Prof.Dr.Yıldız Camcıoğlu
İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
İnfeksiyon hastalıkları, Klinik İmmunoloji ve Allerji
Bilim Dalı
Sunum Akışı
Primer İmmün Yetersizlik(PİY) tanımı
Hangi çocukta immün yetersizlik düşünmeliyiz?
Sık enfeksiyon geçiren hastaların kaçı PİY tanısı
alabilir?
PİY tanısı kaç yaşına kadar konulmalı?
PİY tanısında sorgulama nasıl olmalı?
Fizik muayenede önemli bulgular nelerdir?
Olgu sunumları ile tanıda kullanılan tetkikler ve
değerlendirilmesi
Bağışıklık sisteminde görev yapan
Bir veya birden fazla hücre
Hücre HLA, reseptörü veya bağcığı
Hücre işlevini sağlayan enzim, sitokin
veya uyarı ileten protein
Kompleman proteini
Doğuştan eksikliği veya yetersizliği
‘Primer İmmün Yetersizlik’
Primer İmmün Yetersizlik ve
Sıklığı
•
•
•
•
500 000 olgu/ABD’de
50 000 yeni olgu /yıl
1/2000 canlı doğumda
30.5/100 000
(Ş.S.Kılıç ve ark.2011)
Primer İmmün Yetersizlik Hastalıklarının
10 Belirtisi
Bir yılda 4 den fazla yeni
kulak enfeksiyonuon
Yineleyen derin doku
veya organ apseleri
Bir yılda 2 veya 2’den fazla
ciddi sinüs enfeksiyonu
1 yaşın üstünde ağızda veya
deride süregen mantar enfek.
2 aydan uzun süre az etkili
Antibiyotik tedavisi
Enfeksiyonu iyileştirmek için
IV antibiyotik gereksinimi
Yılda 2 veya 2 den fazla
pnömoni
Derin doku yerleşimli
enfeksiyon
Büyüme ve gelişme yetersizliği.
Ailede Primer İmmün
Yetersizlik öyküsü
Yineleyen
Enfeksiyonlar
Süregen
Olağan dışı veya
daha az virülan
enfeksiyon
etkenleri ile
Primer İmmün Yetersizlik
düşün
Kan hücre
sayılarında
Düşüklük
me
Sık Enfeksiyon Geçiren Hastalarda Primer İmmün
Yetersizlik Açısından Tanısal Değerlendirme
Aldırmaz S*, Özek E*, Akçakaya N*, Camcıoğlu Y
İmmünoloji Kongresi Poster 89
• CTF Çocuk immünoloji, Polikliniğine sık
enfeksiyon geçirme yakınmasıyla başvuran ve
primer immün yetersizlik (PİY) için uyarıcı
bulguları olan çocuklar arasında PİY oranının
belirlenmesi
• 1-18 yaş arasındaki 232 çocuğun dosyası
geriye dönük olarak araştırıldı
12% sağlam
çocuk
16% PİY dışı
hastalık
PİY
PİY dışı hastalık
sağlam
72% PİY
Tanıların Dağılımları
Oran (%)
Sağlam
Hiper IgE
Nötrofil Eksikliği
SCID
CVID
Hiper IgM
Bruton
Unklasifiye Hipogamaglobulinemi
IgA Alt Grup Eksikliği
Geçici Hipogamagloblulinemi
İzole IgA Eksikliği
0
5
10
15
20
25
30
Diğer ek belirtiler
11- Canlı aşıya bağlı komplikasyonlar
12- KİT yapılmadan kronik GVH
13- Atipik mikobakteri’ye bağlı sistemik
bir hastalık
14- P.jiroveci pnömonisi
15- Otoimmünsitopeniler
16- Nedeni bilinmeyen ekzema
17- Granulomatozis,
Bussone G, Mouthon L .
18-Hemofagositik sendrom,
Presse Med. 2009 May 28
Chinen J, Shearer WT.
19-Lenfoproliferatif hastalıklar
J Allergy Clin Immunol.
20. Bazı solid tümörler
2009;123(2):328-32.
Spesifik immün yetersizlikleri ile birlikte
görülen klinik bulguları;
•
•
•
•
•
•
Telenjiektazi
Ataksi
Kısa-ekstremiteli cücelik
Kıkırdak-saç hipoplazisi
İdiopatik endokrinopati, Tetani
Deri ve saç bulguları;Kısmi albinizm, gümüş
saç rengi, kellik, ekzema, eritrodermi,
• Yineleyen oral ülserler
• Yüz görünümünde anomaliler(kaba, orta hat
defekti, mikrosefali)
Primer İmmün Yetersizliği olan
Çocuğa Yaklaşım
 Semptom
ve enfeksiyonların sorgulaması
 Fizik muayene
 Tanısal tetkikler
Olgu 1 B.S 1,5 yaş, erkek
6 aylıktan itibaren sık yineleyen üst/alt
solunum yolu enfeksiyonları > 8 / yıl
Hastane yatışı yok
Ailenin ilk çocuğu, akraba evliliği değil
Ailede ölen amca veya dayı yok
Miadında, 3000gr, göbek 6 günde düşmüş
BCG aşısı ve diğer aşıları uygulanmış
Aşıya bağlı yan etki yok
Boy ve kilo; 50.persentil
Tonsiller küçük, LAP yok
Karaciğer , dalak non palpabl
Sorgulama
• Semptomların;
Başlama yaşı
Lokalizasyonu
Süresi, sıklığı
Antibiyotik kullanımı
Tedaviye yanıt
Yan etkileri
Hastanede yatma
Acil tedavi gereksinimi
• Aşılar ve yan etkileri
• Göbek ne zaman düştü
• Genetik;
Akraba evliliği
Ölen erkek çocuklar
• Ev; Kişi sayısı
• Sosyal; Gelir düzeyi
Beslenme alışkanlıkları
• Çevresel faktörler;
Yuva
Sigara
Kompleman
Fagosit
B
T
Yineyen
Lenfadenit
Sinopulmoner
Sistemik
Cilt enfek.
Hastalık
Bakteriyel
Sellülit
GI; Kronik
Enfeksiyon;
Jinjivit
diyare
Menenjit
Karaciğer
Sepsis, menenjit
Sepsis
ve akciğer
Otoimmün
Apsesi
hastalık
İYE
Hücre dışı patojenler
Yaygın,
opportunistik ve
viral enfeksiyonlar
Dermatit
Ağızda mantar
GI:Kronik diyare
Gelişme geriliği
Maternal lenfositlere
bağlı GVH
BCG’itis
Artmış malignite
Hücre içi patojenler
Buckley RH.Paediatric Resp Rev 2004
Kompleman
Fagosit
İmmün yetersizliğin ağırlığı
B
T
Neisseria
Enterovir
üs
Giardia
Piyojenik Bakteriler
İnvazif
mantar
Katalaz+
Staf.
Serratia
Klebsiella
E.Coli
Salmonella
Pseudomo.
