Gevşek seton ile tedavi edilen bir transfinkterik fistül olgusu

Gevşek seton ile tedavi edilen bir
transfinkterik fistül olgusu
Olgu sunumu
Prof. Dr. Cem Terzi
Ar. Gör. Dr. Özgür Çavdaroğlu
Ar. Gör.Dr. Mücahit Özbilgin
• 22Y KADIN HASTA
• ŞĐKAYET:
2 YILDIR ZAMAN ZAMAN PERĐANAL
BÖLGEDE AĞRI,ŞĐŞLĐK VEAKINTI
• FĐZĐK MUAYENE:
PERĐANAL BÖLGEDE SAAT 1
HĐZASINDA ANAL FĐSTÜL DIŞ AĞZI.
REKTAL TUŞEDE SĐFĐNKTER TONUSU
DÜŞÜK.
Fleksıble sigmoidoskopi:
25 CM GĐRĐLDĐ,GERĐYE DOĞRU
TETKĐKTE LÜMEN VE MUKOZA
NORMAL OLARAK
ĐZLENDĐ.RETROFLEKSĐYONDA ANAL
KANAL NORMALDIR.DIŞ FĐSTÜL
AĞZINDAN BOL MĐKTARDA METĐLEN
MAVĐSĐ VERĐLDĐ.LÜMEN BOYANMADI.ĐÇ
AĞIZ GÖRÜLEMEDĐ.
Patogenez
Anorektal infeksiyonun kronik formudur. Anorektal absenin komplikasyonu olarak gelişir. Yerleşimine göre sınıflandırılır:
1.Đntersfinkterik (%70)
2.Transsfinkterik (%23)
3.Suprasfinkterik(%5)
4.Ekstrasfinkterik (%2)
AMELĐYAT
Parsiyel Đnternal sfinkterotomi+
Parsiyel Fistülektomi+Gevşek
seton
STĐLE YARDIMIYLA FĐSTÜL TRAKTI
ORTAYA KONUR.
PARSĐYEL FĐSTÜLEKTOMĐ
EKSTERNAL SFĐNKTERE
KADAR
Parsiyel internal
sfinkterotomi
EKSTERNAL
SFĐNKTER
KALAN
ĐNTERNAL SFĐNKTER
Parsiyel
fistülektomi
PARSĐYEL FĐSTÜLEKTOMĐ
SONRASI KLEMP YARDIMIYLA
PARSĐYEL
ĐNTERNAL+EKSTERNAL
SFĐNKTERE GEVŞEK SETON
KONMASI
Parsiyel
fistülektomi
hattı
PARSĐYEL ĐNTERNAL SFĐNKTEROTOMĐ
YAPILMIŞ
DAĐMA KORUNAN EKSTERNAL SFĐNKTER
PARSĐYEL
FĐSTÜLEKTOMĐ
HATTI
DAĐMA KORUNAN EKSTERNAL SFĐNKTER
PARSĐYEL ĐNTERNAL SFĐNKTEROTOMĐ
YAPILMIŞ
Parsiyel
fistülektomi
hattı
DAĐMA KORUNAN EKSTERNAL SFĐNKTER
PARSĐYEL ĐNTERNAL SFĐNKTEROTOMĐ
YAPILMIŞ
Ameliyat ile ilgili ‘püf’ noktaları I
•
Özellikle kadınlarda transsfinkterik fistüllerin tedavisi özenli yapılmazsa orta ve uzun
vadede fekal inkontinansla sonuçlanabilir
–
–
•
•
•
•
•
•
•
Kadınların (üreme çağındaki) ilerde doğum travması ile sfinkter yaralanmasına
uğrayabilecekleri göz önünde tutulmalıdır
Doğum yapmış kadınlarda ise hali hazırda böyle bir durum olabilir
Bizim hastamızda preoperatif rektal tuşede sfinkterlerin tonusuna dikkat etmemiz
(düşüktü)ameliyatta internal sfinkterotomiyi komplet yerine parsiyel yapmamıza yol
açtı. Böylelikle olanaklı olduğunca internel sfinkteri de koruduk
Öte yandan yetersiz girişim, nüks risk taşır ve nüks cerrahisi inkontines riskini artırır
Bu nedenle ilk ameliyatın doğru yapılması çok önemlidir.
Eksternal sfinktere kadar fistül traktüsünün eksizyonu ameliyatın önemli bir kısmı. Bu
usulüne uygun olarak mümkün olduğunca uzun bir segmenti içerecek şekilde ve tam
eksternal sfinkter sınırına kadar olmalıdır
Eksternal sfinkteri tanımak için küçük koter dokunuşlar ile sfinkter kasılımı olup
olmadığına bakılması yeterlidir.
Parsiyel fistülektomiden sonra kalan fistül traktüsü kürete edilir ve stile üzerinden
internal sfinkteretomi yapılır.
Burada internal sfinkterotominin parsiyel ya da tam yapılacağına hastanın
özelliklerine göre karar verilmelidir.
Ameliyat ile ilgili ‘püf’ noktaları II
• Bu işlemden sonra 1 no propilen ile kısmen internal sfinkteri de
kapsayarak eksternal sfinktere fistülün kalan traktüsü boyunca seton
konulur ve gevşek olarak bağlanır (GEVŞEK SETON)
• Setonu 2 ay (en az) yerinde bırakıyoruz.
• 2 ay sonra setonu basitçe poliklinikte keserek alıyoruz ve sonuç için
2 ay daha bekliyoruz.
• Bu arada hastaya anal bölgesini temiz tutmasını dışkılamadan sonra
bol su ile yıkamasını ya da oturma banyoları yapmasını öneriyoruz
• Preoperatif ya da postoperatik antibiyotik kullanmıyoruz.
• Oturma banyolarına antiseptik konulmasını önermiyoruz.
• Postoperatif 2 ay beklerseniz (setonla geçen süre dahil edilirse:
toplam 4 ay)ameliyatın başarı oranı kabaca %70
• Nüks ederse sıkı seton ya da ilerletme flebi seçenekleri vardır
• Sonuç: hem nüks riskini düşün ve etkin bir ameliyat yap hem
de anal inkontines riskini düşün ve sfinkterleri koru!