Psikiyatrik Hastalıklar Depresyon, Anksiyete ve Yeme
advertisement
Psikiyatrik Hastalıklar Depresyon, Anksiyete ve Yeme Bozuklukları Serap Erdoğan, Selçuk Candansayar Yaşlılık ve depresyon kavramları sıklıkla birbiriyle bütünleşmiş gibi görülür. Bu kavramlar etrafında dönen sorulardan bazılarını şöyle sıralayabiliriz: İnsanlar yaşlandıkça daha depresif hale mi gelirler? Yaş arttıkça depresyonun tedavisi daha mı güçleşir? Yaşlı kişilerdeki depresyonun tanınması daha mı zordur? Depresyonun nasıl tanımlandığına göre ileri yaş depresyonunu değerlendiren bu soruların yanıtları da değişir (1). Epidemiyolojiye bakıldığında, saha çalışmalarında geriyatrik majör depresyon sıklığının kadınlarda %1.4-4.4, erkeklerde %0.4-2.7 arasında olduğu bildirilmektedir (2). Majör depresyon kadın cinsiyetinde daha sık görülen bir hastalık olup, ileri yaşta da kadın-erkek oranı, yaklaşık 2:1' lik değerini sürdürmektedir (1). Majör depresyon prevalansının yaşlılarda genç gruba göre daha düşük bulunmasının, geriyatik depresyonun bu yaş grubuna özgü klinik özelliklerinden kaynaklandığı düşünülmektedir (2,3). Depresyonun atipik görünümlerini sunan pek çok yaşlı hasta majör depresyon tanı kriterlerini karşılamamaktadır. Ancak depresyonu maskelediği düşünülen bu belirtilere -psödodemans, depresif belirtilerin inkarı, antidepresan ilaç tedavisine zayıf yanıt, ya da maskeli depresyon-melankolik depresyon gibi ağır depresyon atağı geçiren hastalarda çok da rastlanmamaktadır (1) Toplum çalışmalarına bakıldığında ilk dikkati çeken, majör depresyon düzeyine erişmeyen depresif belirtilerin/sendromların yaşlılarda oldukça sık oluşudur. Yaşlılarda majör depresyon dışı depresif sendromların görülme sıklığının %15 olduğu ve bu değerin yaşla birlikte arttığı belirtilmektedir (2). Bununla birlikte, bazı çalışmalarda ileri yaşta majör depresif bozukluk ve distiminin kombine prevalansının %5-12 olduğu ortaya konmaktadır ve bu oran genç erişkinlerdeki orana yakın bir değer taşımaktadır (4). Amerikan Psikiyatri Birliği'nin hazırladığı "Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı IV"(DSM-lV)'te distimik bozukluk tanısı konulabilmesi için kişinin depresif belirtilerinin en az iki yıl sürmesi gerektiği belirtilmektedir (5). Çalışmalarda yaşlı hastaların büyük kısmının iki yıldan daha uzun süre ağır depresif belirtiler yaşadıkları ancak bunların aralıklı seyrettiği, aralarda birkaç günden daha fazla süren periyotlarla belirtilerin iyileştiği bildirilmiştir. Belirtilerin ağırlığı majör depresyon tanısını karşılayamayacak değerdedir, öte yandan aralıklı iyileşme dönemlerinin görülmesi de distimik bozukluk tanısının konulmasını engellemektedir. Bu nedenle bu kişilerin kronik depresyon yaşadıkları düşünülmektedir (1). Majör depresyon dışı sendromlann semptomlannın yanlışlıkla fiziksel hastalıkların belirtileri olarak algılanması da tanı koymada karşılaşılan bir diğer sorundur (2). Depresyonun Klinik Özellikleri Genç ve yaşlı kişilerde görülen depresyon bazı klinik özellikleri açısından farklılık göstermektedir. Hem Uluslararası Hastalık Sınıflaması-10 (ICD-10) hem de DSM-IV tanı kriterleri depresif duygudurumu temel belirti olarak görmektedir ancak yaşlılar gençlere göre disforiden ( Çevreye ilginin kaybolduğu, kötümserliğin ortaya çıktığı ve genellikle aşırı uyarılmışlığın eşlik ettiği bir keyifsizlik durumu) daha az yakınmaktadır. Hipokondriak (hastalık hastalığı) yakınmalar yaşlılarda gençlere göre daha yaygın görüldüğü bilinen tek semptom grubudur. Yaşlı depresif kişiler daha fazla ajitasyon (huzursuzluk, çevreye karşı aşırı saldırgan aktiviteli olma durumu) göstermektedirler ve daha fazla depresif içerikli hezeyanlara (saçmalama, sayıklama, sabuklama) sahiptirler (6). Geç başlangıçlı psikotik depresyon özel ilgi gösterilmesi gereken bir alandır. Psikotik depresyonu (daha ağır seyreden depresyon. Psikotik özellikler gösterir. Sanrı, hezeyan, varsanı, halüsinasyon) olan hastaların daha ileri yaşta oldukları ve trisiklik antidepresanlara (nöronlarda nöradrenalin ve 5 hidroksi triptomininin geri emilimini önleyen ilaç grubu) göre elektrokonvulzif tedavi (EKT)'ye daha olumlu yanıtlar verdikleri söylenmektedir. Perseküsyon (kötülük görme) hezeyanları ya da tedavisi olanaksız bir hastalığı yakalanmış olma hezeyanı bu hasta grubunda en yaygın görülen düşünce bozukluklarıdır. Depresyonda genel olarak rastlanan bir tema olan suçluluk ile ilgili hezeyanlar