işitme ölçümü - Gazi Üniversitesi

ELEKTROKOKLEAGRAFİ
Melike DURGUN
GAZİ ÜNİVERSİTESİ
KULAK BURUN BOĞAZ
ANABİLİMDALI
ODYOLOJİ, KONUŞMA VE
SES BOZUKLUKLARI
YÜKSEK LİSANS
PROGRAMI
ANKARA 2005
EcochG
*Cochleanın ve 8. Sinirin elektrofizyolojik potansiyelerini
kaydetmek amaçlı geliştirilen diagnostik bir ölçüm
yöntemidir.
*Özellikle
Menier
Disease/endolenfatik
hidrops
(MD/ELH) hastalıklarının teşhis ve tedavi stratejilerini
monitörize etmek amaçlanır.
*Auditorial operasyon sırasında koklear fonksiyonları
monitörize etmek ve ölçmek(Ruth et al;1988;Ferrato ve
Krishnan;1977)
*EcochG’nin kilink uygulaması 1970’lerden sonra
popülerlik kazanmıştır.
*Bundan daha önce 1930’larda kedilerden CM kaydı
Wever ve Brey(1930) tarafından yapılmış.SP ise 1950’de
yine hayvanlarda tanımlanmıştır.(Davis-1950;Von
Bekasy;1950)
*CAP ölçümü ise 1950’lerde otolojik cerrahi yapılan
hastalardan yapılmıştır.(Ruben 1960)
*EcohG’nin klinik kullanımdaki en popüler
yanı,MD/ELH’nin tedavi sürecini değerlendirip
monitörize etmek ve periferde cerrahi işlem sırasında
cochlear ve işitsel sinir fonksiyonlarının ölçümü ve
monitorizasyonunu sağlamaktır.(Ruth;1988,Ferraro ve
Krishman 1997)
Koklear Potansiyeller Nelerdir?
1.Koklear Mikrofonik(CM)
*BM üzerinde efektif bölgede meydana gelen ani yer
değiştirmeleri yansıtan,tüy hücreleri tarafından üretilen
alternatif akım potansiyellerdir.
*İşitme organı genel anlamıyla mikrofona benzer.Binlerce
transducer vardır.Her biri reseptör potansiyele sahiptir
ve önemli çoğunluğu alternatif akımdır.Hayvanlarda
CM en iyi ölçülebilen elektrik potansiyelidir.İnsanlarda
ise non-invaziv ölçümlerle bu potansiyele erişmek
oldukça güçtür.
*Yine de CM düşüşü MD ve vestibuler schvannamo gibi
hastalıklarda kaydedilmiştir.(Gibson ve
Beogley;1976)CM kayıtlarının teknolojik gelişmelerle
bile kaydı ve gözlenmesi güvenilir olmayıp artefaktlarla
karıştığı gözlenmiştir.
*CM potansiyelinin 110 dB kilk uyaran ile amplitüdü 5-25
V düzeyindedir.
*Genellikle CM stimulusun stapeps kasında uyarılmaya
neden olmasından dolayı gözlenemez.
*Stimulus tekrarlama oranının azaltılmasıyla problem
çözülebilir.
*CM’nin bir özelliği de EOAE’ye benzemesidir.
*CM ve EOAE’nin bölgeye bağlı jeneratör olabileceği
düşünülür.Son çalışmalar CM’nin OHC’lerin motor
aktivitesini yansıttığını gösterir.(Evans ve Dallas,1993)
*IHC-CM ise işitsel sinir için jeneratör rolü olduğudüşünülmüştür..
2.Summating Potential(SP):
*SP birkaç komponentin birleştiği kompleks bir cuptır.CM
gibi SP’de uyarıya bağlıdır.Corti hücreleri tarafından
oluşturulur.CM gibi SP de BM’nin yer değiştirme
özelliği sonucu meydana gelir.CM uyarının dalga
formunu yansıtırken;SP uyarı formunu doğru akıma
çevirerek yansıtır.(Dallas 1973)
*SP ölçümü;polarite değişikliğinden,elektrod
yerleşiminden,uyarı çeşidinden etkilenir.
