İZLEM

Osteoporozda doğrular, yanlışlar
İZLEM
Prof. Dr. Sevinç ERASLAN
DEÜTF, İzmir
Osteoporoz tedavisinde amaç :
Kemik gücünü artırarak ‘kırık riskini azaltmaktır’
Kırık riskini azaltmak için yazılan reçete
son nokta değil , aksine uzun bir sürecin başlangıcıdır
Hastalar
Doktorlar başlanan tedavinin ‘etkili’ olması
beklentisi içindedir
Ancak osteoporoz gibi çok sayıda risk faktörü
içeren kronik bir koşulda bu beklentiyi
gerçekleştirmek de kolay değildir
Tedavi kararı verildiğinde aşağıdaki koşullar
sağlanamaz ise tedavinin etkili olma olasılığı
azdır :
*Yazılan reçete alınmalı - tekrarlanmalı,
veya injektabl BP için kliniğe düzenli başvuru
*İlaç düzenli ve doğru kullanılmalı
*İlaç emilimi yeterli, hedef organa ulaşımı
yeterli olmalı
*Yeterince uzun süre kullanılmalı
*Kemik sağlığı açısından
‘olumlu yaşam koşulları’ oluşturulmalı
(olası ise düzenli fizik aktivite,
yeterli kalsiyum ve vit D tüketimi)
*İlacın etkisini veya kemik sağlığını olumsuz
etkileyecek başka bir hastalık, koşul,
farmakolojik tedavi olmamalı
OSTEOPOROZ TEDAVİ SÜRECİ KARMAŞIK !!!
Bu nedenle hastalarda titiz izlem ve
değerlendirme yapmadan tedavinin hedefine
ulaştığını söylemek olası değil
Sayılan koşulların herhangi birinin sağlanmaması
tedavi etkisini olumsuz etkileyecek ve olasılıkla
hem hasta hem de doktor tarafından kısa sürede
algılanacak bir belirti de (kırık) vermeyecektir
Osteoporoz tedavi süreci karmaşık olsa da
bir şekilde tedavinin etkisini izleyerek ve
‘yetersiz tedaviye’ neden olan faktörleri
belirleyip düzelterek iyi bir sonuca ulaşmak
olasıdır
Tedavi hedeflerine ulaşmada ‘başarılı olma’
veya ‘yetersiz kalma’ kavramları ?
Lewiecki EM, Osteoporos Int 2008
Rev Endocrin & Metab
Disorders 2010
Osteoporoz tedavisinin hedefi
‘kırığı önlemek’ ise başarılı tedavinin göstergesi
kırık olmaması olarak düşünülebilir !
*Klinik çalışmalarda tedavi uygulanan
hasta grubunda kırık sıklığı istatistiksel olarak
tedavi verilmeyen kontrol grubla kıyaslanır
*Klinik uygulamada ‘bireysel hasta’ açısından
ise bu olası değildir
Osteoporotik kırık hastanın kırık olasılığı
önemli olmaksızın skolastik bir olay olarak
(olabilir, olmayabilir) gelişebileği için
‘kırık olması’ her zaman tedavi yetersizliğinin
kanıtı olamayacağı gibi,
‘kırık olmaması’ da tedavinin kesin yararlı
olduğunun kanıtı değildir!
iv zoledronat uygulanan pm kadın hastaların
değerlendirildiği bir klinik çalışmada
(Black DM et al. N Engl J Med, 2007)
1.yıl sonunda vertebra kırık riski % 70 azalıyor,
ancak hastaların % 3.3’de yeni vertebra kırığı gelişiyor
Bu sonuç ‘tedavi yetersizliği’ olarak yorumlanmamalı !
Tedavi almasalardı olasılıkla kırık şiddeti veya sayısı
daha fazla olacaktı
** Diğer klinik çalışma sonuçları da tedavinin,
ilk kırık riskini azaltmaya oranla çoklu kırık riskini
azaltmada daha fazla etkili olduğu yönündedir
Farmakolojik tedavinin amacı ‘kemik gücünü
artırarak’ kırık riskini azaltmak olduğuna
göre, tedavinin başarısını değerlendirmede
ideal yöntem:
*Tedavi öncesi ve sonrası kırık riskini
kıyaslamak
veya
*Kemik gücündeki değişimleri doğrudan
ölçmek olabilir
Ancak klinik uygulamada böyle testler yok
Klinik uygulamada bireysel hasta tedavisini izlemde :
* DXA ile kemik mineral yoğunluğu ölçümü (BMD)
* Kemik döngüsünün biyokimyasal parametreleri(BTM)
*Kırık riskini diğer faktörlerden bağımsız olarak öngörür
*Pek çok klinik çalışmada izlem parametresi olarak kullanıldı ve
klinik uygulamada da seçilmiş hastalarda potansiyel bir izlem
parametresi olma yolunda
Kemik yoğunluğu (BMD) ölçüm cihazları
Cihaz
Tanı
DXA
Evet
İZLEM Kırık riskini
öngörme
EVET
Evet
Radyasyon Maliyet
++
++
pDXA Hayır
Hayır
Evet
+
+
QCT
Hayır
Kısıtlı
Evet
+++
+++
pQCT Hayır
Hayır
Evet
+
+
QUS Hayır
Hayır
Evet
Yok
+
Lewiecki EM, 2010
BMD (DXA) – Kemik mekanik gücü: İlişki önemli !
* Tedavi almamış birey BMD-Kırık riski
* WHO tanı kriteri DXA kaynaklı
* Çoğu klinik çalışmada tedaviden yarar gören
hastaların tedavi öncesi BMD düşük
* Çoğu tedavi ilacı BMD’de artış oluşturur
En belirgin BMD artışı,
trabeküler kemiğin yoğun olduğu bölgelerde!
Artış derecesi sırasıyla: Lomber vertebra
Kalça: Trokanter
Total
Femur boynu
BMD artışı: Tedavinin 6-12. ayında
Sonraki artış hızı yavaş
Lewiecki EM, 2010
Farmakolojik tedavi – BMD(DXA) artışı kırık risk azalışı (ilişki önemli)
*Meta analiz (Wasnich RD, J Clin Endocrinol Metab,2000)
13 PCRT, pm kadın, antiresorptif ilaç
. Belirgin BMD artışı-Vert. kırık risk azalışı
Paisson regresyon analizi(kantitatif yorum için):
*Tedavi ile LV BMD’de % 8 artış
kırık riskinde % 54 azalma yapıyor
*LV kırık riskinde azalmanın % 41’i BMD artışı
ile açıklanabiliyor
*Meta analiz (Cummings SR, Am J Med , 2002)
(12 klinik çalışma)
Tedavi ile BMD artışı – Vert. Kırık risk azalışı ilişki +
. Kırık risk azalışında BMD artışının katkısı az !
(ALN tedavisinde yaklaşık % 16)
. Her iki meta analizde de
BMD değişimi olmayan hastalarda da vert. Kırık
risk azalışı önemli (BMD dışı faktörlerin etkisi !!)
Meta analiz(Hochberg MC, J Clin Endocrinol Metab, 2002)
18 PCRT, pm kadın , antiresorbtif tedavi
BMD değişimi ile vertebra dışı kırık risk azalışı?
. Vertebra- kalça BMD değişimi belirginse,
vert. dışı kırık risk azalışı da o kadar belirgin
. Antiresorp. tedavi ile kırık azalışı arasındaki
ilişki derecesi:
Analizin tipi, istatistik metod, kırık tipi,
tedavi ajanına göre değişebiliyor
BMD (DXA) değişimi ile kırık risk azalışı
arasında önemli ilişki (BP, teriparatid,
strontium ranelate tedavisi ile)
olmakla birlikte
tek BMD veya tek BTM’e oranla,
iki parametrenin birlikte kullanımı
daha değerli olabilir görüşü de mevcut !
Bouxsein ML et al. J Bone Miner Res, 2008
Tedavi etkisini izlemde tekrarlanan BMD’nin
yararlı olabilmesi için : KALİTE KONTROLU !
*Düzenli fantom skan (cihaz kalibrasyonu)
*Hasta pozisyonu uygun olmalı
*Skan modu uygun
*Analiz ve yorumda yöntemler doğru olmalı
*Aynı cihaz , olası ise aynı teknisyen
Saptanan BMD değişikliği
gerçek biyolojik değişimi mi yansıtıyor ?
Ölçümün doğruluğu bilinmeli ! (hata payı ?)
*Merkeze özgü hesaplama ile sağlanır
(belirlenmiş standardlara göre hesaplama: 15 hasta, 3 kez
veya 30 hasta, 2 kez, pozisyona titizlikle dikkat edilerek )
*Bu sonuçlarla hata payı ve
LSC (istatistiksel anlamlı en ufak değişim)
hesaplanır
(Üretici firmanın sunduğu değer kullanılmamalı)
*LSC’in en iyi ifade edilişi:
%95 güvenlikte mutlak BMD değeri (g/cm2)
*Kabul edilebilen minimum hata payları
. Lomber bölge: %1.9 (LSC = %5.3)
. Total kalça:
%1.8 (LSC= %5.0)
. Femur boynu: %2.5 (LSC= %6.9)
*İzlenecek en iyi bölge?
Hızlı yanıt ve düşük LSC olan= Lomber vertebra
Yaşlıda dejeneratif değişiklikler nedeniyle
proksimal femur tercihli
Baim S et al. J Clin Densitom, 2008
* BMD değerlerinin kıyaslanmasında
T-skoru kullanılmamalı !
(referans data değişimleri, T-skorunda çok fazla
değişime neden olur)
* Tekrarlanan çekimlerde görüntüler:
pozisyon,
işaretleme, kemik kenarlarının
görünümü, kıyaslanan alanın
genişliği(cm2) ve anatomik
bölge olarak aynı olmalı
* Tedavi uygulanan hastada tekrarlanan BMD
ile LSC’e eşit veya fazla kayıp = Suboptimal
Yanıt !
* Tedavi ile statik durum veya artma= Kabul
edilebilir yanıt!
Suboptimal yanıtta sorumlu nedenler ?
Tedavi sırasında BMD’de azalma saptanan
hastalara yaklaşım nasıl olmalı ?
1-Kayıp derecesi önemli mi ?
Çoğu hasta ‘kötü kalite’ dansitometre kurbanı !
Uygun çekim, uygun yorum,
kıyaslama için gereken koşullar,
zaman içinde o bölgede gelişmiş değişiklikler ?
2-Kayıp önemli düzeyde ise (en az LSC kadar),
hasta değerlendirmeye alınır
* Tedaviye uyum ?
* Malabsorbsiyon? (İnflam.barsak hast. ,rezeksiyon,
asempt. çöliak, gastroparezi…)
* Araya giren hastalık, tedavi..(GK, antikonvulsan,
androjen deprivasyon,aromataz
inh. tedavi, inme-immobilizasyon..)
* Kalsiyum-vit D tüketimi ?
* Önceden farkedilmemiş sekonder osteoporoz ?
* Hasta özelliklerine yönelik laboratuvar testleri yapılır
3- Tedavi değişimi yapılmalı mı ?
*Düzeltilebilir bir neden var ise düzeltilmeli
Basit: kalsiyum+vit D…
Karmaşık: Çöliak hastalığı, MM…
*Uyum yetersizliği ve/veya malabsorbsiyon
po BP yanıt azlığında injektabl BP
*Antiresorptif yanıt yetersizliği+yüksek kırık riski
Anabolik tedavi
Lewiecki EM, 2010
Biyokimyasal kemik döngü markerları(BTM)
* pm kadında yüksek bazal BTM – düşük BMD(ilişkili)
(menopoz süresi, BTM tipi, BMD ölçüm yeri
önemli olmaksızın)
* Yüksek BTM – Hızlı kemik kaybı (ilişki önemli)
* Yüksek BTM; yaş, BMD, önceki kırıktan bağımsız
olarak kırık riskini öngörür
(Bu ilişki yıkım markerlarında daha kuvvetli,
düşkün yaşlılarda daha az ! )
*Yüksek bazal BTM – Estrojen tedavisine
yüksek BMD yanıtını öngörür
*Antiresorptif tedaviyle BTM azalışı ile
BMD artışı ve kırık risk azalışı (ilişki önemli)
*Anabolik tedavide erken BTM artışı
BMD artışını öngörür
Chesnut C et al . Am J Med, 1997
Greenspan SL et al. J Bone Miner Res, 2003
Bouxsein ML et al. J Bone Miner Res, 2008
Biyokimyasal kemik döngü markerları(BTM)
Grub
YAPIM
BTM
Kemik ALP
Osteokalsin
P1NP(PINP)
Örnek
Serum
Serum
Serum
YIKIM
NTX
NTX
CTX
PYD, DPD
İdrar
Serum
Serum
İdrar
Açlık
Gerekli değil
Gerekli değil
Gerekli değil
Evet
Evet
Evet
Evet
Yorum **
2.Sabah idrar ör.
08-10 arası
08-10 arası
2.sabah idrar ör.
**Kıyas için örnekler benzer koşullarda alınmalıdır
Lewiecki EM, 2010
Tek bir BTM değerinin yorumu : Güvenli bir
referansa dayanır (BTM tipi ve çok faktöre
göre değişir)
Zaman içinde bireyin BTM’in kıyaslanması için:
LSC değeri gerekir (DXA gibi)
DXA’a oranla LSC daha fazla, tedaviye yanıttaki
değişim oranı da fazla
NOF’un önerisi: Lab’un verdiği hata oranı X 2.77
(Her bir BTM için %95 güvenlikte LSC )
NOF, 2008
BTM’lerin klinik uygulamadaki potansiyel
kullanımı
*Kırık riskini belirleme
*Kemik kayıp miktarını öngörme
*Tedavi seçimi
*Tedaviye yanıtın izlemi
Tedavinin izlemi veya ‘YANITSIZLIĞIN
SAPTANMASI !
BTM’de beklenen yöndeki değişimin anlamı:
*Hasta ilacı doğru, düzenli kullanıyor
*Emilim yeterli, ilaç yeniden yapılanmayı
gerektiği gibi module ediyor
Beklenen değişim yoksa:
*İleri inceleme, değerlendirme, tedavi
değişim olasılığı ?
Özetle ilaç etkisini BMD’e göre çok erken
yansıtıyor, gerektiğinde tedavi düzenlemesi
daha önce yapılabiliyor
OP tedavi izlem parametreleri
BMD(DXA)
yaklaşık % 3-4
LSC %95 CI
(her birim kendi
hesaplamalıdır)
Biyolojik değişim/LSC > 1
BTM
yaklaşık %30-60
(biyolojik ve
analitik değişkenlik)
>1
(bölge ve ilaca göre değişik) (Hangi ilaç için hangi
BTM iyi ?)
LSC’e ulaşım zamanı 1-2 yıl
3 ay
(bölge ve ilaca göre değişik) (Bazı ilaçlarda günler)
Klinik uygulama
klavuzu
Evet
……
Lewiecki EM, 2010
Klinik uygulama için klavuzlar
1-NOF 2008 Clinician’s Guide to prevention &
Treatment of Osteoporosis
2-AACE 2010 Medical Guidelines for Clinical
Practice for The Diagnosis &
Treatment of Postmenopausal OP
3-NAMS 2010 Manegement of OP in
Postmenopausal Women
4-ISCD 2008 Executive Summary of the 2007
ISCD Position Development
Conference