Slayt 1

Uzm.Dr.Funda Coşkun
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
 Solunum
Kasları
 Solunum mekaniği
 Solunum kaslarını değerlendirme yöntemleri
 Nöromusküler hastalıklarda solunum kasları




VC
MIP, MEP
Transdiafragmatik ölçümler
Radyolojik değerlendirme
 KOAH’da
solunum kasları
 Yoğun Bakım’da solunum kasları

Mm. colli (Boyun kasları )

Mm. thoracis (Göğüs kasları)

M. sternocleidomastoideus

M. pectoralis major

M. sternohyoideus
M. pectoralis minor

M. sternothyroideus


M. serratus anterior

Mm. intercostales (İntercostal
kaslar)

Mm. intercostales externi

M. scalenus anterior

M. scalenus medius

M. scalenus posterior

Mm. dorsi (Sırt kasları)

M. trapezius

Mm. levatores costarum

M. latissiumus dorsi

Mm. abdominis (Karın kasları)

M. serratus posterior
superior

Diaphragma

Mm. dorsi (Sırt kasları)


M. serratus posterior
inferior
Mm. abdominis (Karın
Kasları)

M. obliquus externus
abdominis

M. obliquus internus
abdominis

M. transversus abdominis

M. rectus abdominis

M. quadratus lumborum

Mm. iliocostalis

Mm. longissumus

Mm. spinalis

Mm.intercostales
(İntercostal kaslar)

Mm. intercostales interni

Mm. intercostales intimi.

Mm. subcostales

Mm. transversus thoracis
Diafragma ve eksternal
interkostal kaslar kasılır

Torasik aralığın hacmi
artar

İntraplevral basıncın
negativitesi artar

Akciğerler genişler

İntrapulmoner basınç
negatifleşir

Hava akciğerlere dolar
Diafragma ve eks. interkostal
kaslar gevşer

Torasik aralığın hacmi azalır

İntraplevral basıncın
negativitesi azalır

Akciğerler küçülür

İntrapulmoner basınç
atmosferik basıncın üzerine
yükselir

Hava akciğerlerden çıkar
 Diafragma
kasılınca batın organları aşağıya
doğru itilir ve göğüs kafesi genişler.
 Eksternal
interkostal kaslar: İnspiryuma
yardım eder
 İnternal
interkostal kaslar: Ekspiryuma
yardımcı olur
 Aksesuar
kaslar: (Sternokleidomastoid ve
skalen kaslar) doğrudan göğüs duvarını
yükselterek inspiriumu kolaylaştırır.
Akciğerler, göğüs
duvarı, göğüs kafesi,
diafragma ve karın
duvarı ventilatuar
aygıtı oluşturur.
 İnspirasyon kasları
diafragma, eksternal
interkostaller ve
inspirasyonun
yardımcı kaslarını
(skalen ve
sternokleidomastoid)
içerir.

Diafragmanın
kasılması ile göğüs
boşluğu düşey ve
enine genişler.
 Eksternal interkostal
kaslar toraksı lateral
ve anteroposterior
yönde genişletir.
 Yardımcı kaslar ise ilk
iki kotu ve sternumu
yukarı kaldırır.

 Sakin
solunumda ekspirasyon pasiftir.
Akciğer ve göğüs duvarının elastik çekme
kuvveti bu işten sorumludur.
 Ekspirasyonda solunum kasları kasılmaz.
Rectus abdominis, internal ve eksternal
oblik kaslar ve transversus abdominustan
oluşan karın duvarı kasları ise aktif
ekspirasyonda
(egzersiz,
hapşırma,
öksürük,
şarkı
söyleme,
istemli
ventilasyon) önemli kaslardır.
 VC
 MIP
 MEP
 Transdiafragmatik
ölçümler
 Radyolojik görüntüleme
 VC
kullanışlı bir tarama testidir.
 Supin pozisyonda VC’nin ölçülmesi testin
sensitivitesini artırmaktadır.
 Supin veya dik pozisyonda yapılan
ölçümlerde %5 fark olması normaldir.
 Eğer %25’in üzerinde bir fark saptanırsa
bu durum nöromuskuler hastalığa işaret
edebilir.
 Supin pozisyonda normal VC ölçümü klinik
olarak önemli olan solunum kas
yetmezliğini dışlamamızı sağlar.
 Solunum
kas yetmezliğinde tipik olarak
total akciğer kapasitesinde (TLC) ve zorlu
vital kapasitede (FVC) azalma reziduel
volümde artma ile birlikte görülür.
 Fonksiyonel
reziduel
kapasitenin
etkilenmesi değişkendir.
 Öksürebilme
yeteneği iyi kas gücü
gerektirmektedir ve bu da sekresyonların
atılarak akciğerin enfeksiyonlara karşı
korunmasını sağlamaktadır.
 30 ml/kg’dan daha düşükse öksürük
yeteneği bozulmuştur.
De Troyer et al Thorax 1980; 35:603-10
 Maksimum
inspiryum basıncı (MIP): İnspiryum
kas gücü direkt olarak kapalı bir hava yoluna
karşı maksimum istemli inspiryum yapılırken
ölçülür.
 MIP rezidüel volüme kadar zorlu ekspiryum
yapıldıktan
sonra
yapılan
maksimum
inspiryum manevrası sırasında ölçülen
maksimum negatif basınçtır.
 Tamamen
kapalı hava yoluna karşı 20 saniye
süre ile veya 10 nefes alacak şekilde
soluduktan sonra ölçülen izometrik basınçtır.
 İnspiratuar kaslar solunumda büyük bir rol
oynadıkları
için
MIP
ölçümü
kas
fonksiyonlarını
göstermekte
oldukça
kullanışlıdır.
 Genellikle MIP’nin 30 cmH2O’nun üzerinde
olması MV’nin sonlandırılması zamanını iyi
tahmin etmektedir.
 MIP
için normal değerler 120 cmH2O
civarındadır.
 80 cmH2O üzerinde olması ile klinik açıdan
anlamlı hastalık dışlanabilir.
 MIP değerinin 30 cmH2O altında olması
solunum yetersizliğinin belirtisidir.
 Mekanik
ventilatöre bağlı hastalarda MIP
ventilatörden ayırma zamanının gelip
gelmediğini değerlendirmede yararlı
olmaktadır.
 Mekanik ventilatördeki hastalarda 30 cmH2O
altındaki MIP değerleri ayırma sırasında
başarısızlıkla sonuçlanacağının da
göstergesidir
 Maksimum
ekspiratuar basınç (MEP): TLC
düzeyinde MEP ölçülür.
 Solunum yeteneğini belirlemede daha zayıf
prediksiyon gösterse de olguların öksürebilme
yetenekleri konusunda bilgi vermektedir.
 Zayıf öksürük solunum kas gücü sınırının
belirtisidir.
 Taşınabilir cihazlarla MEP ve/veya MIP ölçü
yapılabilir. Fakat güvenilirlik açısından
laboratuarda ölçümlerin yapılması daha
doğrudur.
 Sniff
PDI: İnspiratuar kas gücünü ölçmek için her
ne kadar yaygın bir kullanım alanı olmasa da en
hassas, istemli ve tekrarlanabilir testtir.
 Nazal yoldan mideye ve özafagusa balon katater
yerleştirilerek yapılır.
 Hastaya
kuvvetli bir burun çekme işlemi
yaptırılarak basınçlar ölçülür.
 Transdiafragmatik
basınç iki transducerin
ucundan ölçülen basınç farkıdır.
 Twitch
PDI:
Bu
yöntemde
de
transdiafragmatik basınç ölçülmektedir.
 Aradaki fark ölçüm sırasında phrenic sinire
magnetik stimulasyon verilir.
 İnspiratuar kas gücünü ölçmede gold standart
olarak bildirilmektedir.
 Aynı
zamanda
kompleks
olguların
açıklanmasında diğer testlerden çok daha
kullanışlıdır
 Floroskopi
ve/veya
ultrasonografi
ile
diafragma paralizisinde solunum sırasındaki
paradoks hareketin görülmesi ile tanı
konulabilir.
 Bununla birlikte diafragma paralizisi olan
bazı hastalar ekspirasyon sırasında abdominal
kaslarını kullanmayı öğrenebilirler.
 İnspirasyon sırasında abdomen kaslarının
gevşemesiyle diafragma hareket edebilir ve
