NÖROBLASTOMLU HASTALARDA SFİNGOZİN 1

T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI
NÖROBLASTOMLU HASTALARDA SFİNGOZİN 1- FOSFAT
RESEPTÖR 4 GEN EKSPRESYONUNUN SAĞLIKLI
ÇOCUKLAR İLE KARŞILAŞTIRILMASI
UZMAN DR. SEMA YILMAZ
YAN DAL UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. ATİLA TANYELİ
ADANA -2011
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI
NÖROBLASTOMLU HASTALARDA SFİNGOZİN 1- FOSFAT
RESEPTÖR 4 GEN EKSPRESYONUNUN SAĞLIKLI
ÇOCUKLAR İLE KARŞILAŞTIRILMASI
UZMAN DR. SEMA YILMAZ
YAN DAL UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. ATİLA TANYELİ
Bu tez, Çukurova üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi
tarafından ………. nolu proje olarak desteklenmiştir.
Tez No:..............
ADANA -2011
KABUL ve ONAY FORMU
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediyatrik Onkoloji Bilim Dalı Yan Dal İhtisası çerçevesinde yürütülmüş olan
NÖROBLASTOMLU
HASTALARDA
SFİNGOZİN
1-FOSFAT
RESEPTÖR 4 GEN EKSPRESYONUNUN SAĞLIKLI ÇOCUKLAR
İLE KARŞILAŞTIRILMASI adlı çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Yan Dal
İhtisası Bitirme tezi olarak kabul edilmiştir.
Tez Savunma Tarihi:
/
/2011
İmza
Jüri Başkanı
Prof. Dr. Atila TANYELİ
Çukurova Üniversitesi
İmza
İmza
Çukurova Üniversitesi
Çukurova Üniversitesi
Yukarıdaki tez, Yönetim Kurulunun ........................tarih ve ..........................
sayılı kararı ile kabul edilmiştir.
Prof. Dr. Mehmet SATAR
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI BAŞKANI
I
TEŞEKKÜR
Annem ve Babam…İnsanlar vardır, hayata yön verirler. İleriyi görüp yol çizerler.
Bunlardan biri, benim yol haritam yani babam…Çalışkan, hırslı ama sabırlı. Yıllar önce
okumamız için kasabasından ve tanıdığı herşeyden vaz geçip büyük şehre, İstanbul’a
gelişi. Mücadeleyi evde yürüten diğer kahramanım ise annem…Birlikte çalışarak hem
de çok çalışarak ve sabrederek zoru başardılar. Onlardan öğrendiğim hayatın iki temel
şartı çok çalışmak ve sabretmek oldu. Canım annem ve babam, sizlere çok şey
borçluyum, iyi ki annem ve babamsınız, sizi çok seviyorum.
Serdar ve Ertuğrul…Benim tatlı çocuklarım, arkadaşlarım, can yoldaşlarım. Beraber
büyüdük, oynadık, beraber okuduk, beraber sınavlara girdik. Annenize gösterdiğiniz
sabır, sevgi ve arkadaşlık için sizi kocaman kucaklıyorum. İkinizi de çok seviyorum.
Ali Ülkü…Evimizdeki sessizliğin ve getirdiği huzurun, zeka ve düzenin babası…
Herşey için teşekkür ederim.
Prof. Dr. Atila Tanyeli…Yeni bir harf öğrenme sevdasıyla çıktığım yolda tanıdığım
değerli hocam. Sadece hoca değil, ağabey, arkadaş, dost. İhtisasa başladığım andan
itibaren “Biz bir aileyiz” sloganıyla rahat çalışma ortamı sağlayarak herkesi sevgiyle
kucakladınız. Sağladığınız bu keyifli ve bilimsel ortam için size minnettarım hocam.
Doç. Dr. İbrahim Bayram… “İbrahim abi”…Mütevazi ve sakin kişiliğinle bıkmadan
ve en ufak sıkıntı ifadesi kullanmadan bilgini sürekli bizlerle paylaştın. Öğrenmemiz
için gösterdiğin ve öğrendiklerimizi uygulamada harcadığın emeğinin ve sabrının her
zerresi için çok teşekkür ederim.
Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş…Akıl, çalışkanlık, emek ve sabır. ÇYBÜ’nde çaresizliği
çareye dönüştüren ve hastalarımızın zor durumlarında bizlere hep destek olmuş değerli
hocam. Bilgilerinizin bize kazandırdıklarıyla hastalarımızı doğru zamanda ve etkin
tedaviyle yönetmeyi öğrendik. Emekleriniz için size ve ekibinize minnettarım hocam.
Dr. Özden Özgür Horoz… Dost, sırdaş, yürek, samimi arkadaş. Kısaca herşeyim…
Nihal İnandıklıoğlu…Genetik bilgi alışverişinde beynim, sağ kolum, can kardeşim…
Benim çok değerli hemşirelerim ve Nigar…“Siz olmazsanız biz doktorlar olamayız”
ruhuyla, hepinizi kucaklıyorum. Sizlerden çok şey öğrendim, sağolun ve hep var olun.
Asistan arkadaşlarım…Bu kadar mı çalışkan, fedakar olunur?..Sizleri çok seviyorum.
Çocuk Onkoloji’nin yükünü çeken değerli personel arkadaşlarım…Beni hep
sevdiniz, yardımcı oldunuz. Sizleri asla unutmayacağım, herşey için teşekkür ederim.
II
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
KABUL ve ONAY ……………………………………………………….........…..........I
TEŞEKKÜR …………………………………………………………….......................II
İÇİNDEKİLER
………………………………………………………......................III
TABLO LİSTESİ …………………………………………………………..................IV
ŞEKİL LİSTESİ
……………………………………………………….........………..V
KISALTMA LİSTESİ ………………………………………………….....................VI
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ ………………………………………….VII
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ……………………………………………..VIII
ABSTRACT - KEYWORDS …………………………………………………………IX
1. GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………………………………...1
2. GENEL BİLGİLER ………………………………………………………………….2
2.1. Tanım……………………………………………………………………………..2
2.2. Epidemiyolojisi…………………………………………………………………...2
2.3. Etyolojisi ……………………………………………………………………........2
2.3.1. Hücresel ve Moleküler Patogenez ………………………………………......2
2.3.1.1. Genetik değişiklikler ……………………………………………….........3
2.3.1.1.1.Allelik fazlalık olması ve onkogen aktivasyonu ……………………..3
2.3.1.1.2. Allelik kayıplar ve tümör supresör genlerin kayıpları ……………...4
2.3.1.1.3. Bazı genlerin ekspresyonlarındaki değişiklikler ……………….........4
2.4. Patoloji………………………………………………………………………........6
2.5. Klinik .………………………………………………………………………........7
2.6. Tanı ……………………………………………………………………………..10
2.6.1. Tanı yöntemleri……………………………………………………………..10
2.7. Ayırıcı Tanı ……………………………………………………………………..12
2.8. Evreleme ………………………………………………………………………..12
2.9. Prognozu etkileyen faktörler …………………………………………………...13
2.10. Tedavi …………………………………………………………………………14
2.10.1. Cerrahi…………………………………………………………………....14
2.10.1.1. Tanı sırasında cerrahinin rolü……………………………………….14
2.10.1.2. İkincil cerrahinin (second-look) rolü………………………………..15
III
2.10.2. Radyoterapi………………………………………………………………15
2.10.2.1. Nöroblastom hastalarında RT’nin yeri………………………15
2.10.3. Kemoterapi …………………………………….......................................16
2.10.3.1. Risk grubuna göre kemoterapi …………………………………..16
2.10.3.1.1. Düşük risk grubu ……………………………………………17
2.10.3.1.2. Orta risk grubu ……………………………………………..18
2.10.3.1.3. Yüksek risk grubu ………………………………………….18
2.10.3.2. Konsolidasyon tedavisi ………………………………………….19
2.10.3.3. İdame tedavisi …………………………………………………...19
2.11. Tedaviye cevabın değerlendirilmesi ………………………………………..20
2.11.1. Relaps ve refrakter hastalık tedavisi……………………………………20
2.11.2. Tedavinin geç yan etkileri………………………………………………21
2.2. Sfingozin-1- Fosfat…………………………………………………………...22
2.2.1. Kimyasal yapısı ………………………………………………………….22
2.2.2. Özellikleri ………………………………………………………………..23
2.2.3. Metabolizması …………………………………………………………...25
2.2.4. Kandaki hemostazisi……………………………………………………..28
2.2.5. Reseptörleri……………………………………………………………....30
2.2.5.1. S1P Reseptörlerinin G-protein-çiftleri ve bağlı olduğu
ileti yolakları…………………………………………………….34
2.2.6. Görevleri………………………………………………………………….36
2.2.6.1. Damar geçirgenliği üzerine etkisi…………………………………….37
2.2.6.2. Hücre migrasyonu üzerine etkisi……………………………………..38
2.2.6.3. Hücre proliferasyonu ve apoptozis üzerine etkisi………………….....40
2.2.6.4. İnflamasyon üzerine etkisi……………………………………………41
2.2.6.5. Vaskülogenezis ve anjiyogenezis üzerine etkisi……………………...42
2.2.7. S1P4/EDG-6……………………………………………………………...42
2.2.8. S1P’ın kanser üzerine etkileri…………………………………………….43
2.2.9. S1P’ın kanser tedavisindeki yeri…………………………………………44
3. GEREÇ VE YÖNTEM ……………………………………………………………..49
3.1. Lökosit ayırım basamakları…………………………………...49
3.2. RNA ayırım basamakları……………………………………...49
IV
3.3. İstatistiksel yöntemler………………………………………….50
4. BULGULAR ………………………………………………………………………..51
4.1. Genel özellikler………………………………………………....52
4.2. SP14 gen ekspresyon ortalama ve p değerleri…………………..55
5. TARTIŞMA …………………………………………………………………………62
6. SONUÇ VE ÖNERİLER …………………………………………………………....66
KAYNAKLAR ………………………………………………………………………...67
ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………………….73
V
TABLO LİSTESİ
Tablo No
Sayfa No
Tablo 1. Nöroblastom'la birlikteliği olan durumlar ………………………………….3
Tablo 2. Nöroblastom’un genetik/klinik alt grupları……………………………........5
Tablo 3. Uluslararası nöroblastom patoloji sınıflaması (INPC)…………………......7
Tablo 4. Uluslar arası Nöroblastom Evreleme Sistemi (INSS)…………………….13
Tablo 5. COG’nun Nöroblastomda klinik ve biyolojik faktörlere………………….17
dayanarak yaptığı risk gruplaması
Tablo 6. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi………………………………………..21
Tablo 7. Edg reseptörleri……………………………………………………………31
Tablo 8. S1P reseptörler ve ileti yolları……………………………………..............33
Tablo 9. S1pr4 gen………………………………………………………………….50
Tablo 10. Hastalar ve klinik özellikleri……………………………………………..52
Tablo 11. Hastaların yaş ve laboratuvar ortalama değerleri………………………...55
Tablo 12. S1P4 gen ekspresyon değerleri ile klinik parametrelerin ilişkisi…………58
VI
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No
Sayfa No
Şekil 1. Sfingolipid kimyasal yapısı…………………………………………………..22
Şekil 2. Sfingozin 1-fosfat kimyasal yapısı…………………………………………...22
Şekil 3. Sfingolipidlerin metabolik yolları…………………………………………….24
Şekil 4. Sfingozin-1-Fosfat metabolizması…………………………………………….25
Şekil 5. Sfingozin-1-Fosfat metabolizmasının biyokimyasal basamakları…………….26
Şekil 6. Sfingozin-1-Fosfat metabolizması enzimleri …………………………………27
Şekil 7. S1P oluşum ve yıkımı………………………………………………………....28
Şekil 8. S1P’ın trombosit, damar endoteli ve eritrositle olan ilişkisi…………………..29
Şekil 9. S1P’ın hücre içi etkileri………………………………………………………..32
Şekil10. S1Pspesifik reseptörleri ve fonksiyonları ………………………………….....34
Şekil 11.S1P reseptörleri, G-protein-çiftleri ve ileti yolakları……………………….....35
Şekil 12. Sfingozin 1-fosfat’ın hücre içi ve dışı görevleri……………………………...36
Şekil 13. Sfingomiyelin metabolizması ve görevleri ………………………………….37
Şekil 14. S1P ve reseptörleri tarafından düzenlenen hücre migrasyonu……………….40
Şekil 15. S1P hücre içi ikincil haberci olarak hücre yaşamı ve
apoptozisi başlatan oluşumları………………………………………………………….41
Şekil 16. Tümör hücresinde seramid ile serumdaki S1P arasındaki denge……………45
Şekil 17. S1P homeostazisi ve enzimleri……………………………………………….46
Şekil 18. S1P’ın “iç ve dış” ileti yolu………………………………………………….48
VII
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ
COG: Children Oncology Group
CR: Complet Remission (tam remisyon)
DI: DNA indeksi
EFS: Event Free Survival (olaysız yaşam)
EDG: Endothelial Differantiation Gene
EDTA: Etilendiamin Tetra Asetik asit
GPCR: G Protein Coupled Receptor
HVA: Homovalinik Asit
HUVEC: Human Umbilical Venous Endothelial Cells
IGF: Insulin Like Growth Factor
INPC: International Neuroblastoma Pathology Classification
INSS: International Neuroblastoma Staging System
LOH: Lost of heterozygosity
LDH: Laktat Dehidrogenaz
MAPK: Mitogen-Activated Protein Kinaz
MKI: Mitosis-Karyorrhexis İndex
MIBG: Metaiodobenzyilguanidin
NSE: Nöron Spesifik Enolaz
NBL: Nöroblastom
OS: Overal Survival (toplam yaşam süresi)
OKHN: Otolog Kök Hücre Nakli
PR: Partial Remission (kısmi remisyon)
PET: Pozitron emisyon tomografisi
PDGF: Platelet Derivative Growth Factor
PD: Progressive Disease (ilerleyici hastalık)
S1P: Sfingozin 1-Fosfat
VIII
SphK: Sfingozin kinaz
SPL: Sfingozin 1-Fosfat Liyaz
TPOG: Türk Pediatrik Onkoloji Grubu
VMA: Valinmandelik Asit
VGPR: Very Good Partial Remission (çok iyi kısmi remisyon)
VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor
IX
ÖZET
Nöroblastomlu hastalarda sfingozin 1-fosfat reseptör 4 gen ekspresyonunun
sağlıklı çocuklar ile karşılaştırılması
Amaç: Hücre migrasyonuna neden olan apoptozisi engelleyici özellikteki sfingozin 1fosfat reseptör 4 gen ekspresyonunun nöroblastom tanılı çocuk hastalar ile normal
çocuklardaki değerlerle karşılaştırmak.
Gereç ve Yöntem: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkoloji bölümünde
Ocak 2007 ile Ocak 2011 yılları arasında nöroblastom tanısı almış 37 hasta ve kontrol
grubunu oluşturan 25 sağlıklı çocuk çalışmaya alındı. Kan örneklerinden lökosit ayırımı
yapıldıktan sonra RNA izolasyonu ve cDNA oluşturuldu.
Bulgular: 21’i kız (% 56,8), 16’sı (% 43,2) erkek nöroblastom tanısı almıştı. 25 (%
67,6)’i 4 yaş altındaki; 12 (% 32,4)’si 4 yaş ve üzerindeydi. Tümörün % 81,1’i (30)
sürrenal yerleşimliydi. 4 kişi (% 10,8) Evre I, 2 kişi (% 5,4) Evre IIb, 2 kişi (% 5,4)
Evre III, 28 kişi (% 75,7) Evre IV ve 1 kişi (% 2,7) E IVS bulundu. 4 kür kemoterapi
sonrası ilk değerlendirmede 9 (% 24,3) hasta CR, 1 (% 2,7) hasta VGPR, 13 (% 35,1)
hasta PR, 9 (% 24,3) hasta NR ve 1 (% 2,7) hasta PD olarak olarak değerlendirildi. 11
(% 29,7) hasta idame tedavisi alıyordu, 5 (% 13,5) hasta yoğun KT almakta ve 16 (%
43,2) hasta ise kemoterapisi bitmiş olup ayaktan takip edilmektedir. 4 hasta (% 10,8) ise
hiç kemoterapi başlatılmayan hastalardı. İdame tedavisine başlanan 11 hastanın ikinci
değerlendirmesinde 1’i (% 9,1) CR, 9’u(% 81,8) PR, 1 (% 9,1) hasta PD olarak tespit
edildi. Hastaların 20’si (% 54,1) hastalıklı yaşıyorken, geri kalanı hastalıksız
yaşamaktaydı. Bir hastamız exitus olmuştu. Nöroblastom hastalarında ortalama S1P4
gen ekspresyon değeri 0,0387±0,0647 iken, 0,0366±0,0238 sağlam çocuklarda bulundu.
Aralarındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,028). İdame tedavisinde olan
hastalar, sfingozin 1-fosfat reseptör 4 gen ekspresyon için 0,0230±0,0148 değerlerine
sahipti. Tedavisiz takip edilen hastalarımızın ortalama değerlerinden düşüktü. Bu iki
grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,023).
Sonuç: Sfingozin 1-fosfat reseptör 4 gen ekspresyon değerlerinin nöroblastom tanısı
almış hastalarda normal çocuklara göre yüksek olması, sfingozin 1-fosfat reseptör 4
geninin hasta çocuklarda fazla eksprese edildiğini refere edebilir. Dolayısıyla, bu
sonuçla kanser hücrelerinin migrasyonunun artabileceği ve/veya hücrelerin apoptozise
gidişi engellenebileceği sonucu çıkabilmektedir. Buna ilave olarak, idame tedavisi
sırasında kemoterapi ile sfingozin 1-fosfat reseptör 4 gen ekspresyon değerlerinin
baskılanması, kemoterapisiz takipte değerlerin yükselmesi, kemoterapinin nöroblastom
hastalarında hücre migrasyonunun azalmasına ve/veya apoptozise gidişinin artmasına
neden olduğu anlamına gelebilir.
Anahtar Kelimeler: Nöroblastom, sfingozin 1-fosfat, kanser, migrasyon, apoptozis
X
ABSTRACT
The Comparing of sphingozin 1-phosphate 4 gene expression in patients with
neuroblastoma to healthy children
Aim: To compare the expression level of Sphingozin 1-phosphate 4 gene caused to cell
migration and inhibition of apoptozis in patients with neuroblastoma to healthy
children.
Material and Method: 37 patients diagnosed with neuroblastoma and control goup
included healthy 25 children were studied in Cukurova University Pediatric Oncology
Department in between January 2007 and January 2011. After seperationing of white
blood cells from blood samples, RNA isolation and cDNA were performed.
Results: 21 (56,8 %) girls and 16 (43,2 %) boys were diagnosed with neuroblastoma.
25 (67,6 %) patients were under 4 years old and 12 (32,4 %) were 4 years old and
above. 81,1 % (30) of tumor was localized on surrenal. 4 (10,8 %) patients were stage I,
2 (5,4 %) stage IIb, 2(5,4 %) Evre III, 28 (75,7 %) stage IV and 1 (2,7 %) patient was
stage IVS. After 4 course chemotherapy at first evaluation, 9 (24,3 %) patients CR, 1
(2,7 %) VGPR, 13 (35,1 %) PR, 9 (24,3 %) NR and 1 (2,7 %) PD were found. 11 (29,7
%) patiens were on consolidation phase, 5 (13,5 %) were on induction therapy and 16
(43,2 %) were following up without chemotherapy. 4 (10,8 %) patients were not began
chemotherapy. After second evaluation, 1 (9,1 %) patient CR, 9 (81,8 %), 1 (9,1 %) PD
were seen in 11 patients with consolidation phase. 20 (54,1 %) of patients were living
with disease and the remaining was living without disease. One patient was died. While
the mean expression level of Sphingozin 1-phosphate 4 gene was 0,0387±0,0647 in
neuroblastoma patients, 0,0366±0,0238 was found in healthy children. The relationship
between neuroblastoma patients and healthy children was different as statistically
(p=0,028).
Patients on consolidation phase had 0,0230±0,0148 for sphingozin 1-phosphate 4 gene
expression level. This level was low for that of patients followed up without treatment
The difference between two group was significant statistically (p=0,023).
Conclusion: The high level of Sphingozin 1-phosphate 4 gene expression in
neuroblastoma patients according to healthy children could be refered to much
expressed of sphingozin 1-phosphate 4 gene in ill children. Therefore, the migration of
cancer cells and/or the inhibition of apoptozis could be come up with this result. In
addition, the suppression of sphingozin 1-phosphate 4 gene expression level during
consolidation phase and the increasing of expression level in followed up without
chemotherapy meaned that the chemotherapy caused to decreasing of cell migration
and/or induction of apoptozis.
Key words: Neuroblastoma, sphingozin 1-phosphate 4, cancer, migration, apoptozis
XI
XII
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Nöroblastom, adrenal medulla veya sempatik ganglionlarda normalde bulunan
primordial nöral krest hücrelerinden köken alan bir tümör olup, çocukluk çağı kanserleri
içerisinde % 7,73 ile dördüncü sıradadır. Primer tümör % 65 olguda karın yerleşimlidir.
Sürrenal yerleşim sıklığı infantlarda % 25 iken daha büyük çocuklarda % 40’dır. Küçük
bebeklerde servikal ve torasik yerleşim daha sıktır. Yaklaşık % 1 hastada primer
tümörün yeri belirlenemeyebilir.2
Nöroblastom etyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber, genetik faktörler
nöroblastom oluşumunda etkili olmaktadır. Bu faktörlerden allelik fazlalık olması,
onkogen aktivasyonu, allelik kayıplar ve tümör supresör genlerin kayıpları sayılabilir.
