130728790-mikrobiyolojikonukitabi-pdf

TUMER
MİKROBİYOLOJİ KONU KİTABI
5. BASKI- 2009
1
TEMEL MİKROBİYOLOJİ
MİKROORGANİZMALAR
Mikroorganizmalar sellüler ve asellüler olmak üzere iki ana grupta incelenirler. Sellüler mikroorganizmalar
replikasyonları ve yaşamları için gerekli olan tüm enzim ve biyolojik yapıları bulundururlar. Daha açık bir tanımlama
ile protein sentezi yapabilecek DNA ve RNA yapılarına sahiptirler. Ökaryotlar ve prokaryotlar olarak ikiye ayrılırlar
(Tablo 1.1) (Şekil 1.1).
Tek hücreli ökaryotlar sınıfına protistler denir. Algler, protozonlar, mantarlar ve slime moldlar bu grubun üyesidirler.
Gerçek hücre yapısı ve metabolizmaları bulunmayan, bir konak hücreye girerek onun genetik yapısındaymış gibi
davranan, böylece kendisi için gerekli olan proteinleri sentezlettiren, bu arada içinde bulunduğu konak hücrenin
fonksiyonlarını bozarak onlarda hastalık meydana getirebilen basit yapılı canlılara asellüler mikroorganizmalar
denir. Virüsler, viroidler ve prionlar asellüler mikroorganizmalar sınıfındandır.
Tablo 1.1 Medikal önemi olan mikroorganizmaların karakteristik özellikleri
Özellik
Virüsler
Bakteriler
Mantarlar
Protozoon ve helmintler
Hücre
yapısı
Yok
Var
Var
Var
Nükleik asit
DNA veya RNA
Hem DNA hem RNA
Hem DNA hem RNA
Hem DNA hem RNA
Nukleus tipi
Yok
Prokaryot
Ökaryot
Ökaryot
Ribozom
Yok
70S
80S
80S
Mitokondri
Yok
Yok
Var
Var
Dış yüzey
yapısı
Protein kapsid ve
lipoporotein zarf
Peptidoglikan hücre
duvarı (Mycoplasma
hariç)
Kitin yapısında sert
duvar
Fleksibi membran
Hareket
Yok
Var
Yok
Var
Replikasyon
Hücre içinde çoğalma
Binary fission
Budding veya mitoz
Mitoz
İnsanlarda hastalık yapan mikroorganizmalar bakteriler, mantarlar, protozoonlar, helmintler ve virüsler olmak üzere
beş ana bölümde incelenir. Virüsler nonsellüler, bakteriler prokaryot, diğerleri ise ökaryotik hücrelerdir. Bakteriler
prokaryot, virüsler ise nonsellüler grubun üyesidir. Diğerleri ise ökaryotik hücrelerdir.
Virüsler
Virüs partikülü bir kapsid ile çevrili DNA veya RNA'dan oluşmuştur (nukleokapsid). Kapsid nükleik asidi korur ve
konak hücreye tutunma ve penetrasyon işlerinde görevlidir. Kapsid üzerindeki proteinler (daha çok glikoprotein) virüs
ile konak hücre arasındaki ilişkiyi açıklar. Bazı virüsler ayrıca lipid yapılı bir zarf ile çevrilidir.
Viroid
Tek sarmal, küçük, çıplak, RNA molekülleridir. Kapsidi yoktur, insanlarda enfeksiyonları gösterilememiştir, bitki
hastalıkları yapmaktadırlar. Hücreler arasındaki bulaşmanın hangi mekanizma ile olduğu bilinmemektedir.
Prionlar
Nükleik asitleri olmayan, protein yapısında nukleazları olmayan infektif partiküllerdir. Proteazlara ve sterilizasyon
yöntemlerine dirençli olmaları önemli özellikleridir. Uzun inkübasyon periyotlu yavaş virüs enfeksiyonları oluştururlar.
Hastalığın belirgin özelliği nöronlarda vakuolizasyon ve amiloid plaklar geliştirmeleridir.
İlk defa scrapie hastalığında tespit edilmişlerdir. Bulaşıcı özelliği olan prion proteinleri (PrP) konağın kromozamal
DNA'sında kodlanır. İnsanlarda Kuru, Jacobs-Creutzfeld (Şekil 1.2) , fatal familial insomnia etkenidirler. Deli Dana
(bovine spongioform encephalo-pathy-BSE) hastalığı hayvan ölümlerinden sorumlu prionların meydana getirdiği
güncel hastalıktır. Hastalığın tanısında tarama testi olarak kullanılabilecek serolojik bir yöntem geliştirilememiştir.
İntrasellüler yaşayan organizmaya karşı immün yanıt kötüdür. Biyopsi ile tanı konulur. Prionların iki formu vardır,
2
infeksiyöz form bulaşıcı olup, BSE, iatrojenik CJB ve kuru hastalığı etkenidir. Kalıtsal geçen prionlar ise bulaşıcı
değildir, PrP'nin gen mutasyonuna bağlı familial CJB, fatal familial insomnia etkeni olarak görülür.
Sellüler hücreler ökaryotlar ve prokaryotlar olmak üzere başlıca iki önemli yapıdadır. Her ikisi de hücresel
mikroorganizma olmasına rağmen aralarında temel farklar bulunmaktadır (Tablo 1.2) (Şekil 1.2, 1.5). Prokaryotlar
denince bakteriler anlaşılır.
3
4
ÖKARYOTLAR VE PROKARYOTLAR
Prokaryotlar (Bakteriler)
Ökaryotlardan başlıca farkı nukleus membranı ve nukleolusunun bulunmamasıdır. Her zaman tek kromozom
bulundurur ve histon proteinleri içermez. Prokaryotların çekirdeğine özel yapısından dolayı nukleoid denmektedir.
Mitokondri, endoplazmik retikulum, golgi cihazı, plastidler ve lizozom gibi organelleri bulunmaz, ökaryotlardan daha
küçük ribozoma (70S) sahiptirler. Prokaryotların bir çoğu etraflarında peptidoglikan hücre duvarı bulundurur
(Mcoplasma hariç). Ökaryotlarda böyle bir tabaka bulunmaz. Mantarlarda kitin denilen N-asetilglukozamin yapısında
sert bir tabaka vardır, ancak bakteri hücre duvarının özelliklerini taşımaz. Protozoonlar ve bazı bakteriler hareketli
olabilirken virüsler ve mantarlar hareketsizdir.
Ökaryot sitoplazmik membranında sterol bulunur, prokaryotlarda Mycoplasmalar (kolesterol) dışında bulunmaz.
Bakterilere şekillerini hücre duvarları verir. Şekillerine göre iki grupta incelenirler;
Atipik şekilliler: Bu gruptaki bakterilerin belirli bir şekli yoktur (Mikoplazmalar gibi).
Gerçek şekilliler; Kromozom kontrolü altında belirli şekle sahiptirler, üç grup altında toplanırlar (Şekil 1.4);
1. Koklar
2. Basiller
3. Spiriller
5
Tablo 1.2 Prokaryot ve ökaryot hücrelerin özellikleri
Özellik
Prokaryot Hücre
(Bakteri)
Ökaryot Hücre (Mantar, parazit, insan hücresi)
Gerçek çekirdek
Yok
Var
Mitotik bölünme
yok
Var
Histonlarla eşleşmiş DNA
yok
Var
Kromozom sayısı
Tek (Haploid)
Birden fazla (Diploid)
Mitokondri
yok
var
Endoplazmik retikulum
yok
var
Lizozom
yok
var
Ribozomun büyüklüğü
70 S (50S+30S)
80S (60S+40S)
Peptidoglikan hücre
duvarı
Var
yok
Solunum
Hücre zarı ile
Mitokondrilerle
Hücre zarında sterol
Yok (mikoplazma hariç)
var
Çekirdek zarı
yok
Var
Bakterileri birbirinden ayırmak için fenotipik, analitik ve genotipik sınıflandırma yapılır.
Bakterilerin sınıflandırılması
Fentipik sınıflandırma
1. Mikroskobik yapıları
2. Makroskobik yapıları
3. Biyotiplendirme
4. Serotiplendirme
5. Antibiyogram duyarlılıkları
6. Faj tiplendirmesi
Analitik sınıflandırma
1. Hücre duvarı yağ asitleri analizi
2. Tüm bakteride lipid analizi
3. Tüm bakteride protein analizi
4. Hücre enzimlerinin elektroforezi
Genotipik sınıflandırma
1. Guanin/sitozin oranı
2. DNA hibridizasyon
3. Nükleik asit sekans analizi
4. Plazmid analizi
5. Ribotyping
6. Kromozomal DNA yapı ve parçalarının incelenmesi
6
Bakteriler öbakteri ve arkebakteri olmak üzere iki grupta incelenir. İnsanlarda hastalık yapan bakteriler öbakteri
sınıfındandır. Arkebakterilerin öbakterilerden farkı peptidoglikan tabakalarının bulunmamasıdır. Sindirim sisteminde
simbiyotik olarak yaşarlar, yüksek tuz, yüksek ısı gibi anormal şartlarda yaşayabilen bakterilerdir. Thermus
aquaticus'dan (Taq polymerase) elde edilen DNA polimeraz PCR testinde kullanılır.
Bakterilerin özel tiplerine (epidemi yapanlar gibi) subtipleri denir. Subtiplendirme biyotiplendirme, serotiplendirme,
antibiyotik duyarlılık testleri, bakteriofaj tiplendirme ve bakteriosin tiplendirme yöntemleri ile yapılabilir.
En küçük bakteri mikoplazmadır, en büyük virüsden (Poxvirüs) bile daha küçüktür. Hibridizasyon yöntemine göre
(Şekil 4) iki mikroorganizma arasındaki homoloji >%70 ise aynı tür olduklarına karar verilir. rRNA'nın mutasyondan en
az etkilenen genetik materyal olması nedeniyle hibridizasyonda en duyarlı yöntem DNA ile ribozomal RNA (rRNA)
karşılaştırmasıdır.
Geçmiş yüzyılda mikroorganizmalar morfolojileri ve biyokimyasal özelliklerine göre tanımlanıyordu. Nükleik asit
kimyasının anlaşılması ile birlikte nükleik asit prob teknolojisi ortaya çıkmıştır. Hibridizasyon testlerinde araştırılan
genetik materyalin saptanabilmesi için belli bir düzeyde hedef nükleik asit miktarına gerek vardır. Yeterli miktarda
hedef nükleik asit dizisinin bulunmadığı durumlarda testlerin duyarlılığının arttırılması gerekir.
Klinik viroloji laboratuarlarında nükleik asit testlerinin kullanım araçları :
1. İnfeksiyon etkeninin saptanması ve tanımlanması
2. Hastalık prognozunun belirlenmesi
3. Tedaviye yanıt şansının değerlendirilmesi
4. Tedaviye direnç genlerinin araştırılması
5. Tedavi etkinliğinin izlenmesi
6. Virusların genotiplerinin belirlenmesi
7. Filogenetik analizler
a. İnfeksiyon kaynağının izinin sürülmesi
b. Epidemiyolojik çalışmalar
Kantitatif viral NAT
Kantitatif yöntemler, infeksiyon hastalıklarının ilerlemesi hakkında fikir vermenin yanı sıra, antiviral tedavinin
izlenmesinde de çok faydalıdır. Doğrudan hibridizasyon yöntemi ile serumdaki serbest virüs, özgül viral DNA'nın
kantitatif analizi ile belirlenebilmektedir. Klasik kantitatif PCR yöntemlerinde, amplifikasyon sonrası elde edilen ürün
miktarından orijinal örnekteki n.a. miktarı tayin edilmeye çalışılmaktadır.
Viral nükleik asit testlerinde kullanılan yöntemler
Moleküler biyolojik yöntemler genel olarak amplifikasyon ve hibridizasyon yöntemleridir. Klinik örnekte
mikroorganizmaların bol olduğu durumlarda hibridizasyon yeterli olabilirken, genellikle saptama duyarlılığını arttırmak
için amplifikasyon gerekmektedir.
Hibridizasyon yöntemleri: Hedef nükleik asit dizilerine karşılık gelen nükleik asit dizileri (prob) ile doğrudan
hibridizasyon yapılmaktadır. Problar radyoizotoplar, enzimler, antijenik substratlar veya kemilüminesans veya
floresans veren moleküller ile işaretlenmiş özgüllüğü yüksek DNA veya RNA segmentleridir. Bu yöntemler arasında
sıvı faz hibridizasyon testleri, katı faz hibridizasyon testleri (Dot blot, Southern blot, Northern blot, insitu hibridizasyon)
bulunmaktadır. İn-situ hibridizasyonda mikroskop lamlarına fiske edilmiş hücre veya doku kesitleri üzerinde
hibdirizasyon yapıldığından, mikroorganizma nükleik asitlerinin morfolojik olarak yerleşimi incelenebilmektedir.
Amplifikasyon yöntemleri: Hedef, prob veya sinyal çoğaltılmaktadır. Klasik polimeraz zincir reaksiyonun yanı sıra
ligaz zincir reaksiyonu, Q-beta replikaz, dallı DNA testlerinde DNA araştırılırken, transkripsiyona dayalı amplifikasyon
yöntemlerinde (TMA, NASBA, 3SR, TAS gibi) RNA molekülleri çoğaltılmaktadır.
Hedef nükleik asitlerin çoğaltıldığı yöntemler Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR): Klasik yöntemdir. Bu
yöntemde DNA ısı ile denatüre edilerek sarmallar ayrılmakta, kalıp DNA sarmalının karşısına gelecek oligonükleotid
dizileri (primerler; öncüller) bağlanmakta, DNA polimeraz enzimi ile her sarmalın karşısında, komplementer DNA
sentezlenmekte ve ısı döngüleri yinelenerek DNA kopyaları çoğaltılmaktadır (PRC ürünleri ampliconlar). Öncül olarak
özgül oligonükleotitler kullanıldığı için, sadece araştırılan nükleik asitler saptanabilmektedir.
RT-PCR: RNA araştırılacaksa önce revers transkriptaz enzimi ile komplementer DNA sentezlenir ve ardından PCR
uygulanır.
Gerçekzamanlı PCR: Hedef DNA'nın amplifikasyonunu ve amplifikasyon ürünlerini prob ile saptama basamaklarını
aynı kapalı tüp içinde birleştirmektedir. Gerçek zamanlı PCR ile nükleik asit miktarı belirlenir (viral yük). Bunun için çift
sarmadı DNA dizisine bağlanan florejenik moleküller kullanılarak hibrid yakalanır.
7
8
PCR'a alternatif diğer amplifikasyon yöntemleri:
Benzer şekilde hedef nükleik asitleri çoğaltan nükleik asit dizisen bağlı amplifikasyon (NASBA) tek ısıda uygulanır,
RNAz H, revers transkriptaz ve '17 RNA polimeraz enzimleri kullanılır. Transkripsiyona dayalı amplifikasyon (TMA) da
benzer bir yöntemdir. Bu yöntemlerde hedef RNA molekülüdür.
LCR: Denatüre olmuş DNA sarmallarına, özgül problar bağlanır ve ligaz enzimi ile bu oligonükleotitler yapıştırılarak
yeni diziler elde edilir.
Q-beta replikaz: Sistemde bir RNA polimeraz enzimi, Q-beta replikaz tarafından çoğaltılabilecek dizileri de taşıyan
özgül problar kullanılır.
Sinyal çoğaltma yöntemleri: Hedef nükleik asit, prob miktarları artmaz, hedef nükleik aside bağlanan işaretli
moleküllerin çok sayıda olması ile testlerin duyarlılığı arttırılmaktadır. Hedef ve prob çoğaltma yöntemlerine göre daha
stabil testlerdir, kontaminasyona bağlı yalancı pozititif olma riski daha azdır.
9
10
BAKTERİNİN YAPISI
Sitoplazma
Gram pozitif ve Gram negatif bakteriler benzer internal, farklı eksternal yapılara sahiptirler. Sitoplazma başlıca DNA
kromozomu, mRNA, ribozomlar, proteinler ve metabolitlerden oluşmuştur. Işık mikroskobu ile homojen bir sıvı olarak
görünür. Bakterinin organellerinden sadece nukleoidini görürsünüz. Eğer görünür başka yapılar varsa bunlar enerji
için gerekli depo granüllerdir. Polisakkarid, lipid, sülfür granülleri olabilir. Bunların içinde en bilinenleri
Corynebacterium bakterileri içinde bulunan fosfat bağları taşıyan Ernst-Babes (volutin) granülleridir. Bazı
Cyanobacteriler thylakoid denilen fotosentetik yapılar, bazıları da gaz vezikülleri içerir. Ökaryotlarda görülen
mikrotubüler yapılar prokaryotlarda görülmez. Elektron mikroskobu ile incelediğinizde görülen en önemli partiküller
ribozomlardır. Bakterinin protein sentezinde görevleri vardır. Bakteri ribozomları 70 Svedberg (S) büyüklüğündedir
(50S ve 30S subünitleri vardır), ökaryotlarda ise 80S (60S ve 40s subünitleri vardır) büyüklüğünde ribozom vardır.
Birçok antibiyotik bakteri ribozomlarına etkili iken insan hücrelerindeki protein sentezini etkilemezler.
Nukleoid
Işık mikroskobu ile hücreler içinde görülebilen en büyük yapı çekirdektir. Prokaryotlar ökaryotlardan farklı olarak
çekirdek zarı ve nukleolus içermezler. Her bakteride çift sarmallı tek bir DNA ipçiği bulunur. Bakteri DNA'sı Borrelia
burgdorferi (lineer yapıda) ve bazı Streptomyces türleri dışında sirküler yapıdadır. Ökaryotlarda ise birçok DNA
(kromozom) bulunur ve birbirlerine histon proteinleri aracılığı ile bağlanırlar. Nukleotidler intron denen baz sıraları
ile birbirlerine bağlanırlar. DNA replikasyonları da birçok noktada aynı anda sürdürülür. DNA giraz enzimi bakterinin
boyunun ortalama 1000 katı uzunluğundaki DNA'sının süpersarmal haline gelip bakterinin içine sığmasını ve
açılmasını sağlar. Çekirdek hücrenin ortasında veya bir kenarında bulunabilir, ancak bağımsızdır. Sitoplazmik
membrana mezozom aracılığı ile tutunur. Mezozomun septal kısmı, hücre bölünmesinin başladığı yerdir. Lateral
mezozom ise spor oluşumunun başladığı (sporlu bakterilerde) ve konjugasyonda pilusun bağlandığı yerdir.
Sitoplazmik membran
Ökaryot ve prokaryot hücreler arasında yapı olarak birbirlerine en benzeyen bölüm burasıdır. Hücre zarfı'nın
(sitoplazmik membran, hücre duvarı ve kapsül) en içte kalan tabakasıdır (Tablo 3). iki lipid ve bunların arasında bir
protein tabakadan oluşmuştur. Mikoplazmalar dışında diğer prokaryotlar sitoplazmik membranlarında sterol
içermezler. Mikoplazmalar bu özellikleri nedeni ile sterol içeren besiyerlerinde ürerler.
Yapı olarak ökaryotlara benzemelerine rağmen daha fazla fonksiyona sahiptir.
Sitoplazmik membranın görevleri
1. Ozmotik basıncın düzenlenmesi (selektif permeabilite ve transport)
2. Solunum (sitokromlar bu yapı içindedir)
3. Enzim sentezi (Hem maddeleri parçalayıcı hidrolitik enzimler, hem de penisilinaz gibi direnç enzimleri, ayrıca
ekzotoksinler)
4. Hücre duvarı polimerlerinin sentezi
5. Kemotaksi ve duyusal reseptörlerin bulunduğu yer sitoplazmik membrandır.
Lipofilik ve hidrofilik madde içeren deterjanların hedef dokusu sitoplazmik membrandır. Polimiksinler de deterjanlar
ile yapısal benzerlikleri ile sitoplazmik membranın yapısında bulunan fosfatidil-etanolamini selektif olarak tahrip
ederek hücre ölümüne sebep olurlar. Novobiosin DNA sentezinin inhibisyonu dışında, teikoik asit sentezini inhibe
eder.
Hücre duvarı
Mikoplazmalar dışında tüm prokaryotlarda bulunur. Hem şekli hem de sağlamlığı sağlayan iskeletidir. Bakteriyi iç
basınca karşı korur.
Prokaryotların boyanma özelliğini sağlayan yapı burasıdır. Bakteriler gram boyamasına göre gram pozitif ve gram
negatif olmak üzere iki önemli grupta toplanırlar. Son basamakta kullanılan fuksin ile gram negatif bakteriler
pembeye, gram pozitifler ise kristal violet ile morlacivert boyanır (Tablo 4). Gram pozitif ve gram negatif bakterilerin
farkları tabloda gösterilmiştir. Gram pozitif bakterilerde daha kalındır. Dış ortamdaki maddelerin girişine izin veren
seçici olmayan 1-2 nm çapında porlar bulundurur.
Hücre duvarının sağlamlığını ve direncini sağlayan peptidoglikan (murein, mukopeptid) tabakadır (Şekil 6).
Arkebakterilerde buna benzer psödomurein (psödoglikan) bulunur. Peptidoglikanın ana yapısını n-asetil muramik asit
11
ve n-asetil glukozamin isimli şekerler oluşturur. Bu iki ana yapı birtakım proteinler aracılığı ile birbirlerine bağlanırlar.
Hem gram negatifler, hem de gram pozitiflerin bir birine benzer peptidoglikan yapıları vardır. Muramik asit,
glikozamin, L-alanin, D-glutamik asit, diaminopimelik asit, L-Lizin, D-alanin, pentaglisin köprülerini oluşturur. Çarpraz
bağlarda gram pozitiflerdeki Lizin'in yerine gram negatiflerde diaminopimelik asit bulunur.
Gram pozitif bakterilerde hücre duvarının ortalama %50, gram negatiflerde ise %10 kadarını peptidoglikan tabaka
oluşturur.
12
Tabo 1.3 Bakteri zarfının yapıları ve görevleri
Fonksiyon
Yapı
Dayanıklılığı veren yapılar
Hepsi
İç yapıların korunması
Hepsi
Geçirgenlik ve bariyerler
Dış membran veya plazma membranı
Metabolik geçirgenlik
Membranlar ve periplazmik transport proteinleri, porinler, permeazlar
Enerji üretimi
Plazma membranı
Konak hücreye yapışma
Pili, proteinler, teikoik asit
Konağın immün tanıması
Tüm dış yapılar
Konak immün yanıtına
Kapsül, M proteini karşı koyma
Antibiyotik duyarlılık
Peptidoglikan sentetik enzimleri
Antibiyotik direnci
Dış membran
Hareket
Flajella
Yapışma
Pili
Tablo 1.4 Gram ve ARB boyama aşamaları
Gram boyama
ARB boyama
1. Kristal violet ile boyama
1. Karbol fuksin ile ısıtarak boyama (kırmızı)
2. Potasyum iyodür ile tespit
2. Asti-alkol ile dekolorizasyon; aside dirençliler kırmızı kalır
3. Alkol ile dekolorizasyon; sadece gram pozitifler mor
kalır
3. Metilen mavisi ile kalanların boyanması; aside dirençliler
kırmızı, diğerleri mavi boyanır
4. Safranın ile boyama; gram negatifler pembe, gram
pozitifler ise mor boyanır
Tablo 1.5 Gram pozitif ve gram negatif bakterilerin farkları.
Özellik
Gram pozitif
Gram negatif
Dış zar
Yok
Var
Hücre duvarı
Kalın
İnce
Lipopolisakkarit
Yok
Var
Teikoik asit
Var
Yok
Spor
Bazılarında var
Yok
Kapsül
Bazılarında var
Bazılarında var
Lizozime duyarlılık
Duyarlı
Dirençli
Ekzotoksin üretimi
Bazılarında var
Bazılarında var
Penisilin hassasiyeti
Daha duyarlı
Daha dirençli
Memelilerin salgılarında bulunan lizozimin ana hedefi peptidoglikan tabakadır. Klamidyalarda gram negatif bakteri
duvar yapısı bulunmasına rağmen peptidoglikan tabaka bulunmaz. Böylece Klamidyalar lizozime dirençlidir ve
mukoza infeksiyonu yaparlar. Bazı bakterilerde hücre duvarında yağ bulunur (M.tuberculosis, C. diphtheriae, N.
asteroides gibi). Teikoik ve lipoteikoik asit gram pozitif bakterilerin içinde dağınık halde bulunan, ribitol ve
gliserolden yapılı majör antijenidir, yapışma elemanıdır. Gram negatif bakterilerde bulunmaz. Teikoik asit hücre
duvarından kaynaklanırken, lipoteikoik asit'in kaynağı sitoplazmik membrandır. Tüm Gram pozitif bakterilerde
lipoteikoik asit bulunurken, teikoik asit bulunmayabilir. Pnömokokların teikoik asitleri Forssman antijeni olarak
isimlendirilir. Streptococcus pyogenes'i M proteini de lipoteikoik asittir. Gram negatif bakterilerin hücre duvarının üç
temel yapısı, lipoprotein, dış membran ve lipopolisakkarid'dir. Lipoprotein tabaka dış membran ile peptidoglikan
tabakayı birbirine bağlar
13
Gram negatif bakterilerin hücre duvarının dış kısmını fosfolipid tabaka (dış membran) oluşturur, hücreyi dış ortamın
safra tuzu ve hidrolitik enzimlerinden korur. Bu yapı üzerinde por proteinleri (porinler) bulunur. Bunlar bazı büyük
antibiyotiklerin hücre içine geçişlerini engellerler. Bu tabakanın en dışında kor polisakkaridi ve hidrofilik özellikteki O
Ag'inden oluşan majör antijenik yapı vardır. O Ag'inin alt bölümünde bulunan lipid A ise bakterinin endotoksinini
oluşturur. Lipopolisakkarid (LPS) yapı immün sistemin güçlü bir stimülatörüdür. LPS B hücrelerini aktifleştirir ve
makrofajlar gibi hücreleri indükleyerek interlökin-1, interlökin-6, tümör nekroze edici faktör ve diğer faktörlerin
salınmasını sağlar. LPS ateş ve şok meydana getirir. Bol miktarda endotoksinin kana dökülmesi ile Shwartzman
reaksiyonu (dissemine intravasküler koagülasyon) gelişir.
N. gonorrhoeae gibi bazı bakterilerde lipooligosakkarid tabaka bulunur.
Gram negatif bakterilerin dış membranları üzerinde çeşitli proteinler bulunur. Bunların birçoğu transmembran
proteinleridir ve porin olarak isimlendirilir. Porinler 700Da'dan daha küçük hidrofilik moleküllerin difüzyonunu
sağlarlar.
Periplazmik aralık Gram negatif bakterilerin iç ve dış membranları arasında bulunan, metabolik, direnç enzimleri ile
virülans faktörlerinin etkisini gösterdiği yapıdır. Metabolizma enzimleri hücre dışından alınan ve belirli bir iriliğe kadar
küçültülmüş molekülleri hücre metabolizmasında kullanılabilecek boyutlara kadar parçalarlar. Bu bölgede
penisilinlerin bağlanma bölgesi olan transpeptidaz, endopeptidaz ve karboksipeptidaz gibi protein yapılar (penisilin
bağlayan proteinler PBP) bulunmaktadır. Bu bölümde bulunan beta laktamazlar gram pozitiflere göre daha iyi
korunmaktadır.
Tükrük, göz yaşı, nazal sekresyonlarda bulunan lizozim peptidoglikan tabakayı hidrolize eder.
Lizozim ile karşılaşan bakteriler düşük ozmotik basınçlı ortamlarda lizise uğrarlar. Ancak, hipertonik ortamlarda
bakteriler hücre duvarlarını kaybedebilirler. Gram pozitif bakteriler tüm duvarını kaybettikleri için protoplast, gram
negatifler ise dış membranlarını korudukları için sferoplast adını alırlar.
Hipertonik ortamda yaşayabilen ve bölünebilen duvarsız bakterilere L formu (Lister formu) bakteriler denir (Şekil
1.13).
L formu bakteriler penisilinlere dirençlidirler, gram negatif boyanırlar.
Bazı bakteriler spontan veya antibiyotiklere bağlı olarak L formu haline gelebilir, bu durum konakta kronik enfeksiyon
geliştirebilir.
Kapsül
Bakterilerin hücre dışına salgıladıkları mukoid yapılı maddelere denir.
Bu yapı homojen ve belirli bir şekle sahip ise kapsül, heterojen, gevşek yapılı ve yapışkan ise slime tabaka
(glikokaliks) adını alır.
14
Kapsül fagositoza karşı koymada, slime tabaka ise prostetik malzemelere, kateterlere, kontakt lenslere ve diş gibi sert
dokulara yapışma görevi olan bakteri organelidir. Kapsül zayıf antijenik yapıya sahiptir.
Kapsülün ana yapısı sudur. Diğer kısmı genellikle polisakkarittir. B.anthracis'de protein, S.pyogenes'de ise
hiyaluronik asit yapısındadır.
Bakterilerin virülansında kapsülün önemli bir yeri vardır, kapsüllü bakteriler antikapsüler antikorlar ile kaplanmadıkça
fagositoza karşı koyarlar. Şeker yapılı kapsüle sahip bakterilerde tip tayini için kapsül şişme testi (Quellung testi)
uygulanabilir (Şekil 1.14).
Kapsüller negatif boyama yöntemleri kullanılarak görünür hale getirilirler.
Medikal önemi olan kapsüllü bakteriler
•
Streptococcus pneumoniae
•
Haemophilus influenzae
•
Neisseria meningitidis
•
Klebsiella spp
•
Escherichia coli
•
Salmonella typhi (Vi antijeni)
•
Bacillus anthracis (poly-d-glutamik asit)
•
Streptococcus pyogenes (hyaluronik asit)
•
Streptococcus agalactia (sialik asit)
•
Bacteroides fragilis
15
Flagella (kirpik)
Bakterinin hareket organelidir. Protein yapısında flajellin denilen subünitlerden oluşur. Destek üniteleri olan
blefaroplast ile flajellalar sitoplazmik membrana tutunurlar. Işık mikroskobu ile iyi görünür. Ancak tannik asit tuzları ile
hazırlanan boyalar ile daha iyi görünür hale gelirler. Protein yapılı olduklarından iyi antijendirler. Bazı hastalıklarda
serolojik yöntemlerle gelişen antikorlar tanı testi olarak kullanılır (H antijen).
16
Bakterilerin flagellaları bulundukları yerlere göre üçe ayrılır (Şekil 1.15);
1. Monotrikoz (Tek flajellalı)
2. Lofotrikoz (Püskül şeklinde)
3. Peritrikoz ( Bakteriyi çepeçevre saran)
Fimbria (Pili)
Flajellalardan daha kısa ve küçük olup bir bakteride yüzlerce bulunabilir (Şekil 1.16). Normal ışık mikroskobu ile
görülemez, ancak elektron mikroskobi ile tesbit edilebilir. Hareket organeli değildir. Bakterinin yapışma elemanıdır.
Fimbria'lar konak memeli hücresine, bir diğer bakteriye veya yüzeylere yapışmada önemlidir. Piluslar ile (seks pilusu)
iki bakteri arasındaki yapışmadan sorumludur. Böylece konjugasyon gerçekleşir. Hem fimbria hem de pilus'a pili
denmektedir. Fimbriaların virulans ile direk ilişkileri vardır, özellikle E.coli ve Gonokoklar fimbriaları ile konak
hücrelere tutulup hastalık yapabilirler. Fimbria'sını kaybeden bu bakteriler enfeksiyon meydana oluşturamazlar.
Fimbrialar genellikle gram negatif bakterilerde bulunur. Gram pozitif koklardan streptokokların M proteinleri de
fimbriadır. Lipoteikoik asit ile birlikte konağın epitel hücrelerine yapışmadan sorumludur. N.gonorrhoeae farklı
antijenik tipte pili oluşturur, böğlece antikorların varlığında bile konak yüzeylere tutunabilir. Önemli yüzey virülans
faktörlerinin bakteri patogenezindeki yeri tabloda açıklanmıştır. (Tablo 1.6)
Endospor (Spor)
Bazı bakteriler ısı, radyasyon, bazı kimyasal maddeler ile karşılaşma ve kötü beslenme, kötü soluma şartları gibi
uygun olmayan durumlarda hücre duvarlarını kalsiyum (Ca) ve dipikolinik asit ile güçlendirerek (kalsiyum-dipikolinat)
kendileri için önemli organellerini koruma altına alırlar (Şekil 1.17).
Sporlu bakterilerin metabolizmaları minimuma inmiştir, ancak hiçbir zaman metabolizmaları durmaz. Sporlu
bakteriler vegetatif hallerindeki aktivitelerini gösteremezler. Spor fiziksel etmenlere çok dirençlidir. Medikal önemi olan
iki gram pozitif basil sporludur. Bunlardan Bacillus grubu aerop, Clostridium grubu ise anaeropdur.
17
Tablo 1. 6 Bakteriyel patogenezde önemli yüzey virulans faktörleri
Bakteri
Virulans faktör
Aşı olarak kullanımı
Açıklama
S. pneumonia
Polisakkarit kapsül
Var
Serotiplemede kullanılır.
S. pyogenes
M proteini
Yok
Serotiplemede kullanılır.
S. aureus
Protein A
Yok
Bu yapı komplemanı Fc kısmından bağlar
böylece opsonizasyonu engellemiş olur.
Polisakkarit kapsül
Var
Serotiplemede kullanılır.
Polipeptid kapsül (D
Glu)
Yok
H. İnfluenza
Polisakkarit kapsül
Var
K. pneumonia
Polisakkarit kapsül
Yok
E. coli
Protein pili
Yok
Dokulara yapışmayı sağlar.
N. gonorrhoeae
Protein pili
Yok
Dokulara yapışmayı sağlar.
S. typhi
Polisakkarit kapsül
Yok
Diğer salmonella tiplerinde önemi yok.
Y. Pestis
V-W faktör
Yok
Gr (+) koklar
Gr (-) koklar
N. Meningititis
Gr (+) basiller
B. Anthracis
Gr (-) basiller
Serotiplemede kullanılır.
Bunların dışında bazı kitaplarda Sporosarcina ve Coxiella burnetti (muhtemelen) endospor yapar denir.
Mantarlardaki sporlar gibi üreme ile ilişkileri yoktur. Her bir bakterinin sadece tek sporu vardır.
Kromozom kontrolü altında olduğu için bakteriler sporlarını her defasında hücrenin aynı yerinde yaparlar.
Bakterilerin sporları onların tanınmasında ve özelliklerinin belirlenmesinde kullanılır. B. anthracis sporu santral, C.
tetani sporu terminal, C. perfringens sporu ise subterminaldir. Uygun şartları bulduğu zaman bakteri tekrar vegetatif
haline döner (germinasyon).
Sporlar intrasellüler boyanmayan yapılardır. Malaşit yeşili veya karbolfuksin ile boyanır hale getirilir.
18
Bakterilerin Metabolizması
Bakteri hücresinde gelişen kimyasal reaksiyonlar enerji sağlayan (katabolik) ve enerji gerektiren (anabolik)
reaksiyonlar olmak üzere ikiye ayrılır. Bir bakterinin gelişebilmesi için karbon, azot, bir enerji kaynağı, su ve değişik
iyonlara ihtiyacı vardır. Fungus ve bazı bakteriler heterotrof iken bitkiler ototrofturlar. Bakterilerin çoğu organotroftur,
enerjilerini organik bileşiklerden (şekerler, aminoasitler) alırlar. Bakteriler üreme, hareket etme, metabolizma ve
protein sentezi için enerjiye ihtiyaç duyarlar. Bazı bakteriler litotroftur, enerjilerini azot-demir-sülfür içeren inorganik
maddelerden sağlarlar.
Bakterilerin çoğu şeker, aminoasit gibi organik maddeleri parçalayarak enerji elde ederler. Tüm mikroorganizmaların
karbon kaynaklarına gereksinimleri vardır. Mikroorganizmaların bir kısmı inorganik karbonu karbondioksidi (ototrof
bakteriler), bir kısmı da organik moleküllerdeki karbonu (heterotrof bakteriler) karbon kaynağı olarak kullanırlar.
Katabolizma: Bakteriler, organik maddeleri yıkarak enerji sağlayan organotrof canlılardır. Organik maddeler hücre
dışına salınan ekzoenzimler aracılığı ile yapı taşlarına kadar parçalanır, sitoplazmik membran tarafından yönetilerek
ya pasif diffüzyon veya aktif transport ile içeri alınırlar. İçeri alınanlarda endo-enzimler ile oksidasyon gerçekleşir ve
sonuçta oluşan enerji, yüksek enerji fosfat bağları (ADP'den TP'ye dönüşüm) ve Asetil Koenzim A şeklinde depolanır.
Elde edilen enerji ve yapı taşları, bakteri hücresi için gerekli maddelerin yapımında (anabolizma) kullanılır.
Solunum
Bakteriler tarafından sıklıkla kullanılan eksternal elektron akseptörü moleküler oksijendir. Solunum tiplerine göre
bakteriler dört grupta incelenir.
Zorunlu aerop: Son H+ alıcısı havadaki O2'dir. Bir mol glukoz oksijenasyonu sonucunda 688.5 cal. sağlanır. Zorunlu
aerop bakterilere örnek olarak V. cholerae, M. tuberculosis, C. diptheriae verilebilir.
Zorunlu anaerop: Zorunlu anaerop bakterilerde oksijenli solunum sonucunda ortaya çıkan H2O2'nin zararlı etkilerini
ortadan kaldıran katalaz ve süperoksit anyonlarının (O2-) zararlı etkilerini önleyen süperoksit dismutaz enzimleri
+
bulunmamaktadır. Anaerob bakterilerde son H alıcısı olarak karbon, azot ve sülfür kullanılmaktadır. 1 mol glikozun
fermentasyonu ile ortalama 31.2 cal. ortaya çıkar. Zorunlu anaerop bakterilere örnek olarak Bacteroides,
Clostridium, Adinomyces gösterilebilir.
Fakültatif anaerop: Hem O2'li ortamda hem de O2'siz ortamda fermentasyon yapabilen bakterilerdir.
Mikroaerofil: Çok az miktardaki O2 ve yüksek CO2 düzeylerinde üreyebilen bakterilerdir. Örneğin C. Jejuni en iyi %5
O2 + %10 CO2'li ortamda üreyebilir, optimal üreme için CO2'e İhtiyaç gösterdiği İçin kapnofilik bakteri denir.
Isı
Bakterilerin üremeleri için farklı ısılar gerekebilir. Düşük ısılarda üreyebilen bakterilere (15-20°C) psikrofil, 30-37°
C'de üreyenlere mezofil, 50-60°C'de üreyebilenlere ise termofil bakteriler denir.
Anabolizma: Enzimler ve ATP'den elde edilen enerji yardımı ile katabolizma sonucu oluşan basit ön maddeler
kompleks proteinlere dönüştürülür. Anabolizma genel olarak kimyasal redüksiyonlar zinciridir. İndirgeyici olarak bir
elektron vericisi olan NADPH kullanılır.
Bakterilerin Üremeleri
Virüsler, klamidyalar ve riketsiyalar canlı hücre kültürlerinde ürerler. M. leprae ve T. pallidum gibi bazı bakteriler ise
hem canlı hücre kültürlerinde hem de sentetik besiyerlerinde üretilemezler.
Yüksek tuz konsantrasyonunda üreyen bakterilere halofilik, yüksek ozmotik basınç altında üreyebilenlere ise
osmofilik bakteriler denir.
Kültür yöntemleri
Genel besiyerleri: Genelde bakterilerin yetiştirilebildiği besiyerleridir
Selektif besiyerleri: Bakterinin yetiştirilebildiği özel suplement ve/veya antibiyotikler eklenmiş besiyerleridir.
Ayırtedici besiyerleri: Koloni yapısı ve rengi ile diğer bakterilerden ayırt edilebildiği besiyerleridir.
Bakteriler 'binary fission' (ikiye bölünme) yoluyla, eşeysiz olarak ürerler. Bir sıvı besiyerinde bakterinin üreme eğrisi
altı dönemden oluşur (Şekil 1.18).
19
Tablo 1.7 Selektif (S) ve ayırt edici (A) besiyerleri
Organizma
Besiyeri
Anaeroblar
Tiaglikolatlı besiyeri
Corynebacterium
Löfflerin koagüle serumlu besiyeri (S) Tellürit agar (A)
Enterik bakteriler
Eozin metilen mavisi (A) Mac Conkey agar (A)
Enterik patojenler
Hektoen enterik agar (D)
Vibrio cholerae
TCBS (S)
Legionella
Charcoal-yeast ektract agar (CYE agar) (S)
Mycobacterium
Löwenstein-Jensen medium (S)
Steril alandan elde edilen Neisseria Haemophilus
Çikolotamsı agar
Normal floradan elde edilen Neisseria
Thayer-Martin agar (S)*
*Thayer-Martin agar normal florayı inhibe eden vankomisin, nistatin ve kolistin içerir
Tablo 1.8 Özel suplement içeren besiyerleri
Kolesterol, purin ve pirimidinler
Mycoplasma
Sistein
Francisella, Brucella, Legionella, Pasteurella
X (protoporfirin) ve V (NAD)
Haemophilus influenzae
A. Gizli (latent, lag) dönemi: Üreme hızı sıfırdır. Bakterinin ortama alışma dönemidir.
B. Akselerasyon (hızlanma) dönemi: Üreme başlamıştır.
C. Logaritmik (eksponansiyel) dönem: En hızlı üreme dönemidir. Bakteri bu dönemde en küçüktür. Antiseptik ve
antibiyotiklere en duyarlı olduğu dönemdir.
D. Yavaşlama (retardasyon) dönemi: Ortamda metabolitlerin artmasına bağlı olarak bakterinin üreme hızı yavaşlar.
E. Çoğalmanın durması dönemi: Toksik metabolitler bakterinin üremesine izin vermez.
F. Ölüm dönemi: Ölüm oranı artar. Bakteri sayısı hızla azalır. Bakterilerin içinden bazıları aylarca canlılıklarını
koruyabilirler.
20
Bakteri Genetiği
Replikon
Bir DNA ipçiğinin (polinükleotidinin) eskiden karşısında bulunan ipçiğin aynısı olan yeni bir polinükleotid ipçiğini
sentezletme yeteneği vardır, bu özelliği nedeni ile replikon olarak adlandırılır. Bakteriyofajlar, plazmidler,
transpozonlar, IS elementleri replikondur.
Bakteri DNA'sının çoğaltılabilir özellikte olması hibridizasyon tekniklerinin gelişmesine sebep olmuştur. Isıtılan
DNA'nın, 100SC civarında ısıtılması ile iki ipçiği birbirinden ayrılır. Bilinen bir DNA ile bakterinin ayrılan ipçiği
karşılaştırıldığında saptanan birleşme oranları bakterinin benzerliğini ortaya koyar.
Plazmid: Bakterilerin çoğunun sitoplazmasında bulunur. Plazmidler bakteri kromozomundan bağımsız olarak replike
olabilen genetik materyaldir. Çember şeklinde çift iplikli ekstrakromozomal DNA yapılarıdır (Borrelia burgdorferi'de
lineer). Bazen (örneğin, E. coli'nin F plazmidi) bakteri kromozomu ile birleşebilir, böyle durumlarda epizom adını alır.
Konjugasyon yolunu kullanarak hücre dışına aktarırılır. Plazmidler bakterilerin yapısal olmayan, ancak onlar için
önemli avantaj sağlayan özelliklerin genetik materyalidir. Plazmidlerin medikal önemi ilaç direncidir.
Büyük plazmidler (20-120 kb) konjugasyon sırasında kendi transferlerini kontrol edebilirler. Bunları içlerindeki
rezistans transfer faktör (RTF)'leri aracılığı ile yaparlar. Diğer küçük plazmidler ise genellikle transformasyon veya
transdüksiyon yoluyla transfer edilebilirler.
Önemli plazmidler
1. R plazmidleri: Antibiyotik direncini aktaran plazmidlerdir. Bazen tek bir antibiyotik bazen de çoklu antibiyotik direnci
bulundururlar. Sınıf 1 plazmidlerinde antibiyotik direnç genleri ile transfer faktör (RTF) beraberdir. Sınıf 2'de ise RTF
ayrı antibiyotik direnç genleri ayrıdır.
2. Kol plazmidi: Bakteriosin'leri salgılatan plazmidlerdir.
3. Stafilokok plazmidleri
4. Virülans plazmidleri
Bakterileri infekte eden virüslere faj (bakteriofaj) denir (Şekil 14). A, B, C, D, F fajları DNA, E fajı ise RNA nükleus
yapısına sahiptir. Fajlar ayakları ile reseptörü bulunan bakterinin yüzey yapılarına tutunur, boyun kısmı ile duvar
üzerinde bir delik açar ve nükleik materyalini bakteri içine gönderir.
Bakterileri infekte eden bakteriofajlar hücre içinde replike olarak sayıları artar ve lizis sonucunda bakteri dışına
çıkarlar (litik enfeksiyon) veya konak genomuna integre olarak (profaj) konağı parçalamaksızın yaşamına devam
edebilir (lizojenlik). Bakteri içinde üremeden bekleyen fajlara ılımlı faj, bunları taşıyan bakterilere de lizojen bakteri
adı verilir. Her bakteri sadece tek bir faj ile infekte edilebilir. Profaj bağımsız olarak üremez ve ancak bakteri üreyince
yeni bakterilere geçirilir. Fajlar spesifikliği nedeniyle bakterilerin tiplendirilmesinde kullanılmaktadır. Fajların medikal
önemi ekzotoksinlerin üretimidir. Bunun en bilinen örneği; Corynebacterium dipthena'nır) ekzotoksininin üretiminde
Corynephage beta fajının rolü vardır. Diğer önemli lizojen bakteriler V.cholerae, C. botulinum ve S. pyogenes
(kızıldır.
Bakteriofajlar resimde de görüldüğü gibi bakterileri infekte eden uzay aracı gibi virüslerdir.
21
Hücre duvarı üzerine oturduktan sonra boyunlarını bir matkap gibi kullanarak bakteri duvar üzerinde delik açıp nükleik
asitlerini bakterinin içine gönderirler. Peptidoglikan tabaka gram pozitif bakterilerin, dış zar ise gram negatif
bakterilerin en dış kısmında bulunan tabakadır.
Virüslerin bakteriler ile ilişkiye girmelerini sağlayan reseptörler bu tabaka üzerinde bulunur. Ulaşabileceğiniz
mikrobiyoloji kitaplarında "bakteriofajlar bakteri hücre duvarları üzerindeki reseptörler üzerine oturur" diye yazar.
Fajlar için belirlenmiş reseptörler;
Faj
T4, T3
T2
T1, T5
Reseptör
LPS core polisakkarid
OMP, F porin protein
Ton A ferrichrome transport protein
T6
Tsx nucleoside transport protein
Lambda
Lam B maltose transport protein
Chi
Flagellum (Salmonella)
F1, MS2
F-pilus
SP-50
bakteriler)
Teikoik asit (Bacillus, gram pozitif
Faj tutunma alanlarının hem teikoik asit hem de peptidoglikan olabilir. "Faj tutunma alanları gram negatiflerde pili,
LPS veya dış membran proteini, gram pozitiflerde ise teikoik asit veya peptidoglikan tabakadır"
Transpozonlar ve IS elementleri
Transpozonlar DNA'nın farklı genetik molekülleri arasında hareket edebilen genetik elementlerdir (Şekil 15). Basit
yapılı olanlara IS (insertion sequence) elementleri denir. Kompleks yapılı olan transpozonlar antibiyotik direnci gibi
spontan mutasyonda yer alır. Transpozonlar bazen gen içine girer ve bu geni inaktive eder. Böyle durumlarda gen
esensiyal proteinleri sentezleyemeyeceği için hücre ölümü gözlenebilir.
Bazı patojen bakteriler bu mekanizma ile virülans faktörlerini harekete geçirebilirler. Böylesine gen gruplarına
patojenite veya virülans adacıkları denir. Bu genetik yapılar pH, ısı gibi çeşitli çevre faktörleri ile tetiklenebilir ve
bakteriye virülans kazandırabilir. Örneğin Salmonella'nın SPI1 adacığı fagositer olmayan hücreler içine bakterinin
girmesini sağlayan 25 kadar geni içerir.
22
23
MİKROORGANİZMA DEĞİŞİKLİKLERİ
Modifikasyon (fenotipik)
Genetik değişim yoktur, kirpik, kapsül veya hücre duvarı kaybı gibi bakterilerdeki reversibl değişikliklerdir.
Mutasyon (genotipik)
DNA üzerindeki nukleotid çiftlerinin sıra veya yapısı kalıcı olarak değişmiştir. Yeni gelişen canlıya mutant denir.
Ultraviyole ışınlar, X ışınları, akridin oranj gibi kimyasal maddeler mutasyon yapabilirler.
Mutasyon
Transformasyon
Parçalanmış bakterinin erimiş DNA'sının başka bir bakteri tarafından alınıp genetik materyal olarak kullanılmasıdır
(Şekil 16). Böyle bir geçişin gerçekleşebilmesi için alıcı bakterinin kompetans faktör denilen eksojen DNA alabilme
yeteneğinin olması gerekir. Transformasyon bakteriler arasında ilk tespit edilen genetik geçiş şeklidir. İlk olarak 1928
yılında Griffith kapsülsüz Pnömokokların, parçalanmış kapsüllü Pnömokoklar ile karıştırıldıklarında kapsüllü hale
geçmesini göstermiştir. Bu geçişin Haemophilus influenzae, Sreptococcus pneumoniae, Bacillus suşları ve
Neisseria suşları gibi hem gram negatif hem de gram pozitifler arasında gerçekleştiği gösterilmiştir.
Transdüksiyon
Bir bakteriofajın kendi hücreyi parçalaması sırasında kendi DNA'sı yerine bakteri DNA'sını alarak bir başka bakteriye
gitmesi ve böylece genetik materyali taşımasına transdüksiyon denir. Transdüksiyondan sorumlu faja pseudovirüs
denir. Faj ile geçen spesifik bir gen parçası ise spesiyal, bakteri DNA'sının tümü geçmiş ise generalize
transdüksiyon denir (Şekil 17).
Transformasyon ve transdüksiyon birbirine çok benzer. Her ikisinde de verici bakteri ölür ve geçiş rastlantısaldır.
Transformasyonda erimiş bakteri DNA'sı direkt olarak alınırken, transdüksiyonda geçişten bir faj sorumludur.
Konjugasyon
İlk olarak 1942 yılında Lederberg ve Tatum tarafından iki mutant suş olan E. coli K12 arasında seks benzeri bir geçiş
gösterilmiştir. Konjugasyon iki canlı bakteri arasında hücre-hücre teması olarak plazmid aktarımıdır. Bağlantı seks
pilusu aracılığı ile yapılır. F plazmidi taşıyan bakteri pilusu ile F- bakteriye bağlanır ve plazmidinin bir kopyasını verir.
F plazmidi bakteri içindeki büyük plazmidlerdir ve üzerlerinde RTF denilen transfer faktörlerini bulundurur.
Konjugasyon sadece aynı bakteriler arasında değil, birbirine benzer diğer bakteriler arasında da olabilir. Örneğin E.
coli ile, Bacteroides. Streptokoklar, Streptomyces ve Clostridium bakterileri arasında konjugasyon
gerçekleşebilir.
High frequency of recombination (Hfr) hücreler F plasmidi bakteri DNA'sına integre olmuş hücrelerdir (epizom). Bu bir
konjugasyon geçişidir, ancak önemli farkları vardır. Bunlardan birincisi konjugasyonda F plazmidi plazmid olarak
bulunurken, Hfr hücrelerde epizom şeklindedir. Konjugasyonda plazmidin bir kopyası geçerken (F), Hfr hücrelerde
plazmid ile birlikte bakteri DNA'sından da bir parça geçer (F'). Konjugasyonda F- hücre plazmid geçişinin ardından
kesinlikle F+ haline geçerken Hfr hücrelerde F- olarak kalabilir (Şekil 18).
24
25
26
27
BAKTERİ TOKSİNLERİ
Ekzotoksinler
Hem gram pozitif, hem de gram negatif bakteriler tarafından salgılanır. Salınım bakteri canlı iken yapılır ve
ekzotoksinler saf protein yapısındadır. A ve B subünitlerinden meydana gelirler (Şekil 1.25). B subünitleri ile spesifik
reseptörlerine tutunurken, A subünitleri ile etki gösterirler (fi. anthracis hariç). Etkileri spesifiktir (Tablo 5, 6). Bazı
ekzotoksinlerin etki mekanizmaları tabloda belirtilmiştir.
Çok toksiktirler (potent). Isıya ve proteolitik enzimlere duyarlıdırlar. Besin zehirlenmesine yol açan S.aureus
enterotoksini, botulinum toksini ısıya dirençlidir, iyi pişirilmeden yenen yiyeceklerle enfeksiyon meydana gelebilir.
Ekzotoksinler antijeniktir, antitoksinleri hazırlanabilir. Toksoid haline getirilebilir.
Etkileri sırasında ateş meydana getirmezler (süper-antijenler hariç).
Tablo 1.9 Onemli ekzotoksinler ve etki mekanizmaları
Bakteri
Hastalık
Etki Şekli
Toksoid
aşı
Corynebacterium
diphteriae
Difteri
ADP ribolizasyonu ile EF-2 inaktivasyonu
Var
Clostridium tetani
Tetanoz
Glisin salınımının inhibisyonu
Var
Clostridium botulinum
Botulizm
Asetil kolin salınmasının inhibisyonu
Var
Clostridium difficile
Pseudomembranöz
enterokolit
Ekzotoksin B entorositler için toksiktir
(sitotoksin).
Yok
C. perfringens
Gazlı gangren
Alfa toksin bir lesitinazdır, enterotoksin süperantijendir.
Yok
Bacillus anthracis
Şarbon
Adenilat siklazın uyarılması
Yok
Staphliococcus aureus
Toksik şok sendromu
IL-1 ve IL-2 uyarılması, süperantijen
Yok
Streptococcus pyogenes
Kızıl
IL-1 ve IL-2 uyarılması, süperantijen
Yok
Bacillus cereus
İshal
HLET adenilat siklazı uyarır
Yok
Sulu ishal (ETEC)
Labil toksin adenilat siklazı, Stabil toksin
guanilat siklazı uyarır.
Yok Yok
Gram pozitif
Gram negatif
E. coli
Kanlı ishal (EHEC;0157:H7)
Verotoksin enterositler için toksiktir (sitotoksin).
P. aeruginosa
Doku hasarı
Ekzotoksin A ADP ribolizasyonu ile EF-2'yi
inaktive eder
Yok
Vibrio cholereae
Kolera
Adenilat siklazı uyarır
Yok
Bordetella pertussis
Boğmaca
Adenilat siklazı uyarır
Var
28
Endotoksinler
Gram negatif bakterilerin hücre duvar yapısında bulunan Lipid-A'nın bakteri ölümü ile açığa çıkması sonucunda
endotoksin etkisi başlar. Isı ve proteolitik enzimlere dirençlidir. Etkileri geneldir (ateş, solunum güçlüğü, hipoglisemi,
hipotansiyon, DIC, peteşiler, ishal, kardiyovasküler kollaps, C3 aktivasyonu, lökopeni, abortus gibi).
Dolaşıma geçtiklerinde makrofajlar, monositer hücreler ve diğer retiküloendotelyal hücreler üzerindeki reseptörler ile
reaksiyona giren proteinler ile ilişkiye girer. Endotoksinler tarafından uyarılan makrofajlardan salınan TNF-alfa, IL-1,
IL-6, IL-8 gibi sitokinler sepsis patogenezinde önemli bir rol oynamaktadır (Şekil 1.26).
29
Tablo 1.10 Ekzotoksinlerin etki mekanizmaları
Tip
Örnek
Ekstrasellüler sitotoksinler (hücrelere direkt zehir etkisi)
Streptokoksik hyaluronidaz
Pseudomona aeruginosaekzotoksin A
Transmembran sitotoksinler (Hücre içine bir reseptör veya transport
molekülü aracılığı ile girenler)
Escherichia coli
Membran hasarı yapan toksinler (hemolize veya sitolize sebep
olanlar)
Streptolizin O
verotoksin Shiga toksin difteri toksini
Clostridium perfringens alfatoksin
Staphylococcus aureus lökosidin
Regülasyonu bozanlar (aşırı çalışma ile tuvar mekanizmaları
arttıranlar)
E. coli ısıya duyarlı toksini Kolera sekretoksini
İnhibitörler ile yarışanlar (Doğal transmitterlerin blokerleri yarışanlar)
Botulinum toksini Tetanus toksini
Tablo 1.11 Ekzotoksin ve endotoksinlerin (lipopolisakkarıt) özellikleri
Ekzotoksinler
Endotoksinler
Canlı hücrelerden salınır.
Gram negatif bakterilerin hücre duvarlarının bir parçasıdır.
Bakterinin ölümünden sonra ya da bakteri ürerken ortaya
çıkar.
Gram pozitif ve Gram negatif bakteriler tarafından yapılır.
Sadece Gram negatif bakterilerde vardır.
Polipeptid yapısındadır. Molekül ağırlığı 10.000-900.000'dir.
LPS kompleksinin lipid A bölümü etkilidir.
Isıya dayanıksızdır. 60°C üstünde ısıtmakla hızla harap olur
Isıya kısmen dayanıklıdır. 60°C üstünde ısıtmakla toksik
etkisini kaybetmeden saatlerce dayanır.
Antijenik özelliği kuvvetlidir. Yüksek titrede antitoksin
yapımını stimüle eder. Antitoksin, toksini nötralize eder.
Zayıf immünojendir antikorlar antitoksik ve koruyucudur.
Hastalıktan korunma ile antikor fitreleri arasındaki ilişki ekzotoksinlerdeki gibi açık değildir.
Formalin, asit ve ısı ile antijenik, toksik olmayan forma döner.
Toksoidler aşılamada kullanılır (Örnek. Tetanus toksoidi).
Toksoid hale dönmez
Kuvvetli toksiktir. Hayvanlarda mikrogram ve daha az
düzeylerde öldürücüdür.
Orta derecede toksiktir 10-100 mikrogramı hayvanlar için
öldürücüdür.
Genellikle hücrelerdeki spesifik reseptörlere bağlanır.
Hücrelerde spesifik reseptörleri bulunmaz.
Genellikle konakta ateş yapmaz
İnterlökin-1 ve diğer mediyatörlerin salınması ile konakta ateş
yapar.
Sıklıkla ekstrakromozomal genlerle yönetilir (Örnek: Plazmid).
Kromozomal genlerle yönetilir.
Protein yapısındadır (Polipeptid).
Lipopolisakkarid yapıdadır.
Kromozom, bakteriyofaj veya plazmid t
Sadece kromozom tarafından kodlanır.
Serbest salınımı vardır.
Serbest salınımı yoktur.
Bakteri cinsine özel etki türü vardır.
Tüm gram negatiflerde aynı etki türüne sahiptir.
Dezenfeksiyon-Sterilizasyon
Bir sterilizasyon işlemi sonrasında ortamdaki tüm mikroorganizmaların öldürülmesine sterilizasyon (Tablo 1.12)
denir.
Hedef madde üzerinde hastalandıran mikroorganizmaların ortadan kaldırılmasına ise dezenfeksiyon (Tablo 1.13)
denir.
Bakterilerin üremelerini durduran antimikrobiyotiklere bakteriostatik, öldürenlere ise bakterisid denir.
Otoklavlama'da 15 lb/sq atmosfer basıncı ile 121 °C elde edilir. 15 dakikada sporlu bakterilerde dahil olmak üzere
tüm mikroorganizmalar öldürülebilir.
Pasteur fırınında (kuru hava sterilizatör) cam eşyaların, cerrahi metal veya pamuklu aletlerin sterilizasyonu 160170°C'de 1 saat tutulması ile sağlanır.
Tindalizasyon: Serum, kan, aşı gibi maddelerdeki sporlu bakterilerin düşük ısıda steril edilmesi için kullanılan bir
yöntemdir.
30
Günümüzde kullanılan sterilizasyon yöntemleri
1. Isı
a) Yakma
b) Kuru hava
c) Nemli ısı
Buhar
Basınçlı (Otoklav)
Basınçsız
d) Sıcak su
Kaynatma
Tindalizasyon
2. Filtreler ile süzme
3. Kimyasal maddeler
4.
Işınlama
Tablo 1. 12 Sterilizasyon yöntemleri
Yöntem
Konsantrasyon veya seviye
Fiziksel yöntemler
Basınçlı buhar
121°C veya 132°C'de değişik zamanlar
Kuru hava
171°C'de 1 saat, 160°C'de 2 saat; 121°C'de 16 saat
Filtrasyon
0.22 ile 45 um arasında değişen delikleri olan filtreler veya HEPA filtreleri
Ultraviyole radyasyon
254 nm dalga boyun da değişik süreler
İyonize radyasyon
Mikrodalga veya gama radyasyon ile dalga boyları
Gaz-buhar sterilizasyonu
Etilen oksid
29°C İLE 65°C arasında 450 ile 1200mg/L dozunda 2-5 saat
Formaldehit buharı arasında % 2-%5
60°C ile 80°C
Hidrojen peroksit arasında %30
55°C ile 60°C
Plazma gaz
Yüksek iyonize hidrojen peroksit gazı
Klorin dioksit gaz
Değişken
Kimyasal maddeler ile sterilizasyon
Parasetik asit
% 0.2
Gluteraldehid
%2
31
Tablo 1.13 Dezenfeksiyon yöntemleri
Yöntem
Konsantrasyon (Aktivite Derecesi)
Isı
75°C ile 100°C arası (yüksek)
Sıvı
Gluteraldehid
% 2 (yüksek)
Hidrojen peroksid
% 3-%25 (yüksek)
Formaldehit
% 3-% 8 (yüksek/orta)
Klorin dioksid
Değişken (yüksek)
Parasetik asit
Değişken (yüksek)
Klor bileşikleri
Serbest klorün 100 ile ile 1000 ppm arası konsantrasyonu (yüksek)
Alkol (etil, isopropil)
% 70-%95 (orta-düşük)
Fenol bileşikleri
% 0.4-%5 (orta-düşük)
İodofor bileşikleri
Serbest iodin 30-50 ppm/L konstrasyonu (orta)
Kuaterner amonyum bileşikleri
%0.4-%1.6(düşük)
Pastörizasyon ise sıvıların dezenfeksiyonu için kullanılan bir yöntemdir. Sıvı 71-72°C'de 15 saniye tutulur ve süratle
soğutulur. Ancak süt için bu süre 3-5 saniyedir. Sıvılar bu ısıya kadar ısıtılır, sonra süratle oda ısısına kadar
soğutulur.
Isı ile sterilizasyonun başlıca etkisi protein ve nükleik asitlerin denatüre edilmesi veya hücre membranının
bozulmasıdır.
Sterilizasyon amacıyla sellüloz asetat ve sellüloz nitrat yapılı membran filtreler kullanılır. Filtrasyon solüsyonların
sterilizasyonunda en çok tercih edilen yöntemdir. En çok 0.22 um büyüklüğünde porları olan nitrosellüloz filtreler
kullanılmaktadır. Bunların dışında daha kalın partiküller ve bakteriler için kullanılan toprak yapılı filtreler de vardır
(Berkefeld, Seitz, Chamberland gibi).
Sterilizasyon işleminin denetlenmesi amacıyla, sterilizasyon bantları, bakteriler (Bacillus subtilis var. niger,
Bacillus stretothrermophilus, Bacillus pumilus), Brown tüpleri kullanılır.
Ultraviyole ışınlar ve iyonize radyasyon değişik cihazların sterilizasyonu amacıyla kullanılabilir.
Kimyasal Maddeler
Alkoller
Yüksek konsantrasyonlarda toksiktirler. Genellikle etil alkol veya isopropil alkol kullanılır. Alkollerin %70'lik
konsantrasyonları protein denatürasyonuna sebep olmaları nedeniyle genellikle kullanılır.
Fenol
Fenol ve birçok fenolik bileşikler güçlü antibakteriyel maddelerdir. %1-2'lik konsantrasyonları proteinleri denatüre
ederek etki ederler.
Ağır metal iyonları
Yüksek konsantrasyonlarda civa, bakır ve gümüş tuzları proteinleri denatüre ederler. Ancak insan dokuları için
zararlıdır. Genellikle sülfidril gruplar ile kombine edilerek düşük konsantrasyonlarda kullanılır.
Oksidanlar
Hidrojen peroksit, iyod, hipoklorid, klor serbest sülfidril gruplarını okside ederek hücreleri inaktive ederler.
32
Alkilleyici ajanlar
Sterilizasyon amacıyla formaldehit (formalin'in %37 solüsyonu satılır) ve etilen oksit kullanılır. Etilen oksit gazı %90
CO2 veya bir florokorbon ile karıştırılarak patlayıcılık özelliği kaybettirilir. Isıya dayanmayan özel vakumlanmış cerrahi
malzemelerin sterilizasyonunda kullanılır.
Deterjanlar
Bakterilerin lipid içeren hücre membranına etkilidirler.
Kimyasal maddelere göre mikroorganizmaların direnç sınıflaması tabloda gösterilmiştir.
Antimikrobiyal kemoterapi
Antimikrobiyotikler mikroorganizmaları öldürüp, konak dokulara zarar vermezler (selektif toksisite).
Bakteriostatik (üremeyi engelleyen) ve bakterisidal (bakteriyi öldüren) etkili olabilirler. Bakteriostatik ilaçlar arasında
sinerjistik kombinasyonlar sağlanabilir (örneğin trimetoprim ve sulfonamid).
Antibiyotiklerin in vitro ve in vivo etkileri farklıdır.
İaçların antimikrobik aktiviteleri dilüsyon ve difüzyon testleri ile ölçülebilir. Minimal inhibitör konsantrasyon ile kantitatif
ölçüm yapılabilir.
Enfeksiyon alanları, mikroorganizma sayısı, ilacın inkübasyon periyodunun uzunluğu, mikrorganizmanın metabolik
aktivitesi ve pH'a göre etkileri değişir.
Bazı bakteriler genetik veya nongenetik olarak ilaçlara dirençlidirler.
İlaç direnci
Genetik olmayan mekanizma: Bakterinin spesifik hedef yapıları bulunmaz; örneğin L formu bakterilerin hücre
duvarlarının olmaması
Genetik mekanizma: Kromozomal veya ekstrakromozomal direnç gelişebilir. Kromozomal mutasyon ile antibiyotiğin
bağlandığı reseptörler değişebilir veya ilaca karşı geçirgenlik azalabilir. Bir R plazmid aracılığı ile betalaktamaz gibi
enzimler sentezlenebilir.
R plazmidleri transpozonlar veya bir plazmidin füzyonu sonucunda meydana gelirler.
33
Antibiyotiklerin etki mekanizmaları (Tablo 1.15)
1. Antimetabolitler
Bakteriostatik (sulfonamid, trimethoprim, paraamino-salisilik asit ve bakterisidal (izoniazid) olabilirler.
Spesifik enzimlerin etkilerini inhibe ederler.
Kombine kullanıldıklarında bakterisidal etkiye ulaşabilirler. Örneğin sülfonamidler ve trimetoprim'in her biri bakteri
üzerine inhibitör etkiye sahiptir. Ancak beraber kullanılırsa sinerjistik etki gösterir.
2. Hücre duvar sentezi inhibitörleri
Bakterisidaldirler. Beta laktam olanlar (penisilinler, sefalosporinler ve karbapenemler) peptidoglikanın transpeptidasyonunu (çapraz bağlar) inhibe ederler.
Sikloserin, basitrasin ve vankomisin ise peptidoglikanın sentezini inhibe ederler.
Sikloserin etkisini sitoplazmada, basitrasin membranda bata laktamlar ise hücre duvarında gösterirler.
Sadece hücre duvarı olan bakterilere etkilidirler. Tedavinin sonunda L formu bakteriler gelişebilir.
a. Penisilinler
Hücre duvar sentezinde önemi olan transpeptidasyon enzimlerini inhibe ederler. Gram pozitif ve gram negatif
bakterilere etkilidirler. Penisilin bağlayan proteinler ile reaksiyona girer. Betalaktam halkası betalaktamaz salgılayan
bakteriler tarafından parçalanabilir.
b. Sefalosporinler
Etki mekanizmaları penisilinlere benzer. Bazı beta latamazlar ile inhibe edilebilen beta laktam halkaları vardır. Hem
gram pozitif hem de negatiflere etkilidirler. Daha çok penisilin alerjisi olanlarda kullanılabilirler.
34
Tablo 1. 16 Antibiyotiklerin etki mekanizmaları
Antibiyotik
Etki mekanizması
Beta - laktamlar-Murein sentez inhibitörleri
Penisilinler ve Sefalosporinler
Penisilin bağlayan proteinler aracılığı ile hücre duvarı sentezinin inhibisyonu; otoliz
Polienler - Membran fonksiyonlarının inhibitörleri
Amfoterisin B
Ökaryotik hücre membranındaki sterole bağlanır; lizis
Sulfonamidler - Folat antagonistleri
Sulfanilamid
Dihidropteroat sentezinin kompetitif inhibitörü, tetrahidrofolat sentezinin bloke edilmesi
Aminoglikozidler-Protein sentezi inhibitörleri
Streptomisin
Kanamisin
Neomyisn
Ribozumun 30S subünitine bağlanır, protein sentezini bozarak bakterinin
Gentamisin
ölümüne sebep olur.
Amikasin
Tobramisin
Diğer protein sentez inhibitörleri
Kloramfenikol
Eritromisin
Ribozomun 50S subünitine bağlanır; protein sentezini inhibe eder
Linkomisin
Fusidik asit
Solubl elongasyon faktör G (translokasyon faktör) ile etkileşerek protein sentezini
bloke eder
RNA sentez inhibitörleri
Rifampin
Bakteri RNA'ya bağlanarak transkripsiyonu başlangıç aşamasında engeller
DNA sentez inhibitörleri
Nitrofuranlar
Metronidazol
Nalidiksik asit
DNA girazı inhibe ederek engeller
Novobiosin
Siprofloksasin ve diğer kinolonlar
Civa tuzları
Sülfidril grupları aracılığı ile protein fonksiyonlarını inhibe ederler
c. Karbapenemler
Etki mekanizmaları penisilinler gibidir. Beta laktam halkasına beş karbonlu halka eklenmiştir, böylece beta
laktamazlara dirençlidir.
3. Protein sentezi inhibitörleri
Geniş spektrumlu antibiyotiklerdir, etkilerini gösterebilmeleri için bakterilerin üremeleri gerekir. En önemli üyeleri
aminoglikozidler ve linkomisinler'dir.
a. Aminoglikozidler
Streptomisin, neomisin, kanamisin ve gentamisin bu grubun üyeleridir.
Gram negatif bakterilerin 30S ribozomal subünitine bağlanarak bakterisidal etki gösterirler.
Anaeroblar ve intrasellüler bakterilere karşı etkili değildirler.
Renal ve VIII. sinir toksisitesi (işitme kaybı) önemli yan etkileridir.
35
Aminoglikozidlere karşı direnç üç mekanizma ile gelişir.
1) Plazmid kontrolündeki fosforilaz, adenilaz ve asetilaz enzimleri aracılığı ile (en önemli direnç mekanizması),
2) Kromozomal mutasyon,
3) İlaçlara karşı bakterinin geçirgenliğinin azalması.
b. Tetrasiklinler
Tetrasiklin, oksitetrasiklin ve klortetrasiklin 30S ribozomal subünite bağlanan bakteriostatik etkili antibiyotiklerdir. Diş
ve kemikte depolanabilir. Spesifik tetrasiklin R plazmidleri içeren hücrelerden plazmid aracılığı ile protein aktarımı
yoluyla diğer bakterilere geçer.
c. Kloramfenikol
Gram pozitif, gram negatif, riketsia ve klamidyalara etkili bakteriostatik antibiyotiktir. 50S ribozomal subünitlere
bağlanarak peptid bağların gelişimini engeller. R plazmidi ile taşınabilen kloramfenikol asetil-transferaz enzimi ile
inaktive edilebilir.
d. Griseofulvin
Fungistatik etkilidir. Mikrotübül oluşumunu engelleyerek hücre bölünmesini bloke eder.
e. Makrolidler ve linkomisin
Eritromisin (makrolid), linkomisin ve klindamisin (linkomisin) bakteriostatik etkilidir. 50S ribozomal subünit'de 23S
RNA'ya bağlanarak translokasyonu bloke eder.
4. Nükleik asit sentez inhibitörleri
Kinolonlar, nalidiksik asit DNA, rifampin ise RNA sentezini inhibe eder. Bakterisidal etkilidir, önemli özellikleri
ökaryotik hücrelere çok toksik olmalarıdır.
Tüm kinolonlar ve florokinolonlar DNA girazı bloke ederek bakteri DNA sentezini inhibe ederler.
5. Mikolik asit sentez inhibitörü
İzoniazid, mikobakterilerin mikolik asit sentezini inhibe eden bakterisidal antibiyotiktir.
6. Sitoplazmik membran inhibitörleri
Polimiksin ve polienler plazma membranının ozmotik yapısını değiştirirler. Azoller ise (mikonazol, ketokonazol) fungal
membranın lipid sentezini inhibe ederler.
Polimiksin bazı gram negatif bakterilerin ve sterol içeren mikoplazmaların tedavisinde, polienler (nistatin ve
amfoterisin B) ise fungal efeksiyonlarda kullanılır.
Aztreonam önemli monobaktamlardan birisidir. Enterobacteriacea ve Pseudomonas gibi gram negatif bakterilere
etkilidir, gram pozitifler ve anaeroblara etkili değildir.
Teikoplanin yapı olarak vankomisine benzeyen bir glikopeptiddir. Stafilokoklar (özellikle metisilin rezistan S. aureus),
streptokoklar, enterokoklar ve diğer gram pozitif bakteriler için kullanılır.
Antibiyotiklerin toksik etkileri ve diğer ilaçlar ile etkileşimleri Tablo 10 ve 11 'de gösterilmiştir.
36
Tablo 1.17 Antibiyotikler ve toksık etkileri
Antibiyotik
Etkileştiği ilaç
Etki
Aminoglikozid
Anestetikler
Nöromusküler blokaj
Etakrinik asit
Ototoksisite
Oral kontraseptifler
Gl absorbsiyonun azalması
Antasidler
Gl absorbsiyonun azalması
Terfenadin
Fatal kardiak aritmiler
Dijital
Konsantrasyon ve toksisite artışı
Teofilin
Aktiviteyi arttırır
Siklosporin
Aktiviteyi arttırır
Antikoagülanlar
Aktiviteyi arttırır
Digitoksin
Aktiviteyi arttırır
Beta blokerler
Aktiviteyi arttırır
Oral kontraseptifler
Aktiviteyi arttırır
Ketokonazol
Aktiviteyi arttırır
Kortikosteroid
Aktiviteyi arttırır
İzoniazid
Ketokanazol
Absorbsiyonu düşürür
Sulfonamidler
Antikoagülanlar
Aktiviteyi arttırır
Methotrexate
Aktiviteyi arttırır
Dijital
Konsantrasyon ve toksisite artar
Oral kontraseptifler
Gİ absorbsiyon azalır
Amfoterisin B
Dijital
Potasyum konsantrasyonu azalır, digitalis toksisitesi artar
İmidazoller
Siklosporin
Aktiviteyi arttırır (immunsupresyon)
Ampisilin
Eritromisin
Rifampin
Tetrasiklinler
37
Tablo 1.17 Antibiyotiklerin dıger ilaçlar ile etkileşimleri
Toksisite tipi
Örnek ilaçlar
Renal toksisite
Uzun etkili sülfonamidler obstrüktif nefropati, birinci generasyon sefalosporinler
tübüllerde mikrokristaller oluşturarak renal toksisite meydana getirebilir.
Ayrıca bütün ilaçlar anafilaktikreaksiyon sonucunda hipotansiyona bağlı akut
tübüler nekroz oluşturabilir
Aminoglikozidler proksimal tubuluslere toksik etkilidir.
Amfoterisin distal tubuler lezyon ve glomerul filtrasyon hızında azalma meydana
getirebilir Tetrasiklinler farklı mekanizmalar ile renal toksisite meydana getirebilir
Hepatosellüler hasar
En iyi bilinenleri izoniazid ve rifampisin'dir.
Hepatit komplikasyonu eritromisin, parenteral tetrasiklin, pirazinamid ve
etionamid, yüksek doz ampisilin ve fluklosasilin kullanımında da meydana
gelebilir.
Granülomatözhepatit
Uzun süreli kinin tedavisinin komplikasyonudur
Aplastik anemi
Uzun süreli kloramfenikol kullanımı sonucunda gelişebilir
Metabolik kemik iliği depresyonu
Gansiklovir ve sulfonamidlerin komplikasyonudur
Granülositopeni
Sülfonamidler ve sülfon tedavisinin bir sonucudur.
Nadir olarak yüksek doz benzil penisilin tedavisinde de meydana gelebilir.
Deri reaksiyonları
Sülfonamidler, penisilinler ve sefalosporinler hafif kaşıntılı ürtikeryal deri
lezyonları yapmaktadır.
Akut anafilaksi hapten özelliği gösteren ilaçların yol açtığı tip I hipersensitivite
reaksiyonudur. Penisilinlerde gorulur. Çapraz reaksiyon ile sefalosporinlerde de
bulunabilir. Çok nadir olarak yeni monobaktamların da böyle bir etkisi vardır.
38
Tablo 2.1 - A İnsanlarda hastalık etkeni önemli bakterilerin özellikleri
Bakteri
Gram
Boyama,
Morfoloji
Normalde bulunduğu
yer ve vücuda girişi
Patojenite mekanizmasI
Özel hastalık tablosu
Staphylococcu
s aureus
Pozitif, üzüm
salkımı
şeklinde koklar
Burun, deri (taşıyıcı)
Bütünlüğü bozulmuş
deri ve mukozalardan,
toksin içeren besinlerin
yenilmesiyle bulaşır
Akut enflamasyon ve birçok
ekstrasellüler toksinleri
(koagülaz, lökosidin,
katalaz, toksik şok toksini,
enterotoksinleri) ve hücre
yüzey komponentleri
(kapsül, mürein, teikoik asit,
protein A) aracılığı ile abse
oluşumu
Piyojenik enfeksiyonlar
ve birçok organda
(örneğin subkutan
dokular, kemik iliği,
endokard) abseler,
septisemi, toksik şok,
besin zehirlenmesi
Staphylococcu
s epidermidis
Pozitif, üzüm
salkımı
şeklinde koklar
Deri, barsaklar (normal
Slime tabakası aracılığı ile
protez ve intravenöz
kateterlere aderans ve
kolonizasyon
immünyetersizlikli
hastalarda cihazlara
implantasyonuna bağlı
enfeksiyonlar
flora)
Bütünlüğü bozulmuş
deri
ve mukozalardan
bulaşır
Grup A
Streptokoklar
Pozitif zincir
yapan koklar
Boğaz (taşıyıcı)
Bütünlüğü bozulmuş
deri ve mukozalardan
bulaşır
Hücre yüzey
komponentlerine (M
proteini, lipoteikoik asidleri,
hiyaluronik asit, C5a
peptidaz, murein),
ekstrasellüler enzimlerine
(hemolizin, streptokinaz,
pirojenik eksotoksinler)
bağlı enflamasyon
Postinfeksiyöz klinik tablolar
Deri hastalıkları
(erizipel, impetigo),
tonsillit, kızıl, septisemi,
romatizmal ateş,
glomerulonefrit
Diğer Beta
hemolitik
streptokoklar
Pozitif zincir
yapan koklar
Kolon, vajina
Kapsüle bağlı enflamasyon
Neonatal septisemi ve
menenjit
α hemolitik
streptokoklar
Pozitif zincir
yapan koklar
Boğaz, kolon ve
genitoüriner sistem
Kana geçen bakterinin
hasarlı kalp kapaklarında
kolonizasyonu
Bakteriyel endokardit ve
nadiren diğer hastalıklar
Pnömokoklar
(S.
pneumoniae)
Pozitif a
hemolitik
diplokoklar
Boğaz (taşıyıcı)
İnhalasyon, el teması
Fagositoza direnç (kapsül)
enflamasyonu kolaylaştırır
Pnömoni, ampiyem,
menenjit, endokardit
Meningokoklar
Gram negatif
diplokok
Boğaz (taşıyıcı) i
nhalasyon, el teması
Fagositoza direnç (kapsül)
enflamasyonu kolaylaştırır,
endotoksin
Septisemi, menenjit
Gram negatif
diplokok
Genital sistem (taşıyıcı,
bazıları asemptomatik)
Sekresyonları cinsel
temas ile bulaşması
İnflamasyonu endotoksin,
pili ve yüzey proteinlerinin
adhezyonu, lgA1 proteaz'a
bağlıdır
Üretrit, salpenjit, pelvik
inflamatuvar hastalık
Gram negatif
küçük
basillerdir
Boğaz (taşıyıcı)
İnhalasyon, el teması
Fagositoza direnç (kapsül)
enflamasyonu kolaylaştırır,
endotoksin, lgA1 proteaz,
pili, dış membran proteinleri
Menenjit (3 ay ile 2 yaş
arası), solunum yolu
enfeksiyonları, sellülit
(Neisseria
meningitidis)
Gonokoklar
(N.
gonorrhoeae)
Haemophilus
influenzae
39
Tablo 2. 1 - B
Bacteroides
spp.
Gram negatif basil,
anaerob
Barsak, vajina
(normal
flora)
Escherichia
coli
Gram negatif basil,
birçok suşu patojenik
(ETEC, EPEC,
EHEC gibi)
Su, yiyecekler,
İnsan-insan teması
ile fekal
kontaminasyon
Barsaklardan veya oral
floradan organizmanın
girişinin ardından duyarlı
alanlarda enflamasyon
Abseler (periton,
akciğerlerde), sıklıkla
mikst enfeksiyon
Enterotoksinlerine bağlı
değişik tipte diyareler,
dizanteri, endotoksin,
Shiga benzeri toksin,
adezinler
Sekretuvar diyare
(turist diaresi), sistit,
septisemi, menenjit
Bu faktörlerden bazıları
derin doku
enfeksiyonlarına sebep
olabilir
Shigella spp
Klebsiella
pneumoniae
Gram negatif basil
Geniş kapsûllü
Gram negatif basil
Su, yiyecekler,
insan-insan teması
ile fekal
kontaminasyon (az
miktarda inokulum
yeterlidir)
İnce barsak mukozasına
Genellikle, oral
floradan inhalasyon
yoluyla bulaşır
Fagositoza direnci
(kapsülü) enflamasyonu
kolaylaştırır.
Shiga toksin ve adezinlerin
ile invazyon yapar
Endotoksininin de etkisi
vardır
Proteus spp.
Gram negatif basil,
Üre pozitif, yüksek
pH'da daha iyi ürer
Muhtemelen fekal
kontaminasyon
İnflamasyon, genellikle
üriner sistemde
Dizanteri
(inflamatuvar
hastalık)
Pnömoni,
immünyetersizlikli
hastalarda diğer
enfeksiyonlar
Üriner sistemde
inflamatuvar hastalık,
Bazen üriner sistem
taşları da eşlik
edebilir
Vibrio cholerae
Gram negatif, kıvrık
bakteri
Suda yaşar, bulaşma
enfekte suların
içilmesi ile olur
Kolera toksinine bağlı
masif sulu diyare
Kolera
Salmonella
spp.
Gram negatif basil
Dışkı bakterisidir.
Makrofajların içinde
çoğalır, bunun yanında
bilinmeyen bir çok
patojenite faktörü vardır.
Tifo, paratifo,
gastroenterit,
septisemi
Pseudomonas
Aeruginosa
Yiyecekler, kişisel
temas, bazı suşları
hayvansal besinlerin
alınması ile bulaşır
Gram negatif basil,
sadece zorunlu
aeroptur
Su, toprak,
yiyecekler
İnhalasyon, veya
epitellerin bozulması
ile penetrasyon
yapar
40
Diyare muhtemelen
toksinlerine bağlıdır
Toksinleri (toksin A,
elastaz, eksotoksin,
endotoksin), adhesinler,
kistik fibrozis de aljinat
Yanık hastalarında,
diabetiklerde
piyojenik
enfeksiyonlar kistik
fibrozis de akciğer
enfeksiyonları
Tablo 2.1 –C
Borda tella pertussis
Gram negatif küçük
basillerdir
Boğaz (taşıyıcı)
İnhalasyon ve el
teması ile bulaşır
Pertussis toksini,
adenilat siklaz,
trakeal sitotoksin,
adezinler
Boğmaca
Diğer enterik bakteriler
(Enterobacter,
Citrobacter, Serratia,
Campylobacter,
Yersinia)
Gram negatif basil
Genellikle fekal
kontaminasyon,
bazıları küçük
kemiriciler (fare)
aracılığı ile bulaşır
Virülans faktörleri
kesin olarak
bilinmemektedir,
muhtemelen endotoksine bağlıdır
Değişik diyareler,
dizanteri. Bazıları
sistemik hastalık,
bazıları da lokal
enflamasyonlar
yapar.
Helicobacter pylori
Gram negatif basil
Sıklıkla midede
bulunur
İnflamasyonunun
patogenezi tam
olarak
bilinmemektedir
Gastrit, peptik ülser
Clostridium difficile
Gram pozitif, sporlu
basil, anaerop
Barsak (normal
flora ?)