bu da radyolojik görüntüleme sırasında yanlış
yorumlamaya neden olabilir.
 Diyaframın
en az 2 cm paradoks hareketi
anormaldir. Floroskopide normal
popülasyonun %6’sında diyaframda
paradoks hareket vardır.
 Solunum fonksiyon testi: Sırtüstü yatma
ile, normal kişilerde ve restriktif akciğer
hastalığı olanlarda FVC de %25’den fazla,
KOAH’lılarda %35’den fazla azalma
patolojiktir.
Durum
Santral sinir sistemi
hastalıkları
Nöropatiler
Nöromusküler bileşke
bozuklukları
Kas Hastalıkları
Örnek
Motor nöron hastalığı
Polimyelitis
Servikal kord yaralanması
Guillain-Barre
Bilateral diafragmatik
paralizis
Kritik hastalık nöropatisi
Myastenia Gravis
Botulism
Polimyositis
Distrofiler (Duchenne,
spinal muskuler atrofi)
Myopatiler ( özellikle asit
maltaz eksikliği,
mitokondrial myopati)
 Akut
nöromuskuler yetersizlik: Bu durumun en
sık karşı karşıya kalındığı tablo Guillain Barre
sendromudur. Akut tablonun yaşamı tehtid edici
olmasına rağmen hastalar sıklıkla tam bir
düzelme gösterebilmektedirler.
 Bu durum için en iyi solunum kas bozukluğunu
gösteren parametre VC’dir.
 VC’in spontan solunum devam edebilmesi için
en az 15 ml/kg olması gerekmektedir.
 Daha düşük değerler entübasyon ve mekanik
ventilasyon için endikasyondur
 Kronik
nöromuskuler yetersizlik: Kronik
solunum kas yetmezliği hastalıklarında
PCO2’de artış görülmektedir. VC normalin
üçte birinden daha düşük olarak
saptanabilir.
 Uykunun solunum üzerindeki kontrolü ve
supin pozisyonda diafragmanın fonksiyon
değişikliği PCO2 düzeyinde yükselmeye
neden olmaktadır. Nöromusküler hastalığı
olanlarda gece PCO2 artışına bağlı olarak
sabah başağrısı görülebilmektedir.
Solunum kas güçsüzlüğü  restriktif
VC . Supin pozisyonda dik pozisyona göre VC >
%25 azalma  kas güçsüzlüğü
İnspiratuar kas güçsüzlüğü  TLC 
Ekspiratuar kas güçsüzlüğü  ERV , RV 
Akım volüm eğrisinin inspiratuar kolunda yassılma
MVV   erken, duyarlı gösterge
MİP  – MEP   izlemde kullanılan en önemli
parametreler
 Malnütrisyon,
 Oksijen
ihtiyacının
artması,
 Kan
gazı
anormallikleri,
 Elektrolit
dengesizlikleri,
 Enfeksiyonlar,
 Mekanik
problemler
 Solunum
kaslarının fonksiyonu etkilenir
 Diyafragmaya bası nedeniyle mekanik
olarak aktivitesinde azalma
 Solunum kaslarında yapısal değişiklikler
 Şiddetli olgularda kas hücrelerinde atrofi
 Diyafragma biyopsilerinde Tip II (hızlı)
fibrillerin azalır
 Tip I (yavaş, yorgunluğa dirençli) fibriller
artar
Akkoca Ö. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 244-252
 FRC
seviyesinde diyafragmanın uzunluğunun
normalden %40 daha kısa
 Bu uzunluktaki değişim güç-kapasite ilişkisini
etkilenir
 Merkezi ve periferik mekanizmalara bağlı
olarak hızlı ve yüzeyel solunum bu olgularda
sık görülen solunum paternidir
 Şiddetli
KOAH olgularında diyafragma
üzerine aşırı yük oksijen radikallerinin
üretiminde artış
 Oksidatif/glikolitik kapasitedeki
değişmeler, antioksidan kapasitenin
azalması, oksidan stresteki artış nedeniyle
metabolik değişmeler
 Akciğerlerdeki gaz değişimi bozulur ve
hiperkapnik solunum yetmezliği gelişir
 İnspiratuar solunum kas fonksiyonlarını
olumsuz etkiler ve buna bağlı kas
güçsüzlüğüne neden olur
Demedts M. Mechanisms and consequences of hyperinflation. Eur Respir J
1990; 3: 617-8.
Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur Respir Dis
1997; 10: 934-41.
 Diyafragmanın
değişen pozisyonu, uzunluğu,
kostalarla ilişkisinde değişmeler olması
nedeniyle inspiratuar solunum kas gücü
azalmaktadır
 Hiperinflasyon aynı zamanda solunum elastik
iş yükünde belirgin artışa, rezistif iş yükünde
azalmaya neden olarak enerji tüketimini
arttırır.
 Artan enerji tüketimi solunum kaslarında
güçsüzlüğe neden olan bir diğer faktördür
Akkoca O. Solunum kasları ve KOAH’da solunum kas
fonksiyonu. Tuberkuloz ve Toraks 1999; 47: 231-6.