ise diğer ikisine göre daha az görülmektedir. Eğer hezeyanlara suçluluk düşünceleri hakimse sıklıkla bu, depresif epizodun ortaya çıkışından 1 yıllar önce fark edilmemiş başka bir depresyon atağının da yaşandığı ancak zaman içinde unutulduğu, fakat temel bir sorun olarak zeminde kalmaya devam ettiğine işaret eder. Nihilistik hezeyanlar da (yok olma) ileri yaşta yaygın olarak görülen, depresyona eşlik edebilen düşünce bozukluktarıdır. Psikotik özellikli depresyonu olan yaşlı hastalarda karın bölgesine odaklanan sorunlar sık görülür. Varsanılara hezeyanlara göre daha nadiren rastlanmaktadır. Psikotik depresyon ayrıca sosyal desteklerin zayıf olması ve bipolar bozukluk tanısıyla da ilişkilidir (1). Yaşlı hastalardaki depresyon maskeli depresyon tanı kriterlerini karşılayabilir. Maskeli depresyonda hasta duygudurumundaki sorunlardan çok fiziksel yakınmalar dile getirir. Bu tür hastalar depresif duygudurumdan yakınmak yerine kabızlık ya da sırt ağrısı gibi fiziksel belirtilerine odaklanırlar (3). Melankolik (endojen) depresyon göreli olarak ileri yaşta orta yaştakilere göre daha sık görülmektedir ve belirtiler açısından yaş grupları arasında çok büyük bir farklılık bulunmamaktadır (1). Belirtileri arasında belirgin iştah kaybı, uyku süresinde azalma, yorgunluk, enerji azlığı gibi bedensel belirtiler sayılabilir. Sabahları kendini daha kötü hissetme şeklinde gün içi değişimleri belirgindir (7). Tablo l'de yaşlı ve genç hastalarda daha sıklıkla görüldüğü düşünülen depresyon belirtileri karşılaştırılmıştır (8). Tablo 1.—Genç ve yaşlı hasta grupları arasında depresyon belirtilerinin karşılaştırılması (8) İleri yaş hasta grubu Genç erişkin hasta grubu Depresif duygudurum yakınması olmayabilir ancak keyif kaybı vardır Bilişsel düzeyde belirgin depresyon vardır Somatik uğraşlar, özellikle ağrı ve yorgunluk sıktır Psödodemans ya da öznel bellek yakınmaları sıklıkla mevcuttur İnsomnia oldukça sık görülür Ajitasyon daha yaygın ve daha ağırdır İntihar düşünceleri daha az ifade edilir Ölümle sonuçlanan intihar girişimleri daha sıktır Temel belirti depresif duygudurumdur Bilişsel düzeyde depresyon vardır Somatik uğraşlar daha nadirdir Psödodemans nadirdir İnsomnia sık görülür Ajitasyon daha az görülür İntihar düşünceleri sıklıkla ifade edilir Ölümle sonuçlanan intihar girişimleri daha nadirdir Yaşlı hastalarda görülen depresif bozukluklarla ilgili üzerinde durulması gereken bir diğer kavram, vasküler depresyondur. Vasküler depresyon, yüksek oranlarda serebrovasküler (beyni besleyen damarların tıkanması ya da kanaması ile ortaya çıkan, hasar gören beyin bölgesi ile ilgili belirtiler veren bir hastalıktır) olaylarla ilişkili olan ve ileri yaş başlangıçlı depresyonu ifade etmektedir. Suçluluk gibi depresif düşünce ve duyguların beklenenden az olması, psikomotor retardasyon (depresyonda görülen fizik ve motor aktivitenin belirgin bir biçimde yavaşlaması) , içgörünün zayıf olması, apati (çevreye karşı anormal bir şekilde ilgisiz olma) ve daha fazla işlevsel bozulma gibi belirtileri vardır (6). Bununla birlikte, depresyonun yaşlı kişilerdeki vasküler bozuklukların hem sebebi hem de sonucu olabileceği bildirilmektedir. Bu konuda yapılan bir çalışmada zeminde yer alan depresyonun ve kardiyovasküler risk faktörlerinin inme ( felç , iskemik beyin Damar Hastalığı merkezi sinir sistemine giden damarların hastalıkları sonucu gelişen tıkanıklıklar ya da damar dışına kanamaların yol açtığı ani lokal ya da global nörolojik belirti gelişimi) geçirme (stroke) riski için güçlü öngörüsel belirleyiciler olduğu söylenmiştir. Depresyondaki vasküler hipotezi destekler şekilde çalışma sonuçları yaşlılar için depresyonun gelecekteki olası bir inme için güçlü bir belirleyici olduğuna işaret etmektedir (9). Ayırıcı Tanı Hastalar mevcut belirtileri açıklayabilecek fiziksel hastalıklar açısından ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Bunun yanı sıra majör depresyonun diğer psikiyatrik hastalıklarla ayırıcı tanısında organik duygudurum bozuklukları, iki uçlu duygudurum bozukluğu depresif epizoduşizoaffektif bozukluk, şizofreni ve sanrısal bozukluk gibi psikotik bozukluklar, 2 distimi, uyum bozukluğu ve normal yas süreci dikkate alınmalıdır. Sedatif ilaçlar da depresyonu taklit eden belirtilere yol açabilirler. Alkol kullanımı duygudurumda düşmeye neden olabilir ve yaşlı kişilerde kolayca gözden kaçınlabilir (6). İleri Yaşta Depresyon Gelişimi İçin Risk Faktörleri ve Etyoloji Risk faktörleri genç popülasyondan çok farklı değildir. Ancak risk faktörlerine maruziyet durumu değişmektedir. Cinsiyet: Kadınlar daha büyük risk altındadır. Bununla birlikte cinsiyetler arasındaki farklılığın büyüklüğü yaşla azalmaktadır (6). Fiziksel sağlık ve hastalıklar: Fiziksel sağlıkla ilgili problemler ve bozulmalar önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır. Yaşla birlikte kronik hastalıkların görülme sıklığı da arttığından yaşlılar için bu faktör özellikle önemlidir. Fiziksel hastalıklar ve duygudurum arasındaki etkileşim Tablo 2de özetlenmiştir. Tablo 2.