Toksinleri
Pseudomembranöz
kolit
Clostridium botulinum
Gram pozitif, sporlu
basil, anaerop
Toprak, kontamine
yiyecekler, ince
barsaklar hastalık
toksinin alınması ile
oluşur
Botulinum toksini
Botulizm (flask
paralizi), infant ve
yara botulizmi
Clostridium tetani
Gram pozitif, sporlu
basil, anaerop
Toprak, kontamine
yiyecekler,
barsaklar deri
bütünlüğünün
bozulması, yaralar
Tetanospazmin
Tetanolizin
Tetanus (spastik
paralizi)
Clostridium perfringens
ve diğerleri
Gram pozitif, sporlu
basil, anaerop
Toprak,
Lesitinaz C, diğer
hidrolitik enzimler
miyonekroz, gazlı
gangren
kontamine
yiyecekler
yara
kontaminasyonu
Legionella pneumophila
Gram negatif küçük
zorunlu hücre içi
basillerdir
Su (air condition,
soğutma sistemleri,
sulu sistemler),
inhalasyon,
yiyecekler
Bilinmeyen
mekanizmalar ile
patojenitesini
özellikle hücresel
immün yetersizliği
olanlarda gösterir
Pnömoni, sistem
enfeksiyonları
Mycobacterium
tuberculosis ve diğerleri
Aside dirençli
boyanan (Gram ile
iyi boyanmaz),
yavaş üreyen, ince
basiller
İnsan sekresyonları
(M. tuberculosis),
hayvansal ürünler
(M. bovis) toprak,
su (M. avium
intracellulare vd).
Makrofajlarda
bakterilerin
yaşamasına bağlı
kronik enflamasyon,
sitokin salınımı,
adjuvan etki
Primer ve sekonder
tüberküloz, M. avium
intracellulare vd.
özellikle AIDS
hastalarını infekte
eder
Mycobacterium leprae
Aside dirençli
boyanan (Gram ile
iyi boyanmaz),
yavaş üreyen, ince
basiller
İnsan sekresyonları
Makrofajlarda
bakterilerin
yaşamasına bağlı
kronik enflamasyon,
sitokin salınımı
Tüberküloid ve
lepromatöz lepra
41
Tablo 2.1 - D
Treponema
pallidum
Gram ile
boyanamayan, ince,
spiril basillerdir,
hareketlidir ve
kültürde
çoğaltılamaz
İnfekte kişilerin
sekresyonları ile
temas
Birinci dönemde
şankr, ikinci
dönemde akut
enflamasyon, üçüncü
dönemde ise kronik
enflamasyon ve
otoimmün benzeri
bulgular, virülans
faktörleri
bilinmemektedir
Sifiliz
Borrelia burgdorferi
Gram ile
boyanamayan, ince,
spiril yapılı basillerdir
Rezervuar
hayvanlardan
insanlara sert
keneler aracılığı ile
bulaşır
Enfeksiyonun sifilise
benzer üç dönemi
vardır. Virülans
faktörleri
bilinmemektedir
ancak beyin
gangliozidlerine
yapıştığına dair
bilgiler vardır
Lyme hastalığı
Bartonella hanselae
Küçük, gram negatif
zorunlu hücre içi
basillerdir
Kedi tırmığı
Granülomatöz ve
süpüratif yanıt
oluşturur
Kedi tırmığı hastalığı,
basiller angiomatosis
Chlamydia
trachomatis
Gram ile
boyanamayan küçük
organizmalardır.
Elementer cisim ve
retiküler cisim olmak
üzere iki yapıda
bulunur, zorunlu
intrasellüler
bakteridir, sentetik
besiyerlerinde
üretilemez
İnsanlar doğal
konaklarıdır, genital
veya diğer
sekresyonlardaki
elementer cisimler
aracılığı ile bulaşırlar
İntrasellüler yaşayan
retiküler cisimciklerin
konak hücre
harabiyetine bağlı
enflamasyon yapar
PID,
lenfogranuloma,pnö
moni, neonatal
konjunktivit
Rickettsia spp
Gram ile
boyanamayan küçük
organizmalardır.
Zorunlu intrasellüler
bakteridir, sentetik
besiyerlerinde
üretilemez
Hayvanlar rezervuar,
artropodlar
vektördür. Epidemik
tifüste muhtemel
taşıyıcılar
insanlardır.
Organizmanın
üremesine bağlı
vasküler endotel
yapıda hasar
meydana gelir.
Böylece vital
organlarda hasar
gelişir.
Tifüs tipleri, Q ateşi
Mycoplasma spp.
Küçük, gram ile
boyanamayan, hücre
duvarı olmayan
bakterilerdir.
insanlar ve hayvanlar
taşıyıcıdır
Solunum epitelinde
hasar, silier
fonksiyonunun
kaybolması,
muhtemelen hidrojen
peroksit içeren
metabolitlerine
bağlıdır
Özellikle genç
erişkinlerde
bronkopnömoni,
genital ve intrauterin
enfeksiyonlar
Bazılarının üremesi
için sterol gerekir
42
Bakteriyoloji
• Normal Flora
• Sporlu Gram Pozitif Basiller
• Clastridiumlar
• Gram Pozitif Koklar
• Gram Negatif Koklar
• Sporsuz Gram Pozitif Basiller
• Enterik Gram Negatif Basiller
• İntestinal Sistem içinde ve Dışında Enfeksiyon Yapanlar
• Gastrointestinal Sistem içinde Enfeksiyon Yapanlar
• Gastrointestinal Sistem Dışında Enfeksiyon Yapanlar
• Solunum Sistemi ile İlişkili Gram Negatif Basiller
• Hayvan Kaynaklı Gram Negatif Koklar (Zoonozlar)
• Mikrobakteriler
• Diğer Bakteriler
43
BAKTERİYOLOJİ
NORMAL FLORA
Sağlıklı kişilerin deri ve mukozalarında yaşayan mikroorganizmalara normal mikrobiyal flora denir. Normal floranın
organizma için önemi;
• Enfeksiyon kaynağı olabilir
• İmmün stimülasyon için yardımcıdır
• Aynı reseptörleri kullanarak patojen mikroorganizmaların enfeksiyon yapmalarını engelerler
• Sindirim ve metabolizmada rolleri vardır
• Karsinojenlerin kaynağı olabilir
İnsanlarda normal viral flora demek anormal bir durumdur. Virüsler normal flora üyesi değildirler. Kalıcı ve geçici
flora olarak ikiye ayrılır. Kalıcı floranın herhangi bir şekilde azalması durumunda geçici floranın hastalık yapma
olasılığı vardır.
Kalıcı flora organizmanın fonksiyonlarına yardımcıdır. Örneğin; intestinal floranın K vitamini sentezinde rolü vardır.
Mukoza ve derideki flora bakterileri patojen bakterilerin üremesini engeller (bakteriyel interferans).
İnsan vücudunda bakterinin bol olarak bulunduğu alanlar:
•
•
•
•
•
Deri
Solunum sistemi
Sindirim sistemi
Üriner sistem
Genital sistem
Özellikle nemli alanlar
Burun ve orofarenks
Ağız ve kolon
Anterior üretha
Vajina
Bazı normal flora üyeleri fırsatını bulduğu zaman patojen olabilir. Örneğin Streptococcus pyogenes üst solunum
yollarının normal flora üyesidir, ancak kolonizasyonu artarsa hastalık yapabilir. Bacteriodes fragilis'de kolonun
normal flora üyesidir, ancak iç organlara geçerse patojen olur.
Derinin normal florası genellikle geçici tiptedir. Ancak sekresyonların yapıldığı anatomik alanlarda kalıcı flora bulunur.
Baskın olarak difteroid basiller, aerop ve anaerop stafilokoklar, sporlu aerop basiller, alfa hemolitik streptokoklar,
enterokoklar, mayalar, sebase sekresyonların yapıldığı alanlarda (genital ve dış kulak yolu) nonpatojenik
mikobakteriler bulunur. Terleme, yıkanma veya değişik antiseptiklerin kullanımı ile normal flora bakterilerin miktarı
azaltılabilir, ancak süratle flora yerine gelir.
Ağız ve farenksin mukozaları doğumda sterildir. 4-12 saat sonra viridans streptokoklar kolonize olmaya başlar. Daha
sonraki dönemlerde stafilokoklar, Moraxella catarrhalis, difteroidler ve bazen laktobasiller eklenir. Ağızda ek olarak
candida suşları bulunur. Farenks ve trakeada da benzer flora bulunur, bronşlarda çok az miktarda bakteri vardır.
Küçük bronşlar ve alveoller sterildir.
Bir peptostreptokok olan Streptococcus mutans diş plaklarının ve çürüklerinin sebebidir.
Doğumda barsaklar sterildir, organizmalar daha sonra yiyeceklerle kolonize olur. Anne sütü alan çocukta laktik asit
streptokokları ve laktobasiller bulunur. Daha ileri dönemlerde karışık flora vardır. Normal yetişkinlerde özofagus ağız
florası bakterilerini ihtiva eder. Mide asidi bakterileri minimuma indirir. Duodenumdan kolona indikçe bakteri miktarı
artar.
Kolonun %96-99'u anaerop bakterileri içerir (Özellikle Bacteroides fragilis). Dışkıda 100'den fazla çeşit bakteri
bulunur. Kolonun anaerop florası abse oluşumunda başlıca rolü oynar.
Anterior uretra dışında, uretra sterildir.
Vajinada doğumdan sonra laktobasiller kolonize olur. Normal vajen florasında Grup B streptokoklar, anaeroplar,
Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, bazen Listeria veya Mobilincus bulunur.
Servikal mukus antibakteriyel aktivite ve lizozim içerir.
44
SPORLU GRAM POZİTİF BASİLLER
Gram pozitif spor yapan basiller aeroplar Bacillus, zorunlu anaeroplar Clostridium'\ar olmak üzere ikiye ayrılır. Bu
bakteriler önemli spesifik enfeksiyonların etkenleridir.
Bacillus anthracis (ŞARBON)
Şarbon başlıca koyun, sığır, at gibi hayvanların hastalığıdır. İnsanlar nadiren infekte olurlar. Enfeksiyon sağlam
olmayan deri veya mukozalardan sporların alınması ile bulaşır (Tablo 2.2). Nadiren gastrointestial ve inhalasyon yolu
ile (woolsorter's disesase) enfeksiyon yaptığı gösterilmiştir. İnhalasyon yolu ile bulaşma hemorajik mediastinit,
pnömoni, menenjit ve sepsis gibi hızlı seyirli fatal enfeksiyonlar ile sonlanır. Sporlar dokularda germinasyona uğrar,
vejetatif organizmalar ödem ve konjesyon ile karakterize hastalık yapar.
Bakteri tren vagonu veya bambu kamışı şeklinde kaba zincirler yapan gram pozitif merkezi sporu olan basildir (Şekil
2.1).
Hareketsizdir (B. cereus swarming tarzında ürer). Klinik örneklerden izole edilen bakteriler kapsüllü sporsuz,
doğada ise sporlu kapsülsüzdür. Kanlı agarda iyi ürer, ondüle saç görünümünde R tipi koloni yapar. Zorunlu
aerobdur. ARB boyama ile sporları kırmızı renkte görülür.
Bakterinin poli-D-glutamik asit yapısındaki kapsülü bir haptendir. Kapsülü fagositoza karşı koymak amacıyla üretilir,
asıl virülansı toksinine bağlıdır. Antraks toksini diğer ekzotoksinlerden farklı olarak A ve B subünitlerden meydana
gelmez. Kromatografik olarak üç alt gruba ayrılır
1. Protektif antijen
2. Ödem faktör
3. Letal faktör
Protektif antijen reseptör görevi görür, eğer bakteri protektif antijen üretmezse diğer toksinlerde etki göstermezler.
Hem kapsül hem de toksinler farklı plazmidlerin kontrolü altındadır
.
45
Tablo 2.2 Deri yaralanması ile bulaşan zoonozlar
Etken
Bakteriler
Virüsler
Parazit
Hastalık
Organizma ismi
Grup
Hayvan
Şarbon
Bacillus anthracis
Gram pozitif, sporlu, aerop
Evcil hayvanlar
Bruselloz
Brucella melitensis
Gram negatif basil
Koyun, keçi
B. aburtus
Sığır
B. suis
Domuz
B. canis
Köpek
Erizipeloid
Erysipelothrix
rhusiopahtiae
Grampozitif basil
Domuz, kümes
hayvanları, balık
Leptospiroz
Leptospıra
interrogans
Spiroket
Fareler, tilki, evcil
hayvanlar
Melioidoz
Pseudomonas
pseudomallei
Gram negatif basil
Fareler
Ruam
Pseudomonas mallei
Gram negatif basil
Evcil hayvanlar
Tularemi
Francisella tularensis
Gram negatif basil
Tavşanlar, fareler
Foot and
mouth
Aphthovirus
Picomavirus ailesinden
Sığır
Orf (Ektima
kontagiosum)
Parapox virüs
Poxvirus ailesinden
Koyun, keçi
Veziküler
stomatit
Vesicular stomatitis
virüs
Rhabdovirus ailesinden
Sığır, at
Kutanöz larva
migrans
Ancylostoma
caninum
Nematod
Kedi, köpek, etoburlar
Ancylostoma
braziliense
Mantar
Dermatofitler
Zoofilik trichophytonlar,
microsporum
Mantar
Köpek, kedi, sığır
Bilinmeyen
Kedi tırmığı
Afipia felis
Gram negatif basil
Kedi, köpek
Klinik
Dokulara geçen sporlu bakteri germinasyona uğrar, özellikle giriş yerinde jelatinöz ödeme sebep olur (habis püstül)
(Şekil 2.2). Daha sonra lenfatikler ve kan dolaşımı aracılığı ile yayılan vejetatif bakteriler ağır bir sepsis tablosuna
sebep olurlar.
46
Sporların oral yoldan alınması ile gelişen gastrointestinal sistem şarbonu hayvanlarda yaygın iken insanlarda nadiren
görülür.
İnhalasyon antraksı nadir görülür. Biyolojik savaş nedeniyle gündemdedir. Hemorajik mediastinit ve şok tablosu
tablosu içinde hastaların hemen tamamı birkaç gün içinde ex olurlar.
Tanı
Anamnez ve cilt lezyonunun görülmesi genellikle tanı için yeterlidir.
Tanı için şarbon yarasından alınan materyalde sporsuz, kalın gram pozitif basillerin gösterilmesi, veya kanlı agarda
gri nonhemolitik koloni yapısı (Medusa başı görünümü) ile merkezi sporları gösterilebilir.
Virülan antraks suşları intraperitoneal injeksiyon ile fareleri öldürürler. Spesifik antraks gama bakteriofaj ile lizis
olması tanıda yardımcıdır.
Presipitasyon veya hemaglutinasyon testleri ile antikorlar aranabilir.
Tedavi
Şarbon'a karşı birçok antibiyotik kullanılabilir. Ancak önemli olan tedaviye erken başlanmasıdır. İnhalasyon ile alınan
şarbon dışında penisilin genellikle ilk seçenektir. Akciğer şarbonunda siprofloksasin tercih edilir. Tetrasiklin,
klindamycin ve eritromisin de denenebilir.
Korunma
Korunma hayvan çıkartıları ile temas edilmemesi, şarbondan ölen hayvanların yakılması veya derin gömülmesi,
koruyucu elbiselerin giyilmesi ve hayvanların aşılanması ile sağlanabilir.
Hayvanlara kapsül, insanlara protektif antijen aşıları uygulanmaktadır. Biyolojik silah olarak kullanılan
B. anthracis ile karşılaşmalarda aşı yapılırsa 4 hafta, aşı yapılmayanlarda ise 8 hafta siprofloksasin veya doksisiklin
uygulanır.
Bacillus cereus
Besin zehirlenmesi etkeni olan B. cereus iki farklı tipte ekzotoksin salgılar (Tablo 2.3). Bunlardan biri pirinçli
yiyeceklerden geçen emetik form, diğeri ise etli (soslu) yiyeceklerden bulaşan diyare tipi besin zehirlenmesi yapar.
Emetik formda bulantı, kusma, abdominal kramplar ve nadiren ishal olur. Hastalık genellikle 24 saat içinde kendi
kendine düzelir. Pirinçli yiyeceklerin yenmesinden sonra 1-5 saat içinde başlar.
Diyare formunda ise inkübasyon periyodu 1-24 saattir.
Sulu diyareye, abdominal kramplar, ateş ve kusma eşlik eder. Enterotoksin barsakta sentezlenir.
B.cereus'lu hastaların dışkıları bakteriyolojik inceleme açısından yeterli bilgi vermez.
B.cereus'un dışkıda tespit edilmesinin tanı açısından değeri yoktur. Normal florada da bulunabilir. Bakterinin besin
üzerinde tespit edilmesi tanı açısından değerlidir.
Hareketlidir, besiyerlerinde swarming tarzında ürer.
B.cereus ciddi keratit, endoftalmit ve panoftalmitgibi
göz enfeksiyonlarına sebep olur. Özellikle travma veya göze yabancı cisim kaçması ile enfeksiyon meydana gelir.
Nadir de olsa intravenöz uyuşturucu bağımlılarında, yapay tıbbi malzeme kullananlarda endokardit, menenjit,
osteomyelit veya pnömoni gibi sistemik enfeksiyonların etkeni olarak tespit edilebilir.
Diğer Bacillus türleri (B. thuringiensis, B. popilliae, B. sphaericus, B. larvae ve B. lentimorbus) böcekler için
patojendir, bunlardan bazıları böcek ilacı olarak kullanılır.
Tedavi
Bacillus cereus beta laktamaz ürettiği için penisilin ve diğer beta laktam antibiyotiklere dirençlidir. Tedavide
vankomisin, klindamisin, siprofloksasin, aminoglikozidler ve karbapenemler denenmelidir.
47
Tablo 2.3 Besin zehirlenmesi etkenleri, inkübasyon periyodu bulaşmadan sorumlu yiyecekler ve klinikleri
Organizma
Mekanizma
İnkübasyon
periyodu (saat)
Bulaşma
Klinik bulgu
S. aureus
- Isıya dirençli toksin
1-6
Salam, pasta, ısıtılmış
yiyecekler
Kusma
B. cereus
- Isıya dirençli toksin
1-16
Pirinçli yiyecekler
Kusma
- Isıya duyarlı toksin
8-24
Soslu yiyecekler
Diyare
Salmonella
İnvazyon
16-48
Tavuk, yumurta, süt
Ateş, diyare
Campylobacter
İnvazyon
16-48
Tavuk, kırmızı et, süt
Ateş, diyare
V. parahaemolyticus
İnvazyon (toksin ?)
16-72
Deniz kabukluları
Ateş, diyare
Y. enterocolitica
İnvazyon (toksin ?)
16-72
Süt
Diyare
E. coli
Toksin
16-72
Salatalar
Diyare
O157:H7 (verotoksin)
16-48
Kırmızı et
Ateş, diyare
Toksin
8-12
Kırmızı et, kümes
hayvanları, soslar
Diyare
C. perfringens
CLOSTRİDİUMLAR
Gram pozitif, anaerob, kaba basillerdir. Doğada, toprakta, dışkıda bulunurlar. Botulizm, tetanoz, gazlı gan-gren ve
pseudomembranoz kolit gibi spesifik önemli enfeksiyonlar yaparlar.
Clostridiumların sporları genellikle basilin çapından daha geniştir. Santral, subterminal ve terminal olmak üzere
sporun basil üzerindeki yeri değişik olabilir, bir çoğu peritriş flagellalara sahiptir.
Sadece anaerobik ortamlarda ürerler. Ortak antijenik yapıları bulunmakla birlikte, genellikle her bakterinin kendi
antijenik yapısı vardır.
Clostridium botulinum
Botulizm etkenidir. Toprakta ve hayvan dışkılarında bulunan bir bakteridir.
Organizmanın sporları ısıya çok dirençlidir, 100 °C'ye
3-5 saat kadar dayanabilir. Isı direnci asit pH'da yada çok tuzlu ortamlarda düşürülebilir.
C. botulinum toksini hem bakteri ürerken hem de parçalanırken ortama salınır. Toksinin 8 antijenik tipi vardır (A-G).
Özellikle A, B ve E (bazen F) zehirlenme lerden sorumludur. A (en potenti) ve B her türlü yiyecekte bulunurken, E
özellikle balık ürünlerinde vardır.
Toksinler benzer etki gösteren nörotoksik proteinlerdir. C. botulinum toksinleri son derece toksiktir, 1-2 (xg insanlar
için öldürücüdür. 100°C'de ortalama 20 dakikada parçalanırlar. Toksin üretimi bakteriyofaj kontrolündedir.
Baharatlı, tütsülenmiş, vakumla paketlenmiş yiyecekler veya konserveler aracılığı ile bulaşır.
Toksin gastrik epitel hücrelerinden emilir, kan veya lenf dolaşımı ile kolinerjik sinirlere, onların innerve ettiği
nöromusküler plağa getirilir, endositoz ile plağa girer ve asetil kolin deşarjını önleyerek çizgili kas paralizilerine yol
açar (Şekil 2.3). Gevşek paraliziler yapar, elektromiyogram bulguları tipiktir.
48
Klinik bulgular
Kontamine yiyeceklerin alınmasından 18-24 saat sonra ortaya çıkar.
Görme ile ilgili bulgular (göz kaslarında koordinasyon bozukluğu, çift görme) ilk bulgulardır, yutma güçlüğü,
konuşma bozukluğu da görülebilir. Bulber paralizi, solunum paralizisi ve kalp durması geliştiğinde ölümle
sonuçlanabilir. Mortalite oranı yüksektir.
Ölüme kadar hastanın bilinci yerindedir. Ateş yoktur, gastrointestinal sistem bulguları bulunmaz.
Süt çocuklarında (ilk bir yaş) toksin ile kontamine yiyeceklerin (bal) yedirilmesi ile infantil botulizm görülebilir (gevşek
bebek). Ani ölüm sebebidir. Bu hastalarda toksin dışkıda tespit edilir, kanda ise bulunmaz. Sadece semptomatik
tedavi uygulanır.
Tanı
Klinik bulgular ve EMG ile konulur. Hayvan deneyleri yapılabilir. Toksin serum ve yiyeceklerde gösterilebilir.
Tedavi
Trivalan (A, B, E) antitoksin süratle intravenöz verilir. Ciddi olgularda 4 saatte bir tekrarlanır.
Gerekirse mekanik ventilatörler ile ventilasyon desteği sağlanır. Ciddi bir bakım ile ölüm oranı %65'den %25'e
düşürülebilir. Tamamen iyileşme 3 ay ile bir yıl arasında sürebilir.
Korunma
C. botulinum doğada yaygındır ve yiyecekleri kontamine edebilir. Şüpheli yiyecekler en azından 20 dakika süreyle
kaynatılmalıdır. Evde yapılan konserveler tehlikelidir. Sanayide üretilen konserveler, usulüne uygun hazırlanmışsa
botulizm gelişmez. Kapağı şişmiş konserveler tüketilmemelidir.
İyileşmiş hastalarda antitoksin oluşmaz.
Clostridium tetani
Tetanoz etkenidir. Doğada, özellikle insan ve hayvan dışkılarında bulunur. Tüm Clostridium tipleri aynı antijenik tipte
tetanospazmin (nörotoksin) salgılar. Peritriş flajellaları ile hareketli, yuvarlak, terminal sporlu (davul çomağı, tenis
raketi) bakterilerdir. C. perfringens'e göre daha güçlükle ürerler. Sadece kültür ortamlarında ve doğada sporlu, canlı
dokularda ise vejetatif formdadır.
Toksin
Hemolizden sorumlu tetanolizin ve istem dışı kasılmalardan sorumlu tetanospazmin üretir. Vejetatif bakteriler
tarafından üretilir, özellikle bakteri lizise uğrayınca salgılanır. Toksin üretimi plazmid kontrolündedir.
Patogenez
İnvazyon yapmaz. Enfeksiyon anaerob dokularda lokalize kalır.
++
Sporların germinasyonu için nekrotik dokuların olması, dokuların kanlanmasının bozulması ve ortamda Ca
bulunması gerekmektedir. İinsan vücudunda, bu özellikleri taşıyan dokulara tetanojen dokular denir. Anatomik
49
boşluk bırakılarak sütüre edilmiş, yabancı cisim ve koagulum içeren lezyonlar, iyi irrige ve debride edilmemiş yara ve
yanıklardır.
Ortamda aerop bakterilerin (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) bulunması ile oksijen tüketimi hızlanır ve
üremeleri daha kolaylaşır. Tüm etkilerini ekzotoksinleri aracılığı ile yaparlar.
Vejetatif organizmalardan salınan toksin retrograt aksonal iletişim veya kan dolaşımı yoluyla merkezi sinir sistemine
ulaşabilir. Tetanospazmin merkezi sinir sistemine birkaç yoldan etkilidir. Asetil kolinin salınımını inhibe eder ve
böylece nöromusküler geçişi engeller. Toksin başlangıçta motor nöronların presinaptik membranlarındaki reseptörlere
bağlanır. Bunun sonucunda, hiperrefleksi ve kas spazmları meydana gelir.
Klinik
İnkübasyon 4-5 günden birkaç haftaya kadar değişebilir. Yaranın merkezi sinir sistemine uzaklığı bu süreyi etkiler. İlk
bulgu ile generalize spazmlar arasındaki dönem 2 günden kısa ise hastalık ciddidir.
Generalize tetanoz: Tipik tetanoz tablosudur. Hastalık tonik kas kasılmaları ile karakterizedir. İlk kasılmalar yara
yerinde başlar. İlk tutulan kas masseter kasıdır. Trismus (Çene kilitlenmesi, Lockjaw) gelişir, olgunun seyri boyunca,
hatta iyileşme sonrasında aylarca süren en uzun seyirli bulgudur. Generalize tetanozun ilk bulgusu sayılır. Daha
sonra diğer yüz kasları da tutulur, donuk yüz (risus sardonicus) görülmeye başlanır. Bunu izleyen dönemde, nöbetler
esnasında paravertebral kas spazmına bağlı olarak hastanın gövde ve başı hiperekstansiyon, kollar fleksiyon,
bacaklar ise ekstansiyon halini alır (opistotonus (Şekil 2.4). Herhangi bir eksternal stimulus kasılmaları başlatabilir.
Kasılmalar enerjiden bağımsızdır, eller hiçbir zaman hastalığa katılmaz, hastanın bilinci terminal döneme kadar
açıktır.
Otonom sinir sistemi tutulumuna bağlı olarak terleme, taşikardi, aritmiler ve arteriyel kan basıncı oynamaları görülür.
Sfinkter spazmı nedeniyle konstipasyon ve idrar retansiyonu görülür.
Ateş yoktur. Ancak başka bir enfeksiyon varlığında veya ölüme yakın dönemlerde gelişen aspirasyon pnömonisi gibi
sekonder enfeksiyonlara bağlı olarak ateş yükselir. Kasılmalar, zaten hiperirritabl haldeki hastanın dış uyaranlarla her
uyarılışında gelişir. Ağır olgularda konvülsiyonlar gözlenir.
Hastalarda sık görülen komplikasyonu aspirasyon pnömonisidir, interkostal adelelerin olaya katılması ile gelişen
asfiksi en sık ölüm sebebidir.
Lokalize tetanoz: Çok nadiren hastalık yaralanma bölgesi ile sınırlı kalabilir. Daha sonra generalize forma da
dönüşebilir. Prognoz çok iyidir.
Sefalik tetanoz: Özellikle kulaklarda olmak üzere (otitis media) primer enfeksiyon bölgesinin başta olduğu
durumlardır. Kraniyal sinirlerin (özellikle 7. sinir) tek tek veya kombine tutulduğu görülür. İnkübasyon periyodu kısa,
prognoz kötüdür.
Bunların dışında septik şartlarda göbek kordununun kesilmesine bağlı yenidoğan tetanozu (yedinci gün hastalığı),
uygunsuz düşük girişimleri sonucunda puerperal tetanoz görülebilir.
Tanı
Klinik bulgular ile konulur. Laboratuvar kesin tanı için kullanılır. Yaradan alınan preparatlarda gram pozitif sporsuz
basillerin görülmesi tanıda önemlidir, ancak olguların 1/3 kadarında görülebilir. BOS normaldir. Kobaya injekte edilen
BOS insandakinin aksine assendan tarzda tetanoz geliştirir.
Ayırıcı tanıda striknin zehirlenmesine dikkate alınmalıdır.
50
Tedavi
Hasta sakin bir odaya alınır. Hibernasyon amacıyla yüksek dozda diazepam verilir. Yaraya debridman uygulanır.
Tetanoz hiperimmunglobulininin hem korunmada hem de tedavideki yeri tartışmalıdır, ancak yine de tetanoz
düşünülen her hastaya uygulanmalıdır. Hiperimmunglobulin dolaşan serbest toksini nötralize eder. Nöronlardaki
toksinin nötralizasyonunda etkisizdir. Yenidoğan tetanozunda hiperimmunglobulin hayat kurtarıcıdır (gerçek
endikasyon). Dokularda kalabilecek bakterilere karşı antibiyotik uygulanır. Penisilin ilk seçilecek antibiyotiktir,
alternatif olarak metronidazol verilebilir.
Korunma
Tetanoza karşı ilk yapılacak işlem yara temizliğidir. Tüm bireylere aktif immünizasyon şeması uygulanmalıdır. 2. 4. 6.
ve 18. aylarda birer doz, sonra 10 yılda bir booster (hatırlatma) dozu uygulanmalıdır. Travma ile başvuran hastalarda
önce yara temizliği ve debridman uygulanır, tetanus toksoidi yapılır. Yara geniş bir alanı kapsıyor ve kontamine ise
tetanus immunglobulin uygulanır. Beraberinde aşı yapılır ve penisilin tedavisi başlanır. Tetanoz immunglobulini
atlardan hazırlanmış ise hastalarda serum hastalığı gelişebileceği unutulmamalıdır.
Clostridium perfringens
C. histolyticum, C. septicum, C. novyi gibi yaklaşık 30 susun gazlı gangren gibi invaziv enfeksiyonlar yaptığı
bilinmektedir, ancak bunların %90'ından Clostridium perfringens sorumludur. Gazlı gangren denince de bu bakteri
akla gelir.
Kolonilerinin çevresinde çok sayıda hemoliz zonu gelişir.
Toksinleri
Tip A'nın salgıladığı alfa toksin lesitinaz C'dir. Hücre membranınındaki lesitini parçalar. Beta toksin hemolitik ve
nekrotizan etkiye sahiptir ancak lesitinaz değildir. DNase ve hyaluronidase, bir kollajenazdır, subkutan dokuların
kollajen tabakasını ve kasları sindirir.
C. perfringens'in bazı suşları güçlü enterotoksin üretir. Özellikle etli yiyeceklerde oluşan bu toksin jejenum ve
ileum'dan hipersekresyon yapar, böylece 6-18 saatte ortaya çıkan, aşırı su ve elektrolit kaybı olan diyareler
görülebilir. Hastalık bu haliyle B. cereusfun gastroentenit tarzı besin zehirlenmelerine benzer.
Tablo 2.4 C. perfringensm neden olduğu
hastalıklar
Hastalık
Tipi
Toksin
Gazlı Gangren
Tip A
Alfa toksin
Nekrotizan Enterokolit
(NEC)
Tip C
Beta Toksin
Besin Zehirlenmesi
Tip A
Enterotoksin
Patogenez
Clostridial sporlar dokulara travmatize dokuların kontaminasyonu (toprak, feçes) veya intestinal yol ile ulaşır. Sporlar
dokularda vejetatif hale geçtikten sonra gaz üretirler.
Gazlı gangren kural olarak mikst enfeksiyondur. Ortamda Clostridiumlar dışında koklar ve gram negatif basiller de
bulunur. Kaslarda ve yumuşak dokularda nekroz, anemi ve toksemi ile karakterize hastalık tablosu yapar.
Genellikle travma sonucunda gelişir. Mevcut yaranın çevresinde pis kokulu nekroze dokular gelişir. Palpasyonla
krepitasyon alınması tipik klinik bulgudur, ayrıca radyolojik olarak da izlenebilen gaz birikimine neden olur.
Tanı
Klinik bulgular ile konulur. Yara yerinden hazırlanan preparatlarda gram pozitif sporsuz (bazen sporlu) bakterilerin
gösterilmesi, ayrıca lökosit sayısının azlığı tanı açısından destekleyicidir.
Kanlı agarda çift hemoliz zonu yapar
Miyonekroz olmaksızın sellülit, gaz birikimi ve süpürasyon ile özelleşen yumuşak doku enfeksiyonlarına sebep
olabilir.
51
Besin zehirlenmesine sebep olabilir.
Karın ağrısı, kanlı diyare, şok ve peritonit ile kendini gösteren nekrotizan enterit etkenidir. C tipi bakterinin salgıladığı
beta toksin sorumludur.
Tedavi
Debridman, antibiyotik ve hiperbarik oksijen tedavisi uygulanır. Penisilin G ilk tercih edilecek antibiyotiktir.
Clostridium difficile
Antibiyotiğe bağlı kolit (psödomembranöz kolit) etkenidir. İki tip toksin üretir. Ekzotoksin A ve B aktinin
depolimerizasyonuna sebep olur, böylece apoptozis gelişir ve enterositler ölür.
Bu mikroorganizma yenidoğanların barsak florasında %50 oranında bulunur. Bu oran iki yaş civarında %4'lere düşer.
Antibiyotiklerin hemen hepsi (özellikle ampisilin, klindamisin ve sefalosporinler) ile kemoterapötikler normal florayı
azaltarak, bakteri kolonizasyonunun artmasını sağlarlar.
Tablo 2.5 C. difficile'nin virülans faktörleri ve
etkileri
Virülans Faktörü
Etkisi
Toksin A (Enterotoksin)
İshal
Toksin B (Sitotoksin)
Pseudomembran oluşumu
Spor
Çevre şartlarına direnç
Klinik
Orta derecede diyareden toksik megakolona kadar değişen klinik tablo gelişebilir. Ateş sıktır , karakteristik özelliği
psödomembranlar bulunmasıdır. Nosokomial diyarelerin en sık etkenidir.
Tanı
Toksinin varlığının gösterilmesi, kolonoskopi ile psödomembranların tespiti değerlidir. Dışkı kültürünün tanısa I değeri
yoktur.
Tedavi
Oral metronidazol primer tedavisidir. Oral vankomisin tedavisi, vankomisin dirençli enterokokları geliştirmesi
nedeniyle artık birinci tercih değildir. Dirençli veya metronidazol yan etkisi olan hastalarda kullanılabilir.
GRAM POZİTİF KOKLAR
Stafilokoklar ve Streptokoklar medikal önemi olan gram pozitif koklardır. Hareketsiz ve sporsuzdurlar.
Stafilokoklar
Hastalık
Üzüm salgımı görünümünde gram pozitif koklardır. Tüm Stafilokoklar katalaz pozitiftir, bu özelliği Streptokoklardan
ayrımında kullanılır.
Stafilokokların otuzdan fazla serotipi vardır, ancak bunlardan üçü medikal önemlidir (Tablo 2.6). Stafilokoklarda ayırt
edici özellikleri (Tablo 2.7) gösterilmiştir.
S. aureus abseler, endokardit ve osteomiyelit gibi değişik piyojenik enfeksiyonlar, besin zehirlenmesi, toksik şok
sendromu, S. epidermidis endokardit ve S. saprophyticus ise üriner sistem enfeksiyonu etkenleridir.
Mikrokoklar da Stafilokoklara benzerler, doğada yaygın olarak bulunurlar, dörtlü veya sekizli paketler halindedirler.
Peptostreptokoklar anaerobik koklardır, morfolojik olarak Stafilokoklara benzerler.
52
Stafilokoklar birçok antibiyotiğe dirençlidir. Bunlardan en önemlisi plazmid kontrolündeki beta laktamaz üretimidir.
Metisilin (nafsilin) direnci de beta laktamaz üretimine bağlıdır. Plazmidler tetrasiklin, eritromisin ve aminoglikozidler
gibi birçok antibiyotiğe direnç taşıyabilir, ancak bütün Stafilokoklar vankomisin'e duyarlıdır.
Tolerans bir antibiyotiğin Stafilokokların üretimini inhibe etmesi ancak onları öldürememesidir.
Staphylococcus aureus
Önemli Bilgiler
S. aureus'a patojenliğini veren ayırıcı tanısal özellikler
• Koagülaz pozitiftir
• Kanlı agarda altın sarısı (aureus latincede altın demektir) koloniler yapması
• Beta- hemoliz yapması
• Mannitolü parçalaması (Chapman besiyerini sarartması)
• Polimiksin'li besiyerinde üremesi
• Novobiosin'e duyarlılığı
Tablo 2.6 Medikal önemi olan Stafilokoklar
Bakteri
Önemli bilgiler
S. aureus
Katalaz pozitif, koagülaz pozitif, Beta hemolitik, yüzeyinde Protein A bulundurur, süpüratif enfeksiyonlar
yapar
S. epidermidis
Katalaz pozitif, koagülaz negatif, beta hemoliz yapmaz, novobiosine duyarlı, normal deri florası bakterisi
S.
saprophyticus
Katalaz pozitif, koagülaz negatif, beta hemoliz yapmaz, novobiosine dirençli, üriner sistem enfeksiyonları
etkeni
Tablo 2.7 Stafilokokların ayırıcı özellikleri
Özellik
Koagülaz pozitif
Koagülaz negatif
S. aureus
S. epidermidis
5. saprophyticus
DNAase
(+)
(-)
(-)
Mannitol
(+)
(-)
(-)
Hemoliz
Beta
Yok
Yok
Protein A
Var
Yok
Yok
Lipaz
Tamamında var
% 30 +
% 30 +
Novobiosine duyarlılık
Duyarlı
Duyarlı
Dirençli
Yaptığı Hastalık
Süpüratif hastalıklar
Yabancı cisim enfeksiyonları
Üriner infeksiyon
S. aureus'un birçok antijen ve hücre duvar komponenti vardır;
Peptidoglikan tabakaya bağlı halde bulunan Protein A, IgG'lerin (lgG3 hariç) Fc kısmına affinite gösterir.
Opsonizasyon ve fagositozu önler, kemotaktik, komplemana karşı etkinlik gösteren bir proteindir. Protein A bazı
aglutinasyon testlerinde tanı yöntemi olarak kullanılabilir (koaglutinasyon). Koagülaz negatif Stafilokoklarda Protein
A yoktur.
Teikoik asit Stafilokokların hücre duvarında bulunur, gliserol veya ribitol fosfat polimerlerinden oluşur, mukoza
hücrelerine yapışmasını sağlar. Antijenik yapıdadır, antiteikoik asit antikorları S. aureus'a bağlı endokarditlerde tanı
olarak kullanılabilir.
Stafilokokların yüzey reseptörleri bazı fajlar için reseptör görevi görür. Epidemiyolojik çalışmalarda faj tiplendirmesi ile
suşlar belirlenebilir.
53
Bulaşma
Stafilokoklar normal insan florasında bulunurlar. Toplumda %40, hastane personelinde %70'ler civarında nasal
taşıyıcılığı bulunabilir. Taşıyıcılarda problem oluşturmayan bakteri hastane enfeksiyonlarının önemli kaynağını
oluşturabilir.
S. epidermidis deri ve mukozaların normal florasında bulunur. S. aureus burun ve deri üzerinde (özellikle sağlık
çalışanları) bulunabilir. Vagende %5 oranında bulunabilir, toksik şok gelişmesinde önemlidir.
Patogenez
Stafilokoklar toksinleri ve doku enflamasyonu yoluyla hastalık oluştururlar. S. aureus'un tipik lezyonu abse'dir.
Stafilokokların hücre duvarı üzerinde bulunan polisakkarid ve protein oluşumlu antijenik yapıları kapsül, hücre
duvarı proteinleri, peptidoglikanteikoik asit kompleksi ve protein A'dır.
Teikoik asit, gliserol veya ribitol fosfat polimerlerinden yapılı peptidoglikan bağlarıdır ve antijenik olabilir. Antiteikoik
asit antikorları, jel difüzyon yöntemi ile S. aureus'a bağlı endokarditli hastalarda tespit edilebilir.
Toksinleri
Lökosidinler: İn vivo dokulardaki nekrozdan sorumludur. Nötrofil ve makrofajları eritir. İçlerinde en önemlisi alfa
toksindir, deride nekroz ve hemoliz yapar.
Enterotoksin A ile E arasında 6 değişik tiptedir. Isıya, 30 dakikadan az kaynatmaya dirençlidir. Bu nedenle özellikle
burun/nazofarenks portörlerinden oluşan gıda üreticilerinin kontamine ettiği krema ve mayonez gibi besinlerle oluşan
besin zehirlenmeleri, toksinin bu özelliğinden kaynaklanmaktadır. Kısa inkübasyon periyodlu (1/2 - 6 saat) emetik
tarzda besin zehirlenmesi etkenidir.
Enterotoksin - B ise stafilokoksik psödomembranöz enterokolite yol açar.
Eksfoliatif Toksin: Epidermolitik toksin de denmektedir. Haşlanmış Deri Sendromu'ndan sorumludur. Lokal büllöz
eritemlere yol açmaktadır.
Toksik Şok Sendromu Toksini (TSST-1): İntravaginal tampon kullanan kadınlarda ve tampon kullanılan yaralarda
toksik şok sendromu'na yol açar. Toksin lokal olarak üretilir, kan dolaşımına karışır. S.aureus'un, antijen sunumuna
gereksinim duymadan CD4+ T lenfositlere direkt olarak bağlanan (süper-antijen) bir toksindir. S. aureusların yaklaşık
%5-25 kadarı TSST taşır.
Enzimleri
Koagülaz: Plazmayı koagüle etme özelliğindedir; fibrinojeni fibrine dönüştürür. Bakteri bu enzim sayesinde çevresini
fibrin tabakası ile sararak savunma elemanlarından korunur. Koagülaz üretimi patojenlik ile iş anlamlı kullanılır.
Katalaz: Streptokoklardan ayrımında kullanılır.
Lipazlar: Deri, derialtı yayılımını sağlar.
Hyalüronidaz: Bağ dokusunu hidrolize eder, yayılma faktörüdür.
Stafilokinaz (fibrinoliz)
Penisilinaz (beta laktamaz): Beta-laktam halkasının siklik amid bağını hidrolize eder. Bakterilerin %70'inden fazlası
böyledir. Beta laktamaz enzimleri penisilin ve birçok birinci generasyon sefalosporinleri inhibe eder. Böyle suşlara
metisilin rezistan S. aureus denir (MRSA).
