Tiroid hormonlar* ve antitiroid ilaçlar

Yrd.Doç.Dr.K.Gökhan ULUSOY
Endokrin sistem ile SSS arasındaki koordinasyonu
sağlar
ÖN HİPOFİZ
Tiroid anatomisi
Tiroid histolojisi

Bazal metabolizma hızını düzenler

Kardiyak kasılmayı düzenler

Katekolaminlerin (adrenalin, NA, DA)
etkinliğini artırır

GIS motilitesini artırır

Çizgili kas kasılma hızını artırır

Kısacası vücuttaki regülasyonu sağlar.

Somatik ve mental gelişim: İntrauterin dönemde
azlığında mental retardasyon, cücelik, kretenizm, GH
etkinliğinde azalma, GH reseptörlerinde azalma

Kalorijenik etki: Na/K bağımlı ATPaz ‘ın
stimülasyonu artar, Hücreye ait O2 büyük kısmını
harcar

Protein metabolizması: Fizyolojik düzeyde protein
sentezi artar,

KRETENİZM: Tiroksin hormonu beden ve beyin gelişmesi
üzerinde büyük etkileri olan bir hormondur. Bazı çocuklarda
doğuştan, bazılarında da daha sonraki yaşlarda tiroksin
hormonu eksikliği görülmektedir. Doğuştan olan
bozukluklarda ya tiroit bezi bulunmamaktadır ya da hormon
sentezinin çeşitli aşamalarında bozukluklar görülmektedir.
Sözünü ettiğimiz bu son çocuklarda tiroit bezi
bulunduğundan, guatr gelişme olasılığı çok yüksektir. Gerek
doğuştan gerekse doğumdan sonraki ilk yaşlarda, tiroksin
hormonu azlığı (hipotiroidizm) ya da yokluğu, ortak
bozukluklar ve belirtiler gösterir. Doğuştan tiroksin hormonu
azlığı ya da yokluğu çeken çocuklara “Kreten”, hastalığa da
“Kretenizm” denir. http://www.saglik.im/kretenizm/

KH metabolizması. Azlığında insüline
duyarlılık azalır, hiperglisemi olur, hücreye
glikoz girişini artırır

Lipit metabolizması: Kolesterol, TGlerin
mobilizasyonunu ve yıkılımı artar

Vitamin : Hipertiroidi durumunda ihtiyaç
artar
Fizyolojik Konsantrasyon
Hipertiroidi
Protein sentezinde artış
Protein yıkımı
Osteoblastik aktivite
Osteoklastik aktivite
İnsülinin etkisini arttırır
İnsülinin etkisini azaltır









GIS’den yiyecek, su ve tedavi şeklinde alınır (I’lu ilaçlar
Ekspektoran, tenture D’iode)
Günlük alım 150g/gün - gebe:200 g/gün
10 g iyotlu tuz = 150 g iyot
Beslenme çeşidi ile bu alım 500g /gün
Alınan iyot ekstraselüler iyodür havuzuna geçer
Tiroid bu havuzdan 75g / gün alır, fazlası idrar yolu
ile atılır(önemli fazlası atılır.)
Tiroid içindeki havuz 8000g iyodür bulundurabilir
İyod alımı artarsa tiroid bezi bu alımdan kaçar
Ekstraselüler ortama iyodürün % 1’i günlük olarak
salgılanır
organifikasyon
kenetlenme
(monoiyodotirozin
(diiyodotirozin)

İyodür (I-), tirozin peroksidaz (TPO) aracılığı ile H2O2 ile
reaksiyona girerek iyoda (I˚) dönüşür (İyod
oksidasyonu).

Kenetlenme

1 tiroglobülin (Tg) molekülü 20-30 aktif iyot bağlar.

Aktif iyod, hücre içindeki tiroglobülindeki tirozin
rezidülerine bağlanır, monoiyodotirozin (MIT) ve
diiyodotirozin (DIT) oluşur.




