Yoğun Bakım Hastalarında Transfüzyon:
Acil Transfüzyon ve Masif Transfüzyon
Dr. Harika OKUTAN
Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH
Hematoloji Kliniği
Acil Transfüzyon
Acil Transfüzyon
• Acil durumlarda
• Hasta, hastaneye kabul edilir edilmez
kan örneği alınmalı
• Kan grubu saptanmalı
• Eski kayıtlara güvenilmemeli
–Grup uygun kan temini yaklaşık 30-35
dk alır
Acil Transfüzyon
• Acil durumlarda transfüzyon öncesi crossmach testi yapılmadan kan talebi olabilir
• Bu durumda istemi yapan klinisyen
sorumluluğu almalı
• Ciddi transfüzyon reaksiyon riski taşır bu
nedenle kullanımı sınırlı olmalı
• Yaşamı tehdit eden tıbbi neden belgelenmeli
Kan İstemi
• Hasta kan örneği varsa
– Kan grubunun belirlenmesi
– Cross mach
• Hasta kan örneği yoksa
– Acil (universal verici)
– Masif transfüzyon yönergesi
Kan Örneğinin Çalışılması
• Kan örneğinden ABO, Rh tipi ve antikor
taranması
– Yaklaşık 40 dk
• Kan gerektiği zaman spin cross mach yapılır
– Yaklaşık 10-15 dk
Acil Transfüzyon
Kan İstemi
• ABO uygun, parsiyel crossmach kan
• ABO uygun, uncrossmach kan
• O Rh-negatif, uncrossmach kan
Acil Transfüzyon
• ABO uygun, parsiyel crossmach kan
– Oda sıcaklığında verici eritrositlerine hastanın serumu
ilave edilerek santrifüj edilir ve makroskopik olarak
aglütinasyonun değerlendirilir
– İşlem 1-5 dk sürer ve yanlızca kan grubunun yazılması
ile oluşabilecek hatalardan kaynaklanan ciddi
hemolitik reaksiyonları önler
– ABO sistemleri dışında kalan MN, P ve Lewis gibi bazı
antijenlere karşı gelişen antikorlar da tespit edilir
Acil Transfüzyon
• ABO grup uygun, uncrossmach kan
–Daha önce transfüzyon almamış
–Gebelik öyküsü olmayan
–<30 yaş
Saverimuttu J, et al. Implications for urgent transfusion of uncrossmatched blood in the emergency department:
The prevalence of clinically significant red cell antibodies within different patient groups. Emerg Med (Fremantle). 2003;15:239-43.
Acil Transfüzyon
• O Rh-negatif, uncrossmatch kan
– O grubu kan anti-A ve anti-B antikorları içermez
– Genel verici
– Acil durumlarda kan grubu bilinmiyor ve crossmach
yapılamıyorsa tranfüzyon için uygun
– Bazı O tip vericiler yüksek titrede hemolitik IgG, IgM, antiA, anti-B antikorlara sahiptir
– Verici kanında bulunan yüksek titredeki bu hemolizinler,
O grubu olmayan alıcıdaki A ve B eritrositlerin hemolizine
neden olabilir
Acil Transfüzyon
• O Rh-pozitif kan kullanımı
– O Rh-negatif kana ulaşılamadığı durumlarda
• Çocuk doğurma ihtimali bulunmayan O Rh negatif
kadınlarda
• Ümminize olmayan erkek hastalar (ani D antikoru
saptanmayan)
Acil Transfüzyon
• O Rh negatif eritrosit süspansiyonu, O Rh
negatif tam kana tercih edilmeli
– Daha az plazma
– Hemolitik anti-A ve anti-B antikorları çok az veya
hiç yok
– O Rh negatif tam kan kullanılacaksa kan bankası
hemolitik anti-A ve anti-B antikoru olmayan kan
sağlamalı
Acil Transfüzyon
• ABO grup uygunsuz transfüzyon
• Hayat kurtarıcı > hemolitik transfüzyon riski
• Anti-A ve anti-B izoaglutininlerine bağlı
hemoliz riski düşük
• Düşük titre anti-A ve anti-B, düşük hemoliz
riski demektir
Irita K, et al. Emergency compatible, ABO-different blood group transfusion in the operating theater: a survey in regional
Japanese Society of Anesthesiologists-certified training hospitals in 2006]. Masui. 2009;58:1045-54.
Berséus O, et al. Risks of hemolysis due to anti-A and anti-B caused by the transfusion of blood or blood components
containing ABO-incompatible plasma. Transfusion. 2013 ;53 Suppl 1:114S-123S.
