üst solunum yolları enfeksiyonlarında tetkik gerekli mi?

67
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR
Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.67-70
ÜST SOLUNUM YOLLARI
ENFEKSİYONLARINDA TETKİK
GEREKLİ Mİ?
Prof. Dr. Sercan Ulusoy
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları (ÜSYE) insanlarda en sık görülen toplum
kökenli enfeksiyonlardır. Büyük çoğunluğu virüslerle oluşmakla birlikte değişik
bakteriler de ÜSYE’na neden olabilirler. Genelde hafif seyirli ve ciddi mortalitesi
olmayan enfeksiyonlar olmakla birlikte, uygun şekilde tanısı konup uygun şekilde
tedavi edilmediklerinde önemli sekel ve komplikasyonlara da neden olabilmektedirler. ÜSYE’nın büyük bölümünün virüslerle oluşması nedeniyle viral-bakteriyel
ayrımının iyi yapılması gereksiz antibiyotik kullanımının en aza indirgenmesi
açısından son derece önemlidir. Bu açıdan bakıldığında ÜSYE’nda laboratuar tanı
oldukça önemli olmakla birlikte birçok ÜSYE’da tanı klinik bulgulara dayanılarak
konmakta olduğundan laboratuvar incelemelerinden gerekli ve yararlı olduğu
durumlarda faydalanmak, gereksiz laboratuvar incelemelerinden ise kaçınmak
gereklidir.
ÜSYE başlığı altında çok değişik alt başlıklar bulunabilmesine karşın başlıca
dört ana klinik tablodan bahsedilebilir. Bunlar; rinit (soğuk algınlığı), akut tonsillofarenjit, akut otitis media ve akut rinosinüzitlerdir.
Rinit
Halk arasında soğuk algınlığı, nezle gibi isimlerle anılır. Dünyadaki en sık
karşılaşılan enfeksiyon hastalığıdır. Alerjik de olabilir. En sık rinovirüslerle (%2050) oluşur. Bunların dışında başta coronavirüsler olmak üzere çok değişik virüsler
bu tabloya neden olabilir. Kısacası, soğuk algınlığının tümüyle virüslerle oluşan bir
klinik tablo olduğu söylemi kesinlikle yanlış olmaz. Bu nedenle, etken virüsün saptanmasının pratik olarak hiçbir yararı ve de gereği yoktur. Çünkü, hangi virüsün
etken olduğu bizim tedavi yaklaşımımızı değiştirmeyecektir. Antibiyotik kullanmaksızın semptomatik tedavi ile ortalama bir hafta içinde iyileşecektir. Bununla birlikte istendiği takdirde uygun virolojik yöntemlerle virüs izolasyonu ve hücre
68
Prof. Dr. Sercan Ulusoy
kültürü yapılabilir. Epidemiyolojik amaçlı viral antijenler veya antikorlar da saptanabilir. Ancak, bunlar pahalı, zaman alan ve her yerde yapılamayan yöntemler olup
daha önce de belirtildiği gibi gereği de yoktur ve pratik olmayan yaklaşımlardır. Bu
nedenle soğuk algınlığının tanısı tamamen klinik bulgulara dayanılarak konur.
Bunun dışında rutin kan incelemeleri yapıldığında periferik kanda genellikle normal bulgular veya lökopeni/ lenfomonositoz saptanır.
Akut tonsillofarenjit
Beş-onbeş yaşları arasında görülen akut tonsillofarenjitlerin % 75’i viraldir. Geri
kalan % 25’lik bölümünde ise etken bakterilerdir. Bakteriyel olanların ise tamamına
yakını A grubu beta-hemolitik streptokoklar (AGBHS)’dır. AGBHS dışında nadiren
başka bakteriler de (Corynebacterium diphtheriae vs) etken olabilirler. 3 yaşından
küçük çocuklarda etken hemen daima virüslerdir. Erişkinlerde ise % 90 oranında
virüslerle oluşur. Adenovirüsler, enterovirüsler, parainfluenza, EBV, HSV, RSV,
rinovirüsler gibi çok değişik virüsler akut tonsillofarenjite neden olabilirler.
Akut tonsillofarenjitler, mikrobiyolojik inceleme yöntemlerinin en yararlı
olduğu ÜSYE arasında yer alır. Klinik bulgular ve fizik muayene ile viral-bakteriyel
ayrımı için bazı ipuçları elde edilse bile, özellikle çok tipik olmayan olgularda bu
yolla ayırıcı tanı her zaman mümkün değildir. Bu nedenle boğaz kültürü ile viralbakteriyel ayrımı yapılması, kültürün sonucuna göre antibiyotik verilmesi veya
semptomatik tedavi yapılması en akılcı yaklaşımdır. Bu yolla gereksiz antibiyotik
kullanımı en aza indirgenmiş olacaktır.
Boğaz kültürü, AGBHS tonsillofarenjiti tanısında altın standarttır. Boğaz
kültürü, ucuz, pratik, her yerde yapılabilen ve çok duyarlı bir yöntemdir. Tek dezavantajı 24 saat sonra sonuç vermesidir. Her olgudan da rutin olarak boğaz kültürü
alınmasına gerek yoktur. Epidemiyolojik özellikleri ve klinik bulgularıyla tipik viral
tonsillofarenjit düşünülen olgularda boğaz kültürü istenmesi gereksizdir. Ancak,
klinik bulguları AGBHS tonsillofarenjiti düşünülen olgularda boğaz kültürü mutlaka alınmalıdır. Boğaz kültürlerinde rutin olarak sadece AGBHS aranır.
Mikrobiyoloji laboratuarları klinisyenler tarafından kendilerine başka bir patojen
kuşkusu hakkında bir uyarıda bulunulmadığı sürece boğaz kültürlerinde sadece bu
bakteriyi ararlar. Ayrıca, AGBHS’da penisilin direnci olmadığından antibiyogram
yapılması da gerekmez.
AGBHS tonsillofarenjitlerinin tanısında bir diğer laboratuar yöntemi de boğaz
sürüntüsünden yapılan hızlı antijen saptama testleridir. Bu testler 20-30 dakika gibi
çok kısa sürelerde AGBHS enfeksiyonu tanısını koydurabilir. Hızlı tanıda yararlı
olmakla birlikte, yalancı negatifliklerinin fazla olması nedeniyle negatif olgularda
boğaz kültürü yapılması gerekir. Üstelik çok pahalı testler olduğundan yaygın kullanım alanları yoktur.
AGBHS tonsillofarenjitlerinin tanısında rutin kan incelemeleri de oldukça
yararlıdır. Periferik kanda lökositoz ve/veya sola kayma saptanması AGBHS tonsillofarenjitini destekler. Lökopeni ve/veya lenfomonositoz ise viral tonsillofarenjit
lehinedir. Streptokokal tonsillofarenjitte Antistreptolisin-O (ASO) yüksekliği ve Creaktif protein (CRP) pozitifliği de saptanabilir. Ancak, ASO yüksekliği akut enfek-
Üst Solunum Yolları Enfeksiyonlarında Tetkik Gerekli mi?
siyon tanısında kullanılmamalıdır. Genellikle enfeksiyonun 7-10. günlerinde pozitifleştiğinden retrospektif tanıda yardımcıdır. Negatifleşmesi de 1 yıla kadar uzayabildiğinden, negatifleşmeyen olgular tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmemelidir.
Periferik yayma incelemesi ayrıca, EBV enfeksiyonu tanısı açısından da
yararlıdır. Atipik lenfositlerin görülmesi başta EBV olmak üzere CMV enfeksiyonlarında da görülebilir.