I- artan dozlarda önce hormon sentezini artırır.
Belirli bir konsantrasyondan sonra iyod
organifikasyonu bloke olur ve hormon
oluşumunda azalmaya neden olur. Buna WolffChaikoff etkisi denir.
Yüksek iyot alımı devam ederse bu etkiye tolerans
gelişir ve hormon sentezi bloktan kurtulur.
Wolff-Chaikoff etkisine duyarlılık artarsa (iyot
daha düşük konsantrasyonlarda da sentezi bloke
etmeye başlarsa) hipotiroidi gelişir.
◦ Otoimmün (Hashimoto) tiroidit.
◦ Basedow-Grawes
◦ Propiltiyourasil tedavisi






Prolaktin ile birlikte salıverilir,
NA yolaklarının uyarılması TRH’ı artırır, serotonin
ve dopamin yolaklarının uyarılması ise azaltır,
Sentetik analoğu protirelin’dir, ilaç olarak
kullanılır
Anesteziklerin oluşturduğu depresyonu geri
çevirir,
Salıverilme pulsatil ve sirkadiyen(belirli
zamanlarda belirli miktar)
T4, T3 tarafından azaltılır(yani arkadaşlar feed
back mekanizması var.)

Adenohipofiz tarafından oluşturulur

TRH tarafından salgısı 

T4,
T3 tarafından
salgısı 
◦ Iodine uptake 
◦ Kolloid endositosiz 
◦ Tiroid bezde büyümeyi 
◦ Tiroid bezi kan akımını 
◦ Tiroglobulin endositozunu, iyodürün
organifikasyonunu artırır,

Glikoprotein yapısında iki zincirden oluşur
◦  zinciri (96 aa, LH ve FSH aynı)
◦  zinciri ( 113 aa, reseptör ile etkileşen kısım)



TSH’a özgü reseptörler (tirotiropin reseptörü)
aracılığı ile etki gösterir.
Radyoaktif iyodun etkinliğinin artırmak için
kullanılabilir
TSH stimülasyon testi, 3 gün, 5-10 Ü TSH im
olarak uygulanır, Tiroid bezi fonksiyonları
değerlendirilir.




Bir aylık hormon ihtiyacı ( 3-4 mg) depolanmış olarak
vardır
Folikül iç kısmında bulunan kolloid içerisinde
bulunur(depo yeri:kolloid)
Folikül hücre apikal yüzünden tiroglobulin pinositoz ile
vezikül içine alınır ve lizozomal veziküller ile birleşerek
buradaki proteazlar ile T3 ve T4 serbest hale gelirler
Folikül hücre bazal kısımından kapiler difüzyon ile
dolaşıma geçerler
MIT-DIT → deiyodinasyon
◦ Dolaşımdaki hormonların büyük kısmı T4
 % 98.5 T4 (100 μg/gün salgılanır)
 % 1.5 T3 (50 μg/gün salgılanır - %5080’i T3’e dönüşen T4’den)



Hormonların %99 proteine bağlıdır (TBG)
T4 % 0,04, T3 % 0,4 oranında serbest
Serbest kısım farmakolojik etki gösterir
◦ Total hormon miktarı serum bağlanma proteinleri
tarafından belirlenir:
 Tiroid bağlayan globulin (TBG) 70%
 Albumin 15%
 Transtiretin 10%
T3 60-200 ng /dl (total)
0,2-0,4 ng /dl serbest
T4 5-12 g/dl (total)
1,3 pg /dl serbest

Artmış TBG
◦ Yüksek östrojen durumu (hamilelik, Tamoksifen)
◦ Karaciğer hastalığı (erken)

Azalmış TBG
◦ Androjenler ve anabolik steroidler
◦ Karaciğer Hastalıkları

Bağlanma bölgesi için yarışma
◦ NSAID’lar
◦ Furosemid
◦ Antikonvulsanlar (Fenitoin, Karbamazepin)

Yarılanma ömrü:
◦ T3: 1 gün
◦ T4: 7 gün

Dağılım:
◦ T3: Doku (dağılım hacmi T4’den 4 kat fazla)
◦ T4: Plazma
Tiroid Hormonların Etki
Mekanizması
• Beyin ve hipofizde gerçekleşmez
Tiroid Hormonların Etki
Mekanizması






Tiroid hormonlarının reseptörleri; hücre
membranında, nükleusta ve mitokondri iç
membranında bulunmaktadır.
Tiroid hormon reseptörlerinin (TR) 4 alt tipi
belirlenmiştir : TRα1 ve α2, TRβ1 ve β2
TR-α1- kardiak ve iskelet kası
TR-α2- Viral onkogen c-erb-A ile homolog,
hormona bağlanmaz
TR-β1- Beyin, KC, böbrek
TR-β2: Hipotalamus, hipofiz
Hücre zarı ve mitokondride:
 Na+/K+-ATPaz pompasını indüklerler


Mitokondri iç membranında ATP oluşumunu
arttırır.
Beta adrenoseptör ekspresyonunu ya da
işlevini potansiyelize eder.
Nükleusta:
Retinoid X Rec.
Nükleus
Retinoid X Rec.
Nukleus


Karaciğerde konjugasyon
Safra ile atılım
(triac)
inaktif
inaktif
inaktif

TRH(hipotalamustan salgılanıyordu.)

