sindirim sistemi hastalıkları

İnce ve kalın bağırsak hastalıkları
Bağırsak tıkanması
İskemik bağırsak
hastalıkları
Anjiyodisplazi
Malabsorbsiyon ve diyare
İnfeksiyöz enterokolitler
İrritabl bağırsak
sendromu
İnflamatuar bağırsak
hastalığı
Diğer kolitler
Sigmoid divertikülit
Polipler
Familyal sendromlar
Adenokarsinoma
Anal kanal tümörleri
Hemoroidler
Akut appendisit
Appendiksin tümörleri
Hoca genel olarak
okudu ekstra
söyledikleri mor renkte
ve anlatmadığı yerlere
geçti yazdım. Kolay
gelsin
1
Chron hastalığı GIS hastalığıdır(düzeltme yaptı önceki günden)
Kalın barsak içinde toksit metabolitlerin uzun süre kalması
neoplazi nedenidir bu yüzden lifli besinler tüketmeliyiz
Polip: lümene doğru uzanan her şeye polip diyoruz
Polipler
2
Hiperplastik polipler
Bunlerın neoplazi ile ilgisi yok küçük
mukozal kabarıntılardır.
6-7. dekatlarda
Çoğu 5 mm'den küçüktür.
Tek yada multipl
Çoğunlukla rektosigmoid bölgededir.
Çok sayıda kript içerir.
Goblet ya da absorptif epitel hücreleri ile
döşelidir.
Malignite potansiyeli yoktur.
3
Hiperplastik polip KB
4
Hiperplastik polip KB
5
Hiperplastik polip KB
6
İnflamatuar polip
-Soliter rektal ülser sendromu
Soliter rektal ulser serıdromunun bir parcasını oluşturan polip, saf inflamatuar olan lezyonlara
bir ornektir.
Triad:
– Rektal kanama
– Müköz akıntı ve
– Rektal ön duvarda inflamatuar lezyon
Bu üçlü triad önemli
Patogenez:
– Anorektal sifinkterin gevşemesindeki bozukluk ön duvarda keskin dar açı oluşur:
Rektal mukozanın tekrarlayan ülserlerine yol açar
Morfoloji:
– Tipik inflamatuar polip özellikleri
Yüzeyde ülserasyon
Lamina propriada karışık inflamatuar hücre infiltrasyonu
– Fibromusküler hiperplazi
– Epitelyal hiperplazi
7
8
Hamartomatöz polipler
Sporadik ya da sendromik görülebilirler
Tümör benzeri disorganize büyümelerdir.
Organın matür hücrelerinden oluşur.
Hamartamatöz: bir organda olması
gereken dokunun anormal organizasyonu
Burası herzaman soru olarak gelir
Organın matür hücrelerinden oluşmayan
büyümelere, lezyonlara Koristoma denir
Koristoma=Ektopi=Ektopik hamartomatöz
doku; midede pankreatik dokunu olması
9
Hamartomatöz polipler
- Jüvenil polip
5 yaşın altındaki çocuklarda sıktır.
Yetişkinlerde de görülebilir (retansiyon polipleri).
Çocuklardaki daha büyüktür (1-3 cm).
Genellikle rektumda ve tektir.
Malignite potansiyeli yoktur.
10
Jüvenil polip KB
11
12
Hamartomatöz polipler
- Jüvenil polipozis (yani çok fazla polip)
Otozomal dominant
3-100 hamartomatöz polip
Koloktemi gerekebilir
Ağır kananma (ülserasyona bağlı)
Az oranda mide ve İB da da bulunabilir.
Pulmoner arteriovenöz malformasyon
Artmış kolonik adenokarsinoma riski
vardır.
SMAD4 ve BMPR1A mutasyonu
13
Jüvenil polipozis KB
14
Hamartomatöz polipler
– Peutz-Jeghers Sendromu
Otozomal dominant
10-15 yaşlar
Hamartomatöz
Mukozal ya da kutanöz melanotik
pigmentasyonlar
İB>kolon>mide
İntestinal ve ekstraintestinal kanser (pankreas,
meme, akciğer, over, uterus, testis vd) riskinde
artış.
LKB1/STK11 mutasyonu
15
Peutz Jeghers polibi - İB
16
Hamartomatöz polipler
Cowden Send. PTEN polipleri de denir
PTEN mutasyonu
– (Phosphatase and tensin homolog (PTEN) protein)
İntestinal hamartomatöz poliplere ek olarak diğer
lezyonlar:
–
–
–
–
Makrosefali
Benign deri tümörleri (trikilemmoma)
Akral keratoz
Subkutanöz lipoma, leiomyoma, hemangioma
Ekstraintestinal kanser (meme, endometriyal ve tiroid
folliküler karsinoma) riski var
Farkı:
– Zeka ve büyüme geriliği var
– Tümör riski daha düşük
17
Hamartomatöz polipler
– Cronkhite-Canada Send.
50 yaş üzerinde
Ailesel değildir. (diğerlerinden bu özelliği
ile ayrılır)
Mide, İB ve kolorektal bölgede jüvenil
poliplere benzer hamartomatöz polipler.
Tırnak atrofisi ve yarılma, kutanöz hipo ve
hiperpigmentasyon görülebilir.
18
Burada önemli olan FAPlarda multpl
adenomların varlığı
Neoplastik polipler
Adenomlar
20
Neoplastik polipler
– Tipikal adenoma
50 yaş üzerinde
0.3-10cm
Saplı ya da sesil (geniş tabanlı)
Sap genellikle displastik olmayan kolonik epitelle örtülü
fibromusküler dokudan oluşur.
Tubüler, tubülovillöz, villöz olabilir.
Malignite riski:
– Çap (4 cm üzerindekilerde yüksektir)
– Displazinin derecesi
21
A. Tubüler adenoma
B. Villöz adenoma
C. Tübülovillöz adenoma
D. Sesil “serrated”
adenoma (SSA)
(makroskobik
görümüne göre verilen
bir addır)
22
Tubülovillöz adenoma
Tubüler adenoma
Villöz adenoma
23
Polipler
Neoplastik polipler – İntramukozal karsinoma (mideden
daha fazla oluşur burada
24
İnce ve kalın bağırsak hastalıkları
Bağırsak tıkanması
İskemik bağırsak
hastalıkları
Anjiyodisplazi
Malabsorbsiyon ve diyare
İnfeksiyöz enterokolitler
İrritabl bağırsak
sendromu
İnflamatuar bağırsak
hastalığı
Diğer kolitler
Sigmoid divertikülit
Polipler
Familyal sendromlar
Adenokarsinoma
Anal kanal tümörleri
Hemoroidler
Akut appendisit
Appendiksin tümörleri
25
Familyal sendromlar
Kolon kanseri etyolojisinde en çok bu
yer alır
Familyal (ailesel) Adenomatöz Polipozis (FAP)
Otozomal dominant
Malignite potansiyeli vardır.
En az 100 adet polip (500-2500)
Çoğu tubüler adenomadır.
Ergenlikte ya da yetişkinlerde belirginleşir.
30 yaşın altına kolon kanseri riski (%100)
APC mutasyonu olanlarda koruyucu olarak total kolektomi
önerilmektedir.
26
FAP
27
Familyal adenomatöz polpozis (FAP)
Sternberg 2004
28
Familyal sendromlar
3 çeşidi var dedi ve okudu
Familyal (ailesel) Adenomatöz Polipozis (FAP)
APC geni mutasyonu ile ilişkili sendromlar
Klasik FAP
“Attenuated” FAP
– 100den az polip
– İleri yaşlarda (50 ve ↑) kanser
gelişme
– APC ve DNA tamir genlerinde
(MUTYH) mutasyonu
Gardner sendromu
– Multipl osteomlar
– Epidermal kistler
– Fibromatozis
Turcot sendromu (1/3 ünde
DNA tamir genlerinde
mutasyon)
– SSS tümörleri
Medulloblastoma (APC)
Glioblastoma (DNA tamir genleri).