—Fiziksel hastalıklar ve duygudurum arasındaki etkileşim (8) Doğrudan Etkiler Dolaylı Etkiler Miyokard enfarktüsü Hastalığın ağırlığı Parkinson hastalığı Duyarlılık Faktörleri Ağrı Post-op komplikasyonlar Kayıp olayları Kadın cinsiyeti Eski psikiyatrik öykü Bilişsel bozukluk Önceki işlevselliğin düşükDepresyon olması Demans ile depresyon arasında karmaşık ilişkiler söz konusudur. Psödodemans terimi, depresyonun bilişsel işlevler üzerindeki olumsuz etkileri sonucunda ortaya çıkan belirtilerin demans tablosunu taklit ettiği durumlarda kullanılmaktadır (7). Yaşlılarda depresyona sıklıkla nöropsikolojik kayıplar da eşlik etmektedir. Nöropsikolojik değerlendirme tedavi sürecini izlemede ve tedavinin başarısını öngörmede yardımcı olmaktadır. Tedavi seçiminde de etkili olabildiği gibi nöropsikolojik değerlendirmelerden elde edilen bilgiler demansı depresyondan ayırt etmede yol gösterici olabilir (10). Alzheimer hastalığında depresif belirtilerin noradrenerjik nöronlardaki kayıpla ilişkili olduğu düşünülmektedir (6). Depresif hastalık ileride demans ortaya çıkmasını kolaylaştırır mı? Bu soru hem hastaları hem de yakınlarını ilgilendirmektedir. Naturalistik izlem çalışmaları bilişsel açıdan normal depresif hastalarda ileri dönemde demans görülme hızlarının artmadığını göstermiştir. Bununla birlikte bir çalışmada depresyon ve bilişsel bozukluğu bulunan hastalarda, başlangıçtaki bilişsel kayıplar tedavi ile düzelse de geri dönüşsüz demans gelişiminin arttığı belirtilmiştir. Bu nedenle bu hastaların takip edilmesi önem taşımaktadır (6). 3 Depresyon ve demans ayrımında yardımcı ipuçları Tablo 3'te belirtilmiştir. Tablo 3.—Değişik kan basıncı ölçüm yöntemlerinin özellikleri (2) Primer Depresyon Primer(2)Demans llikleri Depresif epizod öyküsü Genellikle var Aile öyküsü Depresyon öyküsü (+) Başlangıç Akut "Gün batımı" fenomeni Yok Bilişsel bozukluk yakınması Var Yanıtlar "Bilmiyorum Bellek Yakın ve uzak bellekte eş düzeyde bozulma Praksi ve tanıma Normal Genellikle yok Demans öyküsü (+) Sinsi Var Yok Doğruya yakın Yakın bellek daha bozuk Bozuk Görme problemleri, idrar inkontinansı ve Parkinson hastalığı (PH) bulunan yaşlılar arasında depresyona daha sık rastlandığı belirtilmiştir (3). Burada özellikle iki fiziksel hastalık üzerinde durulacaktır: inme ve Parkinson hastalığı. İnme geçiren hastalardaki depresyon üzerine pek çok çalışma yapılmıştır. Robinsen ve arkadaşları inme sonrası akut dönemde hastaların yaklaşık %50'sinde depresyon belirtileri görüldüğünü belirtmişlerdir. Görece daha büyük lezyonu olan hastalarda depresyon süresinin de uzadığı bildirilmektedir. Bununla birlikte inmeli hastalar mutlaka depresif hastalığa işaret etmesi gerekmeyen duygusal dengesizlikler ve korku hali yaşayabilirler. Bu hastalarda ağlama eşiğinin ve sıklığının da yüksek olduğu belirtilmiştir (8). PH'nın depresyonla özel bir ilişkisi olduğu düşünülmekte, prevalansın %20-90 arasında değiştiği belirtilmektedir (1). Ring ve Trimble yaptıkları gözden geçirme çalışmasında PH bulunan kişilerin %70'inde depresif belirtiler, %40'ında ise eşlik eden depresyon bulunduğunu ifade etmişlerdir. Depresyon PH'na yönelik gelişen bir psikolojik yanıt olmaktan çok bağımsız bir hastalık gibi görünmektedir ve genellikle antidepresan ilaçlara olumlu yanıt alınmaktadır (8). Bakım evleri: İlerleyen yaşlarda bakımevlerinde ya da destek veren başka kurumlarda kalma sıklığı yüksektir ve bu durumun yüksek depresyon prevelansı ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. Bakımevlerinde kalan her dört yaşlıdan birinde depresyon olduğu belirtilmiştir (3). Yaşam olayları ve sosyal destek: Yaşam olaylarının sıklığı yaşlı kişilerde gençlere göre daha düşüktür. Yaşlı kişiler ilişkiler, iş durumu, maddi durum ve yasal güçlüklerle ilgili daha az yaşam olayına maruz