1. ADHAD KONGRESİ
26-29 Mayıs 2016- KKTC
SAĞ KALP KATETERİZASYONU
Dr. Ahmet Kaya Bilge
İstanbul Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
HEDEFLERİMİZ
•
•
•
•
•
•
Basınç ölçümü
Kardiyak debi
Vasküler direnç
Vazoreaktivite testi
Şantın saptanması ve değerlendirilmesi
Örneklerle konunun pekiştirilmesi
TARİHÇE
TANIM
Sağ kalp kateterizasyonu (SKK) balon uçlu bir
kateter yardımı ile transvenöz yoldan sağ kalp
boşluklarını kateterize ederek gerekli
hemodinamik kayıtları ve kan örneklerini
almayı sağlayan girişimsel bir tekniktir.
Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G. Long-term response to calcium channel
blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: 3105–3111.
ENDİKASYONLAR
•
•
•
•
•
•
Pulmoner Hipertansiyon (PAH)
Kalp kapak hastalıkları
Kalp Yetersizliği
Akut Miyokard İnfarktüsü
Kalp Cerrahisinde perioperatif kullanım
Açıklanamamış sağ kalp yetersizliği
(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864)
KONTRENDİKASYONLAR
• Sağ taraflı endokardit
• Mekanik triküspit ve pulmoner kapak protezi
• Sağ kalp odacıklarında trombüs veya tümör
• Agresif yaklaşımın etkisiz olacağı terminal
hastalık durumları
KONTRENDİKASYONLAR
• Ciddi koagülopatiler (INR>2 veya Plt sayısı
<20.000-50.000)
• Biyoprotez triküspit veya pulmoner kapak protezi
• Yeni takılmış pil veya defibrilatör (floroskopi
eşliğinde yapılmazsa)
• Hemodinami ve hayatı tehdit eden aritmiler
PULMONER HİPERTANSİYON
İNVAZİV BİR İŞLEM
Deneyimli merkezlerde yapıldığında, SKK
girişimlerinde morbidite (%1.1) ve mortalite
(%0.055) düşüktür.
Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M, Jaı¨s X, Marinelli A, Barst RJ, Ghofrani HA, Jing ZC, Opitz C, Seyfarth HJ, Halank M, McLaughlin V, Oudiz RJ, Ewert R,
Wilkens H, Kluge S, Bremer HC, Baroke E, Rubin LJ. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced
centers. J Am Coll Cardiol 2006;48:2546–2552.
SUBKLAVİAN
JUGULER
FEMORAL
SWAN-GANZ
COURNAND
BASINÇ ÖLÇÜMÜ
• Sağ atriyal basınç
• Pulmoner arter basıncı (sistolik, diyastolik ve
ortalama)
• Sağ ventrikül basıncı
• PKUB (PCWP)
BASINÇ ÖLÇÜMÜ
• Kalp odacıkları ve büyük damarlar tarafından
oluşturulan kuvvetin sıvı ortamda yayılması
basınç dalgası şeklinde olup, kateterizasyonun
amacı basınç dalgalarını değerlendirmek.
• Akım= basınç farkı/ vasküler dirençle
belirlenir... Q= P/R ( ohm yasası )
BASINÇ ÖLÇÜMÜ
• SIVI DOLU SİSTEMLER;
Basınç dalgalarını ileten kateter, manifold ve
basınç dalgalarını elektriksel sinyale çeviren
basınç dönüştürcünün kullanıldığı sıvı dolumlu
kateter sistemleri en sık kullanılan yöntem.
• MİKROMANOMETRELER;
Basınç dönüştürücünün kateterin en ucunda
bulunduğu sistemler en doğru basınç kayıtlarını
sağlamasına karşın pahalı!!!
Kateter manometre frekans yanıtını
azaltmak için ;
•
•
•
•
•
•
Sistemde hava kabarcıkları
Kateterdeki yüksek vizkoliteli sıvı (kontrast )
Kateter ve basınç dönüştürücü arasında uzun sıvı dolu tüp
Uzun kateter
Dar delikli kateter
Yumuşak ve kompliyan materyalden yapılmış kateter
OLMAMALI!
Kateter manometre frekans yanıtını
azaltmak için ;
 Transducer sıfır seviyesini sağlamak için atriumun
ortasına denk gelecek şekilde tutulmalıdır
 Yani supin pozisyonda bulunan hastanın AP tam
ortasına denk gelmeli
 Daha yukarda yerleşirse basınçlar yalancı yüksek;
daha alçak olursa yalancı düşük ölçülür
 Kanın pıhtılaşmasını önlemek için her üç dakika da bir
kateter flaşlanmalıdır
SAĞ ATRİUM
RA  a, c, v üç pozitif dalga
 x, y inişleri
a dalgası atrium kontraksiyonu
Sağ atrium genişlemesi x inişi
Triküspit kapak kapanması c dalgası
RV kasılması sırasında triküspit kapağın
Yukarı yer değiştirmesi ve VC ile kan akımı
Sonucu v dalgası
Erken diyastolde triküspit kapak açılması
Sağ atriyal basınçta ani düşme y inişi
Sağ atrium v dalgası genellikle a
dalgasından küçüktür.