Klinik Bulgular (Tablo 2.8)
İnflamatuvar enfeksiyonlar
Deri-mukoza lezyonları: Abse, follikülit, panaris, hidradenit, karbonkul, hordeolum, flegmon.
Özellikle intravenöz uyuşturucu bağımlılarında lokalize bir lezyondan sepsis meydana gelebilir.
Akut endokardit etkenidir. Normal kapaklılarda özellikle intravenöz uyuşturucu bağımlılarında sağ kalp endokarditi
yapar. Prostatik kapak endokarditlerinde etken S. epidermidis'dir.
54
Tablo 2.8 Stafilokokların etken olduğu enfeksiyonlar
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları
Furonkül, karbonkül
Yara enfeksiyonları (travmatik, cerrahi)
Sellülit
İmpetigo
Bakteriyemi
(Daha çok metastik apzeler)
Endokardit
Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları
Beyin apzesi
Menenjit (nadir)
Epidural apze
Pulmoner enfeksiyonlar
Embolik
Aspirasyon
İskelet sistemi hastalıkları
Osteomiyelit
Artrit
Üriner sistem enfeksiyonları
Renal karbonkül
Alt solunum yolu enfeksiyonları
Toksinlere bağlı enfeksiyonlar
Toksik şok sendromu
Haşlanmış deri sendromu
Besin zehirlenmesi
Osteomiyelit ve septik artrit etkenidir. Hem travmatik hem de hematojen yayılım gösterebilir.
Nosokomial pnömonilerin en önemli etkenlerinden birisidir. Özellikle postoperatif veya viral enfeksiyonların
ardından (örneğin influenzae) ampiyem veya akciğer abseleri meydana gelir.
Bakteriyemi sonucunda abseler meydana gelir (metastatik abseler).
Besin zehirlenmesi: Kısa inkübasyon periyotlu emetik tarzda besin zehirlenmesidir. Jambon, kremalı pasta,
dondurma gibi oda ısısında kalmış yiyeceklere enterotoksinin bulaşması ile gelişen bir intoksikasyondur. Şiddetli
epigastrik ağrı, bulantı, kusma görülür. Birkaç saat içinde, 24 saatten önce, kendiliğinden geçer. Bulantı önlenmemeli,
sıvı elektrolit replasmanı uygulanmalıdır.
Toksik şok sendromu, ateş, hipotansiyon, güneş yanığı şeklinde deri döküntüsü ile karakterizedir. Karaciğer,
böbrekler, GİS, MSS, kaslar tutulur.
Haşlanmış deri sendromu ateş, geniş büller, eritematöz maküler döküntüler ile karakterizedir. Saç ve tırnaklar
dökülebilir. Genellikle küçük çocuklarda görülür.
Koagülaz negatif Stafilokoklar
Esas tanı
- Gram pozitif koklar
- Kolonilerinde hemoliz yoktur
- Kolonileri gri veya beyazdır Mikroskopta üzüm salkımı gibi görünürler Katalaz pozitifliği Streptokoklardan farkını
gösterir Koagülaz enzimi bulunmaz (S. aureus'tan farkı)
S. epidermidis ve S. saprophyticus Normal flora bakterileridir. S. epidermidis derinin, S. saprophyticus ise
vajenin normal flora bakterisidir. S. epidermidis'de yapışıcı bir yüzey (Slime) tabaka bulunur; yüzeylere yapışma
özelliği vardır (kateter, şant, prostetik eklem enfeksiyonları gelişir.
S. epidermisin sıklıkla etken olduğu hastalıklar:
• Devamlı ayaktan periton diyalizi (CAPD) peritonitleri
• Nozokomiyal bakteriyemi
• Protez kapak endokarditi
• IV katater infeksiyonlar
55
• BOS şantı olan hastada menenjit
• Ortopedik protez infeksiyonları (S.aureus'la birlikte)
• Vasküler greft infeksiyonları (S.aureus'\a birlikte)
• Ameliyat sonrası endoftalmit
S. epidermidis yenidoğanda ve diyalize bağlı gelişen peritonitlerde en sık görülen etkendir. Antibiyotik dirençli
Stafilokoklarda taşıyıcılar hastane personelidir. S. saprophyticus özellikle seksüel olarak aktif kadınlarda üriner
sistem enfeksiyonu (£. coli'den sonra ikinci) etkenidir. Sistitli kadınların yaklaşık olarak %15 kadarında izole edilmiştir.
Laboratuvar Bulgular
Stafilokok lezyonlarından alınan yaymalarda üzüm salkımı gibi gram pozitif bakterilerin görülmesi ve kültür ile tanı
konulur. S. aureus koagülaz pozitiftir. S. saprophyticus novobiosine dirençli olması ile diğer koagülaz negatif
stafılokoklardan ayırdedilir.
Tedavi ve Korunma
S. aureus'ların %90'ından çoğu penisilin G'ye dirençlidir. Beta laktamaz üretenlerin çoğu plazmid kontrolü altındadır.
Nafsilin, kloksasilin, bazı sefalosporinler ve vankomisin ile tedavi edilebilir. Beta laktamaza duyarlı antibiyotikler ile
beta laktamaz inhibitörleri kombine edilir (Amoxicillin + klavulonik asit). Stafilokoklarda vankomisin direnci
gösterilememiştir, ancak enterokoklara vankomisin direncinin taşınmasında rolleri vardır. Ortalama %20 S. aureus
susunun metisiline karşı (veya nafsilin) dirençli olduğu (MRSA) ve bunu penisilin bağlayan proteinlerin değişikliği
sonucunda kazandığı gösterilmiştir. Bu bakterilerin özellikle hastane enfeksiyonları yaptığı bilinmektedir. Bu
bakteriler için seçilecek primer antibiyotik vankomisindir (gerekli görülürse gentamisin eklenebilir). Yüksek düzeyde
dirençli bakteriler için Streptograminler kullanılabilir. Toksik şok tedavisinde sıvı replasmanı, inotropik ilaçlar,
bakteriye karşı ise beta laktamaz dirençli penisilinler (örneğin nafsilin) verilmesi tamponun çıkarılması ve enfekte
alanın debridmanı gerekebilir. Burun taşıyıcılığı intranazal mupirosin ile önlenebilir. S.saprophyticus antibiyotiklere
duyarlıdır. Üriner sistem enfeksiyonlarında kinolon veya trimetoprim sulfametaksazol kullanılabilir.
Bazı stafilokok suşları tolerans gösterebilir, yani antibiyotikler ile inhibe edilebilir ancak öldürülemez. Böyle olgularda
ilaç kombinasyonları kullanılabilir. Apze olgularında mutlaka drenaj uygulanmalıdır. S. epidermidis'de yüksek
antibiyotik direnci vardır. Bakterilerin birçoğu betalaktamaz üretir ve önemli bir kısmı da metisiline dirençlidir. Böyle
olgularda seçilecek tek antibiyotik vankomisin'dir. Hastalardaki intravenöz kateterler çıkartılmalıdır.
Streptokoklar
Hastalık
Streptokoklar farenjitten sellülit ve sepsis'e kadar bir çok enfeksiyonun sebebi olabilir. Ayrıca romatizmal ateş ve
glomerulonefrit gibi immünolojik hastalıkların tetikleyicisidir. (Tablo 2.9)
Tablo 2.9 Streptokok infeksıyonlarında patogenez özellikleri
Oganizma
Patogenez Tipi
S.pyogenes (grup A)
Piyojenik
Tipik Hastalık
Hastalık bölgesi (H),
Kolonizasyon (K), Normal Flora
(NF)
Deri (H) - Farenks (H)
Lokal
İmpetigo, sellülit, farenjit
Dissemine
Sepsis
Kan dolaşımı (D)
Toksijenik
Kızıl Toksik şok
Kan dolaşımı (D) Deri (H)
immün aracılı (poststreptokokal,
nonsupüratif)
Romatizmal ateş Akut
glomerulonefrit
Kalp, eklemler (H) Böbrekler (H)
S. agalactia (grup B)
Piyojenik
Yeni doğan sepsisi menenjit
Vajen (K)
E. fecalis (grup D)
Piyojenik
Üriner sistem enfeksiyonu,
endokardit
Kolon (NF)
S.bovis (grup D)
Piyojenik
Endokardit
Kolon (NF)
S.pneumoniae
Piyojenik
Pnömoni, otitis media, menenjit
Orofarenks (K)
S.viridans
Piyojenik
Endokardit
Orofarenks (NF)
56
Önemli Bilgiler
Streptokoklar katalaz negatif zincir yapan gram pozitif koklardır. Fakültatif anaeropturlar. Bazıları normal flora
bakterisidir. S. pyogenes farenjit ve sellülit, S. agalactiae neonatal sepsis ve menenjit, E. faecalis nosokomial üriner
sistem enfeksiyonu ve endokardit, viridans streptokoklar ve S. bovis'de endokardit etkenin en önemli etkenlerindendir
(Tablo 2.10).
A, B ve C grubu streptokokların hiyaluronik asit yapılı kapsülü vardır. Bu yapı, insan bağ dokusunda da bulunduğu
için immünojenik değildir, böylece fagositozdan korunurlar.
Sınıflama
Materyalde kısa, kolonide uzun zincirler yapar. Heterojen bir gruptur, gruplandırmada güçlükler bulunur.
Koyun kanlı agarda yaptıklara hemolize göre şöyle sınıflandırılırlar (Brown sınıflaması)
Alfa hemoliz: Koloni çevresinde yeşil renkte hemoliz zonu vardır. Zon içinde tam olmayan hemoliz vardır
(S.viridans, S.pneumoniae).
Beta hemoliz: Koloni çevresinde tam, şeffaf renkli hemoliz zonu vardır, eritrositler tamamiyle hemoliz olmuştur. Beta
hemoliz bakterinin streptolizin O ve streptolizin S üretimine bağlıdır (Tablo 2.11).
*S. pyogenes
*S. agalactiae
Gama hemoliz: Hemoliz yapmayan Streptokoklar için kullanılır.
Hücre duvarı karbonhidratları (C polisakkaridi) esas alınarak Lancefield sınıflaması ile streptokoklar A, B, C, ...., V
harfleri altında gruplandınlmıştır, daha çok bu sınıflama kullanılır. M, T ve R proteinleri ile de serotiplere ayrılır. Halen
tüm gereksinimleri karşılayan bir sınıflama yapılamamıştır. En gelişkin sınıflama Jones sınıflamasıdır (Piyojen, Oral,
Enterokok, Laktik, Anaerop, Diğerleri, Yeni türler).
Streptokokların laboratuvar özellikleri tablo 2.12'dadır.
Tablo 2.10 Medıkal önemi olan Streptokoklar
Suş
Hemoliz tipi
Diagnostik özelliği
S. pyogenes
Beta
Basitrasin duyarlı
S. agalactie
Beta
Basitrasin dirençli CAMP pozitif, hippuratı hidrolize eder
E. faecalis
Alfa, beta veya gamma
% 6.5 NaCI'de ürer
S. bovis
Alfa veya gama
% 6.5 NaCI'de ürer üremez
S. pneumoniae
Alfa
Safrada erir, optokin duyarlı
Viridans grubu
Alfa
Safrada erimez, optokine dirençli
Tablo 2.11 Beta hemolitik Streptokoklar ve hastalıkları
Grup
Suş
Yaptğı hastalıklar
A
Streptococcus pyogenes
Akut farenjit, otitis media, erizipel, kızıl, sinerjistik gangren, romatizmal ateş,
postsreptokoksik glomerulonefrit
S. milleri
Metastatik süpüratif enfeksiyonlar
B
S. agalactiae
Neotanal sepsis, menenjit pnömoni
C
S. dysgalactiae S. equi S.
equisimilis S.
zooepidemicus
Nadir deri sepsisleri ve endokartidler. Postinfeksiyöz glomerulonefrit bildirilmiştir.
D
S. bovis
Kolon kanserlerinde endokardit ve bakteriyemi
F
S. milleri
Metastatik süpüratif enfeksiyon ve dental sepsis
57
Tablo 2.12 Streptokokların laboratuar özellikleri
Duyarlılık
Organizma
Basitra
sin
Hidroliz
Büyüme
Optokin
CAMP
Hippura
t
Eskulin
Safra
%6.5
NaCl
Safra ile
lizis
Beta-hemolitik Streptokok
Grup A
+
-
-
-
-
-
-
-
Grup B
-
-
+
+
-
-
+
-
Grup C, F, G
-
-
-
-
-
-
-
-
Viridans streptokok
-
-
-
-
-
-
-
-
Streptococcus
pneumonia
-
+
-
-
-
-
-
+
Enterekok
-
-
-
-
+
-
+
-
Streptococcus pyogenes
S. pyogenes, diğerlerinden farklı olarak Basitrasin'e duyarlıdır. Hyaluronik asit yapısında kapsülü vardır. Bunun
altında, hücre duvarı dışına bir saç gibi uzanan fimbriyaların uç kısmını oluşturan M proteini bulunur. M proteini
önemli virülans faktörüdür, fagositozdan korunmasına yardımcıdır, komplemanın bakteriye yapışmasını önler,
bakterinin tip spesifikliğini belirler. M proteini olmayanlar virülan değildir. 80'den fazla M proteini tipi vardır. Tüm S.
pyogenes suşları penisiline duyarlıdır.
F proteini ise ökaryotik hücredeki fibronektin molekülleri için reseptör görevi yapar ve bakterinin konak hücreye
(epitel, farinks ve deri) yapışmasını sağlar. T ve R proteinlerinin virülansta önemi yoktur, antijenik olarak farklıdırlar.
Toksinleri
Eritrojenik (pirojenik ekzotoksin) toksin: A grubu Beta hemolitik Streptokoklarda bulunur. A, B ve C olmak üzere
üç ayrı antijenik tipi vardır, en sık A tipi görülür. Diğer ekzotoksinlerden farklı olarak ısıya dirençlidir. Bunu üretenler
lizojenik suşlardır. Kızıl ve Streptokoksik toksik şok sendromu hastalıklarından sorumludur. Pirojenik, sitotoksiktir,
endotoksinlerinin etkisini potansiyalize eder. Dick testi ile (cilde eritrojenik toksin vererek) duyarlılık araştırılır. Eğer
kızarıklık oluyorsa organizmada antitoksin yoktur, kişi kızıl olabilir. Bir skarlatiniform döküntünün eritrojenik toksine
bağlı olup olmadığının anlaşılması için ise Schultz-Charlton sönme reaksiyonu kullanılır. Sönme varsa, hastalık
kızıldır.
Streptolizin-O: Derin hemolizden sorumludur ve Grup A, C, G streptokoklarda bulunan kuvvetli antijeniktir.
Streptolizin O salgılayan streptokoklar ile enfekte olmuş kişilerde antistreptolizin O (ASO) antikorları gelişir. Bu
antikorlar streptolizin O tarafından meydana gelen hemolizi bloke ederler. Bu antikorun titre si yakın dönemde
geçirilmiş streptokok enfeksiyonunun göstergesi olabilir.
Streptolizin-S: Antijenik değildir. Lökositleri, trombositleri ve eritrositleri eritir. Kültür plağı yüzeyindeki ve insan
vücudundaki hemolizden sorumludur.
Pirojenik ekzotoksin A streptokoksik toksik şok sendromu yapan toksinidir. Süperantijen özelliğindedir.
Ekzotoksin B ise nekrotizan fasciitis'e sebep olan doku yıkımından sorumlu proteazdır.
Enzimleri
İnflamasyondan sorumlu üç önemli enzimi vardır.
Streptokinaz (Fibrinolizin): A grubu beta hemolitik streptokokların birçoğunda bulunur. Plazminojeni plazmine
çevirerek fibrinoliz yapar, böylece yayılır. Pulmoner emboli, koroner arter ve venöz tromboz tedavilerinde kullanılır.
DNaz (Streptodornaz): DNA'yı depolimerize eder, ortamı akıcılaştırır. Yapışıklık açılması, irinin koyuluğunu açma
gibi amaçlarla kullanılır.
Hiyalüronidaz: Yayılım faktörüdür. Derialtı enjeksiyonlarının yayılması için kullanılır. Hyalüronidaz üreten suşların
enfeksiyonlarında serumda spesifik antikorlar tespit edilebilir.
58
Klinik Bulgular
1. Piyojen enfeksiyonlar
• Farenjit
• Kızıl (scarlet fever)
• Erizipel
• Streptokoksik Toksik Şok Sendromu
• Piyodermi
• Puerperal sepsis
• Akut infektif endokardit
• Pnömoni, lenfanjit
• Sepsis
2. Piyojen olmayan streptokok hastalıkları
• Akut Eklem Romatizması (A-ER)
• Akut Glomerülonefrit (AGN)
Streptokoksik farenjitlerin en önemli sebebi beta hemolitiklerdir. 5-15 yaşlarda en sık, daha küçük yaşlarda nadirdir.
Boğaz ağrısı, ateş ve baş ağrısı vardır. Öksürük ve göz yaşarması varlığında ise daha çok viral etkenler (Adenovirüs)
düşünülmelidir. Farinks hiperemisi, eksüda ve servikal LAP görülür. Çocuklarda subakut seyirli olabilir.
Lenfadenomegali bulunur. Hastalık haftalarca sürebilir. Pnömoni nadir görülür, genellikle viral enfeksiyonlara
sekonder olarak gelişir. Kızıl, lizojenik S. pyogenes'in immünitesi uygun bir konakta gelişen farenjitin
komplikasyonudur. Pirojenik ekzotoksin A-C ile meydana gelir. Hastada farenjitin gelişiminden 1-2 gün sonra omuzlar
ve göğüste eritematöz (fırça ile sürülmüş gibi, skarlatiniform) bir döküntü belirir, dil önceleri beyaz bir tabaka ile kaplı
iken sonra kırmızı (çilek dili) hal alır. Ağız çevresinde döküntü yoktur (circum oral pallor). Kıvrım ve bası yerlerinde
ise döküntü yoğundur (Pastia çizgileri). Döküntüler deskuamasyon bırakarak bir haftada kaybolur, de ri soyulur.
Eritrojenik antitoksin oluşmuş kişilerde kızıl gelişmezse de enfeksiyon gelişebilir. Diğer benzer tablolar C, G
gruplarınca ve S.aureus tarafından da oluşturulur.
Streptokoksik toksik şok sendromu; şok, bakteriyemi, solunum ve multiorgan yetersizliği ile karakterize bir tablodur,
%30 civarında ölümle sonuçlanır. Travmanın ardından nekrotizan fasciitis gelişir, bakteriyemi tabloyu ağırlaştırır.
Piyodermi yaz aylarında daha sık görülen cilt enfeksiyonlarıdır. Daha çok 2-5 yaş grubu çocuklarda görülür. Direkt
temas veya böcek sokması ile bulaşırlar. Piyodermililerde, streptolizin cilt lipitlerince inaktive edildiğinden, ASO
yükselmez.
Streptokoksik toksik şok sendromu, stafilokoksik olanı ile benzerlik gösterir. Sorumlu bakteriler, pirojenik ekzotoksin A
salgılayan S. pyogenes'lerdir. Önemli özellik, olgularda (stafilokoksik olandan farklı olarak) ciddi ve yaygın cilt
enfeksiyonlarının, bakteriyeminin varlığı ve buna kalp, böbrek, akciğer gibi çoğul organ belirtilerinin eşlik etmesidir.
Hipotansiyon ve hipoalbüminemi vardır.
Erizipel genelde A, nadiren C ve G grubu streptokoklarca oluşturulur. Çocuklarda ve yaşlılarda genelde yüz ve
ekstremitelerde görülen, yüzeysel dokuları tutan, kırmızı, ciltten kabarık sellülit ve buna eşlik eden lenfanjit
tablosudur.
Bulaşma
Streptokokların birçoğu normal flora üyesidir, enfeksiyon bakterinin doku veya kana ulaşması ile meydana gelir.
Poststreptokoksik enfeksiyonlar
Akut Eklem Romatizması: AGBHS'ların M3 ve M18 kökenlerinin sitoplazmik membranı ve M protein antijenlerinin
kalp sarkolemması ve sinoviyal membranının yapısına benzemesi nedeniyle gelişen ciddi bir tablodur. Kalbin bütün
katmanlarını tutabilir. Karditin tipik bulguları kapaklarda kalınlaşma ve deformasyon ile miyokardda perivasküler
granülomlardır (Aschoff nodülleri). Farenjitten 3 hafta sonra artralji ve poliartrit ile seyreden poststreptokoksik toksik
bir komplikasyondur. Diğer streptokoklar ve cilt enfeksiyonu etkenleri bu tabloya yol açmaz.
Jones kriterleri :
Majör kriterler: Kardit, poliartrit, Sydenham koresi, eritema marginatum, subkutan nodüller.
Minör kriterler: Artralji, ateş, akut faz protein yüksekliği (sedimantasyon, CRP), PR uzaması.
Akut glomerulonefrit: Nefritojenik tipteki M49, M57 streptokokların, impetigo gibi deri enfeksiyonlarından ortalama
üç hafta kadar sonra meydana gelir. Bakterilerin sitoplazmik membran antijenleri ile glomerül bazal membranının
antijenik benzerliği sorumludur. Hipertansiyon, proteinüri, hematüri, ödem gelişir. Hastaların büyük çoğunluğu
tamamen iyileşir.
59
B Grubu streptokoklar (S.agalactiae)
Önemli özellikleri
Fakültatif gram pozitif diplokoklardır
Koyun kanlı agarda dar bir beta hemoliz zonu olan gri beyaz koloniler yaparlar.
Basitrasin ve trimetoprim-sulfametaksazol'e dirençlidir içerdikleri CAMP faktörü ile S.aureus'un hemoliz yeteneğini
arttırır, CAMP (Christie, Atkins ve Munch-Petersen) testi (+)'dir.
Hippuratı hidrolize ederler.
Normal genital, nazofarenks ve GIS florasında bulunurlar. Doğum sırasındaki (vertikal) bulaşma nedeniyle,
kompleman düzeyi düşük olan yenidoğanlarda menenjit veya puerperal enfeksiyonlara sebep olur.
Hastalık tabloları
Yenidoğanda: erken dönem enfeksiyonları bakteriyemi, pnömoni ve menenjittir. Doğumdan birkaç saat sonra başlar.
24 gün içinde neonatal dönemde geç dönem enfeksiyonları görülür. Bakteriyemili menenjit sıklıkla görülen tablodur.
(Tablo 2.13)
Erişkinde postpartum endometrit, sepsis, doğum yaraları enfeksiyonu, bağışıklık sistemi bozuk olanlarda fırsatçı
enfeksiyonlar yapabilir.
S. pyogenes kadar olmasa da penisiline duyarlıdır. Penisilin + aminoglikozid kullanılması tavsiye edilir.
Grup D streptokoklar (Enterokoklar)
Enterokoklar doğada yaygın olarak bulunurlar, başlıca insan ve hayvanların barsak florası bakterisidir. Boğaz, vajen
ve perine bölgesinde de bulunabilir.
En azından 12 tip enterokok suşu vardır. Enterococcus faecalis en sık görüleni, Enterococcus faecium
daha az görülür ancak antibiyotiklere dirençlidir.
Enterokokların asıl önemi üriner ve nosokomial enfeksiyonlardır. Özellikle idrar sondaları predispozan faktördür.
Hastalar, doktorlar, tıbbi cihazlar veya bakıcılar aracılığı ile yayılırlar. Sefalosporinler başta olmak üzere
antibiyotiklere dirençlidirler. Üriner sistem, pelvik alan, safra yolları enfeksiyonları ve bakteriyemi şeklinde görülür.
İmmün yetersizliği olan, yoğun bakım hastalarında vankomisin dirençli enterokoklar başbelasıdır.
Mikrobiyoloji
Tek tek, ikili veya kısa zincirler şeklinde bulunabilir. Fakültatif anaerob bakterilerdir.
Enterokoklar (S.faecalis, S.faecium) % 6.5 NaCI'li ortamda üreyebilir. Non-enterokoklardan ayrımında en önemli test
yöntemidir. Enterokoklar şekil olarak pnömokoklara benzer. Eskülin'i hidrolize etme özellikleri ile diğerlerinden
ayrılırlar.
Birçok antibiyotiğe doğal dirençlidirler. Sefalosporinler, penisilinaza dirençli penisilinler ve monobaktamlara doğal
dirençlidir. Aminoglikozidlere ya doğal yada yanlış kullanıma bağlı olarak direnç gelişebilir. Son yıllarda vankomisin
dirençli enterokoklar önemli bir sorundur. Beta laktamaz üretimini de gerçekleştirebilir. Trimetoprim sulfametaksazol'e
invitro testlerde duyarlı görülmesine rağmen, tedavide dirençli olduğu görülür.
Viridans streptokoklar (S.anginosus, S. intermedius, S.mutans, S.sanguis)
İnsan ve hayvanların üst solunum yollarının normal flora bakterisidir.
Çoğu alfa, bazen non-hemolitiktir. Optokin dirençlidir. Slime tabakası vardır.
Diş kökü enfeksiyonu ve subakut infektif endokardit etkenidir. Subakut infektif endokarditlerin en sık iki etkeni
viridans ve enterokoklardır. Kültür negatif endokarditlerde en sık görülen viridans streptokoklar Abiotrophia
defectiva ve Abiotrophia adjacens'dir. Subakut infektif endokardit gelişenlerde kalp kapaklarında konjenital, romatik
veya aterosklerotik deformasyon vardır.
60
Tablo 2.13 Yenidoğan sepsisi etkenleri
Gram (+) koklar
1. Grup B Beta-hemolitik streptokoklar (en sık)
2. S. aureus
3. S. Eepidermidis
Gram (+) basiller
Listeria monocytogenes
Gram (-) çomaklar
1. E. coli (ikinci en sık)
2. Psödomonaslar
3. Klebsiellalar
Mantarlar
Nadir
Virüsler
Çok nadir
Ağız içi girişimler, diş çekimi gibi flora bakterilerini kana karıştırıcı bir hazırlayıcı faktör vardır. Kolon kanserli
olgulardaki endokarditlerden ise nadir bir streptokok olan S. bovis sorumludur.
Anaerobik streptokoklar (Peptostreptococcus) kadın genital organlar, ağız ve barsakların normal flora bakterisidir.
Bacteroides başta olmak üzere diğer anaeroblar ile birlikte beyin, kalp, akciğer, abdominal ve pelvik süpüratif
enfeksiyonlar meydana getirirler. Laboratuvar bulguları
Viridans streptokoklar normal boğaz florası üyesi oldukları için direk preparatların gram ile boyanması boğaz
enfeksiyonlarında kullanılan bir yöntem değildir. Deri ve yara lezyonlarında ise kullanılabilir. Boğaz kültüründe beta
hemolitik streptokok kolonilerinin görülmesi anlamlıdır.
Grup A streptokoklar basitrasin ile inhibe olurlar. Grup B streptokoklar hippuratı hidrolize ederler ve CAMP testi
pozitiftir. Grup D streptokoklar safra varlığında eskülini hidrolize ederler. Enterokoklar hipertonik (%6.5) NaCI'de
üreyebilirken, nonenterokok olanlar üreyemezler.
A grubu streptokok enfeksiyonlarında bir müddet sonra ASO yükselir. Akut romatizmal ateşin en önemli bulgularından
birisidir. Anti-DNaz ve antihyaluronidaz deri enfeksiyonlarında yükselir ve akut glomerulonefrit'in önemli bir
indikatörüdür. Tedavi ve korunma
S.pyogenes enfeksiyonlarında penisilin ilk seçenektir. Penisiline direnç söz konusu değildir. Penisilin allerjisi
bulunanlarda eritromisin denenmelidir. Tedavi 10 gün sürdürülmelidir. Farenjit gelişiminden itibaren 10 gün içinde
antimikrobiyal tedavi uygulanması, akut eklem romatizması gelişimini önlemektedir. Bu durum akut glomerulonefrit
için geçerli değildir. Poststreptokoksik enfeksiyonlarda antibiyotik kullanılmaz. Artritte aspirin, karditte kortikosteroid
kullanılır. Diş çekimi gibi normal floralı boşluklara uygulanacak girişimlerden önce profilaktik antibiyotik kullanılmalıdır.
Farinks taşıyıcılarının tedavisi gerekmez. Aminoglikozidler (özellikle enterokoklarda) penisilinin etkisini potansiyalize
ederler.
Grup B streptokoklar da penisilinlere duyarlıdır. Ciddi olgularda aminoglikozitlerle kombine edilerek kullanılmalıdır.
Vajinal taşıyıcı gebelerde doğuma yakın tedavi ile bebek enfeksiyonları önlenebilmektedir.
Diğer katalaz negatif streptokoklar
Morfolojik ve büyüme özellikleri ile viridans streptokoklara benzerler. Bu grubun içindeki Lactobasiller ile Pediococcus
ve Leuconostoc suşları vankomisine dirençlidir. Diğer türler vankomisin'e duyarlıdır.
Streptococcus pneumoniae
Önemli bilgiler
Pnömoni, menenjit, sinüzit ve otitis media'da en sık karşılaşılan mikrorganizmadır. ileri yaş ve immün sistemi
baskılayan hastalıklar predispozan faktörlerdir.
Üst solunum yollarının normal flora bakterisidir, hem toplumdan kazanılmış hem de hastane enfeksiyonu yapar.
Pnömoni: Prodüktif öksürük, ateş, terleme, dispne; röntgende lober tutulum; balgamda dip dibe mumu alevi gibi
diplokoklar görülür; balgam, kan ve plevral sıvıda pnömokok üretilir. Hastalık
Pnömokoklar pnömoni, bakteriyemi, menenjit, otit, sinüzit gibi üst solunum yolu enfeksiyonlarına sebep olur.
61
Önemli bilgiler
Bazı özellikleri nedeniyle streptokoklardan ayrı olarak sınıflandırılırlar. Gr (+), dip dibe iki mum alevi (lanset şeklinde)
gibi görünürler.
Bazen zincir yaparlar. % 5-10 CO2'li ortamı sever. Koyun kanlı agarda alfa hemolitik koloniler yaparlar. Karbonhidrat
yapısında kapsülleri vardır. (C karbonhidratı). Kapsül virülans ile yakından ilgilidir, kapsülsüz türler hastalığa yol
açmazlar (Tablo 2.14). Kapsül yapılarına göre immünolojik olarak 80'den fazla serotipi vardır. Tanıda (Klebsiellalarda
olduğu gibi) kapsül şişme testi önemlidir.
Diğer farklar: İnülini hidrolize etmesi, düşük konsantrasyondaki optokin ortamında dahi üremelerinin inhibe olması ve
safrada erimeleridir. Bakterinin iki somatik antijeni bulunur: M proteini, tüm pnömokoklarda bulunan C karbonhidratı.
İnsan organizmasında akut olgularda sedimantasyon artışından da erken dönemde konsantrasyonu artan bir akut faz
yanıtı proteini olan C Reaktif Protein (CRP), pnömokokların C karbonhidratı ile reaksiyon verir. Erkenden belirir ve
akut enfeksiyon düzelince çabucak normale iner ve dolayısıyla da bakteriyel enfeksiyonlarda ve tümör olgularında
tanısal, prognostik değeri olan ve karaciğerde sentezlenen beta-globulin yapısında bir proteindir. Rahimiçi araç
kullanan kadınlarda hiçbir enfeksiyon olmaksızın yüksek oranda bulunduğu için yanılgılara yol açabilmektedir.
Tablo 2.14 Kapsülü ile önemli mikroorganizmalar
Bakteri
•
Streptococcus pneumoniae
•
Streptococcus pyogenes
•
Staphylococcus aureus
•
Neisseria meningitidis
•
Bacillus anthracis
•
Haemophilus influenzae
•
Klebsiella pneumoniae
•
Escherichia coli
•
Bacteroides fragilis
Mantar
•
Cryptococcus neoformans
Bulaşma
Farenksin normal florasında bulunur. Ancak; alkol kullanımı, silier aktiviteyi bozan influenza, anerjiye yol açan
kızamık gibi viral enfeksiyonların varlığı, kronik solunum yolu patolojileri, dolaşım problemleri ve direncin kırılmasına
yol açan patolojik gelişimler, bu zararsız gibi görülen bakterilerin enfeksiyon oluşturmasına neden olurlar. Ancak
enfeksiyona yol açan türler, daha önce florada bulunanlardan çok yeni bulaşmış kökenlerdir. Hastalık materyalini
sarımsı yeşil renge boyar.
Patogenez - klinik bulgular
Toksini yoktur. Bakteriyel pnömonilerin en sık etkenidir. Farenks florasında bulunan veya eklenen bakterinin
aspirasyonu başlıca enfeksiyon nedenidir. Alveoler aralığa gelen bakteriler burada ürerler. Ortama nötrofillerin
migrasyonu sonucunda kanlı ve pürülan bir eksüda birikir, balgamın yapısını oluşturur.
Ani başlayan titreme, ateş yükselmesi, kanlı- pürülan balgam, göğüs ağrısı ile beliren tipik pnömoni bulgularının
yanında menenjit, endokardit ve septik artrit komplikasyonu ile de seyredebilir. Aspirasyon sonrasında geliştiği için
lokalize ve alveoler aralığı ilgilendiren bir enfeksiyondur. Lober pnömoni yapar. Risk gruplarında bronkopnömoni
görülmesi nadir değildir.
Yaşlılarda serotip 3 enfeksiyonlarının mortalitesi fazladır, özellikle splenektomize olgularda ciddi bir tablo çizebilirler
(Tablo 2.15).
Tablo 2.15 Pnömokok enfeksiyonları için predispozan faktörler
•
Alkol veya uyuşturucu kullanımı öksürük refleksini azaltır, sekresyonların aspirasyonu artar
•
Respiratuvar sistem anomalileri
•
Pulmoner hipertansiyon veya kalp yetersizliği gibi dolaşım bozuklukları
•
Splenektomi
•
Orak hücreli anemi gibi kronik hastalıklar
•
BOS kaçaklarına sebep olan kafa travmaları
62
Paranazal sinüzit ve otitis media olgularının da en sık nedenidir. Kafa tabanı kırıkları, mastoidit kaynaklı (otojen) veya
kafa içine açılan anatomik patolojiler nedeniyle gelişen tekrarlayan menenjitlerde ve erişkin yaşta karşılaşılan akut
pürülan menenjitlerde ilk sırayı alan etkendir.
Spontan bakteriyel peritonit (primer peritonit) genellikle 10 yaş altı kız çocuklarında görülür. Kaynak genellikle
bilinmez ve bu grup hastalarda en temel etken Streptococcus pneumoniae'dır. Gram negatif basiller nadiren
görülür.
Tedavi
İlk seçilecek ilaç penisilin olmalıdır. Ciddi pnömokok enfeksiyonlarında penisilin G, orta şiddettekilerde penisilin V
kullanılır.
Penisilin bağlayan proteinlerdeki değişikliğe bağlı olarak %20'lerde penisilin direnci görünmektedir. Beta laktamaz
üretmezler. Direnç tespit edilen ve menenjit gibi hayati öneme sahip hastalıklarda ilk seçenek vankomisin olmalıdır.
Pnömokoksik menenjitlerde diğer bakteriyel etkenlerle olanlara göre 20 kat daha fazla nörolojik defisit ve
sekeller gelişmekte, sıklıkla subdural efüzyonla karşılaşılmaktadır. Menenjit olgularında çok sık, pnömonilerde ise
1/3 olguda bakteriyemi gelişmektedir. Sinüzit ve otitlerde bakteriyemi görülmez.
Korunma
Kapsül aşısı vardır, bakteriyel pnömonide %90 koruyucudur. Orak hücreli anemisi olanlarda veya splenektomili
hastalarda pnömokok enfeksiyonu riski fazladır. Bu risk gruplarının aşılanması gereklidir. 1983 yılından beri 23
serotipli aşılar kullanılmaktadır. İmmün yetersizliği olanlarda ve 2 yaşın altındakilerde aşı ile yeterli immünite
sağlanamaz, bu nedenle penisilin profilaksisi uygulanmalıdır.
GRAM NEGATİF KOKLAR
Neisseria'lar
Neisserialar gram negatif fasülye görünümünde diplokoklardır. Bu grubun içinde medikal önemi olan N. meningitidis,
N. gonorrhoeae dışında Moraxella Acinetobacter ve Kingella grubu bakterileri içerir.
Gonokoklar ve meningokoklar %70 homoloji gösterirler. Bazı laboratuar testleri ile birbirlerinden ayrılabilirler.
Meningokoklar kapsüllüdür, gonokoklarda da fimbria önemlidir. Meningokokların plazmidi yokken, gonokokların
çoğunda bulunur.
Dış membranlarında endotoksin bulundururlar.
N. meningitidis'in endotoksini diğer gram negatif bakterilerde olduğu gibi lipopolisakkarid yapısında iken, N.
gonorrhoeae endotoksini lipooligosakkarid yapısındadır (Tablo 2.16).
Neisseria'lar oksidaz pozitiftir. Çikolata agarda daha iyi ürerler.
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Normalde nazofarinks mukozasında bulunan immün yetersizliği olanlarda sinüzit, otit, bronşit, pnömoni yapan, betalaktamaz ve DNaz içeren bakteridir. Spesifik hastalığı yoktur.
Neisseria meningitidis
Doğal konakları insanlardır. Damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşırlar. Yakın temas içinde yaşayanlar riskli grubu
oluşturur. Taşıyıcılar asemptomatiktir. Kapsüllü, Gram (-) diplokoklardır. % 5 CO2li ortamda İyi ürerler (mikroaerofilik).
Maltoz (+) olması ile gonokoklardan ayrılır. Fizik-şimik dış etkenlere çok hassastır ve bu nedenle kültürleri karanlıkta
tutulur.
Üç önemli virülans faktörü vardır;
1) polisakkarid kapsül,
2) endotoksin,
3) immunglobulin A proteaz.
lgA1 proteaz salgılayan bakteriler:
• N. gonorrhoeae
• N. meningitidis
• H. influenzae
63
• S pneumoniae
Prevotella melaninogenica ve dental hastalıklardan sorumlu bazı streptokokların da bu enzimi salgıladığı
bilinmektedir.
Komplemanın 5-9 arası (MAC) komponentinin eksikliğinde tekrarlayan Neisseria enfeksiyonları meydana gelir.
Patogenez ve Epidemiyoloji İnsan patojenidirler. Normal görünümlü nazofarinks taşıyıcıları epidemilerde yayılırından
sorumludur. Damlacık enfeksiyonu olup, kapalı ortam ve sıkışık yaşam koşulları önemli risk faktörleridir. Epidemik
menenjit etkenidir.
Yaşlara göre akut bakteriyel menenjit etkenleri
Yaş
Yenidoğan
Etken
Gr (-) basil (E.coli)
Grup B Streptokok
2 ay-6 Yaş
Hib
6-50 Yaş
Pnömokok
>50 Yaş
Pnömokok
Menenjit etkeni bakterilerde risk faktörleri tablo 2.17'dadır.
Tablo 2.16 Medikal önemi olan Neisseria'ların özellikleri
Özellikler
Meningokok
Gonokok
Giriş
Solunum sistem
Genital sistem
Kapsül
(+)
(-)
Maltoz fermantasyonu
(+)
(-)
Beta laktamaz üretimi
Yok
Bazen
Oksidaz
(+)
(+)
Aşı
(+)
(-)
Tablo 2.17 Menenjit etkenlerinin risk faktörleri
Etken
Risk faktörleri
H. influenzae
Sinüzit, epiglottit, otitis media, rinore ve otoreli kafa travması, diabet, alkolizm,
splenektomi, hipogamaglobulinemi
N. menengitidis
Epidemiler, nazofarinks taşıyıcılığı, C5, 6, 7, 8 eksikliği, properdin eksikliği
S. pneumoniae
Pnömoni, otitis media, mastoidit, sinüzit, endokardit, splenektomi, multipl myelom,
hipogamaglobulinemi, alkolizm, kronik böbrek ve karaciğer yetmezliği, Wiskott-AIdrich
sendromu ve kafa travması
L. monositogenes
Yenidoğan ve yaşlılık dönemleri, alkolzim, malignite, böbrek nakli, immün süpresyon,
kontamine süt ve peynirin yenilip içilmesi
Grup B streptokok
Erken membran rüptürü, düşük doğum tartısı
S. aureus ve S. epidermidis
Açık kafa travması, beyin cerrahisi, şant takılması
Gram negatif basiller
Beyin cerrahisi
64
Akut bakteriyel menenjit dışında, meningokoksemiye yol açmaktadır.
Klinik Bulgular
Meningokoksemi ve menenjit yapar. Waterhouse-Friderichsen sendromu ateş, şok, yaygın purpura, dissemine
intravasküler koagülasyon ve adrenal yetersizlik ile seyreden fatal klinik tablodur. Bakteriyemi gerek klinik tabloyu
oluşturur. Bakteriyel menenjit bulguları;
• Yüksek ateş
• Baş ağrısı
• Bilinç değişikliği
• Bulantı/Kusma
• Herpes labialis
• Peteşiler
• Patolojik refleksler
Meninks irritasyon bulguları
Kerning, Brudzinski pozitifliği, bunlara patolojik refleksler iştirak edebilir.
Laboratuvar Bulgular
BOS Bulguları
Temel laboratuar prosedürü kan ve BOS örnekleri üzerinde çalışmaktır. BOS bulguları ;
1. Basıncı, rengi, görünümü (berrak/bulanık)
2. İçerdiği kan hücreleri (BK ve/veya KK)
3. Önce kalitatif (% 10 fenik asit, Pandy solüsyo nu), sonra kantitatif protein miktarı tayini
4. Yaymaların incelenmesi: Gram negatif diplokokların gösterilmesidir, en iyi tanı yöntemidir.
5. Besiyerlerine ekim: Kültür alındıktan hemen sonra tüp karbon kağıdı ile sarılır, santrifüjlenir ve tek koloni ekimi
yapılır.
6. İndirekt tanısal prosedürlerin kullanılması: BOS süpernatanında C-reaktif protein, sitokinler, lateks aglutinasyon
yöntemi ile kapsüler antijenlerin aranması güvenilir bir çabuk tanı yöntemidir (Tablo 2.18).
Tablo 2.18 Menenjitte kapsülün rolü
1. Antifagostik aktivite ile virülansı arttırır.
2. Serolojik grupların tanımlanmasında kullanılan antijendir
3. Menenjitte BOS'ta antien olarak aranır
4. Aşıda kullanılan antijendir
Tedavi ve Korunma
Penisilin G tek seçilecek ilaçtır. Direnç gösterilememiştir. Meningokoklarda sulfonamid direnci.
Korunma
Meningokoklarda temas öncesi korunmada A+C kapsül aşıları kullanılır. Üç yıl kadar korumaktadır. Temas
sonrasında ise rifampisin ve siprofloksasin verilir. Meningismus (Menenjizm): LP sonrası, güneş çarpması, kafa
travması gibi nedenlerle sadece BOS basıncının artması, hücre ve biyokimyasal değişikliğin gelişmemesi durumudur.
