(OFC) Bipolar Bozukluk Tedavisi

BİPOLAR DEPRESYON VE
TEDAVİSİ
Doç.Dr. E.Timuçin Oral
•
•
•
•
%70 daha önce yanlış tanı alıyor,
%50 ilk hastalık dönemi depresyon,
Hastalar mani döneminin 3 katı kadar uzun bir dönemi depresyonda geçirirler,
Bazı hastaların yaşamlarının 1/3’ü depresyonda geçer.
Hirschfeld ve ark. J Clin Psych (2003) 161-174.
Ghaemi ve ark. J Clin Psych (2000) 804-808.
Benazzi J. Affect Disord (1997) 43(2):163-166.
Thase-Sachs. Biol Psychiatry (2000) 48(6):558-572.
•
UP yineleyici depresyonda BP gelişme olasılığı
%5 ile %20-40 arasında
• UP → BP Belirleyicileri
• 21 yaş öncesi başlangıç
• atipik özellikler
• post-partum vb başlangıç
Himmelhoch ve ark. Am J Psychiatry (1991) 148 (7):910-916
Dunner ve ark. Am J Psychiatry (1976) 133 (8):905-908
Akiskal ve ark. J Affect Disord (1983) 5:115-128
•
•
•
•
BP depresyon UP depresyondan farklı mı?
AD’lar UP’daki gibi etkili mi?
Manik kayma ve döngü hızlanmasından ne kadar ilaçlara (AD),
ne kadar hastalığın doğasına bağlı?
AD’lar arasında manik kayma ve döngü hızlanması yönünden
fark var mı?
•
AD’lar ne zaman kesilmelidir?
•
BP Depresyonda DD rolü?
- AD etkisine katkıları var mı?
- Manik kayma ve döngü hızlanmasını önler mi?
•
Atipik antipsikotiklerin yeri?
•
Yeni antikonvülsanların yeri?
•
Yeni bulgularla duygudurum dengeleyici kavramında değişimler
var mı?
Daha erken başlar, intihar girişimi daha fazla
Psikoz daha fazla, psikomotor retardasyon belirgin
BP
K:E oranı 1:1
Ajitasyon, anksiyete ve somatizasyon daha fazla
Dönemler görece kısa, günlük değişiklikler daha çok
Daha şiddetli
UP
İntihar düşüncesi ve insomnia daha çok
Aile öyküsü daha az
Komorbidite X2 fazla
K:E oranı 1:2
MacQueen ve ark Acta Psychiatr Scand (2000) 101(5):374-381.
Altshuler ve ark J Clin Psychiatry (2002) 63(9):807-811.
Lester J Affect Disord (1993) 27(2):117-121.
Sharma ve ark Can J Psychiatry (1995) 40(5):270-274.
•
Genetik
•
1. Derece akrabalarda etkilenmişlik
- BP 10 kat, UP birkaç kat
•
BP’da ailesel örüntü daha güçlü
•
En tutarlı bulgular NA sistem ile ilgili
•
Uyku/diğer biyolojik ritmler
- Uyku süresi BP > UP
- Mevsimsel örüntü BP > UP
• UPD’dan farklarına karşın
benzerlikler var.
• Uzunlamasına gidişi olmadan
yalnızca kesitsel klinik özelliklerle
ayrım neredeyse olanaksız.
•
Daha erken başlangıç
•
Daha kısa dönemler
•
Daha ağır dönemler
•
Ani başlangıç ve bitiş
•
Daha sık mevsimsellik
•
Psikomotor yavaşlık ve anerji
daha ağır
“The clinical feature of bipolar depression: a comparison with matched
major depressive disorder patients”
Mitchell et al. 2001
• BP-d UP-d’lardan daha ağır olmamasına karşın psikomotor
retardasyonun egemen olduğu;
•
Melankolik özellikler
•
Atipik özellikler
•
Psikotik özellikler daha sık
İki önemli gözden geçirme:
Ghaemi et al. Diagnostic guidelines for bipolar disorders: a
summary of the International Society for Bipolar Disorders
Diagnostic Guidelines Task Force Report
Bipolar Disorders 2008; 10:117-128
Mitchell et al. Diagnostic Guidelines for bipolar depression: a
probabilistic approach
Bipolar Disorders 2008; 10:144-152
BP-d için kategorik ayrım öne sürülemez.