Ayrıca, bazı genlerin ekspresyonlarındaki değişiklikler de sorumlu tutulmaktadır.3
Kanser etiyolojisine açıklık getirecek hücre içi ileti yolları ile ilgili bilgiler önem
kazanmaktadır. Sfingolipid yapıdaki ikincil habercilerden olan ve hücre içi sinyal
iletiminde görevi olan sfingozin1-fosfat’ın (S1P) hücre büyümesi, yaşamı ve ölümünde
çok önemli rolleri vardır. Çeşitli çalışmalarda da S1P’ın vasküler sistem, hücre
büyümesi, apoptozis, adezyon, migrasyon, invazyon ve immune sistemin üzerine
görevleri olduğu ifade edilmiştir.73 Literatürde, S1P’ın hücre migrasyonuna72 neden
olduğu ve antiapoptotik89 özellik gösterdiği vurgulanmıştır. Tümör hücre serileri ile
yapılan çalışmalarda, S1P4’ün hücre migrasyonuna neden olduğu gösterilmiştir.126
Nöroblastom
hastalarında
sfingozin
1-fosfat
4
gen
ekspresyonunu
incelenmesindeki amacımız, hücre migrasyonuna neden olan ve apoptozisi engelleyici
özellikteki S1P4’ün nöroblastom hastalarındaki davranışını belirlemek ve normal
çocuklardaki ekspresyon değerleri ile karşılaştırmaktır. Ayrıca S1P4 gen ekspresyon
değerlerinin hastalığın evresi, prognoz belirleyici laboratuvar değerleri, hastalığın gidişi
ve kemoterapiden etkilenme durumu ile ilişkisinin araştırılması hedeflenmiştir.
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1.
Tanım
Nöroblastom, adrenal medulla veya sempatik ganglionlarda normalde bulunan
primordial nöral krest hücrelerinden köken alan bir tümördür.
2.2.
Epidemiyoloji
Türkiye “Ulusal Pediatrik Kanser Kayıt Sistemi” verilerine göre tüm çocukluk çağı
kanserleri arasında 2002-2006 yıllarında % 7,73 ile dördüncü sıradadır. 1
İnsidans: 1:7000. Üç ayın altındaki bebeklerin otopsilerinde in-situ nöroblastom sıklığı
1/259
Cins: Erkek/kız: 1,1
Yaş: Olguların % 36’sı bir yaş altında, % 89’u 5 yaş ve % 98’i 10 yaş altındadır.
Ortanca tanı yaşı 22 aydır.2
2.3.
Etyoloji
Bilinmemektedir. Çevresel bir faktör (prenatal ya da postnatal karşılaşılmış ilaç,
kimyasal madde, virüs veya radyasyon) tanımlanmamıştır. Yalnız hastalığın
patogenezinde
ve
prognozunda
genetik
değişikliklerin
rol
oynayabileceği
gösterilmiştir.3
2.3.1.
Hücresel ve moleküler patogenez
Otozomal dominant geçişli ailevi nöroblastom bazı hastalarda gösterilmiş olup, bu
olgulardaki genetik predispozisyon, % 22 oranında prezigotik dönemde germ
hücrelerinde oluşan mutasyona bağlıdır. Ailevi nöroblastom olguları, diğer herediter
kanserlerde olduğu gibi daha erken yaşta (ortanca: 9 ay) tanı almakta ve çoklu primer
tümörle (% 20 olguda bilateral adrenal tümör veya multifokal tümör) karşımıza
çıkmaktadır. Bu olgularda, herediter nöroblastomaya predispozisyon lokusunun 16.
kromozomun kısa kolunda (16p 12-13) olduğu gösterilmiştir. Ancak, bulgular birden
2
fazla predispozisyon geni olduğunu işaret etmektedir. Bu genlerin tümü, periferal sinir
sisteminin noradrenerjik komponentinin normal gelişiminde temel rol oynayan
genlerdir. Hirschsprung hastalığı ve/veya Santral hipoventilasyon sendromu ve
Nörofibromatozis Tip 1 (NF1) gibi nor-adrenerjik hücrelerin patolojisi ile ortaya çıkan
hastalıkları ortaya çıkaran genlerin (RET, EDNRB, EDN3, GDNF, ECE1, ZFHX1B,
BDNF ve PHOX2B) nöroblastom gelişiminden de sorumlu olabileceği ifade edilmiştir.4
(Tablo 1).
Tablo 1. Nöroblastom'la birlikteliği olan durumlar
Nörofibromatozis
Hirschsprung hastalığı ile aganglionik kolon
Ailede feokromasitom tanısı
Fetal hidantoin sendromu
Fetal alkol sendromu
Nesidioblastozis
2.3.1.1.Genetik değişiklikler:
2.3.1.1.1. Allelik fazlalık olması ve onkogen aktivasyonu:
Tümör Hücresindeki DNA Miktarı [Piloidi-DNA indeksi (DI)]: Nöroblastom
hücresindeki DNA miktarı normal (diploid) veya artmış (near-triploid) olabilir. DI akım
sitometrisi ile kolayca belirlenebilir. Özellikle infantlarda prognostik önemi vardır.
Hiperdiploid tümör (DI>1), diploid tümöre (DI=1) göre daha iyi prognozu gösterir. 5,6
MYCN Amplifikasyonu: MYCN 2. kromozomun kısa kolunda 2p24 bölgesinde
yerleşmiş bir gendir. En önemli prognoz göstergelerinden biridir. Sıklığı % 17-25
arasında değişmektedir ve varlığı ileri evre hastalık, hızlı tümör büyümesi, yüksek
relaps riski ve kötü prognozla anlamlı olarak ilişkilidir. 1pLOH ile arasında kuvvetli bir
ilişki vardır. MYCN gen amplifikasyonlu olguların birçoğunda 1pLOH mevcut iken,
1pLOH gösteren olguların hepsinde amplifikasyon yoktur. Kopya sayısının 10 ve
üzerinde olması ile gen ekspresyonu da artmaktadır. Bu genin amplifikasyonu (kopya
3
sayısının artması) sitogenetik olarak 2 şekilde gösterilmektedir; d-mins (double minutes
kromatin cisimcikleri) ekstra küçük kromozom parçalarının olması; HSR (homojen
boyanan bölgeler) ise aynı kromozom içinde bir bölgenin yinelenmesi şeklinde
tanımlanmaktadır. Bugün için MYCN gen amplifikasyonu tedavi öncesi belirlenmesi
gereken standart bir incelemedir.7-10
17q bölgesinde dengesiz fazlalık: Nöroblastom‘ların yaklaşık yarısında 17. kromozom
uzun kolunda allelik fazlalığı saptanmaktadır. Tek başına (+17q) veya t(1;17) şeklinde
ortaya çıkabilmektedir. Varlığı agresif tümör ve kötü prognozla ilişkilidir. 11,12
2.3.1.1.2. Allelik kayıplar ve tümör supresör genlerin kayıpları:
1p delesyonu (1pLOH): Tanı sırasında tümör dokusunda % 25-35 oranında
saptanmaktadır. İleri evre hastalarda daha sık olup, MYCN amplifikasyonu ile
birlikteliği fazladır. 1p36 bölgesindeki delesyon bu bölgedeki tümör supresör genin
kaybına sebep olmaktadır ve hastalarda mental retardasyon ve kranio-fasiyal belirtiler
görülmektedir. Varlığı kötü prognozla ilişkilidir, ancak tek başına diğer risk
faktörlerinden bağımsız bir işaret olup olmadığı tartışmalıdır.13
11q delesyonu: Tanıda olguların % 35’inde vardır. İlginç olarak 11q delesyonu varsa
MYCN amplifikasyonu asla bulunmaz. Ancak, yine de yüksek risk özellikleri (ileri
evre, büyük yaş, kötü patoloji) ile birliktelik göstermekte ve kötü prognostik gösterge
olarak değerlendirilmektedir. 7,14
2.3.1.1.3. Bazı genlerin ekspresyonlarındaki değişiklikler:
Nörotrofin Reseptörlerinin ekspresyonları: Sempatik sisteme ait nöroblastların
nöroblastom hücrelerine maliyn dönüşüm göstermesinde nörotropin reseptör yolakların
rol oynadığı düşünülmektedir. Nörotrofin reseptörleri olan TrkA, TrkB ve TrkC’nin
ligandları NGF, BDNF ve NT-3’dür. TrkA aktivasyonu hücrelerin diferansiasyonunu
sağlarken, bu aktivitenin inhibisyonu hücreyi apopitozise yönlendirir. TrkA/NGF yolağı
nöroblastların ganglion hücresine diferansiasyonunu veya apopitozis yoluyla tümörün
spontan regresyonunu kontrol eder Tümör dokusunda TrkA yüksek ekspresyonu; iyi
klinik özellikler (küçük yaş, düşük evre), MYCN amplifikasyonunun yokluğu ile
ilişkilidir ve iyi prognozu işaret eder. TrkB yüksek ekspresyonu ise agresif tümör ve
MYCN amplifikasyonu ile güçlü olarak ilişkilidir. TrkB/BDNF yolağı hücrenin ilaç
4
direncini belirler. TrkC ise TrkA reseptörü ile aynı özelliklere sahiptir, ek bir prognostik
önemi yoktur.15,16
Telomeraz aktivitesi: Nöroblastom hücrelerinde, hücre diferansiasyonu ve apopitozisle
ilişkili genlerin ekspresyonu arttığında telomeraz aktivitesi düşük bulunurken, hücre
siklusu ile ilişkili genler ve transkripsiyon faktörlerinin aşırı ekspresyonu, yüksek
telomeraz aktivitesi ve kötü prognozla ilişkilidir.17
Böylece, klinik davranışı belirleyen en az 2 nöroblastom alt grubu belirlenmiştir (Tablo
2). Tip 1 en iyi prognoza sahipken, Tip 2B en kötü grubu oluşturmaktadır. Tümör
içindeki farklı genetik değişiklik ve gen ekspresyon paternleri hastalığın;
• Çok değişken kliniğini açıklamakta
• Prognozu öngörmekte
• Tedavinin yoğunluğunu (riske yönelik tedavi) belirlemektedir.7
Tablo 2. Nöroblastom’un genetik/klinik alt grupları
5
2.4.
Patoloji
Sempato-adrenal sistemi oluşturan nöral krest hücrelerinden köken alır ve yerleşim yeri
de normal sempatik sinir sisteminin bulunduğu adrenal kromafin hücreleri veya spinal
sempatik ganglion hücreleridir. Çocukluk çağının “küçük, mavi, yuvarlak hücreli
tümör”lerinden (Ewing sarkomu, non-Hodgkin Lenfoma, raddomyosarkom ve primitif
nöro-ektodermal tümör PNET gibi) biridir. Tümör hücrelerinin matürasyon ve
diferansiasyon spektrumunu yansıtan 3 histopatolojik tipi vardır.
• Nöroblastom: Küçük, homojen, yuvarlak hücreler arasında nöropil tipiktir.
Eosinofilik nöropil çevresindeki nöroblastlar ”Homer-Wright pseudorozet”lerini
oluşturur.
• Ganglionöroblastom: Nöroblastom ve ganglionörom’un bulgularını birlikte
içeren
heterojen
bir
tümördür.
Diffuz
veya
fokal
olabilir,
fokal
ganglionöroblastom daha agresifdir ve nöroblastik komponent MYCN
amplifikasyonu taşıyabilir.
• Ganglionörom: Tamamen diferansiye beniyn tümördür. Matür ganglion
hücreleri, nöropil ve Schwann hücreleri tümörü oluşturur.
Nöroblastom’u çocukluk çağının diğer “küçük, mavi, yuvarlak hücreli tümör”lerinden
sadece ışık mikroskobu ile ayırt etmek zordur ve diğer teknikleri gerektirir.
İmmunhistokimyasal analiz ile tümör hücreleri sinaptofizin ve NSE (nöron spesifik
enolaz) (+) bulunur. Elektron mikroskopik bulguları da tipiktir.
Nöroblastom’da
histolojik
bulgular
prognostik
öneme
sahiptir.
Shimeda
ve
arkadaşlarının geliştirdiği prognostik sınıflamada hasta yaşı, schwannian stromanın
varlığı-yokluğu, diferansiasyon derecesi ve MKI (mitosis-karyorrhexis index-mitoz
oranları) kullanılarak histopatoloji “favorable-iyi” veya “unfavorable-kötü” olarak
belirlenmiştir. 1999’dan bu yana ise pediatrik patologlar Shimada sistemine dayanarak
geliştirilen
“Uluslararası
nöroblastom
kullanmaktadır7(Tablo 3).
6
patolojik
sınıflaması
(INPC)”
Tablo 3. Uluslararası nöroblastom patoloji sınıflaması (INPC)
2.5.
Klinik
Nöroblastom; sempatik sinir zincirinin herhangi bir yerinden gelişebileceğinden,
tümörün yeri çok değişkendir ve yaşa göre farklılık gösterir. Özellikle bir yaş altındaki
olgularda spontan regresyon veya benin transformasyon (ganglionöroma’ya değişim)
gösterebilirken, bir yaş üzerindeki hastalarda daha agresif seyir gösterebilmektedir.
Primer tümör % 65 olguda karın yerleşimlidir. Sürrenal yerleşim sıklığı infantlarda %
25 iken daha büyük çocuklarda % 40’dır. Küçük bebeklerde servikal ve torasik yerleşim
daha sıktır. Yaklaşık % 1 hastada primer tümörün yeri belirlenemeyebilir.3
Lenfatik ve hematojen yolla yayılım gösterir. Lokalize tümörü olan olgularda bölgesel
lenf bezi tutulumu % 35’dir. Hematojen yolla en sık kemik iliği, kemik, karaciğer ve
cilde (subkutan doku) yayılım gösterir. Nadiren akciğer ve beyin parankimine metastaz
yapabilir. Klinik bulgular, primer tümörün yerleşim yerine ve metastaz varlığına göre
ortaya çıkar.
7
Abdominal yerleşim:
En sık karında asemptomatik ele gelen kitle yakınması ile başvururlar (Resim1).
Karında şişkinlik, karın ağrısı ve çok nadiren obstruksiyon bulguları olabilir. Fizik
bakıda hareketsiz, sert kitle palpe edilir. Eğer primer tümör Zuckerkandl organından
köken alıyorsa basıya bağlı mesane ve anal sifinkter disfonksiyonu ortaya çıkabilir.
Karaciğerin masif tutulumu infantlarda sıktır (Evre 4S) ve çok büyümüş karaciğer
solunum sıkıntısına neden olur. Karın içindeki tümör alt ekstremitelerin lenfatik ve
venöz drenajını bozarak skrotal ve alt ekstremite ödemine sebep olabilir. Nadiren renal
arter basısına bağlı hipertansiyon gelişebilir.
Torasik yerleşim:
Genellikle travma ya da infeksiyon nedeniyle çekilen akciğer grafilerinde
tesadüfen saptanır. Toraks üst kısmı ya da servikal yerleşimli tümör “Horner
sendromu”nu (tek taraflı pitoz, miyozis ve anhidrozis) geliştirebilir. Büyük torasik
tümör, bası ile “superior vena kava sendromu” yapabilir.
Paraspinal yerleşim:
Toraks, abdomen ve pelvik bölgede paraspinal sempatik zincirden gelişen tümör,
vertebraların nöral foraminalarından spinal kanal içerisine uzanıp, sinir kökleri ya da
medulla spinalise bası yapabilir (Resim 2). Bu durumda lokalize sırt ağrısı, subakut
veya akut parapleji, mesane yada anal sifinkter disfonksiyonu karşılaştığımız
bulgulardır. Bu olguların erken tanınarak nörolojik sekel gelişmeden önce basının
ortadan kaldırılması önemli pediatrik acillerden biridir.7,16,18
Metastatik hastalık:
Propitozis ve periorbital ekimoz (rakun gözü), periorbital kemiklerin metastatik
infiltrasyonuna bağlıdır (Resim 3). Yaygın kemik veya kemik iliği metastazı kemik
ağrıları ve buna bağlı topallama, bebeklerde ise huzursuzluk nedenidir. Kemik iliği
tutulumuna bağlı sitopeniler ve anemi, kanama, infeksiyonlar olabilir. Cilt tutulumu
küçük bebeklerde (Evre 4S) cilt altında birkaç adet, ağrısız, mavimsi subkutan nodüller
olarak karşımıza çıkar. Metastatik hastalığa bağlı konstitusyonel semptomlar (ateş,
solunum yetmezliği, letarji, kilo kaybı gibi) ortaya çıkabilir. Nadiren nöroblastom
adolesan veya genç erişkinlerde de görülebilir. Primer tümör yerleşimi çocuklardaki
gibidir, ancak daha sinsi gidiş gösterir. Bu olgular kemoterapiye daha az duyarlıdır ve
8
biyolojik olarak genetik Tip 2A’nın özelliklerini taşırlar. MYCN amplikasyonu yoktur
ancak diploid karyotip vardır.
.
Resim 1. Abdominal yerleşim (ÇÜTF Çocuk Onkoloji Arşivi)
Resim 2. Paraspinal yerleşim (ÇÜTF Çocuk Onkoloji Arşivi)
9
Resim 3. Periorbital infiltrasyona bağlı “rakun gözü” görünümü (ÇÜTF Çocuk Onkoloji Arşivi)
Paraneoplastik sendromlar
Opsomyoklonus sendromu (OMS) yeni tanı almış nöroblastom olgularının % 24’ünde görülebilen, hızlı göz hareketleri (opsoklonus), ataksi ve myoklonik sıçramalar
ile karakterize bir sendromdur. Tümöre karşı gelişen antikorların serebellar ve nöral
hücrelerle çapraz reaksiyon vermesi sorumlu tutulmaktadır. Bu hastaların prognozu
iyidir. Tümörün kaybolması ile tüm semptomlar kaybolabilir, ancak % 70 olguda uzun
süreli nörolojik sekeller (algılama ve motor gelişmede gecikme, dil sorunları,
davranışsal
bozukluklar
gibi)
görülebilir.
Tedavide
kortikosteroidler
ve
IV
immünglobulin kullanılmaktadır. OMS tanısı alan çocukların % 30-50’sinde altta yatan
gizli nöroblastom ortaya çıkarılmaktadır. Bu nedenle OMS tanısı alan her hastaya
MIBG sintigrafisi çekilmeli, BT ile tüm vücut taranmalıdır. Vazoaktif intestinal peptid
(VIP) salınımına bağlı sulu ishal, hipokalemi, dehidratasyon ortaya çıkabilir. VIP matür
tümöre de (ganglionörom) eşlik edebilir.19,20
2.6.
Tanı
“Uluslararası nöroblastom evreleme sistemi (INSS)” nöroblastom tanı kriterleri:
• Tümör dokusundan histopatolojik inceleme ile kesin nöroblastom tanısının
konması
• Kemik iliği (Kİ) aspirasyonu veya biyopsisinde nöroblastom tümör hücrelerinin
(sintia hücreleri veya immunhistokimya ile pozitif hücre kümeleri) (Resim 4)
gösterilmesi
10
• İdrar ve/veya kan katekolamin düzeylerinde artma olarak belirlenmiştir.
• Tanı için doku örneği alınırken genetik incelemeler (MYCN,1p delesyonu,
piloidi ) için de yeterli örnek alınmalıdır.
2.6.1. Tanı yöntemleri
Doku inceleme:
Evre 1-3 arası olgularda tanı, primer tümörden açık ya da kapalı biyopsi ile elde
edilen örneğin histopatolojik ve moleküler genetik incelenmesi ile konulur. Bilateral Kİ
aspirasyon ve biopsisi her hastada yapılmalı, özellikle 2 yaş altı olgularda Kİ ile tanı
konsa bile, primer tümörden de örnek almaya çalışılmalıdır. Evre 4 olgularda ise
metastatik bölgelerden (lenf nodu, deri altı nodülü gibi) histopatolojik ve moleküler
genetik inceleme için örnek alınabileceği gibi, kemik iliği aspirasyon/biyopsisinde rozet
formasyonu (Resim 4) mevcut ve birlikte idrar/kan katekolamin düzeyi yüksek ise
histopatolojik inceleme olmadan tanı konulabilir.
Resim 4. Neuroblastom kemik iliğinde rozet oluşumu (ÇÜTF Çocuk Onkoloji Arşivi)
11
Radyoloji:
Primer tümör için ilk basamakta ultrasonografiyi takiben, karın, pelvik veya
mediastinal kitleleri tanımlayabilmek amacıyla, bilgisayarlı tomografi (BT) istenir.
Ancak, paraspinal, baş-boyun kitleleri için manyetik resonans (MR) tercih edilir.
Abdominal yerleşimli orta hat tümörleri için de MR uygundur. Primer tümör
değerlendirmesinde kum saati (dumbble tip) tümörü gözden kaçırmamalıdır.
Metastazların değerlendirmesinde, boyun, karın, beyin BT yapılabilir. Pozitron emisyon
tomografisi (PET) tanısal ve metastazların izlemindeki yeri ile ilgili çalışmalar devam
etmektedir.
Kemik sintigrafisi:
Tc-99 difosfonat ile kemik taramaları ve
123 131
I/
I-metaiodobenzyilguanidin
(123I/131I-MIBG) ile kemik metastazlarının ve primer tümör bölgelerinin incelenmesi
önemlidir. MIBG >% 87-90 sensitiviteye ve >% 94-98 spesifiteye sahiptir. Ancak
vakaların <% 5’inden azında primer tümör MIBG’yi tutmayabilir ve metastazlar gözden
kaçabilir. Küçük çocuklarda 123I-MIBG daha hassastır.
2.7.
Ayırıcı tanı
Tanı sorunları daha çok katekolamin artışı olmayan % 5-10 oranındaki hastalarda ya da
çok nadiren primer tümör saptanamayan olgularda karşımıza çıkmaktadır.
• Nöroblastomda periorbital infiltrasyona bağlı “rakun gözü” görünümü lösemi,
rabdomiyosarkom veya orbital sellülit,
• Deri altı nodülleri olan vakalarda lösemi, baş-boyun yerleşimli tümörlerde
lenfoma ve rabdomiyosarkom; torakal yerleşimlilerde Ewing sarkom ve
periferal nöroektodermal tümör (PNET)’den ayırt edilmelidir.
• Yaygın kemik tutulumu, osteomyelit veya romatoid artrit gibi sistemik
infeksiyonlar veya inflamatuvar hastalıklar ile karışır.
• VIP sendromu, primer nörolojik hastalıklar ile karışabilir.
• Görüntüleme ile kalsifiye sürrenal lezyon, adrenal kanama ile ayrılmalıdır. İlk 3
ayda görülen adrenal kitlelerde klinik durum iyi ise yakın takip edilmelidir.
• Metastatik masif hepatomegali, polikistik hastalık ya da depo hastalıkları ile
karışabilir.
12
• Histolojik olarak nöroblastom tümör dokusu çok fazla andiferansiye olup, diğer
”küçük-mavi
yuvarlak
hücreli tümörler”
ile
karışabilir.
Bu
durumda
immunhistokimyasal boyama ile değerlendirme önemlidir.
2.8.
