Dolaşım Sistemi
advertisement
1 KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GELİŞİMİ Üçüncü haftanın ortasına dek besin gereksinimini yalnızca diffüzyonla sağlayan embriyo, bu haftadan sonra daha gelişmiş bir sisteme gereksinim duyar. Kardiyovasküler sistem gelişimi, geç presomit embriyonun splanik mezoderm tabakasındaki mezenşimal hücrelerin çoğalması ve anjiyogenik demetler (kan adacıkları) olarak adlandırılan izole hücre kümelerini oluşturması ile başlar. Hücreleri angioblastlardır. Kalp hücrelerinin ataları primitif çizginin hemen lateralinde epiblastta yer alırlar. Buradan primitif çizgi boyunca göç ederler. İlk göç eden hücreler kalbin kraniyal segmentlerini yani çıkış akım kanalını oluşturacak olan hücrelerdir. Sonra sırasıyla sağ ventrikül, sol ventrikül ve sinüs venozus gibi kalbin kaudal kısımlarını oluşturacak olan hücreler göç ederler. Kardiovasküler sistem tamamen splanik mezodermden gelişmez. Nöral krista hücreleri de kalbin gelişimine katılır. Nöral krista hücreleri kalbin bölmelenmesinde gerekli olan endokardial yastıkların ve valflerin oluşumuna katılır. Ayrıca aortik ark yapısına da katılırlar. Başlangıçta anjiyogenik kümeler embriyonun yan taraflarında yerleşikken, sonradan baş bölgesine yönünde hızla yayılırlar. Zamanla bir lümene sahip olurlar ve at nalı biçimli küçük kan damarları ağını oluştururlar. Bu ağın ön merkezi bölgesi kardiyogenik alan olarak adlandırılır ve bu bölgenin üzerindeki intraembriyonik sölomik kavite daha sonra perikardiyal kavite içine doğru gelişir. At nalı biçimli pleksusa ek olarak, diğer anjiyogenik kümeler bilateral ve paralel olarak ortaya çıkar ve embriyonik bölgenin orta hattına yaklaşırlar. Bu demetler bir lümen edinerek dorsal aorta olarak adlandırılan bir çift uzun damarı oluştururlar. Daha sonraki evrelerde bu damarlar, kalp tüpünü oluşturacak at nalı biçimli pleksusla bağlantı kurarlar. Embriyo 3-4 haftalıkken, embriyo içi damarların embriyo dışı damarlarla birleşmesi ve kalbin harekete geçmesi ile çok ilkel bir dolaşım başlar. Embriyoda ortaya çıkan damarlar ilk önce simetrik ve ağ şeklindedir. Zamanla bu ağ içersindeki bazı kısımlar gerileyip ortadan kalkınca yetişkindeki asimetrik anatomik durum ortaya çıkar. KALP TÜPÜNÜN OLUŞUMU ve POZİSYONU Başlangıçta, kardiyogenik alanın merkezi kısmı prokordal plağın ve nöral plağın ön kısmında yerleşiktir. Nöral tüpün kapanması ve beyin veziküllerinin oluşumundan sonra merkezi sinir sistemi, baş bölgesine doğru merkezi kardiyojenik 2 alan ve gelecekteki perikardiyal boşluk üstüne doğru hızla büyür. Prokordal plak (gelecekteki buccopharyngeal membran) ve kardiyojenik plağın merkezi kısmı ileri doğru çekilir. Beynin büyümesi ve embriyonun baş yönünde katlanması ile bukkofaringeal membran öne doğru çekilirken, kalp ve perikardiyal boşluk önce servikal bölgeye, ardından toraksa doğru yer değiştirir. İlk olarak angioblastik kordonlar olarak adlandırılan ikili endotelyal bantlar görülür. Bu kordonlar endotelyal kalp tüplerini oluşturmak üzere kanallaşırlar. Sefalokaudal kıvrılmayla eş zamanlı olarak, yassı embriyonik alan transvers yönde kıvrılır. İki endokardiyal tüp birbirine yaklaşır ve kaynaşır. Kaynaşma sefalik uçtan başlar ve kaudal uca doğru ilerler ve tek endokardiyal tüp şekillenir. Böylece kalp, kaudal uçtan giren venöz kanı birinci aortik arktan dorsal aortaya pompalayan, iç yüzü endotelle döşeli dışı miyokardiyal tabakadan oluşan kesintisiz ve geniş bir tüp halini alır. Gelişen ilkel kalp tüpü, perikardiyal kaviteye doğru giderek büyür. Başlangıçta, tüp, perikardiyal boşluğun dorsal kenarına dorsal mezokardium olarak adlandırılan bir mezodermal doku kıvrımı ile asılı kalır. Ventral mezokardium hiç oluşmaz. Gelişim ilerledikçe dorsal mezokardium da ortadan kalkar. Endokardiyal tüplere komşu olan mezoderm giderek kalınlaşır ve epimiyokardiyal mantoyu oluşturur. Bu tabaka endotelyal tüpten önceleri kardiyak jöle olarak adlandırılan bir madde ile ayrılır. Daha sonra bu madde endotelden kaynaklanan hücrelerle istila edilir. Sonuçta, kalp tüpünün duvarı 3 tabakadan oluşur: Kalbin iç endotel döşemesini oluşturan endokardium Muskuler duvarı oluşturan miyokardium Tüpün dışını örten epikardium ya da visseral perikardium KALP TULUMUNUN OLUŞUMU Kalp, başlangıçta, perikardiyal boşlukta bulunan düz bir tüp şeklindedir. İntraperikardiyal kısım, gelecekteki bulboventriküler kısımdır. Atrial kısım ve sinus venosus hala çifttir ve septum transversum mezenşimindeki perikardiyum dışında uzanır. Kalp tüpü uzamaya devam eder ve kıvrılmaya başlar. Tüpün sefalik parçası ventral ve kaudal yönlerde ve sağa doğru kıvrılırken, kaudal atrial kısmı ise dorsokraniyal yönde ve sola doğru taşınarak kalp tulumu şekillenir. Kalp tulumu oluşurken, tüpün uzunluğu boyunca bölgesel genişlemeler izlenir. Atrial kısım başlangıçta perikardiyal kavite dışına yerleşik çift yapı iken, tek bir atrium 3 oluşur ve perikardiyal kaviteye girer. Atrioventriküler kavşak dar olarak kalır ve tek atriumu erken embriyonik ventriküle bağlayan atrioventriküler kanalı oluşturur. Bulbus kordis dardır. Bu kısım sağ ventrikülün trabeküllü kısmını oluşturacaktır. Bulbusun üst parçası olan truncus arteriosus, aorta ve pulmoner arterin köklerini ve başlangıç kısmını oluşturacaktır. Conus cordis olarak adlandırılan orta kısım, her iki ventrikülün dış akış yollarını oluşturacaktır. Ventrikül ve bulbus cordis arasındaki kavşak dıştan bulboventriküler sulcus olarak tanınabilir. Dar olarak kalır ve primer interventriküler foramen olarak adlandırılır. Kalp tulumu oluşumu sonunda, düz duvarlı kalp tüpü, primer interventriküler foramenin tam proksimal ve distalinde 2 belirgin alan olarak izlenen primitif trabekülayı şekillendirmeye başlar. Atrial parça ve bulbusun diğer parçaları geçici olarak düz duvarlı kalırlar. Artık trabeküllü olan primitif ventrikül, primitif sol ventrikül olarak adlandırılır ve sol ventrikülün büyük bölümünü oluşturacaktır. Bulbus kordisin 1/3’lük trabeküllü ön kısmı primitif sağ ventrikül olarak isimlendirilebilir. Başlangıçta perikardiyal boşluğun sağ tarafında yerleşik olan kalp tüpünün trunkkonal kısmı giderek daha orta hatta taşınır. KALBİN GELİŞİMİNİN MOLEKÜLER DÜZENLENMESİ Anterior (kranial) endodermden gelen sinyaller, transkripsiyon faktörü olan NKX2.5’i etkileyerek splanik mezodermdeki kalbin şekilleneceği bölgeyi uyarır. Sinyaller, bone morfogenetik proteinlerden 2 ve 4’ün (BMP 2 ve 4) ile endoderm ve lateral plak mezodermindeki WNT gen inhibitörlerinin salgılanmasını sağlar. Bu salgı karışımı, önce kardiyojenik alan, daha sonra kalbin bölmelenmesi ve kalbin iletim sisteminin gelişimini sağlayan NKX2.5’nin ekspresyonunun uyarılmasından sorumludur. Diğer trankripsiyon faktörü ise T-box olarak bilinen DNA-bağlama motifi içeren TBX5’ tir. NKX2.5 ten daha sonra eksprese edilir ve kalbin bölmelenmesinde rol oynar. SİNUS VENOSUS’UN GELİŞİMİ Sinus venosus çift yapısını kalp tüpünün diğer yapılarından daha uzun süre devam ettirir. 4.haftanın ortasında küçük transvers parça ile sağ ve sol sinüs boynuzlarından oluşur. Her boynuz, kanı 3 çift venden alır. Vitellin ven: Vitellus kesesinden kanı embriyoya getirir. Umbilikal ven: Plasentanın embriyonik kısmı olan korionik pleksustan 2 umbilikal venle oksijenden zengin kanı embriyoya getirir. 4 Kardinal ven: Embriyo gövdesinden kanı getirir. Başlangıçta sinus ve atrium arasındaki birleşim geniştir. Daha sonra sinüsün girişi sağa doğru değişir. Bu değişim, gelişimin 4. ve 5. haftası sırasında venöz sistemde ortaya çıkan kanın soldan sağa şantı nedeniyle gerçekleşir. Sol umbilikal venin (5 mm’lik evrede) ve sol vitellin venin tıkanması (7 mm’lik evrede) ile sol sinüs boynuzu hızla önemini yitirir. Sol kommon kardinal venin de (60 mm lik evrede-10.hafta) tıkanması ile sol sinüs boynuzundan geriye kalanlar sadece sol atriumun oblik veni ile koroner sinüstür. Soldan sağa şant sonucu olarak, sağ sinüs boynuzu ve venleri çok genişler. Orijinal sinüs venosus ve atrium arasındaki artık tek geçişi sağlayan sağ boynuz, giderek sağ atriuma katılarak sağ atriumun düz duvarlı kısmını oluşturur. Sinuatrial açıklık olarak adlandırılan giriş kısmı sağ ve sol venöz valfler olarak adlandırılan bir valvülar katlantıyla her tarafından kuşatılmıştır. Valfler dorsokraniyal olarak kaynaşarak septum spurium olarak adlandırılan bir kabarıntı oluştururlar. Başlangıçta valfler geniştir fakat sağ sinüs boynuzu atrium duvarına katıldığında, sol venöz valf ve septum spurium gelişen atriyal septumla kaynaşır. Sağ venöz valfin superior kısmı tamamen kaybolur. İnferior parça, inferior vena cava valfi ve koroner sinüs valfi olmak üzere 2 kısım olarak gelişir. Crista terminalis, orijinal trabeküllü sağ atrium parçası ile sağ sinüs boynuzundan gelişen düz duvarlı parça (sinus venarum) arasında ayırıcı çizgiyi oluşturur. KALP SEPTUMLARININ OLUŞUMU Kalbin büyük septumlarının oluşumu gelişimin 27. ve 37. günleri arasında şekillenir. İki aktif olarak büyüyen doku kütlesi kaynaşıncaya kadar birbirlerine doğru büyürler ve lümeni 2 ayrı kanala ayırırlar. Septum, tek bir doku kütlesinin lümenin zıt tarafına ulaşıncaya kadar aktif büyümesiyle de oluşabilir. Doku kitlelerinin oluşumu ekstraselüler matriksin sentezlenmesi, depolanması ve hücre çoğalmasına bağlıdır. Endokardiyal yastıkçıklar olarak adlandırılan hücre kütlesi atrioventriküler ve trunkokonal bölgelerde gelişir. Bu bölgelerde atrial ve ventriküler septum (membranöz parça), atrioventriküler kanallar ve aortik ve pulmoner kanalların oluşumuna yardımcı olurlar. Gelişimlerindeki bozukluklar, atriyal ve ventriküler septal defektler, büyük damarlarla ilgili defektler ve Fallot tetralojisi gibi bir çok kalp malformasyonunun kökeninde rol alırlar. Trunkokonal yastıkları oluşturan hücreler 5 nöral krista kökenli olduğundan kalp anomalileri sıklıkla nöral krista ile ilgili kraniyofasiyal defektlerle birlikte görülür. Bazen septum hücre çoğalması olmadan da oluşabilir. Eğer atrium ve ventrikül duvarındaki dar doku şeriti büyüyemezse, etrafındaki alanlar hızla büyüyerek iki genişleyen kısım arasında dar bir şerit oluşabilir. Genişleyen kısımların büyümesi dar parçanın her kenarında devam ettiğinde, iki duvar birbirine yaklaşır ve hatta kaynaşırlar ve bir septum oluşur. Böyle bir septum, orijinal lümeni asla tamamen bölemez ancak iki genişleyen bölge arasında bağlayıcı dar bir kanal geride bırakır. Genellikle komşu alanlarda çoğalan hücrelerin oluşturduğu bir doku ile ikincil olarak kapanır. Böyle bir septum, atriumları ve ventrikülleri bölmek için şekillenir. ATRİUMUN BÖLMELENMESİ 4. hafta sonunda orak biçimli membranöz bir yapı, atriumun tavanından lümene doğru büyümeye başlar. Bu yapı septum primumun ilk parçasıdır. Bu septumun 2 kolu atrioventriküler kanaldaki endokardiyal yastıkçıklara doğru büyür. Septum primumun alt ağzı ile endokardiyal yastıkçıklar arasındaki açıklık ostium primumdur. Gelişimin ilerlemesi ile, superior ve inferior endokardiyal yastıkçıklar septum primum kenarları boyunca büyürler ve yavaş yavaş ostium primumu kapatırlar. Kapanma tamamlanmadan önce septum primumda perforasyonlar görülür. Bu perforasyonlar birleştiğinde, osteum secundum şekillenerek sağ atriumdan sol primitif atriuma kanın serbestçe akmasını sağlar. Sinus boynuzunun katılımı ile sağ atrium lümeni genişlediğinde yeni bir orak biçimli kıvrım görülür. Bu yeni kıvrım atrial boşluğu tam olarak bölmeyen septum secundumdur. Anterior kolu aşağıya atrioventriküler kanaldaki septuma doğru uzar Sol venöz valfi ve septum spurium, septum secundumun sağ tarafı ile birleşir. Septum secundumun serbest kenarı ostium secundumun üstünden aşmaya başlar. Septum secundumdan geri kalan açıklık foramen ovale olarak adlandırılır. Septum primumun üst kısmı giderek kaybolduğundan geri kalan parça foramen ovalenin flap biçimli valfını oluşturur. İki atrial boşluk arasındaki geçiş, oblik olarak uzamış bu açıklıktan gerçekleşir ve sağ atriumdan kan, sol atriuma bu açıklık içinden akar. Doğumdan önce foramen ovale, vena cava inferiordan gelerek sol atriuma geçmek için sağ atriuma giren kanın büyük kısmının geçişine izin verir (zıt yöne olmaz). Doğumdan sonra akciğer dolaşımı başladığında sol atriumdaki basınç artar ve foramen ovale septum secunduma doğru itilir ve açıklık fizyolojik olarak kapanır, 6 atrium sağ ve sol olarak ayrılır. % 20 vakada septum primum ve septum secundum kaynaşması tamamlanmaz ve atriumlar arasında dar bir yarık kalır. Bu durum prob patent foramen ovale olarak bilinir. Endotelyal ve fibröz dokuların çoğalması ile 3. ayda anatomik kapanış gerçekleşir. Atrial septal defektler, interatrial septum gelişim anomalileridir. En sık görülen ASD, persistent foramen ovaledir ve sağ ve sol atrium arasında geniş bir açıklık vardır. Bu defekt, septum primumun aşırı absorbsiyonu, septum secundumun gelişim geriliği veya bu anomalilerin bileşimi ile ortaya çıkar. Hemodinamik önemi yoktur. Pulmoner stenoz, atrezi gibi başka defektler varsa foramen ovale'den kan sol atriuma geçer ve kanın yetersiz oksijenlenmesinden dolayı mukoz membranlar ve derinin koyu mavimsi - mor renk almasına-siyanoz- yol açar. ATRİUMUN İLERİ FARKLANMASI Primitif sağ atrium, sağ sinus boynuzunun katılımı ile genişlerken, primitif sol atrium bir miktar daha genişler. Başlangıçta tek bir embriyonik pulmoner ven septum primumun hemen solunda, posterior sol atrial duvarın dışarı doğru büyümesi olarak gelişir. Bu ven gelişen akciğer tomurcuğunun venleri ile bağlantı kurar. Gelişim ilerlerken, primitif pulmoner ven ve giderek artan dalları sol atriuma katılarak erişkin sol atriumunun geniş düz duvarlı kısmını oluştururlar. Sol atriuma başlangıçta tek ven girerken artık 4 pulmoner ven girmektedir. Tam gelişmiş kalpte, orijinal embriyonik sol atrium daha trabeküllü, pulmoner ven katılımı ile oluşan parça düz duvarlıdır. Sağ tarafta, orijinal embriyonik sağ atrium pektinat kasları içererek trabeküllü bölümü oluştururken, düz duvarlı kısmı olan sinus venarum sağ sinüs boynuzundan köken alır. ATRİOVENTRİKÜLER KANALIN BÖLMELENMESİ 4.hafta sonunda atrioventriküler kanalın superior ve inferior kenarlarında iki mezenşimal atrioventriküler endokardiyal yastıkçık ortaya çıkar. Başlangıçta atrioventriküler kanal sadece primitif sol ventriküle giriş verir ve bulboventriküler kabartı ile bulbus cordis’ten ayrılır. Atrioventiküler kanal sağa doğru büyüdüğünden, artık atrioventriküler açıklığı geçen kanın, primitif sağ ventrikülde olduğu gibi sol ventriküle de direkt girişi vardır. Üst ve alt endokardiyal yastıklara ek olarak diğer 2 yastık (lateral atrioventriküler yastıklar) kanalın sağ ve sol kenarlarında görülürler. İnferior ve 7 superior endokardiyal yastıklar lümene doğru uzanırlar ve birbirleriyle kaynaşırlar. Böylelikle kanal sağ ve sol atrioventriküler açıklıklar olarak tamamen ayrılırlar. ATRİOVENTRİKÜLER VALFLER Endokardiyal yastıklar kaynaştıktan sonra, her atrioventriküler açıklık, bölgesel mezenşimal doku artışları ile kuşatılır. Bu dokunun ventriküler yüzeyi, kan akımı ile çöktüğünde ve inceldiğinde, valfler, muskuler kordonlarla ventriküler duvara asılı kalarak şekillenir. Sonuçta, kordlardaki kas dokusu dejenere olur ve yerini sıkı bağ dokusuna bırakır. Valfler, endokardiyum ile sarılı bağ dokusudur ve chordea tendineae adı verilen kalın trabeküllerle ventriküllerdeki papiller kaslara tutunurlar. Sol atrioventriküler kanalda biküspit veya mitral valf 2 valf yaprağı olarak ve sağda 3’lü triküspit valf şekillenir. ATRİAL SEPTUM ANOMALİLERİ Yaygın konjenital anomalilerden olan atrial septal defekler (ASD), 6.4/10 000’ de bir ve dişilerde 2:1 oranında daha fazla görülür. En önemlilerinden biri ostium secundum defektidir. Bu anomali, sol ve sağ atrium arasında geniş bir açıklıkla karakterizedir ve septum primumun aşırı yıkımı nedeni veya septum secundumun yetersiz gelişimi ile gelişir. Açıklığın boyutuna bağlı olarak soldan sağa doğru şant oluşur. Bu gruptaki en ciddi anomali atrial septumun oluşmamasıdır ve common atrium (tek atrium) veya cor trioculare biventriculare olarak bilinir. Bu anomali genellikle kalbin herhangi bir yerindeki ciddi defektle birlikte bulunur. Nadiren foramen ovale doğumdan önce kapanabilir (foramen ovalenin prematür kapanımı) ve sağ atrium ve sağ ventrikülde hipertrofi, kalbin sol tarafında ise gelişim geriliği gözlenir. Genellikle doğumdan hemen sonra ölüm gerçekleşir. ATRİOVENTRİKÜLER KANAL ANOMALİLERİ Atrioventriküler kanalın endokardiyal yastıkçıkları sadece kanalı sağ ve sol açıklığa bölmez aynı zamanda interventriküler septumun membranöz kısmının oluşumuna ve ostium primum kapanmasına da katılır. Yastıkçıklar kaynaşamazsa diğer kalp septum defektleri ile birlikte persistent atrioventriküler kanal defekti ortaya çıkar. Bu septal defektin atrial ve ventriküler bileşeni vardır, tek atrioventriküler açıklıktaki anormal kapak yaprakları ile ayrılmıştır. 8 Nadiren, atrioventriküler kanalın endokardiyal yastıkçıkları kısmen kaynaşırlar. Atrial septumdaki defekt, yukardaki defekte benzer fakat interventriküler septum kapanmıştır. Bu durum ostium primum defekti olarak bilinir ve genellikle triküspit kapağın anterior parçasındaki bir yarıkla birlikte bulunur. Diğer önemli anomali ise sağ atrioventriküler açıklığın tıkanmasıdır. Triküspit atrezi olarak bilinir. Triküspit kapağın yokluğu veya kaynaşması ile karakterizedir. Defekt, genellikle foramen ovale patensi, ventriküler septal defekt, sağ ventrikülün gelişim geriliği ve sol ventrikülün hipertrofisi ile birlikte bulunur. VENTRİKÜLLERDE SEPTUM OLUŞUMU 4. hafta sonunda iki ilkel ventrikül genişlemeye başlar. 5. hafta (yaklaşık olarak 30 gün), ventriküllerin ön duvarından ventrikül tabanına doğru çıkan bir müsküler katlantı ventrikülün ortasında apeksin yakınındadır. Bu kabarıntı, atriovenriküler kapakçıklara doğru büyür. Başlangıç büyümesinin çoğu ventriküler septumun her iki tarafındaki 2 ventrikülün miyokardiyumun sürekli büyümesi ile başarılır. Ek olarak sürekli divertikülasyon ve giriş bölümündeki trabekülasyonlar bir septum oluşturmak için birleşirler ve ventriküler boşluk içine doğru primer septumla hafif farklı bir hatta büyür; bu, interventriküler septumun girişidir ve atrial septumla aynı hizadadır. Bu iki septumun temas noktası primer septum kenarının hafifçe sağ ventriküler boşluğa sarkmasına neden olacaktır. Genişleyen ventriküllerin orta duvarları karşılıklı gelirler ve yavaş yavaş kaynaşarak muskuler interventriküler septumu oluştururlar. İki duvar arasındaki kaynaşma tamamlanmaz, aralarında üst bölümde bir açıklık kalır. Muskuler ventriküler septumun serbest ucu arasındaki boşluk ve kaynaşmış endokardiyal yastıkçıklar 2 ventrikül arasında iletişime izin verir. Bu açıklık daha sonra membranöz interventriküler septum ile kapatılır. TRUNCUS ARTERİOSUS ve CONUS CORDİS’TEKİ SEPTUM OLUŞUMU 5. hafta sırasında, truncusun sefalik parçasında bir çift sırt ortaya çıkar. Truncus yastıkları olan bu kabartılar sağ arka duvarda ve sol alt duvarda yerleşiktir. Sağ üstteki distal olarak ve sola doğru büyürken, sol alttaki distale ve sağa doğru büyür. Aortik keseye doğru büyürken, yapılar birbiri etrafında kıvrılır ve gelecekteki septumun ilk spiral görünümünü yansıtır. Tam kaynaşmadan sonra, aorticopulmoner septum olarak adlandırılan bir septum şekillenir ve truncusu aortik ve pulmoner kanala ayırır. Aortiko-pulmonar septum, truncus arteriosus içinde oluşur. Septum, 9 nöral krista hücrelerinin istilası ile uyarılarak aşağıya doğru büyümesi ve bulbar