TOKS*K *OK SENDROMU

TOKSİK ŞOK
SENDROMU
Dr.ihsanYILDIZ
1
• Toksis şok sendromu(TŞS) ilk defa 1978 yılında
Todd ve arkadaşları tarafından derin refraktör
hipotansiyon diare eritrodermi şuur bulanıklığı
renal yetmezlik ve yüksek ateşle seyreden
enfeksiyöz bir sendrom olarak tanımlanmıştır.
2
Toksik şok sendromu:
• yüksek ateş,
• derin hipotansiyon,
• yaygın eritroderma,
• mukozal yüzeylerde hiperemi,
• farenjit,
• ishal ve yapısal semptomlarla karakterize, toksin aracılı,
ciddi, hayatı tehdit eden bir sendromdur.
3
• Ciddi elektrolit bozuklukları, böbrek yetmezliği ve şokun
birlikte olduğu çoklu sistem disfonksiyonuna hızla ilerler.
• Toksik şok sendromu birçok risk faktörü ile ilişkilidir.
• Artık olguların çoğunun menstrüasyon ve tampon
kullanımı ile ilişkisi yoktur.
4
• Menstrüasyonla ilişkili olmayan toksik şok sendromu
olgularının %12’si kontraseptif olarak vajinaya
yerleştirilen sünger ve diyafram gibi aletlerin kullanımı ile
ilişkilidir.
• Kontrol deneklerindeki %8-10 taşıyıcılık oranı ile
karşılaştırıldığında, toksik şok sendromlu
kadınların%98’inin vajinasından Staphylococcus aureus
izole edilmiştir.
5
•
•
•
•
Toksik şok sendromlu hastaların yaklaşık onda biri erkektir.
Erkeklerdeki toksik şok sendromunun mortalitesi, kadınlardaki
menstrüasyonla ilişkili toksik şok sendromunun mortalitesine
göre 3.3 kat fazladır.
İnfluenza ve influenza benzeri hastalıkları takiben %43 gibi
önemli mortalite oranı olan toksik şok sendromu da
bildirilmiştir.
Burun tamponları da toksik şok sendromu ile ilişkilidir
6
• İki yaş altındaki çocuklardaki toksik şok sendromunun risk
faktörlerini
I. yanıklar,
II. suçiçeği veziküllerinin enfeksiyonu,
III. felonlar ve
IV. enfekte kesiler gibi cerrahi olmayan deri lezyonlarını
içerir.
7
8
9
PATOFİZYOLOJİ
•
Toksik şok sendromunun toksini direkt toksik etki yapar ve
ikincil mediyatörleri uyarır. Toksik şok sendromu toksininin
biyolojik özellikleri;
1.
hipotalamus üzerine direkt etki ile veya interlökin-1 (IL-1)
aracılığı ile indirekt olarak ateş oluşmasını indükleme,
2.
T-lenfosit superantigenizationu ve fazla uyarılmasını teşvik
etme,
3.
4.
5.
6.
interferon üretimini indükleme,
gecikmiş hipersensitiviteyi arttırma,
nötrofıl göçünü ve immunglobilin salgılanmasını baskılama,
konakçının endotoksine duyarlılığını artırmayı içerir.
10
•
•
•
•
Menstrüasyonla ilişkili olguların büyük kısmına toksik şok
sendromu toksin -1 üreten S.aureus türleri neden olur.
Vajinanın 39°C-40°C(102.2°F-104°F) ısı, nötral pH, parsiyel
oksijen basıncının >%5 olması,suplemental karbondioksit gibi
bazı koşulları toksin üretim miktarını artırır.
Menstrüasyon sırasında vajinanın pH’nın asidikten nötrale
değişmesi, tampon yerleştirilmesi veya vajina içi aletler ile
vajina oksijen ve karbondioksit içeriğinin artması ile bu koşullar
sağlanmış olur.
Tampon bileşiminin sentetik fiber yapısı ve S.aureus ve
Escherichia coli arasındaki sinerjik bir ilişki diğer etkileri
oluşturur
11
• Toksik şok sendromunun patofızyolojisinin en dikkat
çekici yönü,masif vazodilatasyon ve damar içinden damar
dışı alana serum proteinleri ve sıvıların süratle geçmesidir.