29
Familyal sendromlar
Familyal (ailesel) Adenomatöz Polipozis (FAP)
APC gen mutasyonu
– APC/WNT yolu etkilenir
– Tubüler, villöz adenoma
– Klasik adenokarsinoma
MUTHY, MSH2 ve MLH1 gen
mutasyonları
– DNA tamirinde bozukluk
– Sesile “serrated” adenoma
– Müsinöz adenokarsinoma
Birçok gen mutasyonu bulunur. Fazla önemsemedi
30
FAP ve adenokarsinoma (oklar)
31
Familyal sendromlar
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser
Lynch sendromu
Otozomal dominant
Genç yaşlarda kolorektal
kanser
Sağ kolanda ve multifokal
DNA tamir genlerinde
(MSH2 ve MLH1)
mutasyon
– Sesile “serrated” adenoma
– Müsinöz adenokarsinoma
Bu sendrom ÖNEMLİ kolon
kanserlerini ve diğer kanser
türlerini görmekteyiz
Mide ve ekstraintestinal
kanser riski artmıştır:
–
–
–
–
–
–
–
Endometriyal
Over
Üreter
Beyin
İB
Hepatobiliyer trakt
Deri
32
İnce ve kalın bağırsak hastalıkları
Bağırsak tıkanması
İskemik bağırsak
hastalıkları
Anjiyodisplazi
Malabsorbsiyon ve diyare
İnfeksiyöz enterokolitler
İrritabl bağırsak
sendromu
İnflamatuar bağırsak
hastalığı
Diğer kolitler
Sigmoid divertikülit
Polipler
Familyal sendromlar
Adenokarsinoma
Anal kanal tümörleri
Hemoroidler
Akut appendisit
Appendiksin tümörleri
33
Adenokarsinoma
Epidemiyoloji
Kalın barsak tümörlerinin en
sık görüleni
Adenokarsinoma (% 98)
Genellikle adenomatöz polip zemininden
gelişir.
Yaşlılarda (60-70)
Gençlerde ülseratif kolit ya da polipozis
sendromları ile ilişkilidir.
Erkeklerde daha fazladır (%20).
34
Adenokarsinoma
Diyet ilişkisi
Diyetin içeriği önemli
Bitkisel lifler
A, C ve E vitamini
Yoksun
Karbonhidrat
Yağ oranı
Yüksek
35
Adenokarsinoma
Flora bakterileri ile ilişkisi
Karbonhidratlar  toksik oksidatif ürünler
Yağlar  safra asitleri ve tuzların salınımı
arttırır  intestinal bakteriler tarfından
potansiyel karsinojenlere dönüştürülür.
36
Adenokarsinoma
Siklooksijenaz 2 (COX-2) ile ilişkisi
COX-2 → PGE2 → epitel hücre
proliferasyonu ↑ ve apopitozu ↓
NSAİ ilaçlar FAP daki poliplerin
regresyonuna neden olmaktadır.
NSAİ COX-2yi baskılar.
37
Adenokarsinoma
Kolorektal karsinoma – Adenom ilişkisi
Sıklık ve yerleşimleri benzerlik gösterir.
Yaş dağılımı birbirini izler.
Kanserin çevresinde genellikle
adenomatöz alanlar vardır.
Kanser riski; adenomların sayısının
fazlalığı ve büyüklüğü ile artar.
38
Adenokarsinoma
Geçti
Kolorektal karsinoma – Karsinogenez 1
1. APC/β-katenin yolağı (adenoma-karsinoma
sekansı), (kromozomal instabilite)
– APC genin mutasyonunda her iki kopyanın kaybı
gerekir.
β-katenin yıkımı bozulur ve MYC ve siklin D1’i aktive ederek
hücre proliferasyonuna yol açar.
– K-RAS mutasyonu (adenomalarda; 1 cm↓ % 10, 1
cm↑ % 50) ile aktif RAS proliferasyonu uyarır.
– SMAD2 ve 4’ün kaybı (%60-70) ile TGF- β sinyal
yolunun baskılanmasına ve kontrolsüz hücre
büyümesine yol açar.
– Hücre siklusunda baskılayıcı rolü olan P53 kaybı
(%70-80) geç dönemde etkili olmaktadır.
