Doğru yorum
advertisement
Doğru yorum Dr. Hande Arslan Başkent ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları AD 18.04.2009 Prof.Dr. Mehmet Haberal 1967 1971 1971-74 1974-1975 1975 1975 1976 1979 1988 Ankara ÜTF den mezun oldu Hacettepe ÜTF Genel Cerrahi uzmanı oldu Teksas’da Yanık eğitimi aldı Colorado’da Transplantasyon eğitimi aldı HacettepeÜTF’de Yanık veTransplantasyon ünitesini kurdu Hacettepe ÜTF’ de ilk böbrek naklini gerçekleştirdi İlk kadavradan böbrek naklini gerçekleştirdi Kabul edilen organ nakli yasasının hazırlayıcısıdır Türkiye'de ilk kadavradan karaciğer naklini gerçekleştirdi 1980 1985 1986 2003 Türkiye organ nakli vakfını kurdu Vakfın Ankara Hastanesi'ni kurdu Haberal Eğitim Vakfı'nı kurdu. Başkent Üniversitesi'ni kurucusu ve rektörü oldu 199 2006 2007 Türkiye Organ Nakli Derneğinin kurucu üyesi ve başkanı oldu International Society of Burn Injuries’ e başkan seçildi Dünya Organ Nakli Derneği Yönetim kurulu üyesi seçildi. Prof. Dr. Haberal'ın 1000' e yakın Türkçe ve İngilizce bilimsel yayını, İkisi İngilizce, altı kitabı bulunmaktadır. Ayinesi iştir kişinin lâfa bakılmaz. Şahsın görünür rütbe-yi aklı eserinde. Vali Ziya Paşa 1825-1880 Doğru yorum Dr. Hande Arslan Başkent ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları AD 18.04.2009 Tıp; diğer pozitif bilimlerden farklı olarak yorum gerektirir. Tıbbi yaklaşım Tek bilinmeyenli denklem Hasta /tedavi = sonuç Tıbbi yaklaşım Tek bilinmeyenli denklem Hasta /tedavi = sonuç İnfeksiyon hastalıklarına yaklaşım İki bilinmeyenli denklem Hasta X mikroorganizma / tedavi= sonuç y Laboratuvar sonucu – Her hasta için – Her bakteri için – Her örnek için aynı prediktif değerde midir ? Laboratuvar sonucu – Her hasta için – Her bakteri için – Her örnek için aynı prediktif değerde midir ? Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık Laboratuvar sonucu – Her hasta için – Her bakteri için – Her örnek için aynı prediktif değerde midir ? Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık mo X örnek Sivas Güzelçiçek Hastanesi Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesi Olgu-1 • 53 yaşında kadın hasta • CVO nedeniyle YBÜ’de tedavi ediliyor • Yatışının 32. günü – Santral venöz kateteri (6 gün) – İdrar kateteri (22.gün) • Kötüde stabil • Konsültasyon nedeni – 48 saattir yüksek olan ateş (>39° C) – İki set kan kültüründe Enterobacter cloacae üremesi • Konsültasyon yorumunuz ; hasta bulguları kateter infeksiyonu ile uyumlu Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür- Antibiyogram Sonucu Kültür yeri: Kan Üreyen Bakteri: Enterobacter cloacae Antibiyotik duyarlılık sonucu: • • • • • • • • • • • • • Ampisilin Sefazolin Sefalotin Gentamisin Tobramisin Amikasin Ampisilin sulbaktam Amoksisilin klavulat Piperasilin tazobaktam Tikarsilin klavulonat Sefuroksim Sefepim Sefoksitin R R R R R R R R D R D D R • • • • • • • • • • • • • • Sefiksim Seftriakson Sefotaksim Siprofloksasin Levofloksasin İmipenem Meropenem Ertapenem Piperasilin Kotrimoksazol Aztreonam Seftazidim Kloramfenikol Tetrasiklin R D R R R D D D D R D D D R Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır? a) b) c) d) e) Seftriakson Sefuroksim aksetil Piperasilin tazobaktam Meropenem Hepsi başlanabilir AMP-C • Kromozomal enzimlerdir. – – – – – – – – – – – – P.aeruginosa A.baumannii Aeromonas spp C.freundii Enterobacter spp E.coli Hafnia alnvei M.morganii Protesu rettger Providencia stuartii Serratia marcescens Y.enterocolitica Salmonell türleri hariç gram negatif bakterilerin hemen tamamında bulunan enzimler Enzim