doppler us

DİYALİZ FİSTÜLLERİNDE
GÖRÜNTÜLEME
BURÇAK GÜMÜŞ
Başkent Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
GÜNCEL AKSES BİLGİLERİ
NKF-DOQI 2006 vascular access guideline önerilerine göre kronik hemodiyaliz
hastalarında temel hedefler;
1.
2.
3.
Akses mümkünse otojen AVF
Prostetik akses ikinci seçenek
Mümkün oldukça kateter bazlı diyaliz aksesinden kaçınılmalıdır.
Kronik hemodiyaliz tedavisi amacıyla vasküler akses ihtiyacı her yıl % 10 artış
göstermektedir.
Kronik hemodiyaliz hastalarının hastane başvurularının yaklaşık % 15 ini vasküler
aksese bağlı komplikasyonlar oluşturmaktadır.
DOQI klinik pratiğin uzun dönem akses ihtiyacı olan hastaların % 50 sinde otojen AVF
olmasını önermektedir.
Tekrarlayan akses başarısızlığı mortaliteye etkili bir risk faktörü olarak belirlenmiş olup
(Almeida E, 1997), son dönem böbrek yetmezliği harcamalarınında 1/3 ünü
oluşturmaktadır.
AVF
AVF ilk seçenek olup, bunlar içerisinde de radial a. ile sefalik v. arasında ki BresciaCimino ( side-to-side) en sık tercih edilen AVF tipidir.
Bu fistüller düşük komplikasyon oranları, uzun ömürleri ve maturasyonlarını
tamamladıklarında ponksiyon kolaylığı nedeniyle tercih edilmektedirler.
Bu fistüllerde 2 temel dezavantajdan bahsedilebilir;
1. Maturasyon için gereken süre
2. Yetersiz maturasyon ya da fistül trombozu
(Literatürde % 10-65 arasında, % 15-20 normal)
AVG
Otojen fistülün alternatifi arteriovenöz greft kullanımıdır. Bu greftlerin çoğunun ana
maddesi PTFE dir. Loop veya düz olabilir.
Greftler nativ fistüllere oranla daha erken kullanılabilir ( Genellikle operasyon sonrası
14 gün içerisinde). Genellikle endojen fistüllerinki kadar uzun ömürlü olmazlar.
Yıllık primer patensileri %40 olup, sekonder patensileri %60-90 arasında değişmektedir.
Kullanım insidansı giderek artış göstermekte olup, bazı merkezler için ilk seçenek halini
almıştır (Giderek uzayan hemodiyaliz tedavisi ).
AVF GÖRÜNTÜLEME
Vasküler akses ihtiyacı olan hastaların ortak özellikleri;
1. Hastalar yaklaşık 60 yaş ve üstü
2. En az 2 komorbidite eşlik etmekte
3. Bu hastaların %20-40 ı diabetik
Cerrahi sonrası açılan AVF lerin % 25-30 u ilk ay içerisinde tromboze olur.
Diabetiklerde, kadınlarda, yetersiz inflow, yetersiz venöz çap 4 mm altı riski
artırıyor. Akses operasyonu öncesi baseline radyolojik çalışma ve
haritalama yapılmalı
Amaç: cerrahi başarıyı arttırmak, anatomik varyasyonları ortaya koymak,
arteriyel inflow yetmezliği varsa saptamak, SVO gibi maturasyonu önleyici
engelleri demonstre etmek ya da önlemek
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Mutlaka hem arteriyel hem venöz anatomi incelenmeli
Suklavyen arterden - el arterlerine-el bileğinden –SVK ya kadar
değerlendirilmelidir.
Gri skala ve Doppler US
MRA
BTA
DSA
Venografi
Arteriografi
En yaygını US ve DOPPLER (Yaygın,ucuz, real time, radyasyon yok)
TEK DEZAVANTAJ SANTRAL VENÖZ YAPILARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ nde yetersizlik!!!
İnvaziv natürüne rağmen altın standart VENOGRAFİ olup, hem periferik hem
de santral venöz yapıları çok iyi değerlendirme imkanı sağlar.
ARTERİYEL DEĞERLENDİRME
Preoperatif arteriyel muayene ve US değerlendirmesi gerekli.
Varolan ateroskleroz, stenoz, akım farkllıkları ve anatomik varyasyonlar değerlendirilmeli.
Reaktif hiperemi muayenesinin DOPPLER US ile yapılması (Trifazik akımın bifaziğe dönüşü)
Klinik hikaye ile risk faktörlerinin belirlenmesi önem taşır ( Diyabetik, kadın hasta, çapın 2mm
küçük olması gibi…).
AVF TİPLERİ
NATİV AVF
Radial sefalik
Brakial sefalik
Brakial bazilik (Bazilik ven
transpozisyonu ile)
Brakial antekubital median ven
Femoro safenöz
AVG
Ön kol (Loop ve düz)
Yüksek kol (C şekilli brakial arter
ve ven arasında)
Aksiller arter ve ven arasında U
veya C şeklinde)
Aksiller arter ile kontralateral
aksiller ven arasında (U veya C
şekilli)
Femoral arter ile ven arasıda U
şekilli
EL BİLEK FİSTÜLLERİ
Çoğunlukla radio-sefalik fistüller olup, düşük debili
En kolay akses (yüzeyel)
Ponksiyon ve işlem sonrası kompresyon kolay
Uzun dönem açıklığı çok iyi
Erken dönem düşük debi nedeniyle maturasyon problemli olabilir
Maturasyon olursa uzun dönem patensi çok yüksek
Lezyon çoğunlukla anastamoz komşuluğunda
Lezyona eşlik eden minimal trombus
YÜKSEK (DİRSEK) FİSTÜLLERİ
Yüksek debili
Yüksek debiye bağlı komplikasyonlar daha fazla
Erken tromboz ya da immaturasyonu engellemek amacıyla yapılıyor
Özellikle uzun segment tromboz birlikteliği fazla
Anastamoz hattına uzak özellikle sefalik yay lezyonları belirgin
GREFT
Neointimal hiperplaziye sekonder AVG problemleri ortaya çıkar.
Greft başarısızlığının yaklaşık % 80 inden venöz outflow venindeki darlık
sorumludur.
Çıkış venindeki % 50 yi geçen stenoz 6 ay içerisinde neredeyse % 100 greft
trombozu ile birliktedir.
U, C, düz gibi çeşitli konfigürasyonları olup genel olarak PTFE den imal
edilmektedirler.
NE ZAMAN GÖRÜNTÜLEME ?
DOQI, bazı klinik ve fonksiyonel diyaliz parametrelerinin organize bir
monitorizasyon programı dahilinde kullanılmasını
önermektedir.Monitorizasyon akses içi akım, statik venöz diyaliz basıncı ve
dinamik venöz basınç takiplerini önermektedir.Akses resirkülasyonu
ölçümleri, hemodiyaliz efektivitesinde azalma gibi parametrelerde yardımcı
olmaktadır.
Mutlaka inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon yapılmalı (DOQI)
Normalde beklenen;
Greftte 800-1000mL/dk ( Hız 600 ün altına düşerse
görüntüleme yapılmalı)
Klinik bulgular;
thril şeklinde değişme, fistülden pıhtı gelmesi, düşük arteriyel basınç, uzamış
kanama, kol şişliği, kanülasyon zorluğu, parmaklarda morarma ve yara
Hızlı akım
Türbülans
Ven kapakçık fibrozu
Önceki iğne girim yerleri gibi mekanizmalar sonucu stenoz ve oklüzyonlar
oluşuyor.
AVF ‘lerin % 8-12’si; fonksiyonunu devam ettirebilmek için her
yıl girişim gerektiriyor.
Bu nedenle problemin TANI ve TEDAVİSİ fistül ömrünü uzatmak
için şart !!!
GÖRÜNTÜLEME
B-mod/Doppler ultrasonografi
MRA
BTA
Fistülografi
Arteriyografi
GRİ SKALA ve DOPPLER US
Gri skalada trombus varlığı, stenoz ve kalsifikasyon varlığı
Doppler US
Avantajları:
– Radyasyon yok
– Kontrast madde yok
– Ucuz
– İnvaziv değil
– Her hastanede yapılabilir.?
Dezavantajları:
– Santral venöz yapıları değerlendirmede yetersiz !!!
– Operator bağımlı ve zaman alan bir tetkik..
FİSTÜLOGRAFİ
Avantajları
–
–
–
–
–
–
Anatomik net haritalama
Kesin lokalizasyon
Santral venleri en iyi gösteren tetkik
Kollateralizasyonu en iyi gösteren tetkik
Tek dinamik tetkik
Darlık derecesi (US ye göre en önemli üstünlüğü)
Dezavantajları
–
–
–
–
–
İnvaziv ??
Radyasyon
İyonik kontrast madde ?
Arteriyel reflü yaparak arter bacağının görüntülenmesi
Rutinde tek plan görüntü
BT Fistülografi
Karşı koldan yerleştirilen damar yolu
İyotlu kontrast madde ~ 100ml
5 dakikadan kısa süreli tetkik.
Ortalama 1000 kesit
Post-processing işlemi ~ 15-20dk.
– ‘Volume rendering’
– ‘Maximum intensity projection (MIP)
Anastomozu gösterme becerisi
– Fistülografi ile
13/20 (%65)
– BTF ile
20/20 (%100)
Saptanan darlık sayısı:
– Fistülografide
29
– BTF’de
40
BT Fistülografi
Dezavantajları
Radyasyon (Venografiye göre yüksek doz)
– 3 ila 5 mSi
İyotlu kontrast
– En az venografi kadar
Maliyet
Avantajları:
Non-invaziv, kısa tetkik (US’de   ),
film + (US’de yok)
3 boyutlu görüntüleme
Yüksek görüntü kalitesi (MRG de ↓↓)
MR Fistülografi
MRG her yerde yok ?
Uzun tetkik süresi, Uzun randevu süresi
Karşı kola yerleştirilen intraketten verilen
kontrast madde
Kontrast ajan Gadolinyum
– KBH’da Nefrojenik sistemik fibrosis riski??
SANTRAL VENÖZ STENOZ ve OKLÜZYONLAR
% 90’ında santral kateter öyküsü var
– Subklaviyan kateter % 20-50
– İnternal Jugüler kateter % 5-20
% 10’unda santral kateter öyküsü YOK
İlk başvuruda tüm hastalar arasında sıklık % 5
İPUÇLARI
US
preoperatif radyolojik değerlendirme de önemli. Ucuz, kolay erişilebilir,
real-time görüntüleme, radyasyon ve kontrast yok
dezavantajı; operatör bağımlı olması ve santral venöz yapıları
değerlendirmede yetersiz
BT ve MR Fistülografi
Radyasyon, kontrast madde, maliyet, tetkik süresi uzun ve software
gereksinimi
Hala gelişmekte ve özellikle MRG de periferal venöz rezolusyon
giderek iyileşiyor. Multiplanar görüntüleme
İPUÇLARI
Fistülografi hala altın standart
Aynı seansta tedavi imkanı
Arteriyel bacağı ve tüm venöz traseyi gösterebilir
Santral venöz yapıları değerlendirmede başarılı
Merkez tecrübesi ve yetişmiş eleman önemli zira invaziv natürü
nedeniyle komplikasyon riski var
Radyasyon, kontrast madde ve minimal de olsa invaziv natürü
DEZAVANTAJLARI
ANATOMİK VARYASYON
Demonstrasyonu önemli
Özellikle yüksek yerleşimli brakiyal
arter bifurkasyonu fistül
maturasyonu ve greft trombozu
insidansını artırıyor.
Bunun için cerrahi öncesi radyolojik
work-up önemli
İPUÇLARI
İMMATÜR FİSTÜL e yaklaşımda daha tedbirli olmak gerekir.
İnvaziv seçenekleri sona saklamak ve önceliği US incelemesine
vermek önerilir. Gerekli olduğundada erken dönemde fistül
matürasyonu amacıyla girişim yapılmalıdır.
İPUÇLARI
El bilek fistüllerinde anastamoz hattı darlıkları, daha proksimal
fistüllerde anastamoz hattına uzak bölgelerde stenoz aranmalıdır.
Proksimal fistüllere uzun segment troboz sıklıkla eşlik eder.
Sefalik yay darlıkları farklı bir grubu temsil etmekte olup, tedaviye
dirençlidirler.
İPUÇLARI
EL İSKEMİSİ
% 1-4
Parmaklarda soğukluk ve ağrı
Sorun
– Ateroskleroz
– Çalma sendromu
VENÖZ KAÇAK SENDROMU
TEŞEKKÜRLER…