39
1- Adenokarsinoma-karsinoma sekansı
Apc mutasyonu(mukozada hipermetilasyon ve hafif hiperplazi olması) olması ve diğer
mutasyonların da bu tabloya eklenmesi polibin kansere dönüşümünü sağlıyor. Aklınızda kalması
gereken bu genlerin adları ve sonucun kanser olduğu
40
Adenokarsinoma
Geçti
Kolorektal karsinoma – Karsinogenez 2
2.
DNA tamir genleri yolağı (mikrosatellit instabilite: MSI)
 DNA tamir genlerinin mutasyon (HNPCC) veya metilasyon
(sporadik tm) ile nonfonksiyone hale gelmesi sonucu
mikrosatellit lokalizasyonlarinda anormal DNA dizinleri
olusur (mikrosatellit insitabilite-MSI).
 Bu mikrosatellit dizileri, hücre büyümesinin regülasyonu ile
ilişkili genlerde (TGF- βR II, pro-apopitotik BAX) yer alanlar
ise bu tumor supresor genlerin mutasyonlarına yol açarlar.
 Normalde olan; TGF- β, TGF- βR II aracılığıyla kolonik
epitelyal proliferasyonunun baskılanmasi ortadan kalkar.
 BRAF geni nin,CpG adalarının hipermetilasyonu ile
sessizlestirilmesi gorulur
 P53 ve KRAS mutasyonu yok.
 Herediter nonpolipozis kolorektal kanser de MLH1 ve MSH2
mutasyonları vardır.
 Sesil serrated adenomada da MSI vardır
41
2- DNA tamir genleri yolağı (mikrosatellit instabilite: MSI)
Geçti
42
Adenokarsinoma
Kolorektal karsinoma – Karsinogenez 3
MSI olmaksızın cesitli tumor supresor
genlerin CpG adalarının hipermetilasyonu
ile sessizlestirilmesi (sporadik tm)
KRAS mutasyonları vardır.
P53 ve BRAF mutasyonları seyrektir.
43
Adenokarsinoma
Mikrosatellit instabilite (MSI)
MSI olan invaziv adenokarsinomalarda
belirgin müsinöz diferansiasyon ve
peritümöral lenfositik infiltrat vardır.
Sağ kolondaki tümörlerde sıktır.
İmmünohistokimyasal olarak DNA tamir
genlerinin (MSH2, MLH1)
boyanmamasıyla tanı konulabilir.
44
Adenokarsinoma
Kolorektal karsinoma – Morfolojik özellikleri I
Tektir.
Birden fazla ise kolonun değişik
yerlerindedirler.
Kaynaklandıkları adenomatöz lezyonu yok
ederler.
Sporadiktir.
%1-3'ü FAP veya İİBH ilişkilidir.
45
Adenokarsinoma
Kolorektal karsinoma – Morfolojik özellikleri II
Tümörün
gelişim
paterni
Obstrüksiyon
Proksimal kolon
tümörleri
Distal kolon
tümörleri
Polipoid
Annüler
Yok
Var
46
Kolonik adenokarsinoma
Çekum
İnen kolon
47
Polipoid
adenokarsinoma
(malign polip)
48
kribriform
Bu açıklık
klevaj
49
Taşlı yüzük hücreli adenokarsinoma, KB
50
Adenokarsinoma
Kolorektal karsinoma –– Klinik özellikleri I
Sağ kolon
kanserleri
Halsizlik
Yorgunluk
Demir eksikliği anemisi
Sol kolon kanserleri Gizli kanama
Bağırsak alışkanlıklarında
değişkenlik
Kramp şeklinde ağrı
51
Adenokarsinoma
Kolorektal karsinoma –– Klinik özellikleri II
Anemi;
anemik hastalarda Bu
ikisi ekarte edilmeli
– Kadınlarda jinekolojik nedenler
– Erkeklerde ise GİS kanserini düşündürür.
Bölgesel lenf nodlarına, karaciğere,
akciğerlere ve kemiklere metastaz yapar.
52
METASTAZLAR
Akciğer
Karaciğer
Lenf Nodu
53