kemik metastazlarına ortopedik onkolojik yaklaşım ilave

KEMİK METASTAZLARINA
ORTOPEDİK ONKOLOJİK YAKLAŞIM
İLAVE TEDAVİLER
Dr.Evrim Şirin
TCSB Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji AD.
İLAVE TEDAVİLER
• İskelet sistemi metastazları tüm malin kemik
lezyonlarının %70 -80 i.
• Tanısı konulan her adenokarsinomun yaklaşık
% 30 u tanı konulduğunda iskelet sistemi
metastazı yapmış oluyor
• Akciğer ve karaciğerden sonra üçüncü sıklıkla
metastaz alan bölge
İLAVE TEDAVİLER
• drenaj yolları
• vasküler desteğin
genişliği
• kemotaktik faktörler
• medüller kemikle
tümör hücrelerinin
ilişkisi
İLAVE TEDAVİLER
•
•
•
•
Metastaz ;
doğrudan invazyon
lenfatik yol
hematojen yol (en
sık)
• doğal bariyererin
geçilmesi
İLAVE TEDAVİLER
• dolaşıma kaçan
herhangi bir hücre
metastaz odağı
oluşturabilir;
• kollajenaz
• hidroksilaz
• katepsin D
• proteaz gibi degradatif
enzimlerin rolü
İLAVE TEDAVİLER
• İlave tedavi ?
• Söz konusu olan kemik metastazı yapmış
primer malin tümörse ortopedik yaklaşım da
ilave tedavinin bir parçasıdır
• Burada esas olan 4.evre bir malin hastalığın
iskelet sistemine yaptığı invazyondur
İLAVE TEDAVİLER
• Tüm tedavilerin ama
amacı ;
• hastanın ağrısını
azaltmak
• patolojik kırık gelişimini
engellemek
• mobilite ve fonksiyonu
iyileştirmek
• yaşam kalitesini
yükseltmek ve yaşam
süresini uzatmaktır
İLAVE TEDAVİLER
• Burada iki soru çok
önemli ;
• 1) primer odak
neresidir?
• 2) hastanın yaşam
beklentisi nedir ?
İLAVE TEDAVİLER
PRİMER ODAK ;
• meme
• akciğer
• prostat
• böbrek
• tiroid
• multiple myeloma
• ve diğerleri
İLAVE TEDAVİLER
HASTANIN YAŞAM
BEKLENTİSİ
• > 6 hafta?
• hastanın genel durumu
• yapılacak tedavinin
(özellikle cerrahi ise )
fonksiyonelliği
İLAVE TEDAVİLER
METASTAZLAR ;
• osteoblastik , osteolitik
veya mikst tipte olabilir
• aksiyel iskelet daha sık,
appendiküler iskelette ise
daha çok proksimal
kısımlar
• en sıklıkla omurga, pelvis,
kranium ve proksimal
femur tutulur
• el ve ayaklar nadir
İLAVE TEDAVİLER
• osteolitik(ağrılı ve
patolojik kırık riski
yüksek) ; akciğer,
böbrek, tiroid
• osteoblastik (daha az
ağrılı ve patolojik kırık
riski nispeten düşük);
prostat, mesane, mide
• mikst ; over, serviks,
testis, bazı akciğer
ca.tipleri
İLAVE TEDAVİLER
• Bifosfanat tedavisi
Hormon tedavisi
• Radyoterapi
Kemoterapi
• Radyofarmasötik ajanlar Termal yöntemler
• Anjioembolizasyon
• İzole metastazektomi
Elektrokemoterapi
İLAVE TEDAVİLER
Radyosensitivite;
• meme kanseri
• akciğer kanseri
• prostat kanseri
• tiroid kanseri
(radyoaktif iyot
özellikle)
• multiple myeloma
• renal hücreli karsinom?
İLAVE TEDAVİLER
Kemoterapi ;
• meme
• akciğer
• prostat
• renal hücreli
• tiroid
• multiple myeloma
• diğer
İLAVE TEDAVİLER
• Kemoterapi ;
• kemik metastazı yapmış
kanser olgularında
genel sistemik tedavi
• ne kadar selektif olursa
o kadar iyi
• oral / IV kullanım
İLAVE TEDAVİLER
• Kemoterapi muhtemel
yan etkileri ;
• bulantı, kusma,
iştahsızlık, halsizlik
• enfeksiyon
• saç dökülmesi , ağız
yaraları
• nöropati, miyalji
• kanama diatezleri
İLAVE TEDAVİLER
Metastazektomi ;
• tiroid
• renal hücreli
(öncesinde preop
embolizasyon ?)
İLAVE TEDAVİLER
Radyoterapi ;
• lokal etkili bir yöntem
• yüksek enerjili X ışınları
kullanmak suretiyle
• tek seansda yüksek doz
veya daha düşük dozda
birkaç seans
uygulanabilir
* Culleton S, Kwok S, Chow E. (2010) Radiotherapy for pain.
Clin Oncol. 23(6):399-406
İLAVE TEDAVİLER
Radyoterapi ;
• İki farklı yolla DNA’ya
hasar verir.
• 1) Direkt etki: DNA’da
sentez inhibisyonu ve
fonksiyon kaybı
• 2) İndirekt etki: Serbest
radikallerin oluşması
(hidrojen,hidrojen
peroksit vb.)
İLAVE TEDAVİLER
Radyoterapi ;
• esas itibarıyla palyatif
bir yöntem
• amaç yeni yayılımı
önlemek, ve ağrı
palyasyonu
• kanser hücrelerinde
dejenerasyon ve nekroz
oluşumu, fibröz doku
proliferasyonu, kollajen
fibril oluşumu
İLAVE TEDAVİLER
Radyoterapi
• kanlanma artışı ve
osteoblatik migrasyon
ve aktivite artışı
• prostat kanseri +++
• meme kanseri ++
• multiple myeloma ++
• renal hücreli kanser !!!
