kan kaybı sonrası sıvı tedav‹s‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Acil Hekimlik Sempozyumu
16 -17 Ekim 1997, ‹stanbul, s. 269-276
KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV‹S‹
Doç. Dr. Hülya Erolçay
Travma sonras› geliflen dolafl›m floku, an›nda tedavi edilmesine ra¤men,
genç popülasyonda halen morbidite ve mortalite nedenlerinin bafl›na gelmektedir.
Çeflitli kazalar, travmalar veya ameliyatlar s›ras›nda afl›r› kan kay›plar›
ortaya ç›kabilir. Kan ve s›v› kayb› zaman›nda teflhis edilip tedaviye bafllanmam›flsa hastada hipovolemik dolafl›m floku geliflir. Hipovolemi neticesinde
intravasküler volüm veya vasküler tonus azalmas› ile venöz dönüfl azal›r, kalp
debisi düfler, mikrosirkülasyon ve doku oksijenasyonu bozulur, geliflen organ
yetersizli¤i ve koagülopatiye takiben ölüm meydana gelir. Travmatik durumlarda; hipovolemiden baflka, dokular›n yaralanmas› enflamatuar yan›ta ve
koagülasyon sisteminin aktivasyonuna neden olur. Afl›r› s›v› kay›plar›nda
ölümleri en aza indirmek için, hipovolemi ve hipotansiyon acilen tedavi
edilirken, ayn› zamanda dokular›n oksijenlenmesi de sa¤lanmal›d›r.
Sempatomimetik ilaçlar nadiren gerekebilir, k›sa süreli olarak s›v› tedavisi ile
birlikte kalp debisini yükseltmek için kullan›labilir. NaHCO3’›n kullan›m
edikasyonu yoktur. Tedavi acilen kaza yerinde bafllat›lmal›d›r, geç bafllat›lan
etkin tedavi o an için baflar›l› gibi gözükse de, daha sonra komplikasyonlar›n
ve MOF’un (Multiple organ failure) geliflmesini önleyemez. Yine k›sa sürede
afl›r› volüm replasman› da doku ödemine neden olarak organ perfüzyonunu
bozabilir.
S›v› tedavisinin amac›; anormal doku perfüzyonunu restore etmek ve
dolafl›m›n etkin olarak regülasyonunu sa¤lamakt›r.
TOTAL VÜCUT SUYU
Total vücut suyu genç eriflkin erkekte vücut a¤›rl›¤›n›n %60’›n›, kad›nda
ise %50’sini teflkil eder. Ancak bu oranlar yafl, vücuttaki kas ve ya¤ içeri¤ine
göre de¤ifliklikler gösterir. Vücut suyu, hücre membran› taraf›ndan ikiye
ayr›lan iki büyük s›v› kompartman›nda da¤›l›r.
269
EROLÇAY, H
1. Hücre iç› s›v› (%40): Temel katyonlar› K (120-150 mEq/l) ve Mg (40
mEq/l), bafll›ca anyonlar› ise fosfat ve proteinlerdir.
2. Hücre d›fl› s›v› (%20)
a- Damar içi s›v› (plazma) (%5)
b- Hücreler aras› s›v› (interstisyel) (%15)
Hücre d›fl› s›v›lar›n temel katyonu sodyum, temel anyonlar› ise klor ve
bikarbonatt›r.
3. Üçüncü boflluk s›v›lar› (Transsellüler s›v›): Beyin omurilik s›v›s›,
eklemler içindeki s›v›lar ve solunum yollar› s›v›lar› bu bölüme girerler.
Toplam olarak 500 ml kadard›r.
Baz› vücut boflluklar›nda sekestre olan s›v›lar da bu bölümün içeri¤i
olarak kabul edilirler. ‹leustaki barsak içindeki s›v›lar, peritonitte kar›n
bofllu¤u içindeki s›v›lar, yan›k ödemi ve asit üçüncü boflluk s›v›lar›d›r.
SIVI TEDAV‹S‹NDE END‹KASYONLAR
• Hipovolemi ve flok
• Cerrahi kan kay›plar›
• Akut normovolemik hemodilüsyon
• Otolog kan transfüzyonu
• Spinal veya epidural anestezide hipotansiyonun önlenmesi
• Kalp akci¤er ve dializ makinelerinde priming solüsyonu olarak
• Terapötik hemodilüsyon
• Lökoferesiz
TEfiH‹S
Hastan›n nab›z ve sistolik kan bas›nc›ndan flok indeksi hesaplanarak, kan
kayb›n›n yaklafl›k miktar› tesbit edilebilir (Tablo 1).
Tablo 1
fiok indeksi ile kan kayb›n›n hesaplanmas›.
Sl=
Nab›z (vuru / dak)
Sistolik kan bas›nc› (mmHg)
Sl
‹ntravasküler s›v› kayb›
0.5
0.8
1.0
1.1
1.5
0
% 10-20
% 20-30
% 30-40
% 40-50
270
KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV‹S‹
Sa¤l›kl› bir kiflide travma sonras› meydana gelen ortalama %15’lik (750
ml) kan kayb› hafif taflikardi d›fl›nda hemodinamiyi bozmaz. Kapiller dolum,
solunum frekans› ve idrar ç›k›fl› normaldir. Ekstremiteler s›cak, renk normal
olup, fluur aç›kt›r. Bu miktar›n üzerindeki kanamalarda ise semptomlar ortaya
ç›kmaya bafllar (Tablo 2 ve 3).
Tablo 2
Kan kayb›na göre hipovolemik flokta semptomlar
Kan kayb›
I. derece
II. derece
III. derece
IV. derece
<%15
(<750 ml)
%15-30
(800-1500 ml)
%30-40
(1500-2000 ml)
>%40
(>2000 ml)
Normal
Yükselir
Azal›r
Azal›r
Çok düfler
Ölçülemez
Kan bas›nc›
Sistol
De¤iflmez
Diastol
De¤iflmez
Nab›z
(vuru/dak)
Hafif
taflikardik
100-120
120
(filiform)
> 120
(filiform)
Kapiller
dolum
Normal
Yavafllar
(>2 sn.)
Yavafllar
(>2 sn.)
Görülmez
Solunum
frekans›
Normal
Normal
Taflipne
(>20 / dak)
Taflipne
(>20/dak)
>30
20-30
10-20
0-10
Ekstremite
Renk
normal
Soluk
Soluk
Soluk, so¤uk
fiuur
Normal
Huzursuz,
agresif
Huzursuz, agresif
uykuya meyilli
Uyku ya meyil
konfüze fluur kayb›
‹drar ak›m
h›z› (ml/sa)
Tablo 3
Kan kay›plar›nda kritik de¤erler
Kan kayb›
0.5 lt (%10)
Kritik de¤erler
Vücut bu kayb› kompanse eder
Klinik neticesi
Yok
0.5-1.5 lt
(%30-40)
‹ntravasküler volüm azal›r
Venöz dönüfl bozulur
Kalp debisi azal›r
Dolafl›m floku
1.5-2 lt
(%30-40)
Htc<%30 Hb<10g/dl
Oksijen tafl›nmas›
bozulur
Kolloidoosmotik bas›nç <20 mmHg
‹nterstisyel ödem
Koagülasyon faktörleri azal›r
Koagülasyon bozukluklar›
Trombositler <50.000/mm3
Koagülasyon bozuklar›
2-3 lt
(%40-60)
3-4 lt
(%60-80)
4 lt
(%80)
271
EROLÇAY, H
TEDAV‹
S›v› tedavisinin kaza yerinde bafllat›lmas› (ilk 30 dakikada) baflar› flans›n›
artt›r›r. Ancak intravasküler volümün h›zla doldurulmas› yeterli de¤ildir.
Ayn› zamanda mikrosirkülasyonun da yeterlili¤i temin edilmelidir. Volüm
replasman› yap›l›rken dokular›n yeterince oksijenlenmesini sa¤lamak ilk
hedef olmald›r. Zaman›nda yap›lan etkin bir tedavi ile sepsis, MOF gibi geç
komplikasyonlar da önlenir.
Travma sonras› akut kan kayb› olan hastalarda
acil (hastane öncesi) tedavi
• Acilen kaza yerine gidin, hastay› ambulansa al›n ve en yak›n hastaneye
ulaflt›r›n
• Oksijen tedavisine bafllay›n
• Kanama kontrolü yap›n
• Kanül tak›n
• Kristalloidler ve kolloidler ile volüm replasman›na bafllay›n
• S›v› tedavisinin yeterli olup olmad›¤›n› nab›z ve kan bas›nc› ile kontrol
edin.
• Gerekiyorsa miyokard kontraktilitesini destekleyin
• A¤r› tedavisi yap›n
Kaza an›nda yap›lan hipovolemi tedavisinde s›v› replasman› olarak kan
yerine kristalloid+kolloid kullan›lmal›d›r. Kan replasman› gerekiyorsa hastanede bafllanmal›d›r.
Akut kanamalarda homolog kan volüm tamamlay›c› olarak kullan›lmaktad›r. Fakat genelde kan kayb› %30’dan daha az ise kan transfüzyonu gereksizdir. Volüm tamamlay›c› olarak önce kristalloidler ve kolloidler verilir, kan
kayb› devam ediyor ve hemodinamik stabilite sa¤lanam›yorsa kan ve kan
ürünleri replasman›na geçilir. Kan ve kan ürünlerinin kullan›m›na k›s›tlama
getirmifltir. Sistemik oksijen transportunu ve doku oksijenlenmesini bozmayan kompansatuar mekanizmalar›n mevcudiyetinde Hct ve arteryel oksijen
kontentindeki düflmenin zararl› olmad›¤› gösterilmifltir.
Tablo 4’de kan kayb›n›n fliddetine göre yap›lmas› gereken volüm replasman› görülmektedir. Cerrahi olgularda bu kan kay›plar›n›n yerine konmas› ise
Tablo 5’de gösterilmifltir. 1.5 lt’nin alt›ndaki kan kay›plar›nda kan replasman›na gerek yoktur. Bu volüm a盤› kristalloid + kolloid solüsyonlar› ile
tedavi edilebilir. Ancak bu miktar› aflan kan kay›plar›nda ertirosit süspansiyonu verilmelidir. Daha ileri kay›plarda da human albümin, taze donmufl plazma ve trombosit suspansiyonu ilave edilmelidir.
272
KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV‹S‹
Tablo 4
Kan kayb›nda volüm replasman›
Kan kayb›
Kristalloid
Kolloid
Erit.Sus.
HA
FFP
Tromb.Sus
<1.5 lt
(<%30)
+
+
-
-
-
-
1.5-2 lt
(%30-40)
+
+
+
-
-
-
2.0-3.0 lt
(%40-60)
+
+
+
(+)
-
-
3.0-4.0 lt
(%60-80)
+
+
+
-
+
-
4.0 lt
(>%80)
+
+
+
-
+
+
(HA: Human albumin, FFP: Fresh forezen plasma)
Tablo 5
Standart cerrahi olgularda volüm replasman›
Kan kayb›
Kristalloid
Kolloid
Erit.Sus.
HA
FFP
Tromb.Sus
<0.5 lt
0.5-1.0 lt
0.5 lt
-
-
-
-
< 1.5 lt
1.0-2.0 lt
1.0-2.0 lt
-
-
-
-
< 2.0 lt
2.0 lt
2.0-2.5 lt
1 x 250 ml
-
-
-
< 3.0 lt
2.0 lt
2.0-2.5 lt
1-3 x 250 ml
1 x 100 ml
-
-
< 4.0 lt
2.0 lt
2.0-2.5 lt
3-6 x 250 ml
-
1 x 250 ml
-
>4.0 lt
2.0 lt
2.0-2.5 lt
7- x 250 ml
-
2- x 250 ml
gerekirse
S›v› tedavisinde intraoperatif hedef:
1- Hct: %30, Hb: 10g/dl
2- Kolloidoonkotik bas›nç > 15-20 mmHg
3- Koagülasyon fartörleri > (normalin) % 30
4- Trombositler >50.000 /mm3
Tedavide genel prensipler
1. Zaman faktörü: Volüm replasman› etkin olarak h›zl› bafllamal›d›r.
2. Volüm replasman› ile
a. Makrohemodinami (kalp debisi ve kan bas›nc› normale dönmeli)
b. Mikrohemodinamiyi (yeterli mikrosirkülasyonu) düzeltecek
kardiyovasküler etkinlik sa¤lanmal›d›r.
273
EROLÇAY, H
3. Yeni konsept: Hiperosmotik NaCI+kolloid
(small volume resuscitation) infüzyonu uygulanmal›d›r.
“Small volume resuscitation”
Hipovoleminin acilen tedavisi için periferik ven yolu ile 2-5 dakika içinde
4 ml/kg hiporosmotik/hiperonkotik salin solüsyonunun bolus infüzyon
fleklinde kullan›lmas›d›r.
%7.2-7.5 NaCl’ün %50 kan kayb›nda dahi 4 ml/kg gibi çok küçük
volümde tatbiki kalp debisini normale döndürürken sistemik kan bas›nc›n› da
belirgin olarak art›rd›¤› gösterilmifltir.
Hiperosmotik salinin (tek bafl›na veya kolloid ile birlikte) etkileri:
1. Sistemik kan bas›nc› ve kalp debisi an›nda yükselir, sistemik damar
direnci de azal›r.
2. Periferik kan dolafl›m› düzelir ve post iskemik reperfüzyon hasar›
azal›r.
3. Organ fonksiyonlar› yeniden bafllar (idrar miktar› artar).
4. Hastan›n yaflama flans› yükselir.
Kolloidin rolü
‹ntra ve ekstrasellüler kompartmanlar›ndaki s›v›lar h›zla denge haline
geçti¤inden, hiperosmotik salinin hemodinamiyi iyilefltirici etkisi geçicidir.
Tedavinin etkin olabilmesi için hiperoosmotik salin, kolloidlerle kombine
edilmelidir. Sinerjistik etki sonucunda osmolalite ile birlikte onkotik bas›nç
da artar. Bu tedavi ile hastalara s›v› yükleme riske de ortadan kalkar. Hayvan
çal›flmalar›nda, hiperosmotik salinin tek bafl›na verildi¤i durumlarda göre
kombinasyon ile sürvinin artt›¤› gösterilmifltir. Kaza yerinde hiperosmotik
salin / dekstran kombinasyonu ile tedavi edilen hastalarda, daha sonra daha az
komplikasyon (ARDS, renal yetersizlik, koagülopati) ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir.
Volüm a盤›n› tamamlayan ürünler
1.Kristalloidler: Eksilen ekstrasellüler s›v›y› tamamlamak için kristalloidler kullan›l›r.
Ör: Ringer laktat, %0.9 NaCl gibi.
274
KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAV‹S‹
2.Kolloidler: Eksilen intravasküler volümü tamamlamak için kullan›l›r.
Ör: Tabii kolloidler
Human albümin
Plazma protein solüsyonlar›
Sentetik kolloidler
Jelatin deriveleri
Dekstranlar
Niflanstal› solüsyonlar (Hydroxyethyl-starches)
Kristalloidler
Kristalloidler düflük molekül a¤›rl›kl›, glükozlu veya glükozsuz tuz
solüsyonlar›d›r. 1000 ml salin infüzyonundan sonra plazma volümü sadece
180 ml artar. Volüm kayb›nda yeterli hemodinamik stabiliteyi sa¤lamak için,
litrelerce kristalloid solüsyonu kullanmak gerekecektir. Volüm kayb›nda
tedavinin etkili olabilmesi için kolloidin 3-4 kat› kristalloid kullan›lmas›
gerekir. Plazma proteinlerini dilüe ederek plazma onkotik bas›nc›n›n azalmas›na neden olur. ‹ntravasküler yar› ömürleri 20-30 dakikad›r.
Kolloidler
Kolloidler, izotonik elektrolit solüsyonu içinde protein veya glükoz
polimeri gibi yüksek molekül a¤›rl›kl› maddeler içerir. Plazma kolloid
onkotik bas›nc›n› devam ettirir ve büyük miktarlar› damar içinde kal›r, yar›
ömürleri 3-6 saattir. Kristalloidlere göre intravasküler volümü ve kalp debisini düzeltmede daha etkilidirler. Fakat pulmoner kapiller permeabilitesi artm›fl
hastalarda pulmoner ödeme yol açarak zararl› olabilir.
Albümin
Günümüzde, hipovolemide veya kalp yetersizli¤inde görülen kan bas›nc›
düflmelerinde onkotik bas›nc› sa¤lamak için albümin solüsyonlar›
kullan›lmaktad›r.
%5’lik albümin izoonkotiktir, %20-25’lik ise hiperonkotiktir. Böylece
s›v›, interstisyel aral›ktan intravasküler aral›¤a çekilir ve plazma volümü
genifller. %5’lik 500 ml albümin solüsyonu, plazma volümünde %90-130’luk
(490-750 ml) art›fla neden olurken, %20-25’lik albümin ise %120-160’l›k
art›fla neden olur.
Vasküler endotelyal bütünlü¤ün bozulmas›, albüminin interstisyel aral›¤a
geçmesine ve intravasküler aral›ktan s›v› fliftinin meydana gelmesine neden
olur. Kardiyak hastalarda kardiyopulmoner “by-pass” sonras› kullan›lan
albüminin ekstravasküler akci¤er s›v›s›n› artt›rarak pulmoner fonksiyonlar›
bozdu¤u bildirmifltir. Kritik hastalarda kullan›lan pek çok ilaç albümine
275
EROLÇAY, H
ba¤lan›r. Son çal›flmalar albüminin antioksidan özellikleri oldu¤unu ortaya
koymufllard›r.
Sentetik kolloidler: Bunlar dekstran, jelatin ve niflasta solüsyonlar›d›r ve
human albümine göre daha ucuzdurlar.
Dekstran: Yüksek moleküler a¤›rl›kl› polisakkarit molekülleridir. ‹ki
farkl› preparat› vard›r. %10 Dekstran 40 ve % 6 Dekstran 70. Yar›lanma
ömürleri 4-6 saattir. Dekstran 70 volüm replasman› için daha uygundur.
Dekstran 40’›n da volüm ekspansiyonu yan›nda mikrosirkülasyon üzerinde
olan etkisi daha fazlad›r. Dekstran 40 eritrosit ve trombositlerin agregasyonunu azalt›r, ayr›ca hemodilüsyon ile kan viskositesini azaltarak mikrosirkülatuar kan ak›m›n› artt›r›r.
Dekstran solüsyonlar›n›n anaflaksi ve koagülasyon de¤ifliklikleri gibi etkileri vard›r. 20 ml/kg üzerindeki volümler F VIII seviyesini düflünerek kanamaya neden olabilir.
Niflasta solüsyonlar› - HES (Hydroxyethyl starches): HES preparatlar›n›n reoloji, koagülasyon, onkotik bas›nç üzerine de¤iflik etkileri vard›r. Nonantijeniktir ve anaflaktoid reaksiyonlar› nadirdir. Hayli etkili bir plazma geniflleticidir, albümine göre daha ucuzdur. 1-2 litre’lik infüzyonu kanamaya
neden olmaz. Yar›lanma ömürleri 4-8 saattir.
Jelatinler: ‹çerdikleri elektrolit yo¤unluklar› farkl› iki de¤iflik solüsyonu
vard›r. Düflük molekül a¤›rl›kl› olup yar› ömürleri (1-2 saat) k›sad›r. Tedavi
süresince tekrar› gerekebilir. Literatürde, komplikasyona neden olmadan
günde 14.5 litre kullan›ld›¤› bildirilmifltir. Volüm fazlas› renal yetersizlik ve
koagülopatiye neden olmaz. Vücuttan at›l›fl› çok yavaflt›r, aylar sürebilir.
SONUÇ
Kan kayb› tedavisinde volüm replasman› an›nda etkili olarak yap›lmal›d›r.
Tedavide amaç intravasküler volümün doldurulmas› ile birlikte mikrosirkülasyonunun da yeterlili¤ini sa¤lamakt›r. Çeflitli s›v›lar›n etkinli¤i halen tart›flmal›d›r. Kristalloidlerin afl›r› verilmesi ile yeterli mikrosirkülasyon ve hemodinami sa¤lanamaz. Yeni görüfle göre; kan kay›plar›nda hiperosmotik salin/kolloid (“small volume resuscitation”) solüsyonu etkin bir tedavi yöntemidir.
KAYNAKLAR
1.
Vincent J.L: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Germany, Springer 1997, pp 383-423.
2.
fiahino¤lu A.H: Yo¤un Bak›m Sorunlar› ve Tedavileri. Ankara, Türkiye Klinikleri 1992, pp 20-37.
3.
Morgan G.E: Mikhail M.S: Clinical Anesthesiology. USA, Lange 1992, 477-491.
4.
J.D. Edwards, P. Nightingale Wilkins RG et al: Hemodynamic and oxygen transport response to modified gelatin in critically ill patients. Critical Care Medicine 17: 996, 1989.
276