özofagus kanserinde neoadjuvan kemoradyoterapi

GİS TÜMÖRLERİ
PROF. DR. AHMET KİZİR
ÖZOFAGUS
Tümörleri
OLGU
• Ü.K.
• 53 Y.
• K.
ŞİKAYETİ:
• Bir yıl önce sıcak çay içimiyle göğüste yanma ve ağrı.
• 4-5 ay önce katı yiyecekleri yutarken zorlanma , acı ve
kilo kaybı.
•NE YAPMALIYIZ?
BARYUM
ÖSOFAGUS
GRAFİ
BT
Ösefagus 1/3 orta kesimde sağ posterolateral duvarda 5 cm segmentte
lümende dolum defekti ve pili yapısında bozulma tümöral lezyon
düşünülmüştür.
SSK Göztepe Hst.
ÖZOFAGUS CA. KLINIK

Progresif disfaji (en sık bulgu)

Kilo kaybı

Rejürjitasyon

Ağrı (retrosternal)

Pnömoni

GER

Kanama
BİYOPSİ
KLINIK EVRE
• T2-3 Nx Mx
• Orta-alt ösefagus yerleşmiş
• YEH Ca
TEDAVISI NE OLMALI DIR ?
• A. Cerrahi
• B. Kemoradyoterapi
• C. Preoperatif kemoradyoterapi
• D. Preoperatif kemoterapi
• E. Destek tedavisi (Stent)
02/06/2004
Ösafajektomi + Farangegastrostomi
İst.Tıp Fak.Gen.Cer.
PATOLOJİ RAPORU
Postop. Evre
•
T3 N1 M0
•
(Evre III)
•
Lateral cerrahi sınırda tümör invazyonu
vardır.
TEDAVI NE OLMALI ?
•
A. Takip
•
B. Adj. RT
•
C. Adj. KT
•
D. Adj. KT + RT
POSTOP. IŞIN TEDAVİSİ
•
05/07/04 - 10/08/04
•
Satürn ile
•
Karşılıklı paralel sahalar
•
180 cGy / gün
•
28 frak.
•
Toplam 5040 cGy
SIMÜLASYON GRAFİSİ
TAKİPTE
•
Işın tedavisi esnasında başlayan yutma güçlüğü tedavi
bitiminden sonrada devam etti.
•
2004-2007 tarihleri arasında birkaç kez dilatasyon uygulandı.
Şubat 2007
•
Gastroskopi , Toraks BT
•
Nüks yada rezidü tümör yok .
ÖZOFAGUS
22-28 Cm Uzunluğunda, Müsküler Bir Kanal Şeklindedir.
 Üst, Orta , Alt Olmak Üzere Üç Bölüm Mevcut
 Erkeklerde ve Beyaz Irkta Daha Sık
Genelde 40 Yaşın Üstünde İnsanlarda
En Sık Çin, Hindistan, Hazar Denizi Çevresi Ülkeleri,
Afrika’nın Güneyin Ve Fransa’nın Kuzeyinde Görülür.
Adeno Karsinom
YEH Karsinom
•
•
Asya, Afrika ve Avrupa da
•
onkolojik
tedavilere
(KT,RT,KTRT)
Daha Fazla
•
Daha Duyarlıdır.
•
Beyaz Irkta Daha Fazla ve Görülme
Sıklığı Hızla Artmaktadır.
Alkol Ve Tütün Kullanımı Önemli Risk
Faktörü
Kuzey Amerika ve Batı Ülkelerinde
•
Cerrahi Rezeksiyon Sonrası Daha İyi
Prognoz Gösterebilirler
Her ikisinde de prognoz aynıdır
YEH Karsinom
Adeno Karsinom
•
Sigarayı bırakma ile Adeno Ca da Risk
Değişmez
•
•
Sigarayı
Bırakmakla
Kanser
Faktörleri Arasındadır. BMI Yüksek Olanlarda
Riski
Düşüklere Göre 7.5 Kat Fazladır.
Kademeli Olarak Düşer..
•
•
Obezite ve BMI ile arasında Bir Bağlantı
Yok
Adeno Ca İçin Obezite Ve BMI Güçlü Risk
Gastroösefageal Reflü Ve Barett’s Ösefagun
Adeno Ca İçin En Önemli İki Risk Faktörüdür.
•
Normal
ösefagus epiteli yerine metaplastik
epitel veya glandüler epitel gelir
•
Barett’s Ösofagusta Normal Epitele Göre
Adeno Ca Görülme Riski 30-60 Misli Fazladır
MİDE
Tümörleri
OLGU
•
N.M
•
58 y.
•
K
•
ŞİKÂYET
•
1 ay süren mide yanması, bulantı, kusma, kilo kaybı şikayetlerinin ardından endoskopi
önerilmiş.
•
20.01.2010 Endoskopi sonucu Antrumunda ülserovejetan kitle.
•
Biyopsi sonucu Mide Antrum Ca (adeno)
•
05.03.2010 Cerrahiye yönlendirildi, total gastrektomi yapıldı. (T3N0M0)
•
Cerrahi sınırlarda tümör görülmedi
•
Hasta takibe alındı.
MIDE CA.
 Japonya, Şili, Finlandiya ve İrlanda’da sık.
En az ABD’de görülür.
 Dünyada her yıl yaklaşık 800.000 yeni vakanın %78’i mide
Ca’ya bağlı nedenlerden exitus olmaktadır.
 E / K 2:1 dir. Genellikle 50-70 yaşları
 Sosyo-ekonomik durumu düşük olanlarda,
MIDE KANSERINI KOLAYLAŞTIRAN
DURUMLAR