Meninks irritasyon belirtileri hipertonik sıvılar verilince kaybolur.
Neisseria gonorrhoeae
Gonokoklar sadece glukozu fermente ederler, bu özelliği diğer neisserialar ile farkını belirler. En önemli antijenik
yapıları fimbria (pili)larıdır. Tüm suşlarında bulunur ve antijenik farklılığını gösterir. Fimbriaları dışında hücre
membranları üzerinde bulunan porları da antjenik olarak farklı yapıdadır ve serolojik tiplendirmede kullanılır. Opa
proteinleri de gonokokların konak hücrelere tutunmasını sağlar. Besiyerlerinde opak koloni yapanlarda opa
proteinleri vardır, transparan kolonilerde ise bulunmaz. Enterik gram negatif basilerden farklı olarak O antijenleri uzun
zincirler şeklinde değildir ve lipooligosakkarid LOS adını alır. Gonokok enfeksiyonlarının toksisitesi büyük oranda
LOS'un endotoksik etkisine bağlıdır. Gonokoklar insanların majör mukozal immunglobulini olan IgA1'i inaktive eden
65
lgA1 proteaz salgılarlar. Gonokoklarda çok miktarda plazmid bulunur. Bunlardan bir kısmının fonksiyonu
bilinmemektedir, ancak betalaktamaz plazmidleri de bulunmaktadır. Bu plazmidler konjugasyon yoluyla hem diğer
gonokoklara hem de Haemophilus gibi benzer gram negatif bakterilere aktarılmaktadır. Dünyada penisilin dirençli
gonokoklar süratle yayılmaktadır.
Bakteri cinsel temasla bulaşır, yenidoğan doğum kanalından infekte olabilir. Gonore kısa inkübasyon periyottu
cinsel yolla bulaşan hastalıktır. En sık genital sistem enfeksiyonları gelişir, ancak anorektal ve farenks
enfeksiyonlarda görülebilir.
Patogenez ve Epidemiyoloji Yalnızca insanda hastalık oluştururlar. İntrasellüler yaşamayı severler. Mukozalara
tutunmadan fimbriaları, toksisitesinden endotoksinleri sorumludur. Gonokoklara karşı konak savunma mekanizması
antikorlar (IgA ve IgG), kompleman ve nötrofillerdir. Fimbrialardaki antijenik değişiklikler nedeniyle tekrarlayan
enfeksiyonları görülebilir.
Dissemine enfeksiyonların gelişmesinde C5-C9 kompleman eksikliğinin rolü vardır.
Klinik Bulgular
Gonokokların sadece fimbrialı olanları patojendir. Genitoüriner sistem, göz, rektum ve boğazın mukozalarında akut
süpürasyonlu doku invazyonu yapan enfeksiyonlar meydana getirir. Uzun süreli infeksiyonlarında kronik enflamasyon
ve fibrozis gelişir. Erkeklerde dizüri şikayeti ile karakterize koyu krem şeklinde akıntılı üretrit olguların yaklaşık
%95'inde görülür. Hastalık epididimit'e ilerleyebilir. Tedavi edilmemiş olgularda fibrozis'e bağlı üretral darlık gelişebilir.
Nadir de olsa asemptomatik olabilir.
Kadınlarda; mukopürülan akıntılı endoservisit görülür. Vajina ve uretra da enfeksiyona eşlik edebilir. Salpenjit, fibrozis
ve tüplerde daralma meydana gelebilir. Gonokoksik salpenjitin ardından yaklaşık %20 kadında infertilite gelişebilir.
Kronik gonokoksik servisit ve proktit çoğunlukla asemptomatiktir.
Gonoreli kadınlarda % 1-3 olasılıkla dissemine gonokok enfeksiyonu gelişebilir. Bu olgular yüksek ateş, tenosinovit,
ciltte peteşiler belirir (gonokoksemi); dizde daha sık görülen septik monoartrit ile de seyredebilir. Hemokültürde ve
gonokok artritli hastaların ortalama %30'unda bakteri izole edilebilir. Bazı hastalarda meningokokları taklit eden göz
enfeksiyonları ve menenjit gelişebilir.
Taşıyıcı anneden doğum sırasında bebeğe de bulaşarak, gonokoksik ophthalmia neonatorum'a yol açabilir.
Yenidoğana doğum sonrasında % 1 AgNO3 damlatılır. Lenfatik iletim ile, perihepatite yol açabilirler (Fitz-HughCurtis Sendromu). Hafif bir klinik tablodur, sadece karaciğer enzimlerinde hafif bir yükselme görülür. Sarılık yoktur,
anccak seyirli PID göstergesidir.
Laboratuvar Tanı
Uretra, serviks, rektum, konjunktiva, boğaz ve sinoviyal sıvı kültür ve yayması incelenir. Kan kültürü sistemik
hastalıklarda faydalıdır.
Uretral ve endoservikal eksüdanın Gram boyanmasında nötrofillerin içinde ve dışında bol miktarda gram negatif
diplokoklar görülür. Erkeklerde bu testin sensitivitesi ortalama %90, spesifitesi ise %99'dur. Endoservikal akıntıdan
yapılan boyalı preparatlarda Glukozu oksidatif olarak metabolize eder.
Maltoz, laktoz, sukroz gibi diğerlerini ise metabolize etmez. Meningokoklar ise glukoza ek olarak maltozu da
metabolize ederler. Modifiye Thayer-Martin jeloz (vankomisin, kolistin, trimethoprim ve nistatin bulunan çukulatamsı
agar) ve çukulata agarda üretilebilirler. Kültür hasta başında, akıntıdan direkt olarak alınır. Ancak, akıntı yayması,
erken tanı açısından önemlidir. Metilen mavisi ile boyanan akıntı yaymasında lökositler içerisinde, gram boyamasında
ise gram (-), diplokoklar görülmesi tipiktir ve kesin tanı koydurur. Gram boyamanın duyarlılığı >%90, özgüllüğü ise
%98'dir. Asemptomatiklerde ve kadınlarda tanı güçtür. Gonokoklara karşı gelişen antikorların ELISA veya PCR
yöntemi ile ölçülmesiyle de tanı konulabilir.
Tedavi ve Korunma
Komplikasyon olmayan gonokok enfeksiyonlarında seçilecek ilaç seftriaksondur. Penisilin alerjisi olanlarda
siprofloksasin kullanılabilir. Mikst enfeksiyonları nedeniyle C. trachomatis için tetrasiklin de eklenebilir. Başlangıçta
gonokoklar penisiline duyarlı idiler. Ancak 1976 yılında penisilinaz üreten suşlar gösterildi.
Penisilinaz üreten suşların ortalama %10 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Son yıllarda siprofloksasin dirençli
suşların görülmesi dikkat çekicidir.
SPORSUZ GRAM POZİTİF BASİLLER
Bu grupta Corynebacterium ve Listeria bulunur. Sporlu gram pozitif basillerden farkı ince yapılı olmaları ve zincir
şeklinde değilde ayrı ayrı bulunmalarıdır. Gram ile boyalı preparatlarında Çin alfabesi şeklinde görülürler.
66
Corynebacterium diphtheriae
Hastalık
C. diphtheriae difteri etkenidir. Difteroidler ise normal flora bakterileridir ve fırsatçı enfeksiyonlardan sorumludurlar.
Önemli Bilgiler
Corynebacteria'lar gram pozitif basillerdir V ve L şeklinde veya Çin alfabesi şeklinde görülürler Metakromatik boyanan
yüksek enerji taşıyan fosfat granülleri vardır (Babest-Ernst cisimcikleri) (Şekil 2.5), Mavi boyanan bakterilerde kırmızı
olarak görünürler.
Bulaşma
İnsanlar C. diphtheriae''nın doğal konaklarıdır. Hem toksin üretenler hem de üretmeyenler üst solunum yollarında
bulunur ve damlacık enfeksiyonu yolu ile bulaşır. Deri enfeksiyonlarına da sebep olabilir.
Patogenez
Ekzotoksin üretimi başlıca patojenite faktörüdür. Bakterinin boğaza invazyon yapması gerekmektedir. Difteri toksini
elongasyon faktör 2 inhibisyonu aracılığı ile protein sentezini inhibe eder. Toksin tüm ökaryotik hücreleri etkilerken,
prokaryotikleri etkilemez. Toksin üreten suşlar bir faj ile infekte lizojenik bakterilerdir.
Bakteri
1) psödomembranlarla karakterize lokal enflamasyon yapar, 2) toksine karşı gelişen antikorlar B parçasını inhibe
ederler, böylece konak hücreye tutunmayı önlerler. Kişilerin difteriye karşı immun yanıtı Schick testi ile ölçülür.
Standart purifiye toksin 0.1 mL intradermal injekte edilir. Antikorlar gelişmemiş ise 4-7 gün sonra injeksiyon alanında
enflamasyon gelişir.
Klinik Bulgular
Tonsiller üzerinde ve boğazda gri, kalın pseudomembranlar görülür. Ateş, boğaz ağrısı ve servikal adenopati
nonspesifik bulgularıdır.
Kutanöz difteri gri membran ile çevrili ülsere lezyonlardır. Sıklıkla çevre dokulara invazyon yapmazlar. Sistemik
semptomlar nadiren görülür.
Komplikasyonları
Larenks ve trakea obstrüksiyonları, miyokardit ve dolaşım kollapsı, rekürren larenks paralizisi, periferik nöropati
görülebilir.
67
Tablo 2.19 Gram pozitif çomakların önemli özellikleri
Özellik
Corynebacterium
Listeria
Erisipelothrix
Hemoliz
Değişken
Beta
Alfa
Hareket
Yok
Var*
Yok
Katalaz
(+)
(+)
(-)
H2S
(-)
(-)
(+)
* 22°C'de hareketli 37°C'de hareketsizdir.
Laboratuvar Tanı
Hem bakterinin izolasyonu hem de toksinin gösterilmesi ile konur. Boğaz sürüntüsü Löffler'in sığır serumlu
buyyonu, tellüritli agar ve kanlı agara ekilir. Bakteri izole edilirse hayvan deneyleri veya jel diffüzyon presipitin testi ile
toksin üretimi araştırılır. PCR ile toksin genlerinin gösterilmesi tanıda kullanılabilir.
Boğaz sürüntüsünün gram ve metilen mavisi ile boyanması ile gram pozitif, ince Çin alfabesi gibi bakterilerin
gösterilmesi tanı için değerlidir, ancak kesin tanıyı koydurtmaz. Löffler'in metilen mavisi ile boyama metakromatik
cisimlerin gösterilmesi nedeniyle tercih edilmektedir.
Tedavi ve Korunma
Mümkün olan en kısa sürede antitoksin uygulanır. Antitoksin heterolog yapıdadır; at, sığır veya koyundan
hazırlanmıştır. Bu nedenle anafilaksi riski taşımaktadır.
Erken olgularda penisilin, penisilin direnci olanlarda eritromisin etkilidir. Bu hastalara toksin verilmemelidir.
Taşıyıcılarında tedavilerinde eritromisin kulllanılır.
Korunma
Toksinden elde edilmiş toksoid aşıları ile yapılır. Aşılı kişiler difterinin tipik toksemik klinik tablolarından korunurlar,
ancak infekte olmaktan korunamazlar. Aşı 2, 4, 6. aylarda yapılır, bunu takiben 1 ve 6. yaşlarda booster aşılama
yapılır.
Listeria monocytogenes
Hastalık
Yenidoğanlarda ve immün yetersizliği olanlarda menenjit ve sepsis etkenidir.
Önemli Bilgiler
Corynebacteriumlar gibi V ve L şeklinde küçük gram pozitif basillerdir. Hareketli olması ile ayrılır. Kanlı agarda
kolonileri dar bir beta hemoliz zonu yapar. Buzdolabında üreyebilmesi önemli özelliğidir.
Patogenez
Listeria enfeksiyonlarının iki klinik tipi vardır. Bunlardan birincisi fetus ve yenidoğanlarda plasentayı geçerek meydana
gelen granulomatosis infantiseptica, diğeride özellikle renal transplantasyon hastalarında olmak üzere
(immunsüprese yetişkinlerde) meydana gelen sepsisdir. Organizma hayvanlar, bitkiler ve toprakta yaygın olarak
bulunur. İnsanlara hayvanlardan direkt temas veya pastörize edilmemiş sütlerle, kontamine sebzeler ile bulaşır.
Amerika'da pastörize edilmemiş yiyeceklerle bulaşan en önemli hastalıktır.
Patogenezini mononükleer fagositik hücrelere invazyon ile yapar (Şekil 2.6). intrasellüler enfeksiyon yapması
nedeniyle hücresel immünitenin sağlam olması daha önemlidir. Organizma listerioliz O üretir, bunun Streptolizin O
gibi hemolizin etkisi vardır. Hücre membranları üzerinde delikler açar.
68
Tablo 2.20 Fakültatıf hücre içi organizmaların kaçaş mekanizmaları
Organizma
Kaçış Mekanizması
Listeria monocytogenes
Fagozomdan kaçış, hücreden hücreye yayılım, IL-10 sentezinin uyarılması
Neisseria gonorrhoeae
Koruyucu kapsül, katalaz sentezinin arttırılması, fagolizozomal H2O2'nin nötralizasyonu
Mycobacterium avium
Fagozom içeriğinin asidifikasyonunun inhibisyonu
Mycobacterium tuberculosis
Fagozom oluşumu, asidifikasyon ve lizozomal tuberculosis enzimlerin difüzyonunun
inhibisyonu
Mycobacterium leprae
Serbest oksijen radikallerinin temizlenmesi, İnterferon-Â'nın etkilerinin inhibisyonu; IL-4 ve IL10 salgılayan baskılayıcı T lenfositlerinin indüklenmesi
Legionella pneumophilila
Solunumsal patlamanın inhibisyonu, katalaz yapımı, fagolizozom oluşumunun engellenmesi
Yersinia pestis
Antikomplemanter aktivite
Leishmania
Monosit ve nötrofillerin sitokinlere yanıtının inhibisyonu, proteolitik enzimlere direnç
Trypanosoma cruzi
Lizozom füzyonundan önce fagozomdan kaçar
Toxoplasma gondii
Fagolizozom oluşumunun inhibisyonu
Enfeksiyon gebelerde abortus ile sonuçlanabilir ya da prematüre doğum, bebekte sepsis meydana gelebilir.
Yenidoğanda 1-4 hafta sonra menenjit meydana gelebilir. İnfekte annede asemptomatik veya influenza benzeri bir
hastalık olabilir. Bu organizma sağlıklı kişilerde besin zehirlenmelerine sebep olabilir.
Sulu diyare şeklinde gastroenterit etkenidir. Kontamine hayvansal ürünler ile salgınlar bildirilmiştir.
Laboratuvar Tanı
Tanıda gram boyama ve kültür yöntemleri kullanılır. Kültürde üretilen bakteriye genel görünümü dışında şeker testleri
ile biyoşimi yapılır.
Tedavi ve Korunma
Ampisilin primer ilacıdır, beraberinde gentamisin'de kullanılabilir. Trimethoprim-sulfametaksazol de etkilidir. Dirençli
suşları nadirdir.
Aşısı yoktur. İmmünyetersizliği olanların yiyeceklerine dikkat edilmelidir.
69
ENTERİK GRAM NEGATİF BASİLLER
Diyare etkeni enterik bakteriler
Enterobacteriaceae ve Vibrionacea olarak ikiye ayrılır. Enterobacteriacea normal floranın üyesi olarak bulunabilir,
ancak diğerleri patojendir. Bu grupların üyeleri diyare'den kolite kadar çok değişik türde ishal tiplerine sebep olabilir
(Tablo 2.21).
Gram negatif enterik bakterilerin bir kısmı hem intestinal hem de ekstraintestinal hastalık yaparken, bir kısmı sadece
intestinal, başka bir kısmı ise sadece ekstraintestinal enfeksiyonları ile bilinirler.
Enterotoksijenik E. coli gelişmekte olan ülkelerde en sık ishal etkenidir, E. coli genellikle üriner sistem enfeksiyonu
etkeni olarak bilinirken, diğerlerinin bu özelliği yoktur.
Enterik patojenlerden bazıları (Shigella, Salmonella, Campylobacter ve Yersinia) Reiter sendromu gibi otoimmün
hastalıklara sebep olabilirler. Campylobacter jejuni enfeksiyonlarında bunlara ek olarak Guillain-Barre sendromu
gelişebilir.
Enterobacteriacea
İnsan ve hayvan barsaklarında bulunan heterojen gram negatif basillerdir. E. coli gibi bazıları normal flora bakterisidir
ve rastlantısal hastalık yaparken, Salmonella ve Shigella insan için kesin patojendir. Koliform bakteriler diye
adlandırılırlar. Toplum sağlığı açısından değeri vardır, kanalizasyonun içme sularına karıştığının göstergesi koliform
bakterilerdir.
Ortak özellikleri
Oksidaz (-), genelde fakültatif anaeropturlar
Hareketlidirler (Klebsiella, Shigella ve Salmonelladan iki tanesi hariç)
Glükoz (+) tir, asit veya asit-gaz yaparlar
Laktoz negatif olanlar patojendir (Salmonella, Shigella) (Tablo 2.22). Katalaz (+) tirler Nitratları nitritlere indirgerler
ECA denilen ortak antijenleri vardır.
• Somatik O Antijeni: Isıya dirençli, formole duyarlıdır. Polisakkarid yapısında olduğu için organizmada IgM
yapısında antikorların oluşmasına sebep olur. Akut enfeksiyon göstergesidir.
Tablo 2.21 Diyare, kanlı diyare ve dizanteri etkeni Gram negatif basiller
Dizanteri
Etken
Diyare
Kanlı diyare
İleit
Kolit
Enterobacteriacea
ETEC
+
EPEC
+
EAggEC
+
±
EIEC
+
+
EHEC
+
+
Shigella
+
+
+
+
+
±
Salmonella enteriti
+
Salmonella typhi
±
Yersinia enterocolitica
+
Diğerleri
+
+
+
Vibrionaceae
Vibrio cholerae
+
V. parahemolyticus
+
+
+
+
Campylobacter jejuni
+
+
+
+
70
Enterobakterilerin çoğunda E. coli'nin 014 antijeni bulunur. E.coli K 100 antijeni Haemophilus influenzae tip b ile
çarpraz reaksiyon gösterir.
• H Flagella antijeni: Isı ve alkole duyarlıdır, formole dirençlidir. Bu antijen ile serogruplandırma yapılır.
IgG yapısında antikor oluşumuna neden olurlar.
IgM olmaksızın sadece IgG yapısında antikorlar yüksek olarak tespit edilirse geçirilmiş enfeksiyon yorumu yapılır.
• K Kapsül antijeni (Vi yüzey Ag): E. coli ve Klebsiella gibi kapsüllü enterik bakterilerde bulunur, polisakkarid
yapıdadır. Virülans ile ilişkilidir, fagositozu ve antikor bağlanmasını önlerler. 100-1200C'de 1 saatte inaktive olur.
E. coli'nin K1 Ag'ni yenidoğan menenjiti yapar. Vi Ag'i Salmonella typhi'nin K Ag'idir. Bu yapının aynısı
Citrobacter'de de bulunur.
Vi antijenine karşı oluşmuş antikorların gösterilmesi tarama testi olarak kullanılabilir, ancak kesin tanı dışkı kültürü
ile konulur.
• Kolisin (bakteriosin): Gram negatif organizmaların birçoğu bakteriosin üretir. Bunlar diğer suşların üremelerini
engeller. Bakteriosinler bakteri tiplendirilmesinde kullanılabilir.
Tablo 2.22 Enterik bakterilerde laktoz fermantasyonu
Fermantasyon
Bakteriler
Fermente edenler
Escherichia, Klebsiella, Enterobacter
Etmeyenler
Shigella, Salmonella, Proteus, Pseudomonas
Yavaş edenler
Vibrio, Serratia
İNTESTİNAL SİSTEM İÇİNDE VE DIŞINDA ENFEKSİYON YAPANLAR
Escherichia Coli
Hastalık
Üriner sistem enfeksiyonu ve gram negatif basil sepsislerinin en sık görülen etkenleridir.
Önemli bilgiler
GİS florasını oluşturan doğal üyelerdendir. Bu floranın %99'unu anaerobik bakteriler (Bacteroides türleri) oluştururlar.
E. coli GİS sistem dışında vücudun başka herhangi bir yerinde tespit edilirse patolojik olarak kabul edilir, oportunistik
(fırsatçı) enfeksiyon etkenidir.
Patogenez
Üriner sistem enfeksiyonuna neden olanların, P ve S fimbriaları ile Kolisin-V içerdikleri gösterilmiştir.
P fimbriası eritrositlerdeki P kan grubu Ag'lerine ve üroepitelyal hücrelerdeki P Ag'lerine afinite göstererek
piyelonefritlere yol açarlar.
S fimbriası yenidoğan sepsis ve menenjitlerinde rol oynarlar.
İmmünitesi normal olan kişilerde E. coli enfeksiyonları virülan kökenlerce, GİS ve üriner sistemde gelişir. Diğer
sistemlerin E. coli enfeksiyonları fırsatçı niteliktedir.
Klinik Bulgular
E. coli'nin bası suşları spesifik hastalık tabloları meydana getirirler (Tablo 2.23).
İntestinal Enfeksiyonlar
ETEC (Enterotoksijenik): Plazmid kontrolünde olan iki tür toksini vardır.
V. cholerae ekzotoksini benzeri olan Termolabil Toksin (LT); barsak epitel hücrelerinde adenilat siklaz aktivasyonu
ile cAMP artışına yol açar. Klebsiella ve Salmonella izolatlarında da gösterilmiştir.
Stabil Toksin (ST); ise guanilat siklaz aktivasyonu ile cGMP artışına yol açar. Bu ise Y. enterocolitica ve
Citrobacter türlerinde görülür. ETEC turist diyaresinin en sık etkenidir.
71
EIEC (Enteroinvazif): Şigelloz gibi dizanteriform (kanlı-mukuslu, yüksek ateşle seyreden) diyare etkenidir. H Ag
negatiftir. Diğerlerinden ayrımı (Sereny testi) ile yapılır (kültür süzüntüsü tavşanda keratokonjunktivit yapar). Az
gelişmiş ülkelerde 5 yaşından küçük çocukların ishal etkenidir.
EHEC (Enterohemorajik): E. coli 0157:H7 suşudur. İyi pişmemiş sığır etinden bulaşır.Hamburgerler önemli
kaynaklardır. Shiga ekzotoksini benzeri toksini vardır (Verotoksin).
Hemorajik kolit, çocuklarda hemolitik üremik sendrom ve trombotik trombositopenik purpura' dan
(TTP) sorumludur.
EPEC (Enteropatojenik): Bakıcı kaynaklı süt çocuğu sürgünlerinden sorumludur. Patogenezi tam olarak
aydınlatılamamıştır.
EAggEC (Enteroaggregatif): Turist diyaresinin diğer bir etkenidir. Sulu diyare yapar.
Tablo 2.23 Patojenik E. coli suşlarının sınıflandırılması
Grup
Semptomlar
Epidemiyoloji
ETEC
Sulu diyare (turist diyaresi)
Dünyada yaygın
EPEC
Sulu daire
İnfant< 1 yaş
EAggEC
Sulu diyare, persistan diyare
İnfant < 6 ay, AIDS hastaları
EIEC
Kanlı diyare
Endemik
EHEC
Kanlı diyare, hemorajik kolit, hemolitik üremik send., TTP
Batı ülkeleri
Ekstraintestinal Hastalık Tabloları
Sepsis, üriner sistem enfeksiyonları (en sık), nozokomiyal enfeksiyonlar, yenidoğan menenjitleri, yara enfeksiyonu ve
kolesistitler ekstraintestinal hastalık tablolarıdır. Bu tabloların gelişmesinde kapsül ve endotoksinin rolü vardır.
Enterobacteriacea üyesi bakteriler, tüm sepsislerin 1/3'ünden, E. coli ise bunların %40'ından sorumludur. E. coli
hastane dışında edinilmiş üriner sistem enfeksiyonlarının >%80'inden, hastane kaynaklıların ise %40-50'sinden
sorumludur.
Laboratuvar tanı
Gram negatif basil elde edildiği zaman EMB agar gibi laktoz bulunduran besiyerlerine ekilirler. E. coli laktoz pozitif
olması nedeniyle renkli koloniler yapar. Enterotoksijenik ve enteropatojenik E. coli'lerin ayrımı rutin laboratuvarlarda
yapılmaz, özel serumlara ihtiyaç vardır.
Tedavi ve korunma
Antibiyotik direnci büyük değişiklikler göstermekle birlikte, antibiyogram sonuçlarının beklenemeyeceği acil
durumlarda, enfeksiyon bölgesine göre değiştirilebilmekle birlikte tedavide, kinolonlar, sefalosporinler veya
aminoglikozidler tercih edilir. Ampisilin ve kotrimoksazol'a dirençlidirler.
Bifidus faktörü (methyl-N-acetyl D-glucosamine) Lactobacillus bifidus üremesi sırasında oluşan spesifik bir
faktördür. Bifidus faktör insan sütünde bulunur ama inek sütünde bulunmaz. L.bifidus'un ürettiği asetik asit ve laktik
asit dışkı pH'sını düşürür böylece E. coli gibi potansiyel patojenlerin üremesini inhibe eder. Bu nedenle anne sütü
alan çocuklarda otitis media, febril üst solunum yolu enfeksiyonları, akut diare gibi enfeksiyonlar daha az görülür.
72
Aktif ve pasif korunma yoktur.
Tablo 2.24 Piyelonefrit nedenleri
Çocuklar
Yetişkinler
Sıklıkla
Escherichia coli
Escherichia coli
Daha nadir
Diğer enterobacteriacealar Enterokoklar
Streptococcus agalactiae
S. saprophyticus (genç, cinsel aktif kadınlar)
Diğer enterobacteriacea'lar Enterokoklar
Tablo 2.25 Hastane enfeksiyonlarında en sık karşılaşılan patojenler
Enfeksiyon tipi
En sık karşılaşılan organizmalar
Yara enfeksiyonları
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Streptococcus faecalis
Akciğer enfeksiyonları
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Enterobacter spp.
Esherichia coli
İntravenöz kateter
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus auereus
Streptococcus faecalis
Candida spp.
Üriner kateter
Escherichia coli
Streptococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp.
Salmonella
Hastalık
Gastroenterit, sepsis ve fokal organ enfeksiyonları, tifo, asemptomatik taşıyıcılık yaparlar. Gelişmiş ülkelerde
bakteriyel enterokolitlerin en önemli etkenlerinden birisidir.
Önemli Bilgiler
DNA benzerlikleri açısından tüm Salmonellalar S. cholerasuis'dir. 2000 civarında serotipi vardır. Kümes
hayvanlarında enfeksiyon etkeni olan S. gallinorum ve S. pullorum hareketsiz bunların dışındakiler hareketlidir.
20°C'de (oda ısısında) rahatlıkla üreyebilmeleri besin zehirlenmesi açısından anlamlıdır.
Laktozu fermente etmezler, H2S üretirler. O antijenine göre A-I'ya, H antijenine göre faz 1 ve 2'ye ayrılır. Vi antijeni
kapsüler polisakkarid antijenidir, S. typhi'nin antifagositik virülans faktörüdür.
Epidemiyoloji
Salmonella bakterilerin çoğu zoonozdur ancak;
S. typhi, S. paratyphi A, S ve C sadece insan enfeksiyonlarından sorumludur. Salmonella suşları hayvanlar ile
insanlarda farklı enfeksiyonlara neden olabilmektedirler. S. enteritidis kemirici ve farelerin primer etkenleridir,
insanlarda ise besin zehirlenmelerine neden olurlar. S. typhimirum'da farelerde tifo benzeri bir enfeksiyon yaparken,
insanlarda besin zehirlenmesi yapar.
73
Basit besiyerlerinde kolaylıkla ürerler. Ancak, sorun olan, karışık floralı ortamlarda izolasyonudur. Besiyerlerine
Salmonellaların dirençli olduğu Brillant yeşili, deoksikolat ve tetratiyonat gibi inhibitör maddeler eklenir. Lağım suları
gibi karışık floralı ortamdan izolasyon için Mueller-Kaufman'ın Tetratiyonat'lı buyyonu kullanılır. İndirekt tanı
yöntemlerinden Gruber -Widal testinde 0 ve H Ag'ine karşı gelişen antikorların titrasyonu tespit edilir.
Bulaşma kontamine besinler aracılığı ile olmaktadır.
Klinik Bulgular
Salmonella enterokoliti
En sık karşılaşılan salmonella kliniğidir.
En çok izole edilen bakteriler S. typhimurium ve S. enteritidis!dir (tavuk etinden veya infekte çiğ yumurta yenilmesi
ile insana bulaşır). İnce ve kalın barsağın epitel ve subepitel dokularını invaze eder.
Uzun inkübasyon periyotlu (8-48 saat) besin zehirlenmesi etkenidir. Yüksek ateş, diyare, bulantı, kusma ve karın
ağrısı ile seyreder. Baş ağrısı sıktır. Hemokültür (-) negatiftir, bakteriyemi çok nadir görülür. Şigella'nın aksine
hastalığın ortaya çıkması için çok sayıda bakterinin (1-100 milyon bakteri) yutulması gerekmektedir.
Salmonella ile Şigella arasındaki önemli farklar Tablo 2.26'de görülmektedir.
Dışkı kültürünün hemen başlangıçtan itibaren (+) bulunması, tifodan ayırıcı tanıda önemlidir, birkaç günde
kendiliğinden iyileşir. İmmün yetersizliği olanların dışında bakteriyemi gelişmez. Kolera gibi seyrederse Kolera
nostras denir.
Bakteriyemi
Etkeni S. choleraesuis'dir. Ancak tüm Salmonella türlerince oluşturulan enfeksiyonların seyrinde de
gelişebilmektedir. Özellikle orak hücreli anemi veya kanser gibi altta yatan immün yetersizlik yaratıcı hastalığı
olanlarda görülür. Kontamine besinin yenmesinden kısa süre sonra basiller kana karışır; menenjit (infantlarda),
pnömoni, endokardit, endarterit (aort anevrizmalarına oturabilir) ve osteomiyelit (orak hücreli anemi olgularında)
gibi lokal yerleşimli enfeksiyonlar gelişir. GIS bulgusu yoktur veya çok hafiftir. Gastroenterit yapan suşlardan farklı
olarak hemokültür (+) tir.
Tifo
S. typhi ile tifo, S. paratyphi A, B, C ile paratifo meydana gelir. Bakteriler kontamine besinler ile alındıktan sonra ince
barsaklardan, barsak lenfatiklerine ulaşır, burada ürerler. Daha sonra lenfohematojen yayılan Salmonellalar,
makrofajlarca fagosite edilseler de öldürülemezler (oksidatif mekanizmalara dirençlidirler). Makrofaj fagositozu ve
barsak epitel hücrelerini infekte etmeleri, bakteriyi nötrofil fagositozundan korumaktadır. Lenfohematojen yayılım
sonucunda bakteri, özellikle ileum submukozal lenf bezlerine (Peyer plakları) oturur.
Bir-iki haftalık inkübasyon periyodundan sonra, hastada gelişen halsizlik, baş ağrıları (tipiktir) gibi genel enfeksiyon
belirtilerine birkaç gün içinde yüksek ateş, diskordans (relatif bradikardi; her 10°C ateş artışında nabzın ortalama 20
vuru/dakika yükselmesi beklenirken, yükselmemesi), genel durum bozukluğu, mental konfüzyon, stupor veya koma
gibi bilinç bozuklukları ile toksik tablo eklenir. İshal beklenirken kabızlık görülür. Hepatosplenomegali vardır. Birinci
haftanın sonundan itibaren birkaç hafta süre ile göğüs cildinde makülopapüler döküntü (rose spot) gözlenebilir.
Laboratuvar Tanı
Kısa süreli lökositozdan sonra derin lökopeni, lenfomonositoz, periferik kanda eozinofil kaybı, febril proteinüri, bazı
olgularda silendirüri, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, ağır olgularda ve böbrek tutulumlarında üre ve kreatinin
74
düzeylerinde artmalar görülür. Hastalardan hemokültür, idrar kültürü ve dışkı kültürü alınır. Ancak haftalara göre
üreme ihtimali değişiktir;
1. hafta
Hemokültür
2. hafta
Dışkı kültürü
3. hafta
İdrar kültürü
4. hafta
Safra kültürü
Tifo geçiren hastalarda 2 ile 4 ay kadar dışkıda bakteri izole edilebilir. Hastaya taşıyıcı tanısı konabilmek için bir
yıldan uzun süre dışkıda bakterinin gösteriliyor olması gerekir.
Grup Aglutinasyon ile 1. Hafta sonundan itibaren Anti-0 antikorlar pozitifleşir, IgM yapısındadır. H antijenine karşı
antikorlar ise 2. hafta sonlarına doğru pozitifleşir, IgG yapısındadırlar. 1:160 titrenin üzerindeki pozitiflik enfeksiyon
lehinedir. Anti-H antikorlarının tek başına pozitifliği anlamlı değildir. Ancak 2 hafta sonra tekrarlandığında 4 kat
pozitiflik devam ediyor ise enfeksiyon lehine bir bulgudur.
Tedavi ve koruma
Gastroenterit: Sadece sıvı-elektrolit replasmanı yapılması çoğu zaman yeterlidir. Taşıyıcılığı arttırdığı için antibiyotik
kullanımından kaçınılır. Ağır olgularda antibiyotik kullanılabilir.
Tifo ve bakteriyemi: ilk seçenek kinolonlardır. Kloramfenikol allerjik ve toksik komplikasyonları nedeniyle artık ilk
seçenek değildir. Kloramfenikol ile tedaviye 21 gün, kinolonlar ile ise 14 gün devam edilir. Tedavi prensibi olarak ilk
dozlar düşük olmalıdır. Kısa sürede bakteri öldürülmesi çok miktarda endotoksinin açığa çıkmasına yol açacak ve
endotoksik şok tehlikesi meydana gelecektir (Herxheimer reaksiyonu). Endokarditlerde ampisilin ve seftriakson
kullanılır.
Taşıyıcılar: 4 hafta süre ile kinolon verilir, tıbbi tedaviye dirençli safra taşlı olgularda kolesistektomi uygulanır.
Aşı: Canlı, zayıflatılmış oral aşı (Ty2la) ve Vi Ag aşısının yan etkileri çok azdır, diğerine göre daha koruyucudur.
Parenteral (TAB) 2-40 yaş arası yüksek risk grubuna yapılır ancak çok etkili değildir.
Günümüzde tarihsel önemi vardır. Aşı sadece riskli bölgelere seyahat edeceklere önerilir.
Tifo gibi intrasellüler enfeksiyonlarda gerçek koruyucu immünite hücresel olanıdır. Hücresel immünite defekte
olanlarda Anti-O veya Anti-H pozitifleşse dahi relaps veya reenfeksiyon gelişebilmektedir (AIDS).Reenfeksiyon,
özellikle Schistosomiasis olgularında görülür. Bunlarda tifo ile beraber parazit tedavisi de yapılmalıdır.
Taşıyıcılık: Tifo geçirenlerin %1-5, nontifoid enfeksiyon geçirenlerin ise <%1 'inde 1 yılı aşkın süreyle dışkı veya
nadiren de idrar ile basil saçılımı gözlenebilir. Kadınlarda taşıyıcılık erkeklerden daha fazladır.
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM İÇİNDE ENFEKSİYON YAPANLAR
Shigella
Hastalık
Basilli dizanteri etkenidir (Tablo 2.26).
Önemli Bilgiler
Laktozu fermente etmezler. Salmonellalardan başlıca üç kriter ile ayrılırlar.
1) glukozun fermentasyonundan gaz çıkarmaz,
2) H2S üretmez
3) hareketsizdir.
75
Tablo 2.26 İnce barsak ve kolon tipi diyarelerin özellikleri
Patojenler
İnce barsak
Kolon
V. cholerae
Shigella
E. coli (ETEC)
E.coli (EIEC veya invazif)
Rotavirus
Campylobacter
Norwalk ajanı
Entamoeba histolytica
Giardia
Cryptosporidium
Cyclospora
Ağrının lokalizasyonu
Orta abdomen
Alt abdomen, rektum
Dışkının volümü
Bol
Az
Dışkının tipi
Sulu
Mukoid
Dışkıda kan
Nadir
Bol
Dışkıda lökosit
Nadir
Bol (amebiasis hariç)
Proktoskopi
Normal
Mukozal ülserler hemorajik mukoza
Tablo 2.27 Salmonella ve Shigellanın önemli özelliklerinin karşılaştırılması
Özellikler
Shigella
Salmonella typhi dışı Salmonellalar
S. typhi
Rezervuar
insan
Hayvanlar
İnsan
Laktoz fermentasyonu
Hayır
Hayır
Hayır
H2S Üretimi
Hayır
Evet
Evet
Enfeksiyon dozu (ID50)
Düşük
Yüksek
Yüksek
Diare
Evet
Evet
Hayır
Kan dolaşımı invazyonu
Hayır
Evet
Evet
Kronik taşıyıcılık
Hayır
Nadiren
Evet
Aşı
Hayır
Hayır
Evet
O antijenine göre başlıca 4 grupta incelenir.
A grubu: S. dysenteriae; Serogrup 1 (Shiga basili): Ekzotoksini koleragen toksini benzeri enteronöroeksotoksindir.
Memeli hücresinin 60S ribozom subünitesini irreversibl olarak inaktive eder, hücre protein sentezi yapamaz ve ölür.
immün yetersizliklilerde, bebekler ve yaşlılarda ağır seyirli, nörolojik bulgularla seyreden İkari Sendromu'na sebep
olabilir.
B grubu: S. flexneri. Fimbrialı'dır. Ülkemizdeki enfeksiyonların çoğundan sorumludur.
C grubu: S. boydii
D grubu: S. sonnei dünyada en yaygın görülen suştur. Enfeksiyonunda en hafif kliniğe sahiptir, ancak en dirençli tür
budur, bomba koloniler yapar. Tür ayrımında kullanılan Mannitol testi A grubunda (-) diğerlerinde (+) dir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Şigelloz gelişmekte olan ülkelerde küçük çocukların hastalığıdır. Başlıca kaynak kirli kontamine eller ve bunlarla
kirletilmiş besin maddeleridir. Çok az sayıda (100-200) bakteri ile bulaşma gerçekleşebilir. Eğer bakteri bol sulu
yiyeceklerle alınmış veya herhangi bir sebeple mide pH'sı azalmışsa enfeksiyonun gelişmesi kolaylaşır. Kolonda
mukoza ile sınırlı abseler ve ülserler yapar, derin dokulara invazyon yapmazlar. Küçük çocuklarda diyareleri
konvülsiyonlar ile seyreder.
Klinik Bulgular
1-4 günlük inkübasyon periyodunun ardından ateş ve abdominal kramp ve bunu takiben diyare gelişir. Dışkı sulu
ancak kan ve mukusludur. Hastalık bakterinin tipine veya hastanın yaşına göre ağır seyirli olabilir. En ağır tabloyu S.
dysenteriae yapar. S. sonnei hafif hastalık tablosu oluşturan, dünyada en yaygın Shigella suşudur. Diyare 2-3
günde kendi kendine iyileşir.
76
Laboratuvar Tanı
Basilli dizanterinin dışkısı sulu ve şekilsizdir; dışkı üzerine yapışmış kanlı mukuslarda bol basil bulunur. Kültür
buradan alınır. Direkt mikroskopide dışkıda bol miktarda lökosit ve eritrosit bulunur. Dışkının makroskopik ve
mikroskobik görünümü Kolera dışında anlamlı değildir.
Tedavi ve korunma
Hastalığın kendi kendini iyileşmesi nedeniyle antibiyotik kullanımı risk grupları ve taşıyıcılar dışında engellenmelidir.
Bactrim, ampisilin'e karşı yüksek direnç vardır. Eğer antibiyotik kullanılacak ise yetişkinlerde doksisiklin veya
kinolonlar, çocuklarda ise nalidiksik asit verilmelidir.
Fekal-oral bulaşı engelleyecek önlemlerin alınması başlıca korunma yöntemidir.
Vibrionacea
Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter ve Helicobacter suşları doğada yaygın olarak bulunan gram negatif
kıvrık basillerdir. Vibriolar denizler ve yüzeyel sularda bulunur.
Aeromonaslar taze suların ve ara sıra soğuk kanlı hayvanların bakterisidir.
Plesiomonaslar hem soğuk kanlı hem de sıcak kanlı hayvanların bakterisidir. Campylobacterler evcil hayvanların
bakterisidir. Vibrio cholerae ürettiği enterotoksini aracılığı ile kolera yapar. Hastalık bol sulu diyare ve bunun
meydana getirdiği dehidratasyon ve ölüm ile karakterizedir. Campylobacter jejuni insanlarda enteritin en önemli
etkenlerinden birisidir.
Aeromonaslar ve Plesiomonaslar ise insanlarda nadiren ishal etkenidir.
Helicobacter pylori ise gastrit ve duodenal ülser hastalıkları ile ilişkilidir.
Vibrio cholerae
Hastalık
Vibrio cholerae bu genusun tek önemli hastalığı olan kolera etkenidir. Özellikle içme suları aracılığı ile bulaşır.
Önemli Bilgiler
V.cholerae; virgül şekilli, (V.comma), sert vücutlu, polar flajellası ile çok hızlı (balık sürüsü gibi) hareketli, Gr (-) bir
bakteridir.
Oksidaz (+)'dir ve alkali besiyerlerinde (pH 7.4-9.6) kolaylıkla ürerler, aside ısı ve klora çok duyarlıdır; Bakteriler
besiyerlerinde uzun süre kaldıklarında diğer gram negatif basiller gibi görünürler. Kuruluğa ve fenollü dezenfektanlara
dayanıksızdır. Temiz sularda kirli olanlara göre daha uzun süre yaşarlar. Vibriolar aeromonaslardan farklı olarak
%6'lık NaCI'de ürerler.
Antijenik yapı
V.cholerae'nın tüm kökenlerinde ısıya duyarlı H Ag'leri, ortaktır. H antijenlerine karşı karşı gelişen antikorlar
muhtemelen koruyucu değildir. En azından 139 değişik tipte O antijeni vardır. V. cholerae'nın 0:1 ve 0:139 serotipleri
klasik kolera yaparken, büyük çoğunluğu kolera toksini salgılamayan non-01 V.cholerae serotipleri ise genelde farklı
enterotoksinlerle hafif, epidemilere yol açmayan diyare, yara enfeksiyonları ve bakteriyemi gibi ekstraintestinal
tablolara yol açabilirler. C antijenlerinin A, B ve C determinantlarına göre
3 farklı serotipi vardır;
• Ogawa (A+B)
• Inaba (A+C)
• Hikojima (A+B+C)
V.cholerae 01 'in farklı iki biyotipi vardır
• V.cholerae biyotip cholerae (klasik tip)
• V.cholerae biyotip eltor
El Tor biyotipi bir hemolizin üretir, Voges Proskauer test pozitiftir ve polimiksin B'ye dirençlidir. Bu biyotipler
arasındaki fark ancak referans laboratuarlarında gösterilebilir.