TSH(hipofizden salgılanıyordu.)

Total T3, T4 (en çok baktığımız)

FT3, FT4

RAIU(radyoaktif iyot uptake)tiroid bezinin
kandaki iyotun ne kadarını aldığını gösterir.

Tiroglobulin, Tiroglobulin Ab

Perklorat Testi

Stimulasyon Testleri


1- Radioaktif iyot uptake (RAIU) testi: Tiroid
bezinin kandaki iyotu ne kadar topladığı kontrol
edilir. Sıvı ya da kapsül formda radyoaktif iyot
ağızdan alınır, 4-6 saat sonra ve tekrar 24 saat
sonra gama probu ile tiroid bezinden ölçüm
alınır. Graves hastalığında ve toksik nonüler guatr
hastalığında fazla miktarda aktivite saptanır.
2-Tiroid sintigrafisi: Radyoaktif iyot veya
radyoaktif teknesyum verilerek tiroidin şekli
çıkarılır. Tiroid nodüllerinin aktivitesi hakkında
bilgi verir. Graves hastalarında genel olarak tiroid
bezi büyük ve aktiftir. Tiroid nodülleri aktif ise
sıcak nodüller olarak sintigrafide
izlenebilir.Soğuk nodüllerde kanser riski daha
fazladır.



Bulgular – soğuk ve kuru deri, Yüzde elde bacaklarda
şişme, reflekslerde yavaşlama, miksödem
Yenidoğan – zeka geriliği, kısalık, el ve yüzlerde
şişkinlik, sağırlık
Hipotiroidizm
◦ Primer – Tiroid bezi yetersizliği
◦ Sekonder – hipofizer yetersizlik
◦ Tersiyer – Hipotalamik yetersizlik
◦ Periferal direnç

Teşhis
◦ düşük FT4, yüksek TSH
◦ TRH stimulation testi, MRI

Tedavi
◦ Levotiroksin (T4) T4 analoğu(yani direk
hormonu veriyoruz)
◦ Yarı ömrü uzun olduğu için tercih edilir
◦ Kemik kaybını, kardiyomyopatiyi ve miksödemi
önler

Levotiroksin sodyum (T4) daha çok

Liyotironin sodyum (T3)

Liyotriks

Tiroglobulin

Protirelin







L-tiroksinin Sodyum tuzu.
Tablet,
Etki geç başlar (10-12 gün), doz artımı 2 haftalık
periyotlar ile yapılmalı,
Erişkin dozu: 50-100-200 g / gün (hastaya
göre değişir.)
Yan etkiler: sinüs taşikardisi, hafif ateş, bulantı,
diyare, tremor, anksiyete
Zehirlenme durumunda: aktif kömür ve ß-blokör
(proranolol) kullanılır.(taşikardinin engellenmesi
için.)
LEVOTİRON 0,1 mg tb.
TEFOR 0,1 mg tb.

L-tri-iodotiorin Sodyum

Etki çabuk başlar (2 gün),




Gravimetrik etki gücü 5 kat fazladır (20 ug T3=100
ug T4)
Hipotiroidi koması gibi acil durumlarda parenteral
kullanılır (parenteral formu Türkiye’de yok)
Tablet 0,1 N steril NaOH solüsyonunda çözülerek
kullanılabilir…
TİROMEL 25 g tb. (piyasa adı)

Levotiroksin T4 / liyotironin T3 karışımı (4:1
oranında)

doğal hormon salgısının taklit edilebilmesi
için üretilmiş
BİTİRON tb. 50/12.5 mcg
Protirelin



TRH analogu
Tiroidektomi sonrası tiroid artıklarının ve
tiroid kanserinin saptanmasında kullanılır
i.v.
Özet
Hipotirodiden şüphelenen
hastada T4 le tedaviye
başlarız.tsh veya trh sıkıntı
varsa sekonder veya
tersiyer hastalılar
düşünürüz.







