Astım (İnsu Yılmaz)

ASTIMIN STABİL ve ALEVLENME
DÖNEMLERİNDE AİLE HEKİMİNİN ROLÜ
Doç. Dr. İnsu Yılmaz
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs
Hastalıkları AD
İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD
Hasta eğitimi ve korunma önlemleri konusunda
aile hekiminin rolü
Astım ilaçları ve yan etkileri konusunda aile
hekiminin rolü
Astımda kontrole dayalı tedavi prensibinde aile
hekiminin rolü
Astım atağında aile hekiminin rolü
Astım tanı ve tedavisinde yeni gelişmeler
Hasta eğitimi ve korunma
önlemleri konusunda aile
hekiminin rolü
Eğitim
 Astımlı hastanın eğitimi
 Ailenin eğitimi
 Hekim eğitimi
 Hemşire eğitimi
 Eczacı eğitimi
Korunma











Solunum yolu enfeksiyonları
Allerjenler
Egzersiz
Mesleki allerjenler
Çevre değişikliği
İrritanlar (sigara dumanı, keskin kokular, hava kirliliği, gazlar, toz)
Duygusal durum
İlaçlar (Aspirin/COX inhibitörleri, beta-bloker ilaçlar, ACE inh.)
Besinler ve katkı maddeleri
Hava değişimi, soğuk hava
Endokrin faktörler (Menstrüasyon, hamilelik, tiroid hastalığı)
Astım tanı ve tedavi rehberi 2010
Astım ilaçları ve yan etkileri
konusunda aile hekiminin
rolü
Astım tedavisinde tarihçe










1800-1900
1920-1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2014
Datura stramonium
SC adrenalin, oral efedrin
İnhaler adrenalin
Sistemik steroid, kısa etkili β 2 agonist
Teofilin
İnhaler kortikosteroid
Uzun etkili β 2 agonist
Lökotrien reseptör antogonistleri
Anti IgE
Tiotropium
Astım ilaçları
 Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar kontrol edici ve
rahatlatıcı ilaçlar olarak sınıflandırılır.
 Kontrol edici ilaçlar, esas olarak antienflamatuar etkileri
sayesinde astımın kontrol altında tutulmasını sağlamak
üzere her gün ve uzun süreli kullanılan ilaçlardır.
– inhale ve sistemik glukokortikosteroidler,
– lökotrien antagonistleri,
– inhale glukokortikosteroidler ile birlikte kullanılan uzun etkili
inhale β2-agonistler,
– yavaş salınan teofilin,
– kromonlar,
– anti-IgE ve sistemik steroid dozunun azaltılmasını sağlayan
diğer tedaviler
İnhale glukokortikosteroidler
 Günümüzde persistan astımın tedavisinde kullanılan en etkili
antienflamatuar ilaçlardır.
 Tedavideki rolleri:







astım semptomlarının azaltılması,
yaşam kalitesinin düzeltilmesi,
akciğer fonksiyonlarının düzeltilmesi,
hava yolu aşırıduyarlılığının azaltılması,
hava yolu enflamasyonunun kontrol altına alınması,
alevlenme sıklığının ve şiddetinin azaltılması,
astıma bağlı mortalitenin azaltılmasında etkinliği gösterilmiştir.
Yan etkileri
 İnhale glukokortikosteroidlerin lokal yan etkileri







orofaringeal kandidiyaz
ses kısıklığı
üst solunum yolu iritasyonuna bağlı oluşan öksürük
hiperglisemi
osteoporoz (postmenopozal dönem)
katarakt?
altsolunum yolu infeksiyonu (KOAH)
 Basınçlı ÖDI’lerde bu yan etkilerinin bazılarının sıklığı, hazne (spacer)
kullanılarak azaltılabilir.
 İnhalasyon sonrasında ağzın yıkanması (su ile çalkalama, gargara
yapılması ve tükürme) oral kandidiyazı azaltabilir.
 Farenkste değil akciğerlerde aktive olan ilaçların (örn. siklesonid),
orofaringeal birikimi azaltan yeni formülasyonların ve cihazların kullanılması,
bu tip yan etkileri hazne ya da ağız yıkama gereksinimi olmaksızın minimum
düzeye indirir.
Lökotrien modifiye edici ilaçlar
 Tedavideki rolleri:
 Lökotrien modifiye edici ilaçlar
 sisteinil lökotrien 1 (CysLT1) reseptör antagonistlerini
(montelukast, pranlukast ve zafirlukast)
 5-lipoksijenaz inhibitörünü (zileuton) kapsamaktadır.
 Klinik çalışmalar lökotrien modifiye edici ilaçların;