77
Patogenez ve Epidemiyoloji
Enfeksiyon ılıman iklimlerde düşük sosyo-ekonomik düzeydeki toplumlarda içme ve kullanma sularının dışkı ile
kontamine olduğu ülkelerde daha sık görülür. Sadece insanlarda enfeksiyon yapar.
Safra kesesi portörlüğü oranının yüksek olduğu eltor kolerasında yayılım klasik tipten daha süratlidir. Portörlük süresi
değişkenlik göstermekle birlikte, genelde 1 hafta kadardır. Yaşlılarda kronik safra kesesi portörlüğü (%1-20) söz
konusudur. Direkt insan-insan bulaşı oldukça nadirdir. Büyük salgınlar su kaynaklı olarak gerçekleşmektedir.
Normal mide asidinde bulaşma için en azından 1010 bakteri gerekirken, aklorhidrililerde 1000 kadarı yeterlidir.
Bakteri, kontamine su ile alındıktan sonra mide asidini aşabilirse, aktif hareketleri ile ince barsak kriptaları arasına
girer ve müsinaz enzimi ile mukozal bariyeri aşar. Mukozayla temas etse de hiçbir enflamasyon veya nekroza yol
açamaz, ekzotoksin salgılar.
Enterotoksin
Enterotoksin yapısındaki ekzotoksin CHOLERAGEN), 5B ve 2A subünitinden oluşmaktadır. Kolera enterotoksininin
kaynağı bakteri kromozomudur. A1 subüniti, barsak hücresi içine girer ve Adenilat siklazın inhibisyonunu önler, aktive
eder ve günde litrelerce sıvı ve buna bağlı olarak elektrolitlerin kaybına yol açar.
Kolera enterotoksininin antijenik olarak Escherichia coli LT'i ile antijenik benzerlik gösterdiği ve nötralizan
antikorların gelişiminde rolü olduğu gösterilmiştir. Ancak toksin ve bakteriyel antikorların korunmadaki rolü tam olarak
açıklığa kavuşturulamamıştır.
İnce barsak epitel hücrelerinde cAMP artar, kripta hücrelerinden aşırı klor, HCO3, potasyum ve su sekresyonu gelişir.
Toksinin gastrik sinir uçlarını irrite etmesi ile gelişen kusma, sıvı ve elektrolit kaybını arttırır.
Ciddi olgularda 20-30 L/gün sıvı kaybedilir. Koleradaki tüm klinik bulguların nedeni, aşırı sıvı ve elektrolit kaybıdır.
Hastada hipovolemik şok, metabolik asidoz, dehidratasyon, kardiyovasküler kollaps, hemo konsantrasyona bağlı
patolojiler (miyokard infarktüsü gibi) ve bulgular gelişmektedir. Uzamış hipovolemi nedeniyle akut tübüler nekroz
(ATN) ve akut böbrek yetersizliği de tabloya eklenir.
Klinik Bulgular
İnkübasyon periyodu semptomların geliştiği olgularda 1-4 gündür. Klinik bulgular ani başlayan bulantı, kusma ve
abdominal kramplar ile karakterize bol sulu dışkılamadır. Eltor kolerası daha az gürültülü, sinsi ve uzun sürelidir.
1. Asemptomatik enfeksiyon: Dışkı izolasyonu ile anlaşılır, belirtisizdir, yayılmadan sorumludur.
78
2. Kolera diyaresi: Ayakta geçirilen, 2-3 gün süren, hafif şiddetli bir ishal ile nonspesifik gastroenterite benzeyen bir
tablo halindedir.
3. Kolerin: Tipik kolera belirtilerinin daha hafif ve kısa süreli olduğu tablodur.
4. Kolera gravis: Tipik kolera tablosudur.
5. Kolera sicca: Çok akut bir başlangıç ile birden kollaps gelişir en ağır formdur. Çok miktarda sıvı barsak lumenine
dolar, ishale zaman kalmadan hipovolemi ile ölüm gelişir.
6. Tifoid form: Çocuklarda rastlanan, yüksek ateş ve konfüzyonlu tablodur.
Klasik klinik form olan kolera gravis'de;
1. Karın ağrısı ve tenezm olmaksızın, mukus, epitel hücreleri ve bol miktarda bakteriye bağlı pirinç suyu dışkılarına.
2. Durdurulamayan, bulantı ve öğürtüsüz kusma
3. Sıvı ve elektrolit kaybına ait belirti ve bulgular
• Dehidratasyonun klasik cilt ve KVS bulguları
• Hipotermi
• Hemokonsantrasyon (yaşlılarda miyokard infarktüsü)
• Oligüri/anüri
• Ses kısıklığı, kas krampları
• Kanda üre ve kreatinin değerlerinde artma gelişir.
• V. cholerae non-0 1 enfeksiyonları hafiftir ve yaşamı tehdit etmez.
Tedavi edilmemiş olgularda mortalite oranı %25-50 arasındadır
Laboratuvar tanı
•
•
•
•
•
•
•
Eritrosit ve lökosit sayısı fazla bulunur, hematokrit yükselir (hemokonsantrasyon)
İdrar dansitesi artar
Hipoglisemi, yüksek üre ve kreatinin düzeyleri belirlenir.
Metabolik asidoz ile uyumlu kan gazı bulguları elde edilir.
Dışkı pirinç suyu görünümündedir.
Karanlık alan mikroskopisinde çok hareketli bakteriler vardır; eritrosit ve lökosit görülmez.
Cholerae polivalan 0:1 veya 0:139 antiserum ile agglütinasyon gelişir
Transport besiyerleri:
1. Alkali peptonlu su
2. Venkatraman-Ramakrishnan
Plak besiyeri
1. TCBS (Tiyosülfat, sitrat, safra, sukroz) agar
2. TCBS, sterilizasyon gerektirmediğinden oldukça kullanışlıdır, yeşil besiyeri üzerinde sarı renkli koloniler oluşur.
İmmünite
Gastrik asit kolera vibrioları için önemli bir korunma faktörüdür.
Kolera geçiren hastalarda immünite gelişmektedir, ancak bunun koruma süresi bilinmemektedir. Deney
hayvanlarında spesifik IgA antikorların geliştiği gösterilmiştir. Benzer antikorlar serumda da gelişir ancak birkaç ay
sürebilir. 1:20 üzerindeki vibrio antikorunun kolonizasyon ve hastalıktan koruyucu olduğu düşünülmektedir. Antitoksin
antikorlarının koruyuculuğu konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır.
Tedavi ve korunma
Enfeksiyon hastalıklarının en önemli acillerinden birisidir. Süratle rehidratasyon tedavisine başlanır. Sıvı ve
elektrolitler intravenöz ve oral olarak verilir. Tetrasiklin ilk tercih edilecek ilaçtır. Tetrasikline oldukça duyarlıdır, ancak
Hindistan'da dirençli formlar bildirilmektedir, bunlar için kinolonlar kullanılır.
Suların klor ile dezenfeksiyonu, dışkı hijyeni, yayılırından asıl sorumlu olan ve "Hasta Sayısı X 10" sayıdaki portörlerin
belirlenmesi ve tedavisi, tek doz doksisik-lin/kinolon ile kemoprofılaksi uygulanabilir.
Vibrio parahaemolyticus
Kontamine deniz ürünlerinin pişirilmeden yenmesi ile akut gastroenterit oluşturur.
79
12-24 saatlik bir inkübasyonun ardından kusma, abdominal kramp, ateş ve sulu diyare oluşturur. Dışkıda lökosit
bulunur. Sadece su ve elektrolit dengesi sağlanarak başka bir tedavi vermeksizin 1-4 günde kendi kendine iyileşir.
Enterotoksini yoktur. Bakteri Salmonella ve shigella gibi spesifik besiyerlerinde üremez, kanlı agarda daha kolay ürer.
Bakteri TCBS'de yeşil koloniler yaparak ürer.
Vibrio vulnificus
Ciddi yara enfeksiyonları, bakteriyemi ve gastroenterit etkenidir Normal veya immün yetersizliği olanlarda kontamine
sular ile temas edenlerde, yara enfeksiyonları gelişir. Bakteriyemi ciddi bir tablodur, olguların %50'si kaybedilir. TCBS
agarda mavi-yeşil koloniler oluşturur. Tedavide tetrasiklin seçilecek primer antibiyotiktir. İnvitro çalışmalarda
siprofloksasin etkili bulunmuştur.
Aeromonas
Taksonomide Vibrionaceae ailesinden görülen aeromonadaceace grubundan bakteriler olan Aeromonasların üç suşu
insanlarda enfeksiyon etkenidir: A. hydrophila, A. caviae ve A. veronii Koloni yapıları enterik gram negatif bakterilere
benzer. Kanlı agarda geniş bir hemoliz zonu oluşturur.
Aeromonaslar hemolizin üretir. Bazı suşlarının enterotoksini vardır. Sitotoksin ve doku invazyon faktörleri
gösterilmiştir. Ancak bu faktörleri bulundurmayan bakterilerde insanlarda gastroenterit etkeni olarak gösterilmiştir.
Tetrasiklin, aminoglikozid ve sefalosporinlere duyarlıdır.
Plesiomonas
Plesiomonas shigelloides polar flajellası olan gram negatif bakteridir. Tropikal ve subtropikal bölgelerin bakterisidir.
Hem deniz ürünleri hem de birçok hayvandan izole edilmiştir. İnsanlarda diyare etkenidir. Bazı Plesiomonas suşları
Shigella sonnei ile antijenik benzerlik gösterir. Plesiomonaslar Shigella'lardan oksidaz pozitifliği ile ayrılır.
DNaz pozitifliği ise Aeromonaslardan ayrımında kullanılır.
Campylobacter
Hastalık
Campylobacterler entorokolit ve nadiren sistemik hastalık etkenidir, özellikle çocuklarda bakteriyemi yapar. İki önemli
etkenden C. jejuni genellikle izole edilirken, insan hastalıklarının yaklaşık %5-10 kadarından C. coli sorumludur. Bu
bakteriler Salmonella ve Shigella kadar enfeksiyonlardan sorumludur.
Önemli bilgiler
Sert vücutlu, virgül / S / martı kanadı şeklinde, polar flajellası ile hareketli bakterilerdir. Küçük ve ince olduğu için
bakteri filtrelerinden geçebilirler.
Katalaz ve oksidaz (+)'dir. Mikroaerofil üreme özellikleri vardır. Karbonhidratları okside veya fermente etmezler.
Campylobacterler lipopolisakkaridleri ile endotoksik aktivite gösterirler. Sitopatik
enterotoksinleri gösterilmiştir ancak insan enfeksiyonlarındaki önemi bilinmemektedir.
etkili
ekzotoksinleri
ve
Patogenez ve Epidemiyoloji
Esasen koyun, sığır, kedi, köpek ve kümes hayvanlarının florasında bulunurlar ve patojen hale gelip abortus ve
infertiliteye yol açabilirler. İnsanlara ise kontamine yemekler, su veya süt ile, nadiren de hasta insanlardan temas yolu
80
ile bulaşırlar. Mide asidine duyarlıdır bu nedenle enfeksiyon gelişebilmesi için 104 bakteriye ihtiyaç vardır. Gelişmiş
ülkelerde bakteriyel ishallerin en sık etkenidir.
Campylobacter jejuni
C. fetus'un aksine özellikle genç erişkin ve çocuklarda hastalık tablolarına yol açar. Hayvan dışkısı ile kirlenmiş süt ve
et gibi besinlerle özellikle bulaşır. Özellikle jejunum, ileum olmak üzere kolona da invaze olur; abse ve ülserler gelişir.
Hipogammaglobulinemililerde ağır seyreden, yüksek ateşli ve dizanteriform (kanlı mukuslu) diyarelere yol açar.
Nadiren (% 1) bakteriyemi gelişebilir. Kan yoluyla yayılması ile tifo benzeri bir tablo gelişir.
Klinik
Akut başlangıçlı kramp tarzında abdominal ağrı, kanlı bol sulu diyare, ateş, başağrısı olur. Hastalık genellikle 5-8 gün
içinde kendi kendine iyileşir.
Laboratuvar Tanı
Diyareli hastaların dışkıları antibiyotikli (vankomisin, polimiksin B ve trimethoprim) kanlı agara (Skirrow medium) ekilir.
%5 oksijen %10'luk karbondioksitli ortamda iyi ürer.
Karakteristik S veya martı kanadı şeklinde bakterilerin gösterilmesi ile tanı konulur. C. jejuni 42°C'da mikroaerofilik
ortamda ürer, atılmış ok gibi hareket eder. 25°C'de üremesi durur, oksidaz pozitiftir ve nalidiksik asite duyarlıdır.
Tedavi ve Korunma
Sistemik enfeksiyon gelişmemişse tedavide ilk seçenek eritromisin, gelişenlerde ise aminoglikozidler kullanılır.
Campylobacter fetus
C. fetus immün yetersizlikli hastalarda sistemik enfeksiyon etkenidir. Bakterinin giriş kapısı GİS'dir. Bakteri yüzeyinde
birçok yüzey proteininden oluşmuş kapsül benzeri bir yapı bulunur. Fare deneylerinde yüzey kapsül benzeri yapıda S
proteininin bulunması hayvanların ölümüne sebep olmaktadır.
Helicobacter pylori
Hastalık
Spiral yapılı Gram negatif basildir. Gastrit ve peptik ülser etkenidir. H. pylori enfeksiyonu mide kanserleri için risk
faktörüdür.
Önemli Bilgiler
Bir çok özelikleri ile Campylobacterlere benzerler. Onlar gibi katalaz ve oksidaz pozitiftir, ancak farklı olarak üreaz da
pozitiftir. Bir delikten çıkan multipl flajellası ile çok hareketlidir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Gastrik lümen içinde pH 6.0 ve 7.0'da ürer. Gastrik alanda lümen içindeki pH1.0-2.0 gibi düşüktür, ancak epitel
alanındaki pH 7.4'tür. H. pylori ürettiği güçlü üreaz aktivitesi ile asidi nötralize eder. Hareketleri sayesinde mukustan
epitel alana geçer.
81
İnsanlarda H. pylori'nin alınması gastrit ve hipoklorhidrinin gelişmesi ile sonuçlanır. Duodenal ülser ile H. pylori
enfeksiyonları arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. Antimikrobiyal tedavi sonrasında duodenal ülser ve gastrit
iyileşmektedir.
Bakterinin mukozal enflamasyonu ve meydana getirdiği hasar tam olarak tanımlanamamıştır. Histolojik olarak gastrit
kronik ve aktif enflamasyon ile karakterizedir. Polimorfonükleer ve mononükleer hücre infiltrasyonu epitel ile lamina
propria arasında görülmektedir. Genellikle epitel hücreleri bozulmuş ve glandular atrofi meydana gelmiştir (Şekil 2.9).
Klinik Bulgular
Peptik ülser bulguları vardır. Bulantı kusma, ateş ve üst gastrointestinal bölgesinde ağrı gibi akut enfeksiyon bulguları
vardır. Akut semptomlar 1-2 hafta sürebilir. Kolonizasyonun ardından H. pylori enfeksiyonu yıllarca (hatta ömür boyu)
devam eder. GİS kanamaları görülebilir.
Bakteriyemi ve dissemine enfeksiyonlar görülmez. H. pylori aynı zamanda gastrik karsinoma ve lenfoma
etyolojisinde de önemlidir.
Laboratuvar Tanı
Mide biyopsisi örneklerinde histolojik çalışmalar yapılabilir. Yada bu örneklerde direkt boyama yöntemleri ile ince
kıvrık bakteriler aranabilir.
Campylobacterler gibi skirrow besiyerine ekim yapılabilir. H. pylori mikroaerofilik ortamda 3-6 günde ürer. 1-2 mm
çapında yarı mat kolonileri olur. Serum antikorlarına bakılabilir, ancak bunların aktif enfeksiyon ile geçirilmiş olanların
ayrımı yapılamadığı için akut enfeksiyonlar için çok değerli değildir. Hızlı test için H. pylori örneklerinde üreaz
aktivitesine bakılabilir. In vivo üreaz aktivitesine de bakılabilir. 13C veya 14C ile işaretli üre hastaya içirilir. H. pylori
82
varsa solunumla çıkarılan CO2 ölçülür. Dışkıda H. pylori antijenleri de tanımlanabilir. Son zamanlarda en önemli
noninvazif tanı testi olarak kullanılmaktadır. Hem tanıda hem de tedavinin takibinde kullanılır.
Tedavi ve Korunma
Tek başına antibiyotikler yetersizdir. Metronidazol, bizmut tuzları, amoksisilin veya tetrasiklin kombinasyonunun 14
günlük kullanımı %70-95 hastada H. pylori enfeksiyonunu eradike eder. Ülser iyileşmesi için 4-6 hafta asit
supressörleri kullanılabilir. Proton pompası inhibitörleri direkt üreaz inhibitörleridir. Bir hafta süreli proton pompasi
inhibitörü artı amoksisilin ve klaritromisin son derece etkili bir tedavidir. Aşısı ve spesifik koruyucu önlemi yoktur.
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM DIŞINDA ENFEKSİYON YAPANLAR
Bu gruptaki bakteriler enterik gram negatif bakterilerdir ancak E. coli gibi ekstraintestinal enfeksiyonlara sebep olurlar.
Klebsiella pneumoniae
E.coli gibi normal barsak ve üst solunum yolu florasında bulunabilir. İmmün yetersizliği olanlarda patojen hale gelir.
Geniş kapsüllü, hareketsiz ve laktoz (+)'dir. Virülans faktörleri geniş kapsülü ve endotoksinidir. Nosokomial ve
fırsatçı enfeksiyon etkenidir. K pneumoniae üst solunum yolunun normal flora üyesidir. Bakteriyel pnömonilerin
yaklaşık olarak % 2-5, hastane enfeksiyonlarının %10"undan sorumludur. Özellikle alkoliklerde, diabetiklerde,
KOAH'lılarda, 2 yaşından küçük çocuklarda ve immün yetersizlikli olanlarda, üst solunum yolu içeriğinin aspire
edilmesine bağlı olarak akut, hemorajik, nekrotizan, kaviteleşmeye ve abseleşmeye eğilimli, kanlı balgama yol açan,
ağır seyirli, % 60-80 mortaliteli lober pnömonilere (Friedlander pnömonisi) yol açar. Multipl antibiyotik direncine
sahiptirler.
K. pneumoniae ve K. oxytoca hastane enfeksiyonu etkenidir. K. ozenae, atrofik rinit (ozena), K. rhinoscleromatis
burun ve farenkste granuloma (rinoskleroma) etkenidirler.
Serratia marcescens
En küçük enterik bakteridir. Bazı suşları kırmızı koloniler yaparlar. Fırsatçı nosokomiyal enfeksiyonlardan
sorumludur. Çoğunlukla antibiyotiklere dirençlidir. Yoğun bakımlarda nebulazitörlerde üreyerek Serratia pnömoni
salgınları görülür.
83
Enterobacter cloaca
Hastane enfeksiyonu etkenidir. İntravenöz kateterizasyon, entübasyon, idrar sondası bulunan hastanede yatan
hastalarda sepsise yol açar. Klebsiella ve serratia gibi kolon bakterisidir ancak ekstraintestinal hastalık yapar.
Proteus, Providencia, Morganella
Diğer enterobacteriacea grubundan fenilalanin deaminaz enzimi üretmeleri ile ayrılırlar. Çok hareketlidir, bu nedenle
katı besiyerlerinde 4 saatte bir olmak üzere halkalar halinde hızla yayılarak ürerler (Swarming). Besiyerlerinde çok pis
koku çıkarırlar. Ureaz (+)'dir. Üreyi parçaladığı için pH yükselir, fagositoz ve kompleman etkinlikleri azalır, üroepitel
deprese olur, böylece kolaylıkla üriner sistem enfeksiyonları meydana getirebilir. Sadece insanda enfeksiyon yapar.
Magnezyum-amonyum-hidroksid taşlarının gelişmesine neden olur.
Bazı suşların O antijenleri bazı riketsiya suşları ile çapraz reaksiyon verir ve riketsiyal hastalıkların tanısında kullanılır
(Weil-Felix testi)
Weil-Felix reaksiyonu .
• Proteus vulgaris 0X19 ile Rickettsia prowazeki antijenleri arasında ve
• Proteus vulgaris 0X2 ile Rickettsia conori arasında çapraz reaksiyon vardır.
Providencia
Providencia suşları normal intestinal flora üyesidir. Üriner sistem enfeksiyonu etkenidir, çoğu antibiyotiklere
dirençlidir.
Citrobacter
Citrobacter suşları'da üriner sistem enfeksiyonları ve sepsis etkenidir.
Pseudomonas
Hastalık
Pseudomonas aeruginosa konak savunma mekanizması azalmış hastalarda başlıca sepsis, pnömoni ve üriner
sistem enfeksiyonu etkenidir. Pseudomonas cepacia (yeni adı Burkholderia cepacia) ve Pseudomonas maltophilia
(yeni adı Xanthomonas maltophilia veya Stenotrophomonas maltophilia)'da daha nadir olmakla birlikte aynı türde
enfeksiyon yaparlar.
Önemli Bilgiler
Enterobacteriacea üyelerine benzeyen gram negatif basillerdir. Ancak zorunlu aerobdurlar. Glukozu fermente
etmezler, bu nedenle nonfermenter olarak tanınırlar. Daha önemlisi oksidaz pozitiftir. Su ihtiva eden her yerde
üreyebilirler. P. aeruginosa ve P. cepacia'nın antiseptik ve deterjanlarda üremesi hastane enfeksiyonu gelişmesinde
önemli faktördür. Dezenfektanlardan heksaklorofen bulunduran sabunlar, antiseptikler ve deterjanlar en çok üredikleri
yerlerdir. Klinik ve laboratuvar önemi olan iki pigment üretirler;
1) Yara yerini ve abse materyalini mavi-yeşil renge boyayan piyosiyanin
2) Yanıklı hastalarda deri enfeksiyonlarının kolaylıkla tespit edilmesini sağlayan ultraviyole ışık altında floresan veren
sarı-yeşil pigment olan piyoverdin (florescein). Laboratuvarda besiyerlerinde de meydana gelen aynı pigmentleri tanı
amacıyla kullanılır.
P. aeruginosa piyosiyanin üreten tek suştur. Kistik fibrozisli hastalarda izole edilen P. aeruginosa suşlarının slime
tabakası vardır. Bu tabakası aracılığı ile respiratuvar sistemde mukozalara organizmanın tutunması sağlanır ve
bakteriye antikorların bağlanmasını engeller.
Patogenez ve Epidemiyoloji
P. aeruginosa başlıca toprakta ve sularda bulunur, insanların ortalama %10 kadarı normal florasında taşırlar. Deri
üzerinde nemli ortamlarda bulunurlar ve hospitalize hastalarda üst solunum yollarında kolonize olabilirler.
Respiratuvar terapi sistemlerinde, anestezi ekipmanında, intravenöz sıvılarda ve distile sularda ürerler.
Patogenezi endotoksin, ekzotoksin ve enzimlerine bağlıdır. Ürettikleri Ekzotoksin A ile insan hücresi ribozomlarındaki
olgunlaşmamış peptid zincirlerinin uzaması (tamamlanması) için gerekli olan Elongasyon Faktör (EF)-2'yi (difteri
toksini gibi) inhibe ederek protein sentezini önler ve dokularda nekrozlara yol açar.
P. aeruginosa başlıca;
84
•
•
•
•
•
•
•
Yanık hastalarının
Derinin konak savunma sistemleri bozulmuşların
Kistik fibrozisli hastaların (ilk 3 yaşta S. aureus)
İmmün sistemi bozulmuşların
Nötrofil sayısı 500/ml altında olanların
Kateteri olanların
Hospitalize edilmiş hastaların fırsatçı enfeksiyon etkenidir.
Hastane enfeksiyonlarının %10-20'sinden sorumludur
Kistik fibrozisde akciğer enfeksiyonlara neden olan mikroorganizmalar tablo 2.30'da gösterilmiştir.
Klinik Bulgular
Vücudun heryerinde bulunmasına rağmen özellikle üriner sistem enfeksiyonları, pnömoni (özellikle kistik fibrozisli
hastalar), yara enfeksiyonları (yanık) en sık görülenleridir. Organizma buralardan kana karışarak sepsise sebep
olabilir. Deri lezyonlarına ektima gangrenozum denir. Sepsisli hastalarda mortalite oranı %50'nin üzerindedir.
Tablo 2.28 Pseudomonasların virülans faktörleri
Virülans faktörü
Biyolojik Etkileri
Pili
Epitele yapışma
Kapsül
Epitele yapışma (Özellikle kistik fiProziste), fagositozun önlenmesi
Endotoksin
Sepsis
Elastaz
Ektima gangrenozum etkeni
Ekzotoksin A
Protein sentezinin inhibisyonu (EF-2 inhibisyonu, difteri toksinine benzer etki)
Tablo 2.29 Kistik fibroziste akciğer enfeksiyonlarına neden olan mikroorganizmalar
Sık
Çocuklar
Yetişkin
İnfuenzae A/B virüs
P. aeruginosa
Streptococcus pneumoniae
Acinetobacter suşları
H. influenzae
Enterobacter suşları
Moraxella catarrhalis
Burkholderia (Ralstonia) cepacia
Staphylococcus aureus
Stenotrophomonas maltophilia
Klebsiella pneumoniae
Achromobacter xylosoxidans
P. aeruginosa
K. pneumoniae
Enterobakter suşları
S. pneumoniae
Serratia marcescens
H. influenzae
S. aureus
Nadir
Mycobacterium avium intracellulare
Mycobacterium avium intracellulare
Aspergillus suşları
Aspergillus suşları
İnfluenzae A/B virüsleri
Klorlama yeterli değilse yüzme havuzlarından bulaşan ciddi otitis eksterna, diabetiklerde habis otitis eksterna ve
diğer deri lezyonları (follikülit) oluşabilir.
Spor ayakkabılarından meydana gelen ayak yaralanmalarındaki osteokondritlerin en sık etkenidir. Kontakt lens
kullananlarda korneal enfeksiyonlar görülebilir.
Staphylococcus aureus ile birlikte, uyuşturucu bağımlılarında gelişen endokarditlerin ve artritlerin en sık
nedenlerindendir. Pseudomonas endokarditlerinde genelde tutulan kapak triküspit kapaktır.
Laboratuvar Tanı
EMB agarda laktoz negatif koloniler yaparlar. Oksidaz pozitiftir. Mavi-yeşil pigmentleri ve kolonilerinin meyve kokusu
kendine has özellikleridir. Bakteriyofaj ve piyosiyanin tiplendirmesi ile ayırıcı tanı yapılır.
85
Tedavi ve Korunma
Bakteri bir çok antibiyotiğe dirençlidir. Bu nedenle antibiyogram yapılarak tedavi düzenlenmelidir.
Ampirik tedavilerde antipseudomonal penisilinler (tikarsilin veya piperasillin) aminoglikozidler ile kombine edilerek
kullanılmalıdır. Burkholderia cepacia ve Stenotrophomonas maltophilia enfeksiyonlarının tedavisinde seçilecek
ilaç trimetoprim-sulfamethoksazoldür.
Pseudomonas mallei
Ruam hastalığının etkenidir. Endotoksini ile hastalık yapar. Akut Ruam; hasta hayvan salgıları ile temas etmiş ellerin
deri/mukozalara sürülmesi ile, mikro çatlaklardan vücuda girer. İlk lezyon daha çok burunda görülür. Burun mukozası
şişer, püstüller gelişir, 5-7 günde ekzantemler ve derialtında hamur kıvamında, irinli Ruam Düğmecikleri, bölgesel
LAP ve genel durum bozukluğu ile karakterize, yüksek ateşle seyreden bir hastalıktır.
Tedavide ise streptomisin, sulfadiazin, kloramfenikol veya tetrasiklin kullanılır. Hastalığın kronik formu, yaygın
abselerle karakterizedir.
Pseudomonas pseudomallei
Melioidosis etkenidir.
Çoğunlukla asemptomatik olsalar da temas bölgelerinde lokalize suppuratif cilt lezyonları ve bölgesel lenfadenit
gelişimine yol açabilirler. Vietnam savaşından sonra tekrar önemi artmıştır.
Nadiren kaviter forma kadar ilerleyebilen pulmoner enfeksiyonlarına neden olabilirler. Burkholderia pseudomallei de
denir.
Bacteroides
Hastalık
Bacteroides sepsis, peritonit ve abselerdeki mikst anaerobik enfeksiyonların etkenidir. Bacteroides fragilis anaerob
enfeksiyonların en sık sorumlusudur (Tablo 2.30).
Önemli Bilgiler
Zorunlu anaerop, hareketsiz, polisakkarid yapıda kapsülü olan bakterilerdir. Gr (-) bakteri hücre duvar yapısına sahip
olmakla birlikte, LPS tabakasının Lipid-A komponenti yapısal farklılık gösterdiği için endotoksik aktivite göstermez.
İçerdiği çok sayıda enzimleri sayesinde aerotolerans ve doku obstrüksiyonu oluşturma, antikor inaktivasyonu gibi
yetenekler kazanmıştır.
Tablo 2.30 Medikal önemi olan anaerob bakteriler
Yapı
Gram boyama
Bakteri
Sporlu basiller
Pozitif
Clostridium
Negatif
Yok
Pozitif
Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus,
Propionibacterium
Negatif
Bacteroides, Fusobacterium
Pozitif
Peptococcus, Peptostreptococcus, Streptococcus
Negatif
Veillonella
Sporsuz basiller
Sporsuz koklar
Anaerop metabolizma sırasında açığa çıkan kısa zincirli yağ asitleri fagositozdaki degranülasyonu önler. Yumuşak
dokuda en çok enfeksiyona neden olan anaerop bakteridir. Abse formundaki intraabdominal enfeksiyonlardan ve Gr
(-) anaerobik sepsislerin % 75-80'inden sorumludur.
Kolonun normal florasının >% 95'i anaeroptur ve bunların da büyük kısmını S. fragilis oluşturur, Buradaki
Bacteroides sayısı, E.coli'nin 1000 katı kadardır. fi. melaninogenicus (Prevotella melaninogenica diye de
isimlendirilir) ve B. corrodens primer olarak ağız florasının üyesidir.
86
Patogenez ve Epidemiyoloji Genelde endojen ve abse formunda enfeksiyonlara yol açar. Önceki bir batın travması
veya operasyonuna sekonder olarak gelişen apendisit, peritonit, akciğer ve beyin abseleri, üriner sistem enfeksiyonu
ve yara/yumuşak doku enfeksiyonlarına neden olur.
Klinik Bulgular
Peritonit veya lokal abseler ile karakterize intraabdominal enfeksiyonlar görülür. Bunun sonucunda pelvik abseler ve
bakteriyemiler de gelişebilir. Oral, farengeal ve pulmoner abseler daha sıklıkla fi. melaninogenicus ile meydana
gelir. B. fragilis diyafragmanın altından, fi. melaninogenicus ise üstündeki abselerden sorumludur.
Laboratuvar Tanı
Kanamisin ve vankomisin içeren kanlı agarda anaerobik ortamlarda üretilirlebilirlerr. Siyah koloniler B.
melaninogenicus'un karakteristik özelliğidir.
Tedavi ve Korunma
Birçok suşu beta laktamaz üretir bu nedenle tedavide beta laktamaz inhibitörlü sefalosporinler, veya kloramfenikol
kullanılmalıdır. Tedavide seçilecek diğer bir seçenek metronidazoldür. Klindamisine her geçen gün artan oranlarda
direnç söz konusudur.
SOLUNUM SİSTEMİ İLE İLİŞKİLİ GRAM NEGATİF BASİLLER
Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila ve Bordatella pertussis solunum sistemi ile ilişkili gram negatif
basillerdir. L. pneumophila su kaynaklarından bulaşması ile ayrılır, diğerleri insandan insana bulaşır.
Haemophilus influenzae
Hastalık
Çocuklardaki başlıca menenjit etkenidir. Ancak son zamanlarda özellikle Avrupa ve Amerika'da aşılamaya bağlı
olarak etken sıklığı azalmaktadır. Menenjit dışında çocuklarda otit, sinüzit ve epiglottit gibi üst solunum sistemi
enfeksiyonları ve sepsis etkeni olarak da görülmektedir. KOAH'lı yetişkinlerde pnömoni yapabilir.
Önemli Bilgiler
Gram ile zor da olsa, mavi-menekşe renkte, Yersinia'lar gibi kutupsal ve (-) boyanırlar. Hareketsiz, bazen pleomorfik
olabilen, kapsüllü kokobasillerdir. Kapsül poliribozil ribitol fosfat (PRP) yapısında olup, virulans ile yakından ilgilidir,
bakteriyi fagositozdan korur. Ayrıca, pnömokok ve meningokoklar gibi, lgA1 proteaz enzimi ile salgısal IgA'nın
koruyucu etkisini kaldırır. Kapsülüne göre 6 farklı antijenik serotipe ayrılmıştır. Tip b (Hib), invazif tüm H. influenzae
türlerinin >% 95 'inden sorumludur.
Patogenez
Sadece insan enfeksiyonları yapar, hayvan rezervuarı yoktur. Üst solunum yolu enfeksiyonları, otitis media, sinüzit
veya pnömoni etkenidir. Patogenezi endotoksin ve kapsüle bağlıdır, ekzotoksini yoktur. Enfeksiyonları 6 ay ile 6 yaş
arası çocuklarda görülür. Ancak ilk 1 yaş içinde daha sık enfeksiyonu görülür.
Klinik Bulgular
Akut menenjit etkenidir. Hava yolunda yabancı cisim obstrüksiyonuna bağlı nadiren epiglottit yapar. Kapsüllü
türlere duyarlılık, özellikle kapsüler Ag'lere antikor yanıtının yetersiz olduğu çocukluk, splenektomi sonrası ve
immünite defektlerinde fazladır. Erişkin ve yaşlı enfeksiyonlarından ise daha çok kapsülsüz türler sorumludur. Daha
çok var olan bir kronik akciğer hastalığı zemininde akut alevlenmeler şeklinde kendini gösterir. Akut otitis media ve
sinüzitlerin pnömokoklardan sonraki en sık ikinci etkenidir.
Laboratuvar Tanı
Adi besiyerlerinde üretilemezler. Üremeleri için besiyerinde hemin (faktör X) ve NAD (faktör V)'e gereksinimi vardır.
Bakteri taze koyun kanlı agarda üremez. Eritrosit eklendikten sonra hafifçe ısıtılarak hemolize edilmiş kanlı agarda
(çukulata agarda) ise iyi ürerler; şebnem tanesi gibi koloniler oluşur.
87
Bakterinin diğer bir üretme yöntemi, Staphylococcus aureus ile birlikte ekilmeleridir. Bu amaçla; materyal tüm kanlı
agar yüzeyine sürüldükten sonra ortaya 5. aureus çizgi ekimi yapılır. Böylece, beta hemoliz oluşan çizgi ekim
bölgesinde H. influenzae için gerekli faktörler aracılığı ile ürerler (süt anne / satellit belirtisi).
Menenjit olgularında BOS'da kapsüler antijenlere karşı hazırlanmış lateks aglütinasyon testi kullanılır.
Tedavi ve Korunma
Bakterilerin ortalama l/4'ünde plazmid ile aktarılabilir betalaktamaz üretimi belirlenen günümüzde, ampisilin, ampirik
tedavi için uygun bir seçenek değildir. Kloramfenikol ise halen uygun seçenek olarak kabul edilmektedir.
Özellikle menenjit olgularında daha modern seçenekler tercih edilmelidir. Bu olgularda, BOS'a iyi penetre olabilen 3.
kuşak sefalosporinler (özellikle sefotaksim ve seftriakson) en uygun antimikrobiyallerdir. Sinüzit ve otit gibi daha
hafif enfeksiyonlarda ise sefaklor veya kotrimoksazol uygulanabilir.
Polisakkarid kapsül, tetanoz ve difteri toksoidi veya N.meningitidis dış membran proteini (OMP) gibi büyük protein
yapılara hapten olarak bağlandığında hem IgM ve hem de IgG yapısında ve uzun süreli Ab sentezi sağlayabilir. Bu
teknikle "konjuge Hib aşıları" geliştirilmiştir (PRP-T, PRP-D, PRP-. OMP aşıları). Bu aşılarla çocuklarda güçlü antikor
yanıtı ve iyi bir koruyuculuk sağlanmıştır.
Hastalarla temaslılara 4 gün süre ile 10 mg/kg dozda rifampisin verilmesi ile kemoprofilaksi sağlanmış olur.
Legionella
Hastalık
Legionella pneumophila hem toplumdan kazanılmış, hem de nosokomiyal pnömoni yapar. Pnömoni şeklinde
seyreden Lejyoner hastalığının etkenidir.
Önemli Bilgiler
Standart gram boyama yöntemleri ile iyi boyanmayan gram negatif basildir. Pnömonilerinden genellikle L.
pneumophila sorumludur, nadir olarak L. micdadei ve L. bozemanii'de etken olarak saptanabilir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Bakteri su kaynaklarından bulaşır. Hastane kaynaklı salgınlarda havalandırma sistemleri, banyolar ve buhar cihazları
sorumludur. Giriş akciğerlerdir ve asıl bulgu pnömonidir. Ağır seyirli atipik pnömoni tablolarına yol açar, tedavisiz
olgularda mortalite % 20-40'lara çıkmaktadır. Ancak vasküler hasar nedeniyle beyin ve böbrekler gibi multiorgan
enfeksiyonları görülür. İntrasellüler yaşama özelliğindedir, makrofajların içinde yaşamlarını sürdürebilirler,
fagolizozomu engellerler.
Hücresel immünite asıl defans mekanizmasını oluşturur. AIDS'li hastalar, kanserliler, transplantasyonlular veya
kortikosteroid alanlarda ağır seyirli ve fataldır.
Klinik Bulgular
Hafif influenza benzeri enfeksiyondan (Pontiac hastalığı) ağır seyirli pnömonilere kadar değişen tablo ile seyreder.
Hiponatreminin olması diğer atipik pnömonilerden farkıdır. Enfeksiyonların çoğu 7-10 günde spontan iyileşir, fakat
immünyetersizliklilerde fatal seyi rlidir.
Mycoplasma pnömonisi, viral pnömoniler, psittakoz,
Q ateşi ve klamidya pnömonisi gibi atipik pnömoniler ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.
Tablo 2.31 Atıpik pnömoni etkenleri ve özellikleri
Mycoplasma pneumoniae
Hafif, Üsye ile birlikte, gençlerde, soğuk aglütinin pozitif
Legionella pneumophila
Yaşlılarda, ağır tablo, klima, ishal, hiponatremi, baş ağrısı
Chlamydia psittaci
Kuşlardan, splenomegali
Chlamydia trachomatit
Yenidoğan, konjuktivit
CoKİella burnetti
Çiftlik hayvanları, kedi/köpek teması, splenomegali, hepatit
88
Laboratuvar Tanı
Balgamda nötrofilleri görülür ancak bakteri yoktur. Balgam veya kandan standart besiyerlerinde üretilemez. Demir ve
sistein içeren besiyerlerine ekmek gerekir. Tanı daha çok antikor titrelerindeki artış ile konulur.
Tedavi ve Korunma
Tedavisinde öncelikle eritromisin seçilmelidir, rifampisin ile kombine edilebilir. Pontiac hastalığında tedavi gerekmez.
Beta laktam antibiyotiklere dirençlidir.
Korunmada sigara ve alkol kullanımının önüne geçilmesi hastalık açısından önemlidir. Ayrıca aerosol tarzında su
kaynaklarının önüne geçilmelidir.
Bordatella
Hastalık
Bordatella pertussis boğmaca etkenidir. Gram negatif, kapsüllü kokobasillerdir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Tek konakçısı insandır. Damlacık enfeksiyonu ile bulaşır. Organizma üst solunum yollarının epiteline tutunur ancak
dokulara invazyon yapmaz. Patogenezinde siliya epitellerinin nekrozu önemli bir bulgudur. Toksinleri aracılığı ile
boğmacaya yol açar. Başlıca virülans faktörleri ipsi hemaglütininleri (epitel hücrelerine yapışmadan sorumludur) ve
toksinleridir. Başlıca toksinleri ;
1. Pertussijen toksin adenilat siklazı stimüle eder. Lenfositoz geliştiren faktör veya histamine duyarlılık faktörü de
denmektedir. Lenfositik lökositoza yol açar, bakterilerin siliyalı epitel hücrelerine yapışmasından sorumludur,
antijeniktir. Bu etkinliklerden başka insülin salgılatma ve hipoglisemi geliştirme özelliği de vardır.
2. Adenilat siklaz toksini: Lökositlerin kemotaksisini, fagositoz ile öldürme yeteneğini, alveoler makrofajların oksidatif
mekanizmalarını ve doğal katil hücre (NK) aktivitesini bozar.
3. Trakeal sitotoksin: Hücre duvarı yapısında bulunan bir peptidoglikan monomeridir. Siliyer hücrelere etki ile siliyer
hareketleri durdurur ve epitel hücrelerinin yapısını bozar.
Klinik Bulgular
Boğmaca 4 yaşın altındaki çocuklarda gelişen akut trakeobronşittir. Boğmaca uzun süren bir çocukluk dönemi
hastalığıdır. Boğmaca krizleri 4 hafta kadar sürebilir, hastalığın ciddiyetine rağmen bakteriyi solunum ve kan
kültürlerinden izole edemezsiniz. Uzun süreli olmasının nedeni, trakeal sitotoksinin siliyer hücrelerde oluşturduğu
paralizi ve dejenere olan epitel hücrelerinin rejenerasyonunu yavaşlatmasıdır. Inkübasyon periyodu 1-3 haftadır.
Hastalık dönemleri;
1. Dönem (kataral): İki hafta süreli nezle, düşük dereceli ateş görülür. Bulaştırıcılığın en fazla olduğu dönemdir.
2. Dönem (spazmodik öksürük): iki hafta ile iki ay arasında sürebilen kentöz öksürükle özel bir dönemdir. Siliyer
aktivite bozukluğu nedeni ile koyu olan balgam çıkarılamaz, öksürük, sonunda kusma, konvülsiyonlar görülür.
Konjunktival kanamalar ve epistaksis gelişebilir.
