anorektal hastalıklar

ANOREKTAL HASTALIKLAR
12.2.13
Dr.M.M.Özgenç
SUNUM PLANI
• Anatomi&FM şekilleri
• Patolojiler
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Anal katlantı
Hemoroid
Kriptit
Anal fissür
Anal fistül
Anorektal abse
Rektal Prolapsus
Anorektal Tümör
Rektovajinal Fistül
• Proktit
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
K.Aküninata
Gonore
Klamidya
Sifiliz
Herpes
AİDS
Rektal yabancı cisim
Anal kaşıntı
Pilonidal sinüs
Hidroadenitiz supr.
ANATOMİ
• Rektum; S3 vertebra ile anüs arasında 1315 cm uzunluğundadır
• Anal bölge, proksimalde pelvik
diyafragmadan başlar ve 4 cm
uzunluğundadır
– Anal kanal;linea dentata proksimalinde yer
alır. Kuboidal-transizyonel epitelle örtülüdür
– Anal kenar(anal verge);linea dentata ile anal
girimarasındaki anoderm ile döşeli kısımdır
ANATOMİ
• İki epitelin birleştiği yerde anal papillalar
bulunmaktadır
• Bu bölgede ,8-14 adet morgagni kolonu ve
uzantısı olan anal kriptler mevcuttur
• Bu kriptlerin çoğuna anal glandlar açılır
ANATOMİ
• Anorektal bölgede internal ve eksternal
hemoroidal pleksuslar ile venöz dolaşım
sağlanır
– İnternal hemoroidal pleksus portal sisteme
– Eksternal hemoroidal pleksus vena kava
inferiora drene olur
• Parasempatik inervasyon S2-4 ganglion
• Sempatik inervasyon L1-3 ganglion
FİZİK MUAYENE
• Lateral Sims pozisyonu
• Diz dirsek (diz-göğüs) pozisyonu
Elle rektal muayene
Anaskopla muayene
ANAL TAG (KATLANTI)
•
•
•
•
•
Eski hemoroidlerin rezidü parçalarıdır
Fissür, fistül ve kriptlerin çevrelerindedir
Çoğunlukla asemptomatiktir
Enfekte olursa ağrı ve kaşıntı yapabilir
İBH’da sıklığı artar
HEMOROİDLER
ETYOLOJİ
• Vasküler konjesyon
– Asit, obezite, gebelik
• Mukozal prolapsus:
– İnternal sfinkterin gevşemesine bağlıdır.
Hemoroidi olan hastalarda anal basınç
artmıştır, bu basınç hemoroidektomiden sonra
normale döner
HEMOROİDLER
• Ektoderm ile endoderm bileşkesindeki
dentat çizgi; venöz, lenfatik, sinir
originlerini ayıran bir hattır
• Eksternal hemoroidler bu hattın distalinde,
• İnternal hemoroidler dentat çizginin
proksimalinde yer alır
HEMOROİDLER
SEMPTOMLAR
• İnternal hemoroidler;
– Tromboz ve nekroz olduğunda ağrı yapar
– Anal fissür eşlik edebilir
– Dışkılama esnasında presinüzoidal arterlerden ağrısız
damla damla kanama yapabilir
• Tromboze eksternal hemoroidler;
– Ağrı nedeni trombozdur
– Prolapsus olursa müköz bir akıntı ve anal kaşıntı eşlik
eder
İnternal hemoroidlerin sınıflanması
prolapsusun derecesine göre yapılır
1. Dentat çizgi üzerinde prolapse olmaz,
ağrısız kanama ile bulgu verebilir
2. Ikınmayla anüse prolapse olur, fakat
spontan redükte olur
3. Ikınmayla anüse prolapse olur, elle
redükte edilebilir
4. Redükte olmaz, ödem-strangülasyon
riski vardır
HEMOROİDLER
TANI
• Digital, anoskopik, sigmoidoskopik
muayene
• İnternal hemoroidler palpe edilememişse
özellikle ileri yaş hastalarda kolonoskopi
ve baryum enema yapılabilir
HEMOROİDLER
TEDAVİ
• Sadece semptomotikse tedavi edilir
• Tüm ağrılı tromboze hemoroidlerin eksize
ve drene edilmesi gerekir
• Tromboze fakat erozyonsuz, palpasyonla
hassasiyeti olmayan, semptomları
gerilemiş hemoroidlerde eksizyon zorunlu
değildir
HEMOROİDLER
• Başlangıç tedavisi
– Lifli gıdalardan zengin diet
– Ikınmaktan kaçınmak
– Ilık oturma banyosu ( günde 2-4 kez )
• Topikal ajanlar ve süpozituarlar
