PROSTAT KANSERİ: TARAMA, TANI VE SINIRLI HASTALIKTA

PROSTAT KANSERİ: TARAMA, TANI VE SINIRLI HASTALIKTA TEDAVİ*
*(Avrupa Üroloji Derneği Prostat Kanseri Kılavuzundan özetlenmiştir)
Prostat kanseri(PCa) Avrupa’ da en sık görülen solid tümördür. Ülkemizde erkeklerde
en sık görülen kanserdir. Gelişmiş ülkelerde kanserlerin %15’ i iken, gelişen ülkelerde %4’ ü
dür. Başka nedenle ölen erkeklerin %30-40’ ında PCa vardır.
Risk Faktörleri:
İlerleyen yaş, zenci ırk ve heredite kesin risk faktörleridir. Birinci derece akrabada PCa
varsa 2 kat risk vardır. Eğer iki tane birinci derece akrabasında PCa varsa risk 5-11 kat
artmaktadır.
Tarama:
Geniş toplum taraması önerilmemektedir.
Hangi yaşta serum prostat spesifik antijen (PSA) testine başlanacağına doktor ve
hasta birlikte karar verir. 40 yaşında bazal bir PSA ölçümü önerilmektedir Eğer serum PSA
değeri < 1 ng/ml ise 5-8 yıllık ara uygundur. Eğer hasta yaşı 75’ in üzerinde ve bazal PSA < 3
ng/ml ise PCa’ den ölüm riski düşük olduğu için rutin yıllık PSA testine gerek yoktur.
Tanı :
PCa’ de tanı parmakla rektal muayene(PRM) ve serum PSA ile başlar. Herhangi bir
şüphe varsa transrektal(makat yolu ile) ultrasonografi eşliğinde iğne biopsisi (TRİB) yapılır.
Tüm hastaların %18’ inde sadece PRM’ deki şüphe ile tanı konulur. PSA değeri < 2 ng/ml ise
PRM’ de şüphe varsa PCa öngörme değeri %5-30’ dur.
PSA:
PSA prostat bezinden salgılanan bir enzimdir. İyi huylu prostat büyümesi, PCa,
prostatın iltihabi durumlarında, yaşlanma ile artar. Sonda takılması, penisten yapılan
endoskopik girişimler ve prostat masajı ile PSA değişebilir. PRM, serum PSA değerini
değiştirmez.
Serum PSA değerlerinde PRM bulgusuna göre PCa saptanma olasılığı aşağıdadır.
Serum PSA (ng/ml)
< 0,5
0,6 – 1
1,1 – 2
2,1 – 3
3,1 – 4
4,1 – 10
> 10
PRM Normal ise PCa %
6,5
10
17
24
27
27
>50
PRM Anormal ise PCa %
15
15
30
30
45
>75
PSA’ nın tanı değerini artırmak için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. PSA değerinin
yıllık değişim hızının (PSAV) ve prostat hacmine bölünmesi ile elde edilen PSA
yoğunluğunun(PSAD) değeri sınırlıdır. Yıllık PSA artış hızı, PSA < 4ng/ml olanlarda >0,35 ng/ml
yıl ise ve PSA >4 ng/ml olanlarda >0,75 ng/ml yıl ise TRİB önerilebilir.
Ayrıca PSA’ nın kanda bulunan serbest ve kompleks formlarının ayrıca ölçülüp,
serbest PSA nın total PSA’ ya oranından elde edilen s/T PSA değeri kullanılabilir. PSA değeri
2,1-10 ng/ ml olan 27.730 olguluk çalışmada s/T PSA değeri <%10 olanlarda %56, s/T PSA
değeri >%25 olanlarda %8 PCa saptanmıştır. s/T PSA değeri %10-25 arasında ise arada kalan
olgular olarak değerlendirilmelidir. s/T değeri <%10 ise ve total PSA değeri yüksek ise TRİB
önerilebilir.
Düşük PSA düzeylerinde PSAV, PSAD ve s/T PSA parametrelerinin yerinin sınırlı olduğu
unutulmamalıdır. PSA >20 ng/ml ise akut prostatit ekarte edilmelidir.
TRİB:
TRİB işleminde antibiyotik profilaksisi
sonrası prostat çevresine lokal anestezi
yapılmasını takiben 18G iğne ile en az 8,
standart olarak 12 adet biopsi alınır.
