Hemoptizi

HEMOPTİZİ
Dr. Hanife Yenigün
Akdeniz ÜTF Acil Tıp AD
18.11.2014
Sunum planı







Tanım ve giriş
Epidemiyoloji
Patofizyoloji
Klinik özellikler
Tanısal değerlendirme
Tedavi
Taburculuk ve takip
Hemoptizi

Trakeabronşial ağaç ya da akciğer
parankiminden kaynaklanan kanamanın
ekspektorasyonudur

Hemoptizi nedenleri basit bronşitten masif
emboliye kadar değişebilmektedir

Çoğu zaman sebep hayatı tehdit eden bir
durum olmamakla birlikte kanama bulgusu
hastayı korkutmaktadır

Hemoptizi değerlendirmesinde öncelikler:
o
Yeterli oksijenizasyon ve ventilasyon
o
Kanamanın akciğer odaklı olduğundan emin olmak
o
Uygun tanısal yollarla neden olan akciğer kaynağını belirlemek
Epidemiyoloji

Gerçek insidans bilinmemekte

Gelişmiş ülkelerde önde gelen sebepler
•
Pnömoni
Bronşit
Akciğer kanseri

Az gelişmiş ülkelerde
•
•
•
Tüberküloz
Bronşiektazi

Acil serviste sık görülmeyen sebepler
•
•
•
•
•
•
•
Kokain kullanımına bağlı kanama
Warfarin ve glikoprotein IIb/IIIa inh. bağlı kanama
Trombolitiklere bağlı kanama
Mensturasyonla ilgili kanama
Pulmoner arter kateterizasyonu
Bronskoskopi veya akciğer bx sonrası komplikasyon olarak


E/K: 60/40 tüm yaşlarda
Neoplastik risk faktörleri
•
Erkek cinsiyet
40 yaş üstü
•
Sigara öyküsü

Çocuklarda nadir ve sıklıkla
•
•
•
•
•
•
•
Kistik fibrozis
Yabancı cisim aspirasyonu
Konjenital kalp hastalığı
Enfeksiyon
Pulmoner-renal send.
Çocuk istismarı
Patofizyoloji

o
o


Akciğerler pulmoner ve bronşial damarlar
olmak üzere çift kan akımı desteğine
sahiptir
Bronşial damarlar sistemik dolaşım basıncına sahiptir ve akciğer
yapısal desteğini sağlar
Pulmoner damarlar düşük basınçlı ve alveol desteğini sağlar
Bronş damarlarından kaynaklanan kanamaların %90’ında acil
müdahale gerekir
Alveolar hemoraji alveolokapiller yüzeyden kanar ve çeşitli
miktarlarda olabilir
Patofizyoloji

•
•
•

Kanama farklı kaynaklardan üç
mekanizmayla ortaya çıkabilir:
Pulmoner HT
Pulmoner veya bronşial damar erozyonu
Koagülopati komplikasyonu
Volümü yüksek hemoptizi, major hava yollarında
150 cc anatomik ölü boşluğu hızlıca doldurabilir ve
kan kaybına göre ölüm daha sık meydana
gelebilmektedir
Patofizyoloji



•
•
•
•



Hemoptizi pulmoner emboli olasılığını Wells
kriterterlerinden biridir
Aşırı miktardaki hemoptizinin en sık nedeni pulmoner
emboli değildir
Vaskülite bağlı hemoptizi genellikle alveolar kaynaklıdır
ve
Sistemik lupus
Wegener granülomatoz
Poliarteritis
Goodpasture send. gibi sistemik vaskülopatinin bir parçasıdır.
Trombolitiğe bağlı hemoptizi, trombolitik alan hastaların
<%1inde, irreversible ve ölümcül olarak görülebilmektedir
Tüberküloz ve bronşiektazi bronşial damarlarda erozyona
neden olarak hemoptiziye yol açar
Aspergilloma, akciğer absesi,kaviter akciğer kanseri
pulmoner dolaşımdan kanama gerçekleşir
Patofizyoloji
Patofizyoloji

o
o
o
o
o
o
o
Masif hemoptizi nedenleri
Bronşiektazi
Tüberküloz
Akciğer kanseri (kaviter tip)
Akciğer absesi veya miçetoma
Arterio-trakeobronşial fistül (aortik anevrizma)
Pulmoner anjiodisplazi
Mitral stenoz
Klinik özellikler

Hemoptizi miktar olarak
o
Hafif < 20 mİ,
o
Orta 20-600 mİ,
o
Masif hemoptizi >mİ 600 mL /24 SAATE

Sıklıkla hastalar kanama miktarını tahmin edemez,
kanama miktarına göre kesin sınıflama yapılamaz,
mortaliteyi tahmin ettirmez.