“Olasılık” (ya da olabilirlik) yaklaşımı
önerilmiş.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Geçmişte manik ya da hipomanik dönem
Major depresif dönem (ölçütlerden en az biri giriş ölçütü olmak
üzere en az beş ölçüt) 1....9
Belirtiler karma dönem ölçütlerini karşılamıyor.
Belirtiler klinik olarak anlamlı rahatsızlığa ya da sosyal, mesleki ya
da diğer işlev alanlarında bozulmaya yol açmalı.
Belirtiler bir maddenin doğrudan fizyolojik etkisine ya da genel
tıbbi bir duruma bağlı değildir.
Belirtiler bir yas durumu ile daha iyi açıklanamaz.
G. Aşağıdakilerin varlığına özel önem verilmelidir; (i) atipik
depresif belirtiler (hipersomni, hiperfaji ya da kurşun paralizi),
(ii) psikomotor bozukluk, (iii) psikotik özellikler ya da patolojik
suçluluk, (iv) pozitif bipolar bozukluk aile öyküsü.
Sanrılar ya da varsanılar gibi psikotik belirtiler ortaya çıkabilir ya da
çıkmayabilir. Yukarıdaki belirtilerin bazıları, UP depresyonun aksine BP
depresyon için özellikle karakteristik olabilir.
Bu özellikler şunları içerir:
Artmış uyku ve/veya iştah,
Belirgin psikomotor retardasyon,
Psikotik özellikler,
Duygudurumda oynaklık,
Depresyonun erken yaşta başlaması (<20 yaş),
Oldukça yüksek yineleyicilikte seyir (>5 dönem),
Psikomotor değişiklikler,
Kısa major depresif dönemler (<3 ay),
Hızlı döngülü seyir,
Pozitif bipolar bozukluk aile öyküsü.
• Nasıl daha iyi araştırılabilir?
• Yaygın görülen klinisyen ihmallerinin varlığını kabullenme ve
•
“sistematik” yaklaşımlarla engel olmaya çalışma,
Özellikle hafif/eşikaltı (hipomanik) belirtileri sistematik tarama
enstrümanlarını kullanarak “olası” vakalarda daha ileri
araştırmalara yönelme.
Faz III ve faz IV ilaç araştırmalarına alınan hastalar karşılaştırıldığında:
BP (n=33) vs UP (n=47)
• BP-d>UP-d
•
Erken uyanma, iş ve etkinliklere katılımda gerileme daha sık
ve/ya da puanları daha yüksek
• UP>BP
•
Ajitasyon, somatik anksiyete, somatik gastrointestinal
semptomlar, genel somatik semptomlar ve hipokondriasis daha
sık ya da ağır
Vahip et al. 2003
n=839
30
Hastta %
25
20
n=3663
15
10
p<0.001
5
0
Unipolar
Bipolar
Geçmişte intihar girişimi
Ortalama hastalık süresi: UP 10.7 yıl, BP 14.2 yıl
Bottlender et al. 2000
Yılda ort. hasta geçirilen gün
Total = 121 gün
Total = 39.6 gün
Post et al. 2002
Türkiye Psikiyatri Derneği
İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları
Sağaltım Kılavuzu
2003
1.
2.
3.
Hastayı olabilecek en etkili ve hızlı yolla depresyondan çıkarmak:
Toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin bozulma, özkıyım riski
İyileşmeyi hedeflerken manik kayma, döngü hızlanması gibi durumlara
karşı önlem almak.