kalırlar (6). Sosyal destek açısından düşünüldüğünde ilişkilerin algılanan uygunluğu, depresyon riskini değerlendirmede daha önemlidir. İlişki bağlarını uygunsuz ya da yetersiz gören kişiler depresyon için daha fazla risk altındadır (6). Beklenenin aksine yalnız yaşayan yaşlı hastaların depresyona yakalanma riskinin yüksek olmadığı belirtilmektedir. Yalnızlık hissetme yakınmasının gerçek bir sosyal izolasyondan çok bir depresyon belirtisi olduğu söylenmektedir (7). Depresyon öyküsü: Geçmişte depresyon yaşamış olan hastalar daha büyük risk altındadır (6-8). Kişilik özellikleri: Olumsuz duygulanıma yatkınlık oluşturan nörotik kişilik özellikleri tüm yaş grupları için depresyon gelişiminde bir risk faktörüdür (6). Çalışmalar genetik etkenlerin bu yaş grubunda daha genç kişilerde görülen depresyona göre daha az etkili olduğunu göstermektedir (1). Etyolojide rolü olabileceği öne sürülen bir diğer durum da sirkadyan ritmdeki desenkronizasyondur. Depresif bozukluğun sıklık yapısı, normal biyokimyasal ve fizyolojik döngülerde altta yatan bir bozukluk bulunduğunu düşündürmektedir. Yaş ilerledikçe toplam uyku miktarı ve uykunun sürekliliği azalmaktadır. Uyku döngüsünde yaşla ortaya çıkan bozulmanın bu popülasyonda görülen depresyonun etyolojisinde etkili olabileceği söylenmektedir (1). 4 Tedavi Edilmeyen Depresyonun Sonuçları Daha genç hastalarda olduğu gibi ileri yaşta görülen depresyonlar da tedavi edilmediklerinde, sosyal alanda ve kişiler arası ilişkilerde önemli bozulmalara neden olmaktadır. Eşlik eden depresyon yaşlı kişide hali hazırda mevcut olan pek çok fiziksel hastalığın seyrini de olumsuz etkileyebilmektedir. Bu konuda en kesin veriler iskemik kalp hastalıklarına aittir (4). Unstable anjinası, konjestif kalp yetmezliği olan ve kalp krizi geçirmiş olan yaşlılar arasında depresif bozukluğu bulunanlar, depresyonu olmayanlara göre daha yüksek mortalite oranlan göstermektedir (1,4). O'Brein ve Ames ileri yaşta görülen depresyonda mortalitenin artması ile ilgili birkaç olası mekanizma belirtmişlerdir: eşlik eden fiziksel hastalıkların varlığı, kan¬ser gibi kötü seyirli hastalıklar, hastalıkların olası ikincil etkileri (örneğin psikomotor retardasyonla ilişkili pnömoni gelişimi), tedavilerin etkileri, HPA (hiotalamo-hipofızo-adrenal) eksenindeki anormallikler ya da immün sistemi etkileyebilen endokrin anormallikler gibi biyolojik etkiler (6). Erkeklerde intihar hızı 60 yaş üzerinde belirgin bir şekilde artmakta ve yaş ilerledikçe de artmaya devam etmektedir (4). İntihar eden yaşlı hastaların yaklaşık %90'ında depresyon olduğu tespit edilmiştir (3). Veriler 85 yaş üstü erkeklerde intihar hızının yılda 59/100.000 olduğunu göstermektedir. Bu oran genel toplumda görülen oranın yaklaşık altı katıdır (2). Fiziksel hastalığı bulunan yaşlılarda intihar girişimi için risk faktörleri; çaresizlik, umutsuzluk, suçluluk, zevk alamama, herhangi bir şekilde kendine zarar verme davranışı, yakın dönemde alkol kötüye kullanımının başlaması, açıkça ölüm isteğinin bulunması ve kontrol edilemeyen ağrı yakınmasının bulunması şeklinde sıralanmaktadır (8). İleri yaş depresyonunda olumlu sonuçların alınması ile ilişkili olduğu düşünülen etkenler; önceden yaşanılmış depresif epizodların iyileşmiş olması, ailede depresyon öyküsünün bulunması, kadın cinsiyeti, dışa dönük kişilik özellikleri, devam eden ya da yeni sonlanmış çalışma hayatı, madde kötüye kullanımının bulunmayışı, majör psikiyatrik hastalık öyküsünün bulunmayışı, önemli yaşam olaylarının olmaması ve ağır bir fiziksel hastalığın bulunmayışı şeklinde sıralanabilir (1). YAŞLILARDA ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Anksiyete bozukluklarına yaşlılarda oldukça sık rastlanmaktadır ancak bu hastalık grubu ile duygudurum bozukluklarına göre daha az ilgilenilmiştir. Anksiyete bozuklukları bir hastalık grubu olarak değerlendirildiğinde, yaşlılarda en sık görülen psikiyatrik hastalıkları oluşturmaktadır ve yaşlı kadınlar bir şekilde yaşlı erkeklere göre diğer tüm yaş gruplarına göre de daha fazla anksiyete bozukluğuna sahip görünmektedirler (7,13). Yaşlanmayla birlikte fiziksel sağlık ve bilişsel yetilerdeki, maddi kaynaklardaki ve sosyal desteklerdeki kayıp ve değişimler kaygı yaratmakta ve yaşlı insanların kendileri de dahil olmak üzere pek çok kişi anksiyetenin yaşlanma sürecine doğal bir yanıt olarak geliştiğini düşünmektedir (13). Araştırmacılar klinik olarak anlamlı