Eğer patoloji sonucu benign gelirse aşağıdaki durumlarda biopsi tekrarlanır. Biopsi
tekrarında en faydalı belirteçlerden biri s/T PSA değeridir, özellikle inatçı düşük seyreden
serbest PSA önemlidir. Ayrıca idrarda PCA3 yüksekliği tekrar biopsi için kullanılabilecek
parametredir. Yükselmeye devam eden ve/veya biopsi öncesi ile aynı düzeyde PSA değeri
olan, şüpheli PRM olan, biopsi sonucu atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP) gelen ya da
çok sayıda(> 3) yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi(PIN) saptananlarda TRİB 1416 kadrandan alınır. Hala sonuç negatif gelirse ve TRİB gerekirse saturasyon biopsi ile 20 adet
biopsi alınabilir. İlk biopside patoloji sonucu ASAP olarak rapor edilirse tekrar biopside%4060 PCa saptanır. Saturasyon biopsileri PCa saptanma oranı %30-43’ dür.
Yeniden biopsiye rağmen PCa saptanamayanlarda prostatın ön kısmına sınırlı
tümörler için magnetik rezonans görüntüleme (MR) kullanılabilir.
Tedavi kararını değiştirmeyecekse TRİB yapılmamalıdır.
Patoloji:
PCa patolojisi adenokanserdir. Histolojik derecelendirme Gleason derecelendirmesi
ile yapılır. Gleason skoru tümörde yaygın görülen derece ve yaygın bulunma yüzdesinden
bağımsız görülebilen en yüksek derecenin toplamından oluşur. En az 6 ve en çok 10 olarak
raporlanır. Biopsilerdeki kanser yüzdesi, uzunluğu, perinöral invazyon, prostat dışına uzanım,
ASAP ve PIN raporlanmalıdır.
PCa Evreleri:
PCa evrelemesinde TNM sınıflaması kullanılabilir. T sembolü prostat bezinin lokal
yayılımında, N sembolü lenf nodlarının tutulumunda ve M sembolü uzak metastazlar için
kullanılmaktadır. T1 evresi kapalı prostat ameliyatı sonrası tanı alan(T1 a-b) ya da PRM
normal olup PSA yüksekliğinden dolayı(T1c) TRİB yapılıp tanı alan grup için kullanılmaktadır.
T2 prostat kapsülü dahil bez içindeki tümörlerde, T3 kapsül dışına taşmış veya seminal beze
yayılmış kanserlerde ve T4 komşu organlara yayılmış olgularda kullanılmaktadır.
PCa tedavi planlamasında kabaca 3 grup olarak incelenebilir.
1- Lokalize hastalık: T1-2, N0, M0
2- Lokal ileri hastalık: T3-4, N0, M0
3- Metastatik hastalık: T1-4, N1 veya M1
Evreleme:
Lokal tümör evrelemesi PRM ve bazen MR ile yapılır. Kesin tanı TRİB ile konur.Kapsül
dışına ve seminal beze yayılımda TRUSG spesifilikliği yüksektir ama renkli Doppler USG ek
katkı sağlamaz. PRM, TRUSG ve BT(bilgisayarlı tomografi)’ e göre MR T2-3-4 evrelemeyi daha
iyi sağlar ama %50-92 arasında başarı bildirilmiştir. Dinamik kontrastlı MR şüpheli olgularda
ve MR spektroskopik inceleme kapsül dışına yayılımı göstermede kullanılabilir.
Eğer küratif(tedavi edici) yaklaşım düşünülüyorsa lenf nodlarının(LN) durumu
önemlidir. Evre <T2, PSA <10 ng/ml, gleason skoru < 6 ve biopsideki kanser yüzdesi %50’ den
az ise LN larında metastaz ihtimali %10’ dan az olduğu için BT ile nodal evreleme
yapılmayabilir. Ameliyat öncesi BT < 5mm lik metastazlarda sınırlıdır. Pelvik lenfnodu
diseksiyonu (PLND) ile LN larının çıkarılması en kesin tanıyı sağlar.
PCa’ inin LN’ ları ile birlikte en sık metastaz yaptığı yer kemiklerdir. Kemik metastazı
tüm vücut kemik sintigrafisi ile değerlendirilir. İyi ve orta dereceli tümörlerde ve PSA < 20
ng/ml ise kemik sintigrafisine gerek yoktur. Şüpheli metastaz saptananlarda 18-FDG ile
yapılan PET veya PET-BT ile metastaz ayrımı yapılabilir.
Prostat Kanserinin Lokal Tedavisi
Hastalığın tedavisini planlarken evreye göre birçok tedavi seçeneği olabildiği için
hastaların riske göre sınıflandırılıp tedavisinin yapılması önerilmektedir.
Risk sınıflaması şu şekilde yapılmaktadır.