Acil serviste uygun sınıflandırma
o
Çizgi şeklinde kanlı balgam
o
o
Şiddetli hemoptizi: pıhtılaşmış veya pıhtılaşmamış
hemoptizi
Masif hemoptizi: ventilasyon ve/veya oksijenizasyon
gerektiren hemoptizi olarak yapılabilir
Klinik özellikler

Pnömoni veya bronşiti
o
Ateşli veya ateşsiz
Kanlı pürülan balgam
o
Ani başlangıclı öksürük

Tümor , bronşit, bronşektazi, kistik fibrosiz
o
o
Kronik
Produktif
Çizgi şeklinde kanlı öksürük

Tüberküloz
o
Kronik, Produktif
Çizgi şeklinde kanlı öksürük
Ateş
Gece terlemesi
Kilo kaybı
o
o
o
o
o
o

Neoplazm
o
dispne,
kilo kaybı, anoreksi
kas güçsüzlüğü,
lenfadenopati, tekrarlayan ya da uzun süreli (> 1 hafta)
hemoptizi varlığında akla getirilmelidir
o
o
o

o
o
o

o
Alveolar hemorajik sendromlar
nefes darlığı,
böbrek hastalığı ve
hematüri ile birlikte hafif hemoptizi
Hemoptizi ile gelen çocuklarda
tıkanma-boğulma sorgulanmalıdır.
Fizik muayene

Kanama alanının tespiti için fizik muayene güvenilir
değildir

Nazal kavite ve orofarenks muayenesi  Ağız - diş
kanaması veya sinüzit

Kardiyak oskültasyon  Kalp kapak hastalığı
(örneğin, mitral darlığının diyastolik üfürüm

Akciğer muayenesi  ince inspiratuar raller
alveolar kan

İnspiratuvar ve ekspiratuvar raller  hava yolu
sekresyonlarıyla

Çomak parmak kronik akciğer hastalığı belirtisidir.


Hemoptizi derecesi için balgam
görülmelidir
Gerçek hemoptizi
o
parlak kırmızı renkli
köpüklü
alkali pH
makrofaj pozitiftir

Gastrointestinal kan
o
asidik ve koyu kırmızıdır
o
o
o

Aşikar hemoptizi tarif eden yaklaşık %10
hastada kanama üst GI lezyonlardan
kaynaklanır
Tanısal değerlendirme

Akciğer grafisi
o
normal olabilir
o
Kitle-nonspesifik akciğer parankim hastalığı

Hemoptizi nedeni neoplazm olan bireylerin yaklaşık
%80 ila % 90’ında PA Akciğer grafisi normal değildir

Hemoptizi ile başvuran grafisi normal olan
hastaların %15-30 sebep bronşittir
Tanısal değerlendirme

Bronkoskopi
o
yatak başında yapılabilir
o
o
Santral hava yollarının direkt görüntülenmesini
sağlar
Lümen mukozasındaki lezyonları tanımlamada daha
iyidir (TM-ENFLAMASYON)
o
Selektif akciğer ventilasyonu cihazını yerleştirmeyi
o
Kanayan segmente müdahaleyi kolaylaştırır
Tanı

Stabil hastalarda fiber optik, stabil-olmayan hastalarda rijit
bronkoskopi kullanılır