anksiyete belirtilerinin yaşlı hastalardaki birleşik prevalansının 9621.7 olduğunu belirtmektedir. Diğer klinik çalışmalarda ise bu sıklık %5-30 olarak belirtilmiştir (13). Depresyonlu yaşlı hastalarda da anksiyete bozukluklarına ya da anksiyete belirtilerine oldukça sık rastlanmaktadır. Bir çalışmada depresyondaki yaşlı hastalarda anksiyete bozukluklarının mevcut prevalansı %23, yaşam boyu prevalansı %35 olarak bildirilmiştir (13). Yaygın anksiyete bozukluğu ve fobilerde sıklıkla depresyon birlikteliği görülmektedir. Bir başka çalışmada ise depresyonlu yaşlı hastaların %47.5 ine eşlik eden anksiyete bozukluğu tanısı konulduğu belirtilmiştir (14). Anksiyete bozukluğunun eşlik etmesi durumunda depresyonun daha ağır şekillerde kendini göstermesi bu hastaların tedavisinde dikkat edilmesi gereken bir noktayı oluşturmaktadır (13). 5 DSM-IV-TR'de anksiyete bozuklukları kapsamına giren hastalıklar Tablo 5 kapsamında sunulmuştur Tablo 4.—DSM-IV-TR anksiyete bozuklukları (5) Panik bozukluğu Agorafobili Agorafobisiz Panik bozukluğu öyküsü olmadan agorafobi Özgül fobi Hayvan tipi Doğal çevre tipi Kan-enjeksiyon-yara tipi Durumsal tip Diğer tip Sosyal fobi Obsesif-kompulsif bozukluk Travma sonrası stres bozukluğu Akut stres bozukluğu Yaygın anksiyete bozukluğu Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu Madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu Panik Bozukluğu Panik bozukluğunun başlıca özelliği yineleyen beklenmedik panik atakları ve atakların yeniden geleceğine yönelik beklenti endişesidir (15). Panik atağı, çeşitli somatik ve bilişsel belirtilerin eşlik ettiği yoğun bir korku atağıdır. Atak sırasında genç ya da yaşlı, kişiler kalp krizi ya da felç geçiriyorlarmış ya da öleceklermiş gibi hissedebilirler. Çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı, boğulma hissi, göğüs ağrısı, bulantı, ölme ya da çıldırma korkusu, ekstremitelerde titremeler belirtiler arasında sayılabilir (7,13). Atak hızlı bir şekilde başlar, 510 dakika içinde semptomlar en şiddetli noktaya ulaşır ve genellikle 5-30 dakika içinde kendiliğinden yatışması beklenir. Panik atakları anksiyete bozuklukları ya da çeşitli fiziksel hastalıkların bir parçası olarak ya da bazı ilaçlara/kimyasal maddelere yanıt olarak ortaya çıkabilir. Panik bozukluğu denildiğinde ise panik ataklarının süreğen bir hal aldığı ve bireyin korkularının odağı haline geldiği bir durumdan söz edilmektedir. Atağın başladığı ya da ortaya çıktığı ortamlardan uzaklaşmaya, kaçmaya dair karşı konulamaz istek, kaçınmalara yol açabilir. Bu durum agorafobi olarak adlandırılır. Panik bozukluğu agorafobinin eşlik ettiği ya da etmediği şekillerde görülebilmektedir (13). Yaşlı kişilerdeki panik bozukluğu prevalansını araştıran çok fazla çalışma yapılmamıştır. Yapılan alışmalarda nokta prevalansı % 0.3 ya da daha az olarak belirtilmiştir. Ayaktan tedavi gören hastaların bulunduğu bir kliniğin vaka dökümünde panik atağı hastalarının % 14'ünün 60 yaş üzerinde olduğu, bu hastaların da % 42'sinde başlangıcın 60 yaş üstünde olduğu belirtilmiştir (15). Yaşam boyu prevalansına bakıldığında 45-64 yaş arası kişilerde % 2 iken, daha ileri yaşta bu rakam % 0.3'e düşmektedir (13). Yaş arttıkça kişilerin geçmişte yaşamış oldukları anksiyete belirtilerine dair anılarının bozulmasından dolayı böyle büyük bir fark ortaya çıktığı iddia edilmektedir. İleri yaşta panik bozukluğunun ilk kez ortaya çıkması göreli olarak daha az rastlanan bir durumdur. Tipik olarak yaşlı insanlar daha genç yaşlarda panik bozukluğu geliştirmişlerdir ancak belirtiler yaşamla birlikte sürmektedir. Eğer tanı ileri yaşta konuluyorsa sıklıkla daha önce atlandığı için böyle olmaktadır. Yaşlı kişiler panik atağı yaşadıklarında ortaya çıkan belirtiler, gençlerdeki panik atağı belirtilerine benzer. Bununla 6 birlikte ileri yaşlarda görülen panik ataklarında daha az belirti ve ataklara karşı daha az kaçınma davranışı görülebilir (13). Bir çalışmada panik atakları 60 yaş sonrasında başlayan hastalarda nefes darlığının en sık rastlanılan belirti olduğu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve vertigo ile yüksek ölçüde birliktelik gösterdiği belirtilmiştir (15). Agorafobi Anksiyete bozukluklarının büyük kısmı genç yaşlardan itibaren mevcut olup, ileri yaşta eşlik eden fiziksel hastalıklar ve yaşam koşullarındaki değişiklikler gibi sebeplerle alevlenme gösterse de, agorafobinin yaşlılıkta ilk kez