kabarıntılarla kaynaşması ile oluşur. Aortiko-pulmonar septum, ventriküler çıkışı çıkan aorta ile pulmoner arter arasında bölmeyi sağlar. Kardiak çıkış yanı sıra, AP septum semilunar kapakların oluşumuna da katılır. AP septum oluşumu asimetrik olduğu zaman Fallot tetralojisi oluşur. Truncus yastıklarının görüldüğü zamanlarda benzer yastıklar conus cordisin sağ arka ve sol ventral duvarları boyunca gelişir. Truncus septumu tamamlandıktan sonra, conus şişkinlikleri birbirlerine doğru ve distal yönde truncus septumu ile birleşmek için büyürler. İki konus yastıkçığı kaynaştığında oluşan septum, conusu ön kısım (Sağ ventrikülün dışa akış yolu) ve posteriomedyal kısım (sol ventrikülün dışa akış yolu) olarak ikiye ayırır. İnterventriküler foramenin boyutu, conus septumunun tamamlanması ile azalır. Daha ileri gelişim sırasında, foramenin kapanması endokardiyal yastıktan muskuler interventriküler septum üstü boyunca doku büyümesi ile gerçekleştirilir. Bu doku conus septumunun bitişik parçası ile birleşir. Muskuler interventriküler septumun konkav üst kenarı ile sınırlandırılan interventiküler foramen, kaynaşmış atroventriküler kanal endokardiyal dokusu ve dışa akış septasyon kenarları gerçekte asla kapanmaz. Bunun yerine sol ve sağ ventrikül arasındaki ilişki bu 3 yapının büyümesi ile 7.haftanın sonunda kapanır. Bunlar sağ ve sol bulbar kenarlar ve posterior endokardiyal yastık dokusudur. Tam kapanmadan sonra, interventriküler foramen, interventriküler septumun membranöz kısmı olur. septum, kalpten aortik ve pulmoner çıkışı ayıran son olay olarak iş görür. İntervenriküler septum oluşumu İnterventriküler ve aortikopulmoner septum oluşumu aynı anda gerçekleşir. İnterventriküler septum, iki bölümden oluşur. Musküler bölüm: Musküler duvar yukarıya doğru ve kaynaşmış endokardiyal yastıklara doğru büyüyerek biküspit ve triküspit valfleri ayırır (5.hf=30.gün). Membranöz bölüm: Aşağıya doğru inen bulbar kabartılar yanı sıra kaynaşmış endokardiyal yastıkçıklarca oluşturulur. İnterventriküler septum oluştuğunda, triküspit ve biküspit kapaklar ayrılır ve kardiak outflowu pulmoner ve aortik akış olarak ikiye böler. 10 :IVS Bölümü Köken Musküler kısım Membranöz kısım ventriküler duvar kaynaşmış bulbar kabartılar kaynaşmış endokardiyal yastıklar SEMİLUNAR KAPAKLAR Truncus bölmelenmesi hemen hemen tamamlandığında, semilunar kapak öncülleri küçük çıkıntılar olarak görülmeye başlar. Bu çıkıntılar esas truncus şişkinlikleri üstündedir ve her biri sırasıyla pulmoner ve aortik kanalları oluşturacaktır. Kaynaşmış truncus şişkinliklerinin karşısında 3. tüberkül her iki kanalda ortaya çıkar. Giderek tüberküller üst yüzeylerinden çökerek semilunar kapakları oluştururlar. Bu süreç, 16 mm lik evrede iyi gelişmiştir ve 40 mm lik embriyoda tamamlanmıştır. İNTERVENTRİKÜLER SEPTUM ANOMALİLERİ Ventriküler septal defektler (VSD), en yaygın kalp anomalileridir (12/10000 doğum). Tek anomali olarak bulunabilmelerine karşın, defekt aynı zamanda truncoconal bölgedeki bölmelenme defektleri ile de sıklıkla birlikte bulunur. Açıklığın boyutuna bağlı olarak, pulmoner arterle taşınan kan, aorta ile taşınan kandan1.2-1.7 kez daha fazla olabilir. Nadiren, defekt membranöz parça ile sınırlanmamış, septumun musküler parçası ile karışmıştır. VSD’lerin % 25’i membranöz kısımda görülür. Nedeni de 3 farklı kısmın kaynaşması ile oluşmasıdır. TRUNCUS ve CONUS ANOMALİLERİ Bu bölgede en sık görülen anomali conusun eşit olarak bölmelenmemesidir. Bu, pulmoner infundibular stenoz (darlıkla) sonuçlanır ve interventriküler septumun geniş bir defektidir. Aorta direkt olarak septal defektin üstünden her iki ventrikülden birlikte çıkar ve sağ tarafta yüksek basınca neden olarak sağ ventriküler duvarda hipertrofiye yol açar. Bu anomali Fallot tetralojisi olarak bilinir. Siyanoza yol açan en önemli malformasyon tipidir. 4 kardiyak defekt bir aradadır. Pulmoner stenoz, ventriküler septal defekt (VSD), üste binen aorta, sağ ventrikül hipertrofisi görülür. 11 Siyonoz da tetralojinin bilinen belirtisidir. Ancak doğumda olmayabilir. Bu defekt 10 000 doğumda 9.6 görülür ve yaşanabilir. Trunkokonal kenarlar kaynaşamazsa ve ventriküllere doğru aşağı inerse persistent truncus arteriosus (0.8/10 000) ortaya çıkar. Bu durumda pulmoner arter, bölünmemiş trunkusun çıktığı yerin biraz yukarısından çıkar. Kenarlar, interventriküler septum oluşumuna da katıldığından persistent trunkus daima interventriküler septum defekti ile birlikte bulunur. Bölmelenmemiş trunkus daima her iki ventrikül üzerinde uzanır ve her iki taraftan da kan alır. Bazen septum normal spiral yolunu izlemez ve aşağıya düz olarak iner. Sonuçta, aorta sağ ventrikülden ve pulmoner arter sol ventrikülden çıkar. Bu durum büyük damarların farklı yerleşimi (4.8/10000) olarak adlandırılır. Bazen interventriküler septumun membranöz parça defektleri ile birlikte bulunur. Genellikle ductus arteriosus açıklığı ile birliktedir. SEMİLUNAR KAPAKLARIN ANOMALİLERİ Bu anomalide aortanın ve pulmoner arterin semilunar kapakları değişen mesafelerde kaynaşabilirler ve hatta imperfore zar oluşturabilirler. Her iki bölgede de anomali sıklığı benzerdir (3-4/10000). Pulmoner arterin valvülar stenozunda pulmoner arter dar ve biraz atretiktir. Patent foramen ovale kanın sadece kalbin sağ tarafından çıkışına neden olur. Ductus arteriosus daima patentdir ve sadece pulmoner dolaşıma doğru yönelime izin verir. Aortik valvular stenozda, kalınlaşmış valflerin kaynaşması tamamlanmış olabilir sadece iğne deliği kadar bir açıklık kalır. Aortanın boyutu normal olabilir. KALP POZİSYONU ANOMALİLERİ En sık görülen dekstrocardiada kalp sağdadır ve genellikle total ya da kısmi situs inversusla birliktedir. Nadir anomali olan ektopik kalpte, kalp toraksta bulunur. Yüzeye açık olabilir (infeksiyon nedeni ile ölüm olabilir). Problem yoksa deri ile kapatılır. Kalp, diyaframdan abdomene uzanabilir. Bu malformasyon, embriyonun orta hatta kapanamamasından (sternal yarık) olabilir. Hipoplastik sol kalp sendromunda sol ventrikül küçük ve işlevsizdir. Sağ ventrikül, hem pulmoner hem de sistemik dolaşımı besler. 12 KARDİYOVASKÜLER ANOMALİLERİN NEDENLERİ Kardiyak malformasyonların % 8’i genetik faktörlerle, % 2’i çevresel ajanlarla diğerleri ise genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimle ortaya çıkar. Rubella virüsü, thalidomide, isotretinoin (Vit-A), alkol ve diğer bileşikler çevresel kardiyovasküler teratojenlerdir. İnsüline bağlı diyabet hastalığı ve hipertansiyonlu anneler de kardiyak defektlerle ilgilidir. Kromozomal anomaliler, kardiyak anomalilerde önemlidir. Kalp defektli doğan bebeklerin % 6-10’unda kromozomal anomali vardır. Kromozomal anomalili çocuklarda % 33 oranında konjenital kalp defekti vardır ve % 100’e yakını trizomi 18 ile ilgilidir. Kardiyak malformasyonlar Di George, Goldenhar ve Down sendromunda da bulunur. KALBİN İLETİM SİSTEMİNİN GELİŞİMİ Önceleri, kalbin pacemaker'i sol kardiyak tüpün kaudal kısmındadır. Daha sonra sinüs venosus bu işlevi üstlenir ve sinüs venosus sağ atriuma katıldığında pacemaker dokusu vena kava superiorun açılma yeri yakınındadır. 5.hafta sırasında sinoatrial nod gelişir. Atrioventriküler nod ve demet (His demeti), sinüs venosusun sol duvarındaki hücreler ve atrioventriküler kanalın duvarındaki hücreler olmak üzere iki kaynaktan gelişir. Sinus venosus, sağ atriuma katıldığında bu hücreler interatrial septumdaki son konumlarını alırlar. VASKÜLER GELİŞİM Kan damarı gelişimi iki mekanizma ile gerçekleşir. Vaskülogenez: Damarlar angiyoblastların birleşmesi ile ortaya çıkar. Angiyogenez: Damarlar, mevcut damarların tomurcuklanması ile gelişir. Dorsal aorta ve kardinal venler gibi büyük damarlar vaskülogenezle gelişir. Geri kalan vasküler sistem ise anjiyogenezle gelişir. Tüm damar sisteminin gelişiminde vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) ve diğer büyüme faktörleri etkilidir. Arteriyel Sistemin Gelişimi Aortik Arklar Embriyo büyürken gelişen boyun bölgesinde 4.-5.haftalar sırasında yutak kavisleri (branchial-faringeal arch) gelişmeye başlar. Aortik ark adı verilen damarlar 13 bu kavislere aortik keseden ayrılarak yerleşirler. 5. yutak kavsi aortik arkları ya yoktur ya da rudimenterdir. Aortik arklar, bulunduğu taraftaki dorsal aortada sonlanırlar. Başlangıçta 1 çift dorsal aorta embriyonun tüm uzunluğu boyunca ilerlerken, daha sonra yutak kavislerinin hemen kaudalinde tek dorsal aorta oluşturmak üzere kaynaşırlar. 6.-8.haftalar arasında erişkin arteriyel yapısı şekillenirken, aortik ark arterleri yeni damarlara farklanırlar. Aortik Kese (Kesenin sağ ve sol tarafı): Sağ brakiosephalik arter ve solda çıkan aorta bölümü 1. Aortik ark çifti: Maksiller arterleri oluştururlar. Eksternal karotid arter oluşumuna da katılabilirler. 2. Aortik ark çifti: Dorsallerinden stapedial arter kökleri gelişir. 3. Aortik ark çifti: Kommon karotid arterleri, internal karotid arterlerin proksimal kısmını oluştururlar. 4. Aortik ark çifti: Devam eder. Sol 4. aortik ark, arcus aortayı; sağ 4. aortik ark ise sağ subklavian arterin proksimal parçasını oluşturur. 5. Aortik ark çifti: Bireylerin % 50’inde rudimenterdir. Diğerlerinde bu arter hiç gelişmez. 6. Aortik ark çifti: Sağdaki sağ pulmoner arter; soldaki ise sol pulmoner arter ve Ductus arteriosusu oluşturur. Duktus arteriosus pulmoner trunktaki kanın büyük bir bölümünü aortaya şantlar. Çünkü fetal yaşamda yüksek pulmoner vasküler direnç nedeniyle pulmoner kan akışı azdır. Kardiyak out-putun yaklaşık %5-10'u akciğerlere gider. Solunum organları fonksiyonel olmadığından bu miktar akciğer için yeterlidir. Duktusun anatomik kapanışı postnatal 12. haftada olur. Ligamentum arteriosuma dönüşür. Sol pulmoner arterden Arcus aortaya geçer. VİTELLİN ve UMBLİKAL ARTERLER Vitellin arterler başlangıçta vitellus kesesini besleyen az sayıda çift damarlardır. Giderek kaynaşırlar ve bağırsağın dorsal mezenterinde yerleşik arterleri oluştururlar. Erişkinde, celiac, superior mezenterik ve inferior mezenterik arter olarak bulunurlar. Bu damarlar sırasıyla ön, orta ve son bağırsağın türevlerini kanlandırırlar. Umbilikal arterler dorsal aortanın çift ventral dallarıdır ve allontoisin yakın komşuluğunda plasentaya yönelirler. 