özellikleri; – – – – Birinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporinleri Penisilinleri Monobaktam antibiyotikleri hidrolize ederler Beta laktamaz inhibitörlerine dirençlidirler – Sefepim göreceli olarak dayanıklıdır(inokulum etkisi) – Karbapenemler üzerine etkileri yoktur. Amp-C betalaktamaz indüksiyonu • Normal koşullarda klinik olarak önemli gram negatif basillerde Amp-C tipi betalaktamaz yapımı baskılanmıştır. • Salınım ancak indükleyici sinyal sürdükçe devam eder. • Betal laktam antibiyotikler en önemli indükleyicileridir. Beta-laktam antibiyotikler • İndükleyici/dayanıksız; • Aminopenisilinler • Birinci kuşak sefalosporinler • Sefoksitin sefotetan • Klavulonik asit Beta-laktam antibiyotikler • İndükleyici/dayanıksız; • Aminopenisilinler • Birinci kuşak sefalosporinler • Sefoksitin sefotetan • Klavulonik asit • İndükleyici /dayanıklı ; • Karbapenem Beta-laktam antibiyotikler • İndükleyici/dayanıksız; • Aminopenisilinler • Birinci kuşak sefalosporinler • Sefoksitin sefotetan • Klavulonik asit • İndükleyici /dayanıklı ; • Karbapenem • İndükleyici değil / dayanıksız; • 2. ve 3.kuşak sefalosporin • Karboksipenisilin -Üreidopenisilin • Aztreonam Beta-laktam antibiyotikler • İndükleyici/dayanıksız; • Aminopenisilinler • Birinci kuşak sefalosporinler • Sefoksitin sefotetan • Klavulonik asit • İndükleyici /dayanıklı ; • Karbapenem • İndükleyici değil / dayanıksız; • 2. ve 3.kuşak sefalosporin • Karboksipenisilin -Üreidopenisilin • Aztreonam • İndükleyici değil / göreceli dayanıklı • 4.kuşak sefalosporinler Klinik yansıması sınırlıdır. Asıl sorun; Bakteri topluluğunda indüksiyona gerek duymaksızın yüksek oranda beta-laktamaz üreten dereprese mutantlar – – – – – – – Enterobacter aerogenes C.freundii S.marcescens M.morganii P.vulgaris Providencia P.aeruginosa 2. Kuşak sefalosporinler 3.Kuşak sefalosporinler Aztreonam Üreidopenisilinler Tek başına kullanıldıklarında mutant suş seleksiyonu; tedavi altında direnç gelişimi Tedavi başarısızlığı 3. kuşak sefalosporinlerle bakteremi tedavisi sırasında mutantların seçilme sıklığı %20-40 arasında değişmektedir Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır? a) b) c) d) e) Seftriakson Sefuroksim aksetil Piperasilin tazobaktam Meropenem Hepsi başlanabilir Aynı hastanın idrar kültüründe eş zamanlı üreme Tam idrar tetkiki: Her sahada 16-18 lökosit (N :0-5/ saha) Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği : İdrar Üreyen Bakteri: >100.000 kob/ml Candida albicans Antibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? a) b) c) d) Hastaya flukonazol tedavisi başlarım Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi önermem Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar kültürü isterim İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım • Kandidüri – hastanede yatan ve sondası olan hastalarda genellikle bir semptom, bulgu veya bir enfeksiyon değildir. – Kontaminasyon veya kolonizasyon nedeni ile gelişir. Kandidüri için risk faktörleri – – – – – Yaşlı hasta Kadın cinsiyet Cerrahi girişim Diabetes mellitus Antibiyotik kullanımı – İdrar sondası hastaların %83’ünde Kauffman CA Clin Infect Dis 2000 Tanısal yöntemler • Kontaminasyon • Kolonizasyon • İnfeksiyon İkinci kültürde üreme olmaması Ayırt etmek için standart yöntem yok Semptom ve bulgular? YBÜ’da şuuru kapalı olarak yatan hasta Kateteri nedeniyle objektif dizüri ve sık idrara gitme gibi şikayetlerini dile getiremeyen hasta Piüri varlığı? Uzun süreli kateterizasyon İntermittan kateterizasyon İnflamasyon Nicolle LE.Drugs Aging 2001 Piüri Kantitatif İdrar kültürü? • Hayvan