3. Dönem (İyileşme): İyileşme uzun sürer. Bu dönemde sekonder bakteriyel pnömoniler, nöbetler sırasındaki beyin
hipoksisi ve küçük kanamalara bağlı ensefalopati ve epilepsi gibi komplikasyonlar bu dönemde gelişir.
Laboratuvar Tanı
Zorunlu aerop, Gr (-) basildir. Bordet Gengou (Patates + gliserinli Agar) besiyerinde ürer. Ekim yapılacağında tavşan
kanı eklenir.
Kültür materyali nazofarenksten eküvyon ile alınır veya hasta plağa öksürtülür. 3-4 günde cıva damlası gibi,
hemoliz yapmış koloniler oluşur.
Tipik laboratuvar bulgusu: 20-30 bin/mm3 lenfositik lökositoz
Tedavi ve Korunma
Erken dönemde seçilecek ilk ilaç eritromisin'dir. Diğer seçenekler; ampisilin, kloramfenikol, tetrasiklin'dir. >10 gün
sürdürülmelidir. İlk günlerden sonra antibiyotiklerin etkisi sınırlıdır, sadece bulaştırıcılığı azaltır. Halen inaktive bakteri
süspansiyonundan hazırlanan aşı (DBT) ve sadece toksinlerinden hazırlanmış asellüler aşıları vardır. Aşılamadan
sonra lokal ve hafif sistemik belirtiler çıkabilir.
89
HAYVAN KAYNAKLI GRAM NEGATİF KOKLAR (ZOONOZLAR)
Bakteri oral yoldan alındıktan sonra lenfatiklere girer. B. melitensis lizozomların fagozoma degranülasyonu
önleyerek daha dirençli ve patojen bir tablo çizer. En hafif tablo ise B.abortus'a aittir. Nötrofil içinde korunarak
bölgesel lenfatiklere ilerler. Daha sonra bakteriyemi ile dalak, karaciğer, kemik iliği, böbrek ve diğer lenfatiklere
yerleşir. RES'de hücre proliferasyonu gelişir ve karaciğer ile dalağı büyütür (hepatosplenolenfadenomegali).
Zaman içinde makrofajlarca tanımlanmaya ve bunlara karşı öldürücü mekanizmalar işlemeye başlar, endotoksinleri
açığa çıkar ve sonuçta tipik klinik tablo gelişir (Şekil 2.11). Tedavisiz olgularda kronikleşme fazladır.
Brusella
Hastalık
Brusella suşları bruselloz (Malta humması, ondülan ateş) etkenidir.
Önemli Bilgiler
Zoonozdur. Kapsülsüz küçük gram negatif basillerdir. insanlarda hastalık yapanlar; B. abortus, B. melitensis, B. suis
ve B. canis'dir.
Brucella bakterileri gram negatif, aerop nonmotil kokobasillerdir. Zenginleştirilmiş besiyerlerinde 2-5 günde konveks,
düz koloniler yapar. Brucella bakterileri intrasellüler yerleşimlidir. B. abortus diğerlerinden farklı olarak %5-10 CO2'li
ortamda ürerler. Dört suşunda da katalaz ve oksidaz pozitiftir.
Isı ve asiditeye orta derecede duyarlıdırlar ve pastörizasyon ile öldürülebilirler.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Hastalık insanlara
1. Kontamine süt veya süt ürünleri (özellikle pastori ze edilmemiş süt ile yapılan peynir) (Tablo 2.34)
2. Enfekte hayvan vücut sıvılarının, bütünlüğü bozulmuş deri veya konjunktivaya direkt teması
3. İnfeksiyöz aerosollerin inhalasyonu
4. Konjunktivalar yoluyla bulaşır. (Şekil 2.10)
Bakteri oral yoldan alındıktan sonra lenfatiklere girer. B. melitensis lizozomların fagozoma degranülasyonu
önleyerek daha dirençli ve patojen bir tablo çizer. En hafif tablo ise B.abortus'a aittir. Nötrofil içinde korunarak
90
bölgesel lenfatiklere ilerler. Daha sonra bakteriyemi ile dalak, karaciğer, kemik iliği, böbrek ve diğer lenfatiklere
yerleşir. RES'de hücre proliferasyonu gelişir ve karaciğer ile dalağı büyütür (hepatosplenolenfadenomegali).
Zaman içinde makrofajlarca tanımlanmaya ve bunlara karşı öldürücü mekanizmalar işlemeye başlar, endotok-sinleri
açığa çıkar ve sonuçta tipik klinik tablo gelişir (Şekil 2.11). Tedavisiz olgularda kronikleşme fazladır.
Brusella bakterileri eritriolün bol miktarda bulunduğu hayvan plasentasında üreyebildiği için sığırlarda düşük yapar.
İnsan plasentasında eritriol bulunmaması nedeniyle düşük görülmez. İnsanlara bulaşmada, mastitli meme
dokusundan alınan süt çok önemlidir.
Klinik Bulgular
İnkübasyon periyodu 6-20 gün kadardır.
1. Asemptomatik enfeksiyon
2. Akut enfeksiyon
3. Subakut enfeksiyon (Ondülan tip)
4. Kronik enfeksiyon
Laboratuvar Tanı
B.abortus diğerlerinden farklı olarak % 10 CO2li ortamda üreyebilir (mikroaerofil). Bakteri izolasyonu kan veya kemik
iliği materyali ile Brain-Heart infüzyon agarda yapılır. İdrar, periton ve plevral sıvılardan da ekimler yapılabilir. İrin gibi
kontamine materyal özel besiyerlerine (Brucella Agar gibi) ekilir.
Serolojik (immünolojik) Testler: Hasta serumu ile yapılan Wright Agglütinasyonu (tüp aglütinasyonu ), Rose
Bengal (lam aglütinasyonu) ve tam kan ile yapılan Spot test (lam aglütinasyonu) ile gelişen antikorlar araştırılır; Ring
testi ise sütte antikorların araştırılması için uygulanır (Şekil 2.12).
Wright Aglütinasyonu
B. abortus 99S kökeninin kolonilerinden alınan inaktive edilmiş bakteriler kullanılır. Bruselloz için 1/160 pozitiflik
anlamlıdır. Gelişen antikorlar inkomplet blokan özellikte olabilir. Klinik olarak
Bruselloz düşünülen, ancak Wright Aglütinasyonu (-) bulunmuş bireylerde test, Coombs serumu ile tekrarlanmalıdır.
B. canis enfeksiyonlarında Wright aglutinasyon testi negatif bulunur. (Tablo 2.32)
Tekrarlayan bruselloz olgularında 2-merkaptoetanol ile tanımlanabilir. Titre >1/160 ise aktivasyon vardır.
91
Wright testini yalancı pozitif yapan durumlar
• Tularemi geçirenler
• Kolera aşısı yapılanlar
• Tüberkülozlular
• Lenfomalılar
• Y. enterocolitica enfeksiyonu geçirenler
Tedavi ve Korunma
Kombine antibiyotik kullanılmalıdır. Bu nedenle erişkinlerde tetrasiklin ve rifampisin kombinasyonu kullanılmaktadır;
Rifampisin yerine streptomisin (1 g/gün, i.m., 21 gün) de kullanılabilir.
Komplikasyonları
Brusella tüm sistemleri tutabilir. Genellikle selim tabiatlıdır. Brusella endokarditi fatal seyirli olabilir. Daha çok aort
kapağı tutulur. Tanısı gecikmiş, eski olgularda gelişir. Ölüm, progressif konjestif kalp yetersizliğindendir. Tıbbi
tedaviye ek olarak kapak replasmanı yapılır.
92
Tablo 2.32 Wright testinin yorumlanması
Sonuç
1/20
1/40
1/80
1/160
1/320
Negatif
-
-
-
-
-
Negatif
+
+
+
-
-
Pozitif
+
+
+
+
(+/-)
Prozon
-
-
-
-
-
1/640
1/1280
+
+
Tablo 2.33 Yiyeceklerin kontaminasyonu aracılığı ile bulaşan zoonozlar
Cins
Hastalık
Etken
Grup
Hayvan
Kontamine yiyecek
Bakteri
Brusella
Brucella
melitensis B.
abortus
Gram
negatif basil
Keçi, sığır
Süt ürünleri
Campylobacter
enfeksiyonu
Campylobacter
jejuni
Gram
negatif basil
evcil hayvanlar
Süt, su, et, kümes ürünleri
Listeryoz
Listeria
monocytogenes
Gram pozitif
Evcil hayvanlar,
kemiriciler, kuşlar
Sebze, su, peynir
Salmonelloz
Salmonella
suşları (S. typhi
hariç)
Gram
negatif basil
Evcil hayvanlar,
kaplumbağa
Süt, yumurta, et, kabuklu
ürünler
Tüberküloz
Mycobacterium
bovis
Aside
dirençli
bakteri
Sığır
Süt
Virüs
Lassa humması
Lassa virüs
Arenavirüs
Fare
Kontamine yiyecekler
Protozoo
n
Giardiasis
Giardia lamblia
Vahşi hayvanlar
Suda kistler
Cryptosporidiosi
s
Cryptosporidium
Buzağı
Ookistler
Toxoplazmoz
Toxoplasma
gondii
Kedi
Kedi dışkısındaki
ookistler, iyi pişmemiş
etlerdeki doku kistleri
Tenialar
Taenia saginata
Sestod
Sığır
İyi pişmemiş etlerdeki
larva (cysticercus)
Taenia solium
Sestod
Domuz
İyi pişmemiş etlerdeki
larva (cysticercus),
topraktaki yumurtalar
Diphyllobothriu
m latum
Sestod
Balık
İyi pişmemiş balıktaki
larva
Echinococcus
Sestod
Köpek, koyun,
geyik, tilki
Yumurta
Anisakiasis
Anisakis
Nematod
Balık
İyi pişmemiş balıktaki
larva
Trichinosis
Trichinella
spiralis
Nematod
Domuz, evcil
memeliler, vahşi
memeliler,
kemirgenler
Larval kistler
Visseral larva
migrans
Toxocara canis
Nematod
Köpek
Topraktaki yumurtalar
Helmintle
r
Francisella
Hastalık
Tularemi etkenidir.
Önemli Bilgiler
Çok küçük, intrasellüler üreyebilen Gr (-) kokobasillerdir. Hayvanlar arasında artropodlarla yayılır. İnsanlara infekte
vahşi hayvanlardan yaralanmış deriden direkt kontakt ile, besinlerle, vektör kenelerle veya inhalasyon yolu ile bulaşır.
93
Çok az sayıda (10 tane dahi) bakterinin bir artropod ısırığı veya deriye temas ile bulaşması yeterlidir. İnhalasyonla 50
adet, oral yoldan ise yüz milyonlarca bakteri gerekir.
Klinik Bulgular
En sık ülseroglandüler şeklidir (Şekil 13). Diğerleri; tifo benzeri, oküloglandüler, glandüler, pnömoni, menenjit
şekilleridir. Fistülleşme görülür.
Laboratuvar Tanı
Francis besiyerinde üretilebilir. Laboratuvar bulaşma dikkat edilmelidir. Sıklıkla kullanılan tanı yöntemi serumda
antikor titrelerine bakmaktır.
Tedavi ve Korunma
Tedavide streptomisin seçilecek ilk ilaçtır. Diğerleri ise gentamisin ve tetrasiklindir. Ülserde tıbbi tedavi yetmeyebilir,
cerrahi tedavi uygulanır.
Yersinia spp.
Hastalık
Yersinia pestis veba etkenidir. Diğer suşlar olan
Y. enterocolitica ve Y. pseudotuberculosis gastroenterit etkeni bakterilerdir, besin zehirlenmesi yaparlar.
Kutupsal boyanan kokobasillerdir. Taze kültürlerde kapsüllüdür. Soğuk ortamda üremeleri daha kolay olduğu için
Yersinia'ların diğer enterik bakterilerden ayırmak için ikili (22 ve 37°C) ekimler yapılır. Laktoz (-) dir.
Yersinia pestis
Bipolar boyanan, hareketsiz, buyyon ve jelöz gibi adi besiyerlerinde kolaylıkla üreyebilen bir bakteridir. Buyyonda zar
yapar. Bakterinin 5 virülans faktörü vardır.
1) F-1 olarak adlandırılan zarf antijeni fagositoza karşı koyar
2) Endotoksin,
3) Ekzotoksin,
4) V antijen,
5) W antijen.
Son üç proteinin etkileri bilinmemektedir.
Klinik
Pireler aracılığı ile kemiricilerden insanlara bulaşır (Tablo 2.34).
Bubonik veba en sık görülen klinik formudur, pirenin ısırdığı yerde ağrı ve innerve ettiği lenf bezinde ağrılı sert şişlik
vardır.
94
Bubonlar vebanın karakteristik bulgusudur. Septik şok ve pnömoni ağır enfeksiyonlarıdır. Pnömonik veba hastaların
akciğer sekresyonlarının inhale edilmesi ile de bulaşabilir. DIC, kutanöz hemoraji endotoksin ile gelişir, fatal seyirlidir
(kara ölüm). Laboratuvar
Bubondan hazırlanan yayma ve kan veya abse kültürü en iyi tanı materyalidir. İşlem sırasında sıçrayan partiküller ile
konjunktivadan bulaşma gelişebilir. Giemsa veya Wayson boyası ile Gram'dan daha iyi sonuç alınır. Ateşli dönemde
çift ekimli hemokültür, balgam var ise direkt inceleme ve çift ekimler yapılmalıdır. Kanlı agarda saçlı koloniler yaparlar
(şarbondaki gibi).
Tedavi
Tedavide seçim streptomisin ile tetrasiklinin kombinasyonu olmalıdır, ancak streptomisin tek olarak ta verilebilir.
Bilinen antibiyotik direnci yoktur. Diğer seçenekler tetrasiklin ve kloramfenikol'dür. Bubonların insizyonu ve drenajı
gereksizdir. Tedavisiz olgularda ölüm oranı yüksektir. Aşısı vardır.
Tablo 2.34 Artropod vektörler aracılığı ile bulaşan etkenler
Tür
Hastalık
Vektör
Organizma
Mikrobial
grup
Rezervuar Hayvan
Bakteri
Lyme hastalığı
Sert kene
Borrelia
burgdorferi
Spiroket
Kemirgenler, geyik
Veba (bubonik)
Pire
Yersinia pestis
Gram negatif
basil
Tarla fareleri,
kemirgenler
Rekürren ateş
Sert kene
Borrelia recurrentis
Spiroket
Kemirgenler, vahşi
memeliler
Tularemi (İnhalasyon,
yiyecekler ve direkt
deriden de bulaşabilir)
Kene, pire
Francisella
tularensis
Gram negatif
basil
Kemirgenler, vahşi
memeliler, kuşlar
Kayalık dağlar benekli
ateşi
Kene
Rickettsia rickettsii
Rickettsia
Vahşi kemirgenler,
köpekler
Çalılık ateşi
Akar
(mite)
Rickettsia
tsutsugamushi
Rickettsia
Vahşi kemirgenler,
fareler
Murin tifüs
Pire
Rickettsia typhi
Rickettsia
Fareler
Rickettsial pox
Akar
(mite)
Rickettsia akari
Rickettsia
Fare
Ehrlichiosis
Kene
Ehrlichia canis
Ehrlichia
Köpekler
Sarı humma
Sivrisinek
Flavivirus
Togavirus
ailesi
Primatlar
Ensefalitler Eastern
Equine Westem Equine
Venezuelan Equ.
Sivrisinek
Alphavirus
Togavirus
ailesi
Kuşlar, atlar
Rift Valley fever
Sivrisinek
Bunyavirüs
Bunyavirus
ailesi
Koyun, keçi, sığır
Kırım-Kongo
Kene
Bunyavirus
Bunyavirus
ailesi
Evcil hayvanlar,
kemirgenler
Hemorajik ateş
Colorado kene ateşi
Kene
Orbivirüs
Reovirus ailesi
Kemirgenler
Babezyoz
Kene
Babesia spp
Evcil ve vahşi
hayvanlar
Layşmanyaz (Kalaazar, kutanöz
layşmanyaz)
Felebotom
Leishmania suşları
Köpekler, tilki,
kemirgenler ve
memeliler
Amerikan
trypanosomiasis
Reduviid
bug
(kissing
bug)
Trypanosoma cruzi
Köpek, kedi,
armodilla, vahşi
memeliler
Afrika uyku hastalığı
Çe çe
sineği
(Tsetse)
Trypanosoma
suşları
Sürüngenler,
Sığırlar, vahşi
hayvanlar
Virüsler
Protozoonl
ar
95
Yersinia enterocolitica
25°C'de peritriş kirpikleri ile hareketli, 37°C'de ise hareketsizdir. Buzdolabı ekimleri ayırıcı tanı açısından önemlidir.
Y enterocolitica 0:9 ile B. abortus arasında antijenik benzerlikler vardır. Tanıda karışıklıklara neden olabilir. Kış
aylarında daha çok olmak üzere besin zehirlenmesi etkenidir. Bunlarda da V ve W antijenleri vardır.
Hastalıklardan sorumlu olan başlıca serotipler Amerika'da 0:8, Avrupa'da 0:3 ve 0:9'dur.Bakterinin kendisine bağlı
olarak meydana gelen hastalıklar gastroenterit ve enterokolit, sepsis, mezenter lenfadenit (Pseudoapendisit), terminal
ileit'tir.
HLA-B27 Ag ve bakteri Ag'lerinin benzerliği sonucunda oluşan otoantikorlar sıklıkla gastroenteritin başlangıcından
birkaç hafta sonra (ortalama 1 ay) gelişir.
Reaktif artrit en sık orta ve küçük eklemlerde görülür. Bunun dışında tenosinovit, eritema nodosum, konjunktivit,
miyokardit perikardit, glomerülonefrit, temporal arterit, Henoch Schönlein purpurası, Reiter Sendromu 'da gelişebilir.
Tanı spesifik besiyenine (CİN agar) +4, 22 ve 37°C'de ekimler ve aglütinasyon testleri ile konulur.
Pasteurella
Hastalık
Kedi ve köpek ısırıklarından sonra gelişen yara infeksiyonları yapar (Tablo 2.35).
Önemli Bilgiler
Bipolar boyanan küçük kapsüllü gram negatif basillerdir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Bakteri köpek, kedi gibi evcil hayvanların ağız florasında bulunur, hayvanlarda sepsise neden olabilir. Hayvanların
insanları ısırması sonucunda yara enfeksiyonlarına, sellülit, lenfadenit ve abselere yol açabildiği gibi; menenjitlere,
immün supresse hastalarda sistemik enfeksiyonlara ve KOAH'lılarda nadiren pnömoniye neden olabilir.
Tablo 2.36 Bazı zoonozların bulaşma yolları
İnsan ısırığı
Eikenella corrodens
Kedi-köpek ısırığı
Pasteurella multoci dea, Capnocytophaga canimorsus (özellikle splenektomi sonrası)
Kedi tırmığı
Afipia felis, Bartonella henselea
Fare ısırığı
Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus
Tedavi ve Korunma
Penisilin G tedavide ilk seçenektir. Antibiyotiklere direnci gösterilememiştir. Kedi veya köpek ısırıklarında korunma
amacıyla ampisilin kullanılır.
Tablo 2.35 Hayvan ısırığı ile bulaşan enfeksiyonlar
Tür
Hastalık
Etken
Grup
Hayvan
Bakteri
Pasteurellosis
Pasteurella multocida
Gram negatif basil
Köpek, kedi, kuş ve vahşi
memeliler
Fare ısırığı hastalığı
Spirillum minus
Spiroket
Fare, kedi
Streptobacillus
moniliformis
Gram negatif basil
Fare, kemirici, hindi
"DF-2"
Capnocytophaga
canimorsus
Gram negatif basil
Köpek
Rabies
Rabies virüs
Rhabdovirus
Evcil memeliler, tilki, köpek,
kedi, yarasa, sığır
Herpes B
ensefomyeliti
Herpesvirus simiae
(Maymun pox virüs)
Herpesvirus
Maymun
Blastomycosis
Blastomyces dermatitis
Virüsler
Mantar
96
Köpek
MİKROBAKTERİLER
Mycobacteria
Aside rezistan, zorunlu aerop bakterilerdir. Duvar yapısının özelliğinden dolayı Gram ile kötü boyanırlar, yapı olarak
Gram pozitiftirler. Hücre duvarındaki lipidler yüzünden (duvarın %60'ı) aside rezistan boyanır (ARB). . M.
tuberculosis (insan patojeni, gliserole dirençli) M. bovis (sığır patojeni, gliserole duyarlı, süt enfeksiyonu) .
Tüberküloz basili dışı mycobacteriler (M. leprae, M. avium intracellulare gibi)
Mycobacterium tuberculosis
Hastalık
Tüberküloz etkenidir.
Önemli Bilgiler
M. tuberculosis'in ortalama yarılanma ömrü 18 saattir. Kültürde görülebilir kolonilerinin oluşması için 6-8 hafta süre
gerekir. M. tuberculosis kültürde üretilebilirken, M. leprae üretilemez.
Löwenstein - Jensen [Yumurta + Patates + Mineraller + inhibitör (Malaşit Yeşili)] Middlebrook 7H [14C kullanılarak
yapılan hızlı tanı yöntemleridir] kullanılan besiyerleridir. inhibitör boyalar diğer bakterilerin üremelerini engeller.
M. tuberculosis zorunlu aeroptur. Bu nedenle yüksek oksijen bulunan dokulara (akciğer, böbrek gibi) yerleşmeyi
sever.
Hücre duvarında birçok kompleks lipid içerir. Bunlardan; uzun zincirli yağ asitleri olan mikolik asit organizmanın ARB
boyanmasını sağlar. Wax D'nin antijenlere karşı immün yanıtı arttırdığı gösterilmiştir.
Fosfatidler kazeifikasyon nekrozu oluşumunda rol oynarlar.
Kord faktör ise organizmanın virülansı ile ilişkilidir. Virülan suşlarda kord faktör benzeri "serpentin" bulunur. Ayrıca
organizmada birçok protein daha bulunur. Bunlar Waxlar ile kombine edildiğinde gecikmiş tip hipersensitivite
reaksiyonlarına sebep olurlar. Bu proteinler PPD (purified protein derivative) deri testindeki antijenlerdir. M.
tuberculosis asit ve alkalilere dirençlidir. Klinik materyalleri konsantre etmek için NaOH kullanılır.
Basil kuruluğa dirençlidir, böylece kurumuş balgamlarda uzun süre canlı kalabilir, bu durum aerosollerle bulaşmada
önemlidir. Bulaşma ve Epidemiyoloji M. tuberculosis insanlara damlacık enfeksiyonu ile bulaşır (Şekil 2.14).
Genellikle önce akciğer enfeksiyonu şeklinde başlar. Vücutta başlıca RES hücreleri içinde (özellikle makrofajlar)
bulunurlar. İnsanlar doğal kaynaklarıdır, hayvan enfeksiyonları görülmez.
Gelişmekte olan ülkelerde M. bovis enfeksiyonları da önemlidir. Bakteri, inek sütlerinde bulunur, pastörizasyon işlemi
hatalı yapılırsa insanlarda gastrointestinal tüberküloza neden olur.
Patogenez
M. tuberculosis'in ekzotoksini ve endotoksini yoktur. Hiçbir mikobakteri toksin üretmez, lezyonlar organizmanın
varlığına ve konağın yanıtına bağlıdır.
97
Koch fenomeni: Organizma bir antijenle uygun dozlarda karşılaştıktan sonra bellek T lenfositleri aracılığı ile bir
duyarlılık gelişir. Antijenle daha sonraki karşılaşmalarda ise karşılaştığı bölgede; lokalize, şiddetli bir enflamasyon ile
sınırlandırılarak yayılması engellenir (Tip IV Aşırı Duyarlılık benzeri).
Basil saçan insanların öksürerek çevreye saçtıkları iri tükrük damlacıkları, solunum yollarındaki silier aktiviteye
takılırken veya havada uzun süre kalamazken; çevreye saçılan, havada uzun süre asılı damlacık halinde bulunabilen
ve herbiri 1-3 basil içeren küçük, aerosoller alveollere kadar ulaşabilmektedir (Şekil 2.15).
Organizma basil ile daha önceden karşılaşmamışsa, immünite gelişmemiştir. Dolayısıyla, basiller, bölgeye toplanan
nötrofiller ve sitokinlerce aktive edilememiş alveoler makrofajlarca fagosite edilirlerse de, bu etkinlik basillerin
öldürülmesi için yeterli değildir. Basiller fagolizozom gelişimini önleyerek bunların zararlı etkilerinden korunurlar.
Böylece intrasellüler olarak üremeye başlarlar ve enfeksiyon başlar. Zamanla üredikleri makrofajları parçalayarak
serbestleşirler ve bunu fagositoz-intrasellüler üremelizis döngüleri izler. Bölgedeki makrofajlanın birbirine füzyonu
sonucunda basillerin çevresinde multinükleer dev hücreler (Langhans) oluşur. Infekte olmuş makrofajlar, içlerindeki
basilleri bölgesel (hilermediastinal) lenf bezlerine lenfatik yolla ulaştırabildikleri gibi (Ghon odağı); bazen de
mediastinal lenf bezlerinden hematojen yayılımla akciğer apeksine (Simon odağı), karaciğer, dalak, kemik, kemik iliği
ve MSS (Rich odağı) gibi organ ve dokulara da yayılabilirler, buralarda odaklaşırlar (milier tbc). Tbc, süt çocuğu ve
küçük çocuklarda çoğunlukla primer enfeksiyon şeklindedir ve milier formun görülmesi de nadir değildir. Primer
enfeksiyonun seyri, basillerin ve konağın bazı özelliklerine ve karşılıklı etkileşimlerine göre farklılıklar
gösterebilmektedir: ilk karşılaşmada alveollere yerleşen basile karşı ilk olarak nötrofil yanıtı gelişir. Akciğerde akut,
bakteriyel pnömonide olduğu gibi bir enflamasyon oluşur. Lenfatik yayılım sonucunda akciğer hiier lenf bezlerinin de
olaya katılması ile Ghon odağı gelişir. Basillerin makrofajlarca mediastinal hiler lenf bezlerine taşınması sonucunda,
ortalama 2-6 hafta sonra gelişmeye başlayan hücresel inımünite sonucunda PPD pozitifleşir.
Tablo 2.37 PPD testi
>5mm indurasyonların (+) kabul edildiği kişiler
• infekte kişilerle kontakt kurmuş bireyler
• Anormal göğüs grafisine sahip kişiler
• HIV infekte ve diğer immunsüpresif kişiler
>10mm indurasyon (+) kabul edildiği kişiler
• Yüksek prevalansa sahip bölgelerden göç etmiş
yabancılar
• Sağlık personeli
• Toplu yaşanılan yerlerde kalanlar (Yurtlar, bakımevleri)
• Diğer medikal risk faktörleri olan kişiler
>15 mm indurasyon (+) kabul edildiği kişiler
• Risk faktörü olmayan kişiler
98
CD4+T lenfositler, salgıladıkları sitokinler aracılığı ile dolaşımdaki makrofajları aktifleştirirler. Eğer basil sayısı az ise
aktifleşmiş makrofajlar minimal doku hasarı ile basili sınırlayacaktır. İlk eksüdatif lezyon 3 mm'den küçük bir odak
halinde fibroze olmuşsa, makrofajlar basilleri öldürebilir. Hiler lenf bezlerinde de sınırlı bir kazeifikasyon nekrozu ve
kalsifikasyon oluştuktan sonra rezolüsyon gelişerek birey tamamen iyileşebilir.
Basil miktarının fazla olduğu daha nadir olgularda ise akciğerde >5 mm nekroz odakları oluşur. Bu büyük lezyonların
sınırlandırılması sırasında çevredeki kalın fibrin dokusu lezyon içine yeterli sayıda makrofajların girişini engeller.
Böylece basil öldürülemez. Basilleri çevreleyen multinükleer dev hücrelerin de çevresinde; epiteloid hücreler,
fibroblastlar, monosit ve lenfositlerden ibaret kalın bir yapı oluşturulur. Buna granülom adı verilmektedir.
Ardından, granülomun çevresine fibröz doku oturur, basil bu şekilde sınırlandırılır. Basil sayısının çok fazla olduğu
durumlarda ise sınırlandırılamaz ve makrofajlarda bulunan TNF-.alfa, reaktif oksijen metabolitleri ve basilin kord
faktörü gibi toksik ürünler, bölgedeki doku yıkımını arttırır. Bu arada makrofajlarca salınan prokoagülan faktörler
koagülasyon faktörlerini aktifleştirir ve böylece kan damarlarında trombüsler gelişir. Sonuçta lezyonun santral
bölgesinde kazeifikasyon nekrozu gelişir. Bu yapıya tüberkül adı verilmektedir.
99
Basil ile ilk kez karşılaşmış kişilerin primer enfeksiyonlarında gelişmiş olan tüberkül de sınırlayıcı olamayabilir. Orta
bölgedeki kazeumun bronşa açılması ile ortası kaviteli, çevresi bağ dokusundan ibaret kavern gelişir. Bu patolojik
yapı da fibrozis veya kalsifikasyon ile iyileşir. Bronşa açılım sonucunda akciğer içi yayılımla tbc bronkopnömoni veya
lenfohematojen yolla milier tbc gelişebilir. Primer kompleks plevraya yakınsa plevral efüzyon gelişebilir. Tbc
çocuklarda saptanan plevral efüzyonların en önemli nedenlerindendir.
Kural olarak, genç bir kişide serozaların inıflamasyonunda tbc ve kollajen doku hastalıkları başta düşünülmelidir.
Primer enfeksiyonun yayılırını sırasında basil beyine de ulaşabilir ve özellikle de pO2si yüksek olan bazal bölgeye,
100
subkortikal beyin dokusuna yerleşir. Gelişen immüniteyle burada sınırlandırılabilir veya daha çok çocuklarda
görüldüğü gibi, tbc menenjit tablosuna yol açabilir.
Primer enfeksiyon %90 şifa bulur. Ancak konak akciğerinde ve daha çok hiler lenf bezinde sınırlandırılmış konumda
sessiz ancak canlı basil taşıyabilir.
Sekonder enfeksiyon: Tbc basilleriyle 2. kez karşılaşma ile ekzojen olarak meydana gelmişse reenfeksiyon, primer
enfeksiyon sırasında hematojen yayılımla çeşitli organlara yerleşmiş ve gelişen anti-tbc immünite ile ilk basillerin
tekrar aktifleşmesi ile reaktivasyon denir. Reaktivasyonda etkili faktörler; habasetler ve HİV enfeksiyonu gibi
enfeksiyon hastalıkları, immüno-süpres-sif tedavi, alkolizm, malnutrisyon, kontrol altına alınamamış diabet ve
gebeliktir.
Organizmada ilk karşılaşma ile edinilmiş olan geç tip ADR nedeniyle, ikinci karşılaşma bölgesinde (çoğunlukla
akciğerde) veya reaktivasyonun geliştiği bölgede (beyin, kemik, böbrek, dalak gibi primer enfeksiyonun dağıldığı
bölgelerde) enflamasyon oluşur. Sekonder ekzojen enfeksiyon (reenfeksiyon) genellikde akciğerde apeks
bölgesindedir. Dışarıdan basilin alınması büyük çoğunlukla solunum yolundan gerçekleşir. Diabetlilerde ise atipik
lokalizasyonlarla karşılaşılabilir. Bu kez hiler lenf bezleri olaya katılmaz Sekonder enfeksiyondaki doku yanıtı prodüktif
niteliktedir; granulom tüberkül ve kavern gelişimi ile sonuçlanır.
Tüberkül bronşa boşalırsa bronkojen yayılım oluşur. Açılım pulmoner venaya olmuşsa milier tbc gelişebilir,
Sekonder endojen enfeksiyon (reaktivasyon) immün sistemde viral hastalıklar (rubeola, influenza, boğmaca gibi)
veya ilaçlar nedeniyle meydana gelen supresyon sonucunda gelişmektedir.
Hiler lenf bezinden komşuluk yolu ile akciğer ve plevra tbc; değişik bölgelerde tbc lenfadenit, menenjit, granulomatöz
hepatit, ürogenital tbc, dalak, eklem ve kemik tbc, deri tbc gibi organ/doku tbc veya venalara açılım ile milier tbc
gelişebilir.
Tbc lenfadenit daha çok çocuklarda görülür; özellikle submandibuler servikal ve akciğer hiler lenf bezleri tutulur.
Fistülize olarak cilde açılabilirler.
Basil, plasenta veya amniyotik sıvı yoluyla fetusa da geçebilmekte ve konjenital enfeksiyonlara yol açabilmektedir.
Renal tbc'de hematüri önemli bir bulgudur.
101
İmmünite ve Hipersensitivite
İmmünite BCG (Bacille de Calmette-.Guerin) aşısı ile sağlanır. Bu aşının yapıldığı kişide, 4-6, bazen de 10 hafta
sonra PPD testi pozitifleşir ve aşı yerinde hızla iyileşen küçük bir doku reaksiyonu gelişir. Aşı uygulandıktan sonraki
karşılaşmalarda, basil, duyarlılara göre daha kolay sınırlandırılmaktadır.
BCG aşısı; bakteri, virüs ve lösemi/karsinom gibi tümör hücrelerine karşı immunstimülasyon sağlamaktadır. Ayrıca, M
leprae'ya karşı bağışıklığı güçlendirir.
Klinik Bulgular
Basil ile birçok organ tutulabilir. Ateş, halsizlik, gece terlemesi ve kilo kaybı en çok görülen bulgulardır. Pulmoner
tbc'de öksürük ve hemoptizi olur. Scrofula'da ağrısız genellikle tek taraflı servikal lenfadenit görülür.
Hem M. tuberculosis hem de M. scrofulaceum scrofula etkenidir. Milier tbc yaygın lezyonlar ile karakterizedir.
Dissemine tbc'nin en önemli klinik formları tbc menenjit ve vertebral osteomyelit (Pott hastalığı) dır.
Laboratuvar Tanı
Klinik materyallerin ARB ile boyanması ilk yapılan laboratuvar testtir. Auramin boyaması ile floresan görünümlü
bakteriler daha kolay tanınabilir.
NaOH ile konsantre edilen materyal Löwenstein Jensen agara ekilir. Değerlendirme 8 haftalık bir süreçte yapılmalıdır
(Şekil 2.18). BACTEC besiyerinde radyoaktif metabolitler vardır ve üreme 2 hafta içinde gösterilebilir.
M. tuberculosis niasin üretir, diğer tbc basillerinden ayrımında kullanılır.
En hızlı test için DNA amplifikasyon yöntemleri kullanılabilir (PCR gibi).
İzoniazid gibi ilaçlara direnç nedeniyle duyarlılık testleri uygulanabilir.
Tedavi
Multipl ilaç tedavisi 6-9 ay süresince uygulanır. İzoniazid bakterisidaldir, tedavide kullanılan ana ilaçtır. Pulmoner
tbc'de INH, rifampin ve pirazinamid üçlü tedavisi uygulanır.
INH ve rifampin 6 ay, pirazinamid 2 ay kullanılır. İmin ün yetersizliği ve ilaç direnci olanlarda etambutol eklenir ve bu
dörtlü tedavi 9-12 ay devam eder.
Hastanın balgamı 2-3 hafta içinde noninfeksiyöz olmasına rağmen tedavinin normal süresince devam ettirilmesi
gerekir.
Korunma
PPD deri testi pozitifleşen asemptomatik enfeksiyonlularda, semptomatik tbc enfeksiyonlu ailelerin çocuklarına,
immunsupresyondaki PPD pozitifleşmiş hastalara INH ile 6-9 aylık kemoprofilaksi uygulanır. INH'ın hepatotoksik
olduğu unutulmamalıdır.
Atipik Mycobacteria
Doğal ortamda çok yaygın bulunan bu bakteriler immün sistemi normal olanlarda enfeksiyon etkeni olmazlar.
Büyüme ve pigment oluşturma yeteneklerine göre dört grupta incelenirler;
102
• Grup I (Fotokromojen) organizmalar ışık altında sarı portakal renkli pigment kolonileri oluştururlar (M. kansasii, M.
marinum).
• Grup II (Scotokromojen) organizmalar başlıca karanlıkta pigment oluştururlar (M. scroufulaceum)
• Grup III (nonkromojen) organizmalar pigment oluşturmazlar (çok az oluşturabilirler) (M. avium-intracellulare
complex).
• Grup IV (hızlı üreyenler) organizmalar, diğerlerinin aksine 7 gün içinde ürerler (M. fortuitum-chelonei complex)
Mycobacterium leprae
Hastalık
Hansen tarafından tanımlanan M. leprae 1873'den beri sentetik besiyerlerinde üretilememiştir. Cüzzam (lepra)
etkenidir. Hastalığın rezervuarı tedavi edilmemiş insanlardır.
Önemli Bilgiler
EZN ile koyu kırmızı boyanan globi denilen kümeler tarzında görülen basillerdir. Globi içeren hücrelere lepra hücresi
denilmektedir. Mikobakteriler içinde DOPA aktivitesi gösteren tek türdür. Bulaşma yolu tam olarak bilinmemektedir.
Deri sıyrıkları, dövme, yaralanma ayrıca yiyeceklerle veya inhalasyonla bulaştığı kabul edilmektedir. Bulaşın ancak
küçük yaşlarda az miktarda basille uzun süre temastan sonra gerçekleştiği düşünülmektedir. Profilaksi uygulanmazsa
basille karşılaşan çocukların ortalama %10 kadarı hastalığa yakalanmaktadır. İnsan leprasından nazal kazıntı ile elde
edilen materyal armodillalarda yaygın lepromatöz lepra geliştirmektedir.
Patogenez
Duyarlı kişilerde vücuda giren basil kan dolaşımı ile deri ve sinirlere yayılır. Basil taşıyan makrofajlara Virchow
hücreleri (lepra köpük hücreleri) denir. Nörolojik bulgular deri lezyonlarından önce gelişir. Basile karşı koruyucu
mekanizma hücresel immünitedir. Hücresel immünitedeki bozukluk derecesine göre hastalığın klinik gidişi etkilenir.
Klinik Bulgular
Lepranın başlangıcı sinsidir, genellikle dokunun serin bölgelerini tutarlar. Bakteriyolojik, immünolojik ve histokimyasal
bulgular göz önüne alınarak bir uçta tüberküloid lepra diğer uçta da hastalığın en ciddi formu olan lepromatöz lepra
yer alır (Tablo 2.38).
Tüberküloid lepra: Leprid denilen makül veya plak şeklinde lezyonlar görülmektedir. Sınırları belirgin, hipopigmente,
eritematöz veya bakır renginde olabilir, kepekli bir görünümü vardır ve duyu kaybı gelişir.
Lepromatöz lepra: Bakteriyemi vardır. Hastalığın anerji safhasıdır, deri lezyonlarına leprom denir. Lepram yüzde
görünü bozukluğuna (aslan yüzü), burunda septum ülseri ve çökmelere neden olur. ileri dönemlerde sinir
lezyonlarında simetrik genişlemeler ve bu sinirlerin innerve ettikleri alanlarda yavaş ilerleyen duyu ve motor
bozukluklar gelişir (Şekil 2.19).
103
Laboratuvar Tanı
Lezyonlardan hazırlanan preparatlarda basilin gösterilmesi tanıyı kesinleştirir. Bakteri sentetik besiyerleri ve canlı
hücre kültürlerinde üretilemez. Sinir biyopsisi alınması tavsiye edilmektedir.
Hücresel immünitenin ölçülmesi için Lepromin veya Mitsuda deri testleri yapılır. Pozitif testler kişinin dirençli olduğunu
gösterir.
Tedavi ve Korunma
Basil sayısı çok olanlarda ayda bir 600 mg rifampin ve 300 mg klofazimin, günde 100 mg dapson ve 50 mg
klofazimin tedavisi iki yıl süresince, basil sayısı az olanlarda ise ayda 600 mg rifampin, günde 100 mg dapson 6 ay
süreyle verilir.
Lepromatöz lepralıların eşleri ve çocukları dapson ile kemoproflaksiye alınır.
Tablo 2.38 Tüberküloid lepra ile lepromatöz lepra arasındaki farklar
Özellik
Tüberküloid lepra
Lepromatöz lepra
Hücresel immünite
İyi
Kötü
Lezyonlarda basil
Az
Çok
Humoral immünite
Kötü
İyi
Hafif klinik tablo
(+)
(-)
Lepromlar ile karakterize ağır klinik tablo
(-)
(+)
Sürekli bakteriyemi
(-)
(+)
Aslan yüz görünümü
(-)
(+)
Lepromin deri testi
(+)
(-)
Ciltte lenfosit infiltrasyonu
CD4 T Helper
CD8 T supressor
Actinomycetes
Actinomyces türleri
Mantar benzeri bakterilerdir, Actinomyces kelime anlamı "ışınsal mantar"dır. Genetik çalışmalar sonucunda bakteri
olarak kabul edilmişlerdir. Çoğu aerop olup toprakta yaşarlar, anaerop olanlar ise normal mukoza florasında yer
alırlar.
Actinomyces
Zorunlu anaeroptur. insan enfeksiyonlarında en sık rastlanan suşu A. israelii'dir. Çocuklarda nadir olmakla beraber
hemen her zaman insan ağız ve barsak florasında üretilebilir.
Hasta örneğinde ve kültürlerde farklı morfolojik özelliklere sahiptir. Püyleri sarı sülfür granülleri içerir ve bakteri
filamentöz yapıdadır. Kültürlerde ise gram pozitif basiller şeklindedir R tipi koloniler yaparak ürerler. Bulaşma için
travma önemli bir faktördür. Diş abseleri servikofasiyal tip için, aspirasyon akciğer enfeksiyonları için, sindirim kanalı
cerrahisi, yaralanma abdominal tip için, rahim içi araç (kontrolsüz uzun süreli) kullanımı da pelvik tip için başlangıç
travmalarıdır. Akut döneminde sellülit olur, ancak daha sonraki dönemlerde ağrısız, kızarık olmayan granülomatöz
tabiatlı (ortası abseli) doku lezyonları gelişir.
Oral-servikofasiyal, torasik, abdominal ve pelvik tipte olmak üzere dört klinik şekli vardır.
Tedavi
Penisilin, aktinomikozda ilk seçilecek ilaçtır. Tedavi yüksek dozda ve uzun süre uygulanmalıdır. Cerrahi eksizyon ve
drenaj faydalı olabilir, doku harabiyeti kalıcı olabilir.
Nocardia
Aeroptur. Toprak ve sularda yaygın olarak bulunurlar. İnsanda normal florada bulunmazlar. Olguların %90'ından N.
asteroides sorumludur. Sıklıkla kontamine tozların inhale edilmesiyle akciğer yerleşimli veya daha az olarak deri
altına travmatik girişle aktinomikotik miçetoma şeklinde seyreder. Nokardiyalar Gram pozitiftir ve çoğu aside
dirençlidir. ARB ile daha iyi boyanırlar. Basit besiyerlerinde üreyebilirler. Besiyerlerinde kavuniçi koloniler yaparlar.