4. hafta sırasında her arter, aortanın dorsal dalı ile 2. bir bağlantı kurar (kommon iliak arter) ve eski orjinini kaybeder. Doğumdan 14 sonra umblikal arterlerin proksimal parçaları internal ilyak ve superior vesikal arter olarak kalırken, distal parçaları kapanarak medial umblikal ligamentleri oluştururlar. BÜYÜK ARTERLERİN ANOMALİLERİ En yaygın aortik ark anomalileri şunlardır. Patent Ductus Arteriosus (PDA): Dişilerde erkeklere göre 2-3 kez daha fazla görülür. Fonksiyonel kapanma doğumdan kısa zaman sonra olur. Eğer açık kalırsa aortik kan, pulmoner artere şantlanır. PDA, gebeliğin erken dönemlerinde maternal rubella infeksiyonu ile ilgilidir. Prematürlerde genellikle PDA vardır. Açıklık hipoksi ve immaturite sonucudur. 1750 gramdan az doğanlarda ilk 24 saatte PDA vardır. Full-term bebeklerde PDA patolojiktir. Kapanma ligasyon ve bölünme ile başarılır. İzole PDA, yüksek rakımda doğanlarda daha sık görülür. Aortanın Koarktasyonu: Nedeni tam anlaşılamamıştır. Turner sendromunda sık rastlanır. Genetik ve/veya çevresel faktörler yol açabilir. % 98'inde aortik lümen, sol subklavian arterin çıkış yerinin altında daralmıştır. Çift aortik ark, sağ aorta ve sağ subclavian arterin çıkış yeri anomalisi de az görülen diğer anomalilerdir. VENÖZ SİSTEM 5.haftada 3 çift ven ayırt edilebilir. Bunlar vitellin, umbilikal ve kardinal venlerdir. Vitellin Venler (omphalomezenterik venler): Vitellus kesesi sapını geçerek embriyoya gelir. Septum transversum içinden geçtikten sonra sinüs venosus olarak bilinen kalbin venöz ucuna girerler. Endodermal karaciğer tomurcuğu septum transversum içine doğru buyürken, hepatik kordonlar ilk görülen endotelle döşeli boşluklar çevresinde anastomozlaşırlar. Bu boşluklar hepatik sinüzoidlerin öncülleridir ve kısa bir zaman sonra vitellin venlerle temas kurarlar. Hepatik venler, gelişen karaciğer bölgesindeki sağ vitellin ven artıklarından gelişir. Portal ven ise duodenum etrafında vitellin venlerce oluşturulan anastomatik ağdan gelişir. Umbilikal Venler: Karaciğer ve sinus venosus arasındaki sağ umbilikal ven ve sol umbilikal ven parçası dejenere olur. Sol umblikal venden kalan parça tüm kanı plasentadan fetusa taşır. Eş zamanlı olarak karaciğerde ductus venosus adı verilen geniş bir şant oluşur ve umbilikal ven ile inferior vena cava'yı bağlar. Ductus venosus, 15 karaciğer içinden bir by-pass şekillendirir ve plasentadan bir miktar kanı direkt olarak kalbe geçirir. Doğumdan sonra umbilikal ven, ligamentum teres, ductus venosus ise ligamentum venosuma dönüşür . Kardinal Venler: Embriyonun esas venöz drenaj sistemini oluştururlar. Anterior ve posterior kardinal venler sırasıyla embriyonun kranial ve kaudal kısımlarına drene olurlar. Anterior ve posterior kardinal venler, ilkel kalbin sinus venosusuna giren bir kommon kardinal vene boşalırlar. ANORMAL VENÖZ DRENAJ Lumbar bölgede çift vena cava inferior, inferior vena cavanın bulunmaması, sol superior vena cava, çift superior vena cava en sık görülen anomalilerdir. FETAL DOLAŞIM O2'den zengin kan plasentadan umbilikal venle çıkar. Plasentadan gelen kanın yaklaşık ½’si hepatik sinüzoidlerden, geri kalan kısmı karaciğeri by-pass ederek duktus venosus içinden Vena cava inferiora gider. Duktus venosus’taki kan akışı umbilikal vene yakın bir sfinkter ile düzenlenir. Sfinkter gevşediğinde duktustan daha fazla kan; sfinkter kasıldığında ise portal sinus portal ven hepatik sinüzoid yoluyla akar. Sfinkter, umbilikal vende venöz akış fazla olduğunda kalbin aşırı yüklenmesini önler. İnferior vena cava, sağ atriuma girer. İnferior vena cava, alt ekstremitelerden , abdomen ve pelvisten gelen O2’den fakir kanı da içerdiğinden sağ atriuma giren kan, umbilikal vendeki kadar iyi olmasa da hala O2’den zengindir. Sağ atriumdan foramen ovale içinden sol atriuma geçer ve burada pulmoner venlerle akciğerden dönen O2’den fakir kanla karışır. Sol atriumdan kan sol ventriküle geçer ve Ascending aorta ile kalbi terkeder. İnferior vena cavadan gelen O2’den zengin kanın birazı sağ atriumda kalarak superior vena cava ve koroner sinüs’ten gelen az O2’li kanla karışır ve sağ ventriküle gelir. Orta düzeyde O2 içeren bu kan, truncus pulmonalis ile akciğerlere gitmek üzere kalbi terkeder ancak kanın büyük bölümü duktus arteriosus ile aortaya geçer. 16 Descendig aortadaki kanın % 40-50’si umbilikal arterlerle plasentaya temizlenmek için giderken, kalan kısmı organların ve vücudun alt yarısının kan kaynağını sağlar. Teorik olarak karışma noktaları; portal sistemden dönen az miktardaki kanla karaciğerde, alt ekstremiteler, pelvis ve böbreklerden dönen kanla inferior vena kava içinde, baş ve üst ekstremitelerden dönen kanla sağ atriumda, akciğerden dönen kanla sol atriumda, duktus arteriosusun inen aortaya giriş yerinde. NEONATAL DOLAŞIM Plasenta bağlantısı yok ve akciğerler artık fonksiyoneldir. Artık foramen ovale’ye, ductus arteriosa, duktus venosusa ihtiyaç yoktur. Duktus venosus’taki sfinkter sıkışır ve tüm kan hepatik sinüzoidlerden geçer. Plasental dolaşımın kapanması, vena cava inferior ve sağ atriumdaki kan basıncında ani düşüşe yol açar. Pulmoner kan akışında artış, pulmoner arter duvarlarında giderek incelme gözlenir. Akciğer hacmi birkaç nefesten sonra artar. Artan pulmoner kan akışından dolayı sol atriumdaki basınç sağa göre çok artar. Bu basınç, foramen ovale valfini iterek kapatır. Fetus ve yeni doğanda sağ ventrikül, sol ventrikülden daha kalındır. 1. ayın sonunda sol daha kalındır. Çünkü artık sol daha çok çalışmaktadır. Doğumda umbilikal arterlerin sıkışması bebek kanı kaybını engeller. Kordon hemen bağlanmazsa umbilikal ven içinden plasentadan fötal kan bebeğe geçer. Fetal dolaşımdan erişkin dolaşıma geçiş ani olmaz. İlk nefes alıştaki değişikliklerden sonra saatler ve günler sonra gerçekleşir. Duktus arteriosus 2-3 ay açık kalır. Foramen ovale 3.ayda anatomik olarak kapanır. Umbilikal ven ………..Ligamentum teres 17 Ductus venosus…….Ligamentum venosum Ductus arteriosus……Ligamentum arteriosum Umbilikal Arterler o İntraabdominal kısımları medial umbilikal ligamentleri o Proksimal kısımları superior vesikal arterleri oluşturur. Foramen ovale……doğumda fizyolojik kapanma ……anatomik kapanma 3. aydadır. Fossa ovalis olarak kalır. Not: Umbilikal ven uzun süre açık kalır. Yeni doğanda kan transfüzyonunda kullanılabilir. Umbilikal ven lümeni tamamen yok olmaz. Gerektiği zaman ligamentum teres, kontrast madde injeksiyonu, kemoterapatik ilaçların verilimi ve hepatik sirozda kanüle edilerek kullanılabilir. LENFATİK SİSTEM Lenfatik sistem, kardiyovasküler sistem öncüllerinin görülmesinden 2 hafta sonra 5. hafta sonunda gelişmeye başlar. Lenfatik damarlar, kan damarlarına benzer şekille gelişerek, venöz sistemle bağlantı kurarlar. DOLAŞIM SİSTEMİ HİSTOLOJİSİ Dolaşım sistemi, kardiyovasküler sistem ve lenfatik vasküler sistem olmak üzere 2 ayrı fakat birbirleriyle ilişkili bileşene sahiptir. Kardiyovasküler sistemin işlevi, dokular ve kalp arasında 2 yönde kanı taşımaktır. Lenfatik vasküler sistemin işlevi ise ekstraselüler sıvının fazlası olan lenfi toplamak ve kardiyovasküler sisteme geri getirmektir. Bu yüzden lenfatik sistem tek yönlü iletim sağlarken; kardiyovasküler sistem çift yönlü taşıma yapar. Kardiyovasküler sistem; kanı, akciğerlere götüren ve getiren pulmoner dolaşım ile kanı vücudun tüm doku ve organlarına götüren ve getiren sistemik dolaşım olmak üzere iki farklı dolaşıma pompalayan muskuler bir yapı kalpten oluşan sistemdir. Bu dolaşımlar; Kanı kalpten alıp dallanarak daha küçük damarları oluşturan ve vücudun tüm bölgelerine taşıyan arterler, Vücudun normal aktivitelerini sürdürebilmesi için gazların, besin maddelerinin, metabolik artıkların, hormonların ve sinyal moleküllerinin kan ve doku arasındaki geçişlerini sağlayan ince duvarlı bir ağ oluşturan kapiller damarlar, Kapiller yatağa drene olan ve giderek büyüyerek kanı kalbe taşıyan venlerden oluşur. 18 KAN DAMARLARININ GENEL YAPISI Birçok damar, bazı farklılıklar olmasına rağmen benzer özellikler gösterir ve farklı şekillerde sınıflandırılırlar. Örneğin yüksek basınçlı damarların duvarları (subclavian arterler), düşük basınçta kan ileten damarlardan (subclavian venler) daha kalındır. Arteriyel damarların çapları her dallanmada azalmasına rağmen venlerin çapları her katılımda artar. Kapiller ve venüller gibi küçük damarlarda duvar yapısı daha basitleşmesine rağmen duvarlarında 3 tabaka içerirler. Yapıları fizyolojik özellikleri ile uyumludur. Düşük basınçla karşı karşıya kalan pulmoner arter duvarları, karotis veya renal arterler gibi yüksek basınçlı arter duvarlarına göre daha incedir. Genel olarak arterlerin eşlik eden venlere göre duvarları daha kalın iken çapları daha dardır. Ayrıca histolojik kesitlerde arterler yuvarlaktır ve lümenlerinde kan bulunmaz. Sınıflandırmada kriter, damarın boyutu ya da doku bileşenidir. Damarlarda içten dışarı doğru 3 ana tabaka gözlenir. 1-Tunika intima a-Endotel: Bazal lamina üzerine oturan tek katlı yassı epiteldir. Endotel hücreleri, tip II, IV, V kollajenleri, laminin, endotelin, nitrik oksit ve von Willebrand faktörü de sentezler ve salgılarlar. Ayrıca anjiyotensin I’i anjiotensin II’ye çeviren anjiyotensin-converting enzim (ACE); bradikinin, serotonin, prostaglandinler, trombin ve norepinefrin gibi maddeleri inaktive eden enzimler ile lipoproteinleri parçalayan lipoprotein lipaz enzimlere de (membranlarında) sahiptirler. b-Subendotelyal Tabaka: Düz kas hücrelerini ve gevşek bağ dokusunu içerir. Her ikisi de longitidünal düzenlenmiştir. c-Membrana elastica interna: Elastik liflerin çok bulunduğu tabakadır. Özellikle muskuler arterlerde iyi gelişmiştir. Elastinden oluşan bu tabaka, daha derinlerde yer alan hücrelerin beslenebilmesi için besinlerin diffüzyonunu sağlayan pencereler içerirler. 2-Tunika media: Proteoglikan özellikte ve tip III kollajen içeren matrikste yer alan konsantrik düzenlenimli düz kas hücreleri, elastik lifler, elastik membranları içerir. Matriks ve fibröz elementler düz kas hücrelerince sentezlenir. Kapiller ve postkapiller venüllerde tunika media bulunmaz. Bu küçük damarlarda media tabakası yerine perisitler bulunur. Daha geniş muskuler arterlerde ve büyük arterlerde media ve adventisya tabakası arasında internal elastik membrana göre daha ince olan membrana elastica eksterna bulunur. 19 3-Tunika adventisya: Fibroblastların, tip I kollajen liflerin ve uzunlamasına yerleşik elastik liflerin yoğun olduğu ve organın bağ dokusu ile devamlılık gösteren tabakadır. Vaso vasorumlar, nervi vasorumlar da bu tabakada bulunur. Kan Damarlarının Beslenmesi: Tunika intima damardaki kanla beslenir. Büyük damarların kalınlığı ve muskularitesi damardaki kandan diffüzyonla beslenmeyi engeller. Tunika media ve adventisyanın derinlerdeki hücrelerin beslenmesi diffüzyonla zor olacağından beslenme, damar duvarına giren ve sık olarak dallanan vaso vasorumlardan sağlanır. Bu damarın damarları venlerde arterlerden daha fazladır ve intimaya kadar uzanabilir. Çünkü, venöz kan daha az oksijen ve besin içerir. Lenfatik kapillerler venlerin medialarına penetre olabilmelerine karşın arterlerin sadece adventisyalarında bulunur. Arter lümenine yakın olsalardı yüksek arteriyel basınçtan dolayı kollabe olabilirlerdi. Kan Damarlarının İnnervasyonu: Duvarlarında düz kas taşıyan birçok damar, vasomotor sinir ağına ait miyelinsiz sempatik sinirlerle innerve edilir. Bu postganglionik sempatik sinirler vasokonstrüksiyondan sorumludur. Sinirler nadiren tunika mediaya girdiğinden, direkt olarak düz kas hücreleri ile sinapslaşmazlar. Bunun yerine sinir uçlarından mediaya norepinefrin salınır ve yakındaki düz kas hücrelerini etkiler. Bu impulslar gap junctionlar yoluyla tüm düz kas hücrelerine yayılır ve damar çapı azaltılır. Arterler, venlere göre vasomotor sinirlerden daha fazla yararlanır fakat venlerde adventisyada vasomotor sinir sonlanmaları da bulunur. İskelet kaslarını besleyen arterler, parasempatik kolinerjik sinirlerle de innerve edilir ve vasodilatasyon gerçekleşir. Arterler, duyu sinir sonlanmaları da alır. Baroreseptörler, karotis sinüs ve aort kavsinde; kemoreseptörler karotis ve aort gövdesinde yer alır. ARTERLER Arterler, kanı kalpten kapiller yatağa taşıyan efferent damarlardır. 1-Elastik (İletici-Büyük) Arterler: Aort ve büyük dallarını kapsar. Elastinden dolayı taze yapılarda sarı renkte izlenirler. Çapları 7 mm’den fazla ancak çaplarına göre duvarları incedir. Arterlerde en gelişmiş tabaka tunika mediadır. Kanın kalpten uzaklaştırılmasını ve kalp atımı sonucu basınç dalgalanmalarını yumuşatır. Sistolde elastik lamina gerilir ve basınç değişimini azaltır. Diyastolde, elastik sıkışma arteriyel basıncı düzenler. Kalpten uzaklaştıkça arter basıncı akım hızı, basınç değişkenlikleri azalır. 20 Endotel, tek katlı yassı epiteldir. Endotel hücreleri 10-15 m genişliğinde 25-50 m uzunluğundadır. Hücreler birbirlerine sıkı bağlantılarla ve gap-junctionlarla bağlanır ve bariyer oluşturur. Bol pinositotik vezikülleri vardır. Endotel hücrelerinde 0.1 m çapında ve 3 m uzunluğunda Weibel-Palade cisimcikleri (von Willebrand Faktörü) olarak bilinen membranla çevrili elektron-dens cisimcikler vardır. Bunlar çoğu endotel hücrelerince sentezlenirler ancak sadece arterlerde depolanırlar. Kana verilen faktör VIII içeren yapılardır. Subendotelyal tabaka kalındır. Ritmik kasılma ve gevşemelere yardımcı olan lifler uzunlamasına dizilirler. Düz kas hücreleri de bu tabakada yer alır. Hem kasılır hem de ekstraselüler ara madde ve fibrilleri sentezler. T.media’ya yaklaştıkça elastik lif miktarı artar. Media sınırında yoğunlaşan elastik lifler membrana elastika interna’yı oluşturur. Ancak mediaya benzediğinden ayırt etmek zordur. Tunika media’da yaşla birlikte sayısı artan konsantrik yerleşimli 40-70 elastik lamina bulunur. Laminalar arasında pencere adı verilen açıklıklar bulunur. Elastik membranlar arasında düz kas, retiküler lifler, vaso vasorumlar ve kondroitin sülfat (metakromazi +) bulunur. Belirgin bir membrana elastica eksterna yoktur. T.adventisya incedir ve media kalınlığının yarısı kadardır. Elastik, kollajen lifler, vaso vasorumlar ve sinirleri içeren fibroelastik bağ dokusudur. 2-Muskuler (Dağıtıcı) Tip Arterler: Kanı organlara dağıtan ve en çok görülen arter tipidir. 2.5-7 mm çapındadırlar. Mediadaki düz kasların kasılmasına bağlı olarak kan akışı lokal hormon ve nöral uyarılarla ayarlanır. Elastik arterlerden muskuler arterlere geçerken, elastik materyel azalır, düz kas artar. Çok belirgin membrana elastika interna ve eksternaları vardır. Tunika intima: Elastik arterlere göre daha incedir fakat subendotelyal tabakada az sayıda düz kas hücresi bulunurken membrana elastica interna çok belirgindir. Pencereli elastik membran özelliğindedir. Bu ve mediadaki düz kasların ölüm sonrası kasılması nedeni ile endotel yüzeyi kıvrımlı izlenir. Nadiren 2 membrana elastika interna bulunur (bifid internal elastik lamina). Elastik arterlerde olduğu gibi endotel, internal elastik membranları geçen uzantılara sahiptir. Bu uzantılar, intimaya yakın yerleşik mediadaki düz kaslarla gap-junctionlarla bağlanır. Bu gap-junctionların endotel ve düz kas hücreleri ile metabolik olarak çift olduklarına inanılır. Tunika media: Başlıca düz kas hücrelerinden oluşur. Düz kas hücreleri, iç organ duvarındaki düz kaslardan daha küçüktür. İntimaya bakan yüzdeki birkaç düz kas 21 bantı longitidünal seyirlidir. Küçük muskuler arterlerde 3-4 tabaka düz kas varken büyük muskuler arterlerde 40 tabaka konsantrik yerleşimli düz kas tabakası bulunur. Damar dallandıkça tabaka sayısı azalır. Her düz kas hücresi bazal laminaya benzer bir eksternal lamina ile çevrilidir. Matriks, PAS+ reaksiyon gösterir. Proteoglikan yapısındaki matrikste düz kaslar arasında elastik, retiküler lifler ve az miktarda kollajen fibriller ve kondroitin sülfat yer alır. Düz kaslar, matriks ve liflerin üretilmesinde de fonksiyon görürler. Kas hücreleri arasında vaso vasorumlar yer alır. Birkaç ince elastik tabakadan oluşan belirgin bir membrana elastica eksternaları vardır ancak iç elastik membrandan daha incedir. Tabakalar arasında pencereler de yer alır. Tunika adventisya: Bağ dokusu fibrilleri, fibroblastlar, yağ hücreleri, vaso vasorumlar, lenfatik damarlar, miyelinsiz sinir sonlanmaları yer alır. Sinir sonlanmalarından salınan nörotransmiterler, dış elastik membranın pencerelerinden geçerek mediaya gelerek üstteki bazı düz kas hücrelerini depolarize ederler. Uyarı diğer düz kas hücrelerine gap-junctionlarla aktarılır. Vasomotor sinirler yer alır. Ara madde çoğunlukla dermatan sülfat ve heparan sülfattan oluşur. Kollajen ve elastik lifler, kesilen arterin büzülmesini kolaylaştıracak şekilde longitidünal seyirlidir. 3-Arterioller: Kapillerlere kan akışını düzenleyen terminal arteriyal damarlardır. Duvarlarının genişliği lümenlerinin çapı kadardır. Endotel, tip III kollajen ve birkaç elastik lif içeren subendotelyal bağ dokusu ile desteklenir. Büyük arteriyollerde ince ve pencereli internal elastik membran yer alırken daha küçük ve terminal arteriyollerde bulunmaz. Küçük arteriyollerde tek düz kas tabakası varken büyük arteriyollerde 2-3 kat düz kas tabakası bulunur. Dış elastik membranları yoktur. Adventisya tabakası az sayıda fibroblast içeren ince fibroelastik bağ dokusudur. Kapiller yatağa kan getiren arterlere metarteriyol adı verilir. Düz kas tabakaları kesintilidir. Düz kas hücreleri birbirlerinden ayrı ayrı yerleşiktir. Düz kas hücreleri, kapillerlere kan akışını düzenleyen bir sfinkter (prekapiller sfinkter) oluştururlar. Arteriyel ve venöz sistemler arasındaki basınç farkını korur. ARTERLERDEKİ ÖZELLEŞMİŞ DUYSAL YAPILAR Arterlerde 3 tip özelleşmiş duysal yapı bulunur. Bunlar karotid sinuslar, karotid cisimler ve aortik cisimlerdir. Karotid sinusler: A.carotis communis'in çatallanma yerinin hemen distalinde, internal karotid arter duvarında yerleşik bir baroreseptördür. Bu alanda damarın 22 adventisyası biraz kalındır ve glossofarengeal sinirden zengin duysal sinir sonlanmaları alır. Bu bölgedeki media incedir ve kan basıncı artışında gerginleşir; bu gerginlik sinir sonlanmalarını uyarır. Afferent impulslar, beyindeki vasomotor merkezde vasokonstriksiyonu tetikler ve kan basıncı düzenlenir. Aorta ve diğer bazı büyük damarlarda da küçük baroreseptörler bulunur. Karotid cisimler: A.carotis communis'in çatallanma yerinde yerleşik küçük (3-5 mm) ve oval biçimli yapıdır. Düşük O2 basıncına, yüksek CO2 konsantrasyonuna ve düşük arteriyel pH'ya duyarlı kemoreseptörler olarak faaliyet gösterirler. Bağ dokusu yapıya gömülü soluk boyanan 2 tip hücre içerirler: Glomus hücreleri (Tip I) ve kılıf hücreleri (Tip II). Fenestralı tip kapillerleri bulunan zengin bir vasküler yapı ile sarılı olan oluşumlardır. İri çekirdeğe sahip glomus hücrelerinde adrenal medullanın kromaffin hücrelerindekine benzer 60-200 nm çapında yoğun veziküller vardır. Kılıf hücreleri uzun uzantılara sahip hücrelerdir, dens veziküller içermezler. Karotid cisimler katekolaminler içerir. Glossofarengeal ve vagustan afferent lifler alırlar. Aortik cisimler: Arcus aortada sağ subclavian ve sağ common carotid arter arasında ve sol subclavian arterle sol kommon karotid arter arasında bulunur. Yapıları ve işlevleri karotide benzerdir. Arteriyel Kan Basıncının Düzenlenmesi Büyük damarların duvarı esnek olmasıydı kan akımı sadece sistolde, kapillerler de kan akımı aralıklı olurdu. Sistolde kalbe yakın damarlardaki kanın bir bölümü ilerler, bir bölümü genişleyen elastik duvarda bekler, potansiyel enerji birikir. Diyastolde bu enerji elastik fibrillerin büzülmesinde kullanılır. Yardımcı pompa gibi çalışır. Yani kalbe yakın damarlarda kan akımı aralıklı iken periferde süreklidir. Beyindeki vasomotor merkez, vasomotor tonu kontrol ederek kan basıncınının kontrolünden sorumludur. Vasokontriksiyon sempatik sinir sisteminin vasomotor sinirleri ile vasodilatasyon ise parasempatik sinirlerleri ile sağlanır. Vasodilatasyon sırasında damar duvarlarındaki sinir uçlarından hücrelerinden düz kaslara yayılmak üzere salınan asetilkolin endotel nitrik oksit salınımını başlatır ve Bu durum cGMP sistemini aktive ederek kas hücrelerinin gevşemesini ve damar lümeninin genişlemesini sağlar. Arterlerdeki düz kas hücrelerinde norepinefrin reseptörleri de bulunur. Kan basıncı düştüğünde böbreklerden renin salınır. Renin, dolaşımdaki anjiotensinojeni antiyotensin I’e dönüştürür. Bu hafif bir vasokonstriktördür ve kapiller endotel hücre zarlarında (özellikle de akciğer kapilleri) yerleşik anjiyotensin dönüştürücü enzim ile 23 anjiotensin II’ye dönüştürülür. Anjiotensin II, kuvvetli damar büzücüdür ve kan basıncı artar. Ciddi kanamalar, hipofizden diğer bir kuvvetli damar büzücü madde olan ADH’ın (vasopressin) salgılanmasını uyarır. Sistemik kan basıncının esas kontrolörleri muskuler arterlerdir. Arterlerin kasılmaları sempatik sinirlerle sağlandığı gibi yaralanma sonucu ortaya çıkan yerel maddelerin direkt etkisiyle de olabilir. Yerel faktörler küçük arter ve arteriollere etki eder. Eğer kan akımı aniden kesilirse oksijen yokluğu, CO2 ve laktik asit birikimi görülür. CO2 ve laktik asit, düz kasın gevşemesine böylece 2-3 kat daha fazla kan akımının oluşumuna yol açar. Reaktif hiperemi olarak bilinen bu olay sinir sistemine bağlı olmadan metabolik açığı düzeltir. Arterlerin bulundukları yerlere göre tabakalarının kalınlığı değişir. Örneğin bacak arterlerinin media tabakası, üst ekstremitedekilere göre daha kalındır. Bu, yerçekimi nedeniyledir. Kalbi besleyen yüksek basınçlı koroner arterlerde kalın media tabakası vardır. Pulmoner dolaşımdaki arterlerin düşük basınç nedeniyle media tabakaları incedir. ÖZEL TİP ARTERLER Kafatası Arterleri: Çaplarına oranla duvarları çok incedir. Kafatası ile korunduğundan media ve adventisya çok incedir. Umbilikal Arterler: Tunika intimada yalnızca endotel bulunur. Kas tabakası iyi gelişmiştir. Adventisya yoktur. Göbek kordonunun mükoz bağ dokusu mediayı dıştan sarar. Akciğer Arterleri: İnce duvarlıdırlar. Akciğerlerdeki düşük kan basıncına uygun olarak hem kas hem elastik doku azalmıştır. Tuba Uterina-Uterus-Ovaryum Arterleri: Gebelik ve menstural siklusta yapı değişikliği gösterirler. Yastıkçıklı Arterler: Erektil organlar, tiroid , meme başı, nazal mukoza ve prostattaki bazı küçük arterler bu tiptir. Tunika intimada epiteloid hücre grubu olarak adlandırılan kontraktil hücreler fonksiyonel bir kapak gibi görev yaparlar. İntimanın lümene doğru kabarıklık yapmasıyla (intima yastıkçıkları) lümen daralır ya da kapanır. Peniste puberteden sonra media ve intima hiperplazisi ile yastıkçıklı arter yapısı gelişir. Adventisya ince kalır. Terminal Arterler: Bazı organlarda arter dalları, komşu arterlerle anastomozlaşmadan, herbiri kendisine ait bölgeyi besler. Bu arter tıkanacak olursa beslediği dokuda nekroz ortaya çıkar. Klinik önem taşır. Arteria centralıs retina’nın 24 tıkanması körlüğe yol açar. Koroner arterler de bir miktar anastomoz yaparlarsa da çoğunlukla yeterli kolateral dolaşım sağlanamaz. KLİNİK İLİŞKİLER Normal ve Patolojik Damarsal Değişiklikler: Arterlerde doğumdan ölüme kadar yavaş yavaş ilerleyen değişimin nerede başlayıp bittiğini söylemek güçtür. İlk değişiklik, intimadaki bağ dokusundaki artıştır. İntima kalınlaştıkça elastik membranlar parçalanır. En büyük arterler duvarlarında giderek kalınlaşma ve elastik lamina sayısında artışa rağmen 25 yaşına kadar büyümeye devam ederler. Muskuler arterlerde orta yaştan itibaren duvarlarında kollajen ve proteoglikanlar artar ve esneklikleri azalır. Koroner damarlar yaşlanma etkilerini ilk gösteren damarlardır ve intimaları yaşa bağlı büyük değişiklikler gösterir. Bu doğal değişiklikler, arteriosklerozda (arterlerin sertleşmesi) gözlemlenen değişikliklere benzemez. Kalp krizinin öncülü bir hastalık olan atherosclerozda, elastik arterler etkilenir. Yumuşak, hücresiz lipid materyelin intima duvarlarında birikimi gözlenir. Bu birikimler 25 li yaşlarda bile lümen çapını daraltır. Yaşlıların intimalarında şekillenen fibröz plaklar (atherosklerotik plak) patolojiktir. Elastik fibriller parçalanır. Muskuler arterde ise mediada kalsifikasyon gözlenir. Sağlıklı bir kişinin tunika media düz kas tabakası yenilenebilir fakat endotel haraplandığında burada toplanan trombositler, trombosit-kökenli büyüme faktörü salgılayarak düz kas hücrelerinin çoğalmasını uyarırlar. Sonuçta, bu hücreler kolesterolden zengin lipidler ile paketlenirler. Düz kas hücrelerinin ek kollajen ve proteoglikanlar salgılamasıyla tunika intima kalınlaşır. Endotelin bu ileri harabiyeti nekroza götürür. Daha fazla trombosit birikimi trombus oluşturur ve bu bölgede damarı tıkayabilir ya da emboli ile koroner veya serebral damarları tıkayabilir. Arteriosklerosis: Yaşlanma ile damarların sertleşmesi subendotelyal tabakada başlar, sonra mediaya geçer. İntima ve mediadaki elastik fibriller parçalanır. Esneklik kaybolur. Önemli dolaşım bozuklukları ortaya çıkar. Prematüre Retinopati: Bebeklerin gözlerindeki damarlar, doğuncaya kadar gelişir. Erken doğan bebeklerde bu gelişim tamamlanmadığı için doğduktan sonra da devam eder. Prematüre bebekleri yaşatmak için yüksek yoğunlukta verilen oksijen gözdeki damarların anormal gelişmesine yol açar. Erken dönemde tedavi edilmezse her iki gözde de körlüğe yol açar. Kapiller Kan Damarları 25 Kan akımı yavaş ve kapiller duvar ince olduğundan kan-doku arasındaki değişim için uygun alanlardır. Çapları yaklaşık 8-10 m, uzunlukları ise 0.25-1 mm dir. 50 mm uzunluğundaki kapillerlere adrenal korteks ve böbrek medullasında rastlanır. Kapiller çapı yolları boyunca değişmez. Lümen çapı 1 hücrenin geçişi için uygundur. Tüm kapiller yataklar aynı anda açık değildir. Ancak fizyolojik olarak ihtiyaç duyulduğunda daha fazla kapiller yatağın açılmasını ve kan akışının artmasını sağlar. Kapiller toplamı 96 000 km iken kapladıkları alan ise 6 000 m2 dir. Bir organda kapiller çoksa metabolik aktivite yüksek; azsa düşüktür. Endotel hücreleri dış taraftan endotelyal hücrelerden sentezlenen bir bazal lamina ile çevrilidir. Küçük kapillerlerde 1 endotel hücresi kapilleri döşerken, büyük kapillerleri 2-3 endotel hücresi döşer. Endotel hücreleri birbirlerine zonula occludensler ve tight-junctionlarla tutunur. Endotel hücrelerinde Golgi Kompleksi, mitokondri, serbest ribozom, AGER ve ara filamanlar (9-11 nm) bulunur. Ara filamanlar perinükleer zonda yerleşiktir. Bazı hücreler desmin, bazıları vimentin bazı endotel hücreleri ise ikisini birden içerir. Bu filamanlar endotel hücrelerine desteklik sağlar. Tüm hücre membranlarında pinositotik veziküllerin bulunuşu kapillerin tanınma ölçütüdür. Bu veziküller tek tek sıralı olabilir, iki vezikül birlikte kaynaşabilir veya birkaç vezikül birleşerek bir kanal oluşturabilirler. Kapillerin ve küçük venüllerin dışında perisit (perivasküler hücre, adventisyal hücre) bulunur. Bunlar uzun primer sitoplazmik uzantıları ve bunlardan çıkan sekonder uzantıları olan mezenşimal hücrelerdir. Sekonder uzantıları endotel hücreleri ile birkaç gap-junctiona bağlantı kurarlar. Aktin, miyozin, tropomiyozin, isomyosin ve protein kinaz içerirler. Bu yapıların hepsi kapillerdeki kan akışını düzenleyen kontraktil süreçle ilgilidir. Harabiyetten sonra perisitler arteriyol ve venül duvarlarında düz kas ve endotel hücreleri oluşturmak üzere farklanabilirler. Angiogenezis ve doku tamirinde fonksiyonları vardır. Kapilleri saran bazal lamina perisiti de kesintisiz olarak sarar. Kapillerlerin Sınıflandırılması 1-Sürekli (Kesintisiz-somatik-Tip I ) Kapiller 2-Pencereli (Tip II) Kapiller Pencereli-diyaframlı Pencereli-diyaframsız 3-Aralıklı sinüzoidal kapiller 26 Sürekli Kapillerler: Endotel hücresi kesintisiz olarak lümeni döşer. Sinir dokuları, ekzokrin bezler, bağ ve kas dokularında bulunur. Beyin dokusunda modifiye tipi bulunur. Endotel hücreleri arasındaki zonula occludensler birçok molekülün geçişini engeller. Makromoleküllerin taşınımında işlev gören pinositotik vezikülleri bulunur. Kas dokularında pinositotik vezikül çok, sinir dokusunda az ya da yoktur. Kesintisiz bazal lamina bulunur. Pencereli Kapiller-diyaframlı: Kesintisiz bazal lamina bulunur. Endotel hücresi sitoplazmasında pencere-fenestrata adı verilen 60-80 nm açıklıklar bulunur.Bu pencereler hücre membranından çok daha ince diyaframlarla kapatılmıştır. Su-sıvı transportunun fazla olduğu pankreas, böbrek, bağırsaklar, pleksus choroideus, processus ciliaris’te sayıları fazladır. Diyaframlarda merkezi alandan ışınsal olarak uzanan 8 fibril bulunur ve kamaya benzer bir kanal oluştururlar. Herbirinde 5.5 nm’lik açıklık bulunur. Por-diyafram kompleksleri 50 nm aralıklarla yer alırlar. Pencereli Kapiller-diyaframsız: Pencere yapılarında diyafram bulunmaz. Sinüzoidal Kapiller: 30-40 m çapında, dolaşımı yavaşlatacak şekilde dolambaçlı yollar izleyen bu damarlarda endotel hücreleri arasında aralıklar bulunabilir (endokrin bezler), lenfoid organlarda ise endotel ince ve kesintisizdir. Endotel hücrelerinde de diyaframsız bol pencere vardır. Bazal lamina kesintili veya yoktur. Duvarlarında perisitler yoktur. Karaciğer, dalak, kemik iliği, lenfoid organlar ve böbrek üstü bezinde çok bulunur. Endotel hücreleri pinositotik vezikül içermemesine rağmen, makrofajlar endotelyal duvarın içinde veya dışı boyunca bulunabilir. Kapiller Yatağa Kan Akışının Düzenlenmesi Arterlerin çoğunun terminalleri bir kapiller yatakta sonlanır. Kan, buradan venüllere aktarılarak kardiyovasküler sistemin venöz kısmına götürülür. Vücudun birçok yerinde arterler bir ven damarıyla basitçe birleşerek arterio-venöz anastomozları (vasküler şant) oluştururlar. Bu yapı arter tarafında arter; ven tarafında ven özelliğini gösterir. Orta bölümde ise tunika media kalınlaşmıştır ve subendotelyal tabakaları modifiye ve uzunlamasına yerleşik tombulca poligonal düz kas hücrelerini içerir. AVA kapandığında kan kapiller ağdan dolaşır. AVA açıldığında kan, kapillere uğramadan geçer. Her yerde çoğunlukla da küçük damarlarda görülür. Bu şantlar, ısının düzenlenmesinde yararlıdır ve deride çok fazladır. AVA’ların orta parçaları adrenerjik ve kolinerjik liflerden zengindir ve beyindeki ısı düzenleyici sistemle kontrol edilirler. Anastomoz yapan damarların lümen çapı organın fizyolojik 27 durumuna göre değişir. Yenidoğanda çok azdır, farklanma tamamlanmamıştır. Yaşlılarda atrofi ve skleroz görülür. Glomera: Glomus cisimciği ısı regülasyonu ile ilgili özelleşmiş bir arteriovenöz anastomozdur. Arteriovenöz anastomatik bir ya da daha çok damarın birlikte seyrettiği ve genellikle bağ dokusu kapsülü ile çevrili yapıdır. Suquet-Hoyer adı verilen ve şişkin endotel hücreleri ile döşenen kıvrımlı merkezi bir kanal vardır. Bu kanal yuvarlak biçimli epitel görünümlü glomus hücrelerini içeren longitudinal ve sirküler kas fibrilleri ile sarılıdır. Glomus, elastik laminası olmayan bir arteriyol olan basit bir organdır. Damarın düz kas tabakası damar lümenini kısmen ya da tamamen sarar. Düz kas tabakası sinirlerden zengindir. Bir venöz pleksusa boşalmadan önce direkt olarak kan akımını düzenlerler. Tırnak yatağı, parmak uçları ve ayak parmakları glomera ile damarlandırılır (glomus:tekil). Merkezi Kanal: Arteriyel sistemden kan akışı ya metarteriyollerle (prekapiller sfinkter ile) ya da terminal arteriyollerle kontrol edilir. Merkezi kanalın proksimal (arteriyel) kısmını metarteriyoller oluştururken; distal kısmı (venöz kısmı) prekapiller sfinkteri olmadığı için thoroughfare kanal adını alan bölümce oluşturulur. Thoroughfare kanallar kanı venöz sistemin küçük venüllerine boşaltırlar. Prekapiller sfinkterler kasıldığında kan, kapiller yatağa uğramadan merkezi kanallardan akar ve direkt olarak venüllere girer. KAPİLLERLERİN HİSTOFİZYOLOJİSİ Kapiller endotel hücreleri, küçük porlar (9-11 nm çapında) ve büyük porlar (50-70 nm) olmak üzere 2 farklı por sistemi içerebilirler. Daha küçük porların endotel hücre bağlantılarının kesintileri olduğuna inanılır. Büyük porlar ise pencere ve taşıyıcı veziküller olarak bilinir. Oksijen, karbondioksit ve glukoz hücre zarından diffüze olabilir veya hücre zarından taşınabilir ardından sitoplazmada diffuze olur ve sonuçta adluminal hücre zarından ekstravasküler boşluğa geçer. Su ve hidrofilik moleküller (1.5 nm ) hücrelerarası bağlantılardan kolayca diffuze olurlar. 11 nm çapından büyük suda çözünür maddeler, üst hücre membranından alt membrana hücre zarına yakın çok sayıda pinositotik vezikülle taşınırlar. Bu süreç materyel tüm hücreyi katettiği için transsitoz olarak adlandırılır. Kesintisiz kapillerlerde materyel apikal membrandan açık veziküllerle alınırlar ardından sitoplazmayı katederek bazal membran ile kaynaşır ve içeriğini ekstravasküler 28 boşluğa bırakır. Endotel hücrelerinde m2 de 1 000 pinositotik vezikül olduğundan, bu çok etkili bir süreçtir. Lökositler kan dolaşımını terkederek diyapedez ile dokuya geçerler. İnflamasyonda miktarları artan histamin ve bradikinin gibi vasoaktif maddeler kapiller permiabiliteyi artırır ve fazla miktarda sıvı ekstravasküler boşluklara geçer ve ödem oluşur. Kapiller endotel hücreleri tip II kollajen, tip IV kollajen, fibronektin ve laminin gibi maddeleri de salgılarlar. Endotel hücreleri ayrıca pıhtılaşma, vasküler düz kas tonusu, lenfosit dolaşımı ve nötrofil hareketi ile ilgili birçok önemli maddeyi de üretirler. Göç eden lökositlerin hücre zarlarındaki adezyon molekülleri (L-selectin ve -integrinler), inflamasyon alanlarındaki kapiller endotel hücrelerindeki reseptörlere tutunurlar. Bağlanmış lökositler inflamasyon sürecindeki fonksiyonlarını yapacakları bağ dokusuna girerler. Kuvvetli bir vasodilatatör ve trombosit aggregasyonu inhibitörü olan prostasiklinler de kapillerlerden salınır. Kapiller endotel hücreleri vasokonstriktör bir madde olan ve damar düz kaslarına tutunan endotelin I’i sentezlerler. Bu madde hipertansif bir ajan olarak hareket ederek düz kasları uzun süre kasılı tutar ve kan basıncını yükseltir. Endotelin I, Angiotensin II’den daha etkili bir madde olmasına karşın geniş etkilerinin nasıl olduğu hala tam anlaşılamamıştır. Bu fonksiyonlarına ek olarak kapillerler, seratonin, bradikinin, prostaglandinler, norepinefrin ve trombinlerin inaktif bileşiklere dönüştürülmesini de sağlarlar. Yağ dokusunda kapiller endotel hücrelerinin lüminal yüzeyindeki enzimler, adipositlerde depolanması için lipoproteinleri trigliseridler ve yağ asitlerine parçalarlar. VENLER (Kapasitans Damarları) Ven ve venüller, homolog arter ve arteriyollerinden daha ince duvarlı, daha geniş lümen ve çaplıdır. Venler, arterlerden çoktur. Total kan hacminin %70’i venöz damarlardadır. Duvarları ince ve esneklikleri arterlere göre az olduğundan kesitlerde venler genellikle büzülür, lümeni düzensiz izlenir. Aynı ebattaki, hatta aynı vende bile venlerin yapısı unifom değildir. Duvarlarında 3 tabaka vardır. Muskuler ve elastik tabakalar iyi gelişmemiş olmasına karşın bağ doku bileşenleri arterlere göre daha belirgindir. Bazı vücut alanları (örn.retina, meninksler, plasenta ve penis) kendilerini basınçtan koruyan venleri bulundururlar. Venler, duvarlarında az miktarda düz kas bulundurur ya da hiç bulundurmazlar hatta çoğu vende tunika intima ve media arasındaki sınır da belirgin olarak ayırt edilemez. 29 Venüller ve Küçük Venler: Kapillerden kanı 15-20 m çapındaki postkapiller venüller alır. Kapillerlere benzer olarak endotel, bazal lamina ve perisitler bulunmaktadır. Daha geniş çaplı venüllerde (1 mm) perisitler yerini düz kas hücrelerine bırakır. Önceleri düz kas hücreleri seyrek yerleşimlidir venül çapı arttıkça giderek birbirlerine yaklaşırlar en geniş venüllerde ve küçük venlerde kesintisiz bir tabaka oluştururlar. Venül çapı, kapillerden geniştir. Arterden venüle doğru geçirgenlik giderek artarak venülde maksimuma ulaşır. Bu nedenle lökositler buradan dolaşımı terketmeyi tercih ederler. Ven çapı artınca permiabilite birdenbire azalır. Zonula occludensler iyi gelişmemiştir. Bu yüzden endoteli damar geçirgenliğini üzerine etkili maddelere (histamin) karşı çok duyarlıdır. Enflamatuvar süreçlere, kandoku arasındaki metabolit değişimine katılırlar. Postkapiller venülden sonra muskuler venül başlar. Duvarında 1-2 tabaka düz kas vardır. Bazı lenfoid organlarda bulunan venüllerin endotel hücreleri yassı epitel yerine kübiktir ve yüksek endotelli venüller olarak adlandırılırlar. Lenfositlerin tanınmasında ve lüminal yüzeylerindeki tipe özgü reseptörlerin ayrımında işlev görürler ve lenfoid parankimada uygun bölgelere spesifik lenfositlerin göçünü sağlarlar. Orta Boy Venler (1-9 mm): Anayolların dışındaki venlerin çoğu bu gruptadır. İntima incedir, endotel, bazal lamina ve retiküler fibrilleri içerir. Bazen, elastik bir şebeke endoteli çevreler ancak membrana elastika internanın laminal özelliklerini göstermez. Tunika media da kollajen fibriller ve fibroblastlar ile birarada bulunan gevşek düz kas hücreleri bulunur.Tunika adventisya en geniş tabakadır ve uzunlamasına düzenlenmiş kollajen demetleri, elastik lifler ve az sayıda düz kas hücresi bulunur. İç kısımlarında kapakçıklar (valvüla) bulunur. Bu yapılar, lümene yönelmiş olan 2 (1 ya da 3 de olabilir) tunika intima katlantısından oluşur. Kollajen ve elastik liflerle desteklenirler. Ekstremitelerde çoktur, venöz kanın geri akışını engelleyerek kanı kalbe iledir. Büyük Venler: Tunika intima, iyi gelişmiştir. Kalın subendotelyal tabakalarında fibroblastları ve elastik fibril şebekesini içerir. Tunika media, çoğu büyük vende bulunmazken bazı büyük venlerde bulunur ve birkaç sıra düz kas tabakası içerir. Bacakların yüzeyel venlerinde yerçekimini ile oluşan gerilime karşı koymak için iyi gelişmiş muskuler duvar bulunur. Tunika adventisya, en gelişmiş ve en kalın tabakadır. Kollajen liflerden zengindir. Az miktarda elastik lif ve vaso vasorumları içerir. Vena cava inferiorda 30 uzunlamasına düzenlenmiş düz kas hücreleri yer alır. Bu kas lifleri yerçekimine karşıt akımı sağlar. Pulmoner venler ve vena cava kalbe yaklaşırken duvarlarında kalp kası hücreleri yer alır. Vaso vasorumlar intimaya kadar uzanır. Adventisya bol sinir liflerini içerir. Özel Tip Venler Kas Tabakası Bulunmayan Venler: Endotel, bağ dokusuna oturur. Maternal plasenta venleri, duramaterin venöz sinüsleri, piamater venleri, retinal venler süngerimsi kemik venleri, peniste corpus cavernosum ve spongiosum Düz Kastan Zengin Venler: Gebelikte uterus venlerinde her 3 tabakada da düz kas hücreleri bulunur. Umblikal venlerde tunika mediada içte longitidünal dışta sirküler düz kas hücreleri bulunur. Kalp Kası İçeren Venler: V.cava inf, superior ve V.pulmonalis Venöz Kan Sinüsleri: Genişlemiş ven başlangıçlarıdır. Dalak ve kemik iliğinde bulunur. KLİNİK İLİŞKİ Varikoz venler, genellikle yaşlı insanların bacaklarındaki yüzeyel venlerin anormal genişlemesidir. Kas tonusunun kaybolması, damar duvarlarının dejenerasyonu ve kapakçıkların bozulması ile ortaya çıkar. Varikoz venler özefagusun alt ucunda (özefagal varisler) ve anal kanal altında da (hemoroid) ortaya çıkabilir. KALP Kalp, kanı dolaşım sistemine ritmik kasılımlarla pompalayan kas kitlesinden oluşmuş bir organdır. Kalp, kanı alan 2 atrium ve kanı kalpten boşaltan 2 ventrikül olmak üzere 4 odacıklıdır. Superior ve inferior vena cava, sistemik kanı sağ atriuma getirir. Kan buradan sağ atrioventriküler kapakçığı (triküspit valf) geçerek sağ ventriküle gelir. Ventriküller kasıldığında sağ ventriküldeki kan, daha sonra sağ ve sol pulmoner artere dallanacak pulmoner trunka pompalanır. Buradan oksijeni az olan kan gaz değişimi için akciğerlere gider. Akciğerde temizlenmiş kan pulmoner venlerle sol atriuma gelir. Buradan sol atrioventriküler kapağı (biküspid=mitral kapak) geçerek sol ventriküle geçer. Ventriküller kasıldığında kan aorta aktarılarak vücuda dağıtılır. Atrioventriküler kapaklar, kanın atriumlara geri kaçışını engellerken truncus pulmoniste ve aortada bulunan semilunar kapaklar, bu damarlardaki kanın kalbe kaçışını engeller. 