semptomatik olarak kullanılabilir
HEMOROİDLER
• Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda;
– Band ligasyon,
– Skleroterapi
– Termoterapi (infrared, elektrik akımı, CO2 lazer,
ultrasonik enerji)
• Bu lokal teknikler skarlaşma ve alttaki dokuya
fiksasyona neden olur
• İnfrared photokoagülasyon küçük kanayan
hemoroidlerde faydalıdır
HEMOROİDLER
• Operatif hemoroidektomi
– 3° ve 4 ° hemoroidler
– Externel komponenti baskın olan mix
hemoroidler
– Acil girişim gerektiren inkarsere hemoroidler
• Hemoroid doku eksize edilir
• Mukoza ve deri açık bırakılabilir
HEMOROİDLER
• Stapled hemoroidopeksi;
– İntraluminal sirküler stapling yerleştirilip
prolapse olan mukoza ve submukozanın
prolabe olmasını önlüyor
– Hemoroidlere giden kan akımını azaltır
– Daha az postop ağrıya yol açar
KRİPTİTİS
• Spazm ya da tekrarlayan sfinkter travması
nedeniyle oluşur
• Dentat çizgi proksimalinde yer alan anal
kriptlerin hipertrofisi ve enflamasyonu ile
karakterizedir
– Kanama
– Kanamasız ağrı
– Kaşıntı
KRİPTİTİS
• Palpasyonla posterior pillilerde hassasiyet
ve nodüler yapı hissedilir
• Anoskopiyle görülebilir
• İlerlerse fistül, fissür ve apseye neden
olabilir
• Tedavide öncelikle diyet, laksatifler, oturma
banyosu önerilir
• Yanıtsız vakalarda cerrahi uygulanabilir
ANAL FİSSÜR
• Anal kanal distalinden dentat line a kadar
uzanan epitalyel çatlaklardır
• Genellikle posterior lokalizasyondadır
• Kronikleşerek ülsere olup internal anal
sfinktere açılılabilir
• Şiddetli ağrıya yol açar, hematokezya
yapabilir
ANAL FİSSÜR
PATOFİZYOLOJİ:
• Posteriorda azalmış kan akımı
• İnternal anal sfinkter spazmı
• Sert kıvamlı gayta
• Travma, cinsel zorlama
• Ek hastalıklar;
– İBH, Sifiliz, Tüberküloz, Malignite, AİDS
ANAL FİSSÜR
TEDAVİ
• Başlangıçta konservatif yaklaşım
– İnternal sfinkter relaksasyonu
– Gayta atravmatik pasajı
– Ağrı giderilmesi
• Laksatifler, ılık oturma banyosu (günde 2-3
kez 10-15 dk)
ANAL FİSSÜR
• Topikal tedavi
– Gliseril trinitrat(GTN)
– Diltiazem
• Botulizm toksini
• Lateral internal sfinkterotomi ( LİS )
– İyileşme oranı en yüksek olmasına rağmen
cerrahi gerektirdiği için son seçenek
ANAL FİSTÜL
• Anal fistül iki boşluk arasındaki epitelle
döşeli anormal bir birleşme traktıdır
• Genellikle infekte anal glandlardan orjin
alırlar
– İntersfinkterik
– Transsfinkterik
– Suprasfinkterik
– Extrasfinkterik
ANAL FİSTÜL
• Klinikte; akıntı, kanama, ağrılı defakasyon
ve diyare ile prezente olur
• Crohn, proktitit, anorektal kanserlerle ilişkili
olabilir
• Goodsall’s kuralına göre; öne açılan
fistüller direkt anal kanala uzanırken
arkaya açılan fistüller dolaylı yol izlerler
ANAL FİSTÜL
TANI
• Bidigital muayene
• Endoskopi
• Prob geçirmek
• H2O2 ve ya metilen mavisi enjeksiyonu
• MRG
• Fistülografi
• H2O2 enjeksiyonu ile USG
ANAL FİSTÜL
TEDAVİ
• Basit intersfinkterik fistüller fistülotomi ile
tedavi edilebilir
• Yüksek transsfinkterik ve suprasfinkterik
fistüller seton yerleştirilmesi daha
uygundur
ANAL FİSTÜL
• Komplike ve multible fistülü olan
hastalarda anorektal flap uygundur
• Fistül cerrahisi sonrası komplikasyonları
azaltmak için, fibrin yapıştırıcı kullanılabilir
• Rekürren, kompleks, yüksek derece
fistüllerde kollejen tıkaçta bir tedavi
yöntemidir
ANAL FİSTÜL
• Crohn hastalığı ile birlikte olan anal