*Extratimpanik ölçümlerde,SP genelde negatif yönde
izlenir.Uyarı süresince devam eder.
*SP’nin bazı kompanentlerinin alternatif uyarıya karşı
doğru akım cevaplarının oluşması kokleadaki bazı
nonlinear transdüksiyon olaylarını yansıttığını
düşündürür.
*Klinik uygulamalarda SP’lerin MD/ELH’li hastalarda
normal olanalra ya da diğer patolojili hastalara göre
büyümüş olduğu gözlenmiştir.(Gibson,Fernano ve
Krishnon 1997)
*Bu değişim vasküler,elektriksel ve mekanikssel ileti
değişimine bağlı olabilir.Endolenfteki volüm artışı,Corti
organının vibrasyonuna neden olacak ve SP’nin artışı
gözlenecek.
*MD/ELH teşhisinde SP gözlenmesi modern klinik
uygulamalarda oldukça gözdedir.
*110 dB HL’lik stimulusla amplitüdü 0,5-10
mV’tur.SP/AP oranı %25 civarındadır.
*Hidropsta bu oranın büyümesi tanı için spesifktir.
3.Birleşik Aksiyon Potansiyeli(CAP):
*CAP,CM gibi alternatif akım voltajıdır.
*Sinir liflerinin ateşlenme cevabını kaydeder.
*Klik uyaran ile uyarıldığında tüm sinir aksiyon
potansiyeli-tüm basal membran uyarıldığında meydana
gelir.
*CAP küçük bir parçanın değil de tüm sinir
popülasyonunun cevabıdır.
*Narrow band uyarı ile uyarıldığında (örn:toneburst) ise
yine frekansa bağlı bölge uyarılır.Bu durumda tüm sinir
aksiyon potansiyeli yerine sinir aksiyon potansiyeli
terimini kullanmak gerekir.(Durrant,1986)
*İyi bir cevap elde etmek için yüksek seviyelerde
uyarmak önemlidir.Orta derecedeki şiddet
örn:70 dBnHL ve ya daha aşağısı kokleanın
bazalinden apeksine uyarının gitmesini
sağlar.(Kirang,1965)
*Bu seviyelerde uyarılma,normal işiten ya da orta
derecede işitme kayıplılara kadar geçerlidir.Bu
durum ‘travelling wave’ hızıyla doğrudan
ilişkilidir.
.
*Eşik üstü uyarı seviyesinde ilk ve en uzun anlamlı
görünen peak N1’dir.N1,ABR’deki dalga 1 ile
aynıdır.N1,VIII.sinirin distalinden alınır.(Moller ve
Jonetta,1983)
*Klinik amaçlar için,CAP’in büyüklüğü ve süresi ön
plandadır.Büyüklüğü ise,ateşlenen lif sayısına
bağlıdır.Sinir lifleri IHC’ler ile sinaps yaptığından N1’in
özellikleri,IHC’ler hakkında da bilgi
verir.(Spendlin,1966)
*CAP latansı uyarının başlangıç zamanı ile N1 peak’inin
görüldüğü aralıktır.Aynı ABR gibi uyarı şiddetinde
azalma,amplitüd büyüklüğünde azalma,latansta uzama
olarak karşımıza çıkar.
*Günümüzde kullanılan CAP’tır.Fakat ABR daha
güvenilir ve kolay uygulanabilir olduğu için öne
geçmiştir.En kabul edilebilir olanı ise ECogH-CAP’in
beraber uygulanmasıdır.
*CAP’ın en çok kullanıldığı alan MD/ELH hastalıklarında
büyüklüğünün SP ile kıyaslanmasıyla olur.
*SP/CAP rasyonelini büyüklüğü,klik uyaran için pozitif
bir sonuçtur.
*1. Dalganın uzaması bu hastalarda işitme kaybının
belirtisidir.
*Klik gibi geçici bir uyarı ile uyarıldığında SP
dalgası AP dalgasının önünde görülen bir çıkıntı
şeklindedir.
