ÜROLOJ‹DE ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI
advertisement
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Pratikte Antibiyotik Kullan›m› Simpozyumu 2 - 3 May›s 1997, ‹stanbul, s. 153-156 ÜROLOJ‹DE ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI Doç. Dr. Bülent Çetinel Üriner enfeksiyon tedavisinde baz› temel prensipler göz önünde bulundurulmal›d›r. Bunlara dikkat edildi¤i taktirde üriner enfeksiyonun baflar›l› antibiyotikoterapisi mümkündür. Üriner enfeksiyonlarda uygun antibiyotik tedavisi kullan›ld›¤›nda çok k›sa bir sürede idrarda bakteri üremesinin durdurulabilece¤i gösterilmifltir.1 Bakteriüri çok düflük miktarlarda devam etse bile (mililitrede birkaç yüz koloni gibi) daha sonra fliddetlenece¤i kesindir (unresolved bakteriüri). Demek ki baflar›l› üriner enfeksiyon tedavisinin birinci flart› tedavi s›ras›nda erken dönemde idrarda bakteri ürememesidir. Bu konuda di¤er önemli bir prensip de fludur; üriner enfeksiyonun ortadan kald›r›lmas› antibiyotiklerin serum düzeylerine de¤il idrar düzeylerine ba¤l›d›r.2 Çal›flmalar üriner enfeksiyon tedavisinde etkili antibiyotiklerin idrar düzeylerinin birkaç yüz kat› oldu¤unu göstermifltir.1 Örnek vermek gerekirse ciprofloxacinin maksimal serum düzeyi 2.3 mikrogram/mililitre iken idrar düzeyi 200 mikrogram/mililitredir. Üriner enfeksiyon tedavisinde di¤er önemli faktör de bakterial rezistanst›r. Antibiotik seçiminde göz önüne al›nmas› gerekli olan bakterial rezistans 3 bölümde incelenebilir; 1. Do¤al bakterial rezistans, 2. Tedavi s›ras›nda üriner sistemde rezistan mutan bakterilerin ortaya ç›kmas›, 3. Fekal florada ekstrakromozomal rezistans faktörü (R faktör) tafl›yan ve üriner sistemde rekürren enfeksiyon oluflturan rezistan bakterilerin ortaya ç›kmas›. Bunlardan k›saca bahsedelim. 1. Do¤al bakterial rezistans: Baz› bakteriler baz› antibiyotiklere karfl› do¤al rezistans gösterirler. Örne¤in tüm Proteus türleri nitrofurantoine, Streptococcus faecalis ise sefaleksine rezistand›r3. 2. Rezistan mutan bakteriler: ‹drar kültür sonuçlar›na göre etkili antibiyoti¤in seçilmesine ra¤men antibiyoti¤e duyarl› bakterilerin 48 saat içinde antibiyoti¤e rezistan hale geçmesi durumudur. Bakteriyolojik çal›flmalar bu rezistan sufllar›n 105-1010 bakteri153 ÇET‹NEL, B de bir oldu¤unu göstermifltir. Bu rezistan sufllar›n tedavi öncesi tespit edilmeleri imkans›zd›r. Bu durum üriner enfeksiyonlarn %5-10’unda görülmektedir. Bu tip rezistans› önlemek için antibiyotik tedavisi s›ras›nda hasta hidrate edilmeli ve diürezi art›r›lmal› (böylece rezistan sufllar›n üreme flans› azalt›l›r), ayr›ca düflük dozaj önlenmeli ve hastan›n ilac› düzenli kullan›ld›¤›ndan emin olunmal›d›r. 3. R-faktör rezistans: Bu tip rezistans yaln›zca fekal florada ortaya ç›kmaktad›r. Dolay›s› ile üriner enfeksiyon tedavisinde kullan›lan antibiyotiklerin bu tip rezistansa neden olmayacak türden seçilmesi tedavide önemlidir. Örnek vermek gerekirse nitrofurantoin ve kinolon türevlerine karfl› RFaktör rezistans oluflmamaktad›r. Fekal florada R-Faktör rezistansa sahip E.coli ile oluflan üriner enfeksiyonlarda bu iki ilaçla çok iyi sonuçlar al›nmaktad›r3. Bu teorik bilgileri göz önünde tutarak üriner enfeksiyonlarda antibiyotik seçimi nas›l olmal›d›r? Antibiyotiklerin ço¤unun üriner enfeksiyon tedavisinde etkili oldu¤u gösterilmifltir (Tablo 1). Ampirik tedavide flu faktörler göz önüne al›nmal›d›r. 1) Üriner enfeksiyon komplike midir, de¤il midir? 