sessiz iskemi olasılığına karşı elektrokardiyografi (EKG) çekilmesi çoğu alınan CK, kardiyopulmoner semptomları yok, bilinci açık koopere) sesi serum olgular ve röntgeni çektirilmelidir. 8. Bilgisayarlı tomografi, ve manyetik zaman yeterlidir. Daha uzun süre CO ile resonans görüntüleme yöntemleri, CO karşılaşmış zehirlenmesinden boyutlarını hastalarda saptamak iskemik için ileri hasarın tetkikler konusunda Karboksihemoglobinin, 2. orta derecede hassastır ancak spesifik değildir (7). ko-oksimetrik ölçümü gerçek seviyeyi gösterir. Pulse sinir sistemindeki iskemik hasarı saptama yapılmalıdır: 1. sonra 9. Single-photon-emission-computed oksimetre ile yapılan ölçümler ise tomography (SPECT) bu olgularda HbCO seviyesi konusunda yanıltıcı iskemik hasarı gösterme konusunda bilgi verir ve oksijen satürasyonu ileri derecede hassastır ancak spesifik yüzdeleri yüksek çıkar (6). değildir (8). İskemik hasarı göstermek amacıyla, CO zehirlenmesi, çok yaşlılarda ve küçük yaştaki metabolik olgularda daha ciddi seyreder. Hamileler, diğer asidozun genişliği ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 131 Çevresel Aciller yaş gruplarına göre daha fazla risk taşımaz. Ancak fetus iskemik hasara karşı daha duyarlıdır Acil Servis’e gelen olgular klinik değerlendirme ve daha büyük risk altındadır (9). Multitravmalı ardından tedaviye başlanmalıdır (TABLO 1) . hastalarda , yanık gelişmiş olgularda, serebral Hafif bulguları olan hastalar (bulantı, baş ağrısı, iskemisi ve myokardial iskemisi olan olgularda güçsüzlük, grip benzeri halsizlik) 4 saat süreyle CO zehirlenmesi daha ciddi seyreder. %100 NBO verilerek takip edilmelidir. TEDAVİ: Bilinç Tüm ciddi olgularda ve zehirlenme şüphesi olan bulguları olan olgulara hiperbarik oksijen (HBO) hastalarda Acil Servis’e geldiği andan itibaren tedavisi başlanmalıdır (10). Hiperbarik oksijen ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü tedavisi ile bu hastalarda dramatik iyileşme ve yapılır. Hastalara hemen maske yardımıyla semptomlarda düzelme görülse de HBO ile NBO (reservuarlı nonbreathing maske) verilen %100 tedavisi arasında kısa ve uzun dönem yarar oksijen ile normobarik oksijen (NBO) tedavisi açısından ve birbirlerine üstünlüklerinin olup başlanmalıdır. Solunum desteğine gereksinimi olmadığı konusunda tartışma sürmektedir (11). kaybı, amnezi, myokardial iskemi olan hastalara ise spontan solunum sağlanıncaya ya da endotrakeal entübasyon yapılana kadar bag-valve-maske yardımı ile %100 oksijen verilmelidir. Tablo 1: CO Zehirlenmesi için tedavi planı Hafif CO Zehirlenmesi Ciddi CO Zehirlenmesi Güçsüzlük Bilinç kaybı Bulantı Konfüsyon Halsizlik Fokal nörolojik değişiklikler Baş ağrısı Myokard iskemisi TEDAVİ: % 100 NBO, 4 Saat HBO, 90 dakikalık Seans Yeniden değerlendir; Semptomlar Yeniden değerlendir; Semptomlar devam ederse, HBO düşün ! devam ederse, 3-6 saat içinde HBO tekrarla ! ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 132 Çevresel Aciller HBO tedavisine alınacak olan bekleme süresinde Bilinç kaybı, amnezi olan, nöbet geçiren olgular, %100 NBO tedavisine devam etmelidir. CO HBO tedavisinden yanıt alsalar ve yakınmaları zehirlenmesi için HBO tedavisi planlanırken gerilese bile yatırılmalıdır. Hamile olan bu kanda karboksihemoglobin (HbCO) seviyesinin olgular için de fetal monitorizasyon için yatış önemli yapılan planlanmalıdır. CO zehirlenmesi olan ve tedavi semptomlar, ile iyileşen olgularda 2 ile 30 gün içinde benzer ile yakınmalar olabilir. Bu hastaların, taburcu olduğu çalışmalar düşünüldü. sonucunda mortalite ve Ancak klinik morbidite karboksihemoglobin kan seviyeleri arasında edilirken bu konuda uyarılmaları çok önemlidir. korelasyon saptanmadı. Bu nedenle klinik takip, HBO tedavisinin planlanması ve tedavinin takibi konusunda HbCO seviyelerinin önemli bir KAYNAKLAR 1. Centers for Disease Control and gösterge olmadığı düşünülmektedir. prevention: Deaths from motor-vehicle CO zehirlenmesinde HBO ile standart tedavide related unintentional carbon monoxide %100 oksijen, 90 dakika süreyle verilir. Orta poisoning. MMWR 45: 1029, 1996. derecede semptomları olan olgular birinci 2. Rioux JP, Myers RAM: Methylene tedaviden yarar görebilirler. Ancak semptomların chloride poisoning:A pradigmatic view. gerilemediği hastalarda ikinci ve üçüncü seanslar J Emerg Med 6: 227, 1988. planlanabilir. HBO tedavisinin, vücuttan CO ‘i elimine etme yanında oksijenin 3. dokulara oxygen dağılması ve hemoglobinden CO ‘i uzaklaştırma konularında da faydası vardır. HBO tedavisi Piandatosi CA: Carbon transport monoxide, and oxygen metabolism. J Hyperbar Med 2:27, 1987 4. Gorman DF, Clayton D, Gilligan JE, sırasında oksijene bağlı nöbet (1000 olguda bir), Webb RK: A longitudinal study of 100 kulak consecutive ve sinus barotravması, pulmoner admissions for carbon barotravma, vasküler gaz embolisi görülebilir. monoxide poisoning to the Royal Hamilelik, Adelaide Hospital. Anesth Intens Care HBO tedavisi için kontrendike değildir. HBO için kesin kontrendike olan olay tedavi edilmemiş pnömotorakstır. 20:311, 1992. 5. Goulon M, Barois A, Rapin M, et al: Hafif semptomları olan hastalar %100 NBO ile Carbon monoxide poisoning and acute tedaviden sonra evine gönderilebilir. Ancak anoxia due to breathing coal gas and benzer hydrocarbons. J Hyperbar Med 1: yakınmaları tekrarlarsa yeniden başvurmaları söylenmelidir. Bu olgular 24-48 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir. Hafif 23,1992. 6. Bozeman WP, Myers RAM, Barish RA: semptomları olan ve NBO tedavisinden yanıt Confirmation of the pulse oximetry gap almayan in carbon monoxide poisoning. Ann hastalara bir seans HBO tedavisi uygulanır. Yakınmaları devam eden bu olgularda ileri nörolojik değerlendirme gerekebilir. Emerg Med 30: 608, 1997. 7. Pracyk JB, Stolp BW, Fife CE, et al: Brain computerized tomography after ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 133 Çevresel Aciller SUDA BOĞULMA hyperbaric oxygen theraphy for carbon monoxide 8. 9. poisoning. Undersea GİRİŞ: Hyperbar Med 22:1, 1995 Kazayla ortaya çıkan diğer ölüm olgularında Choi IS, Soon KK, Lee SS, Choi YC: görüldüğü gibi suda boğulma, çoğunlukla genç Evaluation of outcome of delayed yaştaki kişilerde görülür. Boğulma nedeniyle neurologic carbon görülen ölüm oranı son 20 yılda arttmıştır. Bu monoxide poisoning by technetium- artış yüzme havuzlarının sayısının artmasına, 99m hexamethylpropylene amine oxime nüfus artışına, alkol tüketiminin artmasına brain single photon emission computede bağlanabilir(1). Boğulma, kaza sonucu görülen tomography. Eur Neurol 35:137,1995. ölümler arasında üçüncü sırada yeralır ve 5-44 Caravati EM, Adams CJ, Joyce SM, yaş Schafer NC: Fetal toxicity associated kazalarından sonra en sık görülen ikinci ölüm with nedenidir (2). 