Evreleme
Nöroblastom evrelemesinde, standardizasyonu
sağlamak
oluşturulan
(INSS)",
"Uluslararası
Evreleme
Sistemi
amacıyla uluslararası
bugün
tüm
dünyada
kullanılmaktadır. INSS, tümörün cerrahi rezektabilitesi ve histopatolojik lenf nodu
değerlendirmelerini de içine almaktadır.7 (Tablo 4 ).
Tablo 4. Uluslar arası Nöroblastom Evreleme Sistemi (INSS)
2.9.
Prognozu etkileyen faktörler
Tanıda yaş: 1 yaş ve altı > 1 yaşın üstü.
Klasik bilgi 1 yaş altındaki olguların prognozunun, 1 yaş üzerindekilere göre daha iyi
olduğudur. Ve risk gruplandırmalarında 1 yaş kullanılmaktadır. Son yıllarda 1-2 yaş
13
arasında olup, iyi biyolojik özelliklere sahip, MYCN (-) evre 4 tümörlü olguların
prognozunun 2 yaş üstü olgulara göre daha iyi olduğu belirlenmiş ve bundan sonraki
çalışmaların hedefi bu grup hastaların tedavi yoğunluğunu azaltmak olmuştur. (Survival
oranları <1 yaş : % 82, 1-2 yaş: % 32, >2 yaş % 10) (15).
Hastalık Evresi: INSS Evre 1 veya 2 veya 4S > Evre 3 >Evre 4.
INSS evrelemesi, tüm grup çalışmalarında prognozla güçlü ilişkili bulunmuştur. Evre 1
hastalıkda sadece cerrahi tedavi yeterli olurken, Evre 4 hastaların pek çoğu multimodel
yoğun tedavi gerektirmektedir. (Survival oranları Evre 1 : % 80-90, Evre 2 % 60-80,
Evre 3 : % 30-50, Evre 4: % 7, Evre 4S : % 75) 6 haftalıktan küçük Evre 4S olgularında
cilt tutulumu varsa prognoz daha iyi iken, Evre 4’de kemik metastazı olanlarda prognoz
daha kötüdür.
MYCN Amplifikasyonu: 1 adet MYCN geni > 1’den fazla MYCN geni kopya sayısı.
Risk gruplarının belirlenmesinde, prognozda en önemli belirleyicilerdendir ve diğer risk
belirleyicileri ile çok iyi koreledir. Evre 1-2 lokalize hastalıkta % 2 oranında pozitifken
Evre 4’de bu oran % 65’e ulaşmaktadır (Tablo 2). MYCN geninin sayısının 1’den fazla
olmasının önemi gösterilmiş olmasına karşın, çoğu risk grubu sınıflamasında 10 kopya
ve üzeri pozitif olarak kabul edilmektedir.
Tümör hücre piloidisi: DI hiperdiploid > DI diploid.
İki yaş altında yaygın hastalıkta, özellikle Evre 4S’de güçlü prognostik etkisi vardır.
Tümör patolojisi: İyi histopatoloji > kötü histopatoloji.
Shimeda ve “Uluslararası nöroblastom patolojik sınıflaması (INPC)’na göre (Tablo 5)
stromal komponent, diferansiasyon derecesi, MKI ve hasta yaşı göz önüne alınarak
histopatoloji “iyi” ve “kötü” olarak sınıflanmaktadır.21
Diğer:
Nöron spesifik enolaz (NSE) : Normal (1-100 ng/mL >yüksek (>100 ng/mL)
Ferritin : Normal (0-150 ng/mL > yüksek (>150 ng/mL).
LDH: Düşük (<1500 U/L) > yüksek (>1500U/L)
VMA/HVA oranı: Yüksek (>1) > düşük (<1)
Primer tümör yerleşimi : Boyun, posterior mediasten, pelvis> abdomen
1p delesyonunun varlığı ve telomeraz aktivitesindeki artış: Kötü prognostik
özelliklerdir.3,7
14
2.10. Tedavi
2.10.1. Cerrahi Tedavi
2.10.1.1.Tanı sırasında cerrahinin rolü:
• Histopatolojik tanı ve genetik incelemeler için yeterli tümör dokusu sağlamak
• Hastalığın evresini belirlemeye yardımcı olmak (lenf bezi örneklemesi, şüpheli
karaciğer metastazı gibi)
• Eğer mümkünse (hastanın hayati organlarına zarar vermeden) tümörü çıkartmak.
• Evre 4S hastalık dışında, tümörün en az % 90’nını güvenle çıkartmak,
mümkünse, tanıda tümör eksizyonu yapılmalı, diğer durumlarda biyopsi ile
yetinilmelidir. Eğer cerrahi sonrası rezidüel tümör kaldıysa kemoterapi sırasında
izlenmeli ve kemoterapi sonrası kalan rezidüel tümör ikincil cerrahi ile
çıkarılmalıdır3.
2.10.1.2. İkincil cerrahinin (second-look) rolü:
• Kemoterapiye yanıtı belirlemek: Çıkarılan rezidüel tümör dokusu içinde canlı
tümör varlığı, nekroz oranı belirlenir.
• Rezidüel hastalığın ortadan kaldırılması: Tümörü total çıkarmak tedavinin
önemli bir parçasıdır.
• Nöroblastom’da cerrahi komplikasyon oranı % 5–25 olarak bildirilmektedir.
Komplikasyonlar, en sık tümör prognozu iyi olan infantlarda ortaya çıktığından
cerrahi riskten kaçınmak önemlidir. Özellikle 0–2 ay arası, Evre 4S olup, hızlı
karın distansiyonu gelişen olgularda cerrahi girişimden kaçınmalı, biyopsi ile
yetinilmeli, kemoterapi uygulanmalıdır7.
2.10.2. Radyoterapi (RT)
Nöroblastom radyosensitif bir tümördür. Kabul edilmiş tümör öldürücü doz 15–30
Gy’dir ve bu doz hastanın yaşı, tümörün yerleşim yeri, volümü ve lokalizasyonuna göre
değişir. Son yıllarda özellikle geç yan etkileri arttırmadan hastalık kontrolündeki
başarıyı arttırmak amacıyla hiperfraksiyone RT artan sıklıkla kullanılmaktadır.7
15
2.10.2.1.Nöroblastom hastalarında RT’nin yeri:
• Lokoregional hastalığın kontrolü: evre 2B ve evre 3 hastalarda bölgesel lenf
bezi
metastazlarını
kontrol
altına
alabilmek
için
kemoterapi
(siklofosfamid+doxorubicin) + lokal RT (24-30 Gy) uygulanmış bir çalışmada
EFS % 50, OS % 73 bulunmuştur.7
• Cerrahi tedavi ve kemoterapi sonrası hala canlı (kötü biyolojik özelliklere sahip)
tümör bulunduran rezidüel hastalıkta.22,23
• Metastatik hastalıkta, sebat eden (kemik ve beyin gibi) metastaz alanlarına
• Kum saati tümörlerde, tek başına ya da KT/Laminektomi ile birlikte 7,5-30 Gy
verilebilir. Son yıllarda ilk seçenek KT olmuştur.
• Evre 4S infantlarda, hepatomegaliye bağlı ağır solunum yetmezliği varsa ve
kemoterapiye yanıt yoksa 3-6 GY verilebilir. Ancak, yan etkileri nedeniyle ilk
seçenek her zaman kemoterapi (KT)’dir.
• Yüksek risk grubunda KT ve cerrahi tedavi sonrası primer tümör bölgesine
minimal rezidüel hastalık ve lokal tümör kontrolünü sağlamak amacıyla 10-21
Gy RT uygulaması önerilmektedir.7
2.10.3. Kemoterapi
Kemoterapi, özellikle orta ve yüksek risk grubundaki hastaların ya da düşük risk grubu
olup, hayati organların tutulumu nedeniyle cerrahi tedavinin uygulanamadığı olgularda
temel tedavidir. Kemoterapi protokolleri hastanın risk grubuna göre belirlenmektedir.3
2.10.3.1. Risk gruplarına göre kemoterapi
Düşük risk grubunda temel amaç; hastayı gereksiz kemo-radyoterapi yoğunluğundan
korumak, böylece hayatı tehdit eden erken ve geç toksiteleri engellemektir. Yüksek risk
grubunda ise amaç, toksitesi minimale indirilmiş, maksimum etkinliğe sahip tedavileri
uygulamaktır. İlk kez 1981–1989 arasında Pediatrik Onkoloji Grubu (POG),
nöroblastom’da yaş ve evreyi temel alarak hastaları 3 ayrı risk grubuna ayırmış, daha
sonra tümör biyolojisindeki gelişmeler doğrultusunda diğer prognostik parametreler
eklenmiştir. Tablo 5’de yakın zamanda “Children Oncology Group”- COG klinik,
16
histopatolojik ve genetik parametrelere dayanan ortak bir risk gruplaması (“Intergroup
risc category system”) görülmektedir ve olgular 3 ana risk grubuna ayrılmıştır.7 Bu
sınıflamada kullanılan prognostik özellikler;
§ INSS evresi,
§ Tanı yaşı,
§ MYCN amplifikasyonu [kopya sayısı > 10 MYCN amp (+)]
§ Shimeda histolojik grup,
§ DNA piloidi-DI (Diploid DI =1, Hiperdiploid DI >1)’dir.
Tablo 5. COG’nun Nöroblastomda klinik ve biyolojik faktörlere dayanarak yaptığı risk gruplaması
2.10.3.1.1. Düşük Risk Grubu
Düşük risk grubu, erken evre grubunu içermektedir. Tüm olguların yaklaşık % 23’ünü
içerir. Sadece cerrahi tedavi ile % 85’lerde kür oranı bildirilmektedir:
17
Tüm Evre 1 hastalar: Sadece cerrahi tedavi yeterlidir. İyi biyolojik özelliklere sahip
olanlarda tümörün tam çıkması da şart değildir. Totala yakın eksiyon ile survi tüm
yaşlarda >% 90 bulunmuştur. Kemoterapi nükslerde uygulanır.24
Evre 2A ve 2B hastalar (1 yaş üstü + kötü histoloji + MYCN amplifikasyonu olan
hastalar dışındaki): Eğer hasta 1 yaş altındaysa ve iyi biyolojik özellikler taşıyorsa
sadece totale yakın cerrahi tedavi yeterli (4 yıllık survi % 81, relaps tedavisi ile % 98).
% 50’den daha az çıkarılabilen Evre 2 tümörlerde ise kısa süreli ve hafif yoğunlukta
kemoterapi ve ardından ikincil cerrahi önerilmektedir.
Evre 4S olup iyi histolojili, MYCN amplifikasyonu olmayan ve hiperdiploidili
hastalar: Bu grupta OS % 85’dir. Her Evre 4S düşünülen hastada tanısal biyopsi
(genetik analizler için önemli) yapılmalıdır. Tanıda cerrahi tedavinin katkısı yoktur.
Tanısal biyopsi ve genetik analizler sonrası düşük risk grubuna giren özellikle 6 ayın
altındaki olgular spontan regresyon yönünden dikkatle izlenir. 2 ay altındaki olgularda
masif hepatomegali nedeniyle bası bulguları, ağır solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir. Bu
olgularda kısa süreli oral siklofosfamid tedavisi ile remisyon sağlanabilir. Yeterli
olmazsa düşük doz RT eklenir. Kötü biyolojik özelliklere sahip Evre 4S olgular orta ya
da yüksek risk grubuna alınarak tedavi edilir.25,26
2.10.3.1.2. Orta Risk Grubu
• Evre 3, 1 yaşından küçük, MYCN amp. olmayan tüm hastalar
• Evre 3, 1 yaşından büyük, MYCN amp. olmayan, iyi histolojili hastalar
• Evre 4, 1 yaşından küçük, MYCN amp. olmayan tüm hastalar
• Evre 4S, MYCN amplifikasyonu olmayan, kötü histolojili olan ve/veya DI=1
olan hastalar
Cerrahi tedavi ve konvansiyonel kemoterapi ile 3 yıllık yaşam oranları % 75-98
arasında bildirilmektedir. Heterojen özellikleri nedeniyle orta risk grubu, histopatojiye
göre (iyi veya kötü) 2 alt gruba ayrılmış ve tedavi buna göre planlanmıştır. Tanıda
güvenle % 90 tümör eksizyonu yapılamayacak olgularda sadece biyopsi yapılarak
tümör histopatolojisine göre 4 yada 8 kür kemoterapi (Siklofosfamid, doksorubisin,
etoposid, karboplatin içeren) uygulanır. KT sonrası küçülen tümöre gecikmiş cerrahi
önerilmektedir. RT, çoğu 1 yaş altında olan bu çocuklara rutin önerilmemekte ancak
18
kötü biyolojik özellikler taşıyan rezidüel tümör varsa gündeme gelmektedir. Bu tedavi
ile hedef, minimal morbidite ile % 90’nın üzerinde yaşam oranlarına ulaşmaktır.2
2.10.3.1.3. Yüksek Risk Grubu
• Evre 2a-2b, 1 yaşından büyük, MYCN (+) ve kötü histolojili hastalar
• Evre 3, 1 yaşından büyük, kötü histolojili hastalar
• Evre 4, 1 yaşından büyük tüm hastalar
• Evre 3, 4 veya 4S, MYCN (+) tüm hastalar
Yoğun KT rejimleri ile tam ve kısmi remisyon oranları artmış, ancak 3 yıllık survi % 515’lerde kalmıştır. Son yıllarda yapılan çalışmaların çoğu bu olguların yaşam oranlarını
arttırmaya yöneliktir. Maalesef bu grup ülkemizde nöroblastom olgularının yaklaşık %
55-60’ını oluşturmaktadır.3
Yüksek risk grubunda yaşam oranlarını arttırmak için son yıllardaki yaklaşım;
1) Yoğunlaştırılmış indüksiyon kemoterapisi,
2) Yüksek doz konsolidasyon tedavisi ve birlikte otolog kök hücre nakli (OKHN)
3) Minimal rezidüel hastalık tedavisi için primer tümör bölgesine rutin RT ve
nonsitotoksik ilaçları içeren kombine tedavidir.
İndüksiyon tedavisi ile amaç, primer tümör ve metastazlarda maksimum küçülme
sağlamaktır. Süresi yaklaşık 4–5 aydır ve etkinliği remisyon oranları ve ardından
yapılan ikincil cerrahi ile değerlendirilir. İyi yanıt iyi prognozla ilişkilidir. Kemik veya
Kİ lezyonlarının indüksiyon tedavisi sonunda sebat etmesi, kötü prognozun önemli bir
göstergesidir.7,27-29
2.10.3.2. Konsolidasyon tedavisi:
Tedavinin bir sonraki aşamasıdır. Amaç myeloablatif kemoterapi ve OKHN ile kalan
tüm tümörleri yok etmektir. Miyeloablatif olarak karboplatin, etoposid, melfalan (CEM)
ve radyoterapiden oluşan protokollerle 3 yıllık survival % 62’dir. Kök hücre kaynağı
olarak daha hızlı hematolojik düzelme, daha az maliyn hücre kontaminasyonu ve
azalmış morbidite nedenleriyle, periferal kök hücre önerilmekte, indüksiyon tedavisinin
3–4. kür sonrası hücre toplama ile in-vivo “purging” (tümör hücrelerinin ayıklanması)
19
amaçlanmaktadır. Miyeloablatif tedavi öncesi ya da sonrasında primer tümör bölgesine
radyoterapi uygulanabilir. RT, MIBG (+) tutulumu olan alana uygulanmakta, MIBG (-)
ise kullanılmamaktadır. Allojenik transplantasyonun, diğer solid tümörlerde de olduğu
gibi, nöroblastomada da bir üstünlüğü bulunmamaktadır.7,30,31
2.10.3.3. İdame tedavisi
Etkili indüksiyon ve konsolidasyon tedavisine rağmen, yüksek riskli nöroblastom
hastalarının çoğu relaps olmaktadır. Tedavinin bu aşamasında amaç, primer tümör
bölgesine rutin RT ve nonsitotoksik ilaçlar kullanarak, rezidüel tümör hücrelerini
ortadan kaldırmaktır. 13-cis-retinoik asit, anti-GD2 monoklonal antikorlar veya
interlökin-2 minimal rezidüel hastalık tedavisinde etkin bulunan biyolojik ürünlerdir.
CCG’nin randomize çalışması, yüksek risk grubundaki minimal rezidüel hastalık
tedavisinde 13-cis retinoik asit kullanımının etkili olduğunu göstermiştir.32 TPOG
protokollerinde idamede 6 ay 13-cis retinoik asit kullanılmaktadır. TPOG NBL 2003
protokolünde yüksek risk grubunda konvansiyonel kemoterapi ile 4 yıllık EFS % 32 ve
OS % 40; yüksek doz kemoterapi, kemik iliği transplantasyonu ile EFS ve OS sırasıyla
% 30 ve % 45 bulunmuştur.2
2.11. Tedaviye cevabın değerlendirilmesi
Primer tümör ve metastaz yerleri tek tek değerlendirilir. Nöroblastomaya özgü
transkriptlerin (tirozin kinaz, GD2 sentetaz ve PgP9,5) araştırılması özellikle yüksek
riskli hastalarda (minimal residüel hastalık) önemlidir.
2.11.1. Relaps ve refrakter hastalık tedavisi
Relaps/rekürrans (nüks):
Tedaviye tam yanıt (CR) veya çok iyi kısmi yanıt (VGPR) sonrası hastalığın
tekrarıdır (INRC’ye göre PD (progressive disease)=ilerleyici hastalık).
Erken relaps: tedavi kesiminden sonraki ilk bir yıl içinde gelişen relapstır.
Tedavide kamptotesin grupları (topotekan, irinotekan), tirapazomin, temozolomid,
pyrazaloakridin, rebekamisin tek başına ya da kombinasyonları verilebilir. Gemsitabin+
Okzaliplatin (Gemox) kullanıma girmesi beklenen bir ilaçtır.
20
Geç relaps: Bir yıldan sonra gelişen relaps. İndüksiyon tedavisinde kullanılan
ilaçlarla tedavi edilir. Sistemik olarak, çok bölgeden gelişirse topotekan, irinotekan,
etoposid veya temozolamid birliktelikleri veya siklofosfamid, karboplatin, temozolamid
kombinasyonları verilebilir. Retinoidler, tirozin kinaz inhibitörleri (Gleevec®),
talidomid denenebilir. Semptomatik olarak lokal RT ve düşük doz MIBG ağrıyı
azaltmada etkin olabilir.33-37
Refrakter hastalık:
Yeterli tedaviye rağmen aylar sonra bile makroskopik boyutlarda tümör
varlığıdır (INRC’ye göre PR (partial remission) = kısmi yanıt).
Rezistan nöroblastom:
Hem refrakter hem de relaps hastalığı kapsar.
Tablo 5’de tedaviye cevap kriterleri gösterilmiştir. 7
Tablo 6. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
21
2.11.2. Tedavinin geç yan etkileri
Sisplatin kullanımına bağlı ototoksisite önemlidir. Yüksek dozda alkilleyici ajanlar ve
topoizomeraz inhibitörlerine bağlı olarak miyelodisplastik sendrom ve akut lenfoblastik
lösemi gelişme riski artmıştır. Ayrıca tiroid ve beyin tümörleri, feokromositoma,
osteosarkom, meme kanserleri, renal hücreli kanserler de bildirilmiştir. Orta ve yüksek
risk
grubundaki
hastalar,
yoğun
kemoterapi
sonrasında
gelişebilecek
olan,
kardiyotoksisite, hepatotoksisite, endokrin fonksiyon bozuklukları, ototoksisite,
nefrotoksisite nedeniyle uzun süre takip edilmelidirler.7,38
22
2.2.Sfingozin-1-Fosfat
2.2.1. Kimyasal yapısı
Sfingozin 1-fosfat bir sfingolipid metabolitidir. Sfingolipidler uzun zincirli sfingoid baz
iskeletinden (sfingozin gibi), değişik zincir uzunluğundaki (genellikle uzun veya orta
uzunlukta) amid bağlı yağ asidi, ve çeşitli polar başlı (seramid için hidroksil,
sfingomiyelin için fosforilkolin ve glikosfingolipidler için karbonhidrat kalıntıları)
gruplardan oluşan
lipid
membran
ailesindendir39 (Şekil 1).
Seramid
bütün
sfingolipidlerde ortak olan çok önemli bir yapıdır ve sfingozin 1-fosfat sfingozine fosfat
eklenmesiyle oluşturulur (Şekil 2).
Şekil 1. Sfingolipid kimyasal yapısı
Şekil 2. Sfingozin 1-fosfat kimyasal yapısı
23
2.2.2. Özellikleri
Sphingolipidler hücre yüzeyini dış çevrenin zararlı etkilerine karşı, iki tabakalı lipid
plazma membranının en dış kısmı ile korurlar. Endoplazmik retikulumda sentezleri
başlar ve Golgi apparatusda tamamlanır. Bu lipidler plazma membranı ve endozomlarda
zenginleştirilir. Sitozolde veziküllerle ve monomerik transportla taşınır.40 (Şekil 3).
Sfingozin (Sph) gibi, tek hidrofobik zincirden oluşur ve membranlar arasında hareket
etmek için yeterli erirliğe sahiptir.41 Bu bileşikler sinyal iletiminde rol oynarlar.
Sfingolipid yapıda ikincil haberciler;
1. Seramid,
2. Sfingozin,
3. Sfingozin-1-fosfat,
4. Glukozilseramid,
5. Seramid-1-fosfat,
olarak sıralanabilir. Sfingolipid metabolizması dinamiktir ve metabolitleri olan seramid,
sfingozin ve sfingozin 1-fosfatın (S1P) hücre büyümesi, yaşamı ve ölümünde çok
önemli rolleri vardır. İkincil haberciler G-protein çifti reseptörleri ile etkilerini yaparlar.
Sfingozin 1-fosfat (S1P) bu reseptörlerin aktivatörlerinden biridir.