Acil Transfüzyon
Acil
O Rh (-) kan
lab’dan alıcıya ulaşması 10-13 dk
Grup uygun uncross mach kan
Lab’dan alıcıya ulaşma > 30dk
Grup uygun cross mach kan
Kan 30 dk içinde kullanılmazsa kan bankasına geri gönderilmelidir
Acil Plazma Kullanımı
• Acil durumlarda ABO grup bilinmiyorsa ve
uygun plazma temin edilemiyorsa
– Anti-A ve anti-B izohemaglutin içermemesi
nedeniyle AB plazma kullanılabilinir
– AB kan bağışçılarının göreceli azlığı kullanılabilirliği
sınırlı
– A grubu plazma acil durumlarda AB grubu
plazmaya alternatif olarak önerilir
Chhibber V. Et al. Is group A thawed plasma suitable as the first option for emergency release transfusion?
Transfusion. 2014 Jan 8. doi: 10.1111/trf.12537. [Epub ahead of print]
Masif Transfüzyon
Masif Transfüzyon Tanımları
• Masif Transfüzyon
– 24 saat içinde bir tam kan volümünün yerine
koyulması
– 24 saat içinde > 10 ünite ES transfüzyonu
– 24 saat içinde >20 ünite ES transfüzyonu
• Dinamik masif transfüzyon
– 1 saat içinde > 4 ünite transfüzyon
– 3 saat veya daha az süre içinde total kan
volümünün %50’sinin yerine koyulması
Sihler KC, Napolitano LM. Massive transfusion: new insights. Chest. 2009;136:1654-67.
Masif Transfüzyon
• Çocuklarda
– > 40 mL/kg transfüzyon (>1 yaş çocuklarda kan
volümü yaklaşık 80 mL/kg )
Masif Transfüzyon Tanımı
Rehber
• Erişkinlerde masif transfüzyon, 4 saatte total
kan hacminin yarısının veya 24 saatte
tümünün transfüzyonu
Masif Transfüzyon
Yaş (yıl)
Kilo (kg)
Hastanın yaklaşık
kan volümü (ml)
MTG
0-11
< 35
270-2450
1500
12- adult
> 35
> 2451
2800
Masif Transfüzyonu
• Masif transfüzyon acil bir durumdur
• Klinik olarak
– Multibıl travma
– Gastrointestinal kanama
– Major kardiyovasküler cerrahi
– Obstetrik kanamalar
– Karaciğer transplantasyonu
Masif Transfüzyon Gerektiren Klinik Durumlar
ŞOK
ŞOK
• Kardiyojenik
– MI
– Kardiyomiyopati
• Obsturiktif
– Tamponat
– PE
• Vasküler
– Sepsis
– Anaflaksi
– Hiopvolemik
Şok
• Hipovolemik
• Hemorojik
Kan kaybının semptoma dayalı sınıflaması
Sınıf 1
Sınıf 2
Sınıf 3
Sınıf 4
Kan kaybı (mL);
% total kan
volüm (70 kg
erişkin)
< 750
< %15
750-1500
% 15–30
1500-2000
% 30-40
> 2000
> % 40
Kalp hızı
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
Normal
Normal
↓
↓
Nabız basıncı
Normal
↓
↓
↓
Solunum sayısı
14-20
20-30
30-40
> 40
İdrar çıkışı
(mL/saat)
> 30
20-30
5-15
<5
SSS
Ajite
Huzursuz
Konfüze
Uykulu
Masif Transfüzyon
• Masif transfüzyon; kan alımı, saklanması,
verilmesi, takibi uygun bir şekilde yapıldığında
hayat kurtarıcı
• Ancak hastanın prognozunu etkileyen önemli
komplikasyonları da bulunmaktadır
Masif Transfüzyon
• MT komplikasyonları
– Koagulopati
– Hipotermi
– Asidoz
– Elektrolit bozuklukları
– Enfeksiyon
– İmmünmodulasyon
Elmer J. Massive transfusion in traumatic shock. J Emerg Med. 2013; 44:829-38.
