ataxi-telenjiektazi - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
2 Mayıs 2013
Dr. Fulya Aktan
Olgu Sunumu
02.05.2013
Hasta


15 yaş 2 aylık, kız
Şikayeti: Ateş yüksekliği, Öksürük,
Balgam, Halsizlik, İştahsızlık
Hikayesi

15 gün önce ateş yüksekliği nedeniyle
Derince Eğitim Araştırma Hastanesi’ne
başvuran hasta plevral efüzyon + pnömoni
tanılarıyla 10 gün vankomisin + meropenem
tedavisi almış. Bize başvurusundan 4 gün
önce taburcu edilmiş.

4 gündür antibiyotik tedavisi almayan
hastanın bize başvurusundan 1 gece önce
38.8 C’ye varan ateş yüksekliği, öksürük ve
balgam şikayeti olmuş. Hasta bu
şikayetlerle KOÜ Çocuk Acil’e başvurmuş.
Özgeçmiş





Prenatal: Annenin 3. gebeliği. Gebeliği
süresince düzenli doktor ve USG kontrolü
var.
Natal: İzmit DH’de, miadında, normal yolla
doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. İkter,
siyanoz öyküsü yok.
1 yaşından itibaren 3-4 ayda bir AC
enfeksiyonu geçirme öyküsü mevcut.
6 yaşında hastanın yürümekte güçlük,
dengesizlik şikayetleri başlamış.
Soygeçmiş



Anne: 41 yaşında, ev hanımı, sağ – astım
bronşit
Baba: 46 yaşında, şoför, sağ – sağlıklı
Anne – baba arasında akrabalık yok.





1. çocuk: Erkek, 1 aylıkken ex
2. çocuk: Kız, 18 yaşında ex
3. çocuk: Kız, 16 yaşında ex
4. çocuk: Hastamız
5. çocuk: Erkek, 12y, sağ - sağlıklı
Fizik Muayene




Ateş: 37.3 C
Nabız: 130/dk
SS: 30/dk
TA: 100/70 mmHg
•Boy: 148 cm (<3 p)
•Kilo: 25 kg (< 3 p)





Genel Durumu: Orta
Cilt: Kuru. Turgor tonus doğal. Ödem, ikter,
siyanoz, peteşi, purpura yok.
Baş – Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı
simetrik. Boyunda kitle, LAP yok.
Gözler: Pupiller izokorik. IR+/+ Bilateral
konjunktivalarında telenjiektazi mevcut. Sağ
gözde pitozis var.
KBB: Bilateral kulak zarı doğal. Orofarenks ve
tonsiller doğal.





Solunum Sistemi: AC sesleri bilateral bazallerde
azalmış. Solda belirgin olmak üzere bilateral
krepitan raller mevcut.
KVS: S1 ve S2 doğal. S3, ek ses, yok. AFN +/+.
KTA: 5. İKA’da.
GİS: Batın rahat. Defans, rebound yok.
Organomegalisi yok. Traubesi açık.
GÜS: Haricen kız. Anomali yok
NMS: Bilinç açık, kooperasyon zayıf. Apatik
görünüm mevcut. Orta mental retardasyon
mevcut. Kranial sinir muayenesi doğal. Patolojik
refleks yok. Yürürken dengesizlik mevcut.
Laboratuvar






WBC: 25.900/mm3
ANS: 21.400/mm3
HgB: 10.2 g/dL
PLT: 939.000/mm3
CRP: 7.07 mg/dl
Sed.: 29 mm/saat
PY: %82 Nötrofil
%14 Lenfosit
%4 Band
Kreatinin: 0.52 mg/dl
Üre: 15 mg/dl
AST: 25 U/L
ALT: 37 U/L
T. Protein: 7.9 g/dl
Albumin: 4.34 g/dl
Na: 138 mEq/L
K: 4.15 mEq/L
Ca: 10.3 mg/dL
Ön Tanılar?







Sık tekrarlayan AC enfeksiyon öyküsü
Soygeçmişinde 3 kardeşi Ac enfeksiyonu
nedeniyle ex
FM: AC’de Bilateral krepitan ral,
Bilateral konjunktivalarda telenjiektazi
Ayakta durmakta güçlük, dengesizlik
Sed: 29, CRP: 7.07, WBC: 25.900/mm3
PA AC Grafisinde bilateral infiltrasyon

Vakamızda sık alt ve üst solunum yolu
enfeksiyonu geçirme öyküsü, dengesizlik
nedeniyle yürüyememe,konuşamama gibi
şikayetlerinin olması ve muayene
bulgularında ataksik yürüyüş, bilateral
bulber konjonktivalarda telenjiektazi
saptanması ile öncelikle AT tanısını
düşündürür. Hastamıza 2 yıl önce İ.Ü. Tıp
Fakültesi’nde genetik incelemeyle Ataksi
Telenjiektazi tanısı konmuştu.
Klinik İzlem


Ataksi Telenjiektazi nedeniyle dış
merkezden takipli hasta; Ç. Göğüs
Hastalıklarına mevcut kliniği ve PA AC
grafisi ile danışıldı. Hasta pnömoni olarak
değerlendirildi. PA AC grafisinde sol
sinusun kapalı olması üzerine toraks USG
yapıldı, normal saptandı.
Ç. Enfeksiyon Hastalıkları’nın da önerisiyle
hastaya piperasilin + tazobaktam +
klaritromisin tedavisi başlandı.