1- Düşük riskli PCa: PSA < 10 ng/ml, Gleason skoru 6, T1c-T2a
2- Orta riskli PCa: PSA 10-20 ng/ml, Gleason skoru 7, T2b-c
3- Yüksek riskli PCa: PSA > 20 ng/ml, Gleason skoru 8-10, T3a ve üstü
Bir tedavinin diğerine üstün olduğunu gösteren randomize kontrollü çalışmalar
olmadığı için kesin tedavi şekilleri yoktur. Hasta ile doktorun tedavilerin avantaj ve
dezavantajlarını karşılıklı olarak değerlendirmesinden sonra hangi tedavinin uygulanacağına
karar verilir.
Lokalize PCa’ inin tedavisinde aktif izlem, radikal prostatektomi, radyoterapi ve
alternatif(kriyoterapi, yüksek indüklenme ile odaklanmış ultrason=HIFU) lokal tedavi belli
başlı tedavi seçenekleridir.
Aktif İzlem:
Aktif izlem tedavisi, agresif lokal tedaviye uygun olmayan hastalarda gecikmiş
semptomatik tedavi edici olmayan gözleyerek bekleme(watchful waiting) tedavisinden
farklıdır. Aktif izlem tedavisi agresif lokal tedavi alabilecek olgulara önerilebilecek tedavi
şeklidir. Yani düşük riskli PCa başlangıçta tedavi edilmez ancak progresyon olursa tedavi
uygulanır.
Aktif izlem tedavisinin mantığı düşük riskli PCa grubunun 20 yıllık prostat kanserine
özgü yaşam oranının %80-90 olmasına dayanmaktadır. 8. Yılda hastalığa özgü sağkalım oranı
%99’ dur ama aktif izlem tedavisinin sonuçlarının 10 yıldan az olduğu unutulmamalıdır. 15
yıldan fazla yaşam beklentisi olanlarda PCa’ den ölüm riski daha yüksektir.
Aktif izlem yapılabilecek gruba beklemeden RP yapıldığında %27 Gleason skorunun
daha yüksek olduğu, %16-21 tümörün organa sınırlı olmadığı, %10 veziküla seminalis
tutulumu olduğu ve sadece %8’ inde önemsiz kanser saptandığı görülmüştür.
Aktif İzlem Şartları:
12345-
Klinik lokalize PCa (T1-2)
Gleason skoru < 6
< 3 PCa pozitif biopsi
Biopsilerdeki kanser oranının < %50 olması
PSA < 10 ng/ml olması
Aktif İzlem Takibi:
PSA ve PRM: İlk 2 yılda 3 ayda bir, 3-4.yılda 6 ayda bir
Tekrar biopsi: 1. yılda, sonrasında 3.yılda
1 ve 4. Yıldaki biopside Gleason skoru > 7 veya takipte PSA > 10 ng/ml olursa lokal
tedaviye geçilmelidir. %53 PSA yükselebilir ve %57’ sinde ek tedavi gerekir.
Radikal Prostatektomi:
Radikal prostatektomi (RP), gözleyerek beklemeye göre kansere özgü sağkalımı
uzattığı gösterilmiş tek tedavi seçeneğidir. RP hastalığa özgü ve sağkalımı uzatmakta,
metastaz ve lokal ilerlemeyi azaltmaktadır. RP öncesi PSA <4 ng/ ml ise %80, 4,1-10 ng/ml ise
%70 ve > 10 ng/ml ise %60 organa sınırlı PCa olasılığı vardır.
RP sonrası amaç kanser kontrolü ile >10 yıl yaşam sağlanması, idrar kontrolü ve
ereksiyon fonksiyonlarının kaybedilmemesidir. RP prostatın kapsülü ile birlikte veziküla
seminalislerin çıkartılmasıdır. Mesane üretraya bağlanır.
<
RP sırasında pelvik lenf nodu çıkartılması(PLND) yapılmaktadır. Düşük riskli PCa
grubunda ve TRİB ile elde edilen biopsi materyalinde PCa yüzdesi 50’ nin altında olanlarda
PLND yapılmayabilir. Orta ve yüksek risk grubunda genişletilmiş lenf nodu çıkartılması
önerilir.
RP ortalama 1,5-3 st sürer. %5 kan transfüzyonu olabilir. Ameliyat sırasında %0,6
rektal yaralanma ve %0,2 mortalite olabilir. Hastanede kalış süresi ortalama 2 gündür ve
sonda 10-14. Günde çekilir.
RP sonrası %5-9 mesane ile üretra anastamozunda darlık, %2-8,5 ciddi idrar kaçırma
ve % 14-71 sertleşmede sorun yaşanabilir. Prostatın arkasından ereksiyonu sağlayan damar
sinir paketi iki taraflı seyretmektedir. RP sırasında ereksiyonu normal ve organa sınırlı
olgularda bu sinirlerin korunması ile sinir koruyucu RP gerçekleştirebilir. Böylece RP sonrası
ereksiyon daha iyi korunabilir. Eğer iki taraflı sinir koruyucu RP yapılırsa %83-90 ereksiyon
sorunu yaşanmaz.
Radikal Prostatektomi Önerileri
Düşük-orta risk lokalize PCa ve >10 yıl yaşam beklentisinde opsiyonel
T1a ve >15 yıl yaşam beklentisi olan olgular
Seçilmiş düşük tümör hacmi olan yüksek riskli olgular (T3a, Gl >8, PSA>20)
Çok iyi seçilmiş çok yüksek riskli olgular(T3bNo, herhangi T N1)
T1-2 evrede RP öncesi AAT yapılmaz
T1c, Gl <7, PSA <10 ise sinir koruyucu RP yapılmalı
T2a-c evresinde tek taraflı sinir koruyucu RP opsiyonel
* 1a en yüksek kanıt düzeyi, 4 en düşük kanıt düzeyi
Kanıt Düzeyi*
1b
3
3
3
1a
3
4
Klinik evre T3 olanlarda %13-27’ sinde fazladan evreleme olasılığı vardır. T3 PCa
tedavisi çoklu olmalıdır çünkü pozitif LN ve/veya cerrahi sınır pozitifliği yüksektir. T3 PCa’ ne
RP sonrası 5-10-15 yıllık sağkalım oranı sırasıyla %95-90-79’ dur.
RP öncesi PCa’ inin hormonal tedavisinde kullanılan antiandrojen tedavinin (AAT) yeri
yoktur. RP sonrası AAT’ nin yeri tartışmalıdır. Eğer palpabl LN, cerrahi sınır pozitifliği veya
veziküla seminalis tutulumu varsa AAT faydalı olabilir.
RP sonrası T3 veya herhangi bir evrede N1 olup PSA negatif olan hastalarda
radyoterapi(RT) eklenmesi bir seçenek olabilir. RT erken dönemde 60-64 Gy uygulanabilir ya
da PSA yükselmesi beklenip PSA < 0,5 ng/ml iken en az 66 Gy RT yapılabilir.
Radyoterapi:
Son yıllarda radyoterapi(RT) alanında gelişmelere bağlı olarak 3 boyutlu conformal(açı
korur, uyumlu) RT altın standart olmuştur. Yoğunluğu modüle edilmiş RT (IMRT) ve proton
radyasyonu kullanılan tekniklerdir. Sadece RT ile kesin tedavi için efektif doz 81 Gy, RP’ e ek
olarak yapılan tedavi dozu 60-66 Gy’ dir.
1- Düşük risk grubu: En az 74 Gy verilmelidir.
2- Orta risk grubu: 76-81 Gy ve doz ayarlama önemlidir.
3- Yüksek risk grubu: RT’ e 3 yıllık AAT eklenmesi daha iyi sonuç vermektedir.
Son yıllarda T1c-T2a No Mo, Gleason skoru < 6, PSA < 10ng/ml, biopsideki kanser
yüzdesi < 50 ve prostat hacmi 50 ml’ in altında ise transperineal düşük doz brakiterapi
önerilebilmektedir.
Radyoterapi Önerileri
T1c-2c No Mo ameliyat istemeyen genç hastaya önerilebilir
Risk grubuna göre doz ayarlaması faydalıdır, yüksek riskli grupta RT
öncesinde ya da sırasında kısa süreli AAT
Transperineal interstisyel brakiterapi cT1c-2c, Gl <7, PSA < 10ng/ml, prosat
ameliyatı geçirmemiş 50 ml’ den küçük PCa’ de önerilebilir
pT3 No Mo için RP sonrası erken RT biyokimyasal nükssüz ve klinik
hastalıksız sağkalımı uzatır. Alternatif olarak PSA 0,5 olunca RT olabilir.
Lokal ileri PCA’ de (T3-4 No Mo) ve yüksek riskli hastalıkta total sağkalımı
uzatmak için RT sırasında ya da sonrasında 3 yıllık AAT önerilebilir.
T2c-T3 No-x, Gl 6 ise RT öncesi veya sırasında AAT total sağkalımı uzatabilir
* 1a en yüksek kanıt düzeyi, 4 en düşük kanıt düzeyi
Kanıt Düzeyi*
2
2a
2b
1
1
1
RT sonrası %1,5 rektal ve %10 idrar yolu yanetkileri görülebilir. %50 olguda sertleşme
sorunları yaşanabilir.
Alternatif Lokal Tedavi Seçenekleri:
Prostatın dondurarak ablate edilmesine dayanan kriyocerrahi ve yüksek yoğunlukla
odaklanmış ultasonografi (HIFU) kullanılabilir. Net bir öneri düzeyi yoktur. Düşük ve orta riskli
50 ml’ den küçük prostatlarda belki kullanılabilir.