Akut otitis media
Akut otitis medianın mikrobiyolojik tanısında altın standart orta kulaktan timpanosentez ile alınan sıvının kültürünün yapılmasıdır. Ancak, bu yöntem invazif bir
girişim olup uygulanması zordur. Üstelik, mutlaka bir kulak-burun boğaz
uzmanına gereksinim gösterir ve her yerde, herkes tarafından uygulanamayacağı
için de pratik değildir. Ayrıca, pahalı bir yöntem olması nedeniyle de rutin olarak
uygulanması hiçbir zaman önerilmez. Zaten, akut otitis media etkenleri büyük
oranda tahmin edilebilir. Kültür yapılsa da büyük olasılıkla Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis gibi bakterilerden birinin
üreyeceği tahmin edildiğinden tedavi bu bakterileri kapsayacak şekilde ampirik
olarak yapılır. Ancak, uygun antibiyotik tedavilerine ısrarla yanıt vermeyen olgularda, çok şiddetli ve toksik bir tablonun varlığında, mastoidit gibi süpüratif komplikasyonların varlığında , yeni doğanlar ve bağışık yetmezlikli hastalar gibi etkenin
kestirilemediği ve mikrobiyolojik tanının kesin olması gerektiği durumlarda timpanosentez yapılması önerilir. Kulak akıntısından veya dış kulak yolundan kültür
yapılmasının akut otitis media tanısında değeri yoktur. Mikrobiyolojik yöntemlerin
dışında rutin kan incelemelerinin tanıda çok fazla yararı yoktur. Bazen lökositoz,
sola kayma ve CRP pozitifliği olabilirse de tanı koydurucu değildir. Bu nedenle akut
otitis medianın tanısı genellikle klinik olarak konur ve laboratuvar incelemelerin
tanıda çok fazla yararı yoktur.
Akut rinosinüzit
Mikrobiyolojik tanı için en ideali sinus aspirasyon örneğinin kültürünün
yapılmasıdır. Bu şekilde alınan örneğin kültüründe >10000 koloni/mm3 üreme
olması anlamlıdır. Bununla birlikte, sinüs aspirasyon örneğinin alınması son derece
invazif bir yöntem olması, zaman alması ve uzmana gereksinim göstermesi
nedeniyle rutin olarak uygulanması mümkün olan bir yöntem değildir. Ancak,
tedaviye yanıtsız hastalarda, bağışık yetmezlikli hastalarda, nozokomiyal sinüzit
varlığında, intraorbital ve intrakraniyal komplikasyonların varlığında
düşünülebilir. Akut otitis media etyolojisinde yer alan üç bakteri akut rinosinüzit
olgularında da en sık görülen bakteriyel etkenlerdir. Tedavi bu nedenle ampirik
olarak yapılır. Mikrobiyolojik tanı için burun sürüntüsü veya sinüs ağzından alınan
sürüntü örneklerinden yapılan kültürler yanıltıcı sonuçlar verdiğinden bu yöntemler uygulanmamalıdır. Akut rinosinüzit tanısında rutin kan incelemeleri tanıya çok
fazla yardımcı değildir. Komplikasyonlu olgularda bazen lökositoz ve sola kayma
olabilir. Bu nedenle tanı anamnez ve fizik muayene bulgularıyla klinik olarak konur.
69
70
Prof. Dr. Sercan Ulusoy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KAYNAKLAR
Akyol U: Akut Otitis Media: Tanı Yöntemleri. (Akut Otitis Media Kitabı içinde) Ed: Prof.Dr.Murat
Akova. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara,2004.s21-36
Bisno AL.Primary care:Acute pharyngitis. N Eng J Med 2001;344:205-11
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM JR, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2002;35:113-25.
Clinical Practice guideline. Management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808
Karcı B. Sinüzitler (Akut Sinüzit Kitabı içinde) Ed: Prof.Dr.Sercan Ulusoy. Bilimsel Tıp Yayınevi,
Ankara,2004.s7-35.
Leblebicioğlu H. Soru ve Yanıtlarla Üst Solunum Yolu İnfeksiyonlarında Tedavi Kitabı. Bilimsel Tıp
Yayınevi, Ankara 2003