G-protein çifti reseptör aktivatörleri:
1. Lysophosphatidic acid (LPA)
2. Sfingozin-1-fosfat (S1P)
3. Platelet activating factor (PAF)
4. Endocannobinoidler
5.Prostoglandinler
6. Retinol bileşikleri şeklindedir.
24
Şekil 3. Sfingolipidlerin metabolik yolları. SM: Sfingomiyelin, SMase: Sfingomiyelinaz, Cer:
Seramid, CDase: Seramidaz, Sph: Sfingozin, SphK: Sfingozin kinaz
25
2.2.3. Metabolizması
Şekil 4. Sfingozin-1-Fosfat metabolizması
S1P sfingomyelinden oluşur. Sfingolipidlerin de novo sentezi endoplazmik retikulumun
(ER) sitozolik yüzünde seramid (Ser) oluşturmak üzere serin ve palmitoil-CoA’nın
palmitoiltransferaz ile serine kondensasyonu ile başlatılır. Membran fosfolipidi olan
sfingomyelinin hidrolizi ile oluşan seramid, sfingolipid metabolismasının ortak bel
kemiğidir.42 Seramid seramidazlar ile deaçile olur, sfingoid bazı yapar ve bunlardan
memelilerde en yaygın bulunanı sfingozin (Sph) dir. Sfingoid bazın katabolize olması
için, Sph kinazla (SphK) ile 1-OH şeklinde fosforile olması gerekir. Çünkü yüksek
seviyedeki sfingozin hücreler için toksiktir. Bu reaksiyonun ürünü, Sfingozin-1-fosfat
(S1P) da sfingozin fosfatazla defosforile olup sfingozine, irreversibl olarak endoplasmik
26
retikulumda S1P liyaz ile etanolamin fosfat ve hexadekanale yıkılır. Hücreler aynı
zamanda S1P fosfataz ve Ser sentaz aktivitesi içerirler, S1P’ın Ser’e geri dönüşümüne
izin verirler.43 (Şekil 4). Hücreler Ser, Sph ve S1P’ı dinamik bir denge içinde tutarlar.
Ser, Sph, ve S1P ikincil haberci olarak gösterilir. Sfingolipid metabolizmasının spesifik
enzimlerinin yerleşim yerleri kesin olarak bilinmesine rağmen, Ser, Sph ve S1P’ın
subsellüler yerleşimi çok iyi tanımlanmamıştır (Şekil 5).
Şekil 5. Sfingozin-1-Fosfat metabolizmasının biyokimyasal basamakları. AcidSMase: Asid
sfingomiyelinaz, NeutralCDase: Nötral seramidaz, NeutralSMase: Nötral sfingomiyelinaz
27
Şekil 6. Sfingozin-1-Fosfat metabolizması enzimleri
SM: Sfingomiyelin, SMase: Sfingomiyelinaz, Cer: Seramid, CDase: Seramidaz, Sph: Sfingozin,
SphK: Sfingozin kinaz, S1Pase: Sfingozin 1 fosfataz, S1PL: Sfingozin 1 liyaz, P-Eth:
Etanolaminfosfat, Hex: Heksadekenal
Çeşitli stres uyarılar örneğin radyasyon, proinflamatuvar sitokinler ve kemoterapi
ilaçları sfingomiyelinazı aktive eder, sfingomiyelinazın etkisiyle sfingomiyelin hidrolize
olur ve seramide (N-açil sfingozin) dönüşür. Seramid, hücre büyümesini engeller, strese
cevabı ve apoptozisi indükler.44 Apoptozis veya programlanmış hücre ölümü, bazen de
novo seramid sentezi ile yönetilir. Seramid, seramidaz ile sfingozine metabolize olur.
Sfingozin protein kinase C inhibisyonuna neden olur ve apoptozisi indükler.45,46
Seramid ve sfingozinin büyüme inhibitörü ve pro-apoptotik etkilerinin aksine,
sfingozinden sfingozin kinaz (SphK) ile fosforilazasyonu sonucu oluşan S1P seramid
kaynaklı apoptozisi inhibe eder. S1P’ın hücre içi konsantrasyonu düşüktür ve S1P
hücre dışı agonist ve hücre içi mediatördür.47 Şekil 5’de hücre içi S1P seviyelerinin,
sfingosine kinazlar (SphKs) tarafından yapım, S1P liyaz ve S1P fosfatazlar (SPPs)
tarafından yıkım arasındaki denge ile korunduğu gösterilmiştir 48 (Şekil 6 ve 7).
28
Şekil 7. S1P oluşum ve yıkımı. 5 S1P reseptörleri (S1PRs), yuvarlak numaralarla gösterilmiştir.
CD, seremidaz; CS, seramid sentaz; SphK, sfingozin kinaz; SPP, S1P fosfataz
Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), insulin-benzeri büyüme faktörü (IGF) ve
vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) gibi belli büyümeyi indükleyen proteinler
SphK enzimlerin oluşumunu başlatarak S1P seviyesini artırır. TNFα, IL-1 gibi
sitokinler, hipoksi, oksidize LDL ve çeşitli immün kompleksler SphK enzimlerini
indüklerler.49
2.2.4. Kanda Sfingozin-1-Fosfat Homeostazisi
S1P, plazmada albumin ve lipoproteinlere bağlı olarak bulunur. S1P, trombosit, damar
endoteli ve eritrositler tarafından üretilir. Eritrosit sfingozin kinaz ve S1P’ın de novo
sentezi tanımlanmamış bir kaynaktan, muhtemelen damar endotelinden sfingozinin
alınımyla başlar.50-52 (Şekil 8).
29
Şekil 8. S1P’ın trombosit, damar endoteli ve eritrositle olan ilişkisi
Genelde S1P’ın serum konsantrasyonu ortalama 0,4–1,1 μM dır.53 0,5 den 75
pmol/mg’a kadar değişen doku S1P seviyeleri oldukça düşüktür.54-56 Plazma S1P
konsantrasyonu albumin ve lipoproteinler özellikle HDL ile sıkı bir şekilde bağlıdır.
(51). Plazmada 0.2 den 0.9 M’a; oysa serumda 0.4 den 1.1 M’a kadar değişir.57 Bu
stabil durum extrasellüler sıvıda bir rezervuar görevi görür ve S1P reseptörlere yeterli
S1P kaynağı sağlar. Farklı dokularda S1P seviyeleri, 2 biyosentetik sfingozin kinazlar
(SphKs) ve 2 parçalayan enzim S1P fosfatazlar, 1 S1P liyaz ve 3 lizofosfolipid fosfataz
tarafından devam ettirilir.58 Biyolojik olarak aktif HDL-bağlı S1P hızlı bir şekilde
HDL’den ayrılır. Dolayısıyla kan ve interstisyel sıvıların S1P’ı arasında belirgin
konsantrasyon farkı vardır.
S1P; trombosit aktivasyonu sonucunda trombositler
59
, inflamatuvar reaksiyonlar
sonucunda mast hücreleri 60 ve endotel hücreleri gibi diğer non-hematopoietik hücreler
tarafından üretilir.61 Trombositler aktive olduklarında ve trombotik olaylarda S1P
üretirler.59 Tani ve ark ise sfingozin 1-fosfat’ın (S1P) trombositlerde depolandığını ve
hücre dışına salgılandığını belirtmiştir.40 Yine de trombositler yüksek sfingozin (Sph)
kinaz aktivitesine sahip olmasına rağmen, de novo sfingolipid biyosentezi için gerekli
maddeleri sağlamak için yetersizdirler. Trombositlerin S1P sağladığı bilgisi,
trombositleri yok edilmiş farelerde normal plazma S1P bulunmasından dolayı çelişkiye
uğramıştır. Son çalışmalarda eritrositlerin trombositlere göre zayıf bir SphK ativitesi
gösterdiği, S1P-parçalayan enzimlerin (S1P liyaz ve S1P fosfohidrolaz) az olduğu
görülmüştür. Dolayısıyla, daha özel hücrelerin depolama ve plazmaya S1P vermesi
30
düşünülmektedir. SphK1/2 eksik farelerde gösterilmiştir ki, plazma S1P esas olarak
eritrosit kaynaklıdır, fakat aynı zamanda lenf S1P radyasyona dirençli ayrı bir
kaynaktan, muhtemelen lenf endotelinden gelmektedir.56,57 Eritrositlerin hemen hemen
dolaşımdaki S1P’ın tek kaynağı olmadığı, Hla ve ark. belirttiği gibi, damar endotelinin
dolaşan S1P üretiminde rol oynadığını vurgulamak önemlidir. Genetik olarak S1P1
inaktive olmuş farelerde, embriyon haldeyken yaşamlarını kaybetmiş ve düz kas
hücrelerinin göç edememesinden dolayı damar oluşumu engellenmiştir.62
2.2.5. Sfingozin-1-Fosfat Reseptörleri
S1P reseptörleri; lenfosit hareketi, hücre migrasyonu, anjiyogenezis, nörogenesis gibi
çeşitli hücresel ve biyolojik oluşumların düzenlenmesinde rol oynarlar.63 (Şekil 9).
Sphingosine 1-phosphate (S1P) hem hücre içi hem de hücre dışı alanda, hücre yüzey Gprotein-çifti reseptörlerine (GPCRs) bağlanarak etki eder.64,65
Şekil 9. Sfingozin-1-fosfat’ın hücre içi etkileri
31
Endotel diferansiyasyon gen (EDG) ailesinin G-protein-çifti reseptörlerinden (GPCRs)
plasma ve serumda bulunan spesifik S1P reseptörleri tanımlanmıştır (Tablo 7). S1P bu
reseptörlerle pek çok hücre içi ileti yollarını uyarma yeteneğine sahiptir.66 S1P
reseptörleri endotel hücreleri, nöronlar, düz kas hücreleri ve lökositlerde bulunurlar.
58
Fakat hücrelerde farklı olarak eksprese olup, farklı görev görürler. Çeşitli heterotrimerik
G-proteinlerine ayrı olarak bağlanan spesifik S1P reseptörleri pek çok downstream ileti
yollarını düzenlerler (Tablo 9). İnsan nöroblastoma hücre serisinde yapılan bir
çalışmada S1P’a hassas Edg reseptörlerin hücre içi endoplazmik retikulumdan kalsiyum
salınımına neden olduğu bildirilmiştir.67
Tablo 7. Edg reseptörleri
Diğer önemli fosfolipid medyatörlerine benzer şekilde, S1P’ın hücrelerde ikili etkisi
vardır: hücre içinde ikincil haberci olarak, hücre dışında ise G protein-çifti reseptörleri
(GPCRs) için ligand görevi görürler. GPCRs önceden endotelyal diferansiyasyon gen-1
(EDG-1) ailesi olarak bilinirdi. Şimdi ise S1P reseptörleri (S1PRs) olarak yeniden
adlandırılmıştır. Bugüne kadar, EDG ailesi reseptörleri (GPCRs) olarak S1P1 (EDG-1),
S1P2 (EDG-5), S1P3 (EDG-3), S1P4 (EDG-6), ve S1P5 (EDG-8) olarak 5 S1PR ailesi
klonlanmıştır.68 (Tablo 8). Bu reseptör ailesi üyeleri farklı eksprese edilirler ve pek çok
G proteinleri ile birleşmişlerdir. S1P, farklı hücre tiplerinde S1PRs’in ve ilgili G
proteinlerin bol olduğu ve pek çok cevap ile sonuçlanan sinyal ileti yolaklarının farklı
32
dizilişlerini düzenleme ve aktive etme görevini görür.44 Farklılıklarına rağmen,
S1PRs’in hepsi hücre motilitesini pozitif veya negatif yönden etkilemektedir. Örneğin
çeşitli hücrelerde S1PR1 veya S1PR3’ün S1P ile aktivasyonu kemotaksisi ve membran
dalgalanmasını indükler. Oysa aynı hücrede S1PR2 aktivasyonu aynı olayı inhibe eder.69
Damar endotel hücreleri birincil olarak S1P1, S1P2 ve S1P3’ü eksprese eder.62
S1P1 özellikle Gi’ye, S1P2 ve S1P3 Gi, Gq ve G12/13’e bağlanır. S1P’ın fizyolojik
konsantrasyonlarda (0,5–1 μM) uyarılması, S1P1 tarafından Rac1-bağımlı bariyer
koruyucu etkisiyle sonuçlanır. Oysa yüksek konsantrasyonlarda (>5 μM) ise S1P3
tarafından RhoA-bağımlı bariyer yıkımını uyarır.57
33
Tablo 9. S1P reseptörler ve ileti yolları
Önceden EDG-1, EDG-5 ve EDG-3 endotel diferensiye genler olarak bilinen S1P1,
S1P2 ve S1P3 reseptörleri kardiyovasküler sistemde yaygın olarak exprese olurlar. S1P1
reseptör anjyogenezis ve vasküler maturasyonda, S1P5 ise santral sinir sisteminde
bulunur.70 (Şekil 10). EDG-2 birçok dokuda özellikle beyin, kalpte daha çok ve daha az
olarak da karaciğer ve periferik kan lökositlerinde eksprese edilir. EDG-4 dağılımı
34
farklıdır. Testis, pankreas, prostat, dalak, lenf nodları ve timusda bulunurken; beyin,
kalp, plesenta, ve sindirim sisteminde daha az tespit edilir. EDG-7 expression paterni
kısıtlı olup, testis, prostat, pankreas, kalp ve akciğer ile sınırlıdır.67 S1P2 reseptörü,
işitme ve denge fonksiyonda önemli bir rol oynarlar.71 S1P4 reseptör esas olarak
hematopoietik sistem ve S1P5 beyin beyaz cevherde bulunur.39
Şekil 10. S1P spesifik reseptörleri ve fonksiyonları
S1P; insan umbilikal ven endotel hücreleri (HUVECs), kardiyak fibroblastları ve
oositler gibi birçok hücre serilerinde gösterilmiştir ki, kanser, kardiyovasküler hastalık,
yara iyileşmesi ve inflamasyonda S1P reseptörleri üzerinden tedavi uygulamaları
mümkün olabilmektedir.72
2.2.5.1. S1P Reseptörlerinin G-protein-çiftleri ve bağlı olduğu ileti yolakları
S1P reseptör subtiplerinin G-protein çiftlerinin ayrımı ve ileti yolakları ile ilgisi
önceden incelenmiştir
62,72
ve majör yolaklar Şekil 11’de gösterilmiştir. Kısaca S1P1
reseptör esas olarak Gi/o, oysa S1P2 ve S1P3 Gi/o, Gq ve G12/13, S1P4 ve S1P5 de Gi/o
ve G12/13 ile birleşir.
35
Şekil 11. S1P reseptörleri, G-protein-çiftleri ve ileti yolakları. A) Gi/o, Gq veG12/13 proteinlere
bağlı S1P reseptörleri B) Gi/o, Gq, ve G12/13 proteinleri yoluyla major ileti yolakları
Gi/o yoluyla ileti şunlarla ilgilidir:
1) Proliferasyonu başlatmak için küçük guanosine triphosphatase (GTPase) Ras ve
hücre dışı ileti düzenleyici kinaz (ERK) aktivasyonu;
2) Apoptozisin devamını sağlamak veya engellemek için fosfatidilinositol 3-kinaz
(Pi3K) ve protein kinaz B (PKB/Akt) aktivasyonu;
3) Migrasyonu başlatmak, endotel bariyeri güçlendirmek ve vasodilatasyonu sağlamak
için Pi3K ve küçük GTPase Rac indüksiyonu;
4) Pek çok hücre içi cevaplar için gerekli hücre içi serbest kalsiyumu ([Ca2+]i) artırmak
amacıyla protein kinaz C (PKC) ve fosfolipaz C (PLC) aktivasyonu,
Bundan başka siklik adenozin monofosfatı (cAMP) azaltmak için Gi/o yoluyla ileti ile
adenil siklaz (AC) aktivitesi inhibe edebilir. Gq yoluyla ileti esas olarak PLC yolağını
36
aktive eder G12/13 yoluyla ileti migrasyonu inhibe etmek, endotel bariyeri azaltmak ve
vazokonstrüksiyonu sağlamak için küçük guanosine triphosphatase (GTPase) Ras ve
Rho-associated kinase (ROCK) aktivasyonunu başlatır.
2.2.6. Görevleri
S1P’ın vasküler sistem, hücre büyümesi, apoptozis, adezyon, migrasyon, invazyon ve
immune sistemin üzerine görevleri vardır.73 S1P’nin hücre içi ikincil haberci olduğunun
belirginliği net bir şekilde onaylanmamasına rağmen, S1P’ın hücre yaşamı ve
proliferasyonu üzerinde hücre içi etkisinin olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir.
S1P’ın hücre büyümesini düzenlemesi.74,75 ve apoptosisi süprese etmesi.76 birçok
araştırmacıyı S1P biyoaktif lipid medyatör olarak araştırmaya sevk etmiştir.77,85 (Şekil
12).
Şekil 12. Sfingozin 1-fosfat’ın hücre içi ve dışı görevleri
37
Hücre iskeleti yapısının yeniden düzenlenmesi, hücre motilitesi
angiogenezis, vasküler maturasyon
78,82-85
70,78-81
ve immün hücrelerin geçişi
59
, invazyon,
gibi pek çok
hücresel oluşum S1P üzerinden yapılmaktadır (Şekil 13). Yine de S1P’ın kendi
reseptörleri üzerinden bilinen etkisinin aksine, hücre içi direk hedeflerinin tarifi zordur.
Şekil 13. Sfingomiyelin metabolizması ve görevleri
2.2.6.1. Damar geçirgenliği üzerine etkisi
S1P vasküler sistemin major düzenleyicisidir. S1P akciğerde endotel hücreleri
arasındaki
bağlantıları
stabilize
ederek,
kapiller
kaçakları
önlemektedir.87
Lipopolisakkarid (LPS) ile pulmoner ödem yapılmış farelerde, S1P ile kapiller
geçirgenliğin önlenebildiği belirtilmiştir. Bu sonuçlar da göstermiştir ki, S1P1 reseptör
normal endotel bariyeri için gereklidir.88 Ayrıca endotel bariyerini sağlamakla kalmaz,
trombin gibi bariyer yıkıcı etkisi olanları da engeller.89
38
Akut akciğer hasarı (ALI), akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve multiple organ
sistem yetmezliği, pulmoner ve sistemik tehditlerin ortak sonucu oluşur. Akciğerde
oluşan patoloji, pulmoner mikrovasküler alanda erkenden polimorf nüveli lökositlerin
(PMN) adezyonu ve migrasyonudur. PMN’lerin aktivasyonu ile SphK’dan S1P hızlıca
sentez edilir ve sonra kalsiyum girişi olur. Hayvan deneylerinde, intravenöz (1 μM) S1P
infüzyonu sonucunda, hızlı ve belirgin olarak mikrovasküler geçirgenliği ve
inflamasyonu,
dolayısıyla da,
infiltrasyonunu da azaltmıştır.
91
ödemi azalttığı gösterilmiştir.
S1P,
nötrofil
S1P; hücre membranında endotel iskelet yapısının
yeniden oluşumunu, hücreler arası bağlantılarının ve fokal adezyon komplekslerinin
stabilizasyonunu ve dağılımını indükler.58 S1P analoğu olan FTY720 (fingolimod) tek
doz (0,1 mg/kg) olarak intraperitoneal verildiğinde LPS ile oluşturulmuş pulmoner
kapillerlerden kaçakları önlemişitr. S1P ayrıca LPS’in yaptığı renal hasarı da
engellemektedir.72
2.2.6.2. Hücre migrasyonu üzerine etkisi
Hücre hareketi, tümör büyümesi ve metastaz kadar, inflamasyon, yara iyileşmesi ve
anjiyogenezis gibi birçok fizyolojik ve patolojik olayda önemlidir. Hücre motilitesinin
moleküler mekanizması; çeşitli sinerjistik faktörlerle, büyüme faktörleri ve reseptörleri,
adesif proteinler ve reseptörleri (integrin ve immunoglobulin ailesi), hücre iskeleti
komponentleri ve membran reseptörlerini bağlayan üniteler ile kontrol edilen kompleks
bir yapıdır. Zhang ve ark.75 göstermiştir ki düşük konsantrasyondaki (s10 gM) sfingozin
(Sph) fare 3T3 hücrelerinin büyümesini protein kinase C (PKC) bağımsız yolla
uyarmıştır. Sph veya katabolitleri sitoplazmik Ca+2 salınımını hızlandırır. Bu aynı
zamanda,
S1P’a
dayandırılır.
S1P’ın
hücrelerde
proliferasyonu
indüklediği
varsayılmasına rağmen, özellikle epidermal büyüme faktörü ve insulin ile sinerji
sağlamaktadır.76 S1P hücre proliferasyonunu etkilemeksizin normal hücrelerde
motiliteyi ve tümör hücrelerin invazyonunu, PKC bağımsız transmembran iletide
değişiklikler yoluyla kontrol eder. Aksine Sph’ın N-metil türevleri PKC yolunun bloke
edilmesiyle veya bilinmeyen bir mekanizma ile hücre proliferasyonunu inhibe eder. 77,78
S1P’ın hücre motilitesinde rolü olduğunu gösteren başka bir çalışmada, S1P1’i eksik
olan farelerde, bu reseptörün lenfositlerin timus ve lenf nodlarından hareketi için gerekli
olduğu gösterilmiştir.83 Ayrıca S1P anjiyogenezis düzenleyicisi olarak etki eder. Hangi
39
mekanizma ile anjiyogenezisi düzenlediği açık değildir. S1PR1 geni tahrip edilmiş
hayvanların embriyolarında normal damar ağı oluşmasına rağmen, damar düz kas
hücreleri ve perisitlerin eksikliği nedeniyle, bunların masif kanamadan intrauterin
öldükleri gösterilmiştir.90
Damar düz kası ve endotelyal hücreler S1P için hedef yerlerdir. Birçok çalışmada S1P
potent olarak, damar düz kas hücre migrasyonunu inhibe ettiği
hücrelerde nitrik oksit üretimini uyardığı
51
91,92
ve endotel
gösterilmiştir. İnsan umbilikal endotel
hücrelerde (HUVEC) ise kemotaktik migrasyonu uyarır. S1P bazı hücrelerde hücre
migrasyonunu
düzenler.
tümörigenezisde rol aldığı,
Sfingozin-1-fosfat
(S1P)
son
zamanlarda
ovarian
in vitro migrasyon ve invazyona neden olduğu
bulunmuştur.78 S1P’ın kemotaktik cevapları immün, kardiyovasküler ve sinir sistemi
gibi birçok hücrede tanımlanmıştır.