Hiperinflasyon özellikle diyafragmayı etkileyerek
göğüs duvarı hareketlerine olan etkisini
azaltmaktadır, ayrıca interkostal ve boyun
kaslarının solunuma katılımını arttırmaktadır;
buna ek olarak ekspiratuar solunum kaslarının
yeniden düzenlenmesine de neden olmaktadır.

Bu kaslarda gelişen kasılmanın ventilasyona
katkısının olmadığı yani ekspiratuar akımı
arttırmadığı da bilinmektedir
Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction.
Eur Respir Dis 1997; 10: 934-41.
 KOAH’da
MEP, hiperinflasyondan fazla
etkilenmemekte
veya
bir
miktar
azalmaktadır
 MİP’i etkileyen pek çok faktör





diyafragmanın yapısal değişiklikleri,
uzunluğundaki değişmeler,
mekanik faktörler,
hücresel düzeydeki değişmeler,
sistemik faktörler
Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction.
Eur Respir Dis 1997; 10: 934-41.
Rochester DF, Braun NM. Determinants of maximal inspiratory
pressure in chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis 1985; 132: 42-7.
Heijdra ve arkadaşları, KOAH’da inspiratuar kas
gücünün hem mekanik faktörlerden (akciğer
volümleri, pozisyonu) hem de mekanik olmayan
faktörlerden (FEV1, AKG) etkilendiğini
bildirirken,
 Weiner ve arkadaşları, hiperinflasyonun solunum
kas performansını etkileyen en önemli faktör
olduğunu ifade etmiştir

Heijdra YF, Dekhuijzen PNR, Van Herwaarden CLA, Folering HTM. Effects of body position, hyperinflation and blood gas
tensions on maximal respiratory pressures in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49: 453-8.
Weiner P, Suo J, Fernandez E, Cherniack RM. The effect of hyperinflation on respiratory muscle strength and efficiency
in healthy subjects and patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1501-5.
 Hiperkapnik
ve normokapnik olgularda
solunum kas gücü araştırıldığında
inspiratuar solunum kas gücünün bu
olgularda azaldığını ve bu kas gücünün
akciğer volümleri, özellikle hava hapsi
parametreleri ve obstrüktif
parametrelerle korele olduğu
gösterilmiştir
Akkoca Ö. KOAH’da hiperkapnik ve normokapnik olgularda solunum kas gucu. Tuberkuloz ve Toraks 1999; 47: 424-30.
 Polkey
ve arkadaşları, 20 ileri dereceli
KOAH olgusunun (FEV1= %25)
transdiyafragmatik basınçlarının
değerlendirildiği çalışmada; bu basınçların
belirgin azaldığını ve bu basınçların
akciğer volümleri ile (TLC) korele
olduğunu, ayrıca hiperinflasyonun
diyafragma kapasitesini belirleyen en
önemli faktörlerden biri olduğunu
belirtmişlerdir
Polkey MI, Kyroussis D, Hamnegard CH, et al. Diaphragm strength in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1310-7.
Hiperinflasyonda, solunum kaslarına uygulanan
yük ile kas fonksiyonu arasındaki uyumsuzluk, bu
olgularda santral dürtünün artması ile birliktedir.
 Santral dürtü artışının, ventilasyonu sağlamak
için geliştirilen bir adaptasyon mekanizması
olduğu ifade edilmektedir
 Yıldırım ve arkadaşlarının çalışmasında, kontrol
grubuna göre KOAH’lı olgularda P0.1 değeri
anlamlı yüksek bulunmuş ve bu olgularda santral
dürtünün azalmadığı bildirilmiştir

Marchand E, Decramer M. Respiratory muscle function and drive in chronic obstructive
pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21: 679-92.
Yıldırım N, Yenel F, Gurocak B ve ark. Kronik obstruktif akciğer hastalıklarında okluzyon
basıncı. Solunum 1987; 12: 258-65
Gelişen inspiratuar kas yorgunluğu göğüs kafesinin
VT’ye katkısını abdomenden daha fazla azaltır.
 Bu nedenle bu olgularda yüzeyel ve hızlı tipte bir
solunum paterni gelişir Hem mekanik hem de
kimyasal faktörlerle artan nöral dürtü, bu tip
solunuma eşlik eder
 Hızlı ve yüzeyel solunum tipi gerçek bir adaptasyon
mekanizmasıdır; dispne hissini, solunum kas
yorgunluğunu azaltmaya yöneliktir

Marchand E, Decramer M. Respiratory muscle function and drive in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000;
21: 679-92.
Rochester DF (Editorial). Respiratory muscle weakness, pattern of breathing, and CO2 retention in chronic obstructive pulmonary
disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 901-3.
Duranti R, Misuri G, Gorini M, et al. Mechanical loading and control of breathing in patients with severe chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 1995; 50: 127-33.
 Pimax<-80
cm H2O, Pemax>100 cm H2O
ise klinik olarak anlamlı bir kas gücü
azalması olasılığı ortadan kalkar.
 Entübe hastalarda Pimax’ın <–35 cm H2O
olması inspiratuvar kasların fonksiyonunun
yeterli olduğunu düşündürür.
 Restriktif akciğer hastalıklarına bağlı
kronik solunum yetersizliklerinde Pimax’ın
<–60 cm H2O olamaması evde NIMV
başlanması endikasyonudur.
 Klinik
değerlendirme güvenli değildir.
 Floroskopide diyafram hareketi
 Pozisyon ile vital kapasite değişimi
 Pimax
 Sniff nazal basınç
 Transdiyafragmatik basınç
 Diyafram EMG’si