son dönem böbrek yetmezliğinde renal replasman tedavisi

SON DÖNEM BÖBREK
YETMEZLİĞİNDE
RENAL REPLASMAN
TEDAVİSİ
Prof. Dr. Itır YEĞENAĞA
Seçil ÇAKIR
HD
DİYALİZ
PD
DM
SDBY
Böbrek
Tx
Böbrek +
pankreas
Diyabetik Hastalarda Renal
Replasman Tedavi Yöntemi Seçimi
TÜRKİYE
ABD
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
HD
PD
Tx
HD
PD
Tx
Renal Replasman Tedavisine
Başlayan Diyabetik Hasta
Volüm Durumu
Belirgin hipervolemi
Kan Basıncı Kontrolü
Antihipertansiflerle kontrolü güç
Koroner arter hastalığı sık
Kardiyovasküler Hastalık
Sol ventrikül hipertrofisi, KY sık
Periferik damar hastalığı sık
Metabolik Kontrol
Kötü metabolik kontrol
Sık hipoglisemi atakları
Retinopati ve nöropati
Sıklıkla var
DİYALİZ
Diyabetik Hastalarda Diyalize
Başlama Zamanı
•
GFH 10-15 ml/dk
•
•
KRONİK DİYALİZE
BAŞLANMALIDIR
Kontrolsüz hipervolemi
Şiddetli bulantı-kusma
İştahsızlık ve
malnütrisyon
Daha yüksek GFH değerlerinde
diyaliz tedavisine başlanabilir
Diyaliz Tipi Tercihi
DİYALİZ KARARI
BİLGİLENDİRME
HD
Özel kontrendikasyonlar
Co-morbid durumlar
Ev durumu
Hasta isteği
Kardiyovasküler instabilite
Vasküler giriş
İnfeksiyon risk durumu
PD
HEMODİYALİZ
- Hemodiyaliz yarı geçirgen bir membran aracılığı ile
hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında
sıvı-solut değişimini esas alan bir tedavi şeklidir.
- Merkezde hemodiyaliz
- Evde hemodiyaliz
HEMODİYALİZ İŞLEMİ
Yeterli kan akımı sağlanması
- Geçici damar giriş yolu ( çift lümenli kateterler )
- Kalıcı damar giriş yolu ( arteriyovenöz fistül,
arteriyovenöz greft )
HEMODİYALİZİN AVANTAJLARI
- Karına ait komplikasyonların olmaması
- Hastaneye yatma sıklığının daha az olması
- Hastanın diyaliz tedavisinin haftada 3 kez 4 - 6
saat sürmesi ve sağlık ekibi tarafından yapılması
HEMODİYALİZİN DEZAVANTAJLARI
-Hipotansiyon
-Kardiyovaskuler problemler
-Malnutrisyon
-Allerjik reaksiyonlar
Hipotansiyon
• Hemodiyaliz alan diyabetik hastalar ,
diyabetik olmayanlara göre daha fazla
hipertansifler.
• Ayrıca hastalar diyaliz esnasında
hipotansiyona girmeye meyilli ve bunun da
asıl nedenleri : Otonom nöropati
Sistolik disfonksiyon
• Ultrafiltrasyon esnasında sol ventrikül
dolum basıncı düşerken kardiak output da
ani olarak azalır.
Hemodinamik Dengesizlik
Sol ventriküler
sistolik yetmezlik
ULTRAFİLTRASYON
Otonom
nöropati
Akut iskemik
olaylar
Yetersiz PVR
ve CO azalması
Anemi
HİPOTANSİYON
Yetersiz vasküler
yeniden doluş
HİPERVOLEMİ
Aritmi
UF ve kan akım
hızının
azaltılması
Diyalizin erken
sonlandırılması
Hipoalbüminemi
YETERSİZ DİYALİZ
Hemodiyalizde Hipotansiyona
Yönelik Önlemler
Bikarbonatlı diyalizat tercih edilmesi
Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 140-145 mEq/L'de
tutulması
Aneminin düzeltilmesi
Diyaliz süresinin uzatılması
Diyaliz sırasında aşırı yemek yenilmemesi
Diyaliz öncesi antihipertansif ilaç kullanılmaması
Diyalizat ısısının azaltılması
Kardiyovasküler Problemler
• Kardiyovasküler mortalite hemodiyaliz alan
diyabetik hasta ölümlerinin yarısından
fazlasının nedenidir.
• KAH prevalansı diyabetik hastalarda daha
yüksektir.
• İskemik kalp hastalığının etkisi ; konjestif
kalp yetmezliği , sol ventrikül hipertrofisi ,
bozulmuş sempatik innervasyon gibi
kardiyak anomalilerin birlikteliğinde daha
şiddetlidir.