Kronik atrofik gastrit

Pernisiyöz anemi risk 3-4 kat artar

Hiperplastik gastritlerin %10’unda

İntestinal metaplazi.

Parsiyel mide rezeksiyonu.

Midenin adenomatöz polipleri

Mide epitel displazileri
 Bazı ailelerde daha sık
 Mide ülseri ile kanser arasında ilişki yok
 Helikobakter infeksiyonu
 Tuzlanmış yiyecek tüketimi
 A ve C vitamini eksikliği
MIDE CA. / KLINIK
 Erken dönemde hazımsızlık, bulantı, anemi olabilir.
 İleri evrede en sık belirtiler; kilo kaybı ve karın ağrısıdır.
Ayrıca bulantı-kusma, iştahsızlık, masif kanama, yiyeceklere
karşı tiksinti, hematemez ve obstrüksiyon bulguları görülür.
 40 yaşın üstünde gastrointestinal şikayetleri olanlarda detaylı
inceleme yapmak gerekir.
MIDE CA. / YAYILIM
 Direkt yayılım.
mide içi ve giderek çevre dokulara yayılım.
midenin tamamının tutulması (Linitis Plastica)
periton yoluyla rektum arkasına (Blummer),
Overe metastaz (Krunkenberg) yapabilir.
Göbeğe kanser infiltrasyonu (sister Mary Joseph nodülü)
 Lenfatik yayılım.
Peritümöral, çölyak, paraaortik, hepatik lenf bezleri
Supraklaviküler lenfbezi tutulumu (Virchow nodülü)
Sol axiller LAP (Irish nodülü),
 Kan yolu ile yayılım.
En sık karaciğer, akciğer ve kemiklere olur.
MIDE CA. / HISTOLOJI





