KARDİYAK KATETERİZASYON
advertisement
1. ADHAD KONGRESİ 26-29 Mayıs 2016- KKTC SAĞ KALP KATETERİZASYONU Dr. Ahmet Kaya Bilge İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı HEDEFLERİMİZ • • • • • • Basınç ölçümü Kardiyak debi Vasküler direnç Vazoreaktivite testi Şantın saptanması ve değerlendirilmesi Örneklerle konunun pekiştirilmesi TARİHÇE TANIM Sağ kalp kateterizasyonu (SKK) balon uçlu bir kateter yardımı ile transvenöz yoldan sağ kalp boşluklarını kateterize ederek gerekli hemodinamik kayıtları ve kan örneklerini almayı sağlayan girişimsel bir tekniktir. Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: 3105–3111. ENDİKASYONLAR • • • • • • Pulmoner Hipertansiyon (PAH) Kalp kapak hastalıkları Kalp Yetersizliği Akut Miyokard İnfarktüsü Kalp Cerrahisinde perioperatif kullanım Açıklanamamış sağ kalp yetersizliği (ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864) KONTRENDİKASYONLAR • Sağ taraflı endokardit • Mekanik triküspit ve pulmoner kapak protezi • Sağ kalp odacıklarında trombüs veya tümör • Agresif yaklaşımın etkisiz olacağı terminal hastalık durumları KONTRENDİKASYONLAR • Ciddi koagülopatiler (INR>2 veya Plt sayısı <20.000-50.000) • Biyoprotez triküspit veya pulmoner kapak protezi • Yeni takılmış pil veya defibrilatör (floroskopi eşliğinde yapılmazsa) • Hemodinami ve hayatı tehdit eden aritmiler PULMONER HİPERTANSİYON İNVAZİV BİR İŞLEM Deneyimli merkezlerde yapıldığında, SKK girişimlerinde morbidite (%1.1) ve mortalite (%0.055) düşüktür. Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M, Jaı¨s X, Marinelli A, Barst RJ, Ghofrani HA, Jing ZC, Opitz C, Seyfarth HJ, Halank M, McLaughlin V, Oudiz RJ, Ewert R, Wilkens H, Kluge S, Bremer HC, Baroke E, Rubin LJ. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers. J Am Coll Cardiol 2006;48:2546–2552. SUBKLAVİAN JUGULER FEMORAL SWAN-GANZ COURNAND BASINÇ ÖLÇÜMÜ • Sağ atriyal basınç • Pulmoner arter basıncı (sistolik, diyastolik ve ortalama) • Sağ ventrikül basıncı • PKUB (PCWP) BASINÇ ÖLÇÜMÜ • Kalp odacıkları ve büyük damarlar tarafından oluşturulan kuvvetin sıvı ortamda yayılması basınç dalgası şeklinde olup, kateterizasyonun amacı basınç dalgalarını değerlendirmek. • Akım= basınç farkı/ vasküler dirençle belirlenir... Q= P/R ( ohm yasası ) BASINÇ ÖLÇÜMÜ • SIVI DOLU SİSTEMLER; Basınç dalgalarını ileten kateter, manifold ve basınç dalgalarını elektriksel sinyale çeviren basınç dönüştürcünün kullanıldığı sıvı dolumlu kateter sistemleri en sık kullanılan yöntem. • MİKROMANOMETRELER; Basınç dönüştürücünün kateterin en ucunda bulunduğu sistemler en doğru basınç kayıtlarını sağlamasına karşın pahalı!!! Kateter manometre frekans yanıtını azaltmak için ; • • • • • • Sistemde hava kabarcıkları Kateterdeki yüksek vizkoliteli sıvı (kontrast ) Kateter ve basınç dönüştürücü arasında uzun sıvı dolu tüp Uzun kateter Dar delikli kateter Yumuşak ve kompliyan materyalden yapılmış kateter OLMAMALI! Kateter manometre frekans yanıtını azaltmak için ; Transducer sıfır seviyesini sağlamak için atriumun ortasına denk gelecek şekilde tutulmalıdır Yani supin pozisyonda bulunan hastanın AP tam ortasına denk gelmeli Daha yukarda yerleşirse basınçlar yalancı yüksek; daha alçak olursa yalancı düşük ölçülür Kanın pıhtılaşmasını önlemek için her üç dakika da bir kateter flaşlanmalıdır SAĞ ATRİUM RA a, c, v üç pozitif dalga x, y inişleri a