farenksin enflamatuar hastalıkları

FARENKSİN ENFLAMATUAR HASTALIKLARI
Üst solunum yolu enfeksiyonları ve özellikle farenks enfeksiyonları en sık doktora başvurma
nedenlerinden biridir.
Mikroorganizmaların farenkste ilk karşılaştıkları engel Waldeyer'in lenfatik halkasıdır. Bu lenfatik
halka, oral kavite ve farenksi çevreleyen 5 ayrı lokalizasyondaki lenfoid dokuların oluşturduğu bir
engeldir. Bunlar palatin tonsiller, nazofarenksteki farengeal tonsiller (Luschka) ya da adenoidler,
torus tubarius civarındaki lenfatik doku, orofarenks lateral duvarındaki lenfatik bantlar ve dil
kökündeki lingual tonsillerdir. Bu bölgelerin birinde etkili olan enfeksiyonun diğer bölgeleri de etkiler.
AKUT FARENJİT
Akut farenjitte, farengeal duvarlarda ve lateral farengeal bantta enflamasyon vardır. Farenjitler
oldukça sık görülmektedir. Akut farenjit viral veya bakteriyel nedenlerle oluşabilir. Viral nedenler
içinde rinovirüsler, adenovirüsler, koronavirüsler, influenza viriisü, parainfluenza virüs sayılabilir.
Daha nadir olarak da herpes simpleks, koksaki A virüsü, Epstein Barr virüsü (EBV) ve
sitomegalovirüs, farenjit etkeni olabilir. Akut farenjitlerin %75'inden bu virüsler, %25'inden ise,
hemen hemen tamamında, A grubu beta hemolitik streptokoklar yani Streptococcus pyogenes
sorumludur. Akut farenjit etkeni bakterilerin çok az bir kısmı grup C ve G streptokoklar, Neisseria
gonorrhoeae ve Coıynebacterium diphtheriae'dir.
Rinovirüsler ve diğer üst solunum yolları virüslerinin yol açtığı farenjitler sonbahar ve ilkbahar gibi
ılıman mevsimlerde pik yaparlar. Koronavirüsler ve adenovirüsler kışın daha çok görülür. Bazı
adenovirüs tipleri yazın erken dönemlerinde görülebilir ve farengokonjunktival epidemiye yol
açabilir. İnfluenza virüsüne bağlı farenjitler ise daha çok Aralık-Nisan ayları arasında sıktır.
Streptokokal farenjit sıklıkla kışın ve ilkbaharın başlangıç dönemlerinde görülür. Streptokokal farenjit
2 yaşından önce ve 50 yaşından sonra nadirdir. Viral farenjit herhangi bir yaşta gelişebilir; ancak
yaş ilerledikçe görülme sıklığı azalmaktadır. Okullar, kreşler, askeri birlikler gibi kalabalık yerler
yayılma açısından uygun ortamlardır. Okullarda salgınlara yol açabilir.
Hastalar şiddetli boğaz ağrısı ve yanmasından, kırgınlık, zaman zaman baş ağrısı, ateş, üşüme ve
titreme ile kas ağrılarından yakınırlar. Enflamasyonun derecesi, neden olan patojenin virülansına ve
hastanın direncine bağlı olarak değişir. Bazı semptom ve bulgular etkenin viral mi bakteriyel mi
olduğu hakkında bilgi verebilir. Viral nedenlere bağlı akut farenjitlerde tabloya rinit, konjunktivit veya
laringotrakeit eşlik edebilir. Bu nedenle burun akıntısı ve özellikle öksürüğün eşlik ettiği farenjitlerin
viral olma olasılıkları yüksektir. Bunun dışındaki fizik muayene bulguları viral ve bakteryel farenjiti
birbirinden ayırmada yararlı değildir.
197
Viral farenjit düşünülen olgularda tedavi semptomatiktir. Semptomatik tedavi, farengeal rahatsızlık
ve buna eşlik eden sistemik ve respiratuar semptomları rahatlatır. Genel olarak önerilen, yatak
istirahati, analjezik, ılık serum fizyolojikle gargara ve bol sıvı alımıdır.
AGBHS (A grubu beta hemolitik streptokoklar) veya S. pyogenes primer bakteriyel patojen olarak
olguların yaklaşık %25-30'undan izole edilmiştir. Maternal bağışıklığa bağlı olarak bebeklerde çok
nadirdir. İki yaşından önce hemen hemen hiç görülmez. AGBHS'ler aktif enfeksiyon halinde kişiden
kişiye bulaşır. Bakteri için doğal kaynak insandır. Nazofarenks ve orofarenks kolonizasyon için ana
merkezlerdir. Üst solunum yolları sekresyonları AGBHS için primer yayılma yoludur. Enfekte
nazofarenks ve oral kavite mukozasıyla doğrudan temastan çok, enfekte diş fırçası veya besinlerle
temas daha önemlidir.