ortaya çıkması sık rastlanılan bir durum olarak belirtilmektedir (7). İleri yaşta agorafobi geliştirenlerin yarısında travmatik olay ya da fiziksel bir hastalık suçlanmıştır (15). Agorafobide korkunun odağı, panik benzeri belirtilerin halka açık alanlarda ya da belirtiler ortaya çıktığında kaçıp kurtulmanın güç olacağı yerlerde bulunmaktır. Yaşlı kişiler için panik benzeri belirtiler, barsak ya da mesane kaybının olması ya da denge kaybı ile düşme gibi durumların ortaya çıkmasını içerebilir. Bu korkunun sonucu, utanç verici bir durumla karşılaşmamak için evden dışarı çıkmaktan kaçınmak olacaktır. Yaşlı bireylerin gerçekten belirli fiziksel durumlarla ilgili gerçekçi kaygılarının olabileceği gözden kaçırılmamalıdır. Agorafobi tanısı yalnızca hastanın fiziksel durumundan kaynaklanan gerçekçi bir kaçınma sebebi bulunmadığında konulabilir (13). Özgül Fobi Epidemiyolojik alan çalışmalarında (Epidemologic catchment area- ECA) anksiyete bozuklukları arasında en sık görülenleri oranla fobilerdir (% 4.8) (7). Lindesay'in yaptığı bir çalışmada fobileri olan yaşlı hastalar, fobik bozukluğu olmayan hastalarla yaş ve cinsiyet açısından karşılaştırılmışlardır. Yaşlı fobik bozukluğu olan bireylerin dikkate değer ölçüde psikiyatrik ve fiziksel morbiditeye sahip oldukları belirtilmiştir. Bu çalışmadaki fobik bozukluğu bulunan 60 yaşlı hastadan yalnızca birinin psikiyatrik yardım aldığı görülmüştür (16). Özgül fobilerin temel özelliği bir nesne ya da duruma karşı ortaya çıkan aşırı ve sürekli korkudur, alt tipleri havyan tipi, doğal çevre tipi, kan-enjeksiyon-yara tipi, durumsal tip ve diğer tip olarak belirtilmektedir (5). Hayvanlara ve doğal olaylara karşı duyulan korkular sıklıkla çocuklukta ortaya çıkar ve yaşla birlikte azaldıkları gözlenir. Kan-enjeksiyon-yara tipi oldukça yaygındır ve bu tür durumlarla karşılaşıldığında ortaya çıkan güçlü vazovagal senkop yanıtı ile karakterizedir. Durumsal fobiler panik bozukluğu ile yakından ilişkili görülmektedir. Böyle durumlarda hastalık sıklıkla kronikleşmekte ve ileri yaşta da devam etmektedir (13). Öte yandan, değişik durumlara uyum sağlamaya yönelik davranışları fobilerden ayırt etmek zordur. Örneğin suç işleyenlerden korunma güdüsü, geceleri dışarı çıkma korkusu, karşıdan karşıya geçme korkusu gibi. Bunun dışında hareket etmedeki güçlük, azalmış hareket yeteneği zeminde mevcut olan birincil fobik bozuklukları gizleyebilir (15). Bu noktada fobik belirtiler gösteren yaşlı bir hastada belirtilerin ortaya çıkış öyküsünün ve nedenlerinin detaylı bir şekilde üzerinde durulması, tanı ve tedavide önem kazanmaktadır. Sosyal Fobi Sosyal fobi utanç verici olayların yaşanabileceği düşüncesiyle sosyal ortamlarda ya da performans gösterilmesi gereken durumlarda yaşanılan sürekli korku durumudur. Bireyler diğer kişiler tarafından yargılanmaktan korkarlar ve bu korku, konuşma yapmak, topluluk içinde yemek yemek ve halka açık yerlerde bulunmak gibi durumlardan kaçınma ile sonuçlanır (7,13). Sosyal fobisi bulunan yaşlı kişiler, etraflarındaki insanların ellerindeki titremeleri fark etmelerinden korktukları için topluluk içinde yemek yemek, bir şeyler içmek ya da yazı yazmaktan kaçınabilirler. Ancak bu yakınmalara sahip yaşlı hastaların genellikle yardım arama davranışına girmedikleri görülmektedir (16). Sosyal fobi sıklıkla yaşam boyu devam etmektedir, bununla birlikte hastalığın şiddeti dalgalanmalar gösterebilir hatta tam olarak iyileşebilir (13). Obsesif-Kompülsif Bozukluk (OKB) Obsesyonlar kişilerin zorlayıcı ve uygunsuz bir şekilde yaşan tıladıklan düşünce, dürtü ya da 7 görüntülerdir. Bireyler obsesyonun içeriğinin normalde sahip oldukları düşünce tarzına benzemediğini fark ederler fakat aynı zamanda bunların zihinlerine zorla dışandan sokulmadığını, kendilerine ait olduklarını da bilirler. Sık rastlanılan obsesyonlar kontaminasyon (bulaş) ile ilişkili tekrarlayıcı düşünceler, şüphelenme, düzen, agresyon ve seksüel içerikli görüntüler/düşünceler şeklindedir. Bu düşünceleri göz ardı etme ya da bastırma çabalan sıklıkla kompülsiyonlara (anksiye-teyi azaltmak ya da engellemek için yapılan tekrarlayıcı davranışlar) yol açacak şekilde anksiyete artışı ile sonuçlanır. Yaygın görülen kompülsif davranışlar, el yıkama, davranışları kontrol etme, sıraya sokma, dua etme, sayma ve bazı kelime ya da cümleleri yineleme şeklindedir (7,13). Obsesif kompülsif bozukluk (OKB) sıklıkla adolesan ya da erken