İLAVE TEDAVİLER
Radyoterapi ;
• tek seansda 8 Gy
• 5 seansda 20 Gy
*Chow E, Harris K, Fan G, et al. (2007) Palliative radiotherapy trials for bone
metastases: a systemic review. J Clin Oncol. 25(11):1423-1436
İLAVE TEDAVİLER
Radyoterapi yan etkileri;
• halsizlik ve yorgunluk
• radyasyon dermatiti
• gastrointestinal
irritasyon
• reaktif kemik ağrısı
İLAVE TEDAVİLER
• Bifosfonat tedavisi ;
• kemik yapımının artımı
ve yıkımın azaltılması
yolu ile
• metastaza bağlı kemik
ağrılarının
azaltılmasında etkili
• hiperkalseminin
önlenmesi
İLAVE TEDAVİLER
• Etki mekanizması; alkil zincirinde nitrogen varlığına
göre etki eder
• * Nitrogen içeren bifosfonat mekanizması;
• Osteoklasttaki kolesterol yolağında etkili mevalonat için
gerekli bir enzim olan farnezil pirofosfat sentaz
enzimini inhibe eder.
• GTPaz formasyonun inhibe eder.
• * Nitrogen içermeyen bifosfonat mekanizması;
• Osteoklastların prematür ölümünü ve apopitozunu
indükler.
• Toksik bir adenozin trifosfat analoğu oluştururlar
Einhorn TA,et al: Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical
Practice, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2007,
İLAVE TEDAVİLER
Bifosfanat tedavisi ;
• zoledronik asit (ZA)
(özellikle meme
kanserinde)
• pamidronat
• ibandronat
• IV yolla veriliyor
• nefrotoksik özellik
unutulmamalı
clodronate
risedronat
etidronat
alendronate
tiludronat
İLAVE TEDAVİLER
•
•
•
•
•
•
•
•
Bifosfanat yan etkileri ;
ateş
nefrotoksisite
halsizlik, bulantı ve
kusma
anemi
reaktif kemik ağrısı/kırık
osteonekroz (özellikle
mandibula)
diş eti problemleri ve
diş kaybı
İLAVE TEDAVİLER
Denosumab ;
• RANKL (receptor
activator of nuclear
factor-kappaβ ligand)
• reseptöre bağlanma
suretiyle osteoklast
fonksiyonu ve kemik
rezorbsiyonu
inhibisyonu
• subkutan enjeksiyon
İLAVE TEDAVİLER
Denosumab ;
• nefrotoksik değil
• bulantı, kusma, halsizlik,
anemi,ishal, artralji, sırt
ve baş ağrısı, öksürük
yan etkileri
• Ateş, kemik ağrısı ve
ödem yan etkileri
bifosfanatlardan daha
az
İLAVE TEDAVİLER
Anjioembolizasyon
• renal hücreli
• tiroid kanseri
• multiple myeloma
İLAVE TEDAVİLER
Hormon tedavisi;
• meme kanseri
• prostat kanseri
( hormon reseptör
pozitifliği olan kanser
türleri )
İLAVE TEDAVİLER
Hormon tedavisi ;
• özellikle metastatik
meme ve prostat
kanserlerinde
• tamoksifen östrojenprogesteron reseptör +
meme ca. olgularında
%50-75 etkili
• prostat kanserinde
östrojen ve
antiandrojenik ajanlar
İLAVE TEDAVİLER
Radyofarmasötik ajanlar ;
Genellikle radyoterapiyle
kontrol edilemeyen çok
ağrılı osteoblatik kemik
metastazlı olgularda (ileri
prostat ve meme kanseri
gibi)
pansitopeni ve flare
reaksiyonu gibi yan etkiler
unutulmamalı
İLAVE TEDAVİLER
Radyofarmasötik ajanlar ;
Strontium 89-Chloride
(ağrılı osteoblastik kemik
metastazlı olgularda)
Samarium-153
Lexidronam
• Rhenium 186
• Rhenium 188
İLAVE TEDAVİLER
Diğer yöntemler ;
Termal metodlar :
Radyofrekans ablasyon
HIFU (yüksek frekensda
odaklanmış ultrason
ablasyonu)
Cryoablation (soğuk ile)
Elektrokemoterapi
İLAVE TEDAVİLER
Radyofrekans ablasyon
• Yüksek frekanslı
radyodalgalarının (>10
kHz) derin yerleşimli
(pelvis, omurga)
metastazlarda %75-95
başarı oranı
• omurga
metastazlarında, spinal
kord ve sinirlere dikkat
edilmeli !!
İLAVE TEDAVİLER
HIFU (yüksek frekansda
odaklanmış ultrason)
• tamamen noninvazif
olan tek yöntem
• amaç doku ısısını
sitotoksik seviyeye
ulaştıracak enerjiyi
göndermek
• ucuz, skarsız hızlı
iyileşme, radyasyon yok,
tekrarlanabilir
İLAVE TEDAVİLER
Elektrokemoterapi ;
• Yüksek intrinsik
sitotoksik antikanser
ajanların (Bleomycin)
potansiyel etkilerinin
lokal olarak salınan
elektrik dalgalarıyla
arttırılmasıdır. – fiziksel
ve kimyasal ajanların
kombine etkisi
İLAVE TEDAVİLER
Elektrokemoterapi ;
• Radyoterapinin artık
etkili olamayacağı,
cerrahinin ise zor veya
tartışmalı olduğu (derin
lezyon/küçük lezyon)
durumlarda kemik
metastazlarının kontrolü
ve ağrı palyasyonu için
kullanılabilir
TEŞEKKÜR EDERİM