Genital Siğillere Yaklaşım

+
Genital Siğillere Yaklaşım
3 Nisan 2014
Dr. Salim ERKAYA
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı
Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
ANKARA
+
Genital siğil (Condiloma
acuminata, Genital warts)
Human
papillomavirus’a bağlı
Anogenital
bölgede gelişen
Cinsel
yolla bulaşan en sık viral
enfeksiyon
Cinsel
Tipik
olarak aktif bireylerde sıktır
lezyon karnabahar
görünümündedir
+
Human Papillomavirus (HPV)

Papovaviridae ailesine mensup küçük, zarfsız, çift
sarmallı DNA virüsü

Tür (insan) ve doku (epitel) spesifiktir

Enfekte epitelde proliferasyon, epitelyal kalınlaşma ve
papillomatozis görülür

>100’den fazla subtip

Yaklaşık 40 tanesi anogenital yol enfeksiyonu yapar
(mukozal tip)

En sık gözlenen viral STD
+
Human Papillomavirus (HPV)
Onkojenik
Serviks
Vulvar
Anal,
bir virüs
kanseri
ve vajinal kanser
penil, orofaringeal kanserler
Vulvar Neoplastik Lezyonlar
Vulva Kanseri
Vajinal Lezyonlar
Vajinal Kanser
Vulvo-Vajinal siğil
Anal
*HPV enfeksiyonu anal
kanser riskinde artışla
ilişkilidir.
Anal kanser
Anal condylom
+
Siğil varlığında kanser sıklığında artış
Danish study, 9552 hasta,1997, J Infect Dis
SIR
95 % CI

Vulvar kanser
40.1
(20-71)

Serviks kanseri
2.0
(1.3-3.0)

Anal kanser
8.5
(0.9-30.5)

CIN3
2.6
(2.3-2.9)
İsveç çalışması, 1685 erkek, 9286 kadın. 2006, IJC

Vulvar kanser
10.2
(5.4-17.4)

Vajinal kanser
12
(3.3-30.7)

Penis kanseri
21.9
(7.1-51.2)
+
Neoplazi potansiyeline göre
HPV tipleri
•
Yüksek riskli grup (kanserler ve prekanseröz
lezyonlar) :
•
Tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 69, 82
•
Düşük riskli grup (genital siğiller , LSIL ve yassı
kondilomlar):
•
Tip 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81
+ HPV Enfeksiyonu Risk Faktörleri
 Yaşam
boyu cinsel partner sayısı
 Partnerinin
 Sünnet,
şimdiki ve geçmişteki partner sayısı
HPV infeksiyonu alımı ve geçişini azaltıyor
 Kondomun
riski azalttığına dair epidemiyolojik kanıt
yok (NIH raporu)
Kondom kullanmayanlarda daha fazla kondilom, ca olması
 Kondomun herpes, klamidya riskini azaltması nedeniyle
kullanımı öneriliyor

 Cinsel
aktivitesi olmayan kadınlarda da HPV bulunabilir*
*Pao CC, Tsai PL, Chang YL, Hsieh TT, Jin JY. Possible non-sexual transmission of genital human papillomavirus
infections in young women. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1993:12:221–222.
+ HPV Enfeksiyonu Risk Faktörleri
 İmmün
yetmezlik
 HIV
infeksiyonu
 Renal transplant hastaları
 Yüksek
parite >5
 Cinsel
yolla bulaşan başka bir hastalık veya oral
herpes hikayesi
 Sigara
 Oral
5
kontraseptifler:
yıl OK kullanımı 2 kat
 10 yıl OK kullanımı 4 kat risk artışı
+
HPV Enfeksiyonu
 Enfeksiyonun
oluşması için virusun bazal
hücrelere girmesi şart.
Cx ve anüste immatür, ince epitelden kolayca geçebilir
 İntroitus, vajen, dış genital deride mikroskobik yırtıklar

 Cinsel

ilişki şart değil
External anogenital bölgeye bulaşan virus, selfinokülasyonla diğer alanlara yayılabilir.
 Oral
geçiş ve çevresel yüzeylerden, elbiselerden
geçiş ispatlanmamış
 Sistemik
enfeksiyon oluşturmaz
+
HPV Enfeksiyonu Klinik

İlk HPV enfeksiyonu genelde spontan olarak iyileşir (lokal
immün yanıt)

Enfeksiyondan genellikle tek tip virüs sorumludur.

