fr-63-cerrahı-ad-hasta-onam-formu

AĞIZ DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU
Doküman No
KU.FR.63
Yürürlüğe Gir. Tar.
Haziran 2015
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
Sayfa No
Sayfa1 / 1
BİLGİLENDİRME
Cerrahi girişim ya da diş çekimi uygulanacak hastaların genel sağlık durumları hekim tarafından
cerrahi işlem yapmaya uygun görülmez ise bir takım tetkikler ve ilgili doktorlardan görüş istenebilir.
Diş çekimi ya da cerrahi işlemler öncesinde yapılacak olan anesteziye bağlı alerjik ve toksik
reaksiyonlar, geçici yüz felci gibi istenmeyen durumlar; işlemler sırasında ise çevre sert ye yumuşak
dokularda yaralanma, diş kök kırılmaları, çene ekleminin çıkması, dişin çevre dokulara (sinüse vb.)
kaçması; işlem sonrasında ağrı, kanama, ateş, morarma, şişlik enfeksiyon ve sinir yaralanmasına bağlı
dilde, dudakta uyuşukluk, ağız açamama, yutkunma, yeme ve konuşmada zorluk, eklem hasarı vb.
komplikasyonlar oluşabilir.
Çenelerdeki dişsiz bölgelere implant uygulamaları yapılması sırasında çevre dokuların
düzenlenmesine yönelik doku transferleri ve greftuygulamaları, ileri cerrahi tetkikler(Sinüs tabanı
yükseltilmesi,kemik genişletilmesi ve yükseltilmesi vb) uygulanabilir. Bütün bu uygulamalar ve implant
yerleştirilmesi sonrası ağrı, geçici yada kalıcı uyuşukluk, implant ve ilave kemiğin kaybı veya
reddedilmesi gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir.
Kliniğimizde yapılan her türlü işlem sonrası hekim önerilerine kesinlikle uyulmalı,kontroller ve
dikişlerin alınması için verilen randevulara düzenli gelinmelidir. Aksi halde iyileşme ile ilgili sorunlar
yaşanabileceği bilinmelidir.
HASTANIN TEDAVİ İÇİN ONAYI
Bilgilendirme bölümündeki açıklamaları okudum ve komplikasyonlar hakkında bilgi edindim.
Genel sağlık durumumla ilgili sorunları sorularda hiçbir eksik bilgi bırakmadım. Hiçbir şeyi gizlemeden
açıkça anlattım benden istenen gerekli tetkikleri tam olarak yaptırdım. Benimle ilgili olan tedavi ya da
tedavilerin uygulanmasını,tedavi sırasında ya da sonrasında olabilecek tüm komplikasyonların
bilincinde ve benim sorumluluğumda olduğunu,olası bir durumda bir uzman tarafından tedavi edilmemi
ya da başka bir hastanede tedavi görmem gerekirse sevk edilmeyi kabul ediyorum.
Uygulanacak tedavi/tedavilerin Selçuk Üniversitesi Diş hekimliği Fak. Ağız Diş ve Çene
Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı Kliniği ve ameliyathanesinde Asistan, Yrd.Doç.Dr.,Doç.Dr. ve
Prof.Dr. unvanına sahip hekimlerin gözetimi altında stajyer diş hekimleri tarafından anestezi, diş çekimi,
pansuman dikiş atmak gibi uygulamaların yapılmasına, eğitim ve bilimsel amaçlı fotoğraf ve video
görüntülerinin alınmasına izin veriyorum.
Tarih …..../…../20….
Saat……/……
Hastanın TC Kimlik No
Hastanın Telefon No
İMZA
Hastanın Adı-Soyadı
Hastanın Yasal Temsilcisi
(*) – yakınlık derecesi
Sorumlu Hekimin AdıSoyadı
* Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların
bulunmadığı durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık
derecesini belirtiniz)