Angina pektoriste, kardiovasküler sistem hastalığı
bulunan hastalarda ve yaşlılarda dikkatli olunmalıdır.
Antikoagülan alan hastalarda doz ayarlaması
Diyabetik hastalarda yüksek dozlarda stabiliteyi
bozabilir.
Östrojen veya östrojen içeren oral kontraseptif
verilmesi durumunda tiroid hormon dozunun
arttırılması gerekebilir.
Trisiklik antidepresanların etkisini/yan etkisini
arttırabilir
Digitalis etkisi değişebilir
Antikoagülan, kolestiramin, dijital, ketamin, fenitoin,
sempatomimetikler, trisiklik antidepresanlar ve beta
blokörlerle birlikte kullanılmaz.



Bulgular – Tiroid büyümesi (bazen), tremor
Laboratuvar
◦ TSH
◦ FT4
◦ RAIU
diğerleri
◦ Anti-TSH-R Ab, Anti-TPO Ab, Anti-TBG Ab(graves
hastalığında)
◦ FT3
◦ MRI, US vs.



En sık hipertiroidi sebebi
Otoimmün
Tiroid hücre duvarındaki TSH reseptörlerinin
aşırı uyarımı

Tiyoüre türevleri

Radyaaktif iyod

iyodür girişini inhibe eden ilaçlar
◦ Hastaların cerrahiye hazırlanması amacıyla da
tedavi düzenlenir.nodül nedeniyle ameliyat öncesi
ötiroid hale gelmeli.…


T4 ve T3 düzeylerini , TSH ,
İyodurun iyoda oksidlenmesini (tirozin peroksidaz
inhibisyonu)

Tirozine bağlanmasını

MIT ve DIT kenetlenmesi 

T4  T3

Etki 14 günlük latent bir dönemden sonra başlar



Yan etki: Agranülositoz (%0,4 oranında) görülür.(kan
sayımına bakmalıyız)




Bu ilaçlar T3- T4 sentezini inhibe ettikleri için,TSH
salgılanması üzerindeki frenleyici etkiyi azaltarak
guatrojen etki oluşturabilirler.
Tiyoüreler, tiroid bezindeki lenfositlerde TSİ (tiroid
stimüle edici immünoglobülinler) oluşumunu inhibe
ederler.
Etkisi en çabuk başlayan ve plasentayı en az geçen
propiltiourasil’dir.Gebelerde c kategorisinde yani tercih
edebiliriz.
Gebelikte kesinlikle tedavi edilmeli.






Propycil 50 mg tablet
Deksametazon eklenmesiyle etkinin başlaması
hızlandırılabilir
İlaç ateşi, kaşıntı, bulantı, kusma, epigastrik
ağrı, baş dönmesi, sarılık, artralji, miyalji, nörit,
lenfadenopati görülebilir.
Hemoraji eğilimi fitomenadion verilmesiyle
kontrol altına alınabilir.
Aspirin, fenilbutazon, varfarin ile
propiltiourasilin serbest fraksiyonu arttığı
gözlenmiştir.
İyod içeren maddeler antitiroid etkiyi azaltır.
Thyromazol 5 mg tablet


Deri döküntüsü ve kaşıntı sık görülür.
Ateş, sarılık, lökopeni ve agranülositoza
neden olabilir
İlaçlar

Propiltiyourasil

Metimazol
başlangıç
100-200 mg
80-100 mg
idame (6-18 ay) günlük/doz
100-150 mg
5-10 mg
4
3
Propiltiyourasil
Metimazol
Plazma proteinlerine
bağlanma
%75
Hiç
Plazma t1/2
75 dk
4-6 saat
Eşlik eden KC hastalığında
metabolize edilme
etkilenmez
azalır
Eşlik eden böbrek
hastalığında metabolize
edilme
etkilenmez
etkilenmez

Tedavi (I131) ve teşhis (I123) için kullanılır.

Na-I131 olarak verilir, Kolloidde tutulur,

 ve  ışın salgılar. Yarılanma ömrü 8 gün

Folikül hücrelerini 0,5 mm derinliğinde tahrip
eder,

Toksik nodüler guatr ve Graves hastalığı
tedavisinde sıklıkla kullanılır.

1 yıl içinde %25 hasta hipotiroid olur.






Tiyosiyonat (SCN-)
Perklorat (CLO4-)
Nitrat ( NO3-)
Plazmadan iyot uptake’ini yapan aktif transport
sistemine (Na+ / I- simportu) karşı bu iyonla
yarışarak onların uptake’ini inhibe ederler
ederler.
En güçlüsü perklorattır.
İrreversibl aplastik anemi yapabilir.



Hipertiroidinin yol açtığı supraventriküler
aritmilerin önlenmesinde.
Radyoaktif iyot tedavisine ek olarak
Laboratuvar testlerini bozmaz