B.cepacia
Düşük
virülanslı
mikobakteri
CMV
EBV/
HHV8/kaposi lenfoma
P. jirovecii
Kandida
TB aspergillus
HSV ve HZ reaktivasyonu
Hücre dışı patojenler
Hücre içi patojenler
Fizik Muayene
Deri ve
üzerinde
görülen
kitleler
Egzema, neonatal eritrodermi, kismi albinizm, Incontinentia
pigmenti, küçük yaşlarda peteşi
Terlemenin olmaması
Yaygın siğil veya molluskum, doğumsal alopesi , vitiligo, apse
Anormal saç ve renkte , diş(konikal süt dişi, düşmeyen süt dişleri,
diş çıkmasında düzensizlik, mine hipoplazisi), tırnakda distrofi
Ağız boşluğu
Jinjivostomatit, periodontit, yineleyen aft , dev ülserler ,
moniliazis
Kalıcı süt dislerinde gecikme, konik kesiciler, diseti hipoplazisi
Dismorfik büyüme, gelişme geriliği
Anjioödem, parmaklarda çomaklaşma
Gözler
Retinal lezyonlar, Telanjiektazi
Lenfoid
doku
Lenf düğümlerinin ve tonsillerin küçük olması
Lenfadenopati (yaygın), Aspleni, organomegali (karaciğer, dalak)
Nörolojik
Ataksi, mikrosefali veya makrosefali
Diğer
Dismorfik büyüme, gelişme geriliği, Anjioödem, parmaklarda
çomaklaşma
Yüz görünümünde anomali
Di George Sendromu ICF Sendromu
Anjionörotik ödem
Omenn send
Chediak-Higashi
Atopik dermatit
Maternal engraftman
deri döküntüsü
Yaygın BCG enfeksiyonu
Peteşi
Gricelli send.
WHIM send:
Siğiller
Ataksi telenjiektazi
Hangi klinik belirti Primer immün yetersizlik
düşündürmelidir?
1. Tremor
2. Tonsillerin görülemeyecek kadar küçük
olması
3. Göz aksının yukarı doğru olması
4. Altın sarısı saç rengi
5. Göbeğin 6 günde düşmesi
Lökosit, Lökosit morfolojisi,
trombosit, retikülosit sayımı
Hemolitik anemi
G6PD Eksikliği
Anormal nötrofil granül+ parsiyel albinizm
Chediak-Higashi Sendromu
Anormal nötrofil granülleri(Pelger-Huet anomalisi)
Spesifik Granül eksikliği
Howell-Jolly cisimleri
Fonksiyonel Aspleni
Trombositopeni+Ekzema
Wiskott-Aldrich Sendromu
Nötrofıl Sayımı1500
Nötropeni, siklik nötropeni
Lenfopeni (Yenidoğan-1 yaşa kadar 3000 , 1 Yaş üstü1500)
NORMAL
Lökosit, Lökosit morfolojisi,
trombosit, retikülosit sayımı
BS
BK;9000
%30 Lenfosit(salt lenfosit Sayısı :2700)
%60 PMN (salt nötrofil Sayısı :5400)
%10 Mo
% 3 Eozinofil(270)
Trombosit; 200 000
Formülde parçalanmış eritrosit yok(Hemolitik anemi)
Anormal nötrofil granül+ parsiyel albinizm
Anormal nötrofil granülleri(Pelger-Huet anomalisi)
Howell-Jolly cisimleri
YOK
Primer İmmün Yetersizlikler
I- Kombine İmmün Yetersizlikler
II-Antikor Eksiklikleri
III-Diğer iyi tanımlanmış immün yetersizlikler
IV-Immün sistemin regülasyon bozukluğuna
bağlı hastalıklar
V- Fagositin sayısal, işlev bozukluğu
VI- Doğal immün Sistemde eksiklik ile
seyreden
VII- Otoinflamatuvar hastalıklar
VIII- Kompleman eksikliği
Notarangelo L, Casanova JL ve ark .
J Allergy Clin Immunol 2006;117;4;883-896
Primer İmmün Yetersizlik
% 65 B hücre
(antikor)
yetersizliği
%5
Kompleman
eksikliği
% 10 Fagosit
fonksiyon
bozukluğu
% 5 T Hücre
(hücresel) eksiklikleri
% 15 Kombine
immün yetersizlik
IgG, IgG altgrupları,IgM, IgA,IgE düzeyleri
BS
IgG 157 mg/dl
IgA 5 mg/dl
IgM 25 mg/dl
IgE <17 IU
Düşük immunglobulinler
İmmünoglobülin düzeyi ne zaman düşük
kabul edilir?
a) Sağlıklı çocukların yaşa göre değerlerin
ortalamasından 2 SD düşük değerler
b) IgG 700 mg/dl altında ise
c) IgA 50 mg/dl altında ise
d) IgM 100 mg/dl altında
Böbrek Hastalığı ve Diyare
Nefrotik Sendrom
İdrar ile aşırı protein artışı
Serumda Düşük IgG ve IgA
IgM normal düzeyde
Barsak Hastalığı
Diyarede dışkı ile IgG kaybedilir
İntestinal lenfanjiektazi
Düşük IgG düzeyinin primer mi veya
sekonder İmmün yetersizliğe mi bağlı
olduğunu hangi inceleme belirler?
a) Total lipid düzeyi
b) ASO
c) Total protein düzeyi
d) CRP
e) Fibrin Yıkım ürünleri
İmmünglobulin düzeyi
Çok düşük 400mg/dL(157+5+25)
T.protein, albumin (Normal)
Normal, Normalin  2SD
Hafif düşük  400mg/dL
Spesifik antikor yanıtı
(TT, İsohemagglutinin, PPS)
IgG Altgrupları
Düşük
Normal
Aşıla
Yapım az
IgG Yarı ömrü
Primer
Immün Yet.
Azalmış
Sekonder Immün Yet.
Nefrotik sendrom
Protein kaybettiren enteropati
Anormal
Antikor eksikliği
IgG alt grubu ile
RicardoSorensen: Pediatric Clinics of North America, 2000
Normal
enfeksiyonlar
Diğer tanılar
İzohemagglutinin titrasyonunun 1/16 olması neyin
göstergesidir?
a) IgG’in işlevini gösterir
b) IgA’nın koruyucu olduğunu gösterir
c) IgM’in işlevsel olarak yetkin olduğunu
gösterir
d) IgG alt gruplarının yeterli düzeyde
olduğunu gösterir
IgG, IgG altgrupları,IgM, IgA,IgE düzeyleri
Antikor düzeyleri( tetanoz, difteri, kızamık, H.influenzae, pnömokok)
İzohemagglutinin titrasyonu, Nazofarenks grafisi
Düşük immunglobulin
XLA
CVI IgA eksikliği
IgG alt grup eksikliği
IgM Eksikliği
Süt Çocuğunun Geçici
Hipogammaglobulinemisi
Yüksek immunglobulin
Hiper IgE
Hiper IgM Sendromu
AIDS
Normal immunglobulin düzeyi
Antikor eksikliği sendromu
Bu hastanın tanısı için gereken öncelikli
inceleme hangisidir?
1.
2.
3.
4.
5.