2) Olas› patojen mikroorganizmaya karfl› ilac›n etkinlik spektrumu . 3) Hipersensitivite öyküsü. 4) ‹lac›n yan etki özellikleri. 5) ‹lac›n fiyat›. Ayr›ca antibiyoti¤in fekal ve vaginal flora üzerindeki olumlu ve olumsuz etkilerinin bilinmesi rekürren üriner enfeksiyonlu kad›n hastalarda antibiyotik seçiminde önemlidir. Komplike olmayan akut bakterial sistitlerde ampisilin, amoksisilin, 1. jenerasyon sefalosporinler, florokinolonlar, nitrofurantoin, trimetoprim sulfametoksazol (TMP-SMX) ve trimetoprim ile mükemmel sonuçlar al›nmaktad›r. Komplike üriner enfeksiyonlarda (üriner sistemin önemli yap›sal ve ifllevsel patolojileri ile birlikte görülen üriner enfeksiyonlar veya akut pyelonefrit ve prostatit) bafllang›ç ampirik tedavisinde florokinolon türevleri ve parenteral antibiyotikler (3. jenerasyon sefalosporinler, aminoglikozidler) önerilmektedir. Kültür testleri varl›¤›nda (kan ve idrar) ve hasta tedaviye klinik olarak yan›t vermiflse parenteral tedaviden oral tedaviye geçilebilir. Tedavinin süresi de çeflitli faktörlere ba¤l›d›r. Doku tutulumunun derecesi ve süresi, bakterinin idrardaki konsantrasyonu, antibioti¤in idrar konsantrasyon düzeyi, hastada morbidite ve renal skara neden olabilecek özel durumlar›n* varl›¤› bu faktörler aras›nda say›labilir. Kural olarak komplike olmayan bir üriner enfeksiyonda k›sa süreli (tek doz veya 3 günlük) antibiyotik tedavisi uygundur. Komplike üriner enfeksiyonlarda ya da di¤er hastal›klar nedeni ile vücut direnci bozulmufl hastalarda (7 gün veya daha uzun) antibiyotik tedavi uygundur. 154 ÜROLOJ‹DE ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI Tablo 1 Ürolojide s›kl›kla kullan›lan antimikrobiyal ajanlar ‹laç Günlük Eriflkin Dozu Uygulama Yolu Günlük Pediatrik Doz ‹stenmeyen Etkiler Çözünür sülfonamid (sulfisaxazole, trisulfapyrimidines) Trimethoprim Trimethoprim-sulfamethoxazole Oral 4 kez 1 kg 100-150 mg/kg Oral Oral ‹ki kez 100 mg 4 tablet 15-30 mg/kg Trimethoprim, 15 mg/kg ve sulfamethoxazole, 150 mg/kg Ampicilin 2-4 g 2-10 g 0.75-1.5 g 1.5-3 g 200-300 mg/kg 12--24 g 200-300 mg/kg 2-4 g 3-12 g 1-2 g 1.6-3.2 milyon ünite 1.2-20 milyon ünite 1-3 g 4-12 g 3-6 g 2-12 g 1-2 g 4-12 g 4-12 g 1-4 g 2-12 g 2-4 g 4-12 g 4-12 g 2-8 g 1-2 g 1-4 g 1-4 g 1-4 g 50-100 mg/kg 100-300 mg/kg 20-40 mg/kg 50-70 mg/kg 300 mg/kg ? 200-300 mg/kg 50-100 mg/kg 100-200 mg/kg 25-50 mg/kg 0.05-0.1 milyon ünite/kg 0.05-0.3 milyon ünite/kg 60-150 mg/kg 50-150 mg/kg 25-100 mg/kg ? 