küçük ve değişken bir bronkodilatatör etkisinin olduğunu,
öksürük dahil olmak üzere semptomları azalttığını,
akciğer fonksiyonunda düzelme sağladığını
hava yolu enflamasyonu ile astım alevlenmelerini azalttığını
göstermiştir.
Yan etkileri
 Lökotrien modifiye edici ilaçlar iyi tolere edilir ve az sayıda yan etki
tanımlanmıştır.
 Zileuton kullanımında karaciğer toksisitesi görülebilir ve bu ilaç
kullanılıyorsa karaciğer fonksiyon testlerinin izlenmesi
önerilmektedir.
 Baş ağrısı, GİS semptomları, kabus görme, psikotik bozukluk
 Lökotrien modifiye edici ilaçların Churg-Strauss sendromu ile olan
belirgin ilişkisi, olasılıkla sistemik ve/ya da inhale glukokortikosteroid
dozlarında yapılan azalmanın altta yatan hastalığı ortaya
çıkarmasının sonucudur.
Uzun etkili inhale β2-agonistler

Tedavideki rolleri:
 Formoterol ve salmeterol dahil uzun etkili inhale β2-agonistler astımda monoterapi
olarak kullanılmamalıdır, çünkü hava yolu enflamasyonunu etkilememektedir.
 Yeni uzun etkili inhale β2-agonistler: Indekaterol, Vilanterol, Olodaterol
 İnhale glukokortikosteroidler ile birlikte kullanıldığında en yüksek etkiyi gösterir.
 Bu kombinasyon, hastalığın
glukokortikosteroid tedavisiyle
edilmektedir.
tek başına uygulanan orta dozdaki inhale
kontrol altına alınamadığı durumlarda tercih
 İnhale glukokortikosteroidlerin kullanıldığı günlük tedavi rejimine uzun etkili inhale β2agonistlerinin eklenmesi;





semptom skorlarında düzelme,
akciğer fonksiyonlarında düzelme,
gece astımında, hızlı etkili inhale β2-agonisti kullanımında ve alevlenme sayısında azalma,
hastada daha hızlı klinik kontrol,
inhale glukokortikosteroidlerin tek başına kullanımına kıyasla daha düşük dozlarda
verilebilmesini sağlar.
Yan etkileri





kardiyovasküler stimülasyon (çarpıntı)
iskelet kası tremoru
hipopotasemi
hipomagnezemi
baş ağrısı
 Küçük bir hasta grubunda salmeterol kullanımı ile astıma bağlı ölüm
riskinde olası bir artış meydana geldiğini gösteren veriler;
 FDA ve Health Canada’nın uzun etkili β2-agonistlerin inhale ya da oral
glukokortikosteroidlerin yerine kullanılamayacağı
 yalnızca bir hekimin belirlediği şekilde uygun dozda bir glukokortikosteroid ile bir
arada kullanılması gerektiğine ilişkin tavsiyelerde bulunmasına yol açmıştır.
Teofilin
 Tedavideki rolleri
 Teofilin düşük dozlarda kullanıldığında hafif bir antienflamatuar etki de
gösteren bir bronkodilatatördür.
 Yavaş salınımlı formülasyonları bu ilacın günde bir ya da iki doz halinde
kullanılabilmesini sağlamaktadır.
 Mevcut kanıtlar yavaş salınan teofilinin ilk seçenek kontrol edici ilaç
olarak etkisinin az olduğunu düşündürmektedir.
 Tek başına inhale glukokortikosteroid kullanımı ile kontrol
sağlanamayan hastalarda teofilin eklenmesi yarar sağlayabilmektedir.
 bu hastalarda yavaş salınan teofilinin kesilmesi, astım kontrolünde
kötüleşmeye neden olmaktadır.
 Teofilin eklemeli tedavi olarak uzun etkili inhale β2-agonistlere göre
daha az etkilidir.
Yan etkileri
 Özellikle yüksek dozlarda (10 mg/kg vücut ağırlığı/gün
ya da daha yüksek) önemli yan etkilere neden olabilir.
 Teofilinin istenmeyen etkileri:





bulantı ve kusma (en sık),
gastrointestinal semptomlar,
yumuşak dışkılama,
kardiyak aritmiler,
konvülsif nöbetler ve hatta ölümdür.
Sistemik glukokortikosteroidler
 Tedavideki rolleri
 Ağır ve kontrol altına alınamayan astımda uzun süreli oral
glukokortikosteroid tedavisi (iki haftadan uzun süre ile
glukokortikosteroid “yüklemesi” olarak) gerekebilir;
 Kullanımı istenmeyen yan etki riski nedeniyle sınırlıdır.
 Oral glukokortikosteroidlerin uzun süre verilmesi gerekiyorsa,
sistemik yan etkileri en aza indiren önlemlerin alınmasına dikkat
edilmelidir.
 Uzun süreli tedavide oral preparatlar, parenteral (intramüsküler ya
da intravenöz) olanlara tercih edilir
 oral preparatların mineralokortikoid ve çizgili kas üzerindeki etkileri daha az
 yarılanma ömürleri görece daha kısa
 doz uygulaması, kontrolün sürmesini sağlayabilen kabul edilebilir en düşük doza
titrasyona olanak sağlayacak kadar esnektir.
Yan etkileri
 Uzun süreli oral ve parenteral glukokortikosteroid
tedavisinin sistemik yan etkileri:










osteoporoz,
arteriyel hipertansiyon,
diyabet,
hipotalamikhipofizer-adrenal aksın baskılanması,
obezite,
katarakt,
glokom,
deride stria oluşumuna yol açan incelme,
kolay ekimoz ,
kas zayıflığıdır.
 Herhangi bir formda uzun süreli sistemik glukokortikosteroid
kullanan astım hastaları osteoporoz açısından önleyici tedavi
almalıdır.
 Nadir görülmesine karşın, oral glukokortikosteroidlerin kesilmesi
adrenal yetersizliğe neden olabilir ya da Churg-Strauss sendromu
gibi altta yatan bir hastalığı ortaya çıkarabilir.
Astımda kontrole dayalı
tedavi prensibinde aile
hekiminin rolü
Kontrol Bazlı Tedavi Döngüsü
Tanı
Semptom kontrolü & risk faktörleri
(akciğer fonksiyonları dahil)
İnhalasyon tekniği & uyum
Hastanın tercihi









Semptomlar
Ataklar
Yan etkiler
Hasta memnuniyeti
Akciğer fonksiyonu



Astım ilaçları
Non farmakolojik
tedaviler
Değişebilen risk
faktörlerinin tedavisi
5. BASAMAK
4. BASAMAK
TERCİH EDİLEN
KONTROL
TEDAVİ
SEÇENEKLERİ
1. BASAMAK
2. BASAMAK
Hafif
Astım
Hafif
Astım
Düşük doz IKS
Diğer kontrol
tedavileri
KURTARICI İLAÇ
Düşük doz
IKS düşün
LTRA
Düşük doz teofilin*
Gerektiğinde SABA
3. BASAMAK
Orta
Astım
Düşük doz
IKS/LABA*
Ağır
Astım
Orta/yükse
k
IKS/LABA
Orta/yüksek doz IKS Tiotropium
Düşük doz IKS+LTRA ekleyin#
Yüksek doz IKS
(ya da+ teofilin*)
+ LTRA
(ya da + teofilin*)
Ağır
Astım
Ekleme
tedavisi,
Anti-IgE
Tiotropium
ekleyin#
Düşük doz
OKS
Gerektiğinde SABA ya da düşük
doz ICS/formoterol**
*6-11 yaşlarındaki çocuklarda teofilin önerilmemektedir ve 3. basamak tedavisi olarak orta doz İKS tercih edilmektedir.; **Düşük doz
İKS/formoterol, düşük doz budezonid/formoterol ya da düşük doz beklometazon/formoterol idame ve kurtarıcı ilaç reçetelenen hastalar
için kurtarıcı ilaçtır.
#Atak öyküsü olan hastalarda ekleme tedavisi olarak sof-mist inhaler ile tiotropium; <18 yaş için endike değildir.
GINA 2015
Astım atağında aile hekiminin
rolü
Astım Atağı Nedenleri
Yetersiz antiinflamatuar tedavi
Viral enfeksiyonlar
Allerjenle karşılaşma
Mesleki ajanlar
Hormonlar
İlaçlar (ASA, NSAİİ, β bloker)
Egzersiz / Soğuk hava
Stres
Hava kirliliği
Astım atak tedavisi
Şimdi ve yarınlar
Astım tanı ve tedavisinde gelişmeler
Fenotip
Endotip
Omalizumab
Mepalizumab
Lebrikizumab
Biyolojik belirteçler
Duplimumab
Tıpta kesinlik
Termoplasti
TEŞEKKÜRLER