Çocuk Allerji’ye danışıldı. Iglerinin ve alt
gruplarının gönderilmesi planlandı.
IgM: 253 mg/dl
IgG: 1323 mg/dl
IgA: 25 mg/dl
Total IgE: 3.79 U/L
AFP:143 IU/ml
Anti Hbs: -


Hastaya toraks BT çekildi. Akciğer
parankiminde yaygın infiltrasyon ve AC
bazallerinde minimal sıvı ile uyumlu
görünüm mevcuttu. Sağ Ac’de nodüler
lezyonları olan hastaya; Ç. Göğüs Hast ve Ç.
Enfeksiyon Hastalıkları’na danışılarak
amfoterisin B tedavisi başlandı.
Hastadan Galaktomannan gönderildi, 0.35
(negatif) olarak saptandı.





Ç. Allerji- İmmunoloji’nin önerisiyle hastaya 0.6
mg/kg/gün dozunda IVIG verildi.
Mantar Enfeksiyonu açısından abdominal USG
çekildi.
Hastanın Toraks BTsi ve Abdominal USGsi
Radyoloji Toplantısı’nda değerlendirildi.
Abdominal USG: Kc perfüzyonu bozuk, Ç.
Gastroenterolojiye danışılması ve doppler USG
önerildi.
Toraks BT: Solda plevral efüzyon ve
infiltrasyonlar ile Ac alt loblarda bronşiektazisi
mevcut.


Tüberküloz tetkiki açısından 3 gün mide
açlık sıvısı alındı. Aside – alkole rezistan
bakteri görülmedi.
Hastaya portal ven doppler çekildi, normal
saptandı.

Hastanın Toraks Bt raporu öğrenildi:







Sol akciğer alt lobda santralde bronşektaziler ve
lümenlerinde mukusa ait yoğun içerikli dansiteler.
Sol alt lob posterobazalde infiltrasyon.
Solda minimal plevral effüzyon.
Bilateral akciğer parankiminde yer yer peribronşial
kalınlaşmalar ve sağda yer yer yamalı tarzda infiltrasyonlar.
Subkarinal LAP.
Bulgular öncelikle tüberkülozu düşündürmektedir.
Ç. Göğüs Hastalıkları’na danışılan hastaya
bronkoskopi yapılması planlandı.


Hasta Ataksi Telenjiektaziye eşlik edebilen
maligniteler açısından Çocuk Onkoloji’ye
danışıldı.
Çocuk Onkoloji tarafından değerlendirilen
hastaya kemik iliği biyopsisi yapıldı. Bugün
maligniteler açısından kemik iliği
değerlendirilecek.
ATAXİ-TELENJİEKTAZİ