SOL ATRİUM
• Sağ atriuma benzer ama
normal sol atrium basıncı daha
yüksek
• V dalgası a dalgasından daha
büyük.
• Sol atrium v dalgasının
yüksekliği sol atriyal
kompliyansının en doğru
gösteren faktör.
PCWP
•
Ucunda delikli bir kateterin
şişirilmiş bir balon eşliğinde kan
damarında ucu kapiller yatağa
bakacak şekilde sıkıştırılması
sonucunda elde edilir.
•
Sol atrial basınç dalga formuna
benzer fakat akciğerler yoluyla
iletimin sonucu olarak biraz daha
hafif ve geç oluşur.
•
Sol atriyal basıncın indirekt
göstergesidir.
•
5-12 mmHg
SAĞ VENTRİKÜL
• Sistolde hızlı basınç
artışı takiben isovolemik
relaksasyon da hızlı
düşüş ile karekterizedir.
• Sistol 15-30 mmHg
• Diastol1-10 mmHg
PULMONER ARTER
• Hızlı çıkış yapan tipik
arteryel dalga formundadır.
• Sistol 15-30 mmHg
• Diastol 5-10 mmHg
• Ortalama  9-19 mmHg
• Pulmoner vasküler rezistans
normalse pulmoner arter
end-diyastolik basınç sol
atriyal basıncın indirekt
göstergesidir.
SOL VENTRİKÜL- AORT
•
LV erken sistolde hızlı artış ve hızlı iniş
ile karekterize. Diyastolik fazda basınç
erken diastolde düşük olup, sol atrial
kontraksiyona kadar yavaş bir artış
gösterir. EDP ön yükün gerçek bir
göstergesidir.
•
•
Sistol90-140 mmHg
Diastol 5-12 mmHg
•
Aort basıncı proksimal aortadan
ölçülmeli
•
•
•
Sistol130
Diastol70
Mean  85
OKSİJEN SATURASYON ÖLÇÜMÜ
•
•
•
•
Vena kava
Sağ atriyum
Sağ ventrikül
Pulmoner arter
OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ
OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ
ŞANTIN YERİ
O2 FARKI
ŞANT NEDENİ
HERHANGİ BİR YER
PA-VCS
≥7
Aşağıdakilerden biri
ATRİYAL SEVİYE
RA_VCS/VCI
≥7
ASD
Sinüs valsalva rüptürü
Parsiyel venöz dönüş anomalisi
TY+VSD
VENTRİKÜLER SEVİYE
RV-RA
≥5
VSD
Primum ASD
RV koroner arter fistülü
PDA+PY
BÜYÜK DAMARLAR
PA-RV
≥5
PDA
Aorta-pulmoner pencere
KARDİYAK DEBİ ÖLÇÜMLERİ
•
Kalbin dakikada pompaladığı kan hacmi
•
Atım hacmi x atım sayısı
•
Kalp debisinin oluşumunda asıl faktör kalbin kontraksiyon yeteneği değil venöz
dönüştür.
•
Frank starling yasası gereği diyastolik dolum ne kadar artarsa sistol sırasında
kasılma da aynı oranda artar.
•
Oturur pozisyonda %10 ayağa kalkınca %20 azalır.
•
Sporcularda max egzersizle %600 artmakta
•
Sağlıklı bireylerde periferik direncin arttığı durumlarda tansiyon artmışsa refleks
bradikardi ile KD düzenlemeye çalışılır.
KARDİYAK DEBİ ÖLÇÜMLERİ
• İndikatör-dilüsyon
• Termodilüsyon
• Fick metodu
İNDİKATÖR DİLÜSYON METODU
• İndosiyonin green boyasının periferik vene ve/veya sağ
atriyuma verilip santral arterden alınan kan örneğinde tespit
edilme zamanı
• Erken ulaşırsa CO yüksek, geç ulaşırsa düşük
TERMODİLÜSYON METODU
• Çift lümenli kateterin bir lümeninden sağ atriuma soğuk
serum fizyolojik verilir, diğer lümen de yer alan termistör ile
pulmoner arterde sıcaklık ölçülür.
• Sıcaklık değişimi pulmoner arterden akan kan miktarıyla ters
orantılıdır.
• PA deki distal portta ısı değişme süresinden CO hesaplanır.
• Ciddi TY, PY ve sol sağ şant varlığında termodilüsyon
yönteminin sonuçları güvenilir değildir.
FİCK METODU
Herhangi bir maddenin (oksijen) bir organ tarafından (ac gibi)
total alımı veya salınımı o organın ürünü ve ürünün A-V farkı
olarak tanımlanmaktadır.
