Periton geçerliliğinin klinik önemi ve diyaliz yeterliliği

Periton diyalizinde modaliteler
Periton geçerliliğinin klinik önemi ve Diyaliz yeterliliği
PD’de kuru ağırlık, UF ve kardiyovasküler sistem
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi
29 Mayıs 2010
Konuların birleştirilmesi
Yeterli diyaliz
Periton diyalizinde modaliteler: Yeterli sıvı ve
solüt dengesi nasıl sağlanır (Tedavi)
Periton geçerliliğinin klinik önemi ve diyaliz
yeterliliği: Solüt ve sıvı dengesi
PD’de kuru ağırlık, UF ve kardiyovasküler sistem:
Sıvı ve solüt dengesi
Plan
 Özet
 Genel bilgiler
 Periton diyalizi ve klirens kavramı
 KT/V nedir
 Hedefler
 Sanal pazar: Elma-armut-su satışı
 Sanal pazarın kuralları
 Periton diyalizi tipleri
 Örnekler
 Pratik bilgiler
 Özet
Genel Bilgiler 1
 Diyaliz yetersizliği morbidite ve mortalite
nedeni
 Son yıllarda diyaliz hastalarında yaşam
süresi uzadı
Genel Bilgiler 2
 Yaşlı, eşlik eden ciddi hastalığı olan,
diyalize geç refere edilen ve düşkün
hastalarda 1 yıllık yaşam % 25’in altında
 Eşlik eden hastalığı olmayan, sosyal hayatı
korunmuş hastalarda 1 yıllık yaşam %
100, 5 yıllık yaşam % 80
Genel Bilgiler 3
 Yaş, eşlik eden hastalıklardan daha az
önemli
 Kardiyovasküler hastalıklar en sık ölüm
nedeni
Diyaliz yeterliliği: Genel
bilgiler
 Hasta kendini iyi hisseder, morbidite
minimumdur ve hastanın sosyal
bağımsızlığına destek olur
 Sadece numerik değere bakarak
değerlendirmek doğru değildir
 Her hasta ayrı değerlendirilmeli ve
değerlendirmeler tekrarlanmalıdır
Diyaliz yeterliliği
parametreleri 1
 Hastanın fiziksel, sosyal ve mental olarak
kendini iyi hissetmesi
 Beslenme durumunun iyi olması
 Etkin sıvı kontrolü
 Kan basıncının kontrol altına alınması
Diyaliz yeterliliği
parametreleri 2
 Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığının
kontrolü
 Protein katabolizma hızı
 Küçük solüt klirensi (üre kinetik modeli)
Yeterli diyaliz
 Matematiksel yeterlilik: Sıvı ve solüt
 Klinik yeterlilik
Tek başına matematiksel yeterlilik yeterli
değil ama sağlanamazsa da gerisi bir
anlam ifade etmez
Matematiksel yeterlilik: Sıvı
 Övolemi
 Günde minimum 1 litre (idrar dahil)
Matematiksel yeterlilik:
Solüt
 Klirens: İdrar ve diyalizat
Klinik yeterlilik
İyi hekimlik
Periton diyalizi ve klirens
kavramı
Klirens=clearance=temizleme
Kreatinin klirensi
 Serum kreatinin=2 mg/dl
 İdrar kreatinin=144 mg/dl
 İdrar miktarı=1000 ml/gün
 Kreatinin klirensi kaçtır?
Kreatinin klirensi
(ml/dakika)
idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)
Serum kreatinin (mg/dl) X 1440
24 saat idrar toplayarak
144 x1000 = 50 ml/dakika = 72 Litre/gün
2x1440
Örnek hasta
 SAPD uygulanıyor
 İdrar miktarı 1 litre/gün
 İdrar UN: 80 mg/dl
 BUN: 80 mg/dl
 Günlük idrar üre klirensi kaçtır?
Klirens formülleri
İdrar A X İdrar hacmi
Plazma A
Kreatinin klirensi formülünde paydada 1440
var çünkü kullanılan birim ml/dakika
1440=günlük dakika sayısı (24x60)
Günlük idrar üre klirensi
İdrar UN X İdrar hacmi
BUN
Rakamları yerine koyarsak
80x1/80 = 1 litre/gün
Örnek hasta
 SAPD uygulanıyor
 İdrar miktarı 1 litre/gün
 İdrar kreatinin: 20 mg/dl
 Plazma kreatinin düzeyi: 10 mg/dl
 Günlük idrar kreatinin klirensi kaçtır?
Günlük kreatinin klirensi
İdrar kreatinin X İdrar hacmi
Plazma kreatinin
Rakamları yerine koyarsak
20x1/10 = 2 litre/gün
Bu hastada rezidüel renal
kreatinin klirensi kaçtır?
Rezidüel renal kreatinin
klirensi
Üre klirensi + Kreatinin klirensi
2
Üre tubüler reabsorbsiyona uğrar
Kreatinin tubüle salgılanır
Kreatinin klirensi normal
değeri kaçtır?
 Erkeklerde: 100-125 ml/dakika/1.73 m2
 Kadınlarda: 85-105 ml/dakika/1.73 m2
Üre klirensi normal değeri
kaçtır?
60-80 ml/dakika
Örnek hasta (devam)
 Erkek hasta, 70 kg, SAPD uygulanıyor
 İdrar miktarı 1 litre/gün
 İdrar UN: 80 mg/dl, BUN: 80 mg/dl
 Diyalizat UN: 60 mg/dl
 Diyalizat hacmi 10 litre/gün
 Günlük diyalizat üre klirensi kaçtır?
Günlük diyalizat üre klirensi
Diyalizat UN X Diyalizat hacmi
BUN
Rakamları yerine koyarsak
60x10/80 = 7.5 litre/gün
Not: BUN mutlak değerinden çok etkilenmez,
önemli olan diyalizat/kan oranı
Bu hastada haftalık KT/V
kaçtır?
KT/V ve klirens
 Klirens: Birim zamanda temizlenen miktar, birimi
hacim/zamandır
 KT/V: Klirensin bir başka ifadesidir, klirensi
hesaplanacak olan maddenin dağılım hacmi de
göz önünde bulundurulur, birimi yoktur ama
PD’de haftalık KT/V’den bahsedilir
(hemodiyalizde ise seanslık KT/V esas alınır)
KT/V (periton diyalizi)
KT= Üre klirensi
V= Ürenin dağılım hacmi litre olarak
Ürenin dağılım hacmi yaklaşık olarak vücut
suyu (vücut ağırlığının % 55-60’ı)
Günlük üre klirensi kaçtır?
Günlük üre klirensi
İdrarla üre klirensi + Diyalizatla üre klirensi
1 litre/gün + 7.5 litre/gün = 8.5 litre/gün
Ürenin dağılım hacmi
70 kg x 0.6 = 42 litre
Günlük KT/V
Toplam üre klirensi/Hacim
8.5/42 = 0.2
Haftalık KT/V
Günlük KT/V X 7
0.2 x 7 = 1.4
Yeterli mi?
SAPD, hedef KT/V
 Minimum 1.7 olmalı
Diyalizat üre 60 mg/dl’den
75 mg/dl’ye çıkarsa
 Günlük diyaliz üre klirensi=9.4 litre/gün
 Toplam günlük üre klirensi=10.4 litre/gün
 Günlük KT/V=10.4/42=0.25
 Haftalık KT/V=1.75 olur
Bekleme süresini 4
saat kabul edersek
(SAPD daha uzun)
60/80=% 75, düşük
katı geçişi, en azı
75/80=% 94, yüksek
katı geçişi
Örnek hasta
 SAPD programına başlayacak, dün kateter
takıldı, sık yıkama planlanıyor
 70 kg
 İdrar miktarı 1 litre/gün, idrar üre
klirensi 1 litre/gün
 Haftada 6 gün, günde 3 değişim yapılacak
Örnek hasta (1. değişim)
 Başlangıç BUN 100 mg/dl
 Son BUN 90 mg/dl
 2 litre sıvı veriliyor
 1 saat bekleniyor
 2.2 litre sıvı alınıyor
 Diyalizat BUN: 50 mg/dl
Örnek hasta (2. değişim)
 Başlangıç BUN 90 mg/dl
 Son BUN 80 mg/dl
 2 litre sıvı veriliyor
 1 saat bekleniyor
 2.2 litre sıvı alınıyor
 Diyalizat BUN: 45 mg/dl
Örnek hasta (3. değişim)
 Başlangıç BUN 80 mg/dl
 Son BUN 70 mg/dl
 2 litre sıvı veriliyor
 1 saat bekleniyor
 2.2 litre sıvı alınıyor
 Diyalizat BUN: 40 mg/dl
Haftalık diyalizat üre klirensi
kaçtır?
Her değişimin klirensi ayrı
ayrı hesaplanır
1. değişim
Diyalizat UN X Diyalizat hacmi
BUN
BUN ikisinin ortası
Rakamları yerine koyarsak
50 x2.2 / 95 = 1.16
2. değişim
Diyalizat UN X Diyalizat hacmi
BUN
BUN ikisinin ortası
Rakamları yerine koyarsak
45 x2.2 / 85 = 1.16
3. değişim
Diyalizat UN X Diyalizat hacmi
BUN
BUN ikisinin ortası
Rakamları yerine koyarsak
40 x2.2 / 75 = 1.2
Haftalık üre klirensi (6 gün)
3.4 x 6 gün = 20.4
Örnek (yeniden hatırlayalım)
 SAPD programına başlayacak, dün kateter
takıldı, sık yıkama planlanıyor
 İdrar miktarı 1 litre/gün, idrar üre
klirensi 1 litre/gün
 Haftada 6 gün, günde 3 değişim yapılacak
Haftalık üre klirensi
İdrarla üre klirensi + Diyalizatla üre klirensi
7 litre/hafta + 20.4 litre/hafta = 27.4 litre/hafta
Günlük üre klirensi
İdrarla üre klirensi + Diyalizatla üre klirensi
1 litre/gün + 7.5 litre/gün = 8.5 litre/gün
8.5 x 7 = 59.5 litre/hafta (bir önceki
örneği hatırlarsak)
Bu hastada haftalık KT/V
kaçtır?
 Toplam üre klirensi/Ürenin dağılım hacmi
 27.4/42 = 0.65
Hedef KT/V?
 Günde 3 değişim ve 6.6 litre diyalizatta
yetersiz
 Bu örnek aslında APD’nin temeli
 APD’de hem değişim hem de diyalizat
hacim sayısının daha fazla olduğu
unutulmamalı
Hedefler
 Üre için haftalık KT/V=1.7
 Kreatinin klirensi=50 litre/hafta/1.73 m2
 Minimal net ultrafiltrasyon=1 litre/gün
Sanal pazar
 Üre için haftalık KT/V=1.7
ELMA
 Kreatinin klirensi=50 litre/hafta/1.73 m2
ARMUT
 Minimal net ultrafiltrasyon=1 litre/gün
SU
Sanal pazarın kuralları 1
 Hergün satman gereken elma, armut ve su
miktarı var
 Her satışta armutu satarsan elma da satılıyor,
elma-armut paralel sayılır ama elma satışı daha
hızlı
 Her satışta armutu iyi satarsan daha az su
satabilirsin
 Her satışta fazla su satmak istersen armut
satışı düşebilir
Sanal pazarın kuralları 2
 Satış sayısını artırırsan su satışını
artırırsın ve armuttaki düşüşü
toparlayabilirsin
 Satış sayısını artırırsan armut satışını
artırıp sudaki düşüşü toparlayabilirsin
 Satış sayısını çok artırırsan kalite
düşüyor, müşteri kaçıyor
 Satış sayısını çok artırırsan satışa çok
zaman harcaman gerekiyor
Sanal pazar
 Günlük satış sayın sınırlı (4-5)=SAPD
 Satış sayısını artırırsan=APD
 Cironu artırırsan=APD
 Satış sayısını artırmana rağmen yeterli
satış yapamazsan dükkanı kapatırsın=HD
Pazarın niye kuralları var 1
Pazarın niye kuralları var 2
1.Elma (üre) ve
armut (kreatinin)
satış hızları farklı
2.Belli bir saatten
sonra etkinliği
(maliyet/yararlılık)
azalıyor
Pazarın niye kuralları var 3
Elma-armut (üre-kreatinin) ve su
(dolaylı yönden glukoz) birbirlerini
ters yönden etkiliyorlar
Üre-kreatinin D/P iken glukoz
D/DO (dışarıdan veriyorsun,
emilmesin istiyorsun)
Ayrıca pazarda başka satılması
gerekenler de (örneğin sodyum)
var
Pazarın niye
kuralları var 4
Suyu satış zamanını
iyi ayarlamak lazım
Satış rehberi = Periton dengelenme testi
Ultrafiltrasyon yetersizliği
tanısı
 Modifiye PET testi (% 3.86 glukoz) ile
ultrafiltrasyonun 400 ml’den az olması
Ultrafiltrasyon
yetersizliği
 Tip 1: Yüksek katı geçişi
 Tip 2: Düşük katı geçişi
 Tip 3: Yükseğe yakın orta veya düşüğe
yakın orta ile ilişkili. Nedenleri lenfatik
emilimde artış veya aquaporin eksikliği
(Su)
(Üre-kreatinin)
(Su)
(Elma-armut)
Katı geçişi
UF
Solüt geçişi
Yüksek
Düşük
Yeterli
Yükseğe yakın orta
Düşük-orta
Yeterli
Düşüğe yakın orta
İyi
Yeterli
Yetersiz
Düşük
Çok iyi
Yetersiz
Katı geçişi
Su
Üre-Kreat
Yüksek
Düşük
Yeterli
Yükseğe yakın orta
Düşük-orta
Yeterli
Düşüğe yakın orta
İyi
Yeterli
Yetersiz
Düşük
Çok iyi
Yetersiz
Üre-kreatinin elma-armut
olsun
Katı geçişi
Su
Elma-armut
Yüksek
Düşük
Yeterli
Yükseğe yakın orta
Düşük-orta
Yeterli
Düşüğe yakın orta
İyi
Yeterli
Yetersiz
Düşük
Çok iyi
Yetersiz
Satış genel olarak nasıl
artırılabilir
 Ciro artışı (volüm artışı ile)
 Değişim sayısının artırılması
 Bekleme süresinin kısaltılması
Satış genel olarak nasıl
artırılabilir
 Ciro artışı (volüm artışı ile): Mümkün
 Değişim sayısının artırılması: Mümkün
 Bekleme süresinin kısaltılması: Mümkün
Soru 1: Su satışını nasıl
artırabiliriz
Katı geçişi
Su
Elma-armut
Yüksek
Düşük
Yeterli
Yükseğe yakın orta
Düşük-orta
Yeterli
Düşüğe yakın orta
İyi
Yeterli
Yetersiz
Düşük
Çok iyi
Yetersiz
% 3.86
% 1.36
Pazarın niye
kuralları var 4
Suyu satış zamanını
iyi ayarlamak lazım
(Hisse senedi gibi)
% 3.86
% 1.36
6 saatte UF
miktarı
(% 3.86)=700 ml
3x2 saatte UF
miktarı
(% 3.86)=3x900
ml=2700 ml (APD)
3x2 saatte UF
miktarı
(% 1.36)=3x300
ml=900 ml (APD)
Soru 2: Elma-armut satışını
nasıl artırabiliriz
Katı geçişi
Su
Elma-armut
Yüksek
Düşük
Yeterli
Yükseğe yakın orta
Düşük-orta
Yeterli
Düşüğe yakın orta
İyi
Yeterli
Yetersiz
Düşük
Çok iyi
Yetersiz
Pazarın kuralları
1.Elma (üre) ve
armut (kreatinin)
satış hızları farklı
2.Belli bir saatten
sonra etkinliği
(maliyet/yararlılık)
azalıyor
Pazarın kuralları
2 saatte, 4 saatte
satılan elmanın (üre)
7/9’u satılıyor
2 saatte, 4 saatte
satılan armutun
(kreatinin) 5/7’si
satılıyor
Pazarın kuralları
4 saatte satılan elma
(üre) sayısı 9
2x2 saatte satılan elma
sayısı 2x7=14
4 saatte satılan armut
(kreatinin) sayısı 7
2x2 saatte satılan
armut sayısı 2x5=10
APD ile mümkün
Periton diyalizi tipleri
 SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi
 APD: Aletli periton diyalizi
 IPD: Aralıklı periton diyalizi
Amaç standart SSPD'de solüsyonun dolum ve
boşaltılmasına eşlik eden normal diyaliz süresi
kaybından kaçınarak küçük solüt klirensini artırmaktır.
Yüksek: Beklersen glukoz emiliyor, UF azalıyor,
beklemeyi ortadan kaldırmak gerek
Yükseğe yakın orta: Standart SAPD yeterli
olabilir, UF sorun olursa beklemeyi kısaltmak için
APD yapılabilir
Düşüğe yakın orta: Standart SAPD yeterli
olabilir, Ciroyu arttırmak lazım, yüksek doz PD
veya APD
Düşük: Ciroyu çok arttırmak lazım, yüksek doz
PD, yeterli olmayabilir
APD programı
• Yükseğe yakın orta: Standart SAPD yeterli
olabilir, UF sorun olursa beklemeyi kısaltmak
için APD yap: Makine programı sıvı çekmeye
odaklı
 Düşüğe yakın orta: Standart SAPD yeterli
olabilir, Ciroyu arttırmak lazım, yüksek doz
PD veya APD: Makine programı solüt
uzaklaştırmaya odaklı
Hemodiyaliz KT/V
K: İn vitro koşullarda üretici firmanın
hesapladığı prospektüste belirtilen klirens
T: Diyaliz süresi
V: Ürenin dağılım hacmi, vücut suyu
Periton diyalizi tipleri (diğer)
 SAPD-APD karışımı: Gece ek değişim (5.