erişkinlik döneminde başlar ve kademeli bir başlangıç gösterebilir. Hastaların %15'i ilerleyici bir yıkım gösterirken %5 kadarında hastalık belirtilerinin ataklar şeklinde görülmesi söz konusudur ve ataklar arasında belirtiler azalmaktadır (13). OKB durumunun ileri yaşta başlaması nadirse de 65 yaş üzeri hastalardaki 6 aylık prevalansa bakıldığında %1.5'e varan bir hız görülmektedir (17). Yaşlı hastalarda OKB nokta prevalansı %0 ile %1.5 arasında değişmektedir. Düşük insidansına rağmen OKB kliniklerinde-ki vakalar gözden geçirildiğinde hastaların yaklaşık %5'inin 60 yaş üzerinde olduğu görülmektedir (13). Yaşlı hastalarda sık sık doktorlara gitmeye yol açan somatik/bedensel kaygılar yaygındır. İsimleri unutma korkusu ya da egosintonik (benliğe yabancı gibi algılanmayan) şüphelerle ilişkili obsesyon ve kompülsiyonlar da bu yaş grubunda yaygın olarak görülmektedir. Bununla birlikte bu popülasyonda görülebilen bilişsel bozuklukların OKB belirtilerini taklit edebileceği ya da şiddetlendirebi-leceği unutulmamalıdır (13). Benzer şekilde daha önce sağlıklı olduğu halde serebrovasküler olay geçirdikten sonra OKB gelişen hastalar da görülmektedir. Literatürde bu şekilde görülen bir vakada 75 yaşında, ani başlayan "bilme ihtiyacı" ile ilgili obsesyonları olan ve bu nedenle günlük yaşamını aksatacak biçimde listeler tutmaya başlayan bir hasta tanımlanmaktadır. Çekilen beyin manyetik rezonans görüntülemesinde hastanın sol bazal gangli-onunda iki adet küçük laküner enfarkt görüldüğü tespit edilmiştir. Bu durumun OKB etyolojisinde rolü olduğu düşünülen bazal ganglionlar ve orbitofrontal korteksteki serotonerjik yolaklarda oluşan bozulma teorilerini desteklediği düşünülmektedir (17). Erken ve ileri yaş başlangıç-lı OKB vakalarının nörobiyolojik işlevselliğinin değerlendirildiği bir çalışmada, yaşlı hastaların yürütücü işlevlerde ve işitsel dikkatte genç gruba göre daha düşük puanlar aldığı belirtilmiştir. Bu çalışmada OKB durumunun erken ya da ileri yaşta başlangıç göstermesinin kısmen farklı nörobiyolojik düzeneklerden kaynaklanıyor olabileceği ileri sürülmüştür (18). Tedavisine bakıldığında, serotonin üzerinden etki gösteren antidepresan ilaçların (fluvoksamin) ileri yaşta görülen OKB belirtilerini azalttığına dair çalışmalar mevcuttur (13,17). Maruz bırakma ve tepki önleme (exposu-re and response prevention) şeklindeki bilişsel ve davranışçı tedavilerin de bu hastalık grubunda başarılı olduğu bilinmektedir ancak yaşlılarda kullanımı ve sonuçlan ile ilgili detaylı bilgi bulunmamaktadır. Yukarıda bahsedilen bazal ganglion enfarktı sonrasında gelişen OKB vakasının tedavisinde bilişsel davranışçı yaklaşımın olumlu sonuç verdiği belirtilmektedir (17). Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) Yoğun korku, çaresizlik ve dehşet duygulan yaratan trav-matik bir olaya maruz kalmanın ardından belirli belirti kümlerinin ortaya çıktığı bir rahatsızlıktır. Travmatik olay kişinin doğrudan kendisinin yaşaması şeklinde etkileyebileceği gibi, tanık olunarak da yaşanılabilir. TSSB'nun karakteristik belirtileri üç kümeye ayrılabilir: 1-Travmanın rüyalar ya da gündüz düşleri yoluyla tekrar tekrar yaşanması. Bu durum kişinin olayı hatırlatacak bir durumla karşılaşması halinde de olabilir. 2- Uyaranlardan kaçınma. 3-Sürekli anksiyete yaşama ya da uyanlmışlığın artması (5,7,13). TSSB herhangi bir yaşta görülebilir ve sıklıkla olayın hemen ardından ortaya çıkar (ilk üç ay içinde). Sıklıkla ilk tanı olarak "Akut Stres Bozukluğu" düşünülmektedir. Akut stres bozulduğu en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içerisinde ortaya çıkar (5). TSSB hastalarının %50'sinde belirtiler ilk üç ay içinde düzelmektedir fakat bir kısım hastada 5 yıla kadar varan sürelerle, hatta yaşamm sonuna kadar devam ettiği 8 görülmektedir. Belirtilerin süresi ve yoğunluğu sıklıkla travmanın ağırlığıyla ilişkilidir (13). Yaşlı hastalar gençlere göre daha fazla kurban durumuna düşüyor ya da yaşamı tehdit edici olaylarla daha sık karşılaşıyor gibidirler. Bu nedenle yeni başlangıçlı TSSB tanısının bu hasta grubunda atlanıldığı düşünülmektedir (13). İleri yaş grubunda yapılan TSSB çalışmaları iki grup üzerinde odaklanmıştır: gençliğinde travmatik olaylar yaşayan ve günümüzde TSSB belirtileri tarif eden yaşlılar ve ileri yaşta travma yaşayan ve TSSB gelişen yaşlı kişiler (19). TSSB ile ilgili araştırmaların çoğu savaş zamanındaki travmayı yaşamış yaşlılar üzerinde yapılmıştır. II. Dünya Savaşı esirlerinin savaştan hemen sonra kötü olan belirtilerinin orta yaşta azaldığı, ileri yaşlarda ise yeniden şiddetlendiği belirtilmektedir. Bir çalışmada, savaş gazilerinin belirtilerinin emeklilik ardından şiddetlendiği belirtilmiştir. Gene aynı çalışmada sağlık, bağımsızlık, eş ve ev kaybı gibi yeni ortaya çıkan kayıpların, belirtilerin nüksüne neden olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise yaşlılık stresörlerinin TSSB belirtilerinin nüksüne neden olduğuna dair bir sonuç bulunamamıştır. Doğal ya da insan eli ile ortaya çıkan felaketlerin sonuçlan ile ilgili veriler çok az iken, şiddet içeren suç kurbanlarına yönelik hemen hiç sonuç bulunmamaktadır. Çalışmalara katılanlar daha çok erkektir (15). TSSB belirtileri gençlerde ve yaşlılarda benzerlik göstermektedir. Bununla birlikte bir tren kazası sonrası kurbanlarla yapılan bir çalışmada, 65 yaş üzeri kişilerin daha genç gruba göre kaza ile ilgili düşüncelerle meşgul olma, kaçınma, uyku bozuklukları ve ağlama atakları gibi sorunları daha fazla yaşadıkları belirtilmiştir (19). Başka bir kaynakta ise yaşlıların TSSB ile beraber daha fazla somatik belirti gösterdiği kaydedilmiştir (15). Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB) Son 6 aylık zaman diliminin büyük bir kısmında abartılmış kaygıların ön planda olduğu, ruhsal sıkıntı, vücutta gerginlik, uykusuzluk, sinirlilik, konsantrasyon bozukluğu gibi belirtilerin eşlik ettiği bir anksiyete bozukluğudur. YAB yaşlı popülasyonda görülen anksiyete bozuklukları arasında ikinci sıklıkta görülen hastalık grubudur (en yaygın olarak fobiler görülmektedir). 6 aylık nokta prevalan-sı %2, yaşam boyu prevalansı ise %6 olarak belirtilmektedir (13). Yoğun endişe ve anksiyete, huzursuzluk, kaslarda gerginlik, uyku bozuklukları, iritabilite ve uyuma yönelik işlevlerde bozulma gibi belirtiler tarif edilmektedir (7). ECA çalışmasında sık görülen bir hastalık olmasına rağmen hastaların ancak %38'inin son 1 yıl içinde psikiyatri polikliniklerine başvurduğu saptanmıştır. %90'ı dep-resif belirtilerle birlikte gitmektedir. Bir çok belirti diğer tıbbi durumlarla (nörolojik, pulmoner, kardiyak, endokrin bozukluklar) birlikte olunca tamda güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Kurumlarda kalan hastalarda yaygın anksiyete bozukluğu olanların %60'ında ayrıca majör depresyon bulunduğu belirtilmektedir (15). Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu Bu tanıyı koyabilmek için klinisyen hastanın başka bir fiziksel hastalığı bulunup bulunmadığı ya da anksiyete belirtilerine neden olabilecek bir madde kullanımının olup olmadığını araştırmalıdır (7). Birkaç nedenden dolayı anksiyete bozukluğu düşünülen yaşlı hastalarda ek fiziksel hastalıkların araştırılması özel önem taşımaktadır. Öyle ki, bireyler fiziksel hastalığın anlamı ve etkileri ile ilgili olarak gerçekçi kaygılara sahip olabilirler. Ayrıca anksiyetenin kendisi fiziksel sorunlara ve komplikasyonlara yol açabilir. Örneğin anksiyete düzeyi yüksek kişiler hipertansiyon, kardiyak aritmiler ve kardiyavasküler hastalıklardan kaynaklanan ölümler açısından risk altındadırlar (13). Anksiyete belirtilerine yol açabilecek fiziksel hastalıklar Tablo 6'da, kimyasal ajanlar ise Tablo 7'de sıralanmıştır. Yaşlılarda Anksiyete Bozukluklarının Tedavisi Bu konuda yaşlı hastalarla yapılan çalışmaların sayısı oldukça az olduğundan tedavide genç erişkinlerle yapılan çalışmalar yol gösterici olmaktadır. Tıbbi birliktelik gösteren hastalıkların varlığı, depresyondan ayrıcı tanının güçlüğü, kalp ve solunum sistemine ait problemler nedeniyle anksiyete ölçeklerinde yanlış olarak yüksek değerlerin kaydedilmesi gibi nedenlerle klinisyenler geriyatrik anksiyete değerlendirmesinde dikkatli olmalıdır (16). Yaşlı hastalardaki anksiyete ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır ancak Zimmer ve Gershon'un da belirttiği gibi "ideal geriyatrik anksiyolitik henüz bulunmamıştır" (13). 9 Anksiyete bozukluklarının tedavisinde benzodiyaze-pinler geniş ölçüde kullanım alanı bulan ilaçlardır. Benzo-diyazepinler iki tür biyotransformasyona uğrarlar: oksi-dasyon ve glükuronid konjugasyon. Genel bir kural olarak konjugasyon reaksiyonlarıyla inaktive edilen benzodi-yazepinler diğer ilaçlarla daha az etkileşime girmektedirler (lorazepam, oksazepam gibi). Benzodiyazepinlerin yaşlılardaki eliminasyonu değişiklikler göstermektedir. 10