Migrasyon hücre içi küçük guanosine triphosphatase (GTPase) ve kalıcı aktin hücre
iskeleti modülasyonu ile ilgilidir.93 GTPase ailesinin en iyi tanımlanmış üyeleri bütün
memeli doku hücrelerinde bulunan Rho, Ras, Rac, ve Cdc42 proteinleridir. Gi/o ya
bağlı S1P1 ve S1P3 reseptörleri hücre polarizasyonu, lamellipodium oluşumu ve
ekspansiyonu, hücrenin frontal ucundaki fokal komplekslerin organizasyonu ve
adezyonunu kontrol eden Rac yolağını aktive ederek kemotaktik reseptörler gibi
davranır. Aksine G12/13’e bağlı S1P2 ve S1P3 reseptörleri Rho/ROCK’u uyarır ve
stress fiberlerini oluştur, frontal alan dışı kasılma ve hücre ayrılmasına neden olur.
Kasılma ve ayrılma daha sonra stres fiberleri ile birlikte adezyon komplekslerinin bir
araya toplanması ile ilgilidir.94 Bu bilgiler S1P reseptörlerinin uyardığı migrasyonun
Rac- ve Rho-bağımlı ileti yolakları ile oluştuğunu vurgular. Rac, Cdc42 ve Rho’dan
oluşan Rho ailesi küçük GTPaz’lar, aktin hücre iskeleti düzenleyicisi ve dolayısıyla
hücre migrasyonu için gereklidir.95 (Şekil 14). Rac aktivitesi, fokal temaslar ve
lamellipodlar, Rho stres fibrillerin oluşumunu ve fokal adezyonları, Cdc42 ise
filopodların oluşumunu sağlar. S1P reseptörler Rho ailesi küçük GTPaz’ların
düzenlenmesinde iso-form spesifik etkileri vardır. Edg-1 Rac, Edg-3, hem Rac hem de
RhoA uyarılmasını, Edg-5 Rac inhibisyonunu ve aynı zamanda, RhoA uyarılmasını
sağlarlar. S1P’ın damar düz kas hücresi migrasyonunu inhibe edici etkisi Rac
inhibisyonu ile olmaktadır. Oysa S1P’ın uyardığı insan umbilikal ven endotel hücre
kemotaksisi, Rac aktivasyonunun artmasıyla oluşmaktadır.69
40
Şekil 14. S1P ve reseptörleri tarafından düzenlenen hücre migrasyonu
2.2.6.3. Hücre proliferasyonu ve apoptozis üzerine etkisi
Hücre içi S1P, hücre yaşamı ve proliferasyonunda rol oynar.70,74 S1P apoptozisi inhibe
eder.54 S1P ve öncül maddeler olan seramid ve sfingozin arasındaki denge, hücre
ölümünde önemli bir faktördür.79 Aynı zamanda S1P, hücre içinde etki gösterdiği, hücre
proliferasyonunu hızlandırdığı ve bağımsız olarak apoptosisi baskıladığı bilinmektedir.
90
S1P antiapoptotik ve progrowth iken, prekürsörleri olan sfingozin ve seramid ise
proapoptotik
ve
antiproliferatifdir.
Stres
uyarılar
seramid
ve
sfingozin
konsantrasyonunu artırır, apoptozise yol açar, yaşamsal faktörler SphK’ı aktive eder ve
S1P birikir ve apoptozis baskılanır. Fertilize olmamış fare oositlerinde doxorubicin
tarafından yapılan seramid yönetimli apoptozisin indüklenmesi, S1P tarafından bloke
edilir.96 Oositlerde, S1PRs-bağımsız özellikteki S1P’ın anti-apoptotik etkisi kadar,
S1P’ın seramid-yönetimli apoptotik ölüme karşı koruyucu etkisinin altı çizilmelidir.
Sfingozin-1-fosfat, hücre dışı etkilerine rağmen, hücre içinde kalsiyum hemostazisini
düzenlemede ve apoptozisi baskılamada ikincil haberci olarak fonksiyon görür. S1P’ın
hücre içi hedefleri açıklanmayı beklemekle beraber, çeşitli kaynaklar ikincil haberci
olarak rol oynadığını desteklemektedir. S1P, seramid kaynaklı apoptozise karşı
korumada olduğu kadar hücresel proliferasyon ve hücre yaşamında ikincil haberci
olarak bulunmaktadır.74
Hücre büyümesi uyaranları ve sitokinler SphK’ı uyararak S1P’ın hücre içi seviyelerini
artırır. S1P ERK aktivasyonunu ve JNK inhibisyonunu içeren çeşitli sinyal kaskatını
41
başlatır. S1P, hücre yüzeyindeki S1P-spesifik G-protein reseptörlerine bağlanarak, prosurvival yolakları aktive ederek, otokrin ve/veya parakrin etki gösterir.97 (Şekil 15).
Şekil 15. S1P hücre içi ikincil haberci olarak hücre yaşamı ve apoptozisi başlatan oluşumları.
2.2.6.4. İnflamasyon üzerine etkisi
S1P, mononükleer fagositik hücreler ile T ve B lenfositlerin fonksiyonlarını etkiler.
S1P1 reseptörü ile T ve B lenfositlerin dolaşıma ve dokulara göçünü yönetir.98 Çeşitli
immünolojik olaylar ile aktive olan T ve B lenfositler aynı zamanda S1P1 ve S1P4
ekspresyonunu baskılar ve sonuçta reseptör ilişkili sinyal iletimi azalır.83 S1P’ın 3 ile 30
nM konsantrasyonda timositlerden T ve B lenfosit kemotaksisini uyarır. Kemokinler ve
42
S1P reseptör ileti yolu arasındaki ilişki tam net olmamakla beraber, T lenfositlerin
periferik lenf nodlarına yönlendirilmesi, hem kemokinlere hem de S1P’a olan cevabı
göstermektedir.99
Mast hücrelerinden salgılanan S1P otokrin ve parakrin mediyatör olarak S1P1‘i uyarır
ve S1P bağlandığında mast hücreleri antijene doğru hareket ederler. S1P2 ise mast
hücreleri üzerinde vardır ve uyarıldığında mast hücrelerinden degranülasyon olur.87
SphK1 aktivitesi ve S1P üretimi, sitokinler interlökin (IL)-1, tümör nekrozis faktör
(TNF)α ve vasküler endotel growth faktör (VEGF) tarafından artırılır, bu da
sfingolipidlerin pek çok inflamatuvar olaylarda rolü olduğunu göstermiştir.88
Kompleman sistem aktivasyonu ve anafilatoksin C5a’nın üretimi sonucu septik şok,
ARDS ve romatoid artrit gibi immünkompleks hastalıklar oluşur. C5a SphK1’i de
uyarır ve S1P oluşumu artar. SphK1 downregülasyonu C5a’nın etkilerini baskılar.100
C5a injeksiyon öncesi, SphK1 inhibitörü olan dimetilsfingozin (DMS) verilen farelerde
nötrofil ve monosit infiltrasyonu yanında, C5a’nın tetiklediği nötropeni, serum TNF-α
ve IL-6 seviyelerindeki artış önlenmiş olur.101
2.2.6.5. Vaskülogenezis ve anjiyogenezis üzerine etkisi
S1P, endotel hücre büyümesini başlatır, dolayısıyla, VEGF tarafından sinyal iletisi ile
kan damarlarının oluşumuna neden olur (101). VEGF T24, mesane tümör hücrelerinde
SphK1’i indükler ve VEGF yönetimli Ras ve MAPKs aktivasyonu sağlanmış olur.103
Chae ve ark.104 S1P1 ekspresyonunun anjiyogenik damarların oluşumunu indüklediğini
göstermişlerdir. SphK1–SphK2 tahrip edilmiş farelerde yapılan çalışmalarda, S1P’ın
nöral ve vasküler gelişimde önemli bir rolü olduğu gösterilmiştir. VEGF gibi sinyal ileti
sağlayan faktörler damar gelişiminden sorumludurlar.105
2.2.7. S1P4/EDG-6
S1P4/EDG-6, ilk olarak in vitro farklılaşan insan dentritik hücrelerinden klonlanmıştır.
19p13.3 kromozomunda bulunmaktadır. EDG-6, başlıca lenfoid ve hematopoetik
dokularda eksprese olur. EDG-6’nın S1P’a afinitesi fazladır ve EDG-6 S1P seviyesi
plazma ve serumda sırasıyla 200 nmol/L ve 500 nmol/L olduğunda bağlanabilir.50 S1P
43
spesifik olarak EDG-6’ya bağlandığında, mitogen-activated protein kinaz (MAPK)
sinyal ileti yolunu aktive eder. S1P4 reseptörleri lenfoid sistemde az seviyede eksprese
edilirler ve belirgin olarak immün kompartmanlarda/lökositlerde bulunurlar, fakat, aynı
zamanda, bronş düz kaslarında da bulunurlar.106 Diğer S1P reseptörlerin aksine,
S1P4/EDG-6 oldukça kısıtlı expression paternine sahiptir. Kısaca, S1P4/EDG-6 mRNA
akciğer, timus, dalak, kemik iliği, apendix, periferik lökositlerde ve Burkitt lenfoma
hücre serilerinde, promyelositik ve T-hücre serilerinde tespit edilmektedir. Bu
ekspresyon profili en fazla hematopoetik hücrelere aittir. S1P4/EDG-6 ekspresyon
beyin, kalp, karaciğer, böbrek, yağ dokusu, deri, uterus, testis veya mesanede
bulunmaz.107
S1P4 hücre migrasyonunu başlatır, hücre morfolojisini etkiler ve migrasyonu uyaran ve
inhibe eden S1P reseptörlerin dengesine katkı sağlar.83 Kohno ve ark.94 çeşitli hücre
serilerinde yaptıkları çalışmada S1P’ın belirgin olarak S1P4/Edg-6 yoluyla hücre
migrasyonuna yol açtığını belirtmişlerdir. S1P4, kemotaktik cevapların iletiminde
yetersizdir veya onları inhibe eder. S1P4, T-hücre sitokin üretiminde rolü vardır ve T
hücre proliferasyonunda inhibitör etki oluşturur. Fakat, S1P4, T hücrelerinin
migrasyonunu etkilemez. Belirgin olarak, T hücre proliferasyonunu ve IL-2, IL-4 ve
IFN-γ’yı baskılarken, inhibitör sitokin IL-10’nun oluşumunu artırır. Bu güne kadar
S1P4/EDG-6 tarafından düzenlenen fonksiyonel bir hücre cevabı ile ilgili bir çalışma
bildirilmemiştir. Spesifik expresyon özelliğinden dolayı, bu reseptör immün sistemde
önemli bir rol oynar. Bunun yanında migrasyon, proliferasyon, diferansiyasyon veya
immune hücrelerin yapısını etkiler. Gerçekten bu reseptör bilgisi, lösemi ve otoimmün
hastalıkların patofizyolojisi kadar, inflamasyon ve yara iyileşmesinin kompleks yapısını
anlamaya yardım eder. S1P4/EDG-6 S1P için yüksek afinitesi olan bir reseptördür ve
esas olarak hematopoietik sistemde eksprese edilir. Bu reseptörün fonksiyonlarını daha
detaylı açıklamak için çalışmalara ihtiyaç vardır.108
2.2.8. Sfingozin-1-Fosfat’ın kanser üzerine etkileri
Normal hücreler (örn. endotelyal hücreler) S1P’a hassas değildir ama, tümör
hücrelerinde bilinmeyen bir mekanizma ile hassasiyet artmıştır. S1P, endotel
hücrelerinde anjiyogenez için gerekli olan matriks metalloproteaz aktivasyonuna yol
açarak, tümör gelişimi esnasında yeni damarların oluşumunu ve hücre proliferasyonunu
sağlar.89
44
Birçok malin hücre S1P1 değil de, S1P2 veya S1P3’ü eksprese eder. Bir çalışmada,
melanoma hücreleri tek başına S1P2’yi eksprese ettiği gösterilmiştir.109 Meme
kanserinde
110
, glioma hücreleri, mide kanser hücreleri de S1P2 S1P2 ve S1P3 eksprese
eder. Normal mide hücresi S1P2 eksprese ederken, S1P3’ü eksprese etmez. Gastrik
kanser hücrelerinde S1P3 expressionunun gösterilmesi S1P’ın indüklediği hücre
motilitesine katkıda bulunduğunu açıklamaktadır. Wilms tümörlü hastalarda, S1P1
reseptörü, hücre migrasyonu ve invazyonuna neden olmaktadır.111 S1P’ın kanser
hücrelerindeki reseptör tiplerine göre değişen proliferatif ve antiproliferatif davranışı,
çok açık olmamakla beraber, bazı durumlarda hücre proliferasyonunda inhibitör sinyal
oluşturabilir.112
S1P oluşturan Sfingozin Kinaz 1 (SphK1) enziminin fazla eksprese olması,
fibroblastlarda tümör oluşumu ile sonuçlanması, bu enzimin onkojenik potensiyeli
olduğunu düşündürmüştür. S1P insan meme kanser hücrelerinde estrogen-bağımlı
tümörigenezisi başlatmaktadır ve insan glioblastoma hücrelerinin invazyonuna neden
olmaktadır.119 Son zamanlarda endojen SphK1’in hücrelerin motilitesi, büyümesi ve ilaç
direncinde rolü olduğu gösterilmiştir. Hem SphK1 hem de SphK2 meme kanser
hücrelerinin
aktivasyonunu
ve
migrasyonunu
sağlamaktadır.113
Bu
sonuçlar
SphKs/S1P’ın, meme kanser hücrelerinin büyüme, metastaz ve ilaç direncinde çok
önemli olduğunu göstermektedir.63 S1P’ın özellikle belli tümör hücre serilerinde,
motilite engelleyici etkisi, bu bileşiğin veya onu taklit edenlerin metastazı baskılayan
faydalı ajanlar olabileceğini tavsiye etmektedir. İncelenen 7 tümör hücre serisinin
motilitesi S1P varlığında inhibe edilmiştir. İlginç olarak 2 endotel hücre serisi (CPAEs
ve HUVECs), total olarak S1P’dan etkilenmemiştir. Murin splenik stromal endotelyal
hücrelerinde, Sph türevlerinin inhibitör etkileri çalışılmıştır. Yine de gösterilmiştir ki,
yüksek veya orta derecede duyarlı tümör tipleri varlığı yanında tamamen S1P’a duyarsız
normal hücreler (endotelyal hücreler) de vardır. Bu iyi gelişmiş birçok tümörde, S1P’a
hassas bilinmeyen hedef mekanizmaların varlığını, fakat, bazı normal hücrelerde
olmadığını akla getirir.
2.2.9. Sfingozin-1-Fosfat’ın kanser tedavisindeki yeri
Kanser tedavisinde, seramid ve S1P’ın intrensek etkilerini anlamak, yeni kapılar
açacaktır. Hücre içi seramid artışı apoptozisi başlatacağından, kanser hücresi içinde
45
seramidi artıran yollar bulunmalıdır (Şekil 16). Seramidazı veya sfingozin kinazı inhibe
ederek, S1P oluşumunu veya birikiminin önlenmesi ile tümör büyümesi de
önlenebilecektir.86,114
Şekil 16. Tümör hücresinde seramid ile serumdaki S1P arasındaki denge
S1P homeostazisi 3 enzim tarafından yapım ve yıkım arasındaki denge ile sağlanır
(Şekil 17). Bu enzimler; sfingozini fosforilleyerek S1P yapan sfingozin kinaz (SphK),
S1P’ı sfingozine geri dönüşümlü olarak çeviren S1P fosfatazlar (SPP1ve SPP2) ve
S1P’ı geri dönüşümsüz olarak heksadekenal ve etanolamine fosfata yıkan S1P liyaz
(SPL)’dır. Bu enzimlerde oluşan değişiklikler, S1P biyolojisini etkilemekte ve kanser
gibi patolojik olaylarda etkileri görülmektedir .63
46
Şekil 17. S1P homeostazisi ve enzimleri
Sphk1 onkogen gibi etki gösterir
115
ve akciğer, kolon, meme, over, beyin, mide ve
böbrek kanserlerinde sağlıklı dokulara kıyasla etkisi artmıştır.116-118 Glioblastoma
multiforme’li hastalarda artmış tümör Sphk1 ekspresyonu, daha kısa yaşam süresi ile
bağlantılıdır.119 Yine kötü gidişli meme kanserlerinde artmış Sphk1 ekspresyonu
gösterilmiştir. Dolayısıyla artmış S1P oluşumu, kanser hastalarında kötü prognoz
47
göstergesidir.120 Eritrolösemi yapılmış transgenik fare modelinde, artmış Sphk1
ekspresyonu ve aktivitesi artmış tümör oluşum potansiyeli ile ilişkilidir.121
Cytosine arabinoside, vincristine, daunorubicin ve iyonize radyasyon gibi çeşitli
tedaviler, seramid birikimine neden olur. Daha sonra, sifingozin kinaz inhibisyonu
kanser hücrelerinde apoptozisin indüklenmesini güçlü bir şekilde etkiler ve gamma
ışınlarına hassasiyeti artırır. Lösemi ve lenfomalarda seramid yönetimli apoptotik
yolakları indükleyen bazı tedaviler başarılı şekilde uygulanmaktadır.116
Eksojen S1P tedavisi (kanser olmayan), normal insan hücrelerinde, hücre ölümüne karşı
koruyucu bir rolü vardır. Ovariumda kemoterapinin indüklediği apoptozise karşı
baskılayıcı etkileri vardır ve aynı zamanda testisde erkek germ hücre apoptozisini
engeller.121 Dolayısıyla, anti-kanser tedavi stratejisinde, SpK1 inhibitörleri kullanmak
yatmaktadır. Hayvan modelleri çalışmaları, SpK1 inhibitörlerinin kanser hücresi
proliferasyonunu ve tümör büyümesini önlediğini göstermiştir.122 Novel S1PR1 ve
S1PR3 antagonistleri ile reseptör inhibisyonu, kanser hücre gelişimini inhibe eder.123
İnsan kronik myeloid lösemi hücrelerinde, trozin kinaz inhibitörünün (imatinib)
kullanılması seramidi artırarak apoptozisi indüklemektedir. Sonuçta, belirgin SphK1
ekspresyonunda ve S1P oluşumunda artış olmuştur.124 Bir çalışmada da, S1P ve
özellikle S1P4’ün meme kanserinde önemli bir rolü olduğu gösterilmiştir
Kanser tedavisine diğer bir yeni yaklaşım, S1P’a yüksek afinitesi ve spesifitesi olan
monoklonal antikorların kullanılmasıdır (Şekil 18). Anti-S1P monoklonal antikorlar
çeşitli hayvan modellerinde, tümör progresyonunu belirgin olarak azaltmaktadır. AntiS1P monoklonal antikorlar, aynı zamanda, S1P’ın tetiklediği hücre proliferasyonunu,
pro-anjiogenik sitokinlerin salınımını ve apoptozisden tümör hücrelerini korumayı
önler.125 Bu bilgiler göstermiştir ki, S1P anti-kanser tedavisinde önemli bir yer
oluşturmaktadır.
48
Şekil 18. S1P’ın “iç ve dış” ileti yolunda monoklonal antikor (sfingomab) hücre dışı S1P’ın
proliferatif ve anjiyogenik etkilerini bloke eder. İlave olarak S1P1’e yönelik terapötik ajan FTY720
(fingolimod) multible skleroz tedavisinde kullanılmaktadır.
49
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkoloji Bölümü’nde nöroblastom tanısı
almış 37 hasta (21 kız ve 16 erkek) çalışmaya kabul edildi. Hastalardan kan örnekleri
0cak 2011 ve Mart 2011 tarihleri arasında toplandı. Hasta grubu ile sağlık problemi
olmayan kontrol grubunu oluşturan 25 çocuğun ebeveynlerinden onam alındı. RNA
izolasyonu için hasta ve kontrol grubundan etilendiamin tetra asetik asitli (EDTA)
tüplere 2 cc kan alınıp öncelikle aynı gün lökosit ayırımı yapıldı. Daha sonra
11828665001 katolog numaralı High pure RNA isolation kit kullanılarak RNA
izolasyonu gerçekleştirildi.
3.1. Lökosit Ayırım Basamakları:
1. Lökosit sayısı CELL-DYN 1800 cihazı ile ölçüldü. Bulunan sayı 1000 ile çarpıldı.
Sonuç ile 3 milyon eritrosit sayısı bölündü. (3000000/hastanın lökosit sayısıx1000).
Bulunan sonuç kadar kan alındı.
2. Kanlar vida kapaklı ependorf tüp içine konulup eritrositleri uzaklaştırmak için
örneğin 2 katı kadar 11814389001 katalog numaralı red blood cell lysis buffer
(ROCHE) eklendi. 10 dakika shakerda bırakıldı.
3. Kanlar 13000 devirde 30 sn santrifüj edildikten sonra tüpdeki süpernatant dikkatli bir
şekilde atıldı. Eğer tüpün dibinde beyaz pellet oluşmamış ise tekrar bir önceki miktar
kadar red blood cell lysis buffer eklendi. 2 dakika elimizde terz-düz işlemi
uygulandıktan sonra santrifüje edilip tüp üzerindeki süpernatant atıldı.
4. 200 µl PBS eklendi ve karıştırıldı.
5. 400 µl lysis binding buffer (ROCHE) eklendi ve karıştırıldı.
6. Örnek sayısı kadar filtreli ve collection tüpler hazırlandı ve numaralandırıldı.
Hazırlanan karışım filtreli tüp içerisine konulup kapakları kapatıldı.
7. 15 sn 8000 devirde santrifüj edildi. collection tüpler atıldı, filtreli tüpler yeni
collection tüplere aktarıldı.
50
3.2. RNA İzolasyon Basamakları ve cDNA sentezi:
1. Her bir örneğe 90 µl DNase incubation buffer+10 µl DNase I eklendi. 15 dakika +15
ile +25 ºC de inkübasyona bırakıldı.
2. Filtreli tüplerin içerisine 0,5 ml wash buffer I konulup 15 sn 8000 devirde çevrildi.
Collection tüpler atıldı, fitreli tüpler yeni collection tüplere konuldu.
3. Filtreli tüplerin içerisine 0,5 ml wash buffer II konulup 15 sn 8000 devirde çevrildi.
Collection tüpler atıldı, fitreli tüpler yeni collection tüplere konuldu.
3. Filtreli tüplerin içerisine 0,2 ml wash buffer II konulup 2 dakika 13000 devirde
çevrildi, collection tüpler atıldı.