___Özet olarak;
*Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden uyarı
sonucu oluşan potansiyellerin kaydedilmesine
Elektrokokleagrafi(ECochG) ve kaydedilmiş
potansiyellere de ECochGm adı verilir.
*ECochGm; şekilde görüldüğü gibi birkaç
potansiyelden oluşur.
*CM ve SP henüz daha işitme siniri uyarılmadan
tüy hücreleri tarafından üretilir,AP ise tamamıyla
işitme sinirinden elde edilir.
Normal Değerler:
amplitüd
dürasyon
SP
0.1 mV-1 mV
0.30 ve 0.45 msn
AP
0.6 mV-3.0 mV
0.80-1.25 msn
*SP/AP:0.1-0.4 ve %25
Kayıt Metotları:
*Kayıtlar invasive ya da non-invasive yapılabilir.
*İnvasive transtimpanik metod bir iğne şeklinde elektrodu
membranını içnden geçirerek kokleanın
promontoryuma yerleştirilmesiyle
yapılır.(Portman,1972)
*Promontoryum ölçümleri kokleaya daha yakın olduğu
için daha kuvvetli yanıtlae elde edilebilmektedir.
*Fakat hasta bu işlemden rahatsız olmakta ve kulak zarının
delinmesine olumsuz bakmaktadır ve lokal anestezi
ihtiyacı invasiv ECochG’nin pratik olmasını
engellemektedir.
*Nonivasiv ECochG daha yaygın olarak
kullanılmaktadır.
*Extratimpanik(Cullen,Ellis,Berlin ve
Lousteau;1972) ve ya kulak
kanalı(Coats,1974;Durrant,1977) olarak
gruplandırılabilir.
*Cullen tarafından geliştirilen metotta gümüş bir
tel elektrot tuz emdirilmiş pamuk tıkaç üzerine
sarılarak kulağa yerleştirilir.
*Tıkaç kulak zarına değecek şekilde
yerleştirilmelidir.
*Son yıllarda Stypulkowski tarafından geliştirilen
yeni tip bir elektrot bu metodun yaygın olarak
kullanılmasına yardımcı olmuştur.
*Bu elektrot oldukça elastik ve tüp şeklinde bir
yapıdadır.
*Hastalar tarafından rahatlıkla kullanılabilmektedir
ve AP cevapların kaydı sırasında düşük
amplitüdlü uyarıların kullanılmasına imkan
vermektedir.
*Bütün AEP ölçümlerinde ECochG’un diferential olarak
kayıt edilebilmesi için toprak olarak kullanılan
elektrotun her 2 yanına birer tane daha elektrot daja
yerleştirmek gerekir.
*İkinci elektrot referans elektrot olarak adlandırılır.
*Genellikle disk şeklinde EEG tipi kayıt elektrotudur ve
yerleştirildiği yer kulak içine yerleştirilen elektrot kadar
önemlidir.
*İlk bakışta ipsilateral kulak memesi ve mastoid en
uygun yer olarak görülmektedir.Ancak bu
bölümler daha aktiftirler.
*Bu nedenle ECochG de nasion ya da kontralateral
ve ya mastoid daha az aktif oldukları için
kullanılır.
*Durrant 1977’de yayınlanan makalesinde kulak
kanalı ve vertex ve ya alın arasından ölçüm
yapılmamsını önermiştir.
Kaydetme Parametreleri:
1.Elektrot Düzeni:Bir çok klinisyen CAP’i negatif yön
değiştirme şeklinde gösterecek bir elektrot dizilimini
tercih eder.Primer elektrot (+) ölçüm yapılacak sahada
(DKY,TM,RW gibi) olmalı; (-) referans elektrot ise
nasion,vertex,alın ya da kontralateral kulak lobülü ve ya
mastoid process üzerinde olmalıdır.Kontralateral yerine
ipsilateral seçilirse,kompanentler daha düşük elde
edilir.Eğer +;- yerleşimi zıt olursa CAP-N1 potansiyeli
(+) olanda elde edilir.Zıt yerleşim genelde ECochG ve
ABR’yi bir arada bulunduran konvansiyonel aletlerde
kullanılır.