• Hipotansiyon, vazomotor tonusun azalması, intertisyuma
hidrostatik olmayan sıvı kaçışı, kardiyak fonksiyonların
depresyonu, kusma, ishal ve ateşten dolayı toplam vücut
sıvısı açığına bağlı gelişir.
12
• TNF, hayvan modellerinde toksik şok sendromu
toksininin etkisine benzer şekilde derin asidoz, şok ve
çoklu sistem organ yetmezliğini indükler.
• Çoklu sistem organ yetmezliği, hem toksinin dokular
üzerine direkt etkisini, hem de hızla gelişen hipotansiyon
ve azalmış perfüzyonu yansıtabilir.
• Toksik şok sendromu toksini, enterotoksin B ve
C’nindüşük iyileşme titreleri enfeksiyondan sonraki bir
yıla kadar geçen sürede toksik şok sendromlu hastaların
çoğunluğunda bulunur
13
• Akut tübuler nekroza ikincil akut böbrek yetmezliği toksik
şok sendromunun bir komplikasyonudur.
• Böbrek yetmezliği, vücut sıvılarının azalmasına,
hipotansiyona, rabdomiyolize, toksin mediyatörlerinin
muhtemel direkt hasarına bağlı gelişir.
14
• Ventriküler aritmiler, dal blokları, birinci derece kalp
bloğu, T ve ST dalga değişiklikleri bildirilmiştir.
• Toksik şok sendromlu hastaların ekokardiyografılerinde
duvar hareket anormallikleri ve toksik kardiyomiyopati
düşündüren bulgular görülür.
• İnatçı hipotansiyon ile birlikte akut solunum sıkıntısı
sendromu (ARDS) uç organ hasarının son belirtisidir.
15
Klinik Özellikler
• Eritroderma, hipotansiyon ve yaygın organ
patolojisi ile birlikte açıklanamayan ateşi
olan hastalarda toksik şok sendromu
düşünün…
16
• Hafif toksik şok sendromu genellikle ateş, titreme, kas
ağrısı, karın ağrısı, boğaz ağrısı, bulantı, kusma ve ishalle
karakterizedir.
• Hipotansiyon çoğunlukla yoktur ve hastalık kendini
sınırlar.
• Ciddi toksik şok sendromu, çoklu organ tutulumunu
gösteren semptom, bulgu ve laboratuvar anormallikleri
ile birlikte akut başlangıçlı bir çoklu sistem hastalığıdır.
17
• Hastalar eritroderma ve hipotansiyon ile birlikte akut
hastalanırlar.
• Baş ağrısı en yaygın şikayettir.
• Hastalığın presentasyonundanyaklaşık 1-4 gün önce ani
başlangıçlı ateş ve titreme meydana gelir.
• Özellikle ekstremitelerin proksimalinde, karın ve sırtta
yayın kas ağrısı ve kas güçsüzlüğü bildirilmektedir.
18
•
Eklem ağrısı da yaygındır.
•
Rabdomiyoliz gelişebilir.
•
•
•
Hastaların çok büyük bir bölümünde bol, sulu ishal ve
tekrarlayan kusmalar gelişir.
Hastalar boğaz ağrısı, baş ağrısı, parestezi, fotofobi,
konjuktival hiperemi, karın ağrısı veya öksürükten şikayet
edebilir.
Yüzde ve ekstremitelerde gode bırakmayan ödem olabilir
19
• Hastaların yarısından dörtte üçüne kadarında çilek kırmızı
dilli farenjit vardır.
• Menstrüasyonla ilişkili toksik şok sendromlu hastaların
%25-35’inde hassas ödemli dış genital organlar, yaygın
vajinal hiperemi, “çilek” görünümlü serviks, az miktarda
pü-rülan servikal akıntı ve iki taraflı adneksiyal hassasiyet
görülür.
20
• Hastaların yaklaşık %75’inde meninks irritasyon bulguları
olmadan diffüz nörolojik anormallikler gelişir.
• Konfüzyon, dezoryantasyon,ajitasyon, histeri,
somnolans(uyku hali) toksik ensefalopatiden beyin
ödemine kadar görülebilen tabloya eşlik eder
21
22
Toksik şok sendromunun başlıca sistemik,
cilt ve muköz membran belirtilerinin birleşik çizimi.