2 yaşının altında ve ergenlik yaş sequelae maternal after carbon monoxide arasındaki yaş grubunda yaş arası) trafik daha fazla poisoning. Ann Emerg Med 17: 714, grubunda 1988. görülmektedir (3). Bununla birlikte ileri yaşlarda 10. Thom SR, Keim L: CO poisoning, a review: Epidemiology, (10-19 da da küvette boğulma olgularına rastlanmaktadır. Kesin sayı bilinmemekle beraber her yıl pathophysiology, clinical findings and ülkemizde özellikle yaz aylarında çok sayıda treatment options including hyperbaric suda boğulma olgusu görülmektedir. Bu kazalar oxygen theraphy. Clin Toxic 27: 141, denizlerde, 1989. göllerinde, banyo küveti ya da havuzlarda 11. Tibbles PM, Perrotta PL: Treatment of göl ve nehir sularında, baraj olmaktadır. carbon monoxide poisoning : A critical Alkol alımının ardından yüzme ya da gezi amaçlı review of human outcome studies tekne comparing normobaric oxygen with artırmaktadır. hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 24: bulunması ve bunların yeterli sayıda olması çok 269,1994. önemlidir. Bazı olgularda spinal travma ya da gezisi, suda boğulma Teknelerde can olasılığını simitlerinin benzeri yaralanmanın ardından suda boğulma olabilmektedir. Bazı olaylarda da hipotermi ya da senkop suçlanmaktadır. Epilepsi tanısı konmuş olan hastaların yüzmeden önce gerekli tedbirleri alması gerekir. Bu hastaların prognozu kurtarma süresinin kısalığına, resusitasyonun ve acil yardımın başlama zamanına bağlıdır. ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 134 Çevresel Aciller PATOFİZYOLOJİ: kapillerlerden alveol ve interstisyuma geçerek Suyun altında bir süre kaldıktan sonra respiratuar pulmoner ödeme yol açar. Kan hacmi azalır ve yetmezlik ve iskemik nörolojik hasar oluşur. serum elektrolit konsantrasyonu yükselir. Deniz Böylece ortaya suyu aspirasyonunda Na ve Cl seviyelerinde çıkmaktadır. Yaşlı kişilerde bilinç kaybı gelişene hafif bir yükselme görülebilir (6). Tatlı su kadar panik görülür, suyun içinde belli bir süre aspirasyonunda hipotonik sıvı akciğerlerden mücadele veya pulmoner ve sistemik dolaşıma geçer. Kan hacmi hiperventilasyon yapar. Suyun altında kalınca aniden artar ve bu da serum elektrolitlerinin kusar ve su aspire eder. Bazı olgularda azalmasına neden olur. Serum potasyumunun laringospasm ve glottik kapanma nedeniyle artışı kırmızı kan hücrelerinin lisisine bağlı “kuru boğula” görülebilir (4,5). Sonuç her olarak oluşur ve bu da hipotonik tatlı suya ve ikisinde de aynıdır: Hipoksemi. hipoksi bağlıdır. Tatlı su ve deniz suyunun Hipoksemi, alveollerin suyla dolması ve gaz aspirasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan bu alışverişinin bozulmasıyla ortaya çıkar. Gerek değişiklikler deneysel olarak gösterilmişse de, deniz suyu ve gerekse tatlı su alveollerde boğulan hastaların büyük çoğunluğu yaşamı bulunan tehdit edecek, kan hacminde artış ve elektrolit yaşamı tehdit eder, eden tablo nefesini tutar surfaktanın süpürülerek uzaklaştırılmasına yol açar. Tatlı su ayrıca, konsantrasyon surfaktanın yüzey gerilimi sağlayan özelliğini miktarda su aspire edemezler (7). bozar. Surfaktan kaybı atelektaziye, ventilasyon TEDAVİ: perfüsyon uyumsuzluğuna ve alveolar kapiller Hastane öncesi tedavi: membranın kırılmasına neden olur. Hipoksemi, Boğulmuş olan hastanın ilk tedavisi, olay yerinde az edilmesiyle sudan hızlı ve dikkatlice çıkarılmasıyla başlar. başlayabilir. Deneysel olarak 2.2 mL/kg tatlı ya Boğulma öncesinde hastanın suya atladığı, surf da tuzlu su aspirasyonu yaparken düştüğü biliniyorsa, ya da nasıl miktarda suyun aspire hipoksemiye yol değişikliklerine yol açacak açabilir. Pulmoner hasar yanısıra bakteri, alg, boğulduğu bilinmiyorsa kum, olabileceği akılda tutulmalı ve boynu dikkatlice kusmuk, kimyasal irritan madde aspirasyonu da olabilir. Nonkardiyojenik boyun yaralanması korunarak, servikal collar ile hereketsiz hale pulmoner ödem, direkt getirilmelidir. Boyun yaralanmalarında pulmoner hasar, surfaktan kaybı, serebral hipoksi çoğunlukla servikal vertebraların alt kısmında ve inflamasyona yol açan kontamine maddelere kırık olmaktadır. bağlı olarak ortaya çıkar. Şu durumlarda da spinal yaralanma olasılığını Hastaların çoğunda zayıf perfüsyon ve hipoksemi nedeniyle metabolik asidoz gelişir. aklımızda tutabiliriz: - Paradoks solunum (abdominal solunum Genç yaştaki hastalarda kardiyovasküler sistem, var ancak interkostal kaslar solunuma stabil kalmaktadır. iştirak etmiyor) Aspire edilen deniz suyu plasmadan 3-4 kat daha - Vücutta gevşeklik konsantredir. - Priapism Proteinden zengin sıvı ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 135 Çevresel Aciller Açıklanamayan - hipotansiyon veya Aspirasyon sonrasında bazı olgularda solunum sesleri olağan olabilir. bradikardi Havayolu açıklığı sağlanmalı ve gerektiğinde Tüm hastalara, değerlendirme ve muayene ventilasyon desteklenmelidir. Hastalara oksijen sırasında oksijen verilmelidir. %40-50 oranında verilmelidir. resusitasyona yüksek akımlı oksijen verilerek arterial PO Hemodinamik olarak stabil değeri erişkinlerde 60, pediatrik yaş grubunda da olmayan olgularda sodyumbikarbonat verilmesi 80 mmHg üzerine çıkmıyorsa, hasta entübe düşünülebilir. edilmeli ve mekanik ventilasyona başlanmalıdır. Suyun içinde yapılan CPR genellikle etkisizdir Entübe hastalar genellikle positif end-ekspiratuar ve kurtarıcı için de tehlikeli olabilir. Bu nedenle basınç (PEEP) veya devamlı positif havayolu sert ve stabil bir sırt tahtası olmadan bu işlemin basıncı (CPAP)na gereksinim duyarlar. Bilinci denenmesi önerilmez. açık ve kusma olasılığı olmayan hastalarda Suda boğulan kişiler çok az miktarda su aspire maske ya da nasal CPAP ya da bir başka ettiklerinden postural drenaj ya da Heimlich noninvasiv yöntemle ventilasyon yapılabilir. manevrası gibi hava yolunu açmaya yarayan Tüm hastalarda rektal yoldan vücut sıcaklığı hareketlerin suyu akciğerlerden uzaklaştırma ve ölçülmelidir. oksijenlenmeyi yararı immobilizasyonuna yol açar. Bu da boğulmaya tartışmalıdır. Deneysel çalışmalarda drenaj için neden olur ve ventriküler fibrilasyon gelişir. hiçbir uygulamanın yararı gösterilememiştir. Hipotermik hastalarda vücut sıcaklığı 30C Drenaj için uğraşırken havayolunun kontrolü altındadır. Şiddetli hipotermi hastanın uzun bozulacağından, ventilasyon ve CPR’a ara zaman su altında kaldığını ve prognozun kötü verileceğinden ve spinal travma riskini artırdığı olduğunu için Ancak, dakikadan daha fazla soğuk ya da buzlu su ventilasyon sağlanamadığında havayolu açılmalı altında kalan ve yaşayan olgular tanımlanmıştır. ve bunun için gerekli manevralar denenmelidir. Soğuk su aspirasyonunun vücudun sıcaklığını Acil Serviste boğulmuş hastalara yaklaşım: düşürdüğü bilinmektedir. Bu olgularda ilk yaklaşım ABC değerlendirmesi hipoksiyi yavaşlatır(3,7). ve koruyucu etkisinin nedeni bilinmiyor. Ancak Gerektiğinde başlanmalıdır. bu artırma manevralar gerektiğinde konusundaki önerilmez. resusitasyon uygulamasına Hipotermi, gösterir. yüzücülerin Bununla birlikte Bu da 60 serebral Hipoterminin başlamaktır. metabolizmayı yavaşlattığı ve beyin, kalp, Hastanın Acil Servis’e gelmesiyle birlikte uygun akciğerlere kan akımını artırdığı (dalgıç refleksi) oksijenizasyonu başlamalıdır. Hastanın boynu bilinmektedir (3). Hipotermik ve boğulmuş korunmalı ve servikal collar takılarak boyun hastaların stabil hale getirilmelidir. gerekmektedir. yardımcı solunum Dispne, takipne ve kaslarının kullanılması pulmoner yetmezliği düşündürmelidir. Fizik Aşağıdaki 30-32.5 C’ye tablo’da kadar görülen ısıtılması laboratuar çalışmaları yapılmalıdır. muayenede wheezing, raller, ronküs duyulabilir. ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 136 Çevresel Aciller Tablo 1: Boğulmuş olan hastanın Acil Serviste Değerlendirilmesi Boyun stabilizasyonu Laboratuar çalışmaları - Kan sayımı, kan şekeri, PT/PTT, tam idrar, Arterial kan gazları, pulse oksimetre, Göğüs röntgeni, EKG Pulmoner destek - Tüm hastalara destek oksijen tedavisi, Gerektiğinde yüksek hızlı oksijen - Entübasyon ve positif basınç (PEEP, CPAP) Nasogastrik sonda Foley kateter Monitör: Oksijenizasyon, Asit-baz dengesi, Vücut sıcaklığı, Hacim Diğer tedavi gerektiren durumlar: - Diğer yaralanmalar, hipovolemi, hipotermi, hipoglisemi Tedavide olguların hipotermi, hipotansiyon, değişiklik gösterir . Bilinci açık olan olgular hipovolemi, bronkospazm, elektrolit imbalansı, hiçbir sekel kalmadan iyileşir. Acil Servis’e nöbet ve aritmi yönünden yakından izlenmesi başvurduğunda ağrılı uyaranlara anlamlı yanıt gerekmektedir. veren olguların sekel kalmadan iyileşme olasılığı Apne öyküsü olan, bilinç kaybı olan, hipoksi, yüksektir. CPR gerektiren ve ilk Glasgow Koma disritmi, anormal EKG bulguları ya da akciğer Skalası değeri 3 olan çacuklardan %24’ü grafisinde patoloji saptanan hastalar ileri gözlem zamanında yapılan girişimler sonucunda yaşamış amacıyla ve sekel kalmadan iyileşmiştir. Kardiyotonik ilaç yatırılarak tedaviye alınmalıdır. Asemptomatik olan ve göğüs filmi normal gerektiren bulunan hastalardan arterial kan gazı seviyeleri reaksiyonunun normal çıkan olgular 4 saat gözlem altında prognozu zayıftır. Quan ve Kinder, suyun altında tutulduktan sonra evine gönderilebilir (8). kalma süresinin 10 dakika ve daha az olduğu Antibiyotik ve steroidlerin verilmesi aspirasyon olgularda CPR yapılmasını önermiştir ve ileri pnömonisi yaşam desteği uygulamalarına 25 dakika içinde ve pulmoner ödem oluşmasını olgularda ve hastanın pupil halinde, CPR kaybolması engellemez (9,10). Bu nedenle profilaktik olarak başlanmadığında hastaların yaşam verilmeleri doğru değildir. kalmadığını ileri sürmüştür (11). şansının Boğulmuş olan hastaların prognozu ve nörolojik defisit görülme olasılığı konusunda belli bir istatistik yoktur. Bu hastaların prognozu yaş, suyun sıcaklığı, tedaviye başlama süresi ile ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 137 Çevresel Aciller DALIŞ KAZALARI VE HASTALIKLARI KAYNAKLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Orlowski JF: Drowning, near drowning, GİRİŞ and ice-water submersion, Pediatr Clin Cousteau ve Gagnon tarafından ilk kez 1943 North Am 34: 53,1987. yılında geliştirilen regülatör ve portable hava Gulaid JA, Sattie RW: Drowning in the tüpü sayesinde skuba dalışına ilgi artmıştır. United States, 1978-1984, MMWR Scuba (Self-contained CDC Surveill Sum 37:27, 1988 apparatus ) dalışı özellikle 1970 yılından sonra Martin TG: Neardrowning and cold giderek yayılmıştır. Sualtı sporuyla ilgilenen water immersion, Ann Emerg Med kişiler için dalış teknikleri eğitimi konusunda 13:263, 1984. Professional Association of Diving Instructors Shaw KN, Briede CA: Submersion (PADI), injuries: drowning and neardrowning. düzenlemektedir. Emerg Med Clin North Am 7:355, eğitimlere katılmış olan 5 milyon civarında 1989. dalgıç vardır (1). Pearn J: Pathophysiology of drowning , PATOFİZYOLOJİ Med J Aust 142: 142:586, 1985. Atmosferik basınç, yükseklik ve iklimle birlikte Modell JH: Drowning, N Engl J Meed değişiklikler gösterir. Ancak deniz seviyesinde 328:253, 1993. kabul edilen standart basınç 760 mmHg veya sertifikalı Tüm underwater breathing eğitim dünya programı üzerinde bu Electrolite 14.7 lb/in2 (psi)dır. Deniz seviyesinde insan changes in human drownings victims, vücuduna yansıyan basınç 1 Atmosferdir. Dalgıç, Anesthesiology 30: 414, 1969. derinlik ve basınç göstergesi yardımıyla deniz Pratt FD, Hayens BE: Incidence of altındaki basıncı öğrenebilir. Deniz seviyesinde secondary drownings after saltwater bu basınç 0 olarak kabul edilir ve göstergede bu submersion, Ann Emerg Med 15: 1084, şekilde 1986. atmosferik basınç Modell JH, Craves SA, Ketover A: okunan basıncın toplamıdır. Su, havadan daha Clinical course of 91 consecutive near- yoğundur ve dalgıç, deniz dibine indikce her 1 drowning victims, Chest 70: 127, 1976. ayak (30.5 cm) deniz suyu karşılığında 23 Modell 10. Oakes JH, DO menagement Davis et al: of JH: Prognosis victims okunur. Kesin atmosferik ile basınç basınç, göstergesinde and mmHg’lık (0.0445 psi) basınç üzerine biner. Bir of dalgıcın atmosferik basıncı iki katına çıkarması neardrowning, J Trauma 22:544, 1982. için denizde 33 ayak derinliğe dalması gerekir. 11. Quan L et al: Ten year study of Öte yandan bir dağcının, atmosferik basıncı %50 pediatric drownings and near-drownings azaltması için 18000 ayak yüksekliğe tırmanması in King County,Washington: lessons in gerekir. injury prevention, Pediatrics 83: 1035, Vücutta hava ile dolu boşlukların etkilenmesiyle, 1989. basınç değişiklikleri algılanabilmektedir. İnsan vücudu çoğunlukla sudan oluştuğu için Pascal ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 138 Çevresel Aciller kanununda belirtildiği gibi herhangi bir sıvıya İlk değerlendirme: ÖYKÜ basınç uygulandığında, bu basınç tüm alana eşit -Dalış profili, dalış derinliği ve süresi nedir? olarak dağılır. Basınç değişiklikleri akciğerler, -Dalış dekompresyon sınırlarına yaklaştı mı? barsaklar, sinüsler ve orta kulak gibi vücutta Bunun ölçümü yapıldı mı? hava ile dolu boşluklardaki hacmi değiştirir. Bu -Gün içinde kaç dalış yapıldı? boşluklar Boyle kanununa göre iniş anında -Son dalış ile hava yolculuğu arasında ne kadar kompresyona uğrar, yüzeye çıkarken de genişler, süre oldu? çünki hacim ile basınç birbirine ters orantılıdır. -Dalgıç dalışta ya da çıkarken kulak zarını açma Barotravma, basınç değişiklikleriyle ortaya çıkan konusunda sorun yaşadı mı? Ağrı oldu mu? tablodur. Bu durum, dalgıçın çevre basıncı ile içi -Dalgıçta entoksikasyon, dehidratasyon var mı? hava dolu boşluklar arasındaki basıncı Yaptığı iş ağır bir iş mi? eşitleyememesi durumunda ortaya çıkar. Hacim -Semptomlar dalıştan ne kadar zaman sonra değişiklikleri, dalgıç yüzeye yaklaştıkca artar. Bu başladı? nedenle baratravma için en büyük risk sığ -Kulak, sinus enfeksiyonu öyküsü var mı? sudadır. -Amfizem, astım öyküsü var mı? Derine dalan dalgıç hızla artan dış basınçla karşı -Koroner kalp hastalığı öyküsü var mı? karşıyadır. Bu durumda havayla dolu olan torasik -Nörolojik hastalık öyküsü var mı? kavitenin neden kollabe olmadığı düşünülebir. Şekil 1’de görüldüğü gibi dalış kazasının iniş, Ancak dalgıç, derinlikle artan dış basınca rağmen çıkış ya da dipte olup olmadığını saptamak çok nefes alıp vermeye devam edebilir. Çünkü tüple önemlidir. dalışta kullanılan tüpte 3000 psi hava vardır ve regülatör yardımıyla solunan hava çevre basıncına eşit olarak solunur. ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 139 Çevresel Aciller Şekil 1. Dalış kazası olan hastaya yaklaşım: Semptomlar ne zaman ortaya çıktı? İnişte Orta kulak barotravma İç kulak barotravma Dış kulak barotravma Facial barotravma Sinus barotravma Dipte Çıkışta Dalış profili Nitrojen narkozu Hipotermi Kontamine gazlar Oksijen toksisitesi Hızlı çıkış Uzun/derin Limite yakın ABV POPS AGE Pnömotoraks Pnömomediastinum Pulmoner hemoraji Barodentalji GI barotravma DCS I DCSII ORTA KULAKTA BAROTRAVMA: eşitleme manevralarının yapılabilmesine engel Dalgıç dibe daldıkça her 30 cm lik iniş için olur. Timpanik membran, basınç farkı 100-500 timpanik membrana ilave 23 mm Hg basınç yükü mmHg arasında olunca ve derinlik 1.5 m.yi biner. Normal koşullarda dalgıç bazı manevralar geçince, yırtılır (2). Bu yırtılma sırasında ağrı yardımıyla, östaki borusundan orta kulağa ilave geçebilir. Ancak soğuk suyun orta kulağa hava gönderir ve böylece timpanik membranın gelmesi sonucunda nistagmus ve vertigo ortaya her iki tarafındaki basınç eşitlenmiş olur. çıkar. Beraberinde 7. sinir facial palsy ortaya Timpanik membranın her iki tarafındaki basınç çıkabilir (3). farkı 60-100 mmHg’yı geçerse keskin bir ağrı Orta kulakta barotravma tanısı dikkatli öykü ve oluşur. Basınç farkını eşitleme işlemi ilk fizik muayene ile konulabilir. Semptomlar metrelerde başlatılmazsa, 90 mmHg lık bir arasında dibe dalış sırasında ağrı, işitme kaybı ve basınç farkı ortaya çıkar ve östaki tüpünün orta geçici vertigo olabilir (Tablo.1). 1/3 lük kısmı kollabe olur. Bu da basıncı ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 140 Çevresel Aciller Tablo 1. Orta ve iç kulakta barotravma; Alternobarik Vertigo(ABV) semptom ve bulguları: Orta kulakta Barotravma Dalışta kulak ağrısı İşitme kaybı SEMPTOMLAR Olası geçici vertigo İletim tipi işitme kaybı Kulak zarı hasarı Unilateral yüz Paralizisi BULGULAR İç kulakta Barotravma ABV Dalışta kulak ağrısı İşitme kaybı Çıkışta kulak ağrısı Geçici işitme kaybı Şiddetli vertigo Bulantı ve bulantı Nistagmus Nistagmus Kusma Ataksi Kusma Kulak zarı hasarı Nöral tip İşitme kaybı Orta kulak muayenesinde kulak zarının değerlendirilmesi Teed Sınıflaması ile yapılabilir iletim tipi işitme kaybı ve unilateral yüz felci bulunabilir. (Tablo 2). 1-3. sınıf arasındaki olgularda semptom bulunmayabilir (4). Diğer sınıflarda ise Tablo 2: Teed Sınıflaması; kulak zarı hasarı CLASS KULAK ZARININ GÖRÜNÜMÜ I Kapiller dilatasyon II Mukosal ödem III Membran içine kanama IV Hemoraji veya seröz transuda V Rüptür ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 141 Çevresel Aciller Komplike olmayan seröz barotit tedavisinde NİTROJEN NARKOZU fenilefrin içeren nasal vasokonstriktör damla ve Nitrojenin artmış basınç altında anestetik etkişi spreyler kullanılabilir. Östaki borusundaki sıvıyı vardır. Narkotik etkileri alkol etkilerine benzer uzaklaştırmak için tekrarlayan Frenzel manevrası ve 30 m den sonra dalgıçlarda belirgin etki uygulanabilir. Franzel manevrasında yapmaya başlar. dudaklar delikleri kapalıyken Nitrojen narkozu, derinlikle birlikte artan doku Profilaktik antibiyotik nitrojen konsantrasyonunun tedavisi tartışmalıdır. Ancak fizik muayenede olarak gelişen kulak zarı yırtılması saptanırsa ampisilin veya Semptomlar arasında konfüsyon, disorientasyon, eritromisin başlanabilir. 7. sinirde felç tanısı azalmış motor kontrol sayılabilir. 30 m.den sonra konursa, sürecini başlar. Ancak 10 m. gibi sığ suda da ortaya Ancak çıkabilir. Nitrojen narkozunun etkileri yüzeye kendiliğinden iyileşen bir tablo olduğunu da çıktıkca azalır ancak, dalgıç zayıflamış motor bilmeliyiz. Timpanik membran iyileşene kadar beceriler nedeniyle boğulabilir. hastamızın dalmasına izin vermeyelim. Aksi Artmış basınç altında nitrojen solumanın zararlı takdirde vertigo atakları olabilir. etkileri nedeniyle tüple dalışta 40m. den derine Orta kulakta barotravma sıklığı ve şiddetini dalınması önerilmez. azaltmak amacıyla koruyucu olarak dalıştan 30 DEKOMPRESYON HASTALIĞI dakika önce 60 mg pseudoefedrin verilebilir (5). Patofizyoloji: Dalıştan Dekompresyon yutkunarak ve burun glottis, yapılır. oral steroidler hızlandıracağından önce iyileşme kullanılabilir. antihistaminik ilaç alımı artmasına zehirlenme hastalığı tablosudur. (DKH), ve dokularda yolu enfeksiyonu halinde ödem ve östaki oluşturduğu klinik tablodur. borusunda obstrüksiyon olacağından barotravma Henry yasasına göre belli bir ısıda sıvı içinde olasılığı yüksektir. Bu nedenle bu durumda 2 eriyen gaz miktarı o gazın basıncı ile doğru hafta süreyle dalış yapılmamalıdır (6). orantılıdır. Nitrojen, dalışın derinliği ve süresine İç kulakta barotravma tedavisinde 5-7 gün bağlı olarak kanda ve dokularda artar. Dalgıç su süreyle baş yukarıda yatak istirahati önerilebilir yüzeyine çok hızlı çıkarsa nitrojen sıvı içinden ve orta kulağın drenajı için dekonjestanlar çıkarak, dokularda ve kanda gaz kabarcıklarının kullanılabilir. Total veya totale yakın işitme oluşmasına neden olur. Bunu kolalı bir içeceğin kaybı olan hastalar erken cerrahi girişimden kapağını yarar karbon dioksit kabarcıklarına benzetebiliriz. Kokleovestibüler sistemde nitrojen kan engellenmelidir. Ayrıca sinusit ve üst solunum görebilir. küçük bağlı kabarcıklarının açtığımızda, sıvı içinden ilk çıkan belirgin hasar olduğundan bu olguların KBB DKH’nın kliniği, kan ve dokularda oluşan uzmanı nitrojen tarafından gerekmektedir. değerlendirilmesi kabarcıklarının derecesine ve yerleşimine bağlıdır. DKH oluşumu için dalış süresinin uzunluğu ve dalış derinliği önemlidir. Ayrıca yorgunluk, dehidratasyon, ateş, dalıştan sonra uçak yolculuğu gibi faktörler de riski ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 142 Çevresel Aciller artırır. Şişman kişiler daha fazla risk altındadır. paralizi, Sigara tüketimi ve alkol da riski artırır (7). görülebilir. Serebral bulgular arasında baş ağrısı, Dekompresyon, dalgıcın dip zamanını ve dalış bulanık görme, diplopi, disartri, açıklanamayan derinliğini göz önünde tutarak yüzeye gelirken yorgunluk, davranış bozukluğu sayılabilir. Bilinç yapmış olduğu beklemelerdir. Bu bekleme kaybı zamanı gelişi güzel kullanılmaz. Hangi derinlikte olgularına kıyasla daha az görülür (9). ve ne kadar bekleme yapılmasını gösteren İÇ KULAK & DKH: dekompresyon Bu olgularda bulantı, halsizlik, vertigo ve cetvelleri hazırlanmıştır. parestezi, bu sırt olgularda ağrısı, arterial bel gaz ağrısı embolisi Dekompresyona gereksinim duyulmayan sınır, nistagmus dalgıçın maksimum derinlikte kalıp, beklemeden barotravmadan ayırdedilmesi için yakınmaların yüzeye çıkabileceği maksimum zamanı gösterir. başlama zamanı öğrenilmelidir. Olguların dalış Dalgıç yine de çıkış işlemini yavaş ve kontrolü sırasında basınç ayarı yapmada zorlanmaları ve olarak yapmalıdır. Yüzeye çıkıştan sonra