AGBHS'lere bağlı boğaz enfeksiyonunda ateş, tonsillofarengeal eritem ve eksüda, şiş ve duyarlı
anterior servikal lenfadenopati gibi semptom ve bulgular vardır. Rinore ve öksürük yoktur. Beyaz
küre yükselmiştir. Klinik olarak streptokokal tonsillofarenjit tanısı konamaz.
Boğaz kültüru veya direkt antijen testi ile streptokokal tonsillofarenjit tanısı konabilir. Boğaz kültürü
değerlendirmesi için 18-24 saat gereklidir. Bu nedenle streptokokların varlığını daha kısa sürede
gösteren streptokok antijenlerini gösterme esasına dayalı direkt antijen testi (Hızlı AGBHS Antijeni
bulma testi veya Lateks aglütinasyon testi) geliştirilmiştir. Test kitinin özelliğine göre 10 ila 25 dakika
arasında sonuç vermektedir. Alınan boğaz sürüntüsü ekstraksiyon sıvısı içinde bekletilir ve antijenin
belirlenmesi için işlemler yapılır. Farklı firmalara ait kitlerde lateks aglütinasyon testinin duyarlılığı
%65 ile %95 arasında değişmektedir. Bu testin (+) olması halinde tedaviye başlanır, ancak (-)
olması AGBHS enfeksiyonu bulunmadığını göstermez. Bu durumda boğaz kültürü sonucuna göre
hareket edilmelidir.
AGBHS'lerin penisiline dirençli suşu olmadığından antibiyograma gerek yoktur. Tarama amacıyla
yapılan kültürlerin klinik bir önemi yoktur. Hastalık tablosu göstermeyen, kanlarında streptokok
antikor titresi olmayan, ancak boğaz kültüründe AGBHS üreyenler taşıyıcı olarak kabul edilirler.
Bunların kendilerine ve çevrelerine bir zararı yoktur ve ilaçla tedavileri gereksizdir. Antibiyotik
verilmesi taşıyıcılığı sona erdirmez.
AGBHS'lere bağlı tonsillofarenjitlere yönelik tedavinin amacı semptomları rahatlatmak, süpüratif ve
özellikle süpüratif olmayan komplikasyonları önlemektir. Ayrıca tedavi edilmezse okul ve aile içinde
%35 oranında bulaşıcılığı söz konusu olabilir. Semptomatik tedaviyle birlikte antibiyotik verilir. İlk
şeçenek penisilin grubudur. Başlangıç tedavisi olarak oral fenoksimetil penisilin önerilir. Hastalığın
tablosuna göre değişmekle beraber, günde 3-4 defa ve 10 gün süreyle çocuklarda 10-20 mg/kg,
erişkinlerde ise 1 gr oral yoldan verilir. Penisilin 24 saat içinde bulaşıcılığı önler. Penisilin alerjisi
olanlarda alternatif olarak eritromisin, ikinci kuşak sefalosporinler ve makrolidler verilebilir.
198
Peritonsiller apse, servikal adenit, selülit, fasciitis, bakteriyemi ve menenjit gibi süpüratif
komplikasyonların yanı sıra akut romatizmal ateş ve akut glomerülonefrit gibi süpüratif olmavan
komplikasyonlar da görülebilir.
AKUT TONSİLLİT
Çocukluk çağında en sık görülen hastalıklardandır. Bir veya iki tonsilin kendiliğinden iyileşen
enfeksiyonudur. Akut tonsillit, klinik olarak genellikle ergenlerde ve genç erişkinlerde diğer yaş
gruplarına göre daha sık görülür. Beş-altı yaşında pik yapar, ancak 3 yaşından önce ve 50
yaşından sonra çok nadir görülür. Akut tonsillitler de farenjitler gibi viral veya bakteriyel nedenlerle
oluşabilir.
Ani başlayan üşüme-titremeyle birlikte ateş vardır. Ateş 39°C'a kadar yükselebilir. Boğaz ağnsı
vardır ve enflamasyonun farengeal kaslan tutmasıyla yutma güçlüğü gelişir. Baş ağrısı, kırgınlık,
eklem ağrıları gibi sistemik yakınmalar olabilir. Çocuklarda karın ağrısı, kusma, febril konvülsiyonlar
görülebilir. Kulağa vuran ağrı veya akut otitis media gelişebilir. Boyunda, ağrılı lenfadenopatiler
vardır. Çocuklarda hafif bir boğaz ağnsı, subfebril ateş, iştahta azalma ve laterji görülebilir.