dalgası atrium kontraksiyonu Sağ atrium genişlemesi x inişi Triküspit kapak kapanması c dalgası RV kasılması sırasında triküspit kapağın Yukarı yer değiştirmesi ve VC ile kan akımı Sonucu v dalgası Erken diyastolde triküspit kapak açılması Sağ atriyal basınçta ani düşme y inişi Sağ atrium v dalgası genellikle a dalgasından küçüktür. SOL ATRİUM • Sağ atriuma benzer ama normal sol atrium basıncı daha yüksek • V dalgası a dalgasından daha büyük. • Sol atrium v dalgasının yüksekliği sol atriyal kompliyansının en doğru gösteren faktör. PCWP • Ucunda delikli bir kateterin şişirilmiş bir balon eşliğinde kan damarında ucu kapiller yatağa bakacak şekilde sıkıştırılması sonucunda elde edilir. • Sol atrial basınç dalga formuna benzer fakat akciğerler yoluyla iletimin sonucu olarak biraz daha hafif ve geç oluşur. • Sol atriyal basıncın indirekt göstergesidir. • 5-12 mmHg SAĞ VENTRİKÜL • Sistolde hızlı basınç artışı takiben isovolemik relaksasyon da hızlı düşüş ile karekterizedir. • Sistol 15-30 mmHg • Diastol1-10 mmHg PULMONER ARTER • Hızlı çıkış yapan tipik arteryel dalga formundadır. • Sistol 15-30 mmHg • Diastol 5-10 mmHg • Ortalama 9-19 mmHg • Pulmoner vasküler rezistans normalse pulmoner arter end-diyastolik basınç sol atriyal basıncın indirekt göstergesidir. SOL VENTRİKÜL- AORT • LV erken sistolde hızlı artış ve hızlı iniş ile karekterize. Diyastolik fazda basınç erken diastolde düşük olup, sol atrial kontraksiyona kadar yavaş bir artış gösterir. EDP ön yükün gerçek bir göstergesidir. • • Sistol90-140 mmHg Diastol 5-12 mmHg • Aort basıncı proksimal aortadan ölçülmeli • • • Sistol130 Diastol70 Mean 85 OKSİJEN SATURASYON ÖLÇÜMÜ • • • • Vena kava Sağ atriyum Sağ ventrikül Pulmoner arter OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ ŞANTIN YERİ O2 FARKI ŞANT NEDENİ HERHANGİ BİR YER PA-VCS ≥7 Aşağıdakilerden biri ATRİYAL SEVİYE RA_VCS/VCI ≥7 ASD Sinüs valsalva rüptürü Parsiyel venöz dönüş anomalisi TY+VSD VENTRİKÜLER SEVİYE RV-RA ≥5 VSD Primum ASD RV koroner arter fistülü PDA+PY BÜYÜK DAMARLAR PA-RV ≥5 PDA Aorta-pulmoner pencere KARDİYAK DEBİ ÖLÇÜMLERİ • Kalbin dakikada pompaladığı kan hacmi • Atım hacmi x atım sayısı • Kalp debisinin oluşumunda asıl faktör kalbin kontraksiyon yeteneği değil venöz dönüştür. • Frank starling yasası gereği diyastolik dolum ne kadar artarsa sistol sırasında kasılma da aynı oranda artar. • Oturur pozisyonda %10 ayağa kalkınca %20 azalır. • Sporcularda max egzersizle %600 artmakta • Sağlıklı bireylerde periferik direncin arttığı durumlarda tansiyon artmışsa refleks bradikardi ile KD düzenlemeye çalışılır. KARDİYAK DEBİ ÖLÇÜMLERİ • İndikatör-dilüsyon • Termodilüsyon • Fick metodu İNDİKATÖR DİLÜSYON METODU • İndosiyonin green boyasının periferik vene ve/veya sağ atriyuma verilip santral arterden alınan kan örneğinde tespit edilme zamanı • Erken ulaşırsa CO yüksek, geç ulaşırsa düşük TERMODİLÜSYON METODU • Çift lümenli kateterin bir lümeninden sağ atriuma soğuk serum fizyolojik verilir, diğer lümen de yer alan termistör ile pulmoner arterde sıcaklık ölçülür. • Sıcaklık değişimi pulmoner arterden akan kan miktarıyla ters orantılıdır. • PA deki distal portta ısı değişme süresinden CO hesaplanır. • Ciddi TY, PY ve sol sağ şant varlığında termodilüsyon yönteminin sonuçları güvenilir değildir. FİCK METODU Herhangi bir maddenin (oksijen) bir organ tarafından (ac