Geç aşırı deri duyarlık testleri
Kan hücrelerinin fenotipik incelemesi
T Hücresinin mitojene yanıtı
Nazofarenks grafisi
Akciğer grafisi
Lenfosit topluluğunun sayısal değerlendirilmesi
Tam kan sayımı, salt lenfosit sayımı
CD3+
T lenfosit
CD3+/CD4+
Helper- T lenfosit
CD3+/CD8+
Sitotoksik T lenfosit
CD3+/HLA-DR+
Aktif T lenfosit
CD40L, CD69
CD3+/CD4–/CD8–
‘Double-negatif’ T hücre
CD3+/TCR-γδ+
T lenfosit alt grubu
CD19+ veya CD20+
B lenfosit
CD3–/CD16+ ve / veya CD56+ NK hücresi
IL-2R INFR
Sitokin reseptörleri
Akım Hücre Ölçer
Lenfosit:
%(salt)
%30(2700)
CD3
%85(2295)
CD4
%55(1262)
CD8
%30(688)
T4/8
1.8
CD19
0
CD21
0
CD16+56
15
HLADR
25
IgG
IgA
IgM
IgE
T.protein
157
5
25
<17
7.0 gr/dl
Olgu BS
B hücre yok
Akciğer grafisi:
Normal, timus
görüntüsü var
Hemokültür: Steril
X-e bağlı
Agammaglobulinemi
B hücre
%0
Süt Çocuğunun
Geçici Hipogammaglobulinemisi
B hücre
% 10-20
Değişken İmmün
Yetersizlik
(CVID)
B hücre
% 10-20
BS
IgG 157 mg/dl
IgA 5 mg/dl
IgM 25 mg/dl
Spe. antikor yanıtı yok
IgG 350 mg/dl
IgA 15 mg/dl
IgM 30 mg/dl
Antikor yanıtı var
IgG 250 mg/dl
IgA 20 mg/dl
IgM 30 mg/dl
Spe. antikor yanıtı yok
Antikor eksikliğine bağlı hastalıklar
Alain Fischer Nature Immunology 5, 23 - 30 (2004)
Human primary immunodeficiency diseases: a perspective
Hangi primer immün yetersizlik hastasında
viral enfeksiyonları normal geçirir ancak
koruyucu düzeyde antikor yanıtı gelişmez ?
a)
b)
c)
d)
e)
Ağır kombine immün yetersizlikler
IgG ve IgG alt grup eksikliği
Hiper IgE sendromu
Kronik Granulomatoz hastalık
C1 inhibitör eksikliği
Humoral İmmün Yetersizlik&Klinik nitelikleri
XLA
CVID
IgG ve IgG
alt grup
eksikliği
İzole IgA
eksikliği
1-6 aylıktan sonra başlayan yineleyen sinopulmoner
enfeksiyonlar;, Kapsüllü organizmalar
(S.pneumoniae, H.influenzae, Neisseria)
Mantar ve parazit: Giardia lamblia,
Cryptosporidium türleri
2-Ciddi komplikasyonlar; Bronşektazi Stafilokok,
tiplendirilemeyen H.influenzae, gram(-) çomaklar
3-Enterovirüs, poliovirüs hariç, viral enfeksiyonları
normal geçirir ancak koruyucu düzeyde antikor
yanıtı gelişmez
4-İmmünregülasyon bozuk
(Otoimmünite, Allerji, lenfoid hipertrofi)
İleri tetkikler
• B hücre proliferasyon incelemesi
( mitojene, anti-CD40 ve IL-4’e yanıt)
• Moleküler ve mutasyon incelemesi;
Btk,  ağır zincir
• Biyopsi; rektal mukoza, lenf düğümü
Figure 1 Evaluation for X-linked agammaglobulinemia (XLA). A) Flow cytometric evaluation for Btk protein in a healthy control.
B) Flow cytometric evaluation for Btk protein in Case 1 patient.
C) Full-gene sequencing in the BTK gene for mutation analysis in Case D)Schematic representation of Btk protein structural organization.
E) Schematic representation of Btk in B cell development
.
Abraham RS. Clinical and Molecular Allergy 2011, 9:6
X’e bağlı geçiş gösteren Primer İmmün Yetersizlikler
Sendrom
Kromozom
Gen
Protein
XLA
Xq21.3–Xq22
BTK
Bruton tirozin kinaz
X-e bağlı SCID
Xq13.1
IL2RG
Gama zinciri ortak sitokin-reseptörü
HIGM 1
Xq26–Xq27
TNFSF5
CD40 bağcığı
X-e bağlı CGD
Xp21.1
CYBB
gp91phox mutasyon
XLP
Xq25
SH2D1A SLAM-a eşlik eden protein
Wiskott–
Aldrich
Xp11.23–
Xp11.22
WAS
Wiskott–Aldrich sendromu protein
IPEX
Xp11.23–
Xq13.3
FOXP3
Fork head box P3
XL-EDA-AID
Xq28
IKBKG
Properdin
eksikliği
Xp11.3-21.1
B hücresi Kappa hafif zincir
polipeptid geni yükselticisini
Baskılama
Properdin
Maternal antikor
bebeğe pasif
olarak taşınır
Geçici
Düşük
IgG
Süt çocuğunun geçici
Hipogammaglobulinemisi
6-18 ay
Süt Çocuğunun geçici
Hipogammaglobulinemisi
ZY, 8 aylık
Akraba evliliği
Sepsis nedeniyle YD yatmış
IgG:190 mg/dl
IgA:15mg/dl
B, T ve NK hücre sayısı
normal
IgM:22 mg/dl
Aşıya antikor yanıtı var
3 ay arayla IG’lerde artış
A.A
14 yaş
5 yaşından beri sık
ASYE
Yaygın
Bronşektazi
Boy-Kilo <3.p
Megaloblastik anemi
Bilateral Kronik Otit
İşitme kaybı
Sık görülen değişken immun yetersizlik
Sol akciğerin tümü kollabe, sağ akciğer anteriordan sola herniye
olmuş, sağ akciğer alt lobda tubuler bronşektazi, sağ alt lobda
bronşiollerin genişlemesine bağlı tomurcuklanan ağaç görünümü (+)
Hipogammaglobulinemi
B ,T ve NK hücre sayısı normal
İzohemaglutinin Titrasyonu düşük
Aşılara antikor yanıtı yok
Değişken İmmün Yetersizlik(CVID)
İzole IgA Eksikliği
• AK 15 yaş
• Solunum sistemi
enfeksiyonları en sık
• Hücre dışı patojenler
sorumlu
• Bronşektazi gelişebilir
4 yaş altında tanı konulmaz • IgG2 eksikliği
Kan ürünleri
IgG 957 mg/dl
ve IVIG
IgA <12 mg/dl
anaflaksi
yapabilir
IgM 156 mg/dl
Spe. antikor yanıtı var
IgG alt grup eksikliği
6 yaş altında IgG alt grup eksikliği tanısı
konulmaz
• IgG1 eksikliği; CVID, IgA eksikliği
• IgG2 eksikliği; tek başına veya IgG4
eksikliği ile IgA eksikliğine eşlik edebilir
• IgG3 eksikliği; IgG1 eksikliği eşlik edebilir
yineleyen akciğer infeksiyonu ile seyreden
kronik akciğer hastalığı bildirilmiştir
X-e bağlı Hiper-IgM Sendromu
T cell
B cell
Hiper IgM Sendromu
•
•
•
•
•
•
•
EA Erkek 5 yaş
2 ay gastoenterit,
4 aylıktan beri
sık ÜSYE, ASYE
1 yaş adenit
2 yaş Yineyen otit
Bronşektazi
Nazofarenks kültür;
Klebsiella
Sellülit etken ?