Kardiyovasküler Mortalite
Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin
yarısının fazlasından sorumludur
Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan
10-20 kat yüksektir
Genel
HD
PD
Tx
Tüm
0.28
9.12
9.24
0.54
E
0.28
9.38
10.27
0.59
K
0.27
8.83
8.14
0.43
DM Non-DM
0.80
0.26
11.09
7.78
13.22
7.09
1.11
0.39
Malnutrisyon
• Anoreksiya veya uzamış diyet kısıtlaması
yüzünden hemodiyaliz hastalarında yeterli
enerji ve protein alımı bozulmuştur.
Nütrisyon İçin Öneriler
KALORİ
PROTEİN
25-30 kcal/kg/gün
HD
>1.2 gr/kg/gün
PD
>1.4 gr/kg/gün
Yeterli diyaliz
İyi metabolik kontrol
Gastropareziye yönelik medikasyonlar
İnfeksiyonlar sırasında nütrisyonel destek
PD hastaları için amino asitli diyaliz solüsyonu
Komplikasyonlar
•
•
•
•
Vasküler giriş yerinde enfeksiyon…
AV fistül kanaması
Hava embolisi
Kaşıntı
…
PERİTON DİYALİZİ
• Periton diyalizi periton boşluğu ve
zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir
diyaliz yöntemidir.
• Amaç, peritoneal kapiller kan ile
periton boşluğuna doldurulan diyaliz
solüsyonu arasında yarı geçirgen bir
membran olan periton aracılığıyla
solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.
- sürekli ayaktan periton diyalizi ( SAPD )
- aletli(otomatik) periton diyalizi ( APD )
PERİTON DİYALİZİ
- Periton boşluğuna doldurulan diyaliz
solüsyonunun birkaç saatlik bir bekleme
(dengelenme) süresinden sonra yenisi ile
değiştirildiği bir yöntemdir.
. SAPD ; günde 4 kez
. APD ; geceleri 8 saat boyunca, makina
yardımıyla
SAPD
APD
PERİTON DİYALİZİ
• Diyabetik hastalara başlangıçta periton diyalizi
önerilir.Çünkü;
-Vaskuler giriş yerleşiminde problemler gelişebilir
-Önce periton diyalizi alıp daha sonra
hemodiyaliz alan hastanın , sadece hemodiyaliz
alan hastadan daha uzun sağkalımı vardır.
PERİTON DİYALİZİNİN AVANTAJLARI
- Hastanın daha bağımsız olması
- Daha az diyet ve sıvı kısıtlaması
- Damar giriş yoluna ihtiyaç göstermemesi
- Periton solüt atımının dengeli - devamlı
olması
- Aneminin daha kolay kontrol altına
alınması
- Orta ve büyük moleküllü üremik toksin
klirenslerinin daha yüksek olması
PERİTON DİYALİZİNİN DEZAVANTAJLARI
- Diyaliz solusyonlarının periton zarında yol açtığı
fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle
teknik kullanım süresi düşüktür.
- Peritoneal protein kullanımı nedeniyle
malnütrisyon sıklığı daha fazladır
- Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle
obezite sıklığı yüksektir
Komplikasyonlar
• Katetere bağlı tıkanma yapışıklık…
• Karın içi basınç artışına bağlı karın ağrısı,
bel ağrısı ,fıtık…
• Kateter enfeksiyonu, peritonit…
TRANSPLANTASYON
TRANSPLANTASYON
• Böbrek
• Böbrek ve pankreas
Böbrek Transplantasyonu
• Diyabetik hastanın böbrek greftiyle yaşam
süresi diyabet olmayan başka bir böbrek
greftli hastaya göre daha kısadır
• Ama diyalizle tedavi alandan daha
uzundur.
Böbrek transplantasyonu
kontrendikasyonları yönünden iyi
değerlendirilmelidir
•
•
•
•
•
•
Koroner kalp hastalığı
Serebrovasküler ateroskleroz
Periferik ateroskleroz
Nörojenik mesane
Malign hipertansiyon
Kronik infeksiyonlar
Böbrek & Pankreas
• Sadece böbrek transplantasyonundan
sağkalım ve yaşam kalitesi bakımından çok
daha avantajlıdır.Diyabetik olmayan hastanın
sağkalım süresine yaklaştırır.
• Mikrovasküler komplikasyonlar tek başına
böbrek greftiyle düzeltilemez, bu
komplikasyonların geri dönüşülebilirliğini
arttırır.
• Özellikle tip 1 DM tedavisinde tercih
edilmelidir.