nitrojen yakınmaların erken başlaması barotravmayı, su depolarının deniz seviyesindeki düzeye ulaşması yüzeyine için 12 saat geçmelidir. Bu süreden önce yapılan beraberinde başka nörolojik yakınmaların da mükerrer olması DKH’ını düşündürür. dalışlarda dekompresyon limitleri görülebilir. çıktıktan olguların Bu sonra başlaması ve farklılıklar gösterir. PULMONER DKH: Tanı: Pulmoner Tip I DKH, kas iskelet sistemini, cilt ve lemfatik embolisinin dolması ve birikmesi progresif damarları etkiler. Tip II DKH ise diğer organ dispne, öksürük ve göğüs ağrısına yol açar. sistemlerini tutar. Tip II DKH daha sık görülür Fizik muayenede siyanoz, hipotansiyon, santral ve daha ciddi tabloya yol açar. venöz basınçta ve pulmoner arterial basınçta artış Tip I DKH’nda kol ve bacaklarda ağrı görülür. görülebilir. Solunum aresti görülebilir. Tanı Bu ağrı çoğunlukla periartikulerdir, omuz ve amacıyla kullanılan ultrasonografi, tomografi ve dirsekte sıklıkla görülür. Eritem ve lokal MRI gibi tetkikler hem yeteri kadar sensitif hassasiyet sık değildir. Tansiyon aletinin 150- değildir, hem de tedavide gecikmelere neden 200 mmHg kadar etkilenen eklem üzerinde olabilir. Venöz dolaşımdaki mikro kabarcıklar şişirilmesiyle ağrının gerilemesi oldukca tipiktir ultrasonografi (8). Tip I DKH’da görülen cilt bulguları arasında hastaların semptomlarıyla uyumlu değildir. MRI, pruritis ve eritem görülebilir. Tip I DKH’da , olguların %25 ‘inde spinal kord anormalliklerini rekompresyon tedavisi başlanmalıdır ve Acil gösterebilir (10). doktoru daha şiddetli semptomlara karşı dikkatli Pulmoner DKH’ı tanımada en etkili yöntem iyi olmalıdır. bir öykü ve dikkatli yapılan fizik muayenedir. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ & DKH: Ayırıcı Santral Sinir Sistemi (SSS), yüksek lipid yapısı (AGE)önemlidir(Tablo 3). nedeniyle DKH’a daha yatkındır. Üst lomber tedavide bölge daha fazla tutulmaktadır. Bu hastalarda tablonun birbirinden ayıredilmesi gerekir. AGE arterial dolaşıma yardımıyla tanıda ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı seçilebilir arterial rekompresyon venöz gaz gaz ancak embolisi Her iki tabloda da yapılır. Ancak iki 143 Çevresel Aciller olgularının büyük çoğunluğu, hasta yüzeye yakın bir zamanda çıkabilir. Yine de olguların çıktıktan sonra ilk 10 dakika içinde ortaya çıkar. %30’u dalgıç yüzeye çıkmadan ya da hemen DKH olguları ise 10 dakika sonra ve 24 saate sonra çıkar. Tablo 3: DKH ve AGE Ayırıcı Tanısı DKH AGE Dalış öyküsü Derinlik ve süreye bağlıdır Dekompresyon limitlerine yaklaşmış. Dalıştan sonra uçak yolculuğu Dalış profilinden bağımsızdır Hızlı çıkış Tecrübesizlik Havasızlık Risk faktörleri Yorgunluk Dehidratasyon Ateş, hipotermi Obesite Obstruktif Akciğer Hastalığı Amfizem Balgam Patent foramen ovale Semptomlar ve bulgular Progresif başlangıç Spinal bulgular sıktır Başağrısı Anlamsız yorgunluk Güçsüzlük veya parelizi Parestezi Abdominal ağrı İdrar retansiyonu Fekal inkontinans Periartikular eklem ağrısı Cilt bulguları Vertigo veya nistagmus Hızlı başlangıç Serebral semptomlar sıktır Başağrısı Bilinç kaybı Konfüsyon Konvülsiyon Motor veya his kaybı Kardiyak disritmi veya arrest Tedavi Rekompresyon Rekompresyon ARTERİAL GAZ EMBOLİSİ (AGE): lokalizasyonuna bağlı olarak bulgular ortaya Pulmoner barotravmanın en ağır ve en çok çıkar. Hava kabarcıkları en çok koroner ve korkulan tablosu budur. Spor amaçlı dalan kişiler serebral arasında en fazla 2. ölüm nedeni, AGE’ dir. embolinin oluşması kardiyak iskemi, myokard AGE, olan enfarktüsü, disritmi veya kardiyak arreste yol dolaşıma açar. Serebral arterlerin emboli ile tıkanmasına girmesiyle oluşur. Bu olay çoğunlukla alveolar bağlı olarak ta akut stroke düşündüren bulgular ya da terminal bronşiol seviyesinde oluşur. ortaya çıkar. Kabarcıklar kalbi geçtikten sonra küçük arterlere AGE’nin klinik bulguları ani, dramatik ve yerleşir ve distal dolaşımı engeller. Tıkanıklığın çoğunlukla yaşamı tehdit edici karakterdedir. gaz pulmoner kabarcıklarının venlerden yırtılmış sistemik arterleri ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı tıkar. Koroner arterlerde 144 Çevresel Aciller Dalgıç yüzeye çıktığında bilinç kaybı olması başlatılmasıdır öncelikle akla AGE’ni getirmelidir. Olguların taşınması daha uygundur. Çünkü havadan ulaşım %90’ında bulgular ilk 10 dakika içinde ortaya sırasında, yükseklik artışı nedeniyle basınç düşer çıkar. İlk bulgu konfüsyon, disorientasyon, baş ve nitrojen kabarcıkları vücuda daha fazla ağrısı, konvülsiyon ve görme bozuklukları yayılabilir. olabilir. Olguların %25-50 sinde de dispne, gerekirse kabin içi basıncının 1000 ayaktan daha hemoptizi, düşük olması gerekir. Hastayı transfer sırasında göğüs ağrısı gibi pulmoner (12). Hastaların Hastaların havadan karadan taşınması semptomlar görülebilir. portable basınç odası kullanılması gerekebilir. TEDAVİ Arterial-venöz dolaşımı artırması için AGE olan DKH ve AGE için tek ve kesin tedavi hiperbarik olguların supin pozisyonda taşınması uygundur. oksijen ile rekompresyondur. DKH Tedavide öncelikle rekompresyona başlayana rekompresyondur. Acil doktoru kendi çalıştığı için kesin tedavi, hastaneye en yakın ve uygun basınç odasının desteklenmesidir. Hasta hipoksik ise, havayolu yerini öğrenmelidir. Semptom ve bulgular ne açık tutulamıyorsa, solunum arresti gelişmişse kadar ağır olursa olsun, tüm hastaların basınç entübe edilmelidir. Kontrollü hiperventilasyon, odasına alınması gerekir. SSS bulguları olan hastalarda intrakranial basıncı Rekompresyon azaltabilir. Hastaya %100 oksijen verilmelidir. kabarcıklarının mekanik olarak obstrüksiyona Rekompresyon sırasında hacim değişikliklerini neden olmasını önlemek, nitrojenin atılmasını önlemek için endotrakeal tüp ve foley sonda sağlamak ve iskemik dokuların oksijenlenmesini kaflarının sağlamaktır. geçen sürede serum fizyolojik ABC AGE ‘nin kadar hastanın ve ile şişirilmesi tedavisinin amacı, hava gerekmektedir. Saatte 1-2 ml/kg idrar çıkışı DKH tedavisinde olguların %58-86 ‘sında sağlayacak miktarda IV sıvı uygulaması ile başarılı sonuçlar alınmıştır (13). Rekompresyon doku perfüsyonu sağlanabilir. Nöbet geçiren tedavisine 24 saat sonra başlanan olgularda bile hastaya 5 mg iv diazepam verilebilir. Mannitol sonuçlar oldukça başarılıdır. Bu hastalarda verilmesi önerilmez. %53’ünde tam iyileşme sağlanmış, %82’sinde de DKH ve AGE ‘nin bulgularını azaltacak ya da major bulguları gerilemiştir (14). Tedavi 10-14 giderecek hiçbir ilaç yoktur. Aspirin, steroid, gün gecikme halinde bile başlanabilir ve lidokain gibi ilaçlar tedavide ve semptomların nörolojik azaltılmasında kullanılmıştır (11). Ancak kesin gerilediği saptanmıştır (15). semptomların bu olgularda da yanıt alınamamıştır ve profilaktik kullanımları konusunda daha ileri çalışma yapılması gerekmektedir. KAYNAKLAR: 1. PADI: 1991 Diver Survey, Professional Tedavide en önemli aşama tanının zamanında Association of Diving Instructors, Santa konulması ve rekompresyon yapılacak merkeze Ana. Calif, 1994. transportu ile ilgili çalışmaların hemen ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 145 Çevresel Aciller 2. 