Akut tonsilitin tanısı muayene ile konur. Muayenede tonsiller hiperemik ve hipertrofiktir. Tonsillerin
üzeri değişen derecelerde eksüda ile kaplı olabilir. Eksüda özellikle tonsil kriptlerinin açıldıkları yerin
üzerindedir. Birden çok ve küçük noktalar şeklinde olduğunda folliküler tonsillit olarak adlandırılır.
Sıvı alımının azalmasına bağlı olarak mukozalar kuru ve sekresyonlar koyulaşmıştır. Oral kavitede
dili kaplayan kalın yapışkan bir mukus olabilir. Tanısal test olarak boğaz kültürüyle etken izole
edilebilir. Yine boğaz sürüntüsünden direkt antijen testi ile AGBHS antijenleri araştırılabilir.
Laboratuvar incelemelerinde lökositoz olabilir. Gram boyamalar bakteriyel tonsillit için yararlı olabilir.
Anti Streptolizin-O Testi (ASO), Streptolizin-O'ya karşı insan vücudunda oluşan antikorlardır.
Bağışıklikla ilgisi yoktur. 200 Todd ünitesinin üzerindeki değerler anlamlıdır ve 6-12 ay içinde
geçirilmiş enfeksiyonu düşündürür. ASO retrospektif olarak tanıda yardımcıdır. Akut streptokok
enfeksiyonlannda tanı değeri sınırlıdır.
C-reaktif Protein (CRP), bakteriyel enfeksiyonlarda yükselir ve viral enfeksivonlardan ayırmada
yararlıdır.
Akut tonsillit tedavisinde amaç enfeksiyonun yok edilmesi ve semptomların tedavisidir. Yeterli sıvı
alımı ve uygun ağız bakımı önemlidir. Antiseptik gargaralarla lavaj yapmak ağız bakımı için
yeterlidir. Bunun yanında yatak istirahati, yeterli sıvı alımı, analjezik, antipiretik ve bakteriyel
enfeksiyon düşünülenlerde antibiyotik verilir. Bakteryel enfeksiyonda antibiyotik verilmeyenlerde
genellikle hastalık bir haftada kendini sınırlar. Ancak antibiyotik vermek belirgin bir şekilde baş
ağrısı, ateş ve lenfadenopatileri azaltır. Ayrıca olası bir akut romatizmal ateş veya akut
199
glomerülonefrit gibi komplikasyonlar önlenmiş olur. İlk tercih olarak penisilin grubu antibiyotikler 10
gün süreyle oral veya tek doz depo penisilin parenteral yolla verilir.
AYIRICI TANI:
Difteri: Etken, Corynebacterium difteri’dir. Uvula, yumuşak damak, tonsil plikaları ve tonsili kaplayan
larenkse kadar uzanabilen; kaldırılınca altındaki doku kanayan, kirli gri renkte psödomembranla
karakterizedir. Membranların mukozaya adezyon göstermesi patognomoniktir. Başlangıçta hafif
lokal semptomlar varken, süratle ilerleyip dezoryantasyona, üst solunum yolları obstrüksiyonuna ve
kardiyak toksisiteye neden olabilir. Ekzotoksinler ile nörotoksik ve kardiyotoksik etki gösterir.
Horlama, stridor ve krup öksürüğü ile servikal lenfadenopatilere bağlı boğa boynu görünümü olabilir.
Kesin tanı, kültür veya gram boyama yoluyla basilin gösterilmesi ile konur. Tedavisi acildir. Süratle
500-1000 Ünite/kg antitoksik serum ve yüksek doz penisilin verilir. Üst solunum yolları
obstrüksiyonu gelişirse trakeotomi açılır. Penisilin, eritromisin ve tetrasiklinle taşıyıcılık ortadan
kaldırılır.
Vincent Anjini: Farenjitle birlikte ülseratif nekrotizan gingivit ve stomatittir. Genellikle oral hijyeni
bozuk olanlarda görülür. Etkeni spiroket ve fusiform bakterilerdir. Gri, nekrotik psödomembranlar
tonsil veya farengeal mukozanın üzerini kaplar. Bu psödomembranlar yüzeysel mukozanın
nekrozuyla oluşur. Tanı, klinik muayene ve kültürle konur. Tedavide penisilin verilir.