Eğer pulmoner kan akımı sistemik kan akımına eşitse
KO= O2 tüketimi/ A-VO2 farkı
FİCK METODU
Oksijen tüketimi ölçülebilir olmasına rağmen pratik olsun
diye 125 ml /dk /m2 olarak hesaplanır.
A-V oksijen farkı pulmoner venöz (veya sistemik arteryel )
ve pulmoner arteryel ( veya mixt venöz) oksijen farkına
eşittir
FİCK METODU
• O2 içeriği= O2 sat x 1.36 x hgb
• Mikst venöz kan 3SVK+İVK/4 olarak hesaplanır.
sonuç olarak;
STANDARTİZASYON
Kardiyak debi oksijen
tüketiminin ya da metabolik
hızın fonksiyonel bir
göstergesidir. Metabolik hız ise
vücut yüzey alanı ile
korelasyon gösterir. Bu yüzden
KD yi kardiyak indeks olarak
ifade etmek daha doğru.
ÖRNEK
54, E
Hgb: 13
BSA : 2.0 m2
Ao SO2: %98
PA SO2: %61
O2 tük= 125x2= 250 ml
AO2 içer= 1.36x13x0.98= 17.3
VO2 içer= 1.36x13x0.61= 10.8
Fick CO = 250/(17.3-10.8)x10
=250/65 = 3.85
VASKÜLER DİRENÇ
• Vasküler dolaşımdaki basınç gradyanının
akıma oranı direnç olarak ifade edilir.
• Kan basıncı kanın pompaladığı kan miktarı ve
periferik dirençle doğru orantılıdır.
VAZOREAKTİVİTE
• PAH’ta tanısal SKK yapılırken, uzun süreli kalsiyum
kanal blokeri (KKB) tedavisinden yarar görecek
İPAH, herediter PAH ve ilaç ile ilişkili PAH
hastalarını saptamak için vazoreaktivite testi
yapılmalıdır.
Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G. Long-term response to calcium
channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: 3105–3111.
VAZOREAKTİVİTE
• Pozitif akut yanıt (pozitif akut yanıt veren hasta)
kalp debisinin arttığı ya da değişmediği koşullarda
ortalama PAB değerinde ≥10 mm Hg azalma ile
mutlak ortalama PAB değerinin ≤40 mm Hg
olması şeklinde tanımlanmaktadır.
• Sadece İPAH hastalarının yaklaşık % 10'u bu
kriterlere uygun olacaktır
Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G. Long-term response
to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: 3105–3111.
VAZOREAKTİVİTE TESTİ
Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension:
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.
ŞANT HESAPLAMA
Pulmoner kan akımı = sistemik kan akımı
Sol ve sağ kalp boşlukları arasındaki anormal bağlantı olarak ifade edilir.
Boya dilüsyon akımları ve anjiyografi kullanılsa da oksimetri şant
hesaplanmasında en sık kullanılan metod.
Ayrıntılı oksimetrik analiz için RA ( 3 bölge), SVK ( yüksek ve düşük ), İVK
(renal arter seviyesi ve diyafram altı ) RV ( üç bölge), pulmoner arter ve
aortadan örnek alınır.
Kalbin sağ tarafında oksijen satürasyonunda ciddi artış SVK/İVK ile RA
arasında %7 , RA – RV arasında %5, RV-PA arasında %5 varlığında söz
konusudur.
QP/QS=1
• KO formülü ile hesaplanır.
• QP için A-VO2 farkı: pulmoner arteriyel ve pulmoner
venöz örnekler ile
• QS için A-V O2 farkı: arteriyel ve mikst venöz örnekler
ile hesaplanılır.
sistemik arteriyel O2 sat - mikst venöz O2 sat
• QP/QS=
pulmoner ven O2 sat - pulmoner arter O2 sat
• QP/QS < 1.5 ise küçük şant
• QP/QS 1.5-2.0 orta
• QP/QS >2.0 büyük şant
NORMAL DEĞERLER
ÖRNEK
35, K
Hgb
: 12
Kilo
: 165
Boy
: 72
Ao SO2 : %96
PA SO2 : %75
RA SO2 : %73
RV SO2 : %74
VCS SO2: %59
VCI SO2 : %61
Tanı ne olabilir ?
Kardiyak debi ?
PVR
?
SVR
?
QP/QS
?
ÖRNEK
•
•
•
•
•
•
55 y
KOAH ve HT mevcut
Eforla gelen dispnesi mevcut FKII
FM: 1 (+) PTÖ mevcut
EKO: Ef:%67, 1(+) MY, evre 2 diastolik disfonksiyon, 2 (+) TY PAB:62
mmHg
SKK : PAB : 54/19/32 mmHG, PCWP: 15 mmHg, PVR: 3 Woods U
•
•
•
Tanınız nedir ? Grup 1 ? Grup 2 PHT ? Grup 3 PHT ?
Bundan sonra ne yapalım ?
Postkapiller dersek izole postkapiller mi ? Kombine postkapiler mi?
Download

KARDİYAK KATETERİZASYON