gibi) total alımı veya salınımı o organın ürünü ve ürünün A-V farkı olarak tanımlanmaktadır. Eğer pulmoner kan akımı sistemik kan akımına eşitse KO= O2 tüketimi/ A-VO2 farkı FİCK METODU Oksijen tüketimi ölçülebilir olmasına rağmen pratik olsun diye 125 ml /dk /m2 olarak hesaplanır. A-V oksijen farkı pulmoner venöz (veya sistemik arteryel ) ve pulmoner arteryel ( veya mixt venöz) oksijen farkına eşittir FİCK METODU • O2 içeriği= O2 sat x 1.36 x hgb • Mikst venöz kan 3SVK+İVK/4 olarak hesaplanır. sonuç olarak; STANDARTİZASYON Kardiyak debi oksijen tüketiminin ya da metabolik hızın fonksiyonel bir göstergesidir. Metabolik hız ise vücut yüzey alanı ile korelasyon gösterir. Bu yüzden KD yi kardiyak indeks olarak ifade etmek daha doğru. ÖRNEK 54, E Hgb: 13 BSA : 2.0 m2 Ao SO2: %98 PA SO2: %61 O2 tük= 125x2= 250 ml AO2 içer= 1.36x13x0.98= 17.3 VO2 içer= 1.36x13x0.61= 10.8 Fick CO = 250/(17.3-10.8)x10 =250/65 = 3.85 VASKÜLER DİRENÇ • Vasküler dolaşımdaki basınç gradyanının akıma oranı direnç olarak ifade edilir. • Kan basıncı kanın pompaladığı kan miktarı ve periferik dirençle doğru orantılıdır. VAZOREAKTİVİTE • PAH’ta tanısal SKK yapılırken, uzun süreli kalsiyum kanal blokeri (KKB) tedavisinden yarar görecek İPAH, herediter PAH ve ilaç ile ilişkili PAH hastalarını saptamak için vazoreaktivite testi yapılmalıdır. Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: 3105–3111. VAZOREAKTİVİTE • Pozitif akut yanıt (pozitif akut yanıt veren hasta) kalp debisinin arttığı ya da değişmediği koşullarda ortalama PAB değerinde ≥10 mm Hg azalma ile mutlak ortalama PAB değerinin ≤40 mm Hg olması şeklinde tanımlanmaktadır. • Sadece İPAH hastalarının yaklaşık % 10'u bu kriterlere uygun olacaktır Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: 3105–3111. VAZOREAKTİVİTE TESTİ Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493-537. ŞANT HESAPLAMA Pulmoner kan akımı = sistemik kan akımı Sol ve sağ kalp boşlukları arasındaki anormal bağlantı olarak ifade edilir. Boya dilüsyon akımları ve anjiyografi kullanılsa da oksimetri şant hesaplanmasında en sık kullanılan metod. Ayrıntılı oksimetrik analiz için RA ( 3 bölge), SVK ( yüksek ve düşük ), İVK (renal arter seviyesi ve diyafram altı ) RV ( üç bölge), pulmoner arter ve aortadan örnek alınır. Kalbin sağ tarafında oksijen satürasyonunda ciddi artış SVK/İVK ile RA arasında %7 , RA – RV arasında %5, RV-PA arasında %5 varlığında söz konusudur. QP/QS=1 • KO formülü ile hesaplanır. • QP için A-VO2 farkı: pulmoner arteriyel ve pulmoner venöz örnekler ile • QS için A-V O2 farkı: arteriyel ve mikst venöz örnekler ile hesaplanılır. sistemik arteriyel O2 sat - mikst venöz O2 sat • QP/QS= pulmoner ven O2 sat - pulmoner arter O2 sat • QP/QS < 1.5 ise küçük şant • QP/QS 1.5-2.0 orta • QP/QS >2.0 büyük şant NORMAL DEĞERLER ÖRNEK 35, K Hgb : 12 Kilo : 165 Boy : 72 Ao SO2 : %96 PA SO2 : %75 RA SO2 : %73 RV SO2 : %74 VCS SO2: %59 VCI SO2 : %61 Tanı ne olabilir ? Kardiyak debi ? PVR ? SVR ? QP/QS ? ÖRNEK • • • • • • 55 y KOAH ve HT mevcut Eforla gelen dispnesi mevcut FKII FM: 1 (+) PTÖ mevcut EKO: Ef:%67, 1(+) MY, evre 2 diastolik disfonksiyon, 2 (+) TY PAB:62 mmHg SKK : PAB : 54/19/32 mmHG, PCWP: 15 mmHg, PVR: 3 Woods U • • • Tanınız nedir ? Grup 1 ? Grup 2 PHT ? Grup 3 PHT ? Bundan sonra ne yapalım ? Postkapiller dersek izole postkapiller mi ? Kombine postkapiler mi?