fistülün öncelikli tedavisi medikaldir
– Oturma banyosu
– Metronidazol
– İnfliximab
– Anti-TNFα
ANOREKTAL ABSE
• Anal kanala açılan kriptlerin enfekte olup
sonrasında obstrükte olması sonucu
ortaya çıkar
• Polimikrobiyaldir
• Çoğunlukla perianal abse görülsede tedavi
edilmesse diğer boşluklara yayılabilir
– Perianal bölge, intersfinkterik bölge,
ischiorectal (ischioanal) bölge, derin postanal
bölge ve supralevator (pelvirektal) bölge
ANOREKTAL ABSE
KLİNİK
• Anorektal şişlik kızarıklık
• Defekasyonla zonklar ağrı
• Tenesmus
TANI
• Öykü ve fizik muayene
• Derin abseler için transrektal USG, CT,
MRG
ANOREKTAL ABSE
• Anal abselerin tedavisi cerrahi drenajdır
• Perianal perirektal derin olmayan abseler
acil serviste tedavi edilebilir
• Derin abseler konsültasyon ve cerrahi
operasyon gerektirebilir
– Geciken yetersiz tedavi doku nekrozu, sepsis
gibi durumlara neden olabilir
PROKTİT
• Rektal mukozanın inflamasyonudur
• En sık cinsel yolla bulaşan hastalıklar
– N.gonorrhoeae, C.trachomatis T.pallidum
– HSV2, HİV, HPV
• Non-enfektif nedenler
– Radyasyon, vaskülit, iskemi
• Ağrı, kaşıntı, kanama, karın ağrısı
• Tanı anoskopik inceleme ve kültürler
KONDÜLAMA AKÜMİNATA
• Belirgin, yumuşak kıvamlı siğillerdir
• Etken HPV’dir
– Saptandığında diğer CYB suşlar araştırılmalı
•
•
•
•
Kliniği; ağrı, kaşıntı ve kanamadır
Tedavide topikal podofilin
Cerrahi ablasyon, kriyoterapi, koter
Rekürrens ve Skuamöz kanser
GONORE
• CYB enfeksiyonudur
• Yanma ve kaşıntı ile başlar zamanla ciddi
ağrı ortaya çıkar
• Sarı kanlı bir akıntı vardır
• Anoskopide mukozal ödem ve inflamasyon
• Tanı kültür ve gram boyama
– 125mg seftriakson + 2gr azitromisin
– 100mg doksisiklin 2x1 7 gün
KLAMİDYAL ENF.
•
•
•
•
•
Lenfogranuloma venoruma yol açar
Septomlar gonoreye benzer
Çevre lenf dokuda büyümeye yol açar
Tedavi edilmezse mukozal skarla iyileşir
Tanı immünflorasan inceleme veya seroloji
ile konur
• Tedavisi gonoreyle aynıdır
SİFİLİZ
• İlk bulgusu ağrılı anal şankırdır
– Fissürle karışabilir
– Perianal lap oluşur
• Bazen şankır olamadan proktit görülebilir
• Sekonder sifilizde yaygın cilt bulgularına
ek olarak perianal kondüloma lata olabilir
– Penisilin G İM
– Doksisiklin 100mg 2x1 14 gün
HERPES
• Daha çok HSV2
• Bulaştan iki hafta sonra perianal bölgede
kaşıntılı ve ağrılı veziküller oluşur
• Bulgular 2 hafta sebat ettikten sonra
kendiliğinden geriler
• Tedavisi; analjezi ve asiklovir
AİDS
• Pek çok fırsatçı enfeksiyon
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Herpes simplex types 1 and 2
Mycobacterium avium-intracellulare
Cytomegalovirus
Salmonella enterocolitis
Shigella
Campylobacter
Entamoeba
Cryptosporidium
Isospora
Giardia
AİDS
• Şiddetli ağrının yanında sık diyare,
hematokezya görülür
• Anoskopik değerlendirmeyle kültürler
alınmalıdır
• Tedavi etkene yönelik antibiyotikle yapılır
• Bölgesel hijyene önem verilmelidir
REKTAL PROLAPSUS
• Rektum mukozasının tam kat olarak
anüsten ters dönerek çıkması
• Çocuklarda sık görülür. Erişkinlerde
hemoroidlere eşlik edebilir
• Kanlı mukuslu akıntı ve fekal inkontinans
olabilir
• Yetişkinlerde anal tümörler dışlanmalıdır
REKTAL PROLAPSUS
• Anatomik yapıya göre 3 sınıf;
– Sadece rektal mukoza prolapsusu
– Rektumun her 3 katmanının prolapsusu
– Üst rektum kısmının altta intussepsiyonu