Bazı vakalarda epitelde ilerleyici bir enfeksiyon oluşur ve
intermediate ve süperfisyal hücrelerde viral replikasyon
görülür.

Epiteldeki viral replikasyon, klinik bulgu veren sitolojik
değişikliklere neden olur.

Klinik bulguların ortaya çıkması haftalar, aylar hatta yıllar
alabilir.
Genital Siğil
(Wart, Condiloma acuminata)
 Etken
>%90 onkojenik
olmayan HPV Tip 6 ve Tip
11’dir.
 Lezyonlar
koitusta
doğrudan etkilenen
posterior forşet ve lateral
vulvar yüzeylerde olmaya
meyillidir.
 İnkübasyon:
 Genellikle
3 hafta-8 ay
multipl odaklı
 Enfeksiyon
riski
hormonal durumdan
etkilenir.
 Östrojenin
az olduğu
premenarş ve
postmenopozal
dönemde nadirdir.
 Gebelikte
süratle
büyüme söz konusu
olabilir
 Artmış
anogenital ve
baş-boyun kanser
riski*
*Blomberg M et al., J Infect Dis. 2012 May;205(10):1544-53
+
Semptomlar
Lezyonların sayı /büyüklük ve
lokalizasyonuna bağlıdır.
Asemptomatik-sayı az/küçük
 Lezyonun
olduğu bölgede kaşıntı, yanma
veya hassasiyet
 Anal-üretral-vajinal
kanama veya akıntı
 Büyük
exofitik kitleler;defekasyon/koit
zorluğu/vaginal doğumu engelleyebilir.
 Hastada
endişe ve suçluluk hisleri
+
Genital Siğiller Etyopatogenez
 Büyük
oranda cinsel yolla bulaşır
 Özellikle
posterior forşet, vulva yan yüzleri,
vajen ve serviks tutulabilir
 Viral
partiküller yüzeyel epidermisi aşarak
bazal tabakaya ulaşır
 Epitel
hücrelerinde replike olarak genellikle
egzofitik lezyonlar oluştururlar.
 Klinik
bulgu verebilir veya latent olarak
kalabilir
+
Nasıl bulaşır?
 Penil-vajinal
ilişki
 Nonpenetratif
 El-genital
seksüel kontakt - virjinlerde
geçiş…..olgu sunuları
 Oro
genital geçiş….birçok çalışmada
gösterilmiş
 Erkek
kondomu, erkekten kadına geçişi
azaltmada etkili (Winer et al.NEJM,2006)
 Düzenli
kondom kullanımı kadında yeni
enfeksiyonu %70 azaltır
 CIN oranlarında da azalma
+
Ġmmün Yanıt
 Viral
replikasyon, hücresel immün cevap ve
interferonlar ile önlenir
 HPV,
sitokin üretiminin down-regülasyonu ile
intraepitelyal lenfosit, Langerhans hücreleri ve
CD4’lerde azalma ve lokal immun yetmezlik
geliştirir
yetmezlik varsa enfeksiyon riski çok
yükselir
 Ġmmün
+
Tanı
 Genellikle
 En
makroskopik görünüm
sık vulvada
 Perianal
bölgede %25
 Karnabahar
şeklinde, ten rengi-pembe, düz
yassı papüller –verrüköz –papiller
görünüm
 Tutulumun
genişliği;Vaginal spekulum
muayenesi,kolposkopi,anoskopi ile
belirlenmeli
+
TANI
 Subklinik
HPV tanısında, % 5 lik asetik asit
uygulanması lezyonların beyaz renkte
görülmesini sağlayabilir ,fakat SPESĠFĠK
DEĞĠLDĠR.
+
+
+
Hangi lezyonlardan biyopsi?

Kesin olmayan tanı

Atipik görünüm, pigmentasyon ya da tedaviye rezistans
durumunda,

Büyük lezyonlarda (>1 cm) veya hızlı büyüyen lezyonlarda

Sık rekürrens

Özellikle immünsüprese veya postmenopozal hastalarda
biyopsi ile prekanseröz/kanseröz lezyonlar ekarte
edilmelidir.