IgG ve IgA düşük
IgM yüksek
B ,T ve NK hücre sayısı normal
İzohemaglutinin Titrasyonu
normal
Aşılara antikor yanıtı yok
Antikor Eksiklikleri
1-B hücresi yok, immünoglobulinler düşük: (a) Btk (b)  ağır
zincir (c) l 5 eksikliği (d) Igα eksikliği (e) Igα eksikliği (f) BLN
eks. (g) Timoma ile immün yet. (h) Myelodisplazi ile hipogamma.
2. İki Immünoglobulin düzeyi düşük, B hücre normal (a) Sık görülen
değişken immun yetersizlik (CVID)(b) ICOS eksikliği (c) CD19 eks.
(d)CD81 eksikliği (e) Cd20 eksikliği (f) TACI eksikliği (g) BAFF
reseptör eks.
3. Serum IgG ve IgA düşük, yüksek IgM ve B hücresi normal:
(a) CD40L eksikliği (b) CD40 eksikliği (c)AID eksikliği (d) UNG
eksikliği
4. Normal B hücre sayısı ile izotip veya hafif zincir eksikliği (a) Ig ağır
zincir delesyonu (b) κ zincir eksikliği (c) İzole IgG altgrubu
eksikliği (d) IgA eksikliği ile birlikte IgG altgrubu eksikliği (e) Selektif
IgA eksikliği
5. Spesifik antikor eksikliği
6. Sütçocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi
MŞ 11 aylık kız
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yakınma;İştahsızlık, kilo almama, huzursuzluk,
Öykü; Sağlıklı anne-baba 2.derecede akrabalar,
2. canlı doğum
8 aylık erkek kardeş pnömoniden kaybedilmiş
37.GH da 3200gr ağırlığında, 53 cm doğmuş
prenatal, natal ve postnatal sorunsuz
BCG 3 aylık, DTaP 2,4,6 ayda
5 aylık iken pnömoni nedeni ile hastane yatışı
8 aylık şiddetli gastroenterit ,hastane yatışı
MŞ Fizik Muayene
• 5800gr (<3.p) , 70 cm (<3.p)
• BCG skar +
• Vucudunda kahverengi deri
döküntüler ve deskumasyon
• Sol akciğerde yaygın krepitasyon
• Hepatomegali 2cm
• Kalp sesleri doğal, anomali yok
• Hastanın yüz görünümü kaba, dil büyük,
• Kemik anomalisi yok(kostalarda anomali yok)
• Nöromotor gelişimi geri
• Lökomotor sistem muayenesinde özellik yok.
Hangi laboratuvar incelemesinin
öncelikli olarak yapılmasını önerirsiniz?
1. CH50
2. Lenfosit sayımı
3. NK Hücrelerinin sayısal
değerlendirilmesi
4. 22q1.21 delesyonu araştırılması
5. NBT
Lenfosit sayısı, Geç aşırı deri duyarlık testleri( Kandidin, tetanoz,
kabakulak, trikofiton, streptokinaz-streptodornaz)
B ,T ve NK hücre; CD19,CD3,CD4+, CD8+, CD4+/CD8+,CD56
Timus grafisi, T lenfosit proliferasyon testi
Sitokin reseptörleri ve düzeyi
Kombine immun yetersizlikler
Lenfopeni ( Yenidoğan- 1 yaş< 3000/mm3), 1Yaş üstü <
1500/mm3)
Periferik CD3 (+) T hücre sayısı < %20 (< 500/mm3)
B ve NK hücre sayısı değişken
Lenfosit proliferatif yanıtı zayıf( PHA, mitojen)
T ve B hücreişlevlerinin yokluğu yada azlığı
Hipogammaglobülinemi ( <150mg/dl IgG)
MŞ Laboratuvar İncelemeler
BK:1400
Lenfosit:140
IgG:448mg/dl
IgA: 37mg/dl
IgM: < 16 mg/dl
Total IgE:< 18 IU
CRP:0.3 mg/dl
CMV DNA(-)
Sol koltuk altında küçük LAP
PPD(-)
T-B-NK-
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CD45:% 83(116)
CD45 RA:%24
CD45RO:%97
CD3:%62(72)
CD4:%40 (29 )
CD8:%22(16)
CD19:%4
CD20:%10
CD16-56:%3
HLA-DR:%25
Ağır Kombine İmmün Yetersizlikler(SCID)
T-B-NK-
T-B-NK+ T-B+NK- T-B+NK+
T+B+
ADA
eksikliği
Retiküler
disgenezi
RAG 1 /2
Eksikliği
Omenn
sendromu
Artemis
DNA lig.IV
ZAP-70 ek.
MHCsınıf II
TAP/1/2
IL-2 eksik.
CD40ve40L
IgG
IgA
IgM
IgE
-
-
-
X-SCID(c)
JAK3
eksikliği
PNP
eksikliği
-
IL-7 R
Eksikliği
CD3
CD3/CD3
eksikliği
-
-
N
N
N, ,
N
- + +
-
İleri inceleme
• Aktif lenfositlerin sitokin yapımı
• Lenfosit yüzeyinde MHCI ve II
ekspresyonu
• Enzim düzeyi(ADA, PNP)
• Biyopsi: deri,lenf düğümü, timus
• Moleküler ve mutasyon incelemesi;
CD40L,  zincir, Jak3, ZAP-70
Karboksi fluoresein diasetat süksinimidil ester
CFSE
SINIF I MOLEKÜLÜ
SINIF II MOLEKÜLÜ
HLA A, B, C
HLA DR, DQ, DP
44 Kd, 330aa
Her zincir 230aa

1
b2-m
2
3
Tapasin
TAP1
TAP2
ATP
b
ABB
1
2
CD8
bağlama
bölgesi

ABB
b
1
b
2
CD4
bağlama
bölgesi
MŞ –ADA EKSİKLİĞİ
Dried Blood Filter
Name
Sample date
date drawn >
date assayed
ADA
PNP
nmol/h/mg
nmol/h/mg
RBC Nucleotides
AXP dAXP
% dAXP
Melek Sapaloglu
16 Dec >
22 Dec 2011
27.4
0.0
919
control
16 Dec >
22 Dec 2011
ADA-SCID
Normal levels
0.0
21.1
0.38
0.5
32.5
14
884
50.3
2382
183
18
0-4.0
AXP (dAXP)=total adenosine (deoxyadenosine) nucleotides
% dAXP=(dAXP/AXP+dAXP) x100
MŞ : ADA aktivitesi eksikliği var, PNP aktivitesi normal
dAXP (total deoxyadenosine nucleotideler, total adenine
nucleotidelerin oranı hayli artmış
14.01.2012 tarihinde tam uyumlu verici anneden kit yapildı
ADP
GDP
UDP
CDP
dATP
Ribonukleotid
reduktaz
dADP
dGDP
dUDP
dCDP
dGTP
GTP
dGK
Deoksiguanosine
Guanosine
HGPRT
Guanin
Deoksiadenosine PNP Deoksiinosine
ADA
Adenosine
Hipoksantin
İnosine
PURINE NUKLEOSIDE METABOLİK YOLLAR
•
•
•
•
•
•
•
X-e bağlı SCID
1-2/100 000
Tüm SCID’lerin %30-40
(c) mutasyon
T-B+NKB lenfosit oranı artmış %55
IgG, IGA, IgE yok
IgM Düşük
SCID IL-2 reseptör ailesinde ;
(A) ortak  zincirde
(B) tirosine kinaz eksikliğine bağlı ileti bozukluğu
T- B+ fenotipi
40-50% of SCID cases
Rare
Omenn sendromu
•
•
•
•
•
•
•
TE, 7ay
Eritrodermi
Seboreik dermatit
Yaygın lenfadenopati
Hepatosplenomegali
%12 Eozinofili
IgE 127
Timüs’da T hücre gelişimi
Mirjam van der Burg1,* and Menno C. van Zel.Clinical Spectrum of SCID: The Key is in the
Thymus? Front Immunol. 2014; 5: 111.
