transfüzyon merkezi denetim formu
advertisement
EK B5.1 HİZMET BİRİMİ DENETLEME FORMU Tarih Formu Dolduran Hizmet Biriminin Tipi Hizmet Biriminin Adı Hizmet Birimi Sorumlusu BKM TM KBM Kurumun Adı Adres Telefon Faks Mail e-mail Ruhsat No Ruhsat Tarih/Sayı BÖLÜM 1 FİZİKİ KOŞULLAR-ALT YAPI Uygun Kısmen Bina ve bölümler işleyiş ve faaliyetlere uygun şekilde düzenlenmiş mi? Bina ve bölümlerin etkin temizlik ve bakımı sağlanmış mı? Biyo güvenlik düzenlemeleri çalışan, kan bağışçısı, hasta yakını ve diğer sivilleri korumak yönünden yeterli mi? Kan bağışçısı sorgulama ve muayene odaları var mı? Kan alma koltuğu, kan toplama-çalkalama cihazı, hortum kapatıcı yeterli sayı ve niteliklerde mi? Uygun değil Açıklama KISIM B: KAN HİZMETLERİ BİRİMLERİ Kan alma işlemi sırasında oluşabilecek reaksiyonlar için tıbbi malzeme ve ilaç var mı? Kan bağışı sonrası gözlem ve ikram alanı var mı? Mobil kan alma ekipmanı yeterli ve uygun mu? Test ve işleme alanları, depolama alanları yeterli ve uygun mu? Dağıtım ekipmanı yeterli ve uygun mu? Kayıtlar ve veri yönetimi için bilgisayar programı var mı? Donanım yeterli mi? Diğer hizmet birimleri ile bilgisayar ağı yardımıyla iletişim kurulabiliyor mu? BÖLÜM 2 PERSONEL-İNSAN KAYNAKLARI Hizmet Birimi Sorumlusu Adı-Soyadı Ünvanı Uzmanlık Dalı Transfüzyon Tıbbı Eğitimi Diğer eğitimleri Hizmet Biriminde Görevli Hekimler Sayı Unvan (sayı) Pratisyen Hekim ( .......... ) Uzman Hekim (…..) Mikrobiyoloji Uzmanlık dalı Görev tanımı Var Yok Sertifika durumu Var( ..........) Yok (….) Sekreter Yok Sayı Görev tanımı Var D Yok D Eğitim 141 142 I ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLERİ REHBERİ Diğer Hemşire-ebe-sağlık memuru Sayı Görev tanımı Sertifika durumu Eğitim Diğer Biyolog Sayı Görev tanımı Sertifika durumu Eğitim Diğer Tekniker Sayı Görev tanımı Sertifika durumu Eğitim Diğer BÖLÜM 3 İŞLEMLER Kan Bağışı Bağışçı sorgulama formu kullanılıyor mu? Doldurulduktan sonra saklanıyor mu? Süre? Bağışçıya bağış öncesi bilgileri veriliyor mu? Bağışçı kabul kriterleri kullanılıyor mu? Bağışçı sorgulama formuna göre red oranları takip ediliyor mu? Bağışçı kabul kriterlerine göre red oranları takip ediliyor mu? Bağışçıya ait şahit numune bir yıl saklanıyor mu? Var Var( Yok ......) Var Var( ..........) Yok Var D Var( ..........) Uygun D Yok (........ ) D Yok ......... ) Yok D Yok (........ ) Kısmen Uygun değil Açıklama KISIM B: KAN HİZMETLERİ BİRİMLERİ Bağışçı segmenti ve hasta primer tüpü transfüzyon sonrası bir hafta saklanıyor mu? Bağışçının mikrobiyolojik tarama testi sonucu ile ilgili bildirim, bilgilendirme ve takibi yapılıyor mu? Tarama testi pozitifliklerinde izlenen bir akış var mı? Acil durumda cross match testi ve enfeksiyon tarama testleri için izlenen bir akış var mı? Kan alma prosedürü var mı? Bileşen hazırlama Uygun Bileşen hazırlama prosedürü var mı? Kullanılan yöntem Tam kan: Etiketlemede ISBT 128 veya diğer bir kodlama sistemi kullanılıyor mu? Etiketleme tam kandan hazırlanan tüm bileşenlerinin izlenmesini sağlıyor mu? Bileşenlerin karantinadan çıkma işlemi uygun olarak tanımlanmış mı? Etikette bileşenle ilgili özel işlemler (ışınlama, lökositten arındırma, pediatrik bileşen vb.) tam ve açık yer alıyor mu? Depolama ısı kontrollü ortamda yapılıyor mu? Kısmen Uygun değil Santrifügasyon: Santrifüj süz Aferez: torba sistemi: 143 Açıklama 144 ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLERİ REHBERİ Dağıtım ve nakil ısı kontrollü ortamda ve yetkili personel ile yapılıyor mu? Aferez İşlem sayısı (aylık) Cihaz sayısı Otolog kan bağışı Yöntem Tanımlanmış prosedür var mı? Testler-1 (İmmünohemato- Yöntem belirtiniz, uygun olmayanı açıklayınız lojik testler) ABO forward gruplama ABO reverse gruplama A-B alt grup belirleme Rh (D) gruplama Rh alt (C-c-E-e) gruplama Varyant/zayıf D belirleme Cross-match testi Antikor tarama (in-direkt Coombs)Antikor tanımlama Antikor titresi belirleme Elüsyonadsorbsiyon Direkt Coombs Minör kan gruplama Uygun Kısmen Uygun değil Açıklama Coombs testlerinde kontrol kullanılıyor mu? Tüm örneklerde ABO gruplamada forwardreverse gruplama birlikte yapılıyor mu? Tüm bağışçı örneklerinde variant/zayıf D belirleme yapılıyor mu? Slayt yöntemi kullanılıyor mu? Yöntem belirtiniz, uygun olmayanı açıklayınız Testler-2 (Mikrobiyolojik tarama testleri) Anti-HIV KISIM B: KAN HİZMETLERİ BİRİMLERİ 145 Anti-HCV HBsAg Sifiliz Uygun Tekrarlayan reaktiviteye bakılıyor mu? Ürün imha hangi aşamada yapılıyor? Bağışçı bildirim ve bilgilendirme hangi aşamada yapılıyor? Acil durumda basit/hızlı yöntem kullanılıyor mu? Testler-3 (Doğrulama testleri) Anti-HIV Anti-HCV HBsAg Sifiliz İdari İşlemler Hastane Transfüzyon Komitesi var mı? Hastane Transfüzyon Komitesi üyeleri uygun seçilmiş mi? Komite toplanma sıklığı uygun mu? Toplantı tutanakları var mı? Transfüzyon komitesi kararları Sağlık Bakanlığı'na bildiriliyor mu? Hastanenin tam kan kullanım oranı %5 ve altında mı? Transfüzyon reaksiyonları için geri bildirim formu kullanılıyor mu? Kısmen Uygun değil Yöntem belirtiniz, uygun olmayanı açıklayınız Uygun Kısmen Uygun değil Açıklama 146 ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLERİ REHBERİ Formlar kan merkezine geri gönderiliyor mu? Transfüzyon reaksiyonlarının bildirimi yapılıyor mu? Transfüze edilmeyen kanların hizmet birimine kabulü ile ilgili işlem tanımlanmış mı? Hizmet birimi kayıtları; kan bağışçısından, hastaya kadar tüm aşamaları yeterli, tam, açık ve izlenebilir şekilde tespit etmeyi sağlıyor mu? Özel İşlemler Uygun Filtrasyon Işınlama Bakteriyel kontaminasyon test etme Viral inaktivasyon BÖLÜM 4 KALİTE KONTROL Uygun Üst yönetim; vizyon ve misyonunu tanımlarken hizmet biriminde yürütülen tüm hizmet, işlem ve testlerle ilgili kalite gereklerine mutlak ve tam uyum hedefini benimsemiş mi? Hizmet biriminin kalite hedefleri ve planları belirlenmiş mi? Kalite güvence birimi var mı? Kalite güvenceden sorumlu personel var mı? Tüm personelin görev tanımları yapılmış mı? Kısmen Uygun değil Açıklama Kısmen Uygun değil Açıklama KISIM B: KAN HİZMETLERİ BİRİMLERİ Testlerle ilgili SİP'ler yeterli, tam, açık ve uygun mu? İşlemlerle ilgili SİP'ler yeterli, tam, açık ve uygun mu? Laboratuar testlerinde her çalışma için internal kontroller kullanılıyor mu? Kayıtları tutuluyor mu? Laboratuar testlerinde eksternal yeterlilik programlarına üyelik kullanılıyor mu? Kayıtları tutuluyor mu? Test güvenilirliğini sağlamak üzere tüm bakım ve kalibrasyon işlemlerini de içeren bir cihaz yönetim programı var mı? Test örneklerinin uygun yöntem ve miktarda alınması, tanımlanması, çalışılıncaya kadar saklanması prosedürü tanımlanmış mı? Bileşenlerin uygun yöntem ve miktarda, periodik kalite kontrol çalışmaları yapılıyor mu? Kayıtları tutuluyor mu? Personele hizmet içi eğitim yapılıyor mu? Hizmet içi eğitim ölçmedeğerlendirmesi yapılıyor mu? Kayıtları tutuluyor mu? 147 148 ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLERİ REHBERİ Kan güvenliğini sağlamak üzere kalibrasyonu yapılmış termometrelerle tüm saklama, depolama, dağıtım ve nakil ortamlarının ısı kontrolü yapılıyor mu? Hizmet biriminin verdiği hizmetler, hazırladığı ürünler, yaptığı testlerle ilgili kullanıcılarını yeterli düzeyde bilgilendiren araçları var mı? Hizmet biriminin biyogüvenlik görevlisi ve biyogüvenlik programı var mı? Hizmet, test ve ürün devamlılığını sağlamak üzere tüm malzemeleri için temin, muayene, kurulum prosedürleri var mı? BÖLÜM 5 KAN BAĞIŞÇISI/KAN ALMA Toplam Kan Bağışçı Sayısı Gönüllü-karşılıksız kan bağışçısı İlk kez kan bağışçısı Tekrar ve düzenli kan bağışçısı Aile/yerine koyma Paralı Bilinmeyen Otolog Tam kan bağışı Aferez eritrosit Aferez trombosit Aferez plazma KISIM B: KAN HİZMETLERİ BİRİMLERİ Kan Bağışçısı Uygun Kan bağışçılarına bağışçı sorgulama formu ile önceki bağışı soruluyor mu? Kayıt ediliyor mu? Düzenli bağışçılar için ayrı bir kayıt sistemi var mı? Kan bağışçılarına bağışçı sorgulama formu ile düzenli bağışçı olmak isteyip istemedikleri soruluyor mu? Düzenli bağışçı olmak isteyenler bağış için davet ediliyor mu? Bağışçı kazanım programı var mı? Mobil kan alma ekibi ve programı var mı? Kısmen Uygun değil 149 Açıklama