23
AYIRICI TANI
24
TEDAVİ
•
•
•
Başlangıç tedavide en önemli durum yoğun bakım ünitelerinde
olduğu şekilde dolaşımsal şokun agresif yönetimidir.
Nabız, solunum sayısı, kan basıncı oksijen satürasyonu, idrar
çıkışı ve santral venöz basıncın sürekli monitörizasyonu
tedavide temel unsurdur.
İlk 24 saatte hastaya 4-20 litre kristaloid solüsyonu ve taze
donmuş plazma gerekebilir.
25
•
•
•
Yeterli sıvı verilmesi kan kasıncını düzeltmede yetersiz kalırsa
dopamin infüzyonu 5-20 mikrogram/kg/dakikadan başlanabilir.
İnatçı hipotansiyonun tedavisi için fazla miktarda İV sıvı ve
vazopresör ilaç verilmesi, pulmoner ödemin hızla başlamasına
neden olur.
ARDS gelişebilir ve ekspiriyum sonu pozitif havayolu basınçlı
mekanik ventilasyon gerekebilir
26
• Antibiyotik tedavisi başlamadan önce olası enfekte
alandan kültür alınır.
• Burun tamponu,cerrahi tampon gibi yabancı cisimler
çıkarılır.
• Enfeksiyon yerinde drenaj veya debritman gerekli ise bir
cerrah yada jinekologdan erken konsültasyon istenir
27
• Her ne kadar antibiyotiklerin akut hastalığın sonucuna
etkisi olmasada stafilokokların toksin üretiminin yok
edilmesi ve rekürrens oranını azaltmak için verilir.
• Seçilecek antibiyotikler bir antistafilokokal penisilin veya
(beta-laktamaz dirençli) sefolosporini içermelidir.
I.
II.
Nafsilin(NAFCİN amp.) veya
Oksasilinin(OKSIN tb) her 4 saatte bir 2 gr İV dozu
yeterli antimikrobiyal etkinliği kapsar veya
III. Linezolid her 12 saatte bir 600 mg İV kullanılabilir.
28
•
•
Sefazolin her 6 saatte bir 2 gr İV uygulaması bir seçenektir,
ancak birinci kuşak sefalasporinlerin (Beta-laktamaz direnci
antistafilokokal penisilinlerden daha azdır.
Bazı yazarlar, her birinin kanıtlanmış toksin üretimini azaltıcı
etkilerinden dolayı;
 8 saatte bir 600-900 mg İV KLİNDAMİSİN veya LİNEZOLİD
önermektedir.
29
• Şayet metisilin rezistans türlerle enfeksiyon şüphesi varsa
her 12 saatte bir 1 gr vankomisin kullanılmalıdır.
• Penisilin alerjisi olan hastalarda klindamisin, vankomisin
ve birinci kuşak sefalosporinler (klinisyenin istemine
bağlı) kullanılır.
• Antimikrobiyal tedavinin optimal süresi için yeterli veri
yoksa da, parenteral antibiyotik tedavisinin en az 3 gün
veya hasta klinik olarak düzelinceye kadar verilmesi
temkinli bir yaklaşım olarak görülmektedir.
30
•
•
•
•
Metilprednizolon veya İV immunglobilin verilmesi bir dereceye
kadar iyileşmeye neden olmaktadır.
2009 yılında yayınlanan bir derlemede, agresif destek tedaviye
rağmen 6 saat sonra klinik düzelme görülmez ise İV
immunglobilin önerilmiştir.
İmmunglobilinin önerilen dozu, 1-2gr/kg İV’dir, 48 saat içinde
doz tekrarlanır, bazı hastalarda ise yüksek doz gerekebilir.
İmmunglobilin A eksikliği İV immunglobilin kullanımı için kesin
bir kontrendikasyondur
31
•
•
•
•
Beta-laktamaz dirençli antimikrobiyal ilaçlarla tedavi
edilmeyen hastalarda hastalık nüks edebilir.
Kadınlardaki menstrüasyonla ilişkili toksik şok sendromunda
rekürrenslerin çoğu ilk epizodu takiben ikinci ayda görülür ve
önceki ataktaki gibi mensin aynı günü meydana gelir.
Bununla birlikte, bazılarında bir aydan kısa bir sürede
bazılarında da bir yıldan sonrada nüks eder.