modellerinde hematojen renal kandida infeksiyonunda de idrarda kandida koloni sayısı predikte edici değil • Kateterli hastalarda 104kob -105 kob/ml kolonizsyon Navarro 1997 J Clin Microbiol Pseudohif varlığı? • C.glabrata pseudohif (-) • C.albicans infeksiyon yapmadan pseudohif (+) Prognoz • Tedavide amaç gelişecek komplikasyonları önlemek – Kronik renal yetmezlik?? – Kandidemi; • 530 kandidürili hasta 12 hafta boyunca takip edildiğinde kandidemi gelişme riski %1.3 Kauffman CA Clin Infect Dis 2000 Kimlere tedavi verilmeli? – Nötropenik hastalar – Düşük doğum ağırlıklı infantlar – Ürolojik girişim yapılacak hastalar (AIII) IDSA Guıdelınes CID 2009 • Bu grubun dışındaki asemptomatik hasta grubu için kateter değiştirilerek takip yeterlidir. Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? a) b) c) d) Hastaya flukonazol tedavisi başlarım Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi önermem Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar kültürü isterim İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım Olgu 2 • • • • 29 yaşında kadın hasta /Araçiçi trafik kazası Bilinci kapalı / Mekanik ventilatöre bağlı YBÜ kalış süresi 22 gün Fizik Muayene – VI: 39.4C ; – Solunum sekresyonlarında artış ve pürülans – Sağ ve sol akciğer orta ve alt zonda yaygın raller • Laboratuvar – PA Akciğer grafisi sağ alt zonda pnömonik infiltrasyon – BK:21.000/mm3 (%82 PMNL) – ETA yayma; 100x büyütmede, her sahada >25 nötrofil, az epitel Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür- Antibiyogram Sonucu Kültür yeri: Endotrakeal Aspirasyon materyali Üreyen Bakteri: Acinetobacter baumannii (106 kob/ml ) • Antibiyotik duyarlılık sonucu: Seftazidim Piperasilin-tazobaktam Sefoperazon-Sulbaktam İmipenem Siprofloksasin Kolistin R R R R R R Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? a) b) c) d) e) Kolistin Meropenem +amikasin Sefoperazon-sulbaktam Meropenem + siprofloksasin Laboratuvardan ek bilgi isterim. Pan resistant Acinetobacter baumannii; Kolistin hariç tüm antibiyotiklere dirençli bakteri Kolistin direnci?, Heteroreziztans bildirilmiş Munoz SL, N ENGL J MED 2008 In vitro Sinerji veya Additif Etki • Acinetobacter baumannii için – – – – Kolistin-imipenem Kolistin-rifampin Kolistin-azitromisin Sefepim-sulbaktam Manikal VM, et al. CID 2000;31:101-6. Tong W, et al. IJAA 2006;28:454-6. • • • + 16 Çok ilaca dirençli A.baumannii VİP Kolistin (1x10 6 IU/tid inhale) Rifampisin (10 mg/kg /bid ) • Klinik iyileşme %100 Motaouakkil S. J Infect. 2006 • Kolistin-rifampisin • Kolistin-meropenem • Kolistin-azitromisin • Tigesiklin kullanımı ; Son yayınlarda direnç bildirildi Peleg AY, JAC 2007 • CLSI Disk diffüzyon yöntemi ile sadece Enterik bakteriler için direnç zonu bildirmekte Laboratuvarın MİK çalışması gerekir Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? a) b) c) d) e) Kolistin Meropenem +amikasin Sefoperazon-sulbaktam Meropenem + siprofloksasin Laboratuvardan ek bilgi isterim - Sinerji testi - Tigesiklin için MİK değerleri Olgu 3 • 42 yaşında erkek hasta • MI sonucu dilate kardiyomiyopati ile 24 gündür mekanik ventilatöre bağlı • Bir kez 38°C ‘ı bulan ateşlerinin olması üzerine alınan ETA kültüründe üreme var İnfeksiyon konsültasyonu istenmiş Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği :ETA Üreyen Bakteri: >104 kob/ml Candida albicans Antibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı Yaklaşımınız ne olacaktır? a) b) c) Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir infeksiyon kaynağı ararım Kandida pnömonisi düşünerek hastaya flukonazol 400 mg başlarım DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj yapılması gerekir • Kandida pnömonisi ve akciğer abseleri nadir görülür Kontoiannis DP; Clin Infect Dis 2002;34:400-3 • Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda Candida spp. kolonizasyonu sık görülür; özgüllüğü yok denecek kadar düşüktür Wood GC. Intensive care med 2006 • Solunum sekresyonlarından izole edilen Candida nadiren invazif kandidozu işaret eder.Antifungal terapi verilmemelidir. (AIII) IDSA GUIDELINES CID 2009 Yaklaşımınız ne olacaktır? a) b) c) Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir infeksiyon kaynağı ararım Kandida pnömonisi düşünerek hastaya flukonazol 400 mg başlarım DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj yapılması gerekir Olgu 4 19 yaşında kadın hasta Meme Ca tedavisi için yatıyor. Kateter ve periferden alınan kan kültürlerinde üreme bildirilmiş Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği : Kateter Kültürü Üreyen Bakteri: Staphylococcus aureus Antibiyotik duyarlılık sonucu: Penisilin Oksasilin R D Tedavi seçeneğiniz aşağıdakilerden hangisi olacaktır? a) b) c) d) Ampisilin Vankomisin/ Teikoplanin Sefazolin /Amoksisilin-klavulonik asit Amoksisilin Stafilokok antibiyogramı Oksasilin ve penisilin duyarlılık sonuçları ile diğer tüm beta laktam antibiyotiklere ilişkin sonuçlar verilebilir ! Oksasiline dirençli suş Tüm beta laktamlara DİRENÇLİ Oksasiline duyarlı ve Tüm beta laktamlara DUYARLI Penisiline duyarlı suş Oksasiline duyarlı, Penisiline dirençli suş DİRENÇLİ DUYARLI • Penisilin • Penisilinaza dayanıklı penisilinler: Nafsilin, Flukloksasilin... • Ampisilin • Amoksisilin • Sefalosporinler • β laktam-β laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar (SAM, AMC..) Tedavi seçeneğiniz aşağıdakilerden hangisi olacaktır? a) b) c) d) Ampisilin Vankomisin/ Teikoplanin Sefazolin /Amoksisilin-klavulonik asit Amoksisilin Olgu 5 23 yaşında erkek hasta Safra kesesi ameliyati Cerrahi alan infeksiyonu Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği : Sürüntü kültürü Üreyen Bakteri: Staphylococcus aureus Antibiyotik duyarlılık sonucu: Oksasilin R Eritromisin R Klindamisin D Bu hastada güvenle klindamisin kullanabilir misiniz? a) Duyarlılık sonucuna göre rahatlıkla kullanabilirim. b) Bu hastada hiçbir şekilde klindamisin kullanamam, glikopeptid tercih etmem gerekir c) Klindamisin kullanabilmem laboratuarın çalışma yöntemine bağlıdır. Bir stafilokok suşu, Eritromisin: Duyarlı Klindamisin: Duyarlı Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Dirençli Eritromisin: Duyarlı Klindamisin: Dirençli Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı Bir stafilokok suşu, Eritromisin: Duyarlı Klindamisin: Duyarlı Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Dirençli Yapısal MLSB direnci Eritromisin: Duyarlı Klindamisin: Dirençli Nadir görülür İnaktive edici enzimler Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı ? “D Test” Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı Pozitif D test İndüklenebilir MLSB direnci Rapor: Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Dirençli “Bu suşta indüklenebilir klindamisin direnci vardır. Ancak klindamisin bazı hastalarda etkili olabilir” Negatif D test “Efflux” pompa direnci Rapor: Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı Bu hastada güvenle klindamisin kullanabilir misiniz? a) Duyarlılık sonucuna göre rahatlıkla kullanabilirim. b) Bu hastada hiçbir şekilde klindamisin kullanamam, glikopeptid tercih etmem gerekir c) Klindamisin kulanabilmem laboratuarın çalışma yöntemine bağlıdır.
