aclfr01acil-servis-hasta-tanilama-ve-takip-formu-rev01pdf 20211217164646 (1)ff

ACİL SERVİS HASTA TANILAMA VE TAKİP FORMU
Yayın Tarihi: 01.09.2009
Dokuman No: ACL.FR.01
Rev.No:01
Rev.Tarihi:10.08.2020
Sayfa No:4/1
Geliş Tarihi: ………../………./20.…. Saat: ……..:………
Hastayı kabul eden Sağlık Personeli:……………………………………………………….
TRİAJ
Protokol No:……………………………….……….
Adres:……………………….……………….……….
Triajı Yapan Adı Soyadı:
Adı Soyadı: …………………………………………..
…………………………….………………….…………
Cinsiyeti:
E
K
…………………………………………………………
Doğum Tarihi: ………../………./….…..
Hasta Yakını:………………………………..……
Telefon:……………………………………….…….….
Telefon:………………………………………………
Geliş Şekli
Ambulans
Sedye
T.Sandalye
Yürüyerek
Ex Duhal
Diğer Adli Vaka : Evet
Hayır
Adli vakaların filmleri hastaya
Gelişinde Yaşam Bulguları:Ateş:….….̊C Nabız:..…../dk Tansiyon:……./………mmhg SPO2:……..%
verilmez, Arşive gönderilir.
ŞİKAYETLERİ / HİKAYESİ:
MUAYENE BULGULARI:
TANI:
Bilinç Durumu
Açık
Motor Cevap
Kapalı
Var
Yok
4
3
2
1
Oryante
5
Konfüze
4
Uygunsuz kelimeler 3
Anlamsız sesler
2
Yanıt yok
1
Değerlendirme Puanı:………………………………..
PROTEZLER:
Bilgi alınamadı
13-14 yakın izlem
Yok
ALIŞKANLIKLAR: Madde bağımlılığı:
MOTOR CEVAP
Spontan açık
Sözlü uyarana yanıt
Ağrılı uyarana yanıt
Yanıt yok
SÖZEL CEVAP
GÖZLER
GLASKOW KOMA SKALASI (Major travma ve bilinç değişikliği olan hastalar için doldurulur)
12 ve
Emirlere uyar
Ağrıyı lokalize eder
Ağrıya Fleksör cevap
Anormal fleksör cevap
Ağrıya ekstansiyon
Yanıt yok
Doktora haber ver
6
5
4
3
2
1
15 normal izlem
Var:……………………………………………….
Yok
Var ………………………………………………….…. (gözleme dayalı)
Alkol:
Yok
Var
Kullanım sıklığı………………………………………………………………….………………………………..
Sigara:
Yok
Bırakmış
Kullanıyor
İlaç:
Yok
Var …………………………………………………..
Adet / Paket: ………………/ gün
Süre:……………………………………………
TIBBİ HİKAYESİ:
Özgeçmiş:
Özellik yok
Diyabetik
Hipertansiyon
KOAH
Kalp yetmezliği
KBY
Diğer……….
Soygeçmiş:
Özellik yok
Diyabetik
Hipertansiyon
Diğer ……………………………………………………………………….
Daha önce hastaneye yattı mı?
Hayır
Evet ………………………………………………………………………………………………………
Alerjisi var mı?
Hayır
Evet ……………………………………………………………………………………………………..
Suistimal /İhmal / Taciz şüphesi var mı?
Geçirilmiş Ameliyatlar
Hayır
Tarih
Evet ………………………………..
Adli vaka yönetim prosedürü uygula
Geçirilmiş Önemli Hastalıklar
Tarih
…………………………………………..
………/……./………….
…………………………………………..
………/……./………….
…………………………………………..
………/……./………….
…………………………………………..
………/……./………….
…………………………………………..
………/……./………….
…………………………………………..
………/……./………….
Daha önce kan transfüzyonu uygulandı mı?
Hayır
Evet Reaksiyon gelişti mi?
Hayır
Evet …………………
ACİL SERVİS HASTA TANILAMA VE TAKİP FORMU
Dokuman No: ACL.FR.01
Yayın Tarihi: 01.09.2009
HASTANIN KULLANMAKTA OLDUĞU İLAÇLAR:
İlacın adı
Rev.No:01
Rev.Tarihi:10.08.2020
Sayfa No:4/2
Yok
Dozu
Sıklığı /Saat
Kullanım süresi ( ay / yıl)
………………………………………………
………………………………
………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
………………………………
………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
………………………………
………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
………………………………
………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
………………………………
………………………………….
………………………………………………
Tarih /Saat
Doktor (Ad,Soyadİmza-Kaşe)
HEKİM İSTEM VE HEMŞİRE UYGULAMA
Uygulama
Formu
İstem /Order
Sıklığı
Dozu
Süresi
Veriliş
Yolu
Uygulama
saati
Uygulayan
Hemşire
(Ad,Soyad-İmza)
NOT: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Konsültasyon:
Yok
Var …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(HBYS üzerinde her bir konsültasyon için ayrı konsültasyon istemi yapınız, konsültasyon hekim değerlendirmesini HBYS’de yapmalı)
Yatış:
Yok
............................................. Branş /…………….. Kat (Hasta Transfer formu ile kata teslim ediniz)
Sevk:
Yok
…………………………………………….. Bölüm/ …………………………………………………………………………………….Hastane
(Hasta Transfer Formu ve EK 3 ‘’Sağlık Tesisleri Arası vaka Nakil Talep Formu’’ ve 112 Ambulans için EK 9 Sağlık Tesisleri Arası
Vaka Nakil Talep Formu’’ nu doldurunuz.
ACİL SERVİS HASTA TANILAMA VE TAKİP FORMU
Yayın Tarihi: 01.09.2009
Rev.No:01
Rev.Tarihi:10.08.2020
Sayfa No:4/3
HEMŞİRE GÖZLEM VE DEĞERLENDİRME
Hasta kimlik bilekliği hazırlandı, takıldı.
Odaya, bölüme oryantasyonu yapıldı.
Düşme önlemleri alındı.
Hemşire çağrı zili yanına verildi, kullanımı anlatıldı.
Alerji varlığı kontrol edildi.
Kısıtlama ihtiyacı değerlendirildi.
İzolasyon ihtiyacı değerlendirildi.
Hastaya ait eşyaları teslim alınması gerekli ise; ‘’Hasta Eşyaları Teslim Formu’’ doldurularak, imza karşılığı alınır.
Tercüman ihtiyacı değerlendirildi.
SAAT
GÖZLEM
SAAT
ATEŞ
NABIZ
SOLUNUM
*Hekim direktifi ile kan şekeri takibi yapılır.
DİĞER:
VİTAL BULGULAR TAKİBİ
SPO2
TANSİYON
AĞRI
*KAN
ŞEKERİ
HEMŞİRE
GÜVENLİK
Dokuman No: ACL.FR.01
ACİL SERVİS HASTA TANILAMA VE TAKİP FORMU
Yayın Tarihi: 01.09.2009
Dokuman No: ACL.FR.01
Rev.No:01
Rev.Tarihi:10.08.2020
Sayfa No:4/4
DÜŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (İTAKİ II)
Değerlendirme Gerekçesi
ve Numarası
1
4
İlk Değerlendirme
Durum Değişikliği
2
5
Post-op Dönem
Hasta Düşmesi
3
6
İlk ölçme
Parametreler
YAŞ
BİLİNÇ DURUMU
DÜŞME HİKAYESİ
HASTALIKLAR /
KOMORBİDİTELER
(Hipotansiyon,vertigo, Serebrovasküler
hastalık, Parkinson hastalığı, uzuv
kaybı, nöbet, artrit, osteoporoz,
kırıklar)
HAREKET KABİLİYETİ
BOŞALTIM İHTİYACI
GÖRME DURUMU
İLAÇ KULLANIMI
EKİPMAN KULLANIMI
(Hastanın hareketini kısıtlayan
herhangi bir ekipman. Örn: IV
infüzyon, foley katater, göğüs tüpü vb.)
RİSK BELİRLEME TABLOSU
Risk Faktörleri
60-69
70-79
80 ve üstü
Bilinci kapalı
Bilinç bozukluğu var (Konfüze, laterjik vb.)
Son 6 ay içerisinde düşme öyküsü var.
Hastalıklardan en az ikisi bulunmaktadır.
Puan .../…./20.
1
1
2
3
1
2
3
1
Hastalıklardan 3 ve daha fazlası
bulunmaktadır.
2
Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç,
koltuk değneği, kişi desteği vb.) ihtiyacı var.
Ayakta/yürürken denge bozukluğu var.
Baş dönmesi var.
Üriner / Fekal kontinans bozukluğu var.
Görme bozukluğu var (Katarakt, gözlük
kullanımı vb.)
İleri derecede görme engeli var.
4’den fazla ilaç kullanımı var.
Son 1 hafta içinde riskli en çok 2 ilaç
kullanımı var.
Son 1 hafta içinde riskli 3 ve daha fazla ilaç
kullanımı var.
Hastaya bağlı 1-2 bakım ekipmanı var.
Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanı
var
Düşük risk:
Yüksek risk:
0-9 Puan Arasında
10 Puan Üzerinde
Bölüm Değişikliği
Yüksekse
Yeniden değerlendirme
.../…./20.
.../…./20.
…..
……
5
10
2
1
2
10
2
2
3
1
2
TOPLAM
PUAN
Değerlendiren Hemşire Adı-Soyadı-imza
NOT:*Düşmelerin önlenmesine yönelik alınacak önlemler hastada var olan risk faktörlerine göre belirlenmelidir.
*İtaki Düşme Riski Ölçeği yalnızca yetişkin yatan hastalarda kullanılır.
*Yüksek risk düzeyinde bulunan hastalar için “Düşme Riski Yüksek Hasta” sembolü kullanılmalıdır.
AĞRI DEĞERLENDİRMESİ
Ağrı şikayeti
Şiddetli
Yapılan ağrı kesici:……………………………………………………………………..
Var
Başlangıç saati
Uygulanan yol:………………………… Uygulanan saat:………………
Yok
Yeri
İsteyen doktor:……………………………………………………………………………..
Uygulama sonrası değerlendirme /Skoru:…………………………………….
*Ağrı takibi ve yeniden değerlendirme
için ‘’Ağrı Değerlendirme Formu’’
kullanınız.
Taburculuk zamanı hasta ve ailesine
bildirildi.
Hasta ve ailesine eğitim verildi
Kontrol randevusu verildi
Hasta Ad Soyad/imza
………………………………………
TABURCULUK UYGULAMALARI
Raporları verildi
Reçetesi verildi
Hasta kimlik bilekliği çıkarıldı
Damar yolu çıkarıldı
Teslim alınmış eşya varsa teslim edildi.
Hasta çıkışı doktora bildirildi.
Hemşire Ad Soyad/İmza:
Hasta Yakını Ad Soyad/Yakınlık Derecesi/İmza
………………………………………………………………………..
Tercüman Ad Soyad/imza(gerekli ise)
………………………………………………………