İyileşme döneminde antikor titreleri düşük ve koruyucu
olmadığından, hastaların büyük bir kısmında hastalık tekrar
edebilir.
32
STREPTOKOKAL TOKSİK ŞOK
SENDROMU
• Streptokokal toksik şok sendromu, invaziv yumuşak doku
tutulumu,kısa sürede şok ve organ yetmezliği gelişimi ile
ilişkili grup A streptokok (GAS) enfeksiyonudur.
• Streptokokal toksik şok sendromu, şiddetli yumuşak doku
enfeksiyonu, kültürlerde (kan, beyin omurilik
sıvısı,periton, plevra ve eklem sıvısı) veya doku
biyopsisinde pozitif Streptococcuc pyogenes (GAS) varlığı
dışında toksik şok sendromuna benzer
33
• Hastalık, genellikle 20-50 yaş arası bireyleri (predispozan
herhangibir hastalığı olmayabilir) etkiler.
• İleri yaş, diyabet, alkolizm, ilaç kötüyekullanımı, NSAİİ’lar
ile tedavi ve bağışıklık yetersizliği invaziv GAS
enfeksiyonları için risk faktörleridir.
• Streptokokal toksik şok sendromu nadiren semptomatik
farenjitten gelişir
34
35
KLİNİK
•
•
•
•
Fiziksel bulgulara göre orantısız yumuşak doku ağrısı ve ateş en çok
görülen ilk belirtilerdir.
Ağrı genellikle ani başlangıçlı ve şiddetlidir, ağrıdan önce lokal
hassasiyet veya fizik bulgular oluşabilir.
Kas ağrısı, eritem, ve hassasiyet hızla kompartman sendromuna
götürür.
Genel bulgu ekstremitelerin yumuşak doku enfeksiyonudur, bununla
beraber peritonit, pelvik enflamatuvar hastalık, pnömoni veya
perikardit gibi diğer lokalizasyonları da içerebilir.
36
• Hastalık ateş, titreme, kas ağrısı ve ishal ile grip benzeri
bir epizotla önceden belirti verebilir.
• Hırçınlık, konfüzyon veya koma gelişebilir. Başlangıçta
streptokokal toksik şoku, toksik şok sendromundan
ayırmak zor olabilir, ama imkansız değildir.
37
•
•
•
•
Şok tedaviye dirençli olabilir veya masif sıvı replasmanı
gerekebilir.
Menekşe rengi veya maviye ilerleyici renk değişimi olan vezikül
ve büllerin gelişmesi nekrotizan fasit veya miyozit için bir
belirtidir.
Hastaların %55’inde, genellikle hipotansiyon başlamasını
takiben ARDS gelişir ve olguların büyük çoğunda entübasyon
gerektirir.
Yaygın eritematöz döküntü olguların yaklaşık %10’da vardır ve
takiben deskuamasyon izlenir.
38
TEDAVİ
• Başlangıç tedavisi volüm replasmanı ve vazopresörlerin
erken kullanımı ile şokun agresif yönetimidir.
• Acil serviste derhal antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
I.
İntravenöz penisilin G, 24 milyon ünite/gün bölünmüş
dozlarda,
II. klindamisin 900 mg İV her 8 saatte bir veya
III. linezolid 600 mgİV her 12 saatte bir verilir.
39
• Peniline alerjisi olan hastalarda;
I.
SEFTRİAKSON(rocephin) 2 gr İV her 24 saatte bir
(klinisyenin isteğine bağlı) ve
II.
KLİNDAMİSİN(klindan) 900mg İV her 8 saatte bir
kombinasyonu kullanılabilir.
• Tedaviye yardımcı olarak İV immunglobilin verilmesi 30
günlük sağkalım oranlarında düzelmeye neden olabilir.
• Yoğun bakım ünitesine yatış gerekebilir
40
• Antibiyotik tedavisi önemli olmasına rağmen, derin S.
Piyogenes enfeksiyonlarında şüphelenilen bölgenin
hemen ve agresif bir şekilde eksplorasyonu ve debridmanı
zorunludur
• Şüpheli vakalarda acil cerrahi konsultasyonu gereklidir.
Çünkü streptokokal toksik şoklu hastaların çoğu
debritman, fasiyotomi veya amputasyon gerektirebilir.
41
TEŞEKKÜRLER…
42