*Elektrot yerleşimindeki bir hata potansiyellerde
bozulmalara,enterferanslara neden olabilir;bu yüzden
klinik deneyim çok önemlidir.(Durrant,1986)
2.Başlangıç Zamanı(Time Base):ECochG
kompanentleri akustik sinyallere karşı en erken
başlayan voltaj değişimlerini gösterir.Örn:Klik
uyaran ile elektrofizyolojik aktivite birkaç msn’de
başlar.İlk 10 msn’de N1
gözlenebilirken;toneburst ile daha uzun zaman
alır.
3.Amplifikasyon Faktörü:Preamplifikasyon sinyal-gürültü
onarımını maksimize etmek için kullanılır.
*Böylece potansiyeller gözle görülebilir halde monitörize
edilebilir.Genelde 20.000 ile 100.000 rangeler
arasındadır.
*TT ölçümlerde bu oran 5-10 kez küçülür:
*Böylece uyarı ve oluşturduğu
artefaktlardan,myojenik,elektroensefalik
potansiyellerden korunur.
4.Amplifikayon Filtreleme Sistemi:
*Belli filtreleme değerlerinde amplifikasyondaki amaç güdülür.
*Amaç en temiz şekilde potansiyellerin gözlenebilmesidir.
5.Tekrar Oranı(Repetations):
*Hastanın işitme kaybına bağlı olarak uyarı tekrar sayısının ve
EcochG’nin iyi tanımlanması için arttırılması gerekir.
*TT ölçümlerindeki artış ET’ye göre daha azdır.Örn:1-4 kHz
arasında kaybı kişiler için tekrarlama oranı daha fazla olmalıdır.
6.Stimulus:
*Broadband gürültü kısa latanslı AEP için en uygun
olanıdır.Çünkü;iyi tanımlanmış bir cevap oluşturmak için tüm
nöronları içeren iyi senkronize bir aktivasyon yaratır.Ek olarak
100 mikrosaniye;dikdörtgen pulsasyonların oluşması için uygun
bir süredir.
*Klik uyaran kullanımı çok gündemde olsa da son yapılan
çalışmalar;toneburst uyaranın frekansa spesifik olması nedeniyle
ECochG için kullanımını daha uygun olduğu yönündedir.
Örn:MD/ELH’in başlangıç aşamasında alçak Hz’lerde düşüş
gözlenir.Bu noktada frekansa spesifik çalışılırsa teşhis ve
değerlendirme için kolaylık sağlar.
*Ayrıca toneburst uyarı yani,uzamış durasyonlu uyarı ile CM ve
SP’nin görselliği daha iyi olur.(Durrant ve Ferraro;1991)
*Toneburst uyarının dezavantajı ise,standardizasyon eksikliğinin
olmasıdır.
*Birçok çalışma tonebust’u sadece 1-2 kHz’de kullanmıştır.Uyarı
seviyesi için de standardize bir yaklaşım oluşturulamamıştır.
*Toneburst için 10 msn ve ya daha uzun plato elde edilmesi
uygundur.(1-2 msn’lik oynama olabilir.)
*Daha kısa platolar(5 msn) bozulma ve atefaktlardan korunmak için
kullanılabilir.(Levine,1992)
7.Uyarı polaritesi :ECochG için önemli bir
faktördür.Transducer diyaframının başlangıç yön
değişimine bağlıdır.
*Değişen polaritelerde klik ya da toneburst uyaran
verilmesi,stimulus artefaktlarını ve CM’yi inhibe edebilir.
*Bazı çalışmalarda klik uyaranlar condensation(sıkışma) ve
rarefaction(gevşeme) şeklinde gönderilmiş ve
MD/ELH gibi patolojilerde CAP-N1 latansları her
ikisinde de farklı çıkmıştır.(Morgalis ve Lilly-1989;Lewie
1992;Morgalis 1992,1995;Orrchik 1997;Soss 1948)
Hangi Polarite Nasıl
Kullanılmalı?