Kombine İmmün Yetersizlikler
1. T-B+ SCID
2. T-B- SCID
3. Omenn sendromu
4. DNA ligaz IV eks.
5. Cernunnos eks.
6. CD40L eks.
7. CD40 eks.
8. PNP eks.
9. CD3γ eks
10. CD8 eks.
11. ZAP-70
12.Ca++ kanal eks.
13.MHC sınıf I
14.MHC sınıf II
15.Winged helix eks.
16.Tam DiGeorge sendromu
17.Kıkırdak-saç hipoplazisi
18.IKAROS eks.
19.STAT5b eks.Viral enf.
20.ITK eks.(EBV enf.)
21.MAGT1 eks.
22.DOCK8 eksikliği(viral cilt)
Balondaki Çocuk
David Vetter,
the “Bubble Boy”
21 Eylül, 1971 22 Şubat, 1984
Ağır Kombine
Prof. William T. Shearer,
Yetersizlik
The David Center,
Baylor College of
Acil Çocuk Medicine,
Hastalığıdır
Texas Children’s
Hospital.
Diğer iyi tanımlanmış immün yetersizlikler
1- Wiskott-Aldrich syndromu(WAS)
2- DNA onarım eksikliği; Ataxia- telengiectasia, Ataxiatelengiectasia benzeri hastalıklar Nijmegen breakage sendromu,
Bloom sendromu, ICF sendromu, PMS2 eksikliği
3-Timus gelişim bozukluğu: Di George Anomalisi
4- İmmün-ossöz displazi: Kıkırdak saç hipoplazisi, Schimke
sendromu
5-Comel-Netherton sendromu
6- Hiper IgE sendromu(HIES):AD-HIES, AR-HIES, TYK2
eksikliği, DOCK8 eksikliği
7- Immün yetersizlikle seyreden hepatik-veno-oklussif
hastalık(VODI)
8- Diskeratozis konjenita
Wiskott-Aldrich Sendromu(WAS)
•
•
•
•
X-p11.23 WASP
Trombositopeni
Ekzema; ağır, yaygın
IgM hayatın ilk yılında
normal, sonra düşük
• CD+T hücre sayısı giderek
azalır (spontan hücre apoptozu)
• OR, ATM geninde mutasyon
• Kromozom instabilitesi;
Immünglobulin veT hücre reseptörü
(2p11,7p14, 7q35,14q11, 14q32,
22q11)
• Progressif serebellar ataksi
(1-3 yaşında başlar 10 yaşında tekerlekli
sandalyeye bağlı)
• Okulokutanöz telenjektazi (ataksiden
sonra gelişir, bazı hastada olmayabilir)
• Lenfoma ve lösemi oranı yüksek,
malignite, %38
• Radyasyona duyarlı
• Yüksek alfa-fetöprotein
Ataksi-telenjiektasi
ICF Sendromu
•İmmun yetersizlik;
Ağır kronik sinopulmoner
Gastrointestinal ve deri enfeksiyonları
T hücre sayısı ve işlevi bozuk
İkiden fazla Immünglobulin düzeyi düşük veya agammaglobulinemi
•Sentromerik İnstabilite (DNA metiltransferaz 1, 16, 9
perisentrik nadiren 2,10)
•Yüz görünümünde anomali(hipertelorizm, burun kökü
basık, dili uzun
Di George Sendromu ( DGS)
VelokardiofasiyalSendrom(VCFS)
• 1/4000, 22q11.2 mikrodelesyon
• Özel yüz görünümü;mikrognati,
küçük ağız,kısa ve küçük burun,
düşük ve arkaya dönük kulak
•
•
•
•
Konotrunkal kardiak anomaliler %75
Timik hipoplazi yada aplazi
Hipoparatiroidiye bağlı hipokalsemi %49-60
Hücresel immun yetersizlik 2/3
CD3 (+) T lenfosit sayısı (<1500/mm3)
CD4 (+) T lenfosit sayısı düşük <1000/mm3
Hücresel immün yanıt hafif bozuk
• Humoral immün yetersizlik %23
Hiper IGE
Clinical and genetic heterogeneity of Hyper IgE syndrome in a Turkish Cohort
Sevgi Keles1, Elif Karakoc-Aydiner1, Cevdet Ozdemir1, Ismail Reisli2, Yildiz Camcioglu3, Ayper Somer4, Necil
Kutukculer5, Olcay Yegin6, Mustafa Yilmaz7, Ercan Kucukosmanoglu8, Ferah Genel9, Ali Baki10, Nerin N
Bahceciler1, Sean McGhee11, Talal Chatila11, Isil B Barlan1
Immün sistemin regülasyon bozukluğu
1-Hipopigmentsayon ile seyreden immün yetersizlikler : Chediak
Higashi sendromu, Gricelli sendromu, Hermansky-Pudlak sendromu
2-Ailevi hemofagositik lenfohistiositozis; Perforin eksikliği ,
UNC13D( Munc13-4) eksikliği, Syntaxin 11 eksikliği,
3-X’e bağlı lenfoproliferatif hastalık
4-Otoimmün Lenfoproliferatif Sendrom(ALPS): XLP1 eksikliği,
XIAP eksikliği
5- Otoimmünite ile seyreden sendromlar
a- Fas, Fas L, Caspas 10, Caspas 8, FADD eksikliği
b- Kandidiaziz ve ektodermal distrofiye eşlik eden
poliendokrinopati(APECED)
c- İmmün sistemde regulasyon bozukluğu, poliendokrinopati,
enteropati (IPEX)
d-Cd25 eksikliği
e-ITCH eksikliği
Gricelli sendromu
Fagositin sayısal, işlevsel veya
her ikisinin birlikte bozukluğu
1-Nötrofil farklılaşmasında bozukluk: a)Ağır doğumsal nötropeni b)SCN2
eksikliği c)SCN3 eksikliği d)Glikojen depo hastalığı f)Siklik nötropeni
g)X2e bağlı nötropeni/myelodisplazi h)P14 eksikliği i) Barth sendromu
j)Cohen sendromu k) Nötropeni ile seyreden poikiloderma
2-Motilitede bozukluk a)Lökosit adezyon molekülü eksikliği(LAD)1
b)LAD2 c)LAD3 d) Rac2 eksikliği e) b-aktin eksikliği f)Lokalize juvenil
periodontit g) Papillon-lefevre sendromu h)Spesifik granül Eksikliği i)
Schwachman-Diamond sendromu
3- Solunumsal patlamada bozukluk. Kronik granulomatöz hastalık
4-MSMD : a) IL-12 ve IL23 reseptör b1 eksikliği b) IL-12 p40 eksikliği c)
IFN R1 eksikliği d) IFN R2 e)STAT1 eksikliği f) Makrofaj gp91 phox
eksikliği g)IRF8 eksikliği(AD)
5- Diğer eksiklikler: a) )IRF8 eksikliği(AR) b) GATA2 eksikliğ
c) Pulmoner alveolar proteinosis
Siklik Nötropeni
21 gün ara ile
• Ateş
• Stomatit
• Farenjit
• Pnömoni
• Bazan sepsis ve ölüm
21+/- 3 günde Nötropeni.