Kanama Döngüsü
Büyük vucut travması
Aktif hemoraji
İatrojenik
faktörler
Progressif
koagulopati
Hücresel şok
hipotermi
Doku hasarı
Metaboli
k asidoz
Masif
transfüzyon
Kontak
aktivasyon
Pıhtılaşma
faktörlerinde eksiklik
Önceden var
olan hastalıklar
Masif Transfüzyon
Ölüm Triadı
Masif Transfüzyon
Hastasının Takibi
•
•
•
•
•
•
Hg/Htc
INR/PTT
Fibrinojen
Trombosit sayısı
Kan gazı
Elektrolitler
Masif Transfüzda Takip Edilen Parametreler
Parametre
Hedef değerler
Sıcaklık
> 35oC
Asid-baz durumu
Ph >7.2, baz fazlası <-6, laktat <
4mmol/L
İyonize kalsiyum
> 1.1 mmol/L
Hemoglobin
Transfüzyon için belli bir eşik değer
kullanılmamalı, hemodinami,
organ/doku perfüzyonuna göre karar
verilmeli
Trombosit
> 50x109/L
PT/APTT
< 1.5x normalin
Fibrinojen
> 1.0 gr/L
Masif Transfüzyona Bağlı Komplikasyonlar
PROBLEM
ÖNLEME/TEDAVİ
Hipotermi, koagülopati ve O2 dağılımı
Hipotermi hemostazı bozar ve Bohr eğrisini sola
kaydırır, dokulara oksijen geçişini azaltır. 4oC
kanının hızlı transfüzyonu vucut ısısını birkaç
derece düşüre bilir
Hastayı sıcak tutmak
Hipokalsemi
FFP ve Trombosit süspansiyonları antikoagülan
olarak sitrat içerir (RBC’de besleyici solusyonlar
çok az sitrat içerir)
Teorik olarak, sitrat plazma iyonize kalsiyum
düzeyini düşürebilir fakat erişkinlerde sitrat
karaciğerde hızla metabolize olur ve bu durum
önlenir.
Yenidoğanlarda ve hipotermik hastalarda
hipokalsemi ve hiperkalemi, kardiyotoksik olabilir.
Klinik olarak veya EKG’de hipokalsemi bulguları
varsa, %10’luk kalsiyum glukonattan 5 ml yavaş
IV (erişkin için). Eğer gerekliyse EKG düzelene
kadar tekrarlanır.
Kan komponet transfüzyonu sırasında ,IV kalsiyum
kullanımına çok nadir ihtiyac olabilir.
Hiperkalemi
Plazma ve/veya bir ünite eritrosit süspansiyonun
4-5 haftalık depolanması sırasında 5-10 mmol
potasyum içerir.
Asidoz ve hipotermin olduğu durumlarda bu
ilave potasyum kardiyak areste neden olabilir
Masif trnasfüzyon sırasında hasta sıcak tutulmalı
ve potasyum düzeyi takip edilmelidir
Masif Transfüzyona Bağlı Komplikasyonlar
PROBLEM
ÖNLEME/TEDAVİ
Asit/Baz Bozukluğu
Transfüze edilen kanın laktik asit içeriğine
rağmen (eritrosit süspansiyonunda 1-2
mmol, tam kanda 3-10 mmol). Şokdaki
hastada genellikle sıvı verilmesi asidozu
düzeltir. Fazla miktarda kan komponenti
transfüze edildiğinde sitrat transfüzyonuna
metabolik alkoloza katkıda bulunabilir.
Erişkin Solunum Distres Sendromu
Büyük hacimli transfüzyon nedeniyle
Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı
(TRALI) (plazma içeren kan
komponetlerindeki antikorlara bağlı)
Oksijeninazson ve perfüzyon iyi sağlanması
riski minimalize eder, aşırı transfüzyondan
kaçınılmalı. Tedavi; oksijen, pozitif basınç ve
mekanik ventilasyon.
Masif Transfüzyonda
Kan Ürünleri
•
•
•
•
Ertitrosit süspansiyonu
Plazma
Trombosit
Kriyopresipitat
Ürün
Endikasyon
Kullanım Önerisi
Taze donmuş plazma
•Dilusyonel koagulopati;
• 6 saat içinde 1-1.5 kan
volümü replesmanı sonrası
•PTZ>1.5
•Önerilen başlangıç dozu; 15
ml/kg (4-5 ünite).
•Kanama devam ediyorsa
kanama zamanı ve APTT göre
verilmelidir
Kriyopresipitat
•Fibrinojen düzeyinin < 1 g/L
altında olduğu kanamalı
durumlarda
•10 singel donör eşit, 2 ünite
havuzlanmış kriyopresipitat;
•200-500 ml içinde 3-6 gr
fibrinojen içeriri ve erişkinde
plazma fibrinojen düzeyini
yaklaşık 1 g/L yükseltir
Trombosit süspansiyonu
•Trombosit sayısının 1.5-2.5
kan volümü replese edilene
kadar <50x109/L düşmesi
mümkün değildir.