Enfeksiyöz Mononükleoz: Klinik olarak, şiddetli akut tonsillit atağına benzer. Ancak beraberinde
splenomegali, karaciğer hasarı, döküntü ve tonsil üzerini kaplayan beyaz, düzensiz membran
vardır. Periferik yayma tanı için karakteristiktir. Geniş, immatür mononükleer hücreli lenfositoz
görülür. Paul-Bunnel testi pozitiftir. Tedavi semptomatiktir. İstirahat, analjezik ve uygun sıvı verilir.
Ampisilin kulanan olgularda jeneralize rash döküntüsü ortaya çıkabilir.
PERİTONSİLLER APSE: Genellikle tonsillerin süpüratif enfeksiyonlarından sonra gelişir. Tonsildeki
enfeksiyonun, sıklıkla üst polden olmak üzere tonsil kapsülünü delerek, tonsiller fossanın posterior
duvarı ile tonsil kapsülü arasında pü birikmesidir. Enfeksiyon burada kalabilir veya konstriktör kas
boyunca komşu bölgelere ilerleyebilir. Peritonsiller apse genellikle ünilateraldir. Ateş 39-40
dereceye kadar çıkabilir. Ağrı şiddetlidir. Odinofaji, disfaji, trismus ve boyunda lenfadenopati vardır.
Hasta ağrıdan kendi tükürüğünü dahi yutamayacak haldedir. Bu nedenle ağzı sulanır ve nefesi
kokar. Ağrı ve trismusa bağlı olarak konuşma değişmiştir; ağızda sıcak patates varmış gibi
konuşurlar. Muayenede, ön plika ve damağa da uzanan ünilateral ödem ve dolgunluk vardır. Tonsil
aşağı ve mediale doğru itilmiş, uvula karşı tarafa doğru yaylanmıştır. Sıklıkla apsenin üst polde
olmasına rağmen, pürülan materyal aşağı doğru yayılıp subglottik ödem ve hava yolu
obstrüksiyonuna neden olabilir. Tedavide öncelikle apse drenajı yapılır. Eğer belirgin bir yer yoksa,
uvula kökünden çekilen yatay çizgi ile ön plikadan çıkılan dikey çizginin kesiştikleri noktanın iç açı
ortayı üzerinden drene edilir. Mümkünse hasta hastanede yatırılarak, parenteral yolla yüksek doz
penisilin tedavisine başlanır. Ayrıca hastalara ağız bakımı, analjezik ve antipiretik verilir. Rekürrens
görülebilir. Bu nedenle 6-8 hafta sonra tonsillektomi önerilir.
200
AKUT ADENOİDİT
Adenoidler (farengeal tonsiller) nazofarenksteki lenfoid doku kitleleridir. 7 yaş sonrasında
kendiliğinden regresyona uğrar ve puberteden sonra iyice küçülür. Kendi çaplarından çok,
nazofarenksin çapına oranları önemlidir. Burada sorun, sadece adenoidlerin çapı değil, aynı
zamanda ve daha büyük oranda, geçirilen enfeksiyonlar nedeniyle gelişen enflamasyonlardır.
Hipertrofik adenoidlere veya geçirilen sık enfeksiyonlara bağlı olarak tuba östaki ağzında tıkanıklığa
ve dolayısıyla orta kulak enfeksiyonlarına ya da posterior paranazal sinüs ostiumlarının tıkanması
sonucu sinüslerin havalanmasına engel olur. Sinüs enfeksiyonları adenoidlere birçok yönden etki
eder. Kronik sinüzit, neden olduğu kronik enflamasyon ve post nazal akıntı nedeniyle adenoid
dokusunda devamlı iritasyona ve hipertrofiye neden olabilir. Bunlara ek olarak alerjik reaksiyonlar
da nazofarenksteki lenfoid dokuların hipertrofisine yol açabilir. Çocuklarda adenoid hipertrofilerinde
en sık görülen semptom nazal obstrüksiyon nedeniyle ağız solunumu ve horlamadır. Kronik ağız
solunumu nedeniyle adenoid yüz olarak tanımlanan karakteristik bir yüz görünümü gelişebilir. Bu
çocuklarda ince burun, hipoplastik maksilla, dar üst alveolus ve yüksek palatal ark vardır. Dudaklar
açık ve alt dişler öne doğrudur. Nazolabial oluk kaybolmuştur.
Adenoidler sıklıkla tonsil ve lateral farengeal duvardaki lenfatik dokuları etkileyen boğaz
enfeksiyonları sırasında tutulur. Hastalığın gelişmesinde rinovirüs, adenovirüs, influenza gibi viral
etkenlerle, AGBHS gibi bakteriyel etkenler rol oynar. Hastalarda klinik olarak ateş, kırıklık, baş
ağrısı, disfaji, burun akıntısı, kulak ağrısı ve işitme azlığı olabilir. Muayenede, farengeal lenfoid
dokularda ödem ve eritem vardır. Sıklıkla viral etkenler rol oynadığından, tedavi öncelikle
semptomatiktir. Yatak istirahati, analjezik, antipiretik verilir. Lokal dekonjestanlar yararlıdır.