4. Filtreli tüpler kapaklı 1,5 ml’lik ependorf tüplere aktarıldı.
5. Her örneğe 50-100 µl elution buffer eklendi, bir dakika 8000 devirde çevrildi.
6. Elde edilen RNA’lar direkt olarak RT-PCR’da 05081955001 katalog numaralı
transcriptor high fidelity cDNA synthesis kit (ROCHE) ile cDNA’ya çevrildi.
7. S1P4 gen ekspresyon değerlerini bulmak için öncelikle 05532957001 katalog
numaralı realtime ready catolog assays BETA AKTİN (house keeping gene) ve
05583055001 katalog numaralı realtime ready designer assays (hedef gen S1P4)
primer probe dizaynları ile 04707494001 katolog numaralı Light Cycler 480 probe
master (master mix) kullanılmıştır. Hastaların S1P4 reseptör gen ekspresyon
düzeyleri 04689054001 katalog numaralı sfingozin-1-fosfat reseptör 4 (S1pr4) gen
(ROCHE) ile ölçülmüştür. S1pr4 özellikleri Tablo 9’da gösterilmiştir.
Tablo 9. S1pr4 gen
3.3. İstatistiksel yöntemler
İstatistiksel analizlerin tümü SPSS ver. 10,01 (statistical package for social
sciences) paket programında yapılmıştır. Olguların verilerinin değerlendirilmesinde
51
Mann Whitney U testi kullanılmıştır. İstatistiksel olarak p<0,05 anlamlı olarak kabul
edilmiştir.
4. BULGULAR
4.1. Genel özellikler (Tablo 10 ve Tablo 11)
• Cins: 37 nöroblastom tanılı hastanın 21’i kız (% 56,8), 16’sı (% 43,2) erkekti.
• Yaş: 4 yaş ve üzeri 12 (% 32,4), 4 yaş altındaki hastalar 25 (% 67,6) idi.
• Tümör yeri: % 81,1 (30) sürrenal iken, sürrenal dışı yerleşim % 18,9 [% 5,4 (2)
mediasten, % 5,4 (2) paraspinal, % 2,7 (1) mediasten-sürrenal-paraspinal, % 2,7
(1) sürrenal-paraspinal, %2,7 (1) santral sinir sistemi-sürrenal] bulundu.
• Evre: 4 kişi (% 10,8) Evre I, 2 kişi (% 5,4) Evre IIb, 2 kişi (% 5,4) Evre III, 28
kişi (% 75,7) Evre IV ve 1 kişi (% 2,7) E IVS bulundu.
• NSE: 15 (% 40,5) hastada 100 mg/dl’nin altında, 22’sinde ise (% 59,5) 100
mg/dl ve üzerindeydi.
• VMA: 10 mg/dl altında olan hastalar 22 (% 59,5), 10 mg/dl ve üzerinde olanlar
ise 15 (% 40,5) idi.
• LDH: 1000 U/L altında olanlar 25 hasta (% 67,6), 1000 U/L ve üzerinde olanlar
12 (% 32,4) hastaydı.
• Ferritin: 15 (% 40,5) hasta 150 ng/ml’nin üzerinde; 22 (% 59,5) hasta 0-150
ng/ml arasında değerlere sahipti.
• Risk: 7 (% 18,9) hasta düşük, 1 (% 2,7) hasta orta-iyi histoloji, 10 (% 27) hasta
orta-kötü histoloji, 19 (% 51,4) hasta yüksek risk grubunu oluşturmaktaydı.
• Cerrahi tedavi: Tanı konulduktan sonra kemoterapi öncesi operasyonla kitlesi
çıkarılanlar 10 hasta (% 27) iken, 27 hastaya (% 73) ilk değerlendirmelerinde
inoperabıl kabul edilip kemoterapi başlandı. Her 4 kür kemoterapi sonrası
hastalar laboratuar, klinik ve radyolojik olarak değerlendirildi.
• 4 kür kemoterapi sonrası ilk değerlendirme: 9 (% 24,3) hasta CR, 1 (% 2,7) hasta
VGPR, 13 (% 35,1) hasta PR, 9 (% 24,3) hasta NR ve 1 (% 2,7) hasta PD olarak
bulundu. 4 hasta yeni tanı almış olup, henüz 4 kür kemoterapi almadıkları için,
ilk değerlendirmeleri yapılmamıştı.
52
• Relaps durumu: Relaps olan hasta sayısı 6 (% 16,2) iken, olmayanlar 31 (%
83,8) idi. Relaps, ilk başvuru tarihinden yaklaşık bir yıl içinde oluşmuştu.
Relaps, 3 hastada primer bölgede, 2 hastada santral sinir sisteminde ve bir
hastada mediastende oluşmuştu.
• Radyoterapi: 8 hasta (% 21,6) radyoterapi aldı. (bunların 5’i primer yere, 3’ü
metastaz yerine)
• Tedavi durumu: 11 (% 29,7) hasta idame tedavisinde, 5 (% 13,5) hasta yoğun
KT almakta ve 16 (% 43,2) hasta ise kemoterapisi bitmiş olup, ayaktan takip
edilmektedir. 4 hasta (% 10,8) ise hiç kemoterapi başlanmayan hastalardır.
• İkinci değerlendirme: 8 kür sonrasındaki ikinci değerlendirmede hastaların ilk
değerlendirmelerinde CR olan 8 hasta, CR’da, VGPR’da olan bir hasta PR’da,
PR’da olan 13 hastanın 8’i CR, 1 hasta VGPR, 3 hasta PR ve bir hasta PD olarak
değerlendirildi. 9 hasta NR iken 5’i PR, 2’si NR, bir hasta PD ve bir hasta CR
durumunda bulundu. Bir hasta da PD iken PR haline geldi. İdame tedavisine
başlanan 11 hastanın ikinci değerlendirmesinde 1’i (% 9,1) CR, 9’u (% 81,8)
PR, 1 (% 9,1) hasta PD olarak tespit edildi.
• Son durum: Hastaların 20’si (% 54,1) hastalıklı yaşıyorken, 16’sı (% 43,2)
hastalıksız yaşamaktaydı. Bir hastamız ex olmuştu.
• Sfingozin-1-fosfat 4 (S1P4) gen ekspresyon değerleri: Çalışma grubunda
ortalama 0,0387±0,0647 (min: 0,0092; max: 0,3980); kontrol grubunda ortalama
0,0366±0,0238 (min: 0,0164; max: 0,1267) olarak görüldü.
53
Tablo10. Hastalar ve klinik özellikleri
Genel Özellikler
n (%)
Cins
Kız
21 (% 56,8)
Erkek
16 (% 43,2)
≥4 yaş
12 (% 32,4
<4 yaş
25 (% 67,6)
Yaş
Tümör yerleşim yeri
Sürrenal
30 (% 81,1)
Mediasten
2 (% 5,4)
Paraspinal
2 (% 5,4)
Mediasten-sürrenal-paraspinal
1 (% 2,7)
Sürrenal-paraspinal
1 (% 2,7)
Santral sinir sistemi-sürrenal
1 (%2,7)
Evre
Evre I
4 (% 10,8)
Evre IIb
2 (% 5,4)
Evre III
2 (%5,4)
Evre IV
28 (% 75,7)
Evre IVS
1 (% 2,7)
Risk
Düşük,
7 (% 18,9)
Orta-iyi histoloji
1 (% 2,7)
54
Orta-kötü histoloji
10 (% 27)
Yüksek
19 (% 51,4)
KT sonrası ilk değerlendirme
CR
9 (% 24,3)
VGPR
1 (% 2,7)
PR
13 (% 35,1)
NR
9 (% 24,3)
PD
1 (% 2,7)
Relaps olan
6 (% 16,2)
Relaps
Primer yere
3 (% 8,10)
Santral Sinir Sistemi
2 (% 5,40)
Mediasten
1 (% 2,70)
Relaps olmayan
31 (% 83,8)
Tedavi durumu
Hiç kemoterapi almayan
4 (% 10,8)
Yoğun kemoterapi almakta olan
5 (% 13,5)
İdame tedavisinde olan
11 (% 29,7)
Tedavisiz ayaktan takip edilen
16 (% 43,2)
Son durum
Hastalıklı yaşayan
20 (% 54,1)
Hastalıksız yaşayan
16 (% 43,2)
Eksitus
1 (% 2,7)
55
Tablo 11. Hastaların yaş ve laboratuvar ortalama değerleri
Paremetreler
Range
Mean±SD
Median
Yaş (ay)
107
30,89±26,04
24
NSE
368
160,51±129,53
117
VMA
359
32,64±70,69
7
LDH
8248
1865±2282,65
806,50
Ferritin
1010
212,91±270,40
113
S1P4 gen ekspresyon değerleri
0,3888
0,0387±0,0647
0,0232
4.2. SP14 gen ekspresyon ortalama ve p değerleri (Tablo 12)
• Cinsiyete göre: Erkek hastalarda ortalama 0,0567±0,0960 (min: 0,0132; max:
0,3980); kızlarda ise ortalama 0,0249±0,0126 (min: 0,0092; max: 0,0633)
bulundu. Cinsiyetle ekspresyon değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı değildi (p=0,400).
• Yaşa göre: 4 yaş ve üzeri hastalarda ortalama 0,0594±0,1080 (min: 0,0108; max:
0,3980); 4 yaşın altında ortalama 0,0287±0,0248 (min: 0,0092; max: 0,1359)
olarak görüldü. S1P4 değerleri ile hasta yaşı arasında istatistiksel bir fark
bulunamadı (p=0,112).
• Tümör
yerleşim
yerine
göre:
Sürrenal
yerleşimli
olanlarda
ortalama
0,0427±0,0714 (min: 0,0092; max: 0,3980), sürrenal dışı yerleşimlilerde ise
ortalama 0,0215±0,0087 (min: 0,0126; max: 0,0344) tespit edildi. S1P4 değerleri
ile tumör yerleşim yeri arasında istatistiksel bir fark bulunamadı (p=0,332).
• Evrelere göre: Evre I, II, III ve IVS’de ortalama 0,0279±0,0195 (min: 0,092;
max: 0,0718); Evre IV hastalarda ortalama 0,0421±0,0736 (min: 0,0108; max:
0,3980) idi ve evre IV ile diğer evreler ekspresyon değerleri açısından istatiksel
olarak farklı değildi (p=0,789).
56
• Kemoterapi durumu: Henüz kemoterapi almadan bakılan 13 hastada ortalama
ekspresyon değerini 0,0606±0,1031 (min: 0,0092; max: 0,3980); Kemoterapi
alan 24 hastada ise ortalama S1P4 gen ekspresyon değeri 0,0268±0,0242 (min:
0,0108; max: 0,1359) bulduk. Bu iki grup arasında S1P4 değerleri
karşılaştırıldığında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,131).
• NSE
değerlerine
göre:
100
mg/dl’nin
altındaki
değerlerde
ortalama
0,0286±0,0172 (min: 0,0092; max: 0,0718); 100 mg/dl ve üzerinde olanlar ise
ortalama 0,0455±0,0828 (min: 0,0108; max: 0,3980) şeklindeydi. Fark
istatistiksel olarak anlamsızdı (p=0,686).
• VMA değerlerine göre: 10 mg/dl altındaki değerlerde ortalama 0,0434±0,0809
(min: 0,0092; max: 0,3980); 10 mg/dl ve üzerinde olanlarda ise ortalama
0,0317±0,0294 (min: 0,0165; max: 0,1359) olarak bulundu. Fark istatistiksel
olarak anlamsızdı (p=0,598).
• LDH değerlerine göre: 1000 U/L altındaki değerlerde ortalama 0,0322±0,0262
(min: 0,0092; max: 0,1359); 1000 U/L ve üzerinde ise ortalama 0,0522±0,1091
(min: 0,0108; max: 0,3980) olarak tespit edildi. Fark istatistiksel olarak anlamlı
değildi (p=0,487).
• Ferritin değerlerine göre: 0-150 ng/ml arasında olanlar ortalama 0,0333±0,0277
(min: 0,0092; max: 0,1359); 150 ng/ml’nin üzerinde ise ortalama 0,0465±0,0975
(min: 0,0108; max: 0,3980) değerlerine sahipti. Fark istatistiksel olarak anlamlı
değildi (p=0,141).
• Risk durumuna göre: düşük-orta risk grubunda olan hastalarda ortalama
0,0317±0,0300 (min: 0,0092; max: 0,1359); yüksek risk grubunda olanlarda ise
ortalama 0,0452±0,0862 (min: 0,0126; max: 0,3980) bulundu. İstatiksel olarak
anlamlı bir fark bulunamadı (p= 0,867)
• Tanı anındaki cerrahi durumuna göre: Tanı konulduktan sonra kemoterapi öncesi
operasyonla kitlesi çıkarılanlarda ortalama 0,0271±0,0172 (min: 0,0092; max:
0,0718); operasyon yapılamadan kemoterapiye başlanan hastalarda ortalama
0,0429±0,0750 (min: 0,0108; max: 0,3980) olarak bulduk. S1P4 değerleri ile
cerrahi operasyon arasında istatistiksel bir fark bulunamadı (p=0,869).
•
Tedavi durumuna göre: Tedavisiz takip edilen hastaların ekspresyon değerleri
ortalama 0,0309 ±0,0269 (min: 0,0108; max: 0,1359); kemoterapi almaya devam
57
eden hastalarda ise ortalama 0,0473 ±0,0893 (min: 0,0092; max: 0,3980); olup
istatiksel olarak fark anlamlı değildi (p=0,268). Yoğun kemoterapi alan
hastalarda ortalama 0,0433±0,0238 (min: 0,0092; max: 0,0718); idame
tedavisinde olanlarda ortalama 0,0171±0,0053 (min: 0,0108; max: 0,0289)
olarak bulundu. İdame tedavisindeki hastalar ile kemoterapisiz takip edilen
hastaların S1P4 ekspresyon değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlıydı (p=0,023).
• Radyoterapi durumuna göre: Radyoterapi alan grupta ortalama 0,0213±0,0072
(min: 0,0126; max: 0,0294); almayan grupta ortalama 0,0435±0,0725 (min:
0,0092; max: 0,3980) şeklindeydi. S1P4 değerleri ile radyoterapi durumu
arasında istatistiksel bir fark bulunamadı (p=0,310).
•
Relaps durumuna göre: Relaps olan hastalarımızda ortalama 0,0226±0,0059
(min: 0,0126; max: 0,0296); olmayanlarda ortalama 0,0418±0,0704 (min:
0,0092; max: 0,3980) bulundu. Relaps olan hastaların ekspresyon değerleri
olmayanlardan farklı değildi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi
(p=0,908).
• Son duruma göre: Hastalıksız yaşayan hastalarda ortalama 0,0309±0,0289 (min:
0,0092; max: 0,1359); hastalıklı yaşayanlarda ortalama 0,0457±0,0846 (min:
0,0108; max: 0,3980) tespit edildi. Bu iki hasta grubunda S1P4 değerleri arasında
anlamlı fark yoktu (p=0,588).
58
Tablo 12. S1P4 gen ekspresyon değerleri ile klinik parametrelerin ilişkisi
Parametreler
S1P4 gen ekspresyon değerleri
Minimum
Maksimum
Mean±SD
p
Cins
Erkek
0,0132
0,3980
0,0567±0,0960
Kız
0,0092
0,0633
0,0249±0,0126
≥4 yaş
0,0108
0,3980
0,0594±0,1080
<4 yaş
0,0092
0,1359
0,0287±0,0248
Sürrenal
0,0092
0,3980
0,0427±0,0714
Sürrenal dışı
0,0126
0,0344
0,0215±0,0087
Evre I,II,III,IVS
0,0092
0,0718
0,0279±0,0195
Evre IV
0,0108
0,3980
0,0421±0,0736
KT henüz almadan
0,0092
0,3980
0,0606±0,1031
KT almakta iken
0,0108
0,1359
0,0268±0,0242
<100 mg/dl
0,0092
0,0718
0,0286±0,0172
≥100 mg/dl
0,0108
0,3980
0,0455±0,0828
<10 mg/dl
0,0092
0,3980
0,0434±0,0809
≥10 mg/dl
0,0165
0,1359
0,0317±0,0294
<1000 U/L
0,0092
0,1359
0,0322±0,0262
≥1000 U/L
0,0108;
0,3980
0,0522±0,1091
0-150 ng/ml
0,0092
0,1359
0,0333±0,0277
>150 ng/ml
0,0108
0,3980
0,0465±0,0975
0,400
Yaş
0,112
Tümör yeri
0,332
Evre
0,789
Kemoterapi durumu
0,131
NSE
0,686
VMA
0,598
LDH
0,487
Ferritin
59
0,141
Risk
Düşük-orta
0,0092
0,1359
0,0317±0,0300
Yüksek
0,0126
0,3980
0,0452±0,0862
Operasyon yapılan
0,0092
0,0718
0,0271±0,0172
Operasyon yapılmayan
0,0108
0,3980
0,0429±0,0750
İdame tedavisindekiler
0,0108
0,0570
0,0230±0,0148
KT tedavisi bitenler
0,0167
0,1359
0,0324±0,0280
Alan
0,0126
0,0294
0,0213±0,0072
Almayan
0,0092
0,3980
0,0435±0,0725
Relaps olan
0,0126
0,0296
0,0226±0,0059
Relaps olmayan
0,0092
0,3980
0,0418±0,0704
Hastalıksız yaşayan
0,0092
0,1359
0,0315±0,0286
Hastalıklı yaşayan
0,0108
0,3980
0,0452±0,0848
Çalışma grubu
0,0092
0,3980
0,0387±0,0647
Kontrol grubu
0,0164
0,1267
0,0366±0,0238
0,867
Cerrahi durum
0,869
Tedavi durum
0,023
Radyoterapi
0,310
Relaps
0,908
Son durum
0,339
Vakalar
60
0,028
Tablo 13. Hastaların demografik özellikleri ve laboratuar değerleri
Hasta no
Hasta adı
Yaş (ay)
Cins
NSE
VMA
LDH
Ferritin
S1P4
(mg/dl)
(mg/dl)
(U/L)
(ng/ml)
ekspresyon
değerleri
1
B.O.
18
K
358
3
2
S.M.
6
E
157
4
3
A.B.
48
E
117
4
B.T.
24
E
5
B.A.
3
6
A.Y.
7
2085
987
0,0132
510
100
0,0239
38
781
188
0,0276
141
35
644
58
0,0165
E
53
30
597
110
0,0166
14
K
118
360
805
85
0,0289
B.T.
108
E
44
1
473
156
0,0167
8
T.K.
2
K
42
22
5011
207
0,0344
9
Ö.A.
18
E
164
5
1075
190
0,0132
10
B.K.
12
E
77
8
1038
24
0,0296
11
G.T.
36
K
2
3
1391
113
0,0286
12
E.G.
3
K
28
21
126
0,0236
13
E.Ç.
16
K
370
4
7038
218
0,0232
14
F.K.
72
K
370
3
6700
17
0,0126
15
H.K.
78
E
370
3
282
0,3980
16
L.T.
72
K
370
2
1027
0.0108
17
M.T.
1
K
26
23
452,00
230
0,0167
18
F.A.
12
K
188
30
791,00
55
0,0208
19
M.Y.
48
E
111
2
98
0,0142
113
0,0294
20
0,0198
220
0,0275
618
8700
6000
1690,00
20
H.K.
48
E
316
23
1242,00
21
N.A.
54
K
370
32
1560,00
22
L.B.
10
K
30
61
4
660,00
gen
Tablo 13. Hastaların demografik özellikleri ve laboratuar değerleri (Devam)
62
5. TARTIŞMA
Nöroblastom, adrenal medulla veya sempatik ganglionlarda normalde bulunan
primordial nöral krest hücrelerinden köken alan bir tümördür. % 98’i 10 yaş altında
olup, erkek/kız: 1,1’dir. Primer tümör % 65 olguda karın yerleşimlidir.3 Bizim 37
nöroblastom hastasındaki araştırmamızda, kız hastaların erkeklerden fazla olması hariç;
tanı anındaki yaş ve tümör yerleşim yeri literatür bilgisiyle uyumlu idi.2 Prognoz
belirleyicilerden olan NSE değerlerinin evre ile olan ilişkisi incelendiğinde Evre IV
hastaların NSE değerleri ortalama 178,53±120,63 mg/dl (min: 2, max: 370 mg/dl) Evre
I, II, III ve IVS hastaların ise 104,44±147,39 mg/dl (min: 22, max: 370 mg/dl) olup evre
IV hastalar ile Evre I, II, III ve IVS arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı
(p=0,015). NSE hastalığın aktivasyonu ile paralel olduğundan ileri evrede yüksek
olması beklenen bir durumdu. Yine evre IV’de hastalığın yaygınlığından dolayı kitle
operasyonu yapılmayan hastalar çoğunluktaydı ve evre ile cerrahi operasyon arasında
anlamlı bir fark vardı (p=0,002).
Nöroblastom etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber genetik faktörler
nöroblastom oluşumunda etkili olmaktadır. Bu faktörlerden allelik fazlalık olması,
onkogen aktivasyonu, allelik kayıplar ve tümör supresör genlerin kayıpları sayılabilir.