3. Arthur DC, Marguiles RA: A short 11. Leitch DR, Green RD: Pulmonary course in diving medicine, Ann Emerg barotrauma in divers and the treatment Med 16:689,1987. of cerebral arterial gas embolism, Aviat Whelan TR: Facial nerve palsy Space associated with underwater barotrauma, Postgrad Med J 66:465,1990. 4. 6. 57(10Ptl):931,1986. 12. Greer HD, Massey EW: Neurologic injury from undersea diving, Neurol Tympanometric evaluation of middle Clin 10:1031,1992. barotrauma during recreational 13. Bond JG, Moon RE, Morris DL: Initial scuba diving. Int J Sports Med 14:411, table treatment 1993. sickness and arterial gas embolism, Brown M, Lones Aviat Space Environ Med 61:738,1990. Pseudoephedrine for the prevention of 14. Ball R: Effect of severity, time to barotitis media: a controlled clinical recompression with oxygen, and re- trial in underwater divers, Ann Emerg treatment on out-come in forty-nine Med 21:849, 1992. cases of spinal cord decompression Parell GJ, Becker GD: Conservative sickness, Undersea Hyperb Med 20: menagement of inner ear barotrauma 133,1993. from J, Krohmer scuba diving, 15. Myers RA, Bray P: Delayed treatment Otolaryngol Head Neck Surg 93:393, of serious decompression sickness, Ann 1985. Emerg Med 14:254,1985. Sykes JJW: Medical aspects of scuba ELEKTRİK ÇARPMASI diving. BMJ 308:1483,1994. 8. 9. of decompression J: resulting 7. Med Green SM, Rothrock SG, Green EA: ear 5. Environ RudgeFW, Stone JA: The use of the GİRİŞ pressure cuff test in the diagnosis of Elektrik çarpması sonucunda yaralanma 300 decompression disease, Aviat Space yıldan beri vardır. Elektrik çarpması sonucunda Environ Med 62:266, 1991. ilk ölüm olgusu 1987 yılında Fransa’da Lyons Dick APK, Massey EW: Neurologic şehrinde olmuştur. 250-voltluk jeneratöre temas presentation of decompression sickness eden bir marangoz kaydedilmiş olan ilk elektrik and air embolism in sport divers, ile ölüm olgusudur (1). Elektrik kaynaklı yanık Neurology 35: 667, 1985. olguları tüm yanıklar arasında %4-6.5 lik bir 10. Warren LP, Djang WT, Moon RE,et al: oran tutar (2). Elektrik çarpması nedeniyle Neuroimaging of scuba diving injuries görülen ölümlerin 2/3 si 15-40 yaşları arasında to the CNS, AJR Am J Roentgenol görülmektedir. 151:1003,1988. ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 146 Çevresel Aciller PATOFİZYOLOJİ Yaralıya yapılacak olan girişimler aynı multi Yüksek voltaj elektrik akımı insan vücuduna iki travmalı yolla zarar verir: Vücudun elektrik sistemlerinin olmalıdır. Bunlarda derin yanık ile birlikte kısa devre yapması (kardiyak disritmi, nörolojik düşmeye bağlı travma oluşabilir. hasar) ve yumuşak dokularda yanık. Elektrik ACİL SERVİSTE DEĞERLENDİRME yanıklarında, alevle yanıklardan farklı olarak Yaralanmanın şiddeti, yanıkla birlikte gelişen elektrik akımı doku içinden geçtiğinden sıvı şok tablosu, hipksi ya da bilinç kaybı nedeniyle gereksinimini hesaplamaya yarayan dokuzlar bu olgulardan ayrıntılı öykü alınamayabilir. kuralı burada geçerli değildir. Hasarın şiddetini Hasta yakınları, paramedikler yardımıyla elektrik belirleyen 6 faktör vardır: Akımın tipi, voltaj, kaynağı, amper, resistans, akım yolu, temas süresi. öğrenilmesi önemlidir. Dikkatli bir medikal Alternan akım, aynı büyüklükteki direkt akımdan anamnez ile, hastanın allerjisinin olup olmadığı, 3 kat daha tehlikelidir. Özellikle, direkt temas tetanoz profilaksisinin yapılıp yapılmadığı ve eden nokta el olduğunda tehlike daha büyüktür. başka hastalıkları olup olmadığı öğrenilmelidir. Direkt akım insanı ilk temastan sonra elektrik Yüksek voltaj elektrik ile yaralanan hastalarda kaynağından uzağa fırlatır. Ancak alternan geniş bir yanık alanı olabilir ve buna bağlı olarak akımda ise temasla birlikte tüm vücut devamlı uzun süreli tedavi görmeleri gerekebilir. Şimşek olarak titremeye başlar. Elin fleksör kasları çarpması ekstansör kaslarından daha güçlü olduğu için, el çarpmasında hastada çok az yaralanma belirtisi elektrik kaynağının üzerinde kontrakte olur ve görülebilir. insanın akıma yakalanıp, donup kalmasını ve kardiyopulmoner arrest tablosunda çıkabilir. daha uzun bir süre elektrik akımına maruz Baş-boyun: kalmasına yol açar. Elektrik voltajı arttıkca, doku Baş bir çok olguda ilk kontakt yeri olabilir. Buna hasarı da artar. bağlı yanık ve nörolojik bulgular olabilir. %6 HASTANE ÖNCESİ DEĞERLENDİRME olguda katarakt gelişir (3). Şimşek ile yaralanma Olay yerine ilk gelen paramedikler, öncelikle sonucunda hastalarda kafatası veya servikal çevre güvenliğini alarak daha fazla kişinin vertebra kırığı oluşabilir (4). Ayrıca bu olgularda yaralanmasına engel olmalıdır. Yüksek voltaj timpanik membran rüptürü, hemotimpanium, nedeniyle kaynağı otore, geçici sağırlık olabilir. Gözde kornea kesilmelidir. Bu konuda en güvenilir yöntem bu lezyonları, uveitis, iridosiklitis, hifema, vitröz konuda yetkli olan firma ya da kuruluşlardan hemoraji, optik atrofi oluşabilir (5). yardım almaktır. Ülkemizde bu konuda TEDAŞ Kardiyovasküler sistem: ya da İtfaiye yetkilileri ile birlikte olay yerinde Elektrik çalışmak önemlidir. Paramedik yaralıya temas ventriküler fibrilasyona bağlı olarak gelişen etmeden önce mutlaka elektrik kaynağının kardiyak arrest, sık karşılaşılan bir tablodur. kesilmiş olduğundan emin olmalıdır. Ayrıca sinus taşikardisi, geçici ST elevasyonu, olan olaylarda güç hastaya temas ya yapılan süresi, da Ancak girişimler çevre düşük bu yaralanmalarında, ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı faktörlerinin voltajlı olgular gibi elektrik karşımıza asistoli veya 147 Çevresel Aciller QT uzaması, ventriküler formüllerden hiç birine güvenilemez. Hipotansif kontraksiyonlar, atrial fibrilasyon görülebilir (6). hastalara başlangıçta 20ml/kg bolus tarzında Cilt: hipertonik sıvı verilmelidir. Buna devam eden Kardiyak arrest yannda en ciddi yaralanma cilt sıvı miktarı hastanın vital bulgularına, klinik yanıklarıdır. Bu yanıklar klasik olarak elektrik durumuna ve idrar outputuna bağlıdır. akımının giriş veya çıkış deliğidir. Elektrik ACİL SERVİSTE TEDAVİ yanıkları temas Acil Serviste resusitasyon girişimleri devam bölgesindeki (çoğunlukla eller veya kafatasıdır) etmelidir. Uygun sıvı tedavisi ile birlikte hastaya yanıklardır. Yerden kaynaklanan ilk temas yeri idrar sondası takılmalıdır. Hastanın saatlik idrar de çıkışı en az 0.5-1 ml/kg olmalıdır. Ciddi şekilde için ayak prematüre en sık görülen tabanlarıdır. ilk Şiddetli elektrik yaralanmalarında yanıklar ağrısız, sarı-gri renkli, yaralanmış ortasında nekroz alanı saptanan ve bazen de monitorizasyonu gereklidir. Öte yandan kardiyak mumyalanmış gibi görünebilir (7). arrest, bilinç kaybı, anormal EKG bulguları HASTANE ÖNCESİ TEDAVİ saptanmış, disritmi, kalp hastalığı öyküsü, kalp Kaza alanı kontrol edildikten sonra hastanın hızlı hastalığı risk faktörleri, hipoksi, göğüs ağrısı, bir şekilde ilk değerlendirmesi yapılır. Kardiyak yatış