Bakteriyel enfeksiyonlarda penisilin grubu antibiyotikler tercih edilir.
KRONİK FARENJİT
Farenjitlerin kronikleşmesinde iritasyona yol açan çeşitli faktörlerin önemi büyüktür. Predispozan
faktörler içinde sigara, alkol ve asitli yiyecekler, baharatlı yeme alışkanlığı, çevre kirliliği, burun
tıkanıklığı sonucu devamlı ağız solunumu yapılması ve atopik bünye sayılabilir. Bu iritasyonlar uzun
sürdüğü zaman hastalık kronikleşebilir. Farenkste vasküler granüle yapılar gözlenir. Hastalar
boğazlarında yabancı cisim varmış hissi, karıncalanma ve gıcık tarzında öksürükten yakınır. Ağız
kokusu olabilir. Tedavi akut dönemlerde semptomatiktir. Ancak tedavide asıl önemli olan
predispozan faktörlerin uzaklaştırılmasıdır.
KRONİK REKÜRREN TONSİLLİT
Kronik tonsillit tekrarlayan akut veya subklinik enfeksiyonlardan sonra tonsillerin kronik enflamasyon
göstermesidir. Akut tonsillit sırasında lenfoid folliküller içinde oluşan ufak bir apse odağı, eğer uygun
antibiyotik tedavisi yeterli süre ve dozda verilmemişse, fibröz doku kapsülü içinde devam edebilir ve
günler ya da haftalar sonra diğer bir tonsillit atağına neden olabilir. Yine kriptler içindeki enflamatuar
döküntülerde subklinik enfeksiyona yol açarak akut tonsillit atakları meydana getirir.
201
Kronik tonsillite neden olan patojenik organizmalar akut enfeksiyonlardaki gibi sıklıkla gram (+)
bakterilerdir. Bu bakteriler içinde AGBHS, kronik tonsillitlerde en çok görülen patojen organizma
olarak tanımlanmıştır. İkinci sırayı ise stafilokoklar almaktadır. Yine penisiline dirençli alfa hemolitik
streptokoklar, stafilokoklardan sonra en sık görülen organizmadır. Ayrıca çeşitli anaeroblar ve diğer
bakteri ve viral patojenler de tonsillerden izole edilmiştir.
Kronik tonsillitler 6-15 yaşlan arasında sık olmakla beraber, her yaşta görülebilir. Hastalar
çoğunlukla tekrarlayan boğaz ağrılarından yakınırlar. Ateş atakları, eklem ağnlan ve kırıklık gibi
sistemik yakınmalar, disfaji, ağız kokusu, ağızda kötü tat hissi, çene altında şişlik yakınmaları
olabilir.
Kronik tonsillit tanısı öykü ve muayeneyle konur. Hastaların boğaz muayenelerinde, tonsiller değişik
büyüklükte görülür ve tonsil kriptleri kazeöz döküntüler veya pürülan materyalle tıkanmıştır. Tonsil
kriptlerindeki destrüksiyonla parenkimal hiperplaziye uğramış, kriptik, basmakla içlerinden pü gelen
hipertrofik tonsiller sıklıkla gözlenebildiği gibi, yineleyici enfeksiyon veya skara bağlı fibrotik tonsiller
de gözlenebilir. Servikal lenfadenopati genellikle vardır. Ataklar sırasında başvuran hastalarda
tonsiller ve farenks ileri derecede kızarmıştır. Belirgin bir ödem genellikle mevcuttur. Ödem ve
eritem damağa doğru yayılır. Tonsiller üzerinde sarıbeyaz benekler ve şiddetli olgularda membran
veya pürülan eksüda bulunabilir. Neden olan patojeni saptamak için boğaz kültürü yapılır. AGBHS
araştırmak için ASO, CRP, sedimantasyon incelemesi istenebilir.
Kronik tonsillitlerin kesin tedavisi, eğer endikasyonu varsa tonsillektomidir. Ancak akut ataklar
sırasında etkenin bakteriyel olduğu düşünülüyorsa antibiyotik tedavisi verilir. İlk tercih edilecek
antibiyotik penisilin grubu olmalıdır. Eğer beta laktamaz aktivitesi olan bir etken izole edilirse, o
zaman amoksisilin+klavulanik asit, ikinci kuşak sefalosporinler, klindamisin tercih edilmelidir.
202