31 KALP DUVARININ TABAKALARI 1- Endokardiyum ......................................T.intima 2- Miyokardiyum .......................................T.media 3- Epikardiyum ..........................................T.adventisya Endokardiyum Endotel: Tek katlı yassı epiteldir ve damar içermez ve kalbe giren ve çıkan damarların endotelleri ile devamlılık gösterir. Subendotelyal tabaka: Kollajen ve elastik lifleri, düz kas hücrelerini içeren gevşek bağ dokusudur. Subendokardiyal tabaka: En kalın endokardiyum tabakasıdır. Elastik liflerden zengindir. Düz kas, sinir, damar ve Purkinje demetlerini içerir. Miyokardium: En kalın tunikadır. Kompleks spiraller şeklinde düzenlenen çizgili kalp kası hücrelerinin oluşturduğu tabakadır. Bazı kalp kası hücreleri tipik kontraktil hücrelerdir. Bazıları endokrin salgılama yaparken bazıları impuls üretmek ve iletmek için özelleşmiş hücrelerdir. Atriumda ince, sol ventrikülde en kalındır. Kalp kası düzenlenimi çok farklılık gösterir. Ventriküllerdeki miyokard erginde kompakt iken embriyoda süngerimsi ağ yapısı oluşturur. Ventrikül boşluğunun duvarında bir çok embriyonik kas fibrilleri endokardiumla örtülü olarak bulunurlar. Bunlara trabecula carnea adı verilir. En içteki kalp kasları kalbin fibröz iskeletine tutunmaktadır. Kalp hızı, epicard altında vena cava superiorun sağ atriuma açılma yerinde yerleşik sinoatrial düğüm (Keith-Flack=pacemaker) ile kontrol edilir. Bu özelleşmiş nodal kalp kası hücreleri kendiliğinden dakikada 70 kez depolarize olur ve oluşan impuls triküspid kapağın hemen yukarısındaki sağ atriumun orta duvarında, subendokardiumda yerleşik olan atrioventriküler düğüme (Tawara Düğümü) doğru yayılır. Atrioventriküler nodun modifiye kalp kası hücreleri sinoatrial noddan aldıkları impulsları atrioventiküler hüzme (His Hüzmesi) (Purkinje Lifleri) yoluyla atriumların miyokardiumuna iletirler. Atrioventriküler hüzmenin fibrilleri, interventriküler septumu geçerek kalp kası hücrelerine ulaşarak ritmik kasılmayı sağlarlar. Atrioventriküler demet, subendokardium bağ dokusunda büyük modifiye kalp kası hücreleri olan Purkinje fibrillerini oluşturarak yol alırlar. Purkinje lifleri impulsları kalbin apeksindeki kalp kası hücrelerine aktarır. Bu özelleşmiş kalp kası hücreleri daha az miyofibril 32 içerir ve miyofibriller genellikle periferde yerleşimlidir. Kalbin impuls iletici sistemi, atriumlarla ventriküllerin uyumlu çalışmasını düzenleyen özelleşmiş kalp kası hücreleridir. Otonomik sinir sistemi, kalp vurumunu başlatmaz. Kalp, OSS’den hem sempatik hem de parasempatik lifler alır. Sempatik lifler kalp ritmini hızlandırırken, parasempatikler yavaşlatır. Kalbin tabanında geniş bir pleksus yaparlar. Özellikle atrial duvarda ve atrioventriküler septumda yerleşik özelleşmiş kalp kası hücreleri, atriopeptin, atrial natriüretik polipeptit, cardiodilatin ve cardionatrin gibi küçük peptidleri yakınlarındaki kapillerlere salgılarlar. Bu hormonlar, sıvı ve elektrolit dengesini korunmasına yardımcı olurlar ve kan basıncını düşürürler. Epikardiyum: Kalbi saran visseral pericard tabakasıdır. Tek katlı yassı mezotelyum altında gevşek bağ dokusu yapısında lamina propria ve subepikardiumdan oluşur. Subepikardiyal tabakanın gevşek bağ dokusunda koroner damarlar, sinirler ve ganglionlar bulunur. Aynı zamanda kalbin yüzeyinde yağın depolandığı alandır. Kalbe giren ve çıkan damarların köklerinde visseral perikard, paryetal perikardın seröz tabakası ile devam eder. Paryetel perikard ile visseral perikard arasında perikardiyal kavite bulunur. Perikardiyal kavitedeki infeksiyon, perikardit olarak adlandırılır. Visseral ve paryetel pericard birbirine yapışırsa ve aralarındaki mesafe daralırsa kalp hareketleri zorlaşır. KALP KAPAKLARI Atrioventriküler Kapaklar (Valvula tricuspidalis ve bicuspidalis): Endokardium kıvrımı şeklinde geliştiklerinden dıştan çepeçevre endotel ile örtülü elastik ve kollajen liflerden zengin sıkı bağ dokusu yapısındadır. Kollajen lifler annuli fibrosi ve chorda tendinea dokusu ile devam eder. Sıkı sıkıya kalp iskeletine bağlıdır. Kapaklar ventrikülün m.papillareslerine chorda tendinea denen fibröz kordonlarla bağlıdır. Kapakların ters dönmesi engellenir. Semilunar Kapaklar (Valvula aorta ve arteriopulmonalis): Atrioventriküler kapaklara benzer ancak daha incedir. 33 KALP İSKELETİ Kalp yapılarını destekleyen, kalp kası ve kalp kapaklarının bağlandığı fibröz sıkı bağ dokusu yapısıdır. Yaşlılarda kalp iskeleti kireçlenebilir, hatta bazen kemikleşebilir. 3 bölümden oluşur. Septum membranaceum: İnterventriküler septumun üst fibröz kısmıdır. Kollajen lifler paralel düzenlenmiştir.. Trigonum fibrosum: Anulusların arasını, Os.atrioventiculare sinistrum ile aorta arasındaki aralığın sol köşesini dolduran üçgen biçimli bölümdür. Kondroid doku adaları bulunur. Annuli fibrosi: Aort, pulmoner arter ve atrioventriküler kanal çevresinde bulunur. Kondroid doku adaları bulunur. LENFATİK VASKÜLER SİSTEM Lenfatik vasküler sistem, fazla ekstraselüler sıvının (lenf) interstisyal doku boşluklarından lenfatik kapillere aktarılarak tekrar dolaşıma katılmasını sağlayan damarlardan oluşur. Lenfatik damarlar merkezi sinir sistem ile orbita, iç kulak, epidermis, kıkırdak ve kemik dışındaki tüm organlarda bulunur. Kardiyovasküler sistemden farklı olarak açık bir sistemdir. Lenf dolaşım sistemi ise dokularda ucu kapalı tübüllerle (lenfatik kapiller) başlar, birleşerek farklı çaplarda lenf damarları oluşur. En büyükleri, 2 büyük lenfatik kanaldan birine drene olurlar. Bu kanallar kalbe yakın bölgede internal jugular ve subclavian venlerin birleşme yerinde kardiyovasküler sistemin venöz kısmına açılırlar. Lenfatik damarların yolları boyunca aralıklı olarak lenf nodları bulunur. Lenf, bu nodlardan geçerken süzülür. Afferent lenfatik damarlarla gelen lenf, lenf nodlarının endotelle ve bol makrofajla döşeli labirent kanallarında ilerlerken süzülür ve partiküllerden arındırılır. Lenfatik Kapillerler ve Damarlar: Kör uçlu, ince duvarlı lenf kapillerleri, kesintili bazal lamina üzerine yerleşik tek tabakalı yassı endotel hücre tabakasından oluşur. Endotel hücreleri, birbiri üzerine uzanırlar ve interselüler yarıklar içerirler. Pencere içermezler ama birbirleri ile sıkı bağlantılar da kurmazlar. Lenfatik anchoring filaman bantları (5-10 nm) bazal hücre membranı üzerinde sonlanırlar. Filamanların bu ince damarların lüminal devamlılığını sağladığına inanılır. 34 Küçük ve orta boy lenfatik damarlar kapaklarıyla tanınırlar. Büyük lenfatik damarlar, küçük venlere benzerler ancak lümenleri daha geniş duvarları ise daha incedir. Endotel altında ince elastik fibril tabakası ve ince düz kas tabakası bulunur. En dışta da tunika adventisyaya benzer olarak bağ dokusu bulunur. Lenfatik Duktuslar: Lenfatik vasküler sistemin son 2 toplayıcı damarları olan lenfatik duktuslar, yapı olarak büyük venlere benzerler. Kısa sağ lenfatik kanal, içeriğini sağ internal jugular ve subclavian venlerin birleşme yerinde kardiyovasküler sistemin venöz kısmına aktarır. Daha büyük olan ductus thoracius ise abdomende cisterna chyli olarak başlar ve toraks ve boyun içinde yükselerek içeriğini sol internal jugular ve subclavian venlerin birleşme yerinde kardiyovasküler sistemin venöz kısmına aktarır. Sağ lenfatik kanal, lenfi vücudun sağ üst çeyreğinden toplarken, geri kalan alanlardan lenfi, ductus torasicus toplar. Lenfatik duktusların tunica intimasını endotel ve birkaç tabaka elastik ve kollajen lifler oluşturur. Tunika mediasına bakan yüzünde membrana elastika internayı andıran elastik lif kümeleri bulunur. Mediada hem uzunlamasına ve sirküler seyreden düz kas tabakaları vardır. Tunika adventisyaları, çevreleyici bağ dokusu ile devamlılık gösteren uzunlamasına düzenlenmiş düz kas ve kollajen liflerini içerir. Ductus torasicus duvarında arterlerdeki vaso vasorumlara benzeyen küçük damarlar bulunur. KLİNİK İLİŞKİ Malign tümör hücreleri (özellikle karsinomlar) tüm vücuda lenfatik damarlarla dağılır. Malign hücreler lenf nodlarına ulaştığında yavaşlarlar ve çoğalırlar. Hatta sekonder bir alanda metastaz yapmak üzere nodu terkederler. Kanserajenöz yapının cerrahi olarak çıkarılmasında lenf nodları da incelenir ve lenf damarları yolu üstündeki genişlemiş lenf nodları da ikincil olarak tümör oluşumunu engellemek için çıkarılır.