Adenokanserler
%90
Lenfomalar
%6-8
Leiomyosarkamlar %1-3
Nöroendokrin tümörler
Metastatik tümörleri nadirdir.
 Mide tümörlerinin:
%45 i distalde,
%33 ü orta kısımda,
%22 si proksimalde yerleşmiştir.
MIDE KANSERINDE TEDAVI
 Cerrahi: En etkili tedavidir. Uzak metastazı olmayan
her hastaya cerrahi şansı verilmelidir.
 Radyoterapi: Lenf bezi tutulumu olan olgularda
adjuvan amaçla; inoperabl olgularda küratif veya
palyatif amaçla ve kemoterapiyle birlikte kullanılır.
 Kemoterapi: İnoperabl olgularda neoadjuvan amaçla
veya radyoterapiyle birlikte küratif amaçla yada
yalnız başına palyatif amaçla kullanılır.
MIDE KANSERI PROGNOZ
5 yıllık sağkalım
Evre IA
%90
Evre IB
%80
Evre II
%65
Evre IIIA
%50
Evre IIIB
%30
Evre IV
%5
TEDAVI-RADYOTERAPI
 Adjuvan
Lokal - bölgesel yineleme oranlarını azaltmak
Standart tedavi
-T3-T4 tm
-Lenf nodu (+)
-CS (+)
Konkomitan KT (5-FU)+ RT
POSTOP KEMORADYOTERAPİ
Median S:2.2 yıl/ 3 yıl (p<0.05)
P< 0.05
3 yıl %9 GSK avantajı (+)
(%41 / %50)
INT0116/SWOG 9008
KARACİĞER
SAFRA KESESİ
ve
SAFRA YOLLARI
Tümörleri
OLGU
• A.K
• 59 Y
• E
ŞİKAYETİ
•Bir ay önce grip şikayeti ile ilaç kullanmış , şikayetleri geçmiş.
•Üç hafta sonra öksürük başlamış
•Yatarak tetkik edilmiş ve karaciğerde multipl kitleler görülmüş.
•Karaciğer biyopsi
(ön planda kolonjio ca)
Adeno karsinom
•
HEPATOSELLÜLER KANSERLER
•
En sık görülen hepatobilyer kanserdir.
•
Etyolojik en önemli faktör sirozdur.
•
Viral nedenler:
•
Hepatit B Asya ve Afrikada
•
Hepatit C Avrupa,Japonya, Kuzey Amerika
•
Virus dışı nedenler:
•
alkolik siroz
•
herediter hemokromatozis
•
Wilson sirozu
•
•
Mantar Enfeksiyonları
aflatoksin
•
BELİRTİLER
•
Erken dönemde belirti vermez.
•
İleri aşamada
•
Sarılık
•
İştahsızlık
•
Kilo kaybı
•
Üst abdomende ağrı şikayeti olur.
•
Fizik muayenede;
hepatomegali ve asit ,
•
•
Hematolojik tetkiklerde
Hiperkolesterilemi,hiperkalsemi,eritrositoz
•
Radyolojik görüntülemede
•
Batın içi lenf bezi metastazları, akciğer metastazları ve kemik metastazları görülebilir.
TEDAVİ
•
soliter tümörü olan olgularda parsiyel hepatektomi küratif tedavi yöntemidir.
•
5 yıllık sağkalım %50 civarıdır.
•
Karaciğer transplantasyonu erken evre her hastada düşünülmeli.
•
İnoperabl olgular ise:
•
uzak metastazı varsa sistemik tedavi,
•
Uzak metastaz yok ise lokoreginal tedaviler ile tedavi edilirler
•
ablasyon, arteryel direk terapiler,eksternal radyoterapi
•
SAFRA KESESİ TÜMÖRLERİ
•
Büyük bölümü adeno ca
•
Yaşla görülme sıklığı artar
•
Kadınlarda daha sık
•
Lokal ve vasküler invazyona müsait,
•
lenf bezi ve uzak metastaz ihtimali ileri evre tümörlerde mümkün.
•
Safra taşı ve kronik enfeksiyon en önemli risk faktörü
•