• 2. ve 3. sınıflarda sfinkter zayıflığı ve
pelvik taban gevşekliği mevcuttur
• İnkarserasyon, strangülasyon ve gangren
gelişebilir
REKTAL PROLAPSUS
• Tedavide yeterli anestezi ve sedasyon
sonrası redüksiyon
• Başarılı redüksiyon sonrası dışkı
yumuşatıcılar ve ayaktan
proctosigmoidoskopi önerilir
• İnkarserasyon, strangülasyon durumunda
cerrahi kesinlikle gerekir
ANOREKTAL TÜMÖRLER
• Dentat çizgi proksimalinde olan ve
transizyonel epiteli içeren anal kanal
tümörleri en sık ( %80 ) görülen ve en
agresif tümörlerdir
• Adenokarsinom, malign melanom ya da
kaposi sarkomu olabilir
• Anal köşe tümörleri tedaviye yanıtsız ülser
ile gelebilir
ANOREKTAL TÜMÖRLER
KLİNİK
• Kitle hissi, kaşıntı, ağrı, kabızlık, kanama,
kilo kaybı, tenezm
• Hemoroidle karışabilir
• Komplikasyon olarak prolapsus, anemi,
abse, fistül görülebilir
• Tanı; proctosigmoidoskopi ve biopsi ile
konulur
REKTAL YABANCI CİSİM
•
•
•
•
Kramp tarzda ağrı, kanama, rahatsızlık
Çoğu dijital muayenede palpable
Nadirde olsa perforasyona yol açabilir
Tanıda x-ray; cisimi görme, perforasyon
– Radyolüsent cisim için CT
• Çoğu acil serviste çıkarılabilir
– İşlem sonrası rektoskopi&x-ray
• Çıkarılamazsa kolonoskopi&cerrahi
ANAL KAŞINTI
• Pekçok nedene bağlı oluşabilen semptom
– Anorektal hastalıklar
– Beslenme şekli
– Lokal enfeksiyonlar
– Lokal irritanlar
– Dermatolojik hastalıklar
– Sistemik hastalıklar
– Psikolojik
ANAL KAŞINTI
• Tedavi altta yatan nedene yönelik
– Diyet düzenlenmesi
– Antibiyoterapi (topikal-sistemik)
– Aşırı temizlik ve iritasyondan kaçınma
•
•
•
•
Hidrokortizon kremler
Topikal çinko oksit
Antihistaminikler
Antidepresanlar
PİLONİDAL SİNÜS
• İntergluteal bölgede meydana gelen, anal
kanaldan ortalama 5 cm yukarıda bulunan
içinden kıl gelebilen kese şeklinde lezyon
– İçinden kıl ya da akıntı çıkan ostium
• Sakrokoksigeal alandaki kıl foliküllerinin
genişleyip, enfekte oldup ve apseleşmesi
sonrası bu alanın içe çökmesiyle oluşur
PİLONİDAL SİNÜS
• Akut apseli dönemde lokal anestezi altında
drene edilmelidir
• İnfekte materyal varsa kıllar ve
granülasyon dokusu kürete edilir
• Sadece immün kompromize ya da selülit
gelişen hastalarda antibiotik gerekir
PİLONİDAL SİNÜS
• Kronik dönemde tedavi cerrahidir
– Geniş eksizyon +primer kapama
– Geniş eksizyon +açık bırakma
– Marsupiyalizasyon
– İntrafleksiyon
– İnsizyon ve küretaj+ flep
• Medikal tedavi fenolden enjeksiyonu
HIDRADENITIS SUPPURATIVA
• Perianal bölgedeki kıl foliküllerinin
ağızlarının tıkanması sonucu apokrin
bezlerin enfekte olmasıdır
• Derin olmayan mikroapseler gelişir
• Ağrı, lokal ödem ve nodüller gözlenir
• Topikal klindamisin, oral klindamisin,
rifampin, anti-inflamatuar tedavi
• Skarlı iyileşir
REKTOVAJİNAL FİSTÜL
• Kötü kokulu köpüklü vajinal akıntı yada
vajinal gaita partikülü gelmesi
• İdrarda hava, rektal idrar
• Tanı CT&MRI, tedavi cerrahi
• Etyoloji
– Travma yabancı cisim, radyoterapi
– İBH, lokal enfeksiyon
– Jinekolojik malignite, lösemi
– Konjenital
ÖZET
• Asemptomatik lezyonlara acil girişim yok
• Eksternal ağrılı tromboze hemoroidlerin
eksizyon ve drenajı acil serviste yapılmalı
• Yüzeyel perianal abseler drene edilmeli
• Pilonidal sinüs dernaj ile ağrı palyasyonu
sağlayıp ileri tedavi için yönlendir
• CYB enfeksiyonların ilk tedavisi
başlandıktan sonra diğer CYB ler
açısından yönlendir