Erken fiberoptik bronkoskopi; klinik sonuçlarda anlamlı
etki göstermemesine ve verimin <% 5 olmasına rağmen,
hemoptiziyle gelen normal veya akciğer grafisinde
lokalize lezyonu olmayan özellikle riskli hastalarda tavsiye
edilir.
Tanı
 Toraks
o
o
o
o
o
BT
noninvaziv, kullanımı kolay,
periferik havayollarındaki anormallikleri göstermekte daha efektif,
nöduler lezyonları taramada daha sensitiftir (bronşektazi ve
karsinom)
şiddetli hemoptizi veya şüpheli, akciğer grafisi olan hastalara acil
toraks BT gereklidir ve bronkoskopi de gerekebilir
Masif veya büyük hemoptizilerde kanama kaynağını saptamada
BT bronkoskopiye gore daha faydalı olabilir; özellikle kontrastlı
multidedektör BT
Tanı
o
o
o
o
o
o
o
Laboratuar, klinik şüpheye göre
Tam kan sayımı
Pıhtılaşma faktörleri
Kan gazı analizi
Balgam tetkiki ve kültürler
EKG
BFT (pulmoner-renal sendromlar)
Tedavi planı



o
o
o
Acil serviste tedavi hemoptizinin
şiddetine bağlıdır
Hayatı tehdit eden durumlarda tanı
ve tedavi hızlı ve eş zamanlı
olmalıdır
Tedavinin temel amaçları
Asfiksinin önlenmesi
Kanamanın durdurulması
Primer hastalığın tedavisi
Tedavi planı
Tedavi planı

Orta / ciddi hemoptizi
o
ABC
Monitörizasyon (kardiyak, spO2,TA)
Geniş çaplı intravenöz yol açılmalı
Oksijen desteği (spO2 >%95)
Havayolunun stabilizasyonu
Laboratuar testleri
o
o
o
o
o
o
Potansiyel kan transfüzyonu ve faktör
replasmanı için kan grubu ve cross-match
Tedavi

Kanın sağlam akciğere geçişini engellemek için
kanayan akciğer altta kalacak şekilde yatırılmalı
(teorik)

Geniş çaplı endotrakeal entubasyon (en az 8 mm)
o
Respiratuar yetmezlik, zayıf ventilasyon
o
Zayıf hemodinamik instabilite
o
Hava yollarındaki kan temizlenemiyorsa

Endotrakeal tüp, aspirasyonu en aza indirmek ve
ventilasyonu sağlamak için kanama olmayan
akciğerin ana bronşuna yerleştirilir

Doğrulanmış koagülopatilerde taze donmuş plazma
ve/veya faktör veya trombosit uygulanmalıdır

Warfarin alan hastalarda koagulasyon testlerinin
sonuçları beklenmeden taze donmuş plazma
verilmelidir

Traneksamik (başlangıc dozu 10 mg/kg iv) kanama
gününü azaltmada faydası görülmemiştir

Travmatik hayatı tehdit eden pulmoner kanamada
insan faktör VIIa ile tedavi yapılabilir


o
o
o


Masif hemoptizide ,
Teşhis ve tedavi edici bronkoskopiyi hızlandırmak için
göğüs hastalıkları
girişimsel radyoloji
göğüs cerrahı ile acil konsültasyon sağlanmalı
Acil bronkoskopi sıklıkla birinci basamak tedavidir
Multidedektor kontrast BT
o
Hasta stabilize
Kanamanın kaynağını belirlemek ve BAE tespiti için yapılmaktadır

Bronşiyal arter embolizasyon yanıt
o
o
o

o
Aktif tüberküloz ve bronşiektazi oldukça iyidir
Miçetoma ve malignitelere bağlı hemopizi tekrarlama eğilimindedir
BAE’nin en korkunç komplikasyonu
Spinal arterlerin yanlışlıkla tıkamasına bağlı gelişen paraplejidir (%6.5 %1.4)

Cerrahi rezeksiyon
o
Lokalize lezyonlara bağlı hemoptizisi (AVM, anevrizma ve mantar lezyonları) olan
hastalarda medikal tedaviye rağmen kanama devam ediyorsa düşünülmelidir


o
o
o
o

o
o

o
o
o
TABURCU VE TAKİP__________________________
Yoğun bakım ünitesinde veya servis yatış
Devam eden orta/şiddetli hemoptizi
Yatışmış masif hemoptizisi
Konjestif kalp yetmezliği
Pulmoner emboli hemoptizi
Göğüs hastalıkları konsültasyonu
Hafif hemoptizi
Anormal PA akciğer grafisi ve BT’si olan hastalarda
Akciğer, trakea, farenks gizli tümörleri için takip ve ileri
değerlendirme
Akciğer grafisi normal
Hemoptizi hafif bile olsa
Tümör cin risk faktörleri olan

Sorularınız?