Histoloji:-Fibröz stromaya sahip papiller yapı oluşturan
ÇKYE Proliferasyonu
-Epitel hücrelerinde perinükleer vakuolizasyon ve
nükleer atipi(KOĠLOSĠTOZ)
+
Ayırıcı Tanı

Molloscum contagiosum

Condyloma lata (Sifiliz)

Micropapillomatosis labialis

Seboreik keratozis

Acrocordon

nevusler

Hymenal karünküller

VIN 3

Malign Melanom

Buschke-Lowenstein Tm(Anogenital dev kondilom)

Bowenoid papüllozis
+
Molluscum contagiosum
Lezyonlar: deri renginde,kubbe şeklinde,
inci görünümü,ortası göbekli,ağrısız.1-5mm
+ Condyloma lata
Lezyonlar;düz ve kadifemsi,ağrısız
eritematöz plaklar
+ Micropapilloma labialis/p.p.papül
Lezyon; simetrik, asemptomatik, 1-2x1-3mm, tek tek, pembe-mukoza
rengi. Anatomik varyant
+
Seboreik dermatoz
Lezyon; tek-grup,açık kahve-siyah,üzeri mumsu,büyüklük değişken
+
Acrochordon
Fibroepitelyal polip,ağrısız,büyüklük değişken
+
Nevüs
Renk –tipik görünüm
+
Melanom
+ Buschke-Lowenstein
Tm(Anogenital dev kondilom)
-
Düşük grade SCC nin subtipi /Lokal doku Dekstrüksiyonu/subepitelyal yumuşak
dokuya yayılım,etyolojide HPV 6
+
Bowenoid Papülosis
kubbe şeklinde,kaba yüzeyli,sıklıkla pigmente papüller,tek veya
multipl,HPV 16,18,31,KLĠNĠK BENĠGN,HĠSTOLOJĠK CA in SĠTU
+
Tedavi
 Tedavinin
amacı lezyonları ortadan
kaldırmaktır.
 Viral
enfeksiyonu tamamen yok etmek
mümkün değildir.
 Küçük
ve yeni (<1 yıldan az) olan
lezyonların tedavisi daha başarılıdır.
 Tedavi
edilen hastalarda virusun tamamen
yok edildiği bilinemeyeceğinden
bulaştırıcılık konusunda kesin bir şey
söylemek mümkün değildir
+
Tedavi
 Bütün
yöntemlerde rekürrens riski
mevcuttur
 Rekürrensler
reenfeksiyondan çok
reaktivasyon şeklinde orataya çıktığı
için eş tedavisinin rekürrens üzerine
etkisi tartışmalıdır*
 Eş
zamanlı servikal lezyon olabilir
(CIN); smear ve gerekirse biyopsi
sonucuna göre tedavi
*CDC Morb Mortal Wkly Rep 2006
+
Tedavi
 Eğer
hasta bir tedavi ajanına 3 haftada yanıt
vermezse, veya 6-12 haftada tam kür
sağlanamazsa başka tedaviye geçilmelidir
 Lezyon
sayı ve genişliği tedavi seçeneğini
etkiler.
 Uygulanan
tedaviler sonrası 6 ay
içinde%30-70 oranında rekürrensler
oluşur.
 %20-30
vakada 3 ay içinde spontan
regresyon gelişir.
+
Medikal Tedavi
 Keratolitikler:
TCA-BCA
 Podofilin
 Podofiloks
 İmiquimod
(Aldara)
 Sinecathechin
 5-FU
(Veregen)
(Verrutol)
 İnterferon
 BCG?/Topikal
Cidofovir %1
+ TCA %80-90(Triklor asetik asit)BCA
 HPV
eksternal lezyonlarda,mukozal yüzeylerde
 Gebelikte
görece güvenli
 Hızla
inaktive edildiğinden toksisite önemli değil
 Doku
proteinlerini koagüle eder
 Lezyona
pamuk uçlu çubukla uygulanır
 Fazlasını
nötralize etmek için sabun, sodyum bikarbonat
 Haftalık
1-3 kez uygulama, 4-6 hafta süreyle
 Komplikasyon; ağrı, ülserasyon
 %50-%81
başarı (Ort. %70)
+
Podofilin
 %10-%25
solüsyon,haftada 1-2kez/Dr tarafından
 antimitotik
 Küçük
ajan,her uygulama 10cm2den az.0.5ml
lezyonlarda,6-10 Saat sonra su ile yıkanmalı
 Vajen, üretra, perianal
alan, ya da serviks
lezyonlarında kontrendike
 Gebelikte
kontrendikedir!
 Sistemik
reaksiyon hatta ölüm bildirilmiştir
 %20-%77
başarı
 %23-%65
rekürrens
+
Podofiloks

Podophyllotoxin/podofilox % 0,5 Jel, solüsyon, krem

Antimitotik ajan, metafazda blok,

dokuda lokal nekroz(uygulamadan 3-5 gün sonra)

Vajen, üretra, perianal bölge, servikste kullanılmaz.

Gebelikte kontrendike ,teratojenik

Biyopsi, podophylox uygulamasından önce alınmalı, kanser
benzeri histolojik değişiklik olabilir

Maksimum 4-6 hafta, 3 gün kullanıp 4 gün kullanılmaz, günde
2 kez.PALPAPL EXTERNAL KONDĠLOMLARA

Plasebo kontrollü çalışmalarda:
%45 - %77 klirens /4-6 hafta
%4 - %38 rekürrens
+
Imiquimod (Aldara® krem)
 Ġmidazoquinolinamine
%5 krem
modülatör
 Ġmmun
 Lokal
SĠTOKĠN indüksiyonu yaparak immün yanıtı pozitif
yönde etkiler.
 Sistemik
yan etkisi yok, gebelik kategorisi C
 Ġmmün
hafızayı da aktive ederek rekürrensleri azaltır
 Sadece
eksternal HPV enfeksiyonlarında endike
 Muköz
membran ve servikal lezyonlarda kontrendike
+
Imiquimod (Aldara® krem)
 16
hafta boyunca, haftada 3 kez, günaşırı
 6-10
 Yan
saat sonra su ve sabunla yıkanmalı
etki: eritem-erozyon-kaşıntı-ödem
3
randomize plasebo kontrollü çalışma

16 hafta tedavi sonrası
%
40 - %70 klirens
 %13 - %19 rekürrens
+
Sinecatechins (Veregen)
 Kateşin
+ Yeşil çaydan elde edilen
maddeler içeren bitkisel bir ilaçtır
 Antiviral, antioksidan
ve immün stimülan
etkinliğe sahiptir
 Günde
3 kez lokal olarak uygulanır (16 hf)
 Gebelikte
kullanımına ilişkin yeterli veri
yok
 Klirens
 Nüks
%54-57
%10
16haftada
+
5-Fluorourasil (5-FU)
 Pirimidin
antimetaboliti (DNA sentezini
bozar)
 Gebelikte
 Uygulama
kontrendikedir
yerinde yanma, ağrı,
inflamasyon, ödem ve ülserler
oluşabildiğinden sınırlı kullanıma sahiptir
+
Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
Topikal
BCG uygulaması literatürde
yeni belirmeye başlamıştır
Erkeklerde
perianal siğillerin tedavisi
bildirilmiştir
Kadınlardaki
genital siğiller üzerine
çalışmalara ihtiyaç vardır
+
Cerrahi Tedavi
 Kriyoterapi
 LEEP
 Cerrahi
(Sharp) Eksizyon
 Laser
 İnfrared
 Bu
coagulation
işlemler sırasında ortaya çıkan
duman viral partiküller içerebilir!
+ Kriyoterapi
 Sıvı
nitrojen spray ya da kryoprobe
 Gebelikte
 Tedavi
güvenli
başarısızlığında işlem tekrar uygulanabilir.
esnasında ve sonrasında ağrı ve sonrasında
inflamasyon yan etki olarak+/-Lokal enfeksiyon ,
ülserasyon olabilir.
 Ġşlem
 Vajinal
lezyonlarda kullanılmamalı,Servikal
kondilomlarda tercih edilir.
%63-%92 Klirens ( 3 ayda)
%38-%73 rekürrens (6 ay sonra)
+ LEEP(Loop Electrosurgical Excisional Procedure)
Küçük
Lokal
ve kısa loop kullanılır
anestezi ile
Başlıca
yan etkiler;geç
kanamalar,skar oluşumu
HPV
viral DNA, laser ve
elektrokoagulasyon dumanında
bulunur, viabilitesi bilinmiyor
Cerrah
mümkünse virüs filtreli maske
kullanmalı
Başarı
oranı serviks dışı lezyonlarda
%90-%96
+
LEEP
+
LEEP
+
Cerrahi (Sharp) Eksizyon
Bistüri, makas
veya küret kullanılabilir
Lokal anestezi altında eksizyon sonrası
lezyonun dibi koterize edilir.
%35- %72 Klirens
%19- %29 rekürrens (1 yıl sonunda)
Enfeksiyon,kanama
riskleri taşır.
Yöntemin
gibi cerrahi
avantajı;patolojik tanı
şansının olmasıdır.
+
Cerrahi (Sharp) Eksizyon
+
Laser
enerji- vaporizasyon
 Ġnfrared
 Pahalıdır
 Genelde
diğer modaliteler başarısız olduğunda
tercih edilir
 Gebede
 Laser
kullanılabilir
dumanıyla viral transmisyon olabilir
 Ağrı, skar
 Vaginal
oluşumu
ve vulvar adenozis
%95-100 klirens (1 .yıl)
%45 rekürrens
+
Laser
+
Gebelikte genital siğiller
Gebelikte
genital siğillerde sayı, büyüklük
ve rekürrens oranları artar (immün yanıtta
azalma)
Vertikal
geçiş in utero çok nadir,
mekanizma net değil
Vajinal
doğumda virüs geçişi 1/80- 1/1500
Juvenil
laringeal papillomatozis
 4.3/100.000
+
Gebelikte genital siğiller
 Vajinal
obstrüksiyon ya da geniş servikal
hastalık yoksa sezaryen genellikle
önerilmez.
 Tedavi
Kryoterapi
TCA
Cerrahi Eksizyon
+
Tedavi Başarı Oranı
37-54%
Imiquimod
45-77%
Podofilox
40-70%
Imiquimod
20-77%
Podofilin
35-72%
Cerrahi eksizyon
90-96%
Elektrokoter/LEEP
50-81%
TCA
71-79%
Kriyoterapi
0
Beutner. Am J Med 1997, Mayeaux EJ Jr. J
Lower Genital Tracy Diseases 2008; 12:185-192.
40
80
100
+
Korunma
 Cinsel
ilişkide bulunmama
 Sadece, HPV
infeksiyonu olmayan monogamik bir
erkek partnerle ilişki
 Seksüel
partner sayısını azaltmak
 Fiziksel
bariyer kullanımı(kondom)
 Kondom
kullanımı HPV ile ilişkili hastalıkların (wart,
servikal kanser) görülme sıklığını azaltmaktadır
 Bununla
beraber kondomun kaplamadığı alanlar
bulaş kaynağı olabilir( skrotum, vulva ve perianal
bölge)
 HPV
aşısı
+
Korunma

HPV aşıları, HPV enfeksiyonunun primer profilaksisinde
kullanılmaktadır
Quadrivalan HPV aşısı (Gardasil)

9-29 yaş

HPV L1 virüs benzeri kapsid proteini

Tip 16, 18, 6, 11

HPV tip 6 ve 11 ile oluşan genital siğillere karşı %100
koruyucudur
+
SONUÇ OLARAK;

Condyloma acuminata;cinsel yolla bulaşan en sık viral
hastalıktır.

HPV enfeksiyonu sonucunda oluşur.

Digital/anal,oral/anal,digital /vajinal temasla virüs
yayılabilir.Ġmmünsupresif hastalarda hastalık daha sıktır.

Semptomlar;lezyonların sayı,büyüklük ve lokalizasyonuna
göre değişir.

Tanı;etkilenmiş bölgenin inspeksiyonu ile genellikle kolayca
konulabilir.Tipik lezyon ;karnabahar görünümündedir.

Başarılı ilk tedavi sonrası rekürrensler sıktır.
+
Teşekkürler…