değişim)
 APD-SAPD karışımı: Gündüz 1-2 değişim
daha
 IPD: Hastanede veya bir merkezde
haftada 2-3 kez, 12-24 saat: Sadece
geçici
Satışı artıran/koruyan diğer
faktörler 1
 İcodextrin: Su satışını arttırır
 APD: Dükkanı kapatmamak için her yolu
dener
 % 2.27 ve % 3.86 glukoz: Su satışını
arttırır
 2.5-3 litrelik solüsyon: Ciroyu artırır
 Küçük vücut yüzey alanı: Satış ihtiyacını
azaltır
Satışı artıran/koruyan diğer
faktörler 2
 Bağlantı sistemleri: Membran hasta
olmasın diye uğraşır
 Fizyolojik-nötr solüsyonlar: Membran
eskimesin diye uğraşır
 Katkı maddeli yeni potansiyel solüsyonlar:
Membran eskimesin diye uğraşıyorlar
Satışı azaltan/etkileyen diğer
faktörler
 Peritonit: Membranı eskitir
 Sklerozan peritonit: Membranı kalınlaştırır
 PD yaşı: Membranı eskitir
 Rezidüel böbrek fonksiyonu: Toplam satışı
etkiler
 Kateterin çalışmaması: Sabotaj
 APD’de makinede kalınan süre: Uzarsa yaşam
kalitesi etkilenir
Örnek hasta 1
 EN, 46 yaşında kadın
 4 yıldır SAPD tedavisinde
 Günde 4 kez değişim yapıyor: 2 litrelik
solüsyondan % 1.36 (3 kez) ve % 3.86
 KT/V: 1.5
 Ultrafiltasyon: Günde 1.5 litre
 Seçenekler nelerdir?
Örnek hasta 1: Yanıt
 Solüsyon hacmi artabilir (2.5 litre)
 Değişim sayısı artabilir (günde 5
kez)
 APD
APD: Performansı artırma
 Solüsyon içeriği değiştirilebilir
 Değişim sayısı artırılabilir
 Değişim sıklığı arttırılabilir
 Solüsyon hacmi arttırılabilir
 Karın gündüz dolu bırakılabilir
APD: Kimin için?
 Yüksek doz SAPD gereken hastalar
 Yüksek geçirgenliği olan hastalar
 SAPD yapamayan hastalar
(assisted-PD)
 Çalışan hastalar
Örnek hasta 2
 TK, 56 yaşında erken
 2 yıldır APD programında
 Geçirgenliği yükseğe yakın orta
 Değişim hacmi toplam 13 litre
 Değişim süresi 10 saat
 Gündüz karnı boş
 KT/V 1.4
 Seçenekler nelerdir?
Örnek hasta 2: Yanıt
 Değişim hacmi ve süresi
arttırılabilir
 Gündüz Icodextrin kullanabilir
Örnek hasta 3
 TK, 66 yaşında erken
 3 yıldır APD programında
 Geçirgenliği yüksek
 Değişim hacmi toplam 13 litre
 Değişim süresi 9 saat
 Gündüz karnı boş
 KT/V 1.8 ancak ultrafiltasyon sorunu var
 Seçenekler nelerdir?
Örnek hasta 3: Yanıt
 Kullanılan solüsyonların osmolaritesi arttırılabilir
 İlk seanslarda tidal seçenekler kullanılabilir
(hiperosmolar solüsyonlarla)
 Değişim sıklığı artabilir
 Gündüz Icodextrin kullanabilir
 Gün içine ekstra bir değişim konabilir
 Tuz alımının gözden geçirilmesi
Pratik bilgiler/Özet
 Rezidüel renal klirensin 2 ml/dakikası yaklaşık
0.4 KT/V’ye denk gelir (korunması çok önemli)
 KT/V’de vücut yüzey alanı yok çünkü formülde
dağılım hacmi var
 KT/V’nin birimi yoktur, haftalık veya seanslık
KT/V deyimi kullanılır
 PD ile haftalık 1.7 KT/V’nin, hemodiyaliz ile
haftalık 3.6 (3X1.2) KT/V’ye eşit olduğu kabul
edilir.
Pratik bilgiler/Özet
 Hemodiyalizde KT/V 1.2, doğal böbreğin
klirensinin yaklaşık % 15’idir.
 Rezidüel renal klirens=Üre ve kreatinin
klirensinin ortalaması
 BUN, kreatinin düşük olması her zaman
yeterli diyalizi göstermez
Özet
 Ürenin temizlenmesi kreatininden daha
hızlı olur (daha küçük), bireyler arasında
üre farklılığı daha azdır, aralık daha az
 Tek başına matematiksel yeterlilik yeterli
değil ama sağlanamazsa da gerisi bir
anlam ifade etmez
Sabrınız için teşekkürler
www.tekinakpolat.net