Ayrıca bazı genlerin ekspresyonlarındaki değişiklikler de sorumlu tutulmaktadır.3
Kanser yolakları ile ilgili araştırmaların hız kazanmasıyla hücre içi ileti yolları ile ilgili
yeni bilgiler kanser oluşumunu açıklayıcı hale getirmektedir.128
Hücre içi sinyal iletiminde görevi olan ve sfingolipid yapıdaki ikincil
habercilerden olan sfingozin1-fosfat’ın (S1P), hücre büyümesi, yaşamı ve ölümünde
çok önemli rolleri vardır. Çeşitli çalışmalarda da S1P’ın vasküler sistem, hücre
büyümesi, apoptozis, adezyon, migrasyon, invazyon ve immune sistemin üzerine
görevleri olduğu ifade edilmiştir.73 S1P serum ve plazmada yüksek nanomolar
konsantrasyonda bulunur.51,53 S1P hem hücre içi hem de hücre dışı alanda, hücre yüzey
G-protein-çifti reseptörlerine (GPCRs) bağlanarak etki eder.64,65 Bugüne kadar, EDG
ailesi reseptörleri (GPCRs) olarak S1P1 (EDG-1), S1P2 (EDG-5), S1P3 (EDG-3), S1P4
(EDG-6), ve S1P5 (EDG-8) olarak 5 S1PR ailesi klonlanmıştır.68
S1P bu reseptörlerle pek çok hücre içi ileti yollarını uyarma yeteneğine sahiptir
ve farklı hücre tiplerinde farklı S1P reseptörleri ile sinyal ileti yolaklarını düzenleme ve
63
aktive etme görevini görür.44,66 S1P hücre içinde etki gösterdiği, hücre proliferasyonunu
hızlandırdığı ve bağımsız olarak apoptosisi baskıladığı bilinmektedir. S1P antiapoptotik
ve progrowth iken, prekürsörleri olan sfingozin ve seramid proapoptotik ve
antiproliferatifdir.90
Bir tümörün büyümesi ve metastazı, tümör hücrelerinin migrasyonu,
adezyonu, invazyonu ve proliferasyonu ile anjiyogenezis gibi çeşitli faktörlere bağlı
olarak oluşmaktadır. S1P’ın tümör hücresindeki etkilerini araştırmak amacıyla hücre
serilerinde pek çok çalışmalar yapılmıştır. Ancak çocuk kanser vakalarında, S1P
reseptör gen ekspresyonu durumu ile ilgili çalışmalar henüz oluşturulmamıştır. Hücre
serilerinde yapılan bir çalışmada, S1P ve özellikle S1P4’ün meme kanserinde önemli bir
rolü olduğu ve hücre migrasyonuna neden olduğu gösterilmiştir.125 Balthasar ve
arkadaşları127 tiroid kanser hücrelerinin metastazı ve migrasyonu ile ilgili bir çalışmada,
S1P1 ve S1P3’ün migrasyona neden olduğu, S1P2’nin ise migrasyonu inhibe ettiğini
göstermişlerdir.
Biz 37 nöroblastom hastasında sfingozin 1-fosfat reseptörlerinden biri olan
S1P4 gen ekspresyon değerlerini araştırdık. Ortalama S1P4 gen ekspresyon değeri
0,0387±0,0647 olarak bulundu. Sağlam çocukların ki ise 0,0366±0,0238 idi.
Nöroblastom hastaları ve sağlık sorunu olmayan sağlam çocuklardaki S1P4 gen
ekspresyon değerleriyle karşılaştırdığımızda, ortalama S1P4 gen ekspresyon değerlerinin
sağlam çocukların ortalama değerlerine göre yüksek olduğunu gördük. Literatürde
S1P’ın hücre migrasyonuna72 neden olduğu ve antiapoptotik89 özellik gösterdiği
vurgulanmıştır. Yine Long ve arkadaşları126 hücre serilerinde yaptığı bir çalışmada,
S1P4’ün hücre migrasyonuna neden olduğunu göstermiştir. Fakat nöroblastom
hastalarında ortalama S1P4 gen ekspresyon değerinin kontrol grubuna göre yüksek
olmasını açıklayıcı klinik bir çalışmaya literatürde rastlanmamıştır.
Çeşitli kanser hücre tipleri ile S1P4 gen ekspresyonu etkileşimi, farklı hücre
serileri çalışmalarında ifade edilmiştir. Van Brocklyn ve arkadaşları119 S1P’ın insan
meme kanser hücrelerinde estrogen-bağımlı tümörigenezisi başlattığını ve insan
glioblastoma hücrelerinin invazyonuna neden olduğunu göstermiştir. Ancak, literatürde
ne nöroblastom ne de diğer kanser tanısı almış çocuk hastalarda, S1P4 gen ekspresyon
değerleri ile ilgili klinik bir çalışma henüz oluşturulmamıştır ve dolayısıyla referans
aralığını gösteren bir bilgi de yoktur. Ekspresyon değerlerinin nöroblastom tanısı almış
64
hastalarda normal çocuklara göre yüksek olması, S1P4 geninin hasta grubunda fazla
eksprese edildiğini göstermektedir. Biz nöroblastom tanılı hastalar ile sağlam çocukların
ekspresyon değerleri arasındaki farkı istatistiksel olarak anlamlı bulduk (p=0,028).
Dolayısıyla, hücre serilerinde yapılan çalışmalarda, S1P4’ün hücre migrasyonu yaptığı
ve apoptozisi inhibe ettiği
94
gösterilmesi bilgisinden hareketle, nöroblastom tanılı
hastalarda kanser hücrelerinin migrasyonunun artabileceği ve hücrelerin apoptozise
gidişi engellenebileceği sonucu çıkabilmektedir.
Kanser çocuklarda S1P4 gen ekspresyonu ile ilgili klinik çalışmaya literatürde
rastlanmadığı için hastaların klinik ve laboratuvar özelliklerinin ekspresyon değerleri ile
olan ilişkisine ait bilgilere de ulaşılamamıştır. Biz nöroblastom tanılı hastaların S1P4 gen
ekspresyon değerlerinin çocukların yaşı ve cinsi ile ilgili ilişkisine baktığımızda
istatistiksel olarak bir fark göremedik (p=0,400). Yine tümörün yerleşim yeri, evresi,
laboratuvar değerleri (NSE, VMA, LDH, ferritin) ve hastalığın son durumu ile S1P4 gen
ekspresyonu sonuçları arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Hasta sayısı azlığının
bunda bir etkisi olup olmadığını araştırmak amacıyla geniş hasta serileriyle yapılan
klinik çalışmalara ihtiyaç olacaktır.
French ve arkadaşları116 cytosine arabinoside, vincristine, daunorubicin gibi
çeşitli kemoterapötikler ve iyonize radyasyonun kullanılması ile S1P’ı oluşturan SphK
enzim inhibisyonuna ve seramid birikimine neden olarak apoptozisin indüklendiğini
göstermişlerdir. Biz kanser çocuklarda kemoterapötik ilaçların klinik takipte S1P4 gen
ekspresyonuna olan etkisini gösterebilen literatür bilgisine rastlamadık. S1P4 gen
ekspresyon değerlerinin kemoterapi ile olan ilişkisini incelediğimizde, yeni nöroblastom
tanılı ve henüz kemoterapi başlanmamış 13 hastada bakılan S1P4 gen ekspresyon
değerleri ile kemoterapi başlatılmış ve devam eden 24 hastada bakılan değerler
kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0,131).
Kemoterapötik
ilaçların
tipleri
ve
kullanma
sürelerinin
ekspresyon
değerlerini nasıl etkilediği konusunda da literatür bilgisi henüz oluşturulmamıştır. Biz
çalışmamızda yoğun kemoterapi aldıktan sonra idame tedavisine başlatılan 11 hastamızı
kemoterapi tedavisi bitmiş ayaktan takip ettiğimiz 16 hastamızın değerleri ile
karşılaştırdık. İdame tedavisi sırasında siklofosfamid, vinkristin, karboplatin, etoposid,
dakarbazin, melfalan ve 13 Cis retinoik asid 6 ay süre ile kullanılmaktadır. İdame
tedavisinde olan hastaların ortalama S1P4 gen ekspresyon değerleri (0,0230±0,0148),
65
tedavisiz takip edilen hastalarımızın ortalama değerlerinden (0,0324±0,0280) düşüktü.
İdame tedavisi sırasında kemoterapi ile ekspresyon değerleri baskılanmışken,
kemoterapisiz takipte değerlerin yükseldiği görüldü. Bu iki grup arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,023). Kemoterapisi kesilip ayaktan takip edilen
hastalarda S1P4 gen ekspresyon değerlerinin tekrar yükselme nedeni, kemoterapinin
ekspresyon değerlerini baskıladığı ve kesilmesi ile baskının ortadan kalktığı ifadesi ile
açıklanabilir. Başka bir deyişle S1P4’ün tümör hücrelerinde yapılan çalışmalardaki
etkileri göz önüne alındığında, kemoterapinin nöroblastom hastalarında apoptozise
gidişi artırdığı ve migrasyonu azalttığı ifade edilebilir. Kemoterapi ilaçları ve kullanma
sürelerinin S1P4 gen ekspresyon değerlerine nasıl etki ettiğine dair daha detaylı bilgiler
için ileriye dönük çalışmalar yapılmalıdır.
Nöroblastom hastalarının son durumlarına baktığımızda, bir hastamızın eksitus
olması dışında hastalıksız yaşayan 16 hastanın ortalama S1P4 gen ekspresyon değerleri
(0,0315±0,0286) ile hastalıklı yaşayan 20 hastanın değerleri (0,0452±0,0848) arasındaki
fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,339). Bununla beraber, tümörü
kaybolmayıp ama ilerlemeden yaşamaya devam eden hastaların S1P4 gen ekspresyon
değerleri tümör dokusu tamamen kaybolanlardaki değerlere göre yüksekti. Bu da tümör
dokusunun antiapoptotik ve migrasyon yaptırıcı özellikteki S1P4’ü fazla eksprese
etmeye devam ettiğini göstermektedir.
Kanser vakalarında tümörün gelişimi ve kemoterapinin etkinliği üzerine
sfingozin 1-fosfat 4 reseptör etkilerini kesin olarak ortaya koyabilecek geniş hasta
grubunu içeren klinik araştırmalara ihtiyaç vardır. Hatta diğer sfingozin 1-fosfat
reseptörlerinin gen ekspresyon çalışmaları yapılarak kanser vakalarındaki davranışı
araştırılmalıdı
66
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER
1. 37 nöroblastom hastasında tümör % 81,1 (30) sürrenal yerleşimli; sürrenal dışı
yerleşim % 18,9 [% 5,4 (2) mediasten, % 5,4 (2) paraspinal, % 2,7 (1)
mediasten-sürrenal-paraspinal, % 2,7 (1) sürrenal-paraspinal, %2,7 (1) santral
sinir sistemi-sürrenal] bulundu. Tümör yerleşim yeri literatür ile uyumluydu.
2. 4 kişi (% 10,8) Evre I, 2 kişi (% 5,4) Evre IIb, 2 kişi (% 5,4) Evre III, 28 kişi (%
75,7) Evre IV ve 1 kişi (% 2,7) E IVS bulundu. Evrelere göre sfingozin-1-fosfat
4 gen ekspresyon değerlerine bakıldığında anlamlı bir ilişki bulunamadı.
3. Evre IV hastaların NSE değerleri ortalama 178,53±120,63 mg/dl; Evre I, II, III
ve IVS hastaların ise 104,44±147,39 mg/dl olup evre IV hastalar ile Evre I, II,
III ve IVS arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,015). Diğer
laboratuvar testlerinden VMA, LDH ve ferritin ile evreler arasında anlamlı bir
fark bulunamadı.
4. 4 kür kemoterapi sonrası ilk değerlendirmede 9 (% 24,3) hasta CR, 1 (% 2,7)
hasta VGPR, 13 (% 35,1) hasta PR, 9 (% 24,3) hasta NR ve 1 (% 2,7) hasta PD
olarak bulundu. 4 hasta yeni tanı almış olup, henüz 4 kür kemoterapi almadıkları
için ilk değerlendirmeleri yapılmamıştı.
5. 8 kür sonrasındaki ikinci değerlendirmede hastaların ilk değerlendirmelerinde
CR olan 8 hasta CR’da; VGPR’da olan bir hasta PR’da; PR’da olan 13 hastanın
8’i CR; 1 hasta VGPR; 3 hasta PR ve bir hasta PD olarak değerlendirildi. 9 hasta
NR iken 5’i PR, 2’si NR, bir hasta PD ve bir hasta CR durumunda bulundu. Bir
hasta da PD iken PR haline geldi.
6. Çalışma grubunda sfingozin-1-fosfat 4 (S1P4) gen ekspresyon ortalama değerleri
(0,0387±0,0647) kontrol grubunda ortalama (0,0366±0,0238) olarak görüldü.
Mann-Whitney U yöntemi ile bakıldığında nöroblastom tanılı hastalar ile sağlam
çocukların ekspresyon değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı
(p=0,028).
7. Hastalıksız yaşayan hastalarda ortalama S1P4 gen ekspresyon ortalama değerleri
0,0309±0,0289; hastalıklı yaşayanlardakiler ise 0,0457±0,0846 olarak tespit
edildi. Bu iki hasta grubunda hastalığın son durumuna gore S1P4 değerleri
arasında anlamlı fark yoktu (p=0,588).
67
8. Henüz kemoterapi almadan bakılan 13 hastada S1P4 gen ekspresyon ortalama
değeri 0,0606±0,1031; kemoterapi alan 24 hastada ise ortalama S1P4 gen
ekspresyon değerini 0,0268±0,0242 olarak bulduk. Bu iki grup arasında S1P4
değerleri karşılaştırıldığında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,131).
9. İdame tedavisinde olan hastaların ortalama S1P4 gen ekspresyon değerleri
(0,0230±0,0148), tedavisiz takip edilen hastalarımızın ortalama değerlerinden
(0,0324±0,0280) düşüktü. İdame tedavisi sırasında kemoterapi ile ekspresyon
değerleri baskılanmışken, kemoterapisiz takipte değerlerin yükseldiği görüldü.
Bu iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,023).
10. Literatürde ne nöroblastom ne de diğer kanser tanısı almış çocuk hastalarda,
S1P4 gen
ekspresyon
değerleri
ile
ilgili
klinik
bir
çalışma
henüz
oluşturulmamıştır ve dolayısıyla referans aralığını gösteren bir bilgi de yoktur.
Bizim çalışmamızda S1P4 gen ekspresyon değerlerinin nöroblastom tanısı almış
hastalarda normal çocuklara göre yüksek olması, S1P4 geninin hasta grubunda
fazla eksprese edildiğini göstermektedir. S1P’ın hücre serilerinde yapılan
çalışmalardaki etkinliği göz önünde bulundurulduğunda buradan nöroblastom
tanılı hastalarda kanser hücrelerinin migrasyonunun artabileceği ve hücrelerin
apoptozise gidişi engellenebileceği sonucu çıkabilmektedir.
11. Kemoterapisi devam eden hastalardaki S1P4 gen ekspresyon ortalama değerleri
tedavisi kesilen hastalarınkine gore düşüktü tümör hücrelerinde yapılan
çalışmalardaki davranışı göz önüne alındığında, kemoterapinin nöroblastom
hastalarında apoptozise gidişi artırdığı ve migrasyonu azalttığı ifade edilebilir.
Yine de nöroblastom ile S1P4 arasındaki ilişkinin daha net istatistiksel olarak
gösterilmesi için çalışmaya devam edilmesi ve vaka sayısının arttırılması
gerektiği kanaatindeyiz.
68
KAYNAKLAR
1.
Kutluk T. First national pediatric cancer registry in Turkey: a Turkish pediatric oncology group
study (abstract). Ped Blood & Cancer 2004; 43:452.
2.
Nur Olgun, on behalf of the Turkish pediatric oncology group. An intermediary analysis of the
neuroblastoma treatment protocol-2003 of the Turkish pediatric oncology group (TPOG) at October
2006. J Pediatr Hematol Oncol 2007; 29:14.
3.
Olgun N, Aksoylar S. Nöroblastom. Özkan A. Pediatrik Onkoloji.1.Baskı, İstanbul: Nobel Tıp
kitapevleri Ltd Şti, 2009:763-786.
4.
Maris JM, Weiss MJ, Mosse Y, Hii G, Guo C, White PS et al. Evidence for a hereditary
neuroblastoma predisposition locus at chromosome 16p12-13. Cancer Res 2002; 15;62(22):66516658.
5.
Look AT, Hayes FA, Nitschke R et al. Cellular DNA content as a predictor of response to
chemotherapy in infants with unresectable neuroblastoma. N Eng J Med 1984; 311: 231-235.
6.
Koneko Y, Knudson AG. Mechanism and relevance of ploidy in neuroblastoma. Genes
Chromosomes Cancer 2000; 29 (2): 89-95.
7.
Brodeur GM, Maris JM. Neuroblastoma. In: Pizzo PA, Poplack DG eds. Principles and Practice of
Pediatric Oncology. 5th ed, Philedelphia: Lippincott-Roven, 2006; p. 933-970.
8.
Altungoz O, Aygun N, Tumer S, Ozer E, Olgun N, Sakizli M. Correlation of modified Shimada
classification with MYCN and 1p36 status detected by fluorescence in situ hybridization in
neuroblastoma. Cancer Genet Cytogenet 2007; 15;172(2):113-119.
9.
Seeger RC, Brodeur GM, Sather H, Dalton A, Siegel SE, Wong KY, et al. Association of
multiple copies of the N-myc oncogene with rapid progression of neuroblastomas. N Engl J Med
1985; 313(18):1111-1116.
10. Spitz R, Hero B, Skowron M, Ernestus K, Berthold F. MYCN-status in neuroblastoma:
characteristics of tumours showing amplification, gain, and non-amplification. Eur J Cancer 2004;
40(18):2753-2759.
11. Van Roy N, Cheng NC, Laureys G, Opdenakker G, Versteeg R, Speleman F. Molecular
cytogenetic analysis of 1;17 translocations in neuroblastoma. Eur J Cancer 1995; 31A(4):530-535.
12. Spitz R, Hero B, Ernestus K, Berthold F. Gain of distal chromosome arm 17q is not associated
with poor prognosis in neuroblastoma. Clin Cancer Res 2003; 15;9(13):4835-4840.
13. Shaffer LG, Heilstedt HA. Terminal deletion of 1p36. Lancet 2001; 358 Suppl:S9
14. Attiyeh EF, London WB, Mossé YP, Wang Q, Winter C, Khazi D, et al. Children's Oncology
Group. Chromosome 1p and 11q deletions and outcome in neuroblastoma. N Engl J Med 2005;
24;353(21):2243-2253.
15. Nakagawara A. Moleculer and Development Biology of Neuroblastoma. In: Cheung NKV, Cohn
SL eds. Neuroblastoma 1st ed, Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2005; p 41-53.
16.Maris JM, Hogarty MD, Bagetell R, Cohn SL. Neuroblastoma. Lancet 2007; 369: 2106-2120.
69
17.Krams M, Hero B, Berthold F. et al. Full-length telomerase reverse transcriptase messenger RNA
as an independent prognostic factorin neuroblastoma. Am J Pathol 2003; 162: 1019
18.Brodeur GM. Neuroblastoma: biological insights into a clinical enigma. Nat Rev Cancer 2003; 3 (3):
203-216.
19. Rudnick E, Khakoo Y, Antunes NL, Seeger RC, Brodeur GM, Shimada H, et al. Opsoclonusmyoclonus-ataxia syndrome in neuroblastoma: clinical outcome and antineuronal antibodies-a report
from the Children's Cancer Group Study. Med Pediatr Oncol 2000; 36(6):612-622.
20. Wilken B, Baumann M, Bien CG, Hero B, Rostasy K, Hanefeld F. Chronic relapsing opsoclonusmyoclonus syndrome: combination of cyclophosphamide and dexamethasone pulses. Eur J Paediatr
Neurol 2008; 12(1):51-55.
21. Shimada H, Ambros IM, Dehner LP, et al. The international neuroblastoma pathology
classification (the Shimada system). Cancer 1999; 86:364.
22. Olgun N, Kansoy S, Aksoylar S, et al. Experience of the Izmir Pediatric Oncology Group on
Neuroblastoma: IPOG-NBL-92 Protocol. Ped Hematol Oncol 2003; 20:211.
23. Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Nöroblastoma Tedavi Protokolü (TPOG-NBL-2003) İzmir,
2003.
24. Kushner B, Cohn SL, Matthay KK, et al. Treatment of Neuroblastoma In: Cheung NKV, Chon SL
eds. Neuroblastoma 1st ed. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2005; p.123-192.
25. Rubie H, Plantaz D, Coze C, Michon J, Frappaz D, Baranzelli MC, et al. Neuroblastoma Study
Group, Société Française d'Oncologie Pédiatrique. Localised and unresectable neuroblastoma in infants:
excellent outcome with primary chemotherapy. Neuroblastoma Study Group, Société Française
d'Oncologie Pédiatrique. Med Pediatr Oncol 2001; 36(1):247-250.
26. Schmidt ML, Lukens JN, Seeger RC, et al. Biological factors determine prognosis in infants with
stage IV neuroblastoma: a prospective Children’s Cancer Group study. J Clin Oncol 2000; 18:1260.
27. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al. Treatment results of high risk neuroblastoma with
intesive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis retinoic acid. N
Engl J Med 1999; 341:1165.
28. Reynolds CP, Villablanca JG, Gerbing Rb, Stram DO, Seeger RC, Matthay KK. 13-cis retinoic
acid improves overall survival following myeloablative therapy for high risk neuroblastoma: a
randomized Children’Cancer Group (COG) study. ASCO Annual Meeting, abstract 2002: p. 1564.
29. Berthold F, Boos J, Burdach S, Erttmann R, Henze G, Hermann J, et al. Myeloablative
megatherapy with autologous stem-cell rescue versus oral maintenance chemotherapy as consolidation
treatment in patients with high-risk neuroblastoma: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005;
6(9):649-658.
30. Berthold F, Simon T. Clinical presentation In: Cheung NKV, Cohn SL. eds, Neuroblastoma. 1st ed,
Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2005; p.63-85.
31. Wolden SL, Gollamudi SV, Kushner BH, LaQuaglia M, Kramer K, Rosen N et al. Local
control with multimodality therapy for stage 4 neuroblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;
46(4):969-974.
70
32. Matthay KK, Catlaberry RP. Treatment of Advanced Neuroblastoma: The USA experience In:
Brodeur GM, Sawada T, Tsuchida Y, Voute PA eds. Neuroblastoma. 1st ed, Amsterdam: Elsewier
Science, 2000; p. 453-469.
33. Matthay KK, Kushner BH. Treatment of relapsed and refractory neuroblastoma. In: Cheung
NKV, Cohn SL eds. Neuroblastoma. 1st ed, Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2005; p.193-211
34.. Aquino VM, Weitman SD, Winick NJ, Blaney S, Furman WL, Kepner JL. Phase I trial of
tirapazamine and cyclophosphamide in children with refractory solid tumors: a pediatric oncology group
study. J Clin Oncol 2004; 22(8):1413-1419.
35. Kushner BH, Kramer K, Modak S, Cheung NK. Irinotecan plus temozolomide for relapsed or
refractory neuroblastoma. J Clin Oncol 2006; 24(33):5271-5276.