Adezyon Molekül Eksikliği
•
•
•
•
•
•
Göbek kordonunun geç düşmesi
Nötrofili.
Yineleyen bakteriyel enfeksiyonlar
Ağır Jingivit
Periodontit
Alveolar kemik kaybı
Olgu 3 ; BK kız, 3 yaş
• BCG skarı 10x10 mm
• Sol koltuk altında süpüre
olan birkaç adet LAP
• Sol göğüs duvarında
2x2 cm 4 adet fistülize olan apseler
• Apse kültür; aspergillus fumigatus
Bu hasta için hangi incelemenin öncelikli
olarak yapılmasını önerirsiniz?
a- B hücre sayısı
b- Tetanoz antikor yanıtı
c- NBT testi
d- Total lenfosit sayısı
e- IgE
The nitroblue tetrazolium
NBT testi
a-NBT Koyu renkli boyama
b- Oksidatif patlama olmadığı
için boyanmamış
KGH taşıyıcılarında
normal ve abnormal nötrofiller
karışık olarak (tigroid
görünüm) birlikte görülür
Fagosit işlevlerini incelemek için
gereken testler
• Oksidatif patlama
Nitroblue tetrazolium test (uyaran PMA, LPS )
Kemilüminesans; dihydrorhodamine (DHR)
kullanarak akım hücre ölçer ile inceleme
• Immunfenotipleme (CD18, CD11)
• Kemotaksi; Kemoatraktan maddeye doğru göç (e.g.
FMLP)
• Bakterisidal test( Staphylococcus aureus)
• Fagositoz (zymosan hücre içine alımı)
• Lökosit adezyon molekülü(CD11a,b,c/CD18)
BG
• Lökosit sayısı , Nötrofil sayısı Normal
• T ve B hücreleri sayısal olarak normal
• NBT; Uyarısız RES % 0
Uyarılı STR % 0
• Ig düzeyleri normal
NADPH
Nitroblue tetrazolium(NBT) test
Süperoksit O2 incelemeleri
Kemotaksi incelemeleri
Anormal NBT testi
Kronik Granulomatoz Hastalık
Anormal Kemotaksi
Kompleman eksikliği
LAD
Chediak-Higashi Sendromu
Spesifik Granül eksikliği
NORMAL
İleri nötrofil fonksiyonları incelemeleri;
Nötrofil yüzeyinde CD11/CD18, L-selektin
Opzonizasyon
Düşük opsonizasyon
CD11/CD18 yok
Opsonin defekti
Lökosit Adezyon Molekül eksikliği
Nötrofil Aktin Fonksiyon bozukluğu
Doğal immün Sistemde eksiklik
1-İmmün yetersizlikle seyreden-Anhidrotik ektodermal
displazi(EDA-ID):EDA-ID, X’e bağlı (NEMO eksikliğ) b) EDA-IDOtozomal Dominan
2- IRAK-4 eksikliği( IL-1 reseptörüne eşlik eden kinaz 4 eksikliği)
3- MyD88 eksikliği
4- WHIM(siğil,hipogammaglobulinemi,
infeksiyonlar,myelokatheksiz)
5-Epidermo-displazia-verrucoformis
6-Herpes Simpleks ansefaliti: a)TLR3 eksikliği b)UNC93B1
eksikliği c) TRAF3 eksikliği
7- Mantar enfeksiyonlarına duyarlık
8- Kronik Mukokutanöz Kandidiazis(CMC) a)IL-17RA eksikliği
b)IL-17F eksikliği c) STAT- işlev kazanım eksikliği
9- Tripanosomiyazis(APOL-1 eksikliği
Kronik Mukokutanöz Kandidiyazis
NEMO eksikliği
NF-B essential modulator
• 14 yaş, E
• Miliyer TB, menenjit TB
NEMO Eksikliği
Kompleman eksiklikleri
• C1q, C1r, C1s, C4, C2, C3, C5, C6, C7,
C8a,C8b, C9, C1 inhibitör,
• Faktör D, Properdin, Faktör IH,
• MASP1, MASP2, Kompleman reseptör 3(CR3),
• Membran atak kompleks inhibitör(CD59),
• Membran eş-faktör protein (MCF,CD46)
Eksiklikleri,
• Paroksismal nokturnal hemoglobinüri,
• Fikolin eksikliği ile seyreden immün yetersizlik
CH50 ve
AP50
Düşük kompleman düzeyleri
MF
FF(Erkek) BF(anne)
HF(baba)
Klasik yol
Alternan
C4
C6
C7
Faktör B
CVF
kofaktör
73
32
61
89
110
109
Normal
92
23
61
89
165
153
Normal
92
100
89
89
126
153
Normal
92
92
89
106
165
181
Normal
Properdin
15
15
50
100
Ayırıcı Tanı
1.
Anatomik bozukluklar; TEF, vasküler ring
2.
Bronkopulmoner displazi
3.
Kistik fibroz, Primer silier diskinezi
4.
Yabancı cisim aspirasyonu, yineleyen aspirasyon
(GÖR, hiatal herni, nöromüsküler hastalıklar)
5.
Konjenital kap hastalığı
6.
Bronşiektazi
7.
Santral sinir sistemi hastalıkları , Ailevi dizotonomi
8.
Aspleni
9.
Üriner sistem obstrüksiyonları
Ayırıcı Tanı
10.
Metabolik hastalıklar(Diabetes mellitus, galaktozemi)
11.
Deri hastalıkları (atopik dermatit, yanık,)
12.
İmmünglobulinlerin kaybına yol açan protein kaybeden
enteropati ve intestinal lenfanjiektazi
13.
Malnutrisyon.
14.
Reaktif hava yolu hastalıkları ;Astım Bronşiale,
15.
İlaçlara bağlı nedenler: Kortikosteroid, antineoplastik
ilaçlar, antibiyotikler
16.