Uzunlamasına sağaltımı gözetmek: DD sağaltımda yer almasını
sağlamak.
• Klinisyen olarak;
• Manik kayma riski
• Döngü hızlanması
• Uzayan/ yetersiz depresyon sağaltımı arasında sıkışık
durumdayız.
•
DD (özellikle lityumun) etkisi ve gerekliliği,
•
Antidepresan ilaçlara yanıt farkı ile manik / hipomanik kayma ve
döngü hızlanması riski,
•
Sürdürüm sağaltımı süresi.
•
•
•
•
•
Kontrollu çalışma az
Metodolojik güçlükler var.
İlaç endüstrisi pek desteklemiyor.
Bilgilerin çoğu UP depresyondan ödünç
Psikiyatrinin en tartışmalı konusu
A) AD kullanımında liberal olanlar:
•
%80 AD ile (üstelik yalnızca %55’i DDD kullanıyor)
•
AD’sız (yalnızca DDD ile) 1/3
B) Orta derecede AD kullananlar:
•
Yaklaşık %50
•
Tipik akademik uzmanlaşmış BP klinikleri
–
ör: Stanley Foundation BN ve STEP-BD
C) Yalnızca küçük bir azınlıkta AD kullananlar:
•
%20’den az hastada
•
Bu soruna daha odaklanmış merkezler
•
•
•
•
Yeterli çalışma yok.
Olasılıkla bütün AD’lar belirli derecede etkili. Aralarında fark var mı?
Öne çıkar gibi olanlar bizde yok (MAOİ, Bupropion).
SSRI’lar ağır hastalarda da ayni derecede etkili mi?
•
•
•
En tartışmalı konu
• “Kayma doğal bir süreç mi? İlaçlarla mı oluşur?”
Yeterince açığa kavuşmamıştır.
• Belli oranlarda hastalığın doğal bir parçası
• Belli oranlarda ilaçların rolü var
Sürecin karmaşıklığı ve çok yönlülüğü nedeniyle yalnızca AD’larla
açıklanamaz.
• AD ilaçlar arasında fark var mıdır?
- Yeterli çalışma yok
• DD dengeleyici ilaçlar kaymayı önler mi?
- Yeterli çalışma yok
“Kayma riski yüksek ilaçlar BP depresyonda daha mı etkili?”
•
Olabildiğince etkin düzeylerde DDD
•
Depresyon ağır değilse;
•
TSA vb. AD’lardan kaçın
•
• Maks. doza ulaşmakta ısrarlı olma
• Doz artırım hızını düşük tut
Öyküde kayma (+)
önlemleri artır
•
Hızlı döngülü
önlemleri artır
•
•
Her hasta özelinde karar (Kar-zarar?)
Geçmiş depresyon epizodlarını dikkate almak:
•
•
•
•
•
Epizoda giriş biçimi
Epizod süreleri
Sağaltım bilgileri
Epizoddan çıkış biçimi (kayma, mevsimsellik)
DD dengeleyicisiz BP-depresyon sağaltımı düşünmemeli.
•
•
Depresyonu iyileştirmek
- Hastayı olası en kısa sürede ızdıraptan kurtarmak
Seyir üzerinde olumsuz etki yaratmamak
- Manik kayma/döngü hızlanması
(OFC)
Fountoulakis ve ark 2007
STEP-BD çalışmasının ana bölümlerinden
26 hf. süreyle
DDD vs. DDD + AD
n: 187 vs. n: 179
AD: paroksetin ya da bupropion
DDD’ye ek olarak verilen standart AD
tek başına DDD kullanımına kıyasla
Etkinlikte bir artış yaratmıyor
Manik riskini artırmıyor
Bipolar Depresyon Farmakoterapisi
için Öneriler
İlk Sıra
Li, lamotrijin, Li / VPA + SSRI, olanzapin + SSRI, Li +
VPA, Li / VPA + bupropion, ketiapin monoterapisi
İkinci Sıra
Ketiapin + SSRI, Li / VPA + lamotrijin
Üçüncü Sıra
CBZ, olanzapin, VPA, Li + CBZ, Li + Pramipeksol, Li /
VPA + VFX, Li + MAOI, EKT
Li / VPA / İKA + TCA, Li / VPA / CBZ + SSRI +
lamotrijin / EPA / riluzol / topiramat
Önerilmez
Gabapentin monoterapisi
CANMAT, 2007
Değişiklik
YOK
QTP, LMT
OFC > LMT
İçin yeni kanıtlar
SSRI Değiştir
Li / VPA + LMT
için yeni kanıtlar
Değişiklik
YOK
2007
Tek VPA, EPA > PBO, riluzol, TOP=Bup için yeni kanıtlar
Class A ... Above
Antimanik etkinliği olan ve ağırlıklı olarak
manileri önleyen Örn. Lityum, VPA
Class B ... Below
Olası antidepresan etkinliği olan ve ağırlıklı
olarak depresyonları önleyen Örn. Lamotrijin
Her ikisi de?
Diğer yeni seçenekler...
Pramipeksol
Agomelatin?
Modafinil?
Riluzol
Tiagabin, Gabapentin
Topiramat ETKİSİZ!...
BP depresyon...
Hala hastalar için en önemli bedellerin ödendiği dönemlerin başında
Hastaların ve klinisyenlerin en çok yeni gelişme gereksinimi duyduğu
alanların başında
Umut veren yeni gelişmeler hızlandı daha da hızlanacak gibi duruyor...
BİPOLAR BOZUKLUKTA KORUMA
TEDAVİSİ
Doç. Dr. E.Timuçin Oral
• Bipolar bozukluğun 2 yıl içinde tekrarlama oranı: Yaklaşık %60'tır.
• İdame tedavisi: Akut semptomlar geçtikten sonraki 2-6 ay sürer. Bu
dönemde diğer ilaç dozları azaltılırken relaps ya da hızlı döngü
ihtimaline dikkat edilir, duygudurum düzenleyicilere devam edilir.
• Sürdürüm Tedavisi: İdame dönemini takip eder.
Hedef: Yeni epizodları engellemektir.
Tedavi Hedefleri
Akut Dönemler
(Mani / Depresyon)
Sürdürüm
Hedefler
Akut Belirtilerin
Tedavisi
Kalıntı Belirtilerin ve
Ektanının Tedavisi
Tam Düzelme Sağlama
ve Koruma
BP Uzun Dönem Sağaltım Hedefleri
•
•
•
•
Mortaliteyi azaltmak,
Hasta geçirilen süreyi kısaltmak,
Depreşme(relaps) ve yineleme(recurrens) sıklığını düşünmek,
İşlevselliği / yaşam kalitesini artırmak.
Kısaca: KORUMAK
Hangi İlaç ?
 İlk Seçilecek İlaç
 Akut atak sırasında başlanan ilaçla tedavi
 Yetersiz Yanıt
 Değiştirme Ölçütleri
 Yan etki, Seyirde Kötüleşme / Kesin yanıtsızlık
 Ekleme Ölçütleri
 Yan etki, Yeterli yanıt olmaması, Kademeli geçiş avantajı
 Kesin Yanıtsızlık
 Tekrarlayan mani / depresyonlar
 Geri döndürülemeyen seyir
Zorlanılan Konular
• BP’ın tamamen kaybolması söz konusu değildir.
• Bazı tanıların bazı belirtileri örtüşür.
• Etkililik;
– Tüm belirti kümelerinde
– Tüm dönemlerde
– Özkıyım eğilimi
• Uyumsuzluk oranı çok yüksektir.
• Güvenilirlik ve tolerans
• Ektanı
Brady. 2000
McIntyre and Konarski. 2004
Ayakta İzlenen Bipolar Hastalar
Hasta Geçirilen Gün %’si / Yıl
Kupka ve ark. 2001
(OFC)
Fountoulakis ve ark. 2007
Bipolar Bozukluk Tedavisi
• Geleneksel Antipsikotikler
• Yeni antipsikotikler
– Risperidon, olanzapin, ketiapin, ziprasidon, veya
aripiprazol
• Antidepresanlar
• Duygudurum Dengeleyiciler
– Lityum
– Valproat
– Karbamazepin
• DD + AP kombinasyonu
• DD + AD kombinasyonu
İlaç Seçimi Nelerden Etkilenir?
• FDA / SB onayı
• Uzman uzlaşı kılavuzu /basılmış algoritmalar
– TMAP, APA, WFBS, CANMAT
– Ulusal kılavuzlar
• Yayımlanmış çalışmalar, sunumlar
• Kredilendirme toplantıları
• Anekdotlar ve kişisel deneyimler
• Tıbbi yasal faktörler
• Medya ve reklamlar
Lityum
• Bipolar Mani için “Altın Standart”
• FDA onayı:
• Akut mani- %70 yanıt oranı
• Sürdürüm tedavisi (profilaksi)
• Hızlı döngüde etkili değil
• BP Depresyonda ilk sırada - APA 2002 Kılavuzu
• Kanıtlanmış intihar önleyici etki
• 28 çalışmanın meta analizi
• Li intihar hızını 7-9 kat azaltır.
• Li kesildikten sonraki ilk yılda 20 kat artış bildirilmiş.
Lityum
Farmakokinetiği
• Li+, atom numarası 3 olan alkali metal
• Ağız yoluyla alımda tamamen emilir ve kanda
1-1.5 satte maksimum düzeye ulaşır.
Lityum Karbonat ilk kez
1843’de urik asid Gut
hastalığının tedavisi çin
kullanıldı.
Mani ve depresyonda ilk
denenmesi 1886’da
Cade’in keşfi 1943’de
Schou ile yaygın klinik
kullanımı 1973’de
•Plazmada bağlı değildir; hemen tüm dokulara
değişen düzeylerde geçer.
•MSS’ye geçişi yavaştır; bu nedenle yüksek dozları
bile kolay tolere edilir.
•Yarılanma ömrü ( t1/2) 18-24 saattir ve böbreklerden
atılır.
•Hedeflenen terapötik plazma konsantrasyonu 0.81.2 mEq/L, tedavi aralığı 0.5-1.5 mEq/L’dir
•Uzun süreli tedavide terapötik etki için 2-4 hf
gerekir.
Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry (8th Ed.) 2005
1970’lerden Bu Yana Li’a Yanıt Oranları
Değişti Mi?
• Bipolar bozukluğun başlama yaşı küçüldü.
• Eşlik eden madde kötüye kullanımının prevalansı arttı (>2x).
• Tanısal ölçütlerin kapsamı genişledi (psikotik özellikler dahil edildi).
• Yan etkiler ve kan düzeyi izlemi
• Hipotiroidi (%15-20); GI yan etkiler; tremor; alopesi; poliüri
• Takip: Na, Kreatinin , BUN, Li düzeyi (0.6 -1.2) TFT’ler
BP’da Antiepileptikler: Kanıt Düzeyi
FDA onayı:
– Akut manide Valproat
– Bipolar I (yetişkin) idame tedavisinde Lamotrijin
• “Standart tedavi” için uzman görüş birliği
– Karbamazepin; Bipolar depresyonda Lamotrijin
• Çift-kör veya Plasebo kontrollü çalışmalar
– Lamotrijin ve Okskarbazepin
• Pozitif açık çalışmalar/olgu çalışmaları
– Topiramat, Zonisamid, Tiagabin
• Anektodal bildirimler
– Gabapentin ve Levetirasetam
Valproat
• FDA Onayı
– Epilepsi için 1983’de
– Maninin eşlik ettiği BP bozukluk için 1995’de
– Migren profilaksisi için 1996’da
• Diğer
– Bipolar bozukluk (mani, sürdürüm, hızlı döngü, karma dönem,
tedaviye dirençli)
– Panik bozukluğu ve PTSD
– Şizofreni (antipsikotiğe ek)
• “Yatış süresi azalır”
• “Psikotik belirtilerde düzelme” (PANSS)
– “Davranış bozuklukları”, agresyon , (psikoz ve demans),
Borderline Kişilik Bozukluğu
Valproat
Farmakokinetiği
• Valproik asid, Sodyum valproat veya
ikisinin kombinasyonu şeklinde bulunur.
• Proteine bağımlı non-lineer
konsantrasyonu vardır, etkili kan düzeyi 50125 µg/mL’dir
Aslında antikonvülsan olarak •Yarılanma ömrü ( t ) 13-19 saattir; tümüyle
1/2
geliştirilmiştir ve hala antikaraciğerden atılır, %3’ü değişmeden atılır.
epileptik olarak
kullanılmaktadır.
Karbamazepin
• FDA Onayı
• Epilepsi ve Trigeminal nevraljide
• Mani ve Karma Dönemler
• Diğer
– Nöropatik ağrı
– Akut Bipolar Mani, Depresyon ve Sürdürüm tedavisi
– Davranış bozuklukları, Agresyon , Panik bozukluğu ve PTSD
Lamotrijin
• FDA onayı - Bipolar I sürdürüm tedavisinde
• Bipolar depresyon (II) ve hızlı döngü (relaps önleme)-plasebo /aktif
kontrollu çalışmalar
– Bipolar depresyonda ilk sırada (APA 2002)
• MD, PTSD, Borderline Kişilik Bozukluğu, sosyal fobi, davranış
kontrolünde sorunlar, alkol yoksunluğu, kendine zarar verme
• Kronik ağrı, huzursuz bacak, hareket bozuklukları, gece myoklonisi,
migren, epilepside uyku
Topiramat
• BP Mani, HD, Karma Dönem, MD güçlendirme tedavisinde onayı yok
• Nöropatik ağrı, PTSD, Migren
• Böbrekten atılım (%1.5 taş riski), ilaç etkileşimi yok, monitorizasyon
gerektirmez
• Kilo kaybı (↓ gıda alımı, ↑ enerji harcama)
• Nöroprotektif ??
• Sedasyon, bilişsel küntlük, parestezi, hipertermi, oligohidroz
Gabapentin
• Afektif, anksiyete ve ağrı bozuklukları
– Nöropatik ağrı; migren, huzursuz bacak
– Sosyal fobi, panik bozukluğu
• PBO kontrollu çalışmalarda “anti-manik” veya “duygudurum dengeleyici”
etki gösterilemedi.
• İlaç etkileşimi yok, monitorizasyon gerektirmez.
• Böbrekten atılır (>%95)
• Gözleme dayalı etkililik; güçlendirici / ek rol
– Komorbid anksiyete, ağrı
Diğer Antikonvülsanlar
• Levatiracetam
• Tiagabin
• Zonisamid
• Pregabalin
• Duygudurum Dengeleyici Etki? Bipolar Mani ve
HD (ek?)
• Anksiyete bozuklukları
• Polinöropati ve ağrı tedavisinde
• Çoğunlukla böbrekten atılım (Zonisamid ve
Tiagabin hepatik)
• “Titrasyon gerekmez”; etkileşimi yoktur.
– Genellikle kilo kaybı
– Bilişsel yan etki değişken
– Böbrek taşı (Zonisamid ile %2-3)
Bipolar Bozuklukta Tedavinin Evrimi
1940
EKT
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2003
Lityum*
BKA ve AD’lar
İKA ve AD’lar
Klozapin
Korpromazin*
Trifluoperazin
Flufenazin
Tioridazin
Haloperidol
Mesoridazin
Olanzapin*
Risperidon*
Ketiapin++
Ziprasidon*
Aripiprazol*
Antikonvulsan
Karbamazepin
Valproat*
*Akut
++
manide onaylanmış
BP depresyonda onaylanmış
Yeni
Antikonvulsanlar
Gabapentin
Lamotrijin
Topiramat
Okskarbazepin
Bipolar Bozukluğun Tedavisinde
CANMAT Kılavuzu
2005
Bipolar Disorders, 2005
Vol. 7(Suppl. 3):5–69
2007
Bipolar Disorders, 2006
Vol. 8, 6:721-739
Bipolar Bozukluğun Sürdürüm Farmakoterapisi için
Öneriler
İlk Sıra
Lityum, lamotrijin monoterapisi (özellikle hafif manili
durumlarda), VPA, olanzapin
İkinci Sıra
CBZ, Li + VPA, Li + CBZ,
Li / VPA + olanzapin, risperidon, ketiapin,
Li + risperidon / ketiapin,
Li + lamotrijin / SSRI / bupropion
Olanzapine + FLX, (aripiprazole, ziprasidone)
Üçüncü Sıra
Fenitoin, klozapin, EKT, topiramat, omega-3-yağ asitleri,
OxCBZ eklenmesi veya gabapentin
Önerilmez
Flupentiksol eklenmesi, gabapentin, topiramat, antidepresan
monoterapisi
Sürdürüm Tedavisinde
Psikososyal Girişimler*
• Psikoeğitim (Düzey 2)
• Bilişsel Davranışçı Terapi (Düzey 2)
• Aile Terapisi (Düzey 2)
• Kişilerarası ve Sosyal Ritim (Düzey 2)
* Monoterapi olarak önerilmez ama, ekleme tedavileri kadar önemlidir.
Bipolar Bozuklukta
I.Eksen Ektanısı*
I.Eksen Ektanısı (%)
70
60
Yaşamboyu
Şimdiki
N = 288
65
50
40
30
42
33
24
20
13
10
0
Bir ve üstü
İki ve üstü
6
Üç ve üstü
Ektanı Sayısı
*Bipolar I ve II hastalarda ektanı farkı yok
Sasson Y ve ark. 2003
Bipolar Bozukluğa Eşlik Eden Ek Fiziksel ve Psikiyatrik
Belirtiler
Allerji
42*
29
Astım
10
Migren
17*
24*
11
Kronik Yorgunluk
1
4*
MDQ pozitif
0
10
Anksiyete
10*
1
Panik Atakları
50
*P < 0.05
N = 2450
Subjects (%)
18*
4
0
40
30*
6
Davranış Sorunları
20
30
Hastalar (%)
MDQ negatif
10
20
30
Hastalar (%)
40
50
Calabrese JR ve ark. 2003
Eşlik eden Psikiyatrik Hastalık
Seçilen Tedavi
Alkol kullanım bozukluğu
Diğer madde kullanım bozukluğu
Panik bozukluğu
Sosyal fobi
OKB
VPA, CBZ, Topiramat
Li
SSRI
SSRI, Gabapentin
Risperidon, SSRI, Ketiapin, Olanzapin
PTSD
Bulimia Nervoza
Anoreksiya Nervoza
Dürtü denetim bozukluğu (kumar)
ADHD
Risperidon, Lamotrijin, Olanzapin
Li, Topiramat
Li, Olanzapin
Li, SSRI
Amfetamin tuzları/uyarıcılar
Kişilik bozukluğu (Borderline)
VPA, Lamotrijin
SSRI, Okskarbazepin, İKA
Zarate-Tohen 2002; Keck ve ark. 2004; McIntyre ve ark. 2004
Aşağıdaki mekanizmalar Bipolar Bozuklukla ilişkilendirilmiştir:
Hücre uyarımında değişiklikler**
a) Fosfatidil inozitol yolağı
b) Adenilil siklaz yolağı
Nörotransmitter işlev veya ekspresyonunda değişiklik
Sinir dokusunun korunmasında (Neuroprotection) artış







Lityum,
Sodyum valproat,
Karbamazepin,
Lamotrigin,
Okskarbazepin,
Kalsiyum kanal blokerleri,
Atipik antipsikotikler (olanzapin) kullanılabilir.
• 402 bipolar hastayı 5 yıl boyunca prospektif olarak izlenmiş;
• %68’inin Li kullandığı, %13’ünün başka bir DDD kullandığı
•
•
(antidepresan veya antipsikotik kullanımı ile birlikte veya
monoterapi olarak),
%10’unun sadece antidepresan ya da antipsikotik kullandığı,
%7’sinin psikotrop tedavi almadığı belirlenmiştir.
Maj ve Prozzi, 2002
Li rebound fenomeni:
• 2 retrospektif,4 randomize çiftkör, 2 çift-kör çapraz çalışma ve
1 meta-analiz sonucu
• Li’ u ani bırakan hastalarda üç ay içinde yineleme oranı %51.7,
ilacı hiç kulanmamış olan kontrol grubuna göre yüksek.
Franks ve ark. 2005
Suppes ve ark., ortalama Li kullanım süresi 30 ay olan 257 BP I hastada
tedavi kesilmesini inceledikleri meta analiz çalışmasında :
• İlacı bırakanlarda her ay için döngü sıklığı %27.9 kat artmış.
• Yarısı 2.5 ay içinde depreşmiş.
• Mani döneminin (ortalama 2.5 ayda çıkar) , depresyondan
(ortalama 6 ayda çıkar) daha sık olduğunu bulmuşlardır.
Franks ve ark. 2005
Li kullanımı bırakıldıktan sonra yinelemelerin yarısı 6 ay içinde
olmuş; yarısının da kontrol grubundan 20 ay ortaya çıktığı
bulunmuş.
Goodwin, 1994
Koruyucu olarak Li alan BP hastalardan tedaviyi bırakanlarda
intihar riski tedaviyi sürdürenlerden 7,5 kat yüksek.
Tondo, 2001
BP Bozuklukta Psikolojik Tedavilerin
Depreşmeyi Önlemede Etkisi
•
•
•
Hastanın hastalığı ve tedavisiyle uzlaşmasını kolaylaştırmak; tedaviye
katılımını artırmak,
Kendine güvenini sağlamak ve kendilik imajını düzeltmek,
Bireyin, duygudurumunu destabilize eden biyo- psiko-sosyal
faktörleri farketmesine yardım etmek, maladaptif (uyum bozucu) ya
da yüksek riskli davranışları azaltmak.
Scott – Gutierrez, 2004
Scott ve ark. BP hastaların tedavisine 22 seanslık BDT eklemiş:
•
Global işlevsellikte düzelme, depresif semptomlarda azalma bulmuş,
BDT süresince ve 1 yıl sonra mani ve depresyon döneminde azalma
olmamış.
Perry ve ark. BP bozukluk prodromunu tanıma ve müdahale için BDT stratejilerini
9 seansta hastalara öğretmiş:
•
18 aylık izlemde manide %30 azalma, ilk manik epizoda kadar geçen
sürede uzama, hastaneye yatış sıklığında azalma sağlanmış,
depresyona etkili bulunmamış.
Lam ve ark. ötimik BP hastaların rutin DDD tedavileri sürerken BDT’yi tedaviye
eklemişler:
•
BDT ile ilk yıl içinde depreşme%44 (kontrollarda %75) bulmuşlardır.
“Yanıltıcı Çıkışlar”
Bipolar Bozukluğun Esasıdır
Döngülenmeyi Durdurmak Gerekir