Çoğu safra kesesi taşı ile opere edilen olgularda insidental yakalanıyor.
•
Genelde geç teşhis edilen bir kanser türü
•
Prognoz hastalığın evresi ile yakından ilişkili.
PANKREAS
Tümörleri
PANKREAS KANSERİ
 GİS tümörleri içerisinde 2. sırada,
 Kanserden ölümlerde 4. sıradadır.
 En sık 6. ve 7. dekatta görülür.
 Erken dönemde teşhisi oldukça zordur.
 Erkeklerde ve siyah ırkta daha sık görülür.
 %90 tanı konulduktan itibaren ilk yılda kaybedilirler.
PANKREAS KANSERİ / KLINIK
 Pankreas kanseri birçok hastada pankreasın baş
kısmından çıkar ve sıklıkla safra obstrüksüyonuna neden
olur. Bunun sonucu olarak ta sarılık ortaya çıkar.
 Gövde ve kuyruk kısmından çıkan tümörler ise teşhis
edildiklerinde daha ileri aşamadadırlar.
 Birçok pankreas kanseri duktal hücrelerden çıkar ve
adeno kanserlerdir. (%90)
 Ayrıca % 3 – 5 oranında nöro endokrin kanserler de çıkar.
PANKREAS KANSERİ / KLINIK
40 yaş üstünde;
 Tıkanma sarılığı
 Kilo kaybı
Triad
 Karın ağrısı veya sırta vuran ağrı
 Uzun süreli dispepsi
 Aniden başlayan diyabet
 Açıklanamayan ishal
 Sebebi izah edilemeyen pankreatit atakları varsa
Pankreas
kanserinden
şüphelenilmelidir.
PANKREAS KANSERİ / TEDAVI
 Cerrahi ;
Uzak metastaz, Superiyor
mezanterik arter ve ven,
Hepatik arter, Portal ven
invazyonu olmayan olgulara
uygulanır.
Olguların ancak ancak
% 25’i cerrahiye
uygundur.
PANKREAS KANSERİ /
RADYOTERAPI
 Lokal ileri olgularda (5-Fu) kemoterapi ile birlikte uygulanır.
 Günde 180-200 cGy ,haftada 5 gün ve toplam 5000 - 5400 cGy verilir.
SAĞ KALIMI ETKILEYEN FAKTÖRLER
 Hastalığın yaygınlığı
 Hastanın performans durumu
Medyan sağkalım
 Sistemik tedavilerin varlığı
 Lenf bezi metastazları varlığı
 Kötü diferansiye histolojileri
 Primer tümörün boyutu
 Perinöral invazyon varlığı
 Lenfovasküler invazyon varlığı
 Ca 19-9 seviyesi yüksekliği
 İnkomplet rezeksiyon.
Opere olgular 12 – 20 ay
Lokal ileri hastalık 6-10 ay
Metastatik hastalık 3-6 ay
PANKREAS KANSERİ /
KemoRadyoterapi
40 Gy 6 hafta
G1-3, 500 mg/m2 -5 FU Bolus
2 yıl haftalık 5 FU
22 hasta
C
C
21 hasta
C + KRT
C +KRT
Median sağkalım
11 ay
20 ay
1 y GSK
%49
%63
2 y GSK
%15
%42
Kalser ve ark. Arch Surg1985;120:899
KOLOREKTAL
Tümörler
C.K.
•45 Y, E Hasta
•Rektal Kanama Şikayeti
•Özgecmiş: Hemoroid
•Soygeçmiş: Özellik Yok
Rektal Tuşe:
Anal Kanala Bitişik . Rektum Anterior Duvarını %30 Tutan Lezyon
Kolonoskopi:
Anal Kanaldan İtibaren Rektum Anterior Duvarını Tutan Lezyon.
Lezyon İlerisinde Ek Patoloji Saptanmadı
Lateral: 1.5-2cm outside pelvic brim
Superior: L5-S1 interspace
Inferior: >3cm below tumor
RT FIELDS
Posterior:3cm
1-1.5cm
sacrum
Anterior:
in frontbehind
of sacral
promontory
PA
Lateral
KOLOREKTAL KANSERLER

Kolorektal kanserler GİS
kanserleri içinde

Rektum kanseri erkekte sıktır.
en sık görülenidir. Kanserden
ölümlerde
erkekte 2., kadında 3. sırada yer
almaktadır.
Kolon kanseri kadında,

Olguların %60’ı rektosigmoid
bölgede,
%30’u sağ kolonda,

Gelişmiş ülkelerde daha sıktır.

Sıklıkla 40-60 yaş aralığında
görülür.

< 40 yaşta prognoz kötüdür.
%10’u ise sol kolon ve transvers
kolonda yerleşir.

%3-6 sı multisentrik veya senkron
olarak gelişir.
KOLOREKTAL KANSERLER /
ETYOLOJI
 Genetik faktörler:
Familyal polipozis. Otozomal dominant geçer.
(Gardner, Turkot,Peutz-Jeghers Sendromu)
Polipler puberteden sonra ortaya çıkar ve10-15 yıl sonra
kanserler görülmeye başlar.
Non-polipozis kolon tm. (Lynch 1 ve 2)
 Prekanseröz lezyonlar:
polipler; (hiperplastik, hamartomatöz)
adenomlar; (tübüler,tübülovillöz,villöz)
iltihabi barsak hast; (ülseratif kolit, Crohn hast.)
 Diyet faktörleri:
Kırmızı et, yağlı yiyecekler ve lifsiz beslenme, aktivite azlığı,
sigara ve alkolün fazla tüketilmesi, antioksidan ve eser
elementten yoksun beslenme.
REKTUM KANSERİ / Klinik
 Dışkılama alışkanlığında ve çapında değişme
Kanama ve anemi
Dışkıya müküs bulaşması
Tenezm
Sabah diaresi
Karın ağrısı ve anorektal ağrı
Perforasyon
Çekum yerleşimli tümörlerde apandisit bulguları
Prognostik Faktörler
•
Evre (T ve N),
•
Tutulan LN sayısı,
•
Yüksek grade,
•
LDİ, KDİ varlığı,
•
Perinöral invazyon,
•
Yaş < 40
•
Obstrüksiyon
•
Perforasyon
•
Ülsere tümör
•
Anöploidi,
•
Yüksek CEA düzeyi
T1- Submukozada düşük sinyal
m.propria uzanımı yok
T2- M. Propriada her iki katta artmış
sinyal, perirektal yağ (-)
T3- Perirektal alana noduler uzanım
T4- Tümör komşu organlara veya
pelvik yan duvara uzanmış.
From American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual,
6th ed. New York, Berlin, Hedelberg: Springer-Verlag, 2002;157–162, with permission.
OPERE REKTUM KANSERLİ
OLGULARDA LOKAL NÜKS ORANLARI
Evre
%
T1-2 N0M0
% 5 – 10
T 3 N 0M 0 – T 1N 1M0
% 15 – 35
T3-4 N1-2 M0
% 45 – 65
Gunderson LL, Sosin H: Cancer 1974; 34:1278
Rich T, Gunderson LL: Cancer 1983; 52: 1317
Minsky BD, Mies C: Cancer 1988; 61:1408
SONUÇ
 Rektum kanserinde radyoterapi adjuvan tedavinin önemli bir
parçasıdır. Hem preoperatif hem de postoperatif dönemde
güvenle kullanılmaktadır.
 Radyoterapi lokal nüks oranını önemli derecede azaltır ve
preoperatif verildiğinde sağkalımı da artırabilir.
 Tedaviye kemoterapinin ilavesi evre II ve evre III rektal
kanserlerde sağkalım avantajı sağlar.
 Preoperatif radyoterapi daha az toksik ve tümör evresinde
gerileme, sfinkter koruyucu operasyonlara imkan verme
yönünden postopertif radyoterapiye göre daha üstündür.
 Kombine tedavilerde toksisite artar. Ancak kabul edilebilir
sınırlardadır. Nadiren tedavinin başarısını etkiler
ÖZOFAGUS KANSERI OLDUKÇA HABIS
BIR HASTALIK:
1953-1978 yılları arasındaki 122 makale gözden
geçirilmiş:
5 yıllık sağkalım
Cerrahi uygulanan
83.000 olguda
%4
Radyoterapi uygulanan
8.000 olguda
%6
Erlam R & Cunha-Melo JR: Br J Surg 67:381-390, 1980