ANESTEZİ ve CERRAHİ ONAM FORMU

ANESTEZİ ve CERRAHİ ONAM FORMU
DOKÜMAN NO
AH.RB.01
YAYIN TARİHİ
01.01.2016
REVİZYON NO
0
REVİZYON TARİHİ
---
SAYFA NO
ANESTEZİ ONAM FORMU
HASTA BİLGİLENDİRME
ANESTEZİ TİPİ :Cerrahi işlem esnasında size genel,rejyonel(spinal,epudural,RIVA)veya her ikisinin birleşimi bir anestezi uygulanacak Cerrahi işlemden önce ne
tip bir anestezi yöntemi uygulanacağı hakkında bilgilendirileceksiniz.
ANESTEZİ RİSKLERİ :Modern anestezi genellikle çok önemlidir.Sağlıklı bir insanın beklenmedik bir şekilde anesteziden ölme riski, araba kazasında ölme
riskinden daha düşüktür.Ancak risk mutlaka mevcuttur.Bunlar genellikle geçici problemler olup, bazıları uzun dönem problem yaratabilir.
SIK KARŞILAŞILAN İSTENMEYEN ETKİLER:Bulantı-kusma,baş ağrısı enjeksiyon bölgesinde ağrı,boğazda veya dudaklarda kuruma veya acı,
görme.
DAHA AZ SIKLIKLA KARŞILAŞILAN İSTENMEYEN ETKİLER:Kas sızıları ve ağrıları,Güçsüzlük,hafif Alerjik reaksiyon;Kaşıntı veya döküntü.
,bulanık veya çift
SEYREK KARŞILAŞILAN İSTENMEYEN ETKİLER:Genel anestezi sırasında farkında olma,dişlerde ,protez ve dudaklarda hasar, geçici ses kaybına yol açabilecek ses
tellerinde hasar,alerjik reaksiyon ve/veya astım,bacakta kan pıhtılaşması,basınç bölgelerinde ve sinirlerde hasar,epilepsi(SARA)nöbetleri.
ÖLÜME NEDEN OLABİLECEK NADİR RİSKLER:Şiddetli allerji veya şok,Vücut ısısının çok yükselmesi,İnme veya kalp krizi,Akciğerlere mide içeriğinin kaçması,beyin
hasarı.
Riskler;yaşlı hastalarda soğuk algınlığı,astım,grip veya diğer solunum sistemi hastalıklarında,sigara kullananlarda,aşırı kilolularda,kalp ve böbrek
hastalıklarında,yüksek tansiyon hastalarında ve diğer ciddi sağlık sorunlarında daha fazla olmaktadır.
HASTA ONAYI:
Doktor,tıbbi durumumu anestezi tipini ve bunun risklerini bana açıkladı.İşlemin risklerini ve olası sonuçlarını anladım.Anestezi bilgilendirme formu bana
verildi ve okudum.
Durumum,yapılacak işlem ve riskleri hakkında doktora soru sorup tatmin edici cevaplar alabildim.
Ameliyat sırasında hayatı tehtit eden bir olay meydana geldiğinde,doktor, buna hemen müdahele edeceğini bana açıkladı.
Ameliyat sırasında gerekli olabilecek girişimler ve bunlara bağlı komplikasyonların olabileceği konusunda bilgilendirildim.(Arteriyel kanulasyon,santral
kateterizasyon,trakeostomi vb.)
Bu işlemler sırasında genel durumumda bozulmalar olabileceğini anladım.
Yukarıdaki tanımlamalar eşliğinde,bu anestezi yöntemini kabul ediyorum.
EVET (
)
HAYIR (
)
TARİH:
……/……/………
Hasta Yakınının Adı Soyadı / İmzası
Hastanın Adı Soyadı / İmzası :
Bu Hasta bilgilendirildi.Anestezi bilgilendirme formu verildi.Formu okuması sağlandı hastanın soruları cevaplandı sağlık durumu'na özel riskler açıklandı
hastanın bilgilendirilmiş olduğu ve girişimi istediği kanaatindeyim.
Anestezi Uzman Doktor
Rıza alma işlemine tanıklık eden Kuruluş Görevlisi
CERRAHİ ONAM FORMU
1. …………………………………….ameliyatı olarak bilinen işlem doktorum tarafından bana detaylıca anlatıldı.Doktorum beni tatmin edecek şekilde bütün sorularımı
cevaplandırdı ve alternatif tedavi yöntemlerini tarafıma anlattı. Tedavide ve teşhisde bir değişiklik olması durumunda doktorum alternatif tedavi yöntemlerini
kullanmakta ve bu hususta yöntem seçmekte serbesttir.
2.Bana ………………………………………….……………..ameliyatı yapılmasına musade ediyorum.Cerrahi sonrasında uzun dönem komplikasyon riskini azaltmak için kontrol
zamanlarıma ve doktorumun önerilerine uymam gerektiğini anladım ve bu konuda bilgilendirildim.
3.Doktorumun bana rahatsızlığım,uygulanacak tedavi yöntemi ve alternatif tedavi yöntemleri ile cerrahi girişim hakkında son derece ayrıntılı bilgi
vermiştir.Doktorumun bana verdiği bilgiler ve sorularıma aldığım cevaplar son derece tatmin edicidir.
4.Hastanede olduğum ve tedavi gördüğüm süre içersinde tedavimle ilgilenen doktor ve sağlık personeline doktorumun gerekli görmesi halinde
,ameliyat esnasında ,hertürlü ilacı kullanması gerekli müdahelenin yapılması,doku alınması için yeti ve izin veriyorum.
5.Tarafıma uygulanan ………………………………………………………….sonucu istenmeyen bazı komplikasyonlar oluşabileceğini ve bu sorunlar için yeni tedavilerin
gerekebileceğini biliyorum.
6.Doktoruma/Doktorlarıma bana uygulanan tedavi yöntemini,eğitim,araştırma ve diğer personelin eğitimi arttırma nedeniyle,gözlem ve inceleme
yapmasına,operasyonumu videoyla veya fotoğrafla kaydetmesine ve bunları sunumlarında kullanmasına,ve yayınlanmasına izin veriyorum.
7.Bu ameliyat ve tedavi ücreti ile ilgili her türlü bilgi tam ve doğru olarak yetkili kişi tarafından tarafıma anlatılmıştır.
Tedavi sonrası ameliyat kontrol
süresi…………….aydır…………………aydan sonra muayene ücretlidir.Samsun ve diğer yerlerdeki bağlı polikliniklerimizde kontroller ücretlidir.iş bu muvafakatname
TC.Sağlık Tababet ve Şuabatı sanatlarının Tarzı icrasına dair 11 nisan 1928 ve 1219 sayılı kanunu70.maddesi uyarınca alınmıştır.YUKARIDAKİ BİLGİLERİN
TÜMÜNÜ OKUDUM YAZILANLARI ANLADIM
Tarih :……/………/…….
Saat :
HASTANIN ADI SOYADI :
İMZA :
(veya ebeveyni/yasal temsilcisi )
Hastaya / veli veya vasisine,ameliyat tekniği,olası risk ve komplikasyonları,yapılacak tedavi usulleri ve yöntemi hakkında ayrıntılı açıklamalar tarafımdan
yapılmıştır.
Tarih :……/………/…….
Saat :
AMELİYATI YAPAN DOKTOR :
İMZA :