Kronik infeksiyon hastalıkları: Doğumsal infeksiyonlar,
Kronik Epstein-Barr virüs infeksiyonu
17.
Kromozom anomalileri
Primer İmmün Yetersizlik
Tanısı
%
40
30
20 % 40
% 40
10
% 15
5
0
1
2
3
4
5
%5
................. >16 yaş erişkin
Primer İmmün Yetersizlikler
• Hekimlerin bilgisi ve farkındalığı
• Tanı yöntemlerinin yaygınlaşması
• Halkın bilgilendirilmesi
29 Nisan Dünya İmmünoloji Günü
Türk
İmmünoloji
Derneği
BÖLÜM 1.
İmmün Sisteme Giriş:Terimler, Genel Nitelikler ve Öğeler
Çeviri:Yıldız Camcıoğlu
BÖLÜM 2. Doğal Bağışıklık Enfeksiyonlara Karşı Erken Savunma Sistemi
Çeviri: Dr. Selim Badur
BÖLÜM 3. Antijenin Toplanması ve Lenfositlere Sunumu Lenfosit Ne Görür?
Çeviri: Dr. Güher Saruhan-Direskeneli
BÖLÜM 4. Edinsel İmmün Sistemde Antijen Tanıma Lenfosit Antijen
Reseptörlerinin Yapısı ve İmmün Repertuvarın Gelişimi
Çeviri: Dr. Emel Ekşioğlu-Demiralp
BÖLÜM 5. T Hücre Aracılı İmmünite: Hücre Aracılı Antijenlerle T Lenfositlerin
Aktivasyonu
Çeviri: Dr. Günnur Deniz
BÖLÜM 6. Hücresel İmmünitenin Etkin Mekanizmalar Konak Savunmasında T
Hücre İşlevleri
Çeviri: Dr. Necil Kütükçüler
BÖLÜM 7. Hümoral İmmün Yanıtlar B Lenfosit Aktivasyonu ve Antikor Üretimi
Çeviri: Dr. K. Aydan İkincioğulları
BÖLÜM 8. Hümoral İmmünitenin Etkin Mekanizmaları
Hücre Dışı Mikropların ve Toksinlerin Uzaklaştırılması
Çeviri: Dr. Barbaros Oral
BÖLÜM 9. İmmünolojik Tolerans ve Otoimmünite İmmün Sistemde Öz-Olan ve
Olmayan Ayırımı ve Bunun Başarısızlığa Uğradığı Durumlar
Çeviri: Dr. Olcay Yeğin
BÖLÜM 10. Tümörlere ve Nakil Dokularına Karşı İmmün Yanıtla Enfeksiyöz
Olmayan Başkalaşıma Uğramış ve Yabancı Hücrelere Karşı Bağışıklık
Çeviri: Dr. Dicle Güç
BÖLÜM 11. Aşırı Duyarlılı İmmün Yanıtın Neden Olduğu Hastalıklar
Çeviri: Dr. Işıl Berat Barlan
BÖLÜM 12. Doğumsal ve Edinsel İmmün Yetersizlikler İmmün Yanıtların
Eksikliklerinde Ortaya Çıkan Hastalıklar
Çeviri: Dr. Yıldız Camcıoğlu
EK I Çeviri: Dr. Gaye Erten Açıklayıcı Sözlük
EK II Çeviri: Dr. Gaye Erten Ana Sitokinler
EK III Seçilmiş CD Moleküllerinin Temel Özellikleri Çeviri: Dr. Günnur Deniz
EK IV Klinik Olgular Çeviri: Dr. Gaye Erten
Teşekkür ederim
•2 gün BCG
• 3 ay LAM
• 6 ayYaygın BCG itis
•2yaş; Yaygın LAM
5yaş ; Yaygın LAM ve Multifokal osteomyelit
8 yaş;, Batında Yaygın LAM,
Biopsi ve kültür; M.fortuitum
FK
M.tuberculosis
III-YEK
İkinci dereceden akraba
Baba MK
25 yaş
T
Sağlam
3 yaş
H
Öldü
ALL?
Anne FK
21 yaş
H
Sağlam
18 yaş
A
Sağlam
3yaş
İ
Öldü
Tifo
13 yaş
F
Hasta
11 yaş
YEK
Hasta
Mikobakteri
CD40
CD2
LFA3
CD28
B7
MHC/Ag
IFN
TCR
R1
IFNR
R2
IL12R
IL12
IL15
IL15R
IL115R
IL18R
IL18
IFNR
IFN
Makrofaj
fonksiyonlarında
bozulma
Denetlenemeyen Mikobakteri
infeksiyonu
IL2R
IL2
Defektif TH1 hücre
Antijenin yönlendirdiği gelişim
Reseptör
Mutant reseptörler
EC
TM
IC
Genetik
AD
AR
Yüzey gösterimi
+++
+
IFN ‘a bağlanma
+
+/Uyarı defekti
Kismi Kismi
Klinik belirti
Orta
Hafif
Tedavi
Antibio+IFN  An+IFN 
Sonuç
Remisyon Remisyon
AR
+
Tam
Ağır
BMT
Fatal
AR
Tam
Ağır
BMT
Fatal
Döffinger R. Altare F, Casanova JL: Microbes and infection 2000, 2.1553-1557
177.1 antikoru ile hücre yüzeyinde saptanması
İşlevin incelemesi
•
IFN  ile uyarılan kan hücrelerinde
TNF yapımının saptanması
•
Uyarılan monositlerde STAT-1
fosforilasyonunun saptanması
C77Y
C77Y 187T
V61Q
S116X
NH2
L
I
E
II
III
IV
T
V
VI
I
VII
3’
5’
22del
C
COOH
295del12 561del4 652del3
131delC
107ins
4
200+1G
A
201-2A G
818del
818delT 4
373+1G A
2,5 yaş kız hasta;Akut Bakteriyel Menenjit
• ADEM gelişti,BOS’da 3 kez S.pneumonia üredi
MyD88 eksikliği
• Olgu MF 12 yaşlarında erkek çocuk
• 2.ci kez Neisseria menengitis’in yol açtığı
septisemi ve menenjit
Hangi testin yapılması uygundur?
1. Hücre yüzeyinde Adezyon molekülü
aranması
2. CH50 ve AP50
3. NBT
4. IRAK-4 mutasyon incelemesi
İnceleme Sonuçları
•
•
•
•
%50 Sağlıklı
%30 Allerjik
%10 Non immünolojik ciddi hastalık
%10 Primer veya sekonder immün
yetersizlik
Ailede erkek çocukların
enfeksiyona bağlı ölüm öyküsü
var ise hangi incelemeler öncelikli
olarak
yapılır?
1. Kan sayımı
2. İmmünoglobulin düzeyleri
3. NBT
4. Akım hücre ölçer ile Hücrelerin sayısal
değerleri
5. IL-2 reseptör geni
Disease
B
cells
Immuno
globulins
Inheritance Gene
defect
Mechanism
XLA
Absen
t
Low
Low IgG, IgA
and IgM
X-linked
Btk
B cell differentiation
failure
CVIDs
≥ 1%
Low IgG and
IgA with
normal/raised
IgM
None
Unknown:
homozygous
defects
e.g.