20-40 mg/kg 50-300 mg/kg 80-160 mg/kg 50-75 mg/kg 150-200 mg/kg 50-100 mg/kg 80-160 mg/kg 40-80 mg/kg 50-100 mg/kg 30 mg/kg 20-40 mg/kg 25-50 mg/kg 50-100 mg/kg Afl›r› duyarl›l›k: döküntü, atefl, anafilaksi, dermalit, serum hastal›¤›, nefrit, eozinofili, vaskülit, hemolitik anemi, granülositopeni. Özellikle oral penisilinlerle bulant›, kusma, ishal. Çok yüksek dozlarda MSS toksisitesi ve renal yetmezlik Ceftazidime Cefamandole Cefazolin Cefoperazone Ceforanide Cefotaxime Cefoxitin Ceftriaxone Ceftizoxime Cefuroxime Cephalothin Cephapirin Cephradine Cefadroxil Cefaclor Cephalexin Cephradine Oral IV Oral Oral IV IV IV Oral IV Oral Oral IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV Oral Oral Oral Oral Tetracycline Oxytetracycline Doxycycline Minocycline Oral Oral Oral Oral 1-2 g 1-2 g 200 mg 200 mg 20-40 20-40 2.5-4 2.5-4 Atefl, döküntü, anoreksi, bulant›, ishal, difl ve kemiklerde yeflil birikim, karaci¤er hasar›, vestibüler reaksiyonlar, renal tübüler hasar. Erythromycin Oral 1-2 g 30-50 mg/kg Anoreksi, bulant›, ishal, afl›r› duyarl›l›k reaksiyonu olarak kolestatik hepatit Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmicin Kanamycin Aztreonam Nitrofurantoin IM veya IV IM veya IV IM veya IV IV IM veya IV IM veya IV Oral 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg 15 mg/kg 3-6 mg/kg 15 mg/kg Nefrotoksisite ve ototoksisite 1-3 g 200-400 mg 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg 15 mg/kg 5-8 mg/kg 15 mg/kg Önerilmemektedir 5-7 mg/kg Methenamine hippurate Methenamine mandelate Oral Oral 2g 4g 75 mg/kg 75 mg/kg Vezikal irritasyon Nalidixic acid Cinoxacin Ciproflaxacin Norfloxacin Oral Oral Oral Oral 4g 1g 1g 800 mg 30-60 mg/kg Önerilmemektedir Önerilmemektedir Önerilmemektedir Döküntü, gastrointestinal flikayetler, görme ve MSS bozukluklar›, fotosensitizasyon (nadir) Amoxicilin Carbenicilin Mezlocillin Piperacillin Ticarcillin Nafcillin Dicloxacillin Penicillin G mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg Döküntü, atefl, bulant›, kusma, ishal, artrit, stomatit, trombositopeni, hemolitik ya da aplastik anemi, granülositopeni, hepatit, vaskülit, Stevens-Johnson sendromu, psikoz vs. Kristalüri ve hematüri nadirdir. Penisilinlerle ayn› etkiler Penisilinlerle ayn› etkiler Bulant›, kusma, döküntü, pulmoner infiltratlar, nadir nörotoksisite 155 ÇET‹NEL, B * Önemli derecede morbiditeye ve renal skara neden olan özel durumlar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dört yafl›n alt›ndaki çocuklarda fliddetli vezikoüreteral reflü ve üriner enfeksiyon Üreyi parçalayan bakterilerle oluflan üriner enfeksiyonlar Sekonder enfekte olan konjenital üriner sistem anomalileri Akut veya kronik üriner sistem obstrüksiyonu varl›¤›ndaki üriner enfeksiyonlar Renal papiller nekroz Diabetes mellitus (özellikle amfizematöz pyelonefrit ile birlikte ise) Medulla spinalis travmalar›na ba¤l› oluflan yüksek bas›nçl› mesane Gebelik Akut bakterial proastatit Yukar›da say›lan durumlar›n herhangi birinde akut pyelonefrit, perirenal abse ve gram negatif septisemi durumlar›n›n ortaya ç›kmas› 1. Stamey TA. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore, Williams and Wilkins, 1980. 2. Klastersky J, Daneau D, Swings G, et al. Antibacterial activity in serum and urine as a therapeutic guide in bacterial infections. J Infec Dis 129: 187, 1974. 3. Schaffer AJ. Infections of the urinary tract. In Campbell’s Urology eds, Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED, WB Saunders Company, 6th ed., pp. 731-806. KAYNAKLAR 156