*Son çalışmalar referans alındığında;CAPN1
latansının farklı olup olmadığını değerlendirmek
için ayrı polaritelerde yapılması
gerektiği;SP,SP/CAP arasını görmek için ise
condensation ve rarefaction klikleri alternate bir
şekilde kullanılması gerektiği görülmektedir.
8.Rate:
*Çok hızlı rate kullanımının yararlılığı kliniklerde
tanımlanamamıştır.Çünkü SP süprese
olabilir.Hasta rahatsızlık duyabilir.(Durrat
1986;Hariz ve Dallas,1979)
*Özellikle MD/ELH teşhisinde referansların iyi
seçilmesi gerekirken standardize sonuçlar
yoktur.Bu nedenle:
1-dBHL(dBHearinglevel) ve ya dBHTL(Threshold
level)
2-dBnHL(dB normal Hearing level)
3-dBSL(dB sensation level)
4.dBPESPL(dB peak equivalent sound pressure
level);
değerleri ölçüt olarak alınır.
*Konvansiyonel odyometride olduğu gibi,normal
işitme eşik temelini dBHL ve dBnHL oluşturur.
*dBSL en rahat anladığı seviyeyi,dBpeSPL ise 3
genel referansın transient uyumu,sürekli
sinüzoidin karşılaştırılmasını ve fiziksel şiddet
ölçümünü yansıtır.
*ECohG’yi, nHL’de ve peSPL’de kalibre etmek
gerekebilir.
*dBpeSPL’yi
ölçmek
için
osssiloskop
kullanılabilir.Böylece uyarı seviyesi ve continuous
sinüzoid karşılaştırılması yapılabilir.(Stapells et al
1982)
*0 dBnHL klik uyaranda 30 dBpeSPL,ECochG
için 110-120 dBpeSPL,80-90 nHL ve ya 80-90
dBSL’dir.
*ECochG’de
maskeleme
yapılmalı
mıdır?
sorusunun cevabı ise belli mesafeden verilen
uyarının diğer kulakta koklear potansiyeller
oluşmasında katkısı olmayacak derecededir.
Menier Disease:
*İşitme kaybı,vertigo,tinnitus ve kulakta dolgunlukla
karakterize bir iç kulak hastalığıdır.(Hall,1992;Gibson ve
Proshar,1953)
*1861’de Fransız fizikçi Prosper Meniere tanımlamıştır.
*Menier Hastalığı endolenfatik hidrops hastalığının bir
komponentidir.
*Scala media’daki aşırı basınç artışı ya da Reissners
membranda gerginlikle karakterizedir.
*Endolenfatik kesede inflamasyon ve fibröz doku
oluşumu başlar.Vestibuler labirenti etkiler.
*ECochG’nin MD teşhisinde kullanılabilme
doğruluğunu araştıran bazı çalışmalar
yapılmıştır.(Murphy,et al;1997)
*MD’li 103 hastanın dataları referans alınmış.
*Tabloya göre; *ECochG;MD’de %68 sensitif;%93
spesifik olarak bulunmuştur.
-E
diagnoz
26
+
diagnoz
24
total
+E
2
51
53
total
28
75
103
50
Dalga 1’de Artış:
*ECochG’de CAP-N1 TM kaydı ve ABR’de dalga
1 kaydı karşılaştırıldığında ECochG’de dalganın
daha düşük şiddette ortaya çıktığı görülmüştür.
*ECochG’de N1 ile ABR’de 5. Dalga 16 dB
nHL’de gözlenirken;ABR’de 1. Dalga 46 dB
nHL’de gözlenmiştir.
Endolenfatik Kese Cerrahisi:
*Endolenfatik kesenin büyümesi sonucu cerrahi
yapılması MD için bir tedavi şeklidir.
*Cerrahinin amacı endolenfatik sistemin
dekompresyonudur.(Arenberg,Obert,Gibson
1991)
*3 cerrahi tekniği vardır:
1_İmplant kullanmadan açıklık bırakılarak
dekompresyon ve drenaj
2_Subaraknoid boşluğa bir implant şantı ile drenaj
3_Mastoid kaviteye implant şantı ile drenaj
ECochG ve Endolenfatik Kese
Cerrahisi:
*ECochG,iç kulağın bioelektriksel potansiyellerini
monitorize eden bir yöntemdir.Hidropik eendolenfatik
sistem dekompresyonunda iç kulağın potansiyellerini
yorumlamak için kullanılır.Örn:membranöz labirette
rüptür oluşursa fonksiyon kaybı
gözlenecektir.(Arenberg 1991)
*Arenbberg,Obert ve Gibson’un yaptığı bir araştırmada
bir grup hastanın SP/AP oranları preop,periop ve
postop karşılaştırılmıştır.(Cerrahi yöntem mastoid şant)
*Araştırma sonucunda %64 MD’li hasta SP/AP oranının
düştüğü,%34’ünde değişiklik olmadığı,%4’ünde daha da
arttığı bulunmuştur.
*Cerrahi işlem 5 adımda gerçekleşmiş olup:
1-Mastoid açılır;
2-Endolenfatik kese dekomprese edilir;
3-Endolenfatik kese açılır;
4-Duktus endolenfatikus sondajı yapılır;
5-Drenaj valvi yerleştirilir.
*Araştırmada 5 işlem sonrasında SP/AP rasyoneli
kaydedilmiş ve en önemli değişiklik 3. Aşamada
gözlenmiştir.(Arenberg et al,1991)
VAKA 1
*Ferraro,Best,Arenberg tarafından izlenen hasta preop ve
postop izlenmiştir.
*Bu hastaya valv implantasyonu ile endolenfatik kese
cerrahisi uyglanmıştır.
*Preop;klasik Menier semptomlarına sahip olan
hasta;koklear hassasiyet,alçak Hz’lerde orta dereceli
işitme kaybı,vertigo,tinnitus,kulakta dolgunluk
hissi,anormal SP ve SP/AP artışı(SP/AP>3;Ferraro,et
al;1983)
*Postop,ECochG sonuçları 11 ve 14. Aylarda ölçülmüş ve
SP/AP oranının 0.5’lere düştüğü
gözlenmiştir.(Ferraro,et al;1983)
*Vertigo,dolgunluk hissi,tinnutus gibi şikayetleri
azalmış;işitme kaybı devam etmesine rağmen
SRT değeri artmıştır.
*Bu semptomların cerrahi ile düzelme sıklığının
%70 olduğu vurgulanmıştır.(Paparella;1991)
Vaka 2
*Ferraro,Best,Arenberg tarafından izlenen hastaya MD
teşhisi konmuş ve aynı zamanda sol kulağında gürültüye
bağlı işitme kaybı tespit edilmiştir.
*Sağ kulakta ECochG komponentleri normaldir.
*Sol kulakta artmış SP ve SP/AP (>4) değerleri
bulunmuştur.
*Rarefaction,condensation klik uyaranları ile anormal
paternler elde edilmiştir.
*Farklı AP latansları,artmış SP,seçilemeyen CM,azalmış SP
ve AP amplitüdleri;bu bulgular MD patofiizyolojisi ile
uyumludur.
Vaka 3
*Sağ kulağında ani işitme kaybı,dolgunluk hissi ve
temporal bölgede ağrı şikayetleri olan hastada tinnitus
ve denge kaybı yoktur.
*İşitme testinde sağ kulakta orta ve yüksek Hz’lerde hafif
SN işitme kaybı bulunmuştur.(Levine,et al;1992)
• ECochG;condensation,rarefactiom ve alternatif polarite
uyarılarıyla uygulanmıştır.
• *Alternatif uyaranlara bilateral normal cevaplar
alınırken;diğerlerinde anormal dalga formları elde
edilmiştir. (Rarefactiom uyaranda geniş
AP,condensationda küçük AP,latanslar aynı)
*1 kHz’de toneburst uyaranla bakıldığında bilateral
SP’de artış vardır.
*Sağ kulakta 1,2 mV;sol kulakta 0,9 mV
değerlerindedir.
*Sol kulakta rarefaction uyarıya yanıt
normalken;condensationda anormaldir.
*Bulgular ELH’nin varlığını destekler.(Lewin;1992)
TEŞEKKÜR EDERİM...