gerektirecek kadar ciddi yaralanma olan monitör yararlıdır. Yağmur altında kalmış olan olguların kardiyak monitorizasyonu gereklidir yaralılarda hipotermi akılda tutulmalıdır. Geçici (8). Tüm yüksek voltaj ve düşük voltaj elektrik hipertansiyon saptanabilir ve bunun acilen akımı tedavisi çoğu zaman gerekmeyebilir. Elektrik kardiyorespiratuar yaralanması çekilmeli olan olgular çoğunlukla hem olan ile hastaların yaralanmış ve olan yakınmalar kardiyak kardiyak olgular, varsa EKG isoenzim takibi kardiyak hem de travma bakımına gereksinim yapılmalıdır. Elektrik yaralanmaları ile birlikte duyarlar. Çünkü bu hastalarda künt travma birçok olguda EKG değişiklikleri ve disritmi yanında, yanık ve kardiyak hasar ortaya çıkabilir. saptanabilir. Hastanın klinik durumuna göre Spinal yaralanma akılda tutulmalı ve şüphe santral venöz basınç takibi, intrakranial basınç halinde servikal inmobilizasyon sağlanmalıdır. monitorizasyonu yapılabilir. Hastalardan mental Fraktür ve dislokasyonlar atellenmeli ve yanık durum alanları temiz ve kuru pansuman malzemeleri ile istenmelidir. Birçok şimşek çarpması olgusu kapatılmalıdır. kendilerine elektrokonulsif tedavi yapılmış gibi Tüm elektrik yaralanması olan olgularda en az davranır. Olaydan bir damar yolu açılmalıdır. Elektrik yaralanması retrograd olan hasta termal yanık olgusundan ziyade bir yaralanması olan olgularda eğer nörolojik bulgu crush olgusu gibi ele alınmalıdır. Çünkü, normal varsa, CT istenmelidir. Böylece intrakranial cildin altında ileri derecede bir doku hasarı kanama ekarte edilebilir (9). olabilir. Bu olgularda dokuzlar kuralı ve yanık Şimşek alan olgulardan kardiyopulmoner yakınması olmayan hesaplanması geçerli değildir. Bu değişiklikleri amnezi çarpması ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı gösterenlerden CT birçok gün sonra bile görülebilir. sonucunda Elektrik yaralanan 148 Çevresel Aciller hastaların genel durumu iyidir ve destek 6. Jensen PJ et al: Electrical injury causing tedavisinden oldukça iyi yanıt alırlar (9). ventricular arrhthmias, Br Heart J Kardiyopulmoner 57:279,1987. yakınması olanlarda ise hipoksik beyin hasarı olduysa, prognoz oldukça 7. kötüdür (8,9). Kutanöz the pathologic changes produced by yanıklar antibiyotikli pansuman electric malzemeleri ile temizlenmelidir. Sulfadiazin silver bu amaçla kullanılabilir. yanıklarından sonra yapılmalıdır. Ekstremite tetanoz Elektrik 8. profilaksisi yanıklarında oluşumuna karşı Arch Pathol Andrews CJ, Cooper MA, tenDuis HJ et al: Thge pathology of electrical and erken fonksiyonel currents, 5:839,1928. lightning injuries, Forensic Sci April dönemde cerrahi girişimler gerekebilir. Ödem ve kontraktür Jaffe RH: Electropathology: a review of 1995. 9. Cooper MA: Lightning pozisyonda alçı atel uygulaması yapılabilir. Stres injuries:prognostic signs for death, Ann ülseri ve adinamik ileus olasılığına Emerg Med 9:134, 1980. karşı hastalara nasogastrik sonda takılmalıdır. SICAK ÇARPMASI KAYNAKLAR GİRİŞ 1. Jex-Blake AJ: The Gulstonian lectures Aşırı sıcak havalar nedeniyle ülkemizde ve on death from electricity in the late dünyada, başta yaşlılar ve kalp hastaları olmak ninetenth üzere birçok insan yaşamını yitirmektedir. 2. 3. 4. 5. century, Med Instrum 9:267,1975. Ancak, sıcak hava nedeniyle görülen ölüm Hanumadass ML et al: Acute electrical olguları doğru kayıt tutulamadığından ya da tanı burns: a 10 year clinical experience, konulamadığından Burns 12(6):427,1986. yoktur (1). ABD’de yılda yaklaşık 4000 kişinin Saffle JR, Crandall A, Warden GD: bu nedenle öldüğü ileri sürülmektedir. 85 yaşının Cataracts: a long term complication of üzerindeki kişilerde aşırı sıcak nedeniyle her bir electrical milyon kişiden 5’i ölmektedir. Bu oran 5-44 injury, J Trauma gerçek istatistiki veriler 25(1):17,1985. yaşları arasında 1’den daha azdır (1). Critchley M : Neuorological effects of Aşırı sıcaklar ve buna bağlı sorunlar genç lightning and electricity, Lancet 1: sporcularda kafa travması ve kalp yetmezliği 68,1984 ardından üçüncü sıklıkta görülen ölüm nedenidir Castren JA, Kytila J: Eye symptoms (2). Sıcak çarpması görülen kişilerde genel caused by lightning, Acta Ophthalmol durum ileri derecede bozuk ve sinir sistemi ile 41:139,1983. ilgili bulgular söz konusuysa mortalite oranı %10-75 arasında olmaktadır. ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 149 Çevresel Aciller PATOFİZYOLOJİ seyreden hastalıklar ve bazı ilaçlardır. Eksternal Vücut sıcaklığı, metabolizmanın neden olduğu sıcaklık artışının en önemli nedenleri arasında, ısı ile çevrenin etkisiyle kaybedilen ya da alınan sıcak hava dalgası, güneş ışınlarına uzun süre ısıya ve bunların arasındaki dengeye bağlıdır. maruz kalma, çok katlı binaların üst katlarında Vücut sıcaklığı artınca afferent reseptörler yaşamak anterior hipotalamusu stimüle eder. Hipotalamus etkilerini azaltabilme yeteneğinin azalmasına otonom sinir sistemini stimüle eder ve böylece neden olan faktörler Tablo 1’de gösterilmiştir. vasomotor tonus azalır, cilde gelen kan akımı Bu artar. Serin ısıda 0.2-0.5 L/dak.lık kan akımı dehidratasyondur. Yüksek varken, sıcaklık artınca kutanöz kan akımı 7-8 zamanda Hafif L/dak olur. Parasempatik lifler yardımıyla da fizyolojik terleme performansını olur. Terleme, en iyi serinleme sayılabilir. nedenler Çevre sıcaklığınnın arasında gelişir. tabloyu en önemlisi sıcaklıkta dehidratasyon bozabilir olumsuz yönde ve kısa bile vücut etkiler (4). yoludur. 1 L terleme ile 600 kalorilik ısı Dehidratasyon nedeniyle vücut ağırlığının %1 kaybedilir. Bu nedenle dehidrate hastalarda, artışı, vücut sıcaklığının 0.1-0.3 derece artışına terleme baskılandığından sıcaklık çarpmasına yol bağlı tablo ağır seyreder(3). kardiyovasküler Sıcak çarpmasını hazırlayan üç önemli faktör fonksiyonları da bozar ve çevre sıcaklığına karşı şunlardır: vücudun etkinliğini azaltır. 1. İnternal sıcaklık artışı 2. Eksternal sıcaklık artışı 3. Sıcaklığın etkilerini açar. Dehidratasyon ve aynı zamanda termoregulatuar azaltabilme yeteneğinin kaybolması İnternal sıcaklık artışına neden olan en önemli faktörler, fiziksel aktivite, yüksek ateş ile ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 150 Çevresel Aciller Tablo 1: Sıcak çarpması için risk faktörleri: - Dehidratasyon - Obesite - Kalın giyecekler - Fiziksel performans düşüklüğü - Kardiyovasküler hastalık - Cilt hastalıkları (yanık, skleroderma, egzema, psoriasis, ter bezi bozuklukları) - İleri ve küçük yaş grubu - Hareketsizlik - Alkolizm - İlaçlar (kokain, amfetamin, opiatlar, antipsikotikler, antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler, diüretikler, sempatomimetikler) - Uzun süre ısıya maruz kalma (sporcular, nöbetçi askerler, madenciler, itfaiyeciler, afet iyileştirme çalışanları) KLİNİK TABLO sıcaklıklarında Sıcak çarpması tablosu gerçek vücut sıcaklığının görülmektedir. 