104
Sıvı besiyerlerinde mikobakteriler gibi yüzeyel zar oluştururlar. Pulmoner nokardiyoz veya miçetoma etkenidir.
Özellikle hücresel immün sistem yetersizliği olgularında enfeksiyon gelişmesi ve yayılması önemlidir. Nokardiyozda
tipik lezyon apsedir. Genelde süpürasyonu bol, çok sayıda ve birbiriyle ilişkili, bitişik apse paketleri halindedir.
Tüberküloz benzeri tablo oluşturur ancak, granülom yoktur.
Pulmoner nokardiyoz röntgente tek veya çoğul apse, nodül veya kitleler halinde görülebilir. Kavitasyon veya
endobronşiyal lezyon olabilir, kalsifikasyon nadirdir, üçte bir olguda ampiyem görülür. Primer kutanöz enfeksiyon
daha çok tropikal iklimlerde görülür, en sık görülen etkeni N. braziliensis'dir. Pulmoner enfeksiyonun aksine
immünitesi normal olanlarda da görülebilir.
Tanı
ARB boyanırlar (Tablo 2.39). Zayıf ve düzensiz boyanmaları nedeniyle boncuklu filamanlar şeklindedir. Besiyerlerinde
ortalama 4 haftada ürerler.
Tablo 2.39 Tanısında Aside rezistan boyama
(ARB) kullanılan mikrobiyolojik etkenler
• Mycobacterium spp
• Nocardia asteroides
• Bacillus anthracis'in sporu
• Legionella micdadei
• Cryptosporidium parvum
Tedavi
Tüm klinik şekillerde sülfonamidler en etkili ilaçlardır. Relaps görülebilir. Steroid kullanımı yayılımı körükleyen en
önemli etkendir.
Mikoplazmalar
Mikoplazmalar atipik şekilli küçük duvarsız mikroorganizmalardır (Şekil 2.20). M. pneumoniae en önemli patojenidir.
Doğada serbest yaşayabilen ve laboratuvarda sentetik besiyerlerinde üretilebilen en küçük mikroorganizmadır. Atipik
pnömoni etkenidir.
Atipik pnömoni etkenleri
• Mycoplasma pneumoniae
• Legionella pneumophila
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci
• Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae primer atipik pnömoni etkenidir. L. pneumophila lejyoner hastalığı etkenidir,
havalandırma sistemleri, klimalar veya banyo, sauna gibi buharlaşmanın çok olduğu yerlerden bulaşır, ağır seyirli
105
pnömoni yapar, pnömoni dışında sistemik bulgular da görülür. C. pneumoniae (TWAR ajanı) sıkışık yaşam
şartlarında epidemiler yapar. C. psittaci ile C. burnetti ise zoonozdur.
Mycoplasma pneumoniae (Eaton ajanı)
Hastalık
Atipik pnömoni etkenidir.
Önemli Bilgiler
Mycoplasma'ların, üremesi için ortamda sterol olmalıdır, sitoplazmik membranlarında da sterol bulunur. Bakterilerin L
formundan, osmotik şoka dirençli olmaları ve hiçbir zaman hücre duvarı oluşturmamaları ile ayrılırlar. Oksidaz
enzimleri sitoplazmadadır. Katı besiyerindeki kolonileri sahanda pişmiş yumurta şeklindedir (Şekil 2.21).
Patogenez ve Epidemiyoloji
Sadece insanlar için patojendir, damlacık enfeksiyonu yoluyla bulaşır. Solunum mukozasına invazyon göstermez
ancak siliyer aktiviteyi inhibe eder ve epitelde nekroz oluşur. M. pneumoniae enflamasyon mekanizması halen
anlaşılamamıştır.
Sadece bir serotipi vardır ve antijenik olarak diğerlerinden farklıdır. İmmünite kalıcı değildir, hastalığın ikinci epizodları
görülebilir. Enfeksiyon sırasında eritrosit, beyin, akciğer ve karaciğer hücrelerine karşı otoantikorlar meydana gelir
(soğuk aglutininler). Dünyada yaygındır ve kış aylarında insidensi artar. Yakın temas içindeki insanlarda pnömoni
salgınları yapar.
Klinik Bulgular
Primer atipik pnömoniye neden olur, zorunlu aeropturlar, solunum sekresyonlarıyla ile bulaşır. Tipik olarak tek taraf
akciğer orta-alt lobların ortası kondanse, çevreye doğru açılan pnömonik inflltrasyonlar ve beklenenden daha az
railerin alındığı, daha hafif bir lökositoz ile seyreden (atipik) bir tablodur. Daha çok 5-30 yaş hastalığı olup, aile içi
enfeksiyonlara yol açar.
Laboratuvar Tanı
Spesifik laboratuvar bulgusu, % 50-70 olguda belirlenen >1/32 titrede soğuk agglütinasyon pozitifliğidir. Bunun
nedeni; Mycoplasma'lara karşı gelişen antikorların eritrositlerin yüzeyindeki "i" antijenleri ile reaksiyona girmesi ve
bunları soğuk ortamda agglütine etmeleridir. Kültür ortalama bir haftada sonuçlandığından erken tanıda faydalı
değildir. Bakteri filtrelerinden geçebilirler (Tablo 2.40).
106
Tedavi ve Korunma
Tedavide tetrasiklin ve/veya eritromisin kullanılır, üretritlerde ise bunlar veya kinolonlar kullanılır. Soğuk uygulama
yapılmamalıdır. Betalaktam antibiyotikler etkisizdir.
Diğer Mikoplazmalar
M. hominis ve ureaplasmalar PID etkenidir. Akıntı ile karakterize genital enfeksiyonlar yaparlar.
Tablo 2.40 Bakteri filtrelerinden geçebilen klinik önemi olan
bakteriler
• Mycoplasma pneumoniae
• L formu bakteriler
• Coxiella burnetti
• Campylobacter jejuni
• Acinetobacter baumanii
Ureaplasma'lar (Minik Mikoplazmalar, T-mycoplasma) ise farklı olarak daha küçük koloniler yapar, üremeleri için
sterol gerekmez, içerdikleri üreaz enzimi ile üreyi parçalayarak enerji kaynağı olarak kullanırlar. Proteus'lar gibi üriner
sistem enfeksiyonlarına yol açarlar. Nongonokoksik üretrit olgularının %20'si ureoplasmalar ile gelişir.
Antijenik yapıları özellik arz eder. Hücrelerinin yüzeyindeki glikolipid antijenler insanlardaki bazı glikolipid yapılı
maddeler içeren (beyin dokusu gibi) dokularla benzerlik gösterir. Antimikoplazma antikorlar burada oturarak;
menenjit, kardit, miyelit, koagülopati, DİC, artrit (Reiter Sendromu) gibi immun kompleks hastalıkları yaparlar.
Spiroketler
İnce duvarlı, kıvrık, hareketli basillerdir. Aksiyal filamentleri (endoflagella) aracılığı ile hareketlidir. Treponema ve
leptospiralar çok incedir, ancak karanlık alan mikroskopları aracılığı ile görülebilir. Borrelia'lar daha kalındır, Giemsa
ve diğer boyalar ile boyanabilir.
İnsanlarda hastalık yapan 3 bakteri vardır; Treponema, Borrelia ve Leptospira.
Treponema pallidum
Hastalık
Frenklerden yayılması nedeniyle ülkemizde Frengi olarak bilinir. Treponema pallidum 6-14 kıvrımlı patojen türleri ile
enfeksiyonlara neden olan spiril bakteridir. Direkt incelemede uzun ekseni etrafında burgu şeklinde dönmesi,
boyunun birkaç misli yer değiştirmesi ve bir uçtan diğer uca dalgalanma hareketi göstermesi karakteristik özelliğidir.
Protoplazmik silindir, aksiyal filament ve dış membran olmak üzere üç ana yapıdan oluşmuştur. T. pallidum doku
kültürleri ile besiyerlerinde üretilememiştir. Nonpatojenik Treponema türleri (örn; Reiter suşları) in vitro anaerobik
kültürlerde üretilebilir.
T. pallidum mikroaerobik bakteridir, %1-4 Oksijenli ortamda daha iyi ürer.
Bakteri buzdolabında ortalama 24 saat içinde infektivitesini kaybeder. Kan bankasında 0-4°C'de 3-5 günde torba
kanın içinde bakterinin infektif olamayacağı kabul edilir. Kuruluk ve 42°C üzerindeki ısıya dayanıklı değildir. Arsenik,
civa ve bizmut ile kolaylıkla inaktive edilebilir. Penisiline duyarlıdır, ancak yarılanma ömrü (30 saat gibi) uzun olduğu
için inaktive olması uzun sürer. Penisiline direnç gösterilememiştir.
Bulaşma insandan insana, çoğunlukla cinsel ilişki (Tablo 2.41) ve anneden çocuğa olur. Kadın/erkek oranı 1:1'dir.
107
Tablo 2.41 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Hastalık
Etken
Klamidya enfeksiyonu
Chlamydia trachomatis (L haricindeki tüm
serotipler)
Gonore
Neisseria gonorrhoeae
Genital herpes
Herpes simplex virüs tip II
Siğil, anogenital kanser
Human papillomavirus
Trikhomoniyaz
Trichomonas vaginalis
AIDS
HIV
Şankroid
Haemophilus ducreyi
Sifiliz
Treponema pallidum
Lenfogranuloma
venereum
Chlamydia trachomatis (L serotipleri)
Candidiasis
Candida albicans
Bakteriyel vaginosis
Gardnerella vaginalis
T. pallidum sağlam mukoza ve travmatize deriden kolayca girer, lenf ve kan yoluyla vücuda yayılır, inkübasyon
süresi 3-90 gündür.
Klinik
Sifilizin oluştuğu döneme göre konjenital sifiliz ve edinsel sifiliz, hastalığın dönemlerine göre ise erken sifiliz, latent
sifiliz ve geç sifiliz şeklinde sınıflandırılır.
A. Erişkin tip sifiliz: Sadece insan enfeksiyonları görülür. Bulaşma cinsel temas ile genital mukozalar veya
yaralanmış deriden olur. Olguların %10-20'sinde primer lezyon rektal, perianal veya oral olabilir.
Spiroketler giriş alanında çoğalır ve bir müddet sonra lenf bezlerine ve kan dolaşımına geçer. Enfeksiyondan 2-10
hafta sonra giriş bölgesinde bir papül gelişir, bu sert kenarlı temiz ağrısız bir ülser izler (sert şankr). Primer lezyon
2-10 hafta içinde kendiliğinden iyileşir ancak bundan sonra ikinci dönem sifiliz bulguları başlar.
Avuç içi ve ayak tabanları da dahil olmak üzere vücudun her yerinde makulopapüler döküntüler görülür. Anogenital
bölge, aksillalar ve ağızda Condylomalar ortaya çıkar. Bunlara sifilitik menenjit, korioretinit, hepatit, nefrit (immün
kompleks tipi) ve periostit eşlik eder. Sekonder sifiliz de kendiliğinden iyileşir. Hem primer hem de sekonder sifiliz
spiroketlerden zengindir ve çok infeksiyozdur.Tedavi edilmeyen olguların %30'u kendiliğinden iyileşir. %30'luk bir
hasta topluluğu serolojik olarak pozitif ancak klinik bulguların görülmediği latent dönem sifilize geçer.
Kalanlar ise tersiyer döneme girerler. Bu dönemde deri, kemikler ve karaciğerde granulomlar (gomlar), merkezi sinir
sisteminde dejeneratif değişiklikler veya kardiovasküler lezyonlar (aortit, aort anvrizması, aort kapak yetersizliği gibi)
olur.
Tablo 2.42 Sifilizte evreler ve klinik bulgular
Evre
Erken dönem
Latent
Geç dönem
Konjenital
sifiliz
Zaman
Semptomlar
Primer
3 hafta
Şankr, lenfadenopati
Sekonder
2 hafta-6 ay
Ateş, ciltte multipl lezyonlar, kondüloma lata, alopesi, lenfadenopati,
menenjit
Erken
1 yıldan az
Asemptomatik
Geç
1 yıldan çok
Asemptomatik
Bening
Aylar, yıllar
Gomlar
Kardiyovasküler
10-30 yıl
Aort anevrizması, aort yetersizliği
Nörosifiliz
2-20 yıl
Parezi, tabes dorsalis, optik atrofi, demans
Erken
0-2 yıl
Mukokutanöz lezyonlar, ostekondrit, nörosifiliz
Geç
2 yıldan
sonra
Anemi, hepatosplenomegali, lenfadenopati, kemik tutulumu,
Hutchinson dişleri, keratit
108
Tüm tersiyer lezyonlarda treponemalar nadirdir ve lezyonların çoğu hipersensitivite reaksiyonlarına bağlıdır. Ancak
unutulmamalıdır ki bu dönemde de göz ve merkezi sinir sisteminde hala bakteri bulunabilir (Tablo 2.42).
B. Kongenital sifiliz: Sifilizli gebe kadın T. pallidum'u fetus'a gestasyonun 10-15. ci haftalarında bulaştırabilir.
Bunların bir kısmı düşükle sonlanır, ancak kalanları zamanında doğar.
Konjenital sifilizli bebeklerde interstisial keratit, Hutchinson's dişleri, kemer burun, periostit ve değişik merkezi
sinir sistemi anomalileri görülür.
Sifilizli gebelerin uygun tedavisi ile konjenital sifiliz önlenebilir. Sifilizli bebeklerin kanında reajin antikorları yükselebilir
ancak enfeksiyon yok ise anneden geçen antikorlar kısa bir süre içinde düşer. Kongenital enfeksiyon tanısı için
bebekte antitreponemal IgM antikorları aranmalıdır.
Tanı
Primer, sekonder veya konjenital sifiliz deri lezyonarından alınan eksuda karanlık alan mikroskopisi ile hızlı tanıda
kullanılabilir (Tablo 2.43).
Tablo 2.43 Sıfilizdeki tanı testleri
Test tipi
Yöntem
Mikroskopi
Karanlık alan
Direkt floresan antikor
Kültür
Üretilemez
Seroloji
Nontreponemal testler
VDRL
RPR
Treponemal testler
FTA-ABS
MHA-TP
Oral lezyonların tanıda değeri yoktur. Oral spiroketler tanıda karışıklığa sebep olabilir. Primer şankr, kondiloma lata
ve mukoza lezyonları bol miktarda mikroorganizma içerir. Buradan alınan materyallerde hareketli spiroketlerin
gösterilmesi tanı açısından değerlidir.
Serolojik olarak nonspesifik reajinik antikorların ve spesifik antitreponemal antikorların araştırılması ile tanı konulabilir.
Nontreponemal testler: Enfeksiyondan 4-8 hafta sonra pozitifleşir. Tarama amaçlı kullanılan testlerdir. Venereal
Disease Research Laboratory (VDRL) ve Rapid Plasma Reagin (RPR) aglutinasyon testleri en sık kullanılanlarıdır.
Bu testler kardiyolipinlesitin-kolesterol antijenine yönelik antikorları ortaya çıkarır. Bunlar nonspesifik IgM ve IgG
tipinde antikorlardır. Birinci ve ikinci dönem sifilizde yüksek duyarlılıkları vardır. Tedavi takibinde kullanılır. Tedavi
bitiminde antikor fitresi düşer.
Bu testlerin en önemli sorunu yalancı pozitiflik yaşanmasıdır. Laboratuar hataları dışında, bakteriyel ve viral
enfeksiyonlar, narkotik ilaç kullananlar, hamileler, yaşlılar, multipl transfüzyon yapılanlar, otoimmün hastalıklarda,
malinitesi olanlarda pozitiflik saptanabilir.
Treponemal testler: Özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek, bakteriye spesifik testlerdir.
TPI: Canlı treponemalar kullanıldığı için ancak araştırma laboratuarlarında uygulanabilen bir testtir. Altın standarttır.
TPHA: Ucuz ve spesifik bir testtir. Tanı testi olarak kullanılır. Tedavi sonucunda uzun süreler, bazen yaşam boyu
pozitif kalabilir.
FTA-ABS: En duyarlı testlerdendir. Doğrulama testi olarak kullanılır.
Prenatal dönemde amniotik sıvıda PCR ile T. pallidum'un gösterilmesi ve Fetal IgM pozitifliği ile tanı konulur.
Meningovasküler sifilizde BOS'ta VDRL ve TPHA pozitifliğe anlamlıdır.
Tedavi
İlk seçenek penisilindir. İlaca karşı direnç bildirilmemiştir. Penisilin alerjisi varsa doksisiklin veya tetrasiklin tercih
edilir.
Diğer treponemalar
T. pertenue yaws, T. careteum pinta, T. endemicum ise bejel hastalığı etkenidir
109
Borelia
Giemsa ile kolaylıkla boyanabilir. Serum veya doku örneklerinden bakteriyi üretebilirsiniz, ancak rutin kültürlerde
genellikle üremez. Borrelia'lar bit ve kene gibi artropodlar ile bulaşırlar. İki önemli hastalık yaparlar; Lyme ve Rekürren
ateş.
Borrelia burgdorferi (LYME HASTALIĞI)
lxodes tipi kenelerin vektörlüğü ile bulaşır. Hastalığın gelişebilmesi için kenenin 24-48 saat konak üzerinde kalması
gerekir. Isırıktan 3-30 gün sonra hastalık tablosu gelişir. Lyme borreliyozu da denir. Geyik gibi büyük memeliler
rezervuardır.
Hastalık üç dönemden oluşur. Ekzotoksin, enzimler ve diğer önemli virülans faktörleri tespit edilememiştir.
Birinci dönem: Isırık yerinin çevresinde eritema kronikum migrans gelişir. 3-4 hafta sürer. Grip benzeri enfeksiyon
belirtileri, artralji, miyalji görülür. Tedavi edilmezse aylarca sürebilen latent döneme geçer. Daha sonra 2. dönem
gelişir.
İkinci dönem: kardiyolojik ve nörolojik hastalık tabloları (menenjit, kranial nörit, ensefalit, radikülonörit), kardit
(AV blok, miyoperikardit konjestif kalp yetersizliği) gelişir. Kalp kapakları tutulmaz.
Üçüncü dönem: 2. dönemden aylar veya yıllarca sonra genellikle tek taraflı ve dizde fazla olmak üzere büyük
eklemlerde artrit gelişir. Septik tarzdadır, aspirine yanıt vermeyen ağrı tipiktir. Kronik progressif MSS enfeksiyonu
eşlik edebilir.
Kan ürünlerinde varsa buzdolabında 6 hafta canlı kalırlar, antikoagülanları enerji kaynağı olarak kullanabilirler.
Tanı
Zor da olsa modifiye Kelly besiyerinde üretilebilirler. Ancak tanı için fazla kullanılmaz. EIA ve IFAT ile hastada
yükselen IgM antikorları gösterilir. Ortalama 2 hafta sonra pozitifleşir. IgG antikorları ise 30 gün sonra belirgin olarak
pozitifleşir.
Normal floradaki spiroketler ile çarpraz reaksiyon sık görüldüğü için tanı PCR ile doğrulanmalıdır.
Tedavi
Birinci dönem ve hafif enfeksiyonlar için doksisiklin veya amoksisilin kullanılır. Ciddi formlarda ve geç dönemde
penisilin G veya seftriakson daha etkilidir.
Borrelia recurrentis
B. recurrentis, B. hermsii ve diğer suşlar tekrarlayan ateş etkenidir. Enfeksiyonları süresince bakterinin antijenleri
değişir. Antijenlere karşı antikor gelişir, hastalık iyileşiyor gibi olur, yeni antijenleri ile tekrar akut enfeksiyon başlar.
Hastalık süresince ortalama 3-10 kez bu ataklar devam eder.
B. recurrentis bitler aracılığı ile bulaşır, insanlar tek konaklarıdır. B. hermsii ise keneler ile bulaşır. Bunlarda fareler
ve diğer kemiriciler reverzuardır. Bu suşların transovarian geçmesi ile doğada hastalık süreklilik kazanır.
Spiroketler birçok dokuda çoğalabilir. Ateş, titreme, baş ağrısı ve multiorgan yetersizliği görülebilir. Antikor fitresi
yükseldiği zaman atak iyileşir.
Tanı özellikle ateşli dönemde periferik kan yaymasında spiroketlerin gösterilmesi ile konulur. Özel besiyerlerinde
üretilebilir. Serolojik testler sık kullanılmaz.
Ateşsiz dönemlerde tetrasiklin hastalığın erken dönemlerinde relapslan önler. Ateşli dönemde yapılırsa, bakteri lizisi
nedeniyle Herxheimer reaksiyonu meydana gelebilmektedir.
Korunmada artropodlara karşı önlem almak en iyi yöntemdir.
Leptospira
Leptospiralar az kıvrımlı spiroketlerdir, boyalar ile boyanmazlar.karanlık alan mikroskopide görülebilirler. Serumlu
kültürlerde üretilebilirler.
Leptospiroz etkeni Leptospira interrogans'tır. Dünyada yaygındır. L. icterrohaemorrhagia Weil hastalığının
etkenidir.
Fareler başta olmak üzere diğer kemiriciler ve evcil hayvanları infekte edebilir. Köpekler önemli rezervuardır.
Hayvanlar idrarları ile su veya toprağı kontamine ederler. İnsan enfeksiyonları bu suları kullananlar veya infekte
110
yiyecekleri yiyenlerde gelişir. Kontamine sulardan salgınlar gelişebilir. Çiftçiler, lağım ile uğraşanlar ve lağım suları ile
temas edenler risk altındadır. İnsandan insana bulaşma nadirdir.
İnsan enfeksiyonları leptospiraların mukoza veya deri ile teması sonucunda gelişir. Kan dolaşımına geçen bakteri bir
çok dokuda çoğalır. Ateş, hepatit nedeniyle sarılık,böbrek tutulumu sonucunda üremi, akciğerlerde hemoraji ve
aseptik menenjit gelişir. Klinik bifaziktir.
Erken dönemde ateş, titreme ve şiddetli başağrısı görülür. Bu tablonun ardından bakteri kandan çekilir.
İkinci dönem immünolojik etkiler ile gelişir, aseptik menenjit, ciddi hepatit ve böbrek yetersizliği görülür. Tanı
anamnez, klinik bulgular ve belirgin IgM yüksekliği ile konulur. Kan ve idrar kültürlerinde (Cox besiyeri) üretilebilir.
Tedavide penisilin G seçilir. Antibiyotik direnci bildirilmemiştir.
Korunma için kontamine sular ile temastan çekinmelidir. Temas düşünülen hastalarda doksisiklin korunma amaçlı
verilebilir.
Spirillum minus
Spiril bakteriler içinde yer alan ve fare ısırığı hastalığının iki etkeninden birisi olan spiral yapılı bir bakteridir. Sodoku
hastalığı da denen bir cins fare ısırığı hastalığından sorumludur. Bu hastalıkta, yüksek ateş ile birlikte ısırık yerinde
şişlik, bölgesel lenf bezlerinde büyüme ve enflamasyon görülür. Benzer bir hastalık tablosu, Streptobacillus
moniliformis'in neden olduğu Haverhill hastalığında da görülmektedir.
Chlamydiae
Zorunlu intrasellüler parazittir. Psittakoz, trahom, lenfogranuloma venereum ve diğer enfeksiyonların etkenidir.
Hastalık
Chlamiydia psittaci psittakoz; Chlamydia trachomatis göz, solunum yolu ve genital sistem enfeksiyonları etkenidir.
Chlamydia pneumoniae (TWAR ajanı) atipik pnömoni etkenidir (Tablo 2.44).
Önemli Bilgiler
Zorunlu intrasellüler bakteridir. Kendi başına enerji üretme işlemini başaramayan bakteri ancak konak içinde
üreyebilir. Bir Gr (-) hücre duvarı olmasına rağmen peptidoglikan tabakası yoktur.
Tüm klamidyalar grup spesifik lipopolisakkarid antijenlere sahiptir. C. psittaci ve C. pneumoniae bir immunotipe
sahipken, C. trachomatis'in en azından 15 serotipi vardır.
Tablo 2.44 İnsanlarda Klamidya hastalıkları
Türü
Biovaryant
Serovaryant
Hastalık, sendrom
Chlamydia trachomatis
Trahom
A-C
Trahom, konjunktivit
D-K
Üretrit, epididimit, prostatit, proktit, servisit, endometrit,
salpenjit, PID, ektopik gebelik, infertilite, artrit infant
konjunktiviti ve pnömoni
L1-L3
Lymphogranuloma venereum
LGV
Chlamydia pneumoniae
Pnömoni, üst solunum yolu enfeksiyonu, Kardiovasküler
hastalık, artrit
Chlamydia psittaci
Psittakoz, düşük, kalp doku hasarı, artrit
111
Tablo 2.45 Bazı fakültatıf ve zorunlu hücre içi mikroorganizmalar
Zorunlu hücre içi bakteri
Fakültatif hücre içi bakteri
Riketsiya
Brucella mellitensis
Klamidya
Francisella tularensis
Fakültatif hücre içi mantar
Yersinia pestis
Histoplasma capsulatum
Listeria monositogenes
Fakültatif hücre içi parazit
Salmonella spp.
Toksoplasma gondi
Legionella pneumophilia
Leishmania spp.
Mycobacterium tuberculosis/lepra
Trypanosoma spp.
Replikasyonu diğer bakterilerden farklıdır. Ekstrasellüler, spor benzeri elementer cisimler hücrelere girer ve hücre
içinde daha geniş inisyel (reticulate body) cisimlere dönerler.
Binary fission yoluyla yeni elementer cisimler oluşur ve bunlar hücre dışına salınırlar.
Replikasyon sırasında hücre içinde oluşturduğu inklüzyon cisimcikleri boyanarak mikroskobik olarak görülebilir (Şekil
2.22). Bunlar tanıda değerlidir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
C. psittaci kuşları ve bazı hayvanları infekte eder. insanlar başlıca kurumuş kuş feçesinin inhalasyonu yolu ile
bakteriyi alırlar.
C. trachomatis sadece insanları infekte eder ve seksüel temas, anneden çocuğa geçiş gibi yakın temas ile bulaşır.
Bulaşmada asemptomatik genital enfeksiyonlular önemli bir rezervuardır. Trahom'da parmak-göz teması bulaşmada
önemlidir.
C. pneumoniae sadece insanlarda enfeksiyon yapar, insanlara damlacık enfeksiyon tarzında bulaşır.
Bu organizma ile meydana gelen hastalıklar dünyada yaygındır. Ancak trahom gelişmekte olan ülkelerin sorunudur.
Nongonokoksik üretritler gonore'den farklı olarak genellikle yüksek sosyoekonomik toplulukların hastalığıdır.
Patogenez ve Klinik Bulgular
Klamidyalar başlıca mukozaların epitel hücrelerini ve akciğerleri infekte eder. Nadiren invazyon ve dissemine
enfeksiyon yapar. C. psittaci başlıca solunum yolundan bulaşan akciğer enfeksiyonu etkenidir. Enfeksiyon sadece
antikor titrelerinden tanınabilecek şekilde asemptomatik veya yüksek ateş ve pnömoni ile birlikte olabilir. C.
pneumoniae genç erişkinlerde bronşit ve pnömoni gibi alt ve üst solunum yolu enfeksiyonlarına sebep olabilir (Tablo
2.46).
C. trachomatis 15'den fazla serotipe sahiptir (A-L). A, B ve C trahom etkenidir. Afrika ve Asya'da sık görülür. Körlüğe
sebep olabilir, ancak sistemik enfeksiyon yapmaz. D-K serotipleri genital sistem enfeksiyonları yaparlar. Nadiren göz
veya solunum sistemini tutabilir. Erkeklerde nongonokoksik üretritlerin en sık etkenidir, epididimit ve prostatit
yapabilir. Kadınlarda servisit gelişir ve salpenjit, PID yapabilir. Salpenjit ve PID'nin tekrarlayan enfeksiyonlarında
112
infertilite ve ektopik gebelik riski vardır, infekte anneden doğanlarda neonatal inklüzyonlu konjunktivit ve pnömoni
meydana gelebilir. C. trachomatis genital enfeksiyonlu hastalarda Reiter Sendromu (üretrit, artrit ve üveit)
görülebilir. L1, L2 ve L3 serotipleri lenfogranuloma venereum etkenidir. Seksüel temas ile geçen bu hastalıkta genital
lezyonlar ve lenf nodlarının büyümesi klinik tabloyu oluşturur.
C. trachomatis'e karşı gelişen enfeksiyon hümoral ve hücresel immünitenin işbirliği sonucunda iyileştirilir. Ancak
organizmaya karşı kalıcı immünite gelişmez, hastalık tekrarlayabilir.
Laboratuvar Tanı
Giemsa boyama ve immünfloresan yöntemi ile sitoplazmik inklüzyon cisimciklerinin gösterilmesi ile tanı konur. Gram
boyama faydalı değildir. PCR veya DNA hibridizasyon teknikleri kullanılabilir. ELISA yöntemi ile eksuda veya idrarda
klamidya antijenleri araştırılabilir.
Klamidyalar ancak hücre kültürlerinde üretilebilir.
Tedavi ve Korunma
Tüm klamidya suşları tetrasiklin ve eritromisine duyarlıdır. Tedavi semptom ve bulguları geriletebilir ancak bakteriyi
tam olarak eradike edemez. C, trachomatis'in seksüel yolla bulaşan enfeksiyon türlerinde azitromisin kullanılır.
Klamidyal hastalıklara karşı aşı geliştirilememiştir. Kişisel ve çevre sağlığı açısından gerekenler yapılmalıdır.
Tablo 2.46 İnhalasyon yolu ile bulaşan zoonozlar
Tür
Hastalık
Etken
Grup
Rezervuar
hayvan
İnhale edilen
Bakteri
Anthrax
Bacillus
anthracis
Gram
pozitif,
aerop,
sporlu basil
Koyun, keçi
Hayvan yünündeki
sporlar
Tüberküloz
Mycobacterium
tuberculosis
Aside
dirençli
bakteri
Evcil hayvanlar
Kontamine respiratuvar
sekresyonlar
Q ateşi
Coxiella burnetti
Rickettsia
Evcil hayvanlar
Hayvan sekresyonları ile
toprak ve toz
Psittakoz (ornitoz)
Chlamydia
psittaci
Chlamydia
Papağan,
hindi, kuş
infekte kuşların kurumuş
çıkartıları
Mantar
Histoplazmoz
Histoplasma
capsulatum
Kuşlar,
yarasalar
Kontamine topraktaki
mikrokonidialar
Virüsler
Lenfositik
koriomenenjit (deri
penetrasyonu ve
hayvan ısırığı ile de
bulaşabilir)
Lenfositik
choriomeningitis
virüsü (LCM)
Fare ve diğer
kemiriciler
Enfekte aerosoller
(Woolsorter's
disease)
Arenavirüs
ailesi
Ricketsiae
Riketsiyalar zorunlu intrasellüler bakterilerdir. Tifüs, benekli ateş ve Q ateşi etkenidir.
Hastalıklar
Kitaplarda iki önemli riketsiya'dan bahsedilir. Rickettsia rickettsii'nin etkeni olduğu kayalık dağlar benekli ateşi ve
Coxiella bumetti'nin etkeni olduğu Q ateşi. Birinci hastalık Türkiye'de yoktur. Bunların dışında epidemik, endemik
tifüs ile çalılık ateşi gelişmekte olan ülkelerde önemli hastalık etkenlerindendir.
Riketsiya çiçeği (rickettsialpox) nadir hastalıklardan birisidir. Ayrıca Ehrlichia chafeensis insan monositik
erlihyoz'undan sorumludur. Sitoplazmada karakteristik morulalar oluşturur.
Önemli Bilgiler
Riketsiyalar çok küçük basillerdir, ışık mikroskobunda zor görülürler. Gram negatif hücre duvarları bulunmasına
rağmen, Gram ile kötü boyanırlar.
Zorunlu intrasellüler parazitlerdir. Ekstrasellüler replikasyon için enerji üretme yetenekleri yoktur. Sadece hücre
kültürlerinde, yumurta embriyonunda ve deney hayvanlarında üretilebilirler.
113
Klamidyaların özel (vakuoler) üreme şekilleri olmasına rağmen, riketsiyalar binary fission yoluyla çoğalırlar.
R. prowazekii, R. tsutsugamushive R. rickettsii gibi bir çok suş Proteus vulgaris'in OX suşları ile çarpraz reaksiyon
verirler.
Proteuslar ile riketsiyal antikorların çapraz aglutinasyon vermesi temeline dayanan testin adı Weil-Felix'dir.
Bulaşma
İnsanlara artropodların ısırması ile bulaşırlar. Tek farklı olan Q ateşi aerosollerin inhalasyonu ile bulaşır. Tüm
riketsiyalar zoonozdur, epidemik tifüs ise insan bitleri ile bulaşır ve sadece insan enfeksiyonları olur. Riketsiya
enfeksiyonları coğrafi lokalizasyon gösterir.
Patogenez
Riketsiya enfeksiyonlarının tipik lezyonu vaskülittir. Deri damarlarındaki hasara bağlı olarak karakteristik döküntüler,
ödem ve artan kapiler permeabiliteye bağlı olarak hemoraji görülür. Bu organizmanın patogenezi halen
bilinmemektedir.
Hastalıkta endotoksinlerin de rolü vardır, ancak ekzotoksin ve sitolitik enzimleri gösterilememiştir.
Tablo 2.47 Riketsiyaların gruplandırılması ve genel
özellikleri
Hastalık
Riketsiya
Artropod vektör
Rezervuar
Kayalık dağlar ateşi
R. rickettsii*
Kene
Köpek, kemirgenler
Riketsiya çiçeği
R. akan**
Akar
Fare
Epidemik tifüs
R. provazekii***
Bit
insan
Endemik tifüs
R. typhi
Pire
Fare
Çalılık ateşi
R. tsutsugamushi
Akar
Kemirgen
Q ateşi
C. burnetti****
Yok (bazen kene)
Sığır, koyun, keçi
Siper ateşi
B. guintana*****
Bit
insan
Lekeli Ateş
Tifüs grubu
Diğerleri
* : Çekirdekte çoğalan tek riketsiya
** : Veziküler döküntü yapan tek riketsiya
*** : Bit tifüsü ve Brill Zinser hastağının etkeni, prognozu en kötü olan riketsiya
**** : inhalasyonla bulaşır, döküntüye neden olmaz, granülomatöz hepatit ve pnömoni yapar
***** : Suni besiyerinde üretilebilir
114
Klinik bulgular
Tifüs
R. prowazekii (epidemik tifüs)
Hastalık, kış aylarında epidemilerle seyreder. Yalnız insanda hastalık yaparlar. Tekrarlayan şekline Brill-Zinsser
Hastalığı denmektedir. 50 yıl sonra bile hastalık tekrarlayabilir. Pediculus corporis, infekte insanın kanını emdikten
3-5 gün sonra bulaştıncı hale gelir, sağlıklı insanı ısırınca bitin dışkısı buradan dokulara penetre olur, öncelikle
delinen damarın endotel hücrelerinin sitoplazması içine girer, burada ürer ve hücreyi parçalayarak genel dolaşıma
katılır, iç organ kapillerleri, arteriol ve venüllerin endotel hücrelerine girerler; burada da aynı olaylar gerçekleşir;
damardan zengin tüm organlar hastalık tablosuna semptom verebilir.
Kuluçka dönemi 8-14 gündür. Prodrom belirtilerinden ve ateşin remittan, sonra da intermittan olarak yükselmesinden
ve 40-41 °C'da kontinü hal almasından sonra, birinci haftanın sonlarında sırt ve omuzdan başlayan makülopapüler
döküntüler tipiktir. Gövdede sıktır, el ve ayak ayalarında bulunmaz, cilt kurudur. Beyin beslenmesi bozulduğu için
bilinç bulanır, halüsinasyonlar, ajitasyon ve şiddetli baş ağrısı gelişir.
Rickettsia'ların irritatif etkileri ile damar endotellerinde mitoz ve bu nedenle proliferasyonla endarteritis nodosa
(Fraenkel nodülleri) ve sonuçta oklüzyon ile nekrozlar gelişir.
Mortalite salgınlarda % 10-40 kadardır.
Q ateşi
Diğer riketsiyalardan farklı olarak akciğer enfeksiyonları yaparlar. Ani yükselen ateş, ciddi başağrısı, öksürük ve grip
benzeri semptomlar görülür. Pnömoni hastaların yarısında görülür. Hepatit pnömoniye eşlik eder. Döküntü diğer
riketsiyal hastalıklara karşın nadirdir.
Antibiyotik tedavisi kullanılmasa bile kendiliğinden iyileşebilir, nadir görülen kronik Q ateşinde fatal seyirli endokardit
gelişebilir.
Q ateşi insanlara artropodlar olmaksızın bulaşır. Koyun ve sığırlar insan enfeksiyonları için rezervuardır. Hayvanların
idrar, dışkı, plasenta ve amniotik sıvılarında yüksek konsantrasyonlarda bakteriyi gösterebilirsiniz.
İnsanlara aerosoller ile bulaşır. Hastalık daha çok kırsal kesimde görülür, inek sütü ile de bulaşabilir. Pastörizasyon
ile organizma öldürülebilir.
Laboratuar tanı
Seroloji organizmanın üretilmesinden daha çok kullanılır. Riketsiyalar hücre kültürlerinde üretilebilir, ancak bulaşma
riski nedeniyle standart labarotuvarlarda kullanılmaz.
Weil-Felix testinin tarihsel önemi vardır. Sensitivite ve spesifitesi yeni testlere göre çok düşüktür. Antikor titresinin iki
hafta ara ile 4 kat artması ile akut enfeksiyon tanısı konulur.
Tedavi
Riketsiya enfeksiyonları için primer ilaç tetrasiklindir, sekonder olarak kloramfenikol seçilebilir.
Bartonella
Bartonella suşları pleomorfik gram negatif basillerdir, B. henselae (eski adı Rochalimea henselae) basiller
anjiomatozis ve kedi tırmığı etkenidir. Organizma kedi oral florası üyesidir. Kediler arasındaki bulaşmadan
sivrisinekler sorumludur, ancak insanlara bulaşmasında etkisi yoktur. Kedi tırmığı veya ısırması en sık bulaşma
yoludur.
Basiller anjiomatozis AIDS gibi immünyetersizliği olan hastalarda görülür. Deri ve iç organlarda Kaposi sarkomu
benzeri vasküler lezyonlar görülür.
Bartonella quintana (eski adı Rochalimea quintana) siper ateşi etkenidir.
B. bacilliformis Oroya ateşi ve verruga peruana denilen iki nadir hastalık etkenidir.
115
DİĞER BAKTERİLER
Anaeroplar
İnsan normal florasında bulunan bakterilerin çoğunu anaeroblar meydana getirir.
Anaeroblar doku veya vücut sıvılarına geçerlerse enfeksiyon oluşturabilirler
Anaerobların kendine has özellikleri
• Mukoza alanlarında normal florayı oluştururlar.
• Karışık bakteri enfeksiyonları meydana getirirler.
• Enfeksiyonları abse ile karakterizedir (örneğin; akciğer, beyin, periton, pelvis abseleri).
• Abseleri pis kokuludur.
• Bacteroides ve bazı prevotella suşları dışında penisiline duyarlıdırlar.
• Anaerobik enfeksiyonlar, kanlanmanın bozulduğu, nekrotik alanların bulunduğu ve antibiyotiklerin ulaşamadığı
yerlerde meydana gelir.
• Kültür alınırken, anaerob taşıma ve bakteri izolasyon tekniklerine dikkat etmek gerekir.
Haemophilus ducreyi
Seksüel yolla bulaşan Şankroid (yumuşak şankr) etkeni gram negatif basildir. Tropikal ülkelerde görülür.
Organizma üreme için X faktöre ihtiyaç gösterir ancak H. influenzae'da olduğu gibi V faktör istemez. Ülserleri,
yumuşak kenarlı, iltihaplı, ağrılı, çok ve ağrılı lenfadenomegali ile birliktedir.
Streptobacillus moniliformis
Gram negatif basildir, fare ısırığı etkenlerinden birisidir.
Acinetobacter
Gram negatif kokobasillerdir. Toprakta ve sularda bol miktarda bulunur, insan normal florasında da bulunabilir,
immünyetersizlikli hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar yapar. Sepsis, pnömoni ve üriner sistem enfeksiyonları en sık
görülenleridir. Küçük olan etken, bakteri filtrelerinden geçebilir.
Calymmatobacterium granulomatis
Granuloma inguinale etkenidir. Cinsel yolla bulaşır. Yumuşar şankr benzeri lezyonlar yapar ancak ağrısızdır.
Lezyondan hazırlanan preparatlarda makrofajların içinde Donovan cisimciklerinin gösterilmesi ile tanı konulur.
Erysipelothrix rhusiopathiae
Erizipeloid etkenidir. Deri enfeksiyonu streptokokların yaptığı erizipel'e çok benzer. Ayırıcı tanıda özellikle hayvanlarla
temas önemlidir. Balıkçılar, balık temizleyenler, kasaplar risk altındadır.
Katalaz, oksidaz ve indol negatiftir. TSİ agarda hidrojen sülfid üreterek besiyerini siyaha boyar. Bakteri deniz
hayvanlarında bulunur.
Fusobacterium suşları
Anaerobik gram negatif ince uçlu basillerdir. Normal ağız, kolon ve kadın genital sistem florası bakterileridir. Diğer
anaeroblarla birlikte mikst enfeksiyonlar yapabilir. Fusobacterium nucleatum Vincent anjinası etkenidir.
Gardnerella vaginalis
Bakteriyel vajinosis etkeni gram labil boyanan bakteridir. Bakteri gram pozitif hücre duvarına sahip olmasına rağmen,
ince peptidoglikan tabakası nedeniyle gram negatif bolanır. Kötü kokulu vajinal sekresyonlarda ipucu hücrelerinin
gösterilmesi ile tanı konur (Üzerini bakteri kaplamış vajinal epitel hücreleri). Mobilincus sıklıkla bu bakteri ile beraber
görülür.
116
Tropheryma whippelii
Whipple hastalığı etkenidir. Bakteri duodenal lezyonlarda bir aktinomikoz olarak üretilmiştir. Halen daha bu konu
tartışılmaktadır.
Viroloji
• Genel Viroloji
• DNA Virüsler
• RNA Virüsler
• Enterovirüsler
• Hepatit Virüsler
• Diğer Virüsler
117
BÖLÜM 3: VİROLOJİ
GENEL VİROLOJİ
Terminoloji
Kapsid : Nükleik asitten yapılı genomu çevreