KUDUZ ŞÜPHELİ TEMAS VAKA İNCELEME FORMU

KUDUZ ŞÜPHELİ TEMAS VAKA İNCELEME FORMU
Sıra No
:
Tarih :
KİŞİNİN
T.C. Kimlik No
:
Adı ve Soyadı
:
Cinsiyeti :
( )E
Baba Adı
:
Doğ.Tar./Yeri:
Sosyal Güvencesi :
Adresi
:
Ev Telefon No
:
Cep Telefonu No :
Kişiye ulaşılamadığı zaman, haberleşilebilecek bir yakınının telefon no:
( )K
- Şüpheli Temas Tarihi : …....../........./.............
- Şüpheli Temas Tipi :
( ) Isırılma ( ) Tırmalama
( ) Açık Yaraya Temas
( ) Diğer .........................
- Yara Yeri:……………………………..
- Şüpheli Temasa Neden Olan Hayvan :
( ) Köpek
( ) Kedi
( ) Vahşi Hayvan
( ) Diğer (Belirtiniz)..................................
Isıran Hayvan Sahibinin Adı Soyadı :
Isıran Hayvan Aşılı mı?
:
( ) Evet
Isıran Hayvan Sahibinin Adresi
( ) Hayır
:
Isıran Hayvanın Eşgali
Cinsi :
Yaşı :
Irkı :
Rengi :
- Hayvanın Mevcut Durumu:
( ) Kaçtı, tanınmıyor.
( ) Sahipli, aşılı, gözlem altında.
( ) Öldü veya öldürüldü.
( ) Sahipli, aşısız, gözlem altında.
- Kişi daha önce herhangi bir zamanda şüpheli temasa maruz kaldı mı?
( ) Evet
( ) Hayır
- Kişiye daha önce kuduz proflaksisi uygulanmış mı?
( ) Hayır
( ) Evet, şüpheli temas sonrası ........ doz kuduz aşısı ......................... tarihinde uygulandı.
( ) Evet, şüpheli temas sonrası ........ doz kuduz aşısı ve serum uygulandı.
( ) Evet, temas öncesi proflaksi amaçlı ........ doz kuduz aşısı ………................tarihinde uygulandı.
- Kişinin devamlı kullandığı bir ilaç veya kronik hastalığı var mı?
( ) Evet.......................................................................... ( )Hayır
Yukarıda Verdiğim Bilgilerin Doğru Olduğunu Kabul Ediyorum.
Hastanın veya Sorumlu Yakınının
Adı ve Soyadı
:
Tarih
:
İmza
:
Isıran Hayvanın Müşahede Süresi
Isıran Hayvanın Müşahede Neticesi
Gıda, Tarım ve Hay.İl/İlçe Müdr. Yazılan yazının tarih ve sayısı
Müşahede sonu Veteriner raporunun tarih ve sayısı
Otopsi yapılmışsa raporunun tarih ve sayısı
Bu hayvan başka hayvan ve insanları ısırmış mı ?
Isırılan kişilerin isimleri:
:
:
:
:
:
:
- Kişiye “Kuduz Korunma ve Kontrol Yönergesi” göz önüne alınarak, uygulanan tedavi
şeması nedir?
(
(
(
(
(
) Tedaviye gerek yok, önerilerde bulunuldu.
) Sadece yara bakımı ve tetanoz proflaksisi.
) Daha önce tam doz aşılanan kişi, Yara bakımı+Tetanoz proflaksisi+ İki doz (0 ve 3. gün) aşı
) Yara bakımı+Tetanoz proflaksisi+Kuduz Ig+ Kuduz Aşısı
) Diğer
-Uygulanan Tedavi Şeması:
( ) Yara Bakımı Yapıldı.
( ) Tetanoz Proflaksisi Yapıldı.
Serum Uygulaması Tarih :…..../…..../…....... Serum Adı:
Verilen miktar :.................. I.U.
1. doz aşı (0. gün) Tarih
2. doz aşı (3. gün) Tarih
3. doz aşı (7. gün) Tarih
4. doz aşı (14. gün) Tarih
5. doz aşı (28. gün) Tarih
:…...../…..../ 20…..
:......../…...../ 20…..
:…..../........./ 20…..
:......../…...../ 20…..
:......../……./ 20…...
Aşı adı ve Seri No. :
Aşı adı ve Seri No. :
Aşı adı ve Seri No. :
Aşı adı ve Seri No. :
Aşı adı ve Seri No. :
( ) Misafir aşı**
** Misafir aşılarda kişinin geldiği yer, daha önceki aşı tarihleri ve kalan aşılarını nerede
yaptıracağına dair bilgiler mutlaka alınmalıdır.
Kişi turist ise mutlaka gideceği adresin ve konaklama yapacağı yerin bilgileri alınmalıdır.
Not*: Kişi Ülkemiz dışında ikamet ediyorsa ve aşılarının kalan dozlarını başka ülkede yaptıracak
ise kişinin adresi, pasaport ve kimlik fotokopilerini mutlaka alıp Halk Sağlığı Müdürlüğü Bulaşıcı
Hastalıklar Kontrol Programları Birimine( Faks: 2147567) bilgi veriniz.
***Sahipli hayvanlarda mutlaka Gıda, Tarım ve Hayvancılık İl/İlçe Müdürlüğüne Müşahede
İhbar Formunun bir nüshası önce fakslanacak sonra resmi yazı ve kişi ile de elden gönderilecektir.
- Uygulanan tedavi şeması ile ilgili açıklamalar:
Sorumlu Doktor
Adı ve Soyadı
Diploma No.
Tarih
İmza
:
:
:
:
: