A-Pelvik İnflamatuar Hastalık(PID)

Dr.Kerim ACAR
Tepecik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
Acil Tıp Kliniği
Asistan Eğitim Programı
Eylül 2010
•
•
•
•
•
PİD nedir ?
PİD tanı kriterleri nelerdir?
PİD’de kimlere tedavi başlanır ve tedavi seçenekleri nelerdir?
Over torsiyonu kimlerde görülür?
Over torsiyonu radyolojik bulguları nelerdir?
• A-PİD(Pelvik İnflamatuar Hastalık)
• B-Over Torsiyonu
• C-Tubaoverian Abse
• Aşağıdakilerden hangisi PİD tanı kriteri değildir?
• A-Seksüel aktif tüm kadınlarda vaginal tuşede servikal
hassasiyet olması halinde hemen antibiyoterapi başlanmalıdır.
• B- Ateş>38,3 ve vaginal akıntı olması
• C-ESR ve CRP’nin yükselmesi
• D-Endometrial biyopside endometrit tanısı alması
• E-Pelvik utrasonda PİD bulgularının olması
EPİDEMİYOLOJİ;
• Dişi üreme sisteminin üst kısmına ait enfeksiyonları kapsar.
• Serviks ve vajenden asendan yolla yayılarak; salpenjit,
endometrit, abse, peritonit, perihepatit yapabilir.
• Üreme çağında ki bayanlarda 10-20/1000 oranında
A.B.D. de yılda 1,5 milyon vaka olduğu bildirilmiş.
EPİDEMİYOLOJİ;
• Uzun dönemde; tubal nedenlere bağlı infertilite, ektopik
gebelik, kronik ağrı olarak hastaların % 25 inde sekel olarak
kalmaktadır
• Yılda 4.2 milyar dolar maliyet ve 250.000 hastanede yatış
• Hastalar acil servise non-spesifik yakınmalarla başvurur
• Erken tanı ve agresif tedavi ile olası ciddi sekeller ve bulaş
azaltılır.
ETYOLOJİ;
• Birçok hastada N.gonore ve C. Trachomatis izole edilmiş.
• Üst üreme sisteminden alınan kültür materyalleriyle yapılan
çalışmalarda etkenin aerob-nonaerob polimikrobiyal olduğu
saptanmış
• Üst genital traktın başlangıç enfeksiyonlarında etkenler klasik
• Abse varlığında anaerob ve fakültatif anaeroblar
PATOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ;
• Çoğu vaka cinsel yolla bulaşan hastalık (STD) etkenlerinin alt
genital sistem yoluyla üst genital sisteme yayılması sonucu
oluşuyor.
• %10 -20 oranında tedavi edilmeyen gonokokal ve klamidyal
servisit PİD ye ilerliyor.
• Ovulasyon ve retrograd mensturasyon asendan yayılım
ihtimalini arttırıyor.
PATOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ;
• Bakteriler spermler aracılığıyla uterus ve tubalara yayılabilir
• Multiparlarda ve postpartum hastalarda daha invaziv seyreder
• Batın içine yayılırsa peritonit oluşturur
PATOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ;
• Direkt veya lenfatik yolla pelvisten hepatik kapsüle yayılarak
perihepatite yol açabilir
• Seksüel aktif hastalarda multiple cinsel partner, geçirilmiş STD
öyküsü, cinsel istismar, sık vajinal duş, RİA (2-9 kat)
• OKS kullanımı; mukus viskozitesini arttırarak, menstrüel kan
akımını azaltarak PİD riskini azaltır.
KOMPLİKASYONLAR;
• PİD nedeniyle hospitalize edilen her üç kadından birinde tubaovaryan abse gelişiyor
• PİD olanlarda ektopik gebelik riski % 12-15 oranında daha
fazla
• Önceye ait geçirilmiş PİD sayı ve ciddiyetine bağlı olarak tubal
infertilite riski %12-50 oranında artmaktadır.
• Kronik pelvik ağrısı ve disparonisi olan hastaların %18‘inde
geçirilmiş PİD öyküsü mevcut.
KLİNİK;
• Alt karın ağrısı en sık olan başvuru şikayeti
• Diğer semptomlar; anormal vajinal akıntı, kanama, postkoital
kanama, disparoni, bulantı, kusma, ateş, halsizlik.
• Minimal semptomatik veya asemptomatik olabilir
FİZİK MUAYENE;
• Alt karın hassasiyeti, servikal ve adneksiyal hassasiyet
saptanabilir.
• Aşırı unilateral adneksiyal duyarlılık ve/veya kitle varlığı
ovaryan abse lehine değerlendirilmelidir.
• Defans ve rebaund peritonit lehine değerlendirilmeli
• Sağ üst kadran duyarlılığı ve sarılık varlığı Fitz Hugh Curtis
sendromu lehine değerlendirilmeli
LABORATUVAR;
• Mutlaka gebelik testi yapılmalı
• Ektopik gebelik ve septik abortus ekarte edilmeli, tedavi rejimi
ona göre planlanmalı
• Lökositoz, Sedim, CRP yüksekliği tanıyı destekler
• Saline ve potasyum hidroksit tatbik edilmiş preparatlar clue cell,
trikomonas ve lökore(epitel başına birden fazla PNL varlığı)
açısından değerlendirilmeli
RADYOLOJİ;
• Transvaginal USG’de
•
•
•
•
Tubal duvar kalınlığın > 5mm
Tubada inkomplet septa
Douglas ‘da serbest sıvı
Dişli çark belirtisi
• Doopler Transvaginal USG’nin PİD sensitivitesi %100
Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciatore B. Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven
.
acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. Mar 2001;17(3):233-8
RADYOLOJİ;
• Pelvik USG’de:
• Tuba-ovarian abselerin tanısını kolaylaştırır
• Ektopik gebelik ayırıcı tanısını kolaylaştırır
TANI;
• Endometrial biopsi histopatolojik olarak endometrit tanısını
koymada faydalıdır.
• Laparoskopi PİD tanısını koymada altın standart, klinik
kriterlerden çok daha sensitif ve spesifiktir.
• Tubada hiperemi, tubal duvarda ödem, tubal yüzey ve fimbriada eksuda varlığı PİD lehine
bulgular
• Prosedür pahalı, invaziv, uygulama için anestezi ve ameliyathaneye ihtiyaç var
• Laparoskopik bulgularla hastalığın ciddiyeti arasında korelasyon yoktur
• % 20 vaka da laparoskopi bulgu vermez
TANI;
TANI;
TEDAVİ;
• Tedavide hastanın akut semptomlarının giderilmesi, enfeksiyonun
eradike edilmesi ve uzun dönem sekel riskinin en aza indirilmesi
amaçlanır.
• Acil serviste yukarıda bahsi geçen organizmaların hepsini
kapsayacak geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalı
TEDAVİ;
• Tedavi ne kadar erken başlanırsa uzun dönem sonuçları o
kadar iyi olur.
• Tüm hastalar 72 saat sonra klinik ilerleme yönünden
değerlendirilmeli
• RİA mevcut ise antibiyotik başlandıktan sonra çıkarılması
gerekir.
EPİDEMİYOLOJİ;
• Jinekolojik acillerin %3’nü oluşturur.
• Ovaryum ve fallop tüplerinin vasküler pedikül üzerinde
dönmesiyle oluşur.
• Genç kızlarda ve %60 sağ tarafta ençok görülür.
• Erken gebelik döneminde büyük corpus luteum kisti nedeniyle
görülür.
EPİDEMİYOLOJİ;
• Torsiyon vakaları;
•
•
•
•
•
Ovariyan tümör(dermoid tümör en sık)
Benign neoplazm
Büyük ve ağır kistler
Polikistik over
Overian hiper stimulusyon sendromuyla ilişkilidir.
KLİNİK;
• Ani başlangıçlı, şiddetli , birkaç saat içinde şiddeti artan ve tek
taraflı alt karın ağrısı ile başvurular.
• Bulantı ve kusma
FİZİK MUAYENE;
• Tek taraflı ele gelen kitle(%50-90)
• Palpasyonla hasssiyet
• %30’unda yok
• %30’unda hafif hassasiyet
• Peritonit bulguları sık görülmez
LABORATUAR;
• Gebelik Testi
• Wbc >15.000 üzerindedir ama spesifik değildir.
RADYOLOJİ;
RADYOLOJİ;
• Dopler USG’de ovariyum hem overian hem uterin arterden
beslenmesinden dolayı torsiyonda normal sonuçlar verebilir.
• Erken torsiyon vakalarında venöz akımın olmaması özellikle en
önemli bulgudur.
• Whirlpool sign
TANI;
• Laparaskopi, altın standarttır.
• Tanının doğrulanmasında, ayrıcı tanıda ve tedavide kullanılır.
• Seksüel yolla geçen hastalıkların komplikasyonudur
• Batın operasyonlarına sekonderde oluşur
• PİD’li hastaların 1/3’ünde abse görülür.
KLİNİK;
• Günler ve haftalar içinde artan ağrı
• Ateş
• Bulantı ve kusma
• Anormal vaginal kanama ve akıntı
•
•
•
•
FİZİK MUAYENE;
Alt batın hassasiyeti
Servikal hassasiyet
Adnexial hassasiyet
• Tubaovarian abselerin çoğunluğuna Ultrason ile tanı konur
• Tubaovarian abseler antibiyoterapi ile %30-75 oranında
başarı sağlanır
• 72 saat antibiyoterapiye cevap vermeyen hastalarda cerrahi
uygulanır
• PİD tanı kritelerini hatırla
• Erken antibiyoterapi sekelleri azaltır