AT; ilerleyici serebellar ataksi, okülokutanöz
telenjiektaziler, humoral ve hücresel immün
yetmezliğe bağlı tekrarlayan sinopulmoner
enfeksiyonlar, iyonize radyasyona aşırı
duyarlılık ve kanser gelişimine yatkınlıkla
karakterize, nadir görülen ve otozomal resesif
geçişli, bir multisistem hastalığıdır.
Sıklığı 1-3/40.000-100.000 arasında
bildirilmiştir.Ülkemizde akraba evliliklerinin
sık olduğu bazı bölgelerde daha sık
görülebilmektedir.
AT'de klinik bulgular
İlerleyici
serebellar ataksi
Okülokutanöz
Sık
telenjiektaziler
tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar
Hafif
mental retardasyon, bozulmuş
koordinasyon
Koreoatetoz,
Okülokutanöz
dismetri, intansiyonel tremor
apraksi
Nistagmus
Disartri
İleri
yaşlarda endokrin bozukluklar (diabet,
hipotiroidi)
İyonize
Kanser
ışınlara ve radyasyona duyarlılık
görülme sıklığında artış
Somatik
büyüme geriliği
•Ataksi genelde 9-12. aylar ila 8-9 yaşlar arasında
başlar. Başlangıçta ayakta dururken dengesizlik ve
belli belirsiz gövde sallanması varken, sonra gövde
ataksisi ve ataksik ekstremite hareketleri daha
belirginleşir.
•Hafif mental retardasyon, bozulmuş koordinasyon,
dismetri, intansiyonel tremor, nistagmus gibi
semptomlar hastalığın seyri sırasında görülebilir.
•Konuşma ilerleyici biçimde disartrik olur. EMG ve
EEG’de bozukluk saptanabilir. Serebellar kortekste
Purkinje hücrelerinin aşırı kaybı ve serebral korteks,
bazal ganglion, beyin sapı ve spinal kordon ön boynuz
nöronlarında dejenerasyon vardır.
Telenjiektazi 2 yaşından önce belirmekle
beraber 8-9 yaşlarında da çıkabilir. İlk
oluşum yeri bulber konjuktivadır fakat kulak
sayvanı, burun üzeri, antekübital çukurlukta
ve ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde de
görülür.
•Çoğu çocuk enfeksiyonlara yatkın hale gelir ve
tekrarlayan sinüzit ve pnömoni atakları geçirir ve
sonucunda kronik akciğer enfeksiyonları ve
bronşiektazi gelişebilir. Bunun nedeni; % 80100’ünde IgE düşük veya yoktur, IgA azalır, IgM
hafif yüksek olabilir. IgA eksikliği olan vakaların
yarısında IgG2 düzeyleri azalır. Bazen 10 yıl veya
daha uzun süre enfeksiyon ortaya çıkmayabilir.
Hastalarda viral ve bakteriyel enfeksiyonlara
eğilim vardır. Fırsatçı mikroorganizmaların etken
olması nadirdir.
•160 AT olgusunun klinik ve immunolojik
özelliklerini değerlendirdiği çalışmada, olguların %
51.3’ünde IgA eksikliği % 26.6’sında IgM
düzeylerinde artış saptanmıştır.
• Timusta
gelişimsel defekte bağlı olarak AT
olgularında lenfopeni, CD4+/CD8+ hücre
oranında azalma, çeşitli antijen ve mitojenlere
lenfoproliferatif yanıtta azalma saptanabilir.
•Hastalarda gecikmiş tip aşırı duyarlılık deri
testlerine yanıt alınmayabilir.
•Alfa-fetoprotein düzeyleri olguların % 95’inden
fazlasında yüksek olmasına karşın normal AFP
düzeylerine sahip olgular da gösterilmiştir.
•Sorumlu mutant gen (ATM), 11.kromozomun
uzun kolu (11q22-23) haritalanmış ve
klonlanmış, DNA onarımında önemli rolü olduğu
düşünülen bir gendir.
DNA onarımında bozukluk olduğundan,
radyasyona bağlı kromozomal kırılma ve
translokasyonlara yatkınlık vardır. Oluşan
DNA hasarı, DNA'ya bağımlı bir gen ürünü
olan protein kinazın oluşamaması sonucu
tamir edilemez ve kontrolsüz hücre
çoğalmasına eğilime neden olur.
• AT’de normal populasyona göre 1000
kat daha fazla artmış malignite riski
vardır. Bazen ilk defa malignite
belirtileri ile başvurmaktadırlar. AT’li
olguların üçte birinde lenforetiküler
veya epitelyal kanserlerin geliştiği
bildirilmektedir.
•Küçük çocuklarda tipik olarak ALL veya
B-hücre kökenli lenfoma ve lösemilere
daha sık rastlanmaktadır.
Ataksi-Telenjiektazi tanı kriterleri (ESID-PAGID)
Kesin Tanı
Kültür yapılmış hücrelerde radyasyonla indüklenen kromozom kırıklarında artış
ve ilerleyici serebellar ataksisi olan kız ve erkek hastada ATM geninin her 2
allelinde mutasyon gösterilmesi.
Kuvvetle Mümkün
İlerleyici serebellar ataksisi olan hastada aşağıdaki 4 bulgudan en az üçünün
varlığı;
1.Oküler veya fasiyal telenjiektaziler
2.IgA düzeyinin yaşa göre 2 SD'nın altında olması
3.AFP düzeyinin yaşa göre 2 SD'in üzerinde olması
4.Kültür yapılmış hücrelerde radyasyonla indüklenen kromozom kırıklarında artış.
Mümkün
İlerleyici serebellar ataksisi olan hastada aşağıdaki 4 bulgudan en az birinin
varlığı;
1.Oküler veya fasiyal telenjiektaziler
2.IgA düzeyinin yaşa göre 2 SD'nın altında olması
3.AFP düzeyinin yaşa göre 2 SD'in üzerinde olması
4.Kültür yapılmış hücrelerde radyasyonla indüklenen kromozom kırıklarında artış.
Bu hastalarda prognoz iyi değildir. Etkin bir tedavisi
yoktur. Başlıca ölüm nedenleri ağır kronik
enfeksiyonlar ve lenforetiküler veya epitelyal malign
hastalıklardır. Malignite açısından yüksek risk
taşıdığı göz önüne alınarak bu yönden düzenli
kontrolleri yapılmalıdır.