ICOS,
TACI
Heterozygosity/
polymorphism, e.g.
TACI B cell function
failure
Hyper IGM
syndromes
Nor
mal
Raised IgM
Low IgG and
IgA
X-linked
AR
AR
AR
CD40L
CD40
AID
UNG
T cell co-operation
failure
Selective IgG
subclass
deficiency /
IgAdeficiency
Nor
mal
Normal
Unknown
Un
known
Unknown
Specific
antibody
deficiencies
Nor
mal
Normal
Unknown
Un
known
Unknown
2004-6 ESID on-line veri tabanı
•
•
•
•
•
20 ülke 35 merkez
N;2386 1539 E+ 847 K
En yüksek sayıda olgu n;545 Türkiye’den
En sık %30 CVID
%53.6 Yaşıyor ve 16 yaş altında
PIY belirtileri
Çocuk
• Ağır enfeksiyonlar
• Birden fazla odak
• Yineler
• Nadir
• Opportunistik
• Ailevi
Erişkin
Tek odak
Bir kez
Daha sık
Diğerleride
Sporadik
Olağan dışı Enfeksiyonlar ve enfeksiyonların olağan
dışı seyri bize hangi laboratuvar incelemelere
yönlendirir?
İntrasellüler bakteriler (mycobacterium spp. , salmonella)
Virus (CMV, EBV, VZV, HSV),
Mantar (yüzeyel candida, aspergillus, Cryptococcus, histoplasma,
pneumocystis jiroveci/carinii)
protozoa (toxoplasma, microsporidium, cryptosporidium)
• Hayatın daha geç dönemlerinde de olabilir
• T lymphocyte deficiency,] (remember HIV)
• WAS [19].
• STAT1 deficiency [20].
• Hypermorphic mutations in IκBα[21],
• X–linked lymphoproliferative syndrome [25]
OD HIES’te immünolojik
özellikler (sıklık %)
OR HIES’te immünolojik
özellikler
Yenidoğan döneminde kızarıklık
(%81)
Abse (87%)
Egzema
Tekrarlayan pnomoni (%87)
Tekrarlayan pnomoni
Pnömatosel (%77)
Sepsis
Egzema (%100)
Mukokutanöz kandidiyazis
Mukokutanöz kandidiyazis (%83)
Viral cilt enfeksiyonları
Serum IgE düzeyi > 2000 IU/mL
(%97)
Eozinofili (%93)
Nörolojik komplikasyonlar
Lenfoma insidansında artış
Yüksek serum IgE düzeyi
Abse
Vaskülit
Eozinofili
HIES’de Non-immünolojik özellikler
(sıklık %)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Karakteristik yüz (%83)
Dişlerin dökülmesinde gecikme (%72)
Minimal travma ile kırıklar (%71)
Skolyoz > 10˚ (%63)
Hiperextensibilite (% 68)
Fokal beyin hiperintensitesi (%70)
Chiari 1 malformasyonu (%18)
Kraniosinostoz
Arteriyel anevrizma
Klinik bulgular
HIES
Değerlendirme
0-15- NORMAL
16-39 Düşük OLASILIK
40-59: Yüksek OLASILIK
Puanlama
0
1
Yüksek serum IgE düzeyi
(IU/ml)
‹200
200500
Cilt absesi
-
Geçirilmiş pnömoni sayısı
-
Akciğerde parankiminde
etkilenme
-
Süt dişlerinin düşmesinde
gecikme
-
Skolyoz,
(maksimum açı)
‹10⁰
Küçük travmalarla
kemiklerde kırılma
-
Yüksek eozinofil sayısı
hücre/mm3
‹700
Tipik yüz görünümü
-
Orta hat anaomalisi
-
Yenidoğan döneminde raşh
-
Egzema
-
Hafif
Orta derecede
Bir yılda geçirilen ÜSYE
sayısı
1-2
3
4-6
Kandidiyazis
-
Oral
Parmak tırnaklarında
Diğer ciddi enfeksiyonlar
-
Ağır
Fatal enfeksiyonlar
-
Var
Eklemlerde hiper
ekstansibilite
-
Var
Lenfoma
-
Var
Nazal köprü genişliğinde
artış
‹1SD
Yüksek damak
-
Yaşa göre düzeltme
›5 yaş
1
2
3
4
5
6
7
8
501-1.000
1.000-2.000
1-2
3-4
›4
1
2
2
3
›3
Bronşektazi
Pnömatosel
3
10⁰-14⁰
›3
15⁰-20
›20⁰
1-2
›2
7
0
0
8
0
0
›800
Hafif
oranda
Var
Var
Var
1-2 SD
Ağır
›
6
Sistemik
›
2
S
D
Var
2
5
y
a
ş
1-2
yaş
≤1
yaş
10
›2.000
B Hücre Reseptörü ve BAFF Reseptör
Aracılığı ile Uyarıların iletimi
BD, 10-yaş
26.04.2005
IgG 454 mg/dl
IgA 7
IgM 21
B, T, NK lenfositleri sayısal normal
Hücre yüzeyinde HLA mevcut
Aşılara karşı antikor oluşmamış
CVID
05.01.06 Baş ağrısı, kusma,
Bilinç değişiklikleri fokal nörolojik semptomlar
disartri, dismetri ve ataksi.
Biyopsi; Posterior fossada Hodgkin lenfoma
11-yaş BD, CVID
Baş ağrısı, kusma,
Bilinç değişiklikleri
fokal nörolojik semptomlar
disartri, dismetri ve ataksi
Biyopsi;Hodgkin
Primer Antikor Eksiklikleri
YRETERrsizlikl
Hoernes M, Seger R, Reichanbach J. Modern management of primary
B-cell immunodefiecies. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:758-69
Hastaların Başvuru yakınmaları
oran (%)
100
%90,5
90
80
70
60
50
%38,8
%29,7
%29,7
40
%22,4
30
%9,9
20
%9,5
10
0
ÜSYE
ASYE
Sinüzit
Otit
İYE
Ciddi
Enfeksiyon
Yatış
Jeffrey Modell Vakfı
PIY olasılığında belirtiler
Akraba evliliği
AİLE AĞACI
Ölü doğum
İkinci dereceden akraba
Ölen erkek çocuklar
Baba MK
25 yaş
T
Sağlam
3 yaş
21 yaş
H
H
Öldü
Sağlam
ALL?
Anne FK
18 yaş
A
Sağlam
3yaş
13 yaş
11 yaş
İ
F
YEK
Öldü
Hasta
Hasta
Tifo
Ölüm
Tüberküloz
ZAP-70 Eksikliği
ZAP
Lenfositoz , % 55-75’i CD3
CD4 (+) T hücre normal sayıda
CD8 (+) T hücre % 5 ‘in altında
CD3 Eksikliği
TCR-CD3
CD3 altı subünitten oluşur , , ζζ,
CD3 CD3 mutasyonlar
Hafif-orta immun yetersizlik görülür
T hücre sayısı düşük, fonksiyonları azalmış
B hücreler değişken olarak etkilenir
Download

Prof.Dr.Yıldız Camcıoğlu - Türkiye Milli Pediatri Derneği