•Sayı > 50x109/l tutulmalı.
Çoklu ve/veya SSS
travmalarında >100x109/L
tutmalı
Erişkin dozu:2.5-3x1011,
trombotit, trombosit sayısını
yaklaşık 50x109/L yükseltir.
Tüketim koagülopatisi varsa
(DIC) daha az olabilir. Kanama
devam ediyorsa daha fazla
trombosit transfüzyonu
gerekebilir
Masif Transfüzyonda RBC/FFP/PLT
Eritrosit/Plazma
Düşük, median
8:1
Orta, median
2.5:1
Yüksek, median
1.4:1
ISS
18
18
18
Toplam mortalite
(%)
P<0.001
% 65
%34
%19
Fetal hemoraji
(%)
P<0.001
%93
%78
%37
Ölüm zamanı
(saat)
P<0.05
2 saat
4 saat
28 saat
Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality
in patients receiving massive transfusion at a combat support hospital.
Journal of Trauma 2007;63:805‐813.
Masif Transfüzyon Protokolü
• Masif transfüzyon gerektiren durumlarda
RBC/FFP oranı yüksek olması
– Toplam mortalitede azalma
– Kanamaya bağlı ölümü oranlarında azalma
• Masif transfüzyon protokollerde
– RBC/FFP/Plt: 1:1:1 oranını önerilmekte
Masif Transfüzyon Protokol
• FFP:RBC; Artıkça
– Sepsis
– Tek/çoklu organ yetmezliği
– Nosokomial enfeksiyon
– Solunum disstres sendromu (ARDS)’ daha fazla
Saltzherr TP, et. Al. Transfusion policy in trauma involving massive blood loss.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2306.
Yoğun Bakım Hastalarında
Anemi ve Transfüzyon
Travma Hastasında Transfüzyon
Hg < 7gr/dl
altında mı?
*Htc<21
**bu değerin altında olsa bile asemtomatik hastalarda transfüzyondan kaçın
***ciddi kardiyovasküler hastalığı olan hst da eşik daha yüksek bir değer olabilir
hayır
evet
RBC trasfüzyonu
Hasta
hipovolemi
k mi)
Normovolemi
sağlanana kadar IV
mayi ver
hayır
O2
dağıtımında
bozulma ?
evet
bozulmuş oksijen sunumunun kanıtlar( düşük SO2 , devam eden base defisiti
Ve/veya laktik asidoz
PA katader yerleştir,
CO/CO2 ölç, optimal O2
dağılımını sağlayana kadar
transfüzyon
hayır
Klinik olarak
Hg takip et
Yoğun Bakımda Transfüzyona Yaklaşım
Hasta anemik mi? ve hemodinamik olarak stabilimi?
EVET
EVET
Ciddi sepsis
Erken (başlangıç <6 saat) ve doku hipoksi bulguları
•Hedef hemoglobin düzryi 9-10 gr/dl
Geç (başlangıç > 6 saat)
•Hedef hemoglobin düzeyi >7 gr/dl
Hg > 9 gr/dl ?
Transfüzyon yapma
HAYIR
Hastada akut koroner sendrom,
ciddi sepsis veya norolojik hasar varmı?
EVET
Nörolojik yoğun bakım
Travmatik beyin hasarı ve/veya serebral iskemi
•Hedef hemoglobin düzeyi 9 gr/dl
Subaraknoid kanama
•Hedef hemoglobin düzeyi >8-10 gr/dl
HAYIR
Genel yoğun bakım
•Transfüzyon için sınır hemoglobin düzeyi < 7 gr/dl
•Hedef hemoglobin düzeyi 7-9 gr /dl
İskemik kalp hastalığı
•Hedef hemoglobin düzeyi >8-10 gr/dl
Stabil anjinalı hasta
•Hedef hemoglobin düzeyi > 7 gr/dl
Transfüzyon sınırı olarak hemoglobin düzeyinin 7 gr/dl olarak
daha az dikkate alındığı durumlar
•Ciddi kardiyorespiratuvar ko-morbititesi olan yaşlı hastalar
•Doku hipoksi bulguları olan hastalar
Transfüzyon sınırı olarak hemoglobin düzeyinin
7 gr/dl kullanımın daha emin olduğu durumlar
•Genç hastalar <55 yaş
•Hastanın, hastalığının ciddiyetin düşük olması
Retter A, Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients.
Br J Haematol. 2013 ;160:445-64.
TEŞEKKÜRLER...
T
Download

Yoğun Bakım Hastalarında Transfüzyon: Acil Transfüzyon ve Masif