36. Rubie H, Chisholm J, Defachelles AS, Morland B, Munzer C, Valteau-Couanet D. Phase II
study of temozolomide in relapsed or refractory high-risk neuroblastoma: a joint Société Française des
Cancers de l'Enfant and United Kingdom Children Cancer Study Group-New Agents Group Study. J Clin
Oncol 2006; 24(33):5259-64
37. Simon T, Längler A, Harnischmacher U, Frühwald MC, Jorch N, Claviez A et al. Topotecan,
cyclophosphamide, and etoposide (TCE) in the treatment of high-risk neuroblastoma. Results of a phaseII trial. J Cancer Res Clin Oncol 2007; 133(9):653-61
38. Laverdierc C, Gurney O, Sclar C. Late effects of treatment In: Cheung NKV, Cohn SL. eds.
Neuroblastoma. 1st ed, Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2005; p.277-288.
39. Verzijl D, Peters SL, Alewijnse AE. Sphingosine-1-phosphate receptors: zooming in on ligandinduced intracellular trafficking and its functional implications. Mol Cell 2010; 28;29(2):99-104.
40. Tani M, Ito M, Igarashi Y. Ceramide/sphingosine/sphingosine 1-phosphate metabolism on the
cell surface and in the extracellular space. Cell Signal 2007; 19(2):229-237.
41. Bandhuvula P, Saba JD. Sphingosine-1-phosphate lyase in immunity and cancer: silencing the
siren. Trends Mol Med 2007; 13:210–217.
42. Skoura A, Hla T. Regulation of vascular physiology and pathology by the S1P2 receptor
subtype. Cardiovasc Res 2009; 82(2):221-228.
43. Ryu Y, Takuwa N, Sugimoto N, Sakurada S, Usui S, Okamoto H et al. Sphingosine-1phosphate, a platelet-derived lysophospholipid mediator, negatively regulates cellular Rac activity and
cell migration in vascular smooth muscle cells. Circ Res 2002; 90(3):325-332.
44. Spiegel S, Kolesnick R. Sphingosine 1-phosphate as a therapeutic agent. Leukemia 2002;
16(9):1596-602.
45. Maceyka M, Milstien S, Spiegel S. Sphingosine-1-phosphate: the Swiss army knife of
sphingolipid signaling. J Lipid Res 2009; 50 Suppl:S272-276.
46. Spiegel S, Merrill AH Jr. Sphingolipid metabolism and cell growth regulation. FASEB J 1996;
10: 1388–1397.
47. Cuvillier O. Sphingosine in apoptosis signaling. Biochim Biophys Acta 2002; 1585(2-3):153162.
71
48. Alvarez SE, Milstien S, Spiegel S. Autocrine and paracrine roles of sphingosine-1phosphate.Trends Endocrinol Metab. 2007; 18(8):300-307.
49. Hannun YA, Obeid LM. Principles of bioactive lipid signalling: lessons from sphingolipids. Nat
Rev Mol Cell Biol 2008; 9(2):139-150.
50. Yatomi Y, Igarashi Y, Yang L, Hisano N, Qi R, Asazuma N, Satoh K et al. Sphingosine-1phosphate, a bioactive sphingolipid abundantly stored in platelets, is a normal constituent of human
plasma and serum. J Biochem 1997;121:969–973.
51. Sachinidis A, Kettenhofen R, Seewald S, Gouni-Berthold I, Schmitz U, Seul C et al. Evidence
that lipoproteins are carriers of bioactive factors. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:2412–2421.
52. Murata N, Sato K, Kon J, Tomura H, Yanagita M, Kuwabara A et al. Interaction of
sphingosine 1-phosphate with plasma components, including lipoproteins, regulates the lipid receptormediated actions. Biochem J 2000; 352:809–815.
53. Venkataraman K et al. Extracellular export of sphingosine kinase-1 a contributes to the vascular
S1P gradient. Biochem. J 2006; 397:461–471.
54. Spiegel S, Milstien S. Sphingosine-1-phosphate: an enigmatic signalling lipid. Nat Rev Mol Cell
Biol 2003; 4:397–407.
55. Schwab SR, Pereira JP, Matloubian M, Xu Y, Huang Y, Cyster JG. Lymphocyte sequestration
through S1P lyase inhibition and disruption of S1P gradients. Science 2005;3 09:1735–1739.
56. Ito K, Anada Y, Tani M, Ikeda M, Sano T, Kihara A, Igarashi Y. Lack of sphingosine 1phosphate-degrading enzymes in erythrocytes. Biochem Biophys Res Commun 2007; 357:212–217.
57. Pappu R, Schwab SR, Cornelissen I, Pereira JP, Regard JB, Xu Y et al. Promotion of
lymphocyte egress into blood and lymph by distinct sources of sphingosine-1-phosphate. Science 2007;
316:295–298.
58. Wang L, Dudek SM. Regulation of vascular permeability by sphingozin 1 phosphate. Microvasc
Res 2009; 77(1):39-45.
59. English D, Welch Z, Kovala AT, Harvey K, Volpert OV, Brindley DN et al. Sphingosine 1phosphate released from platelets during clotting accounts for the potent endothelial cell chemotactic
activity of blood serum and provides a novel link between hemostasis and angiogenesis. FASEB J 2000;
14:2255–2265.
60. Mitra P, Oskeritzian CA, Payne SG, Beaven MA, Milstien S, and Spiegel S. Role of ABCC1 in
export of sphingosine-1-phosphate from mast cells. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103:16394–16399.
61. Ancellin N, Colmont C, Su J, Li Q, Mittereder N, Chae SS et al. Extracellular export of
sphingosine kinase-1 enzyme: sphingosine 1-phosphate generation and the induction of angiogenic
vascular maturation. J Biol Chem 2002; 277:6667–6675.
62. Hla, T, Lee MJ, Ancellin N, Paik JH, Kluk MJ. Lysophospholipids—receptor revelations.
Science 2001; 294:1875–1878.
63. Leong WI, Saba JD. S1P metabolism in cancer and other pathological conditions. Biochimie 2010;
92(6):716-23.
64. Young N, Van Brocklyn JR. Signal transduction of sphingosine-1-phosphate G protein-coupled
receptors. Scientific World Journal 2006; 6:946-66.
72
65. Morris AJ, Panchatcharam M, Cheng HY, Federico L, Fulkerson Z, Selim S et al. Regulation o
f blood and vascular cell function by bioactive lysophospholipids. J Thromb Haemost 2009; 7 Suppl
1:38-43.
66. Meyerzu Heringdorf D, Himmel HM, Jakobs KH. Sphingosylphosphorylcholine-biological
functions and mechanisms of action. Biochem Biophys Acta 2002; 1582(1-3):178-189.
67. Villullas IR, Smith AJ, Heavens RP, Simpson PB. Characterisation of a sphingosine 1-phosphateactivated Ca2+ signalling pathway in human neuroblastoma cells. J Neurosci Res 2003; 73(2):215-226.
68. Takuwa Y, Okamoto H, Takuwa N, Gonda K, Sugimoto N, Sakurada S. Subtype-specific,
differential activities of the EDG family receptors for sphingosine-1-phosphate, a novel lysophospholipid
mediator. Mol Cell Endocrinol 2001; 177(1-2):3-11.
69. Okamoto H, Takuwa N, Yokomizo T, Sugimoto N, Sakurada S, Shigematsu H, Takuwa Y.
Inhibitory regulation of Rac activation, membrane ruffling, and cell migration by the G protein-coupled
sphingosine-1-phosphate receptor EDG5 but not EDG1 or EDG3. Mol Cell Biol 2000; 20(24):9247-9261.
70. Takabe K, Paugh SW, Milstien S, Spiegel S. "Inside-out" signaling of sphingosine-1-phosphate:
therapeutic targets. Pharmacol Rev 2008; 60(2):181-195.
71. MacLennan AJ, Benner SJ, Andringa A, Chaves AH, Rosing JL, Vesey R et al. The S1P2
sphingosine 1-phosphate receptor is essential for auditory and vestibular function. Hear Res 2006; 220(12):38-48.
72. Pham TC, Fells JI Sr, Osborne DA, North EJ, Naor MM, Parrill AL. Molecular recognition in
the sphingosine 1-phosphate receptor family. J Mol Graph Model 2008; 26(8):1189-201.
73. Kluk MJ, Hla T. Role of the sphingosine 1-phosphate receptor EDG-1 in vascular smooth muscle
cell proliferation and migration. Circ Res 2001; 89(6):496-502.
74. Olivera A and Spiegel S. Sphingosine-1-phosphate as second messenger in cell proliferation induced
by PDGF and FCS mitogens. Nature 1993; 365:557–560.
75. Zhang H, Desai NN, Olivera A, Seki T, Brooker G, and Spiegel S. Sphingosine-1-phosphate, a
novel lipid, involved in cellular proliferation. J Cell Biol 1991; 114:155–167.
76. Sadahira Y, Ruan, F, Hakomori S, Igarashi Y. Sphingosine 1-phosphate, a specific endogenous
signaling molecule controlling cell motility and tumor cell invasiveness. Proc Natl Acad Sci 1992;
89:9686–9690.
77. Felding-Habermann B, Igarashi Y, Fenderson BA, Park LS, Radin NS, Inokuchi J et al. A
ceramide analogue inhibits T cell proliferative response through inhibition of glycosphingolipid synthesis
and enhancement of N,N-dimethylsphingosine synthesis. Biochemistry 1990; 29:6314-6322.
78. Endo, K, Igarashi, Y, Nisar, M, Zhou, Q, Hakomori, S. Cell membrane signaling as target in
cancer therapy: inhibitory effect of N,N-dimethyl and N,N,N-trimethyl sphingosine derivatives on in vitro
and in vivo growth of human tumor cells in nude mice. Cancer Res 1991; 51:1613-1618.
79. Cuvillier O, Pirianov G, Kleuser B, Vanek PG, Coso OA, Gutkind S et al. Suppression of
ceramide-mediated programmed cell death by sphingosine-1-phosphate. Nature 1996; 381:800–803.
80. Wang F, Van Brocklyn JR, Hobson JP, Movafagh S, Zukowska-Grojec Z, Milstien S et al.
Sphingosine 1-phosphate stimulates cell migration through a Gi-coupled cell surface receptor: potential
involvement in angiogenesis. J Biol Chem 1999; 274:35343–35350.
73
81. Lee MJ, Thangada S, Paik JH, Sapkota GP, Ancellin N, Chae SS et al. Akt-mediated
phosphorylation of the G protein-coupled receptor EDG-1 is required for endothelial cell chemotaxis. Mol
Cell 2001; 8:693–704.
82 Rosenfeldt HM, Hobson JP, Maceyka M, Olivera A, Nava VE, Milstien S et al. EDG-1 links the
PDGF receptor to Src and focal adhesion kinase activation leading to lamellipodia formation and cell
migration. FASEB J 2001; 15:2649–2659.
83 Gràeler M, Shankar G, and Goetzl EJ. Cutting edge: suppression of T cell chemotaxis by
sphingosine 1-phosphate. J Immunol 2002; 169:4084–4087.
84 Sugimoto N, Takuwa N, Okamoto H, Sakurada S, Takuwa, Y. Inhibitory and stimulatory
regulation of Rac and cell motility by the G12/13-Rho and Gi pathways integrated downstream of a single
G protein-coupled sphingosine-1- phosphate receptor isoform. Mol Cell Biol 2003; 23:1534–1545.
85. Lee MJ, Thangada S, Claffey KP, Ancellin N, Liu CH, Kluk M et al. Vascular endothelial cell
adherens junction assembly and morphogenesis induced by sphingosine-1-phosphate. Cell 1999; 99:301–
312.
86.. Ogretmen B, Hannun YA. Biologically active sphingolipids in cancer pathogenesis and treatment.
Nat Rev Cancer 2004; 4(8):604-616
87. McVerry BJ, Garcia JG. In vitro and in vivo modulation of vascular barrier integrity by sphingosine
1-phosphate: mechanistic insights. Cell. Signal 2005; 17: 131–139.
88. Tauseef M, Kini V, Knezevic N, Brannan M, Ramchandaran R, Fyrst H et al.. Activation of
sphingosine kinase-1 reverses the increase in lung vascular permeability through sphingosine-1-phosphate
receptor signaling in endothelial cells. Circ Res 2008; 103:1164–1172.
89. Garcia JG, Liu F, Verin AD, Birukova A, Dechert MA, Gerthoffer WT et al. Sphingosine 1phosphate promotes endothelial cell barrier integrity by Edg-dependent cytoskeletal rearrangement. J Clin
Invest 2001; 108:689–701.
90. Liu Y, Wada R, Yamashita T, Mi Y, Deng CX, Hobson JP et al. Edg-1, the G protein-coupled
receptor for sphingosine-1-phosphate, is essential for vascular maturation. J Clin Invest 2000; 106:951–
961.
91. Peng X, Hassoun PM, Sammani S, McVerry BJ, Burne MJ, Rabb H et al. Protective effects of
sphingosine 1-phosphate in murine endotoxin-induced inflammatory lung injury. Am J Respir Crit Care
Med 2004; 169:1245–1251.
92. Bornfeldt KE, Graves LM, Rainse EW, Igarashi Y, Wayman G, Yamamura S et al. Sphingosine1-phosphate inhibits PDGF-induced chemotaxis of human arterial smooth muscle cells: spatial and
temporal modulation of PDGF chemotactic signal transduction. J Cell Biol 1995; 130:193–206.
93. Takuwa Y, Takuwa N, Sugimoto N. The Edg family G protein-coupled receptors for
lysophospholipids: their signaling properties and biological activities. J Biochem 2002; 131(6):767-771.
94. Kohno T, Matsuyuki H, Inagaki Y, Igarashi Y. Sphingosine 1-phosphate promotes cell migration
through the activation of Cdc42 in Edg-6/S1P4-expressing cells. Genes Cell 2003; 8 (8):685-697.
95. Hall A. Rho GTPases and the actin cytoskeleton. Science 1998; 279: 509–514.
96. Perez GI, Knudson CM, Leykin L, Korsmeyer SJ, Tilly JL. Apoptosis-associated signaling
pathways are required for chemotherapy-mediated female germ cell destruction. Nat Med 1997; 3:1228–
1232.
74
97. Maceyka M, Payne SG, Milstien S, Spiegel S. Sphingosine kinase, sphingosine-1-phosphate, and
apoptosis. Biochim Biophys Acta 2002; 1585(2-3):193-201
98. Goetzl EJ, Rosen H. Regulation of immunity by lysosphingolipids and their G protein-coupled
receptors. J Clin Invest 2004; 114(11):1531-1537.
99. Yopp AC, Ochando JC, Mao M, Ledgerwood L, Ding Y, Bromberg JS. Sphingosine 1-phosphate
receptors regulate chemokine-driven transendothelial migration of lymph node but not splenic T cells. J
Immunol 2005; 175 (5):2913-2924
100. Melendez AJ, Ibrahim FB. Antisense knockdown of sphingosine kinase 1 in human macrophages
inhibits C5a receptor-dependent signal transduction, Ca2+ signals, enzyme release, cytokine production,
and chemotaxis. J Immunol 2004; 173(3):1596-1603.
101. Vlasenko LP, Melendez AJ. A critical role for sphingosine kinase in anaphylatoxin-induced
neutropenia, peritonitis, and cytokine production in vivo. J Immunol 2005; 15;174(10):6456-6461.
102. Liu F, Verin AD, Wang P, Day R, Wersto RP, Chrest FJ et al. Differential regulation of
sphingosine-1-phosphate- and VEGF-induced endothelial cell chemotaxis. Involvement of G(ialpha2)linked Rho kinase activity. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 24(6):711-719.
103. Wu W, Shu X, Hovsepyan H, Mosteller RD, Broek D. VEGF receptor expression and signaling
in human bladder tumors. Oncogene 2003; 22(22):3361-3370.
104. Chae SS, Paik JH, Allende ML, Proia RL, Hla T. Regulation of limb development by the
sphingosine 1-phosphate receptor S1p1/EDG-1 occurs via the hypoxia/VEGF axis. Dev Biol 2004;
268(2):441-447.
105. Mizugishi K, Yamashita T, Olivera A, Miller GF, Spiegel S, Proia RL. Essential role for
sphingosine kinases in neural and vascular development. Mol Cell Biol 2005; 25(24):11113-11121.
106. Gra¨ ler MH, Bernhardt G, Lipp M. EDG6, a novelG-protein-coupled receptor related to
receptors for bioactive lysophospholipids, is specifically expressed in lymphoid tissue. Genomics 1998;
53:164-169.
107. Kluk MJ, Hla T. Signaling of sphingosine-1-phosphate via the S1P/EDGfamily of G-proteincoupled receptors. Biochim Biophys Acta 2002; 1582:72–80
108. Wang W, Graeler MH, Goetzl EJ. Type 4 sphingosine 1-phosphate G protein-coupled receptor
(S1P4) transduces S1P effects on T cell proliferation and cytokine secretion without signaling migration.
FASEB J 2005; 19(12):1731-1733.
109. Yamaguchi H, Kitayama J, Takuwa N, Arikawa K, Inoki I, Takehara K et al. Sphingosine-1phosphate receptor subtype-specific positive and negative regulation of Rac and haematogenous
metastasis of melanoma cells. J Biochem 2003; 374:715.
110. Goetzl EJ, Dolezalova H, Kong Y, Zeng Y et al. Dual mechanisms for lysophospholipid induction
of proliferation of human breast carcinoma cells. Cancer Res 1999; 59:4732.
111. Li MH, Sanchez T, Yamase H, Hla T, Oo ML, Pappalardo A et al. S1P/S1P1 signaling
stimulates cell migration and invasion in Wilms tumor. Cancer Lett 2009; 276: 171-179.
112. Yamashita H, Kitayama J, Shida D, Yamaguchi H, Mori K, Osada M, et al. Sphingosine 1phosphate receptor expression profile in human gastric cancer cells: differential regulation on the
migration and proliferation. J Surg Res 2006; 130(1):80-87
75
113. Hait NC, Oskeritzian CA, Paugh SW, Milstien S, Spiegel S. Sphingosine kinases, sphingosine 1phosphate, apoptosis and diseases. Biochim Biophys Acta 2006; 1758(12):2016-2026
114. Saddoughi SA, Song P, Ogretmen B. Roles of bioactive sphingolipids in cancer biology and
therapeutics. Subcell Biochem 2008; 49:413-4140
115. Xia P, Gamble JR, Wang L, Pitson SM, Moretti PA, Wattenberg BW et al. An oncogenic role
of sphingosine kinase. Curr. Biol 2000; 10: 1527-1530.
116. French KJ, Schrecengost RS, Lee BD, Zhuang Y, Smith SN, Eberly JL et al. Discovery and
evaluation of inhibitors of human sphingosine kinase. Cancer Res 2003; 63: 5962-969.
117. Johnson KR, Johnson KY, Crellin HG, Ogretmen B, Boylan AM, Harley RA et al.
Immunohistochemical distribution of sphingosine kinase 1 in normal and tumor lung tissue. J. Histochem.
Cytochem 2005; 53:1159-1166.
118. Kawamori T, Kaneshiro T, Okumura M, Maalouf S, Uflacker A, Bielawski J et al. Role for
sphingosine kinase 1 in colon carcinogenesis. FASEB J 2009; 23: 405-414.
119. Van Brocklyn JR, Jackson CA, Pearl DK, Kotur MS, Snyder PJ, Prior TW. Sphingosine
kinase-1 expression correlates with poor survival of patients with glioblastoma multiforme: roles of
sphingosine kinase isoforms in growth of glioblastoma cell lines. J Neuropathol Exp Neurol 2005;
64:695-705.
120. Ruckhaberle E, Rody A, Engels K, Gaetje R, von Minckwitz G, Schiffmann S et al. Microarray
analysis of altered sphingolipid metabolism reveals prognostic significance of sphingosine kinase 1 in
breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 112:41-52.
121. Le Scolan E, Pchejetski D, Banno Y, Denis N, Mayeux P, Vainchenker W et al. Overexpression
of sphingosine kinase 1 is an oncogenic event in erythroleukemic progression. Blood 2005; 106:18081816
122. French KJ, Upson JJ, Keller SN, Zhuang Y, Yun JK, Smith CD. Antitumor activity of
sphingosine kinase inhibitors. J Pharmacol Exp Ther 2006; 318:596–603
123. Davis MD, Clemens JJ, Macdonald TL, Lynch KR. Sphingosine 1-phosphate analogs as receptor
antagonists. J Biol Chem 2005; 280:9833–9841
124. Baran Y, Salas A, Senkal CE, Gunduz U, Bielawski J, Obeid ML et al. Alterations of
ceramide/sphingosine 1-phosphate rheostat involved in the regulation of resistance to imatinib-induced
apoptosis in K562 human chronic myeloid leukemia cells. J Biol Chem 2007; 282: 10922–10934.
125. Visentin B, Vekich JA, Sibbald BJ, Cavalli AL, Moreno KM, Matteo RG et al. Validationof an
anti-sphingosine-1-phosphate antibody as a potential therapeutic in reducing growth, invasion, and
angiogenesis in multiple tumor lineages. Cancer Cell 2006; 9:225–238.
126. Long JS, Fujiwara Y, Edwards J, Tannahill CL, Tigyi G, Pyne S et al. Sphingosine 1-phosphate
receptor 4 uses HER2 (ERBB2) to regulate extracellular signal regulated kinase-1/2 in MDA-MB-453
breast cancer cells. J Biol Chem 2010; 285(46):35957-35966.
127. Balthasar S, Samulin J, Ahlgren H, Bergelin N, Lundqvist M, Toescu EC et al. Sphingosine 1phosphate receptor expression profile and regulation of migration in human thyroid cancer cells. Biochem
J 2006; 398(3):547-556.
76
128. Dinçer Y. Kanser Biyokimyası. Özkan A. Pediatrik Onkoloji.1.Baskı, İstanbul: Nobel Tıp
kitapevleri Ltd Şti, 2009:113-127.
77
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı
: Sema Yılmaz
Doğum Tarihi
: 30/0771965
Medeni Durumu
: Evli
Adres
: Süleyman Demirel Blv. Huzurevleri mah. Yeter Bey
sitesi B Blok, Kat: 2, Daire: 4, Çukurova/ ADANA
Telefon
: 0532 375 0988
E-posta
: [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi
: İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Görev Yerleri
: Keçiborlu Merkez Sağlık Ocağı, Isparta; Zeynep
Kamil Kadın Doğum ve Çocuk Eğitim-Araştırma Hastanesi, İstanbul
Dernek Üyelikleri: Türk Milli Pediatri,
Adana Çocuk Kanser Derneği
Yabancı Dil
: İnglizce
78