41 C’yi aşması, Santral Sinir Sistemi (SSS) Olguların bir kısmında erken dönemde terleme bozukluğu görülmesidir. görülebilir ancak sonuçta belirgin volüm kaybına Anhidrosis, terleme kaybıdır ancak her sıcak ve ter glandı disfonsiyonuna bağlı olarak çarpması olgusunda görülmesi şart değildir. anhidrosis gelişmektedir. Ancak hiperpreksi ve SSS disfonksiyonu olan Bu olgularda kesin tanı dikkatlice yapılan ayırıcı her olgu önemlidir ve “sıcak çarpması “ olarak tanı değerlendirmesi ile konulabilir: Tablo 2. değerlendirilerek hemen tedaviye başlanmalıdır. Sıcak çarpmasından şüphe duyunca hemen Multiorgan tutulumu sözkonusudur ve mortalite tedaviye oranı çok yüksektir. düşürülmelidir. ve anhidrosis başlanmalı SSS ve disfonksiyonu vücut sıcaklığı SSS ile ilgili olarak olgularda irritabilite, tuhaf davranışlar, halusinasyonlar, nöbet, koma görülebilir. Serebellum yüksek sıcaklığa çok hassastır ve erken dönemde ataksi görülebilir. Olgularda plantar yanıt, dekortike ve deserebre pozisyon, hemipleji, status epileptikus ve koma gelişebilir. Tüm olgularda ortak bulgu serebral ödem olabilir. 42C üzerindeki vücut ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 151 Çevresel Aciller Tablo 2: Sıcak çarpması ayırıcı tanısı - Diabetik ketoasidoz - Alkol yoksunluk sendromu - Ensefalit - Nöroleptik malign sendrom - Menenjit - Malign hipertermi - Beyin absesi - Antikolinerjik toksisite - Malarya - Salisilat toksisitesi - Tifo ateşi - Tetanoz - Status epileptikus - Sepsis - Serebral hemoraji TEDAVİ soğutma amaçlı olarak farklı fiziksel yöntemler Bu hastalarda öncelikle ABC desteklenmeli ve denenebilir. Antipiretikler etkili değildir. oksijen verilmeye başlanmalıdır (5-10 L/dak). Yaygın olarak kullanılan yöntemlerden biri Pulseoksimetre monitorizasyon immersion yöntemidir. Burada hastanın giysileri başlatılmalı ve hastanın damaryolu açılarak mayi çıkarılır ve gövdesi ile ekstremiteleri suyun verilmelidir. İlk seçenek serum fizyolojik veya içinde olacak şekilde içi buzlu su dolu banyo Ringer laktad (250 mL/saat) olabilir. küveti içine konulur. Hastanın başı dışarıda Yaşlı ve kalp hastalığı olan olgularda verilen kalmalıdır. Bu yöntemle hastanın vücut sıcaklığı sıvının 10-40 dakika içinde 39C’e düşürülür (5). Eğer ve miktarı ve kardiyak hızı yakından takip edilmelidir. Hastalara foley sonda takılmalı ve hasta çıkan idrar miktarı yakından kontrol edilmelidir. gereksinim Olguların takip olgularda ventriküler fibrilasyon nadirdir. Buzlu edilmelidir. En iyi yol rektal yolla yapılan suyla immersion yönteminde vasokonstriksiyon ölçümlerdir. Entübe edilen hasrtalarda ösefagial gelişir ve hipotansif olan ve zayıf periferal termometre kullanılabilir. dolaşımı olan şoktaki hastalar için bu bir avantaj Tanı ve takip amaçlı olarak tüm hasrtaların kan sağlar (6). sayımları, metabolik ve tetkikleri Soğuk suyla gastrik lavaj invasif bir yöntemdir. yapılarak end-organ hasarı araştırılmalıdır. Ancak diğer yöntemlerle birlikte kullanılabilir ve Ayrıca protrombin zamanı, partial tromboplastin hastanın havayolu açık değil ya da kapanma zamanı, kreatin kinaz, idrar analizi, EKG, olasılığı varsa denenmelidir. Akciğer grafisi yapılmalıdır.Ayırıcı tanı amaçlı Soğuk sıvı ile peritoneal lavaj hızlı yanıt olarak Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ve lomber alınabilen bir yöntemdir ancak bu da invasif bir ponksiyon yapılabilir. yoldur ve gebelerde, batın ameliyatı olan Tedavinin primer amacı hastanın gerçek vücut hastalarda kullanılmamalıdır. gerçek vücut sıcaklığı hepatik monitorizasyona duyarsa ve defibrilasyona konrendikedir. Ancak sıcaklığını 40 C’e düşürmektir. Bunun için ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 152 Çevresel Aciller En çok tercih edilen bir diğer soğutma tekniği Tedavide soğutma işlemi ile birlikte olacak evaporasyon yöntemidir. Bu yöntem hem hızlı, komplikasyonları tanımak ve gerekli tedbirleri hem almaktır. de noninvasiftir. Burada hastaları Tablo 3’de sıcak monitorize etmek kolaydır ve giysileri çıkarılmış komplikasyonları olan hastanın kaldığı odaya, hastaya yakın olacak hastalığı olmayan genç hastalarda bile sıcaklık şekilde serinletici fanlar yerleştirilir. Hastanın artışıyla birlikte kardiyak indeks artar, nabız üzerine petler yerleştirilir ve 15 C’ lık suyla hızlanır, santral venöz basınç artar ve periferal hem alttan, hem de üstten ıslatılır (7). Bu ıslatma resistans düşer. Kalp yetmezliği, pulmoner işlemi püskürtme yolu ile yapılabilir. Hastanın ödem, kardiyopulmoner kollaps görülür. Hangi tüm vücudunun çarşaflar ile örtülerek bunun yaş ıslatılması önerilmez, çünkü bu şekilde cilt yolu hipotansiyon, ile ısının buharlaşması engellenir. Buna benzer prognozun kötü olduğunu gösterir. bir için Sıcak çarpması ciddi bir acil tablodur ve kullanılmaktadır. Burada hastalar hamak üzerine hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmeleri yerleştirilir ve odada dev soğutucu fanlar (oda gerekir. Hemodinamik olarak labil seyreden, havası) vardır, giysileri çıkarılmış olan hastalara sürekli spreyler yardımıyla su sıkılır(8). monitorizasyona gereksinim duyan hastaların Rektal vücut sıcaklığı 40C’e düşünce, soğutma yoğun işlemlerine son verilmelidir. gerekmektedir. yöntem de Mekke’de hacılar özetlenmiştir çarpması grubunda olursa kardiyak soğutma bakım olsun output gereken, ünitesinde (9): Kalp hastalarda düşmesi invasif yatırılmaları Tablo 3: Sıcak çarpması komplikasyonları Erken Geç - Hipotansiyon - Hiperkalemi - Titreme - - Nöbet - Hiperürisemi - Koma - Böbrek yetmezliği - Hipotermi - Serebral ödem - Dirençli hipertermi - Hiperosmolar koma - EKG değişiklikleri - Persistan nörolojik defisit - Pulmoner ödem - Konjestif kalp yetmezliği - DİC - Hipokalemi - Karaciğer yetmezliği - Hipernatremi - ARDS - Rabdomiyaliz - GİS Kanama - İshal Hipokalsemi - Trombositopeni ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 153 Çevresel Aciller hypertermia , Emerg Med Clin Nort Am KAYNAKLAR 1. Centers for prevention: 2. disease Heat control related and mortality: WeinerJS, Khogali M: A physiological body cooling unit for treatment of heat Knochel JP: Dog days and siriasis: how stroke, Lancet 1:507, 1980. 8. Khogali M: Makkah body cooling unit, 513,1975. in Khogali M, Hales JR S: Heat stroke Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, et and temperature regulation, Sydney, al: Heat related deaths during the July Academic, 1983,pp139-148. 1995 heat wave in Chicago. N Eng J Med 335:84,1996. 4. 7. US,1997.MMWR 47:473,1998. to kill a football player, JAMA 233: 3. 2:459, 1984. 9. Tek D, Olshaker JS: Heat illness. Emerg Med Clin North Am 10:299,1992 Sawka MN, Pandolf KB: Effect of body water loss on physiological function and exercise performance, in Gisolvi CV, Lamb DR: Perspectives in exercise Science and sports medicine, vol 3, Indianapolis, IN, Benchmark, 1990, pp1-38. 5. Costrini AM et al: Cardiovascular and metabolic manifestations of heat stroke and severe heat exhaustion, Am J Med 66:296, 1979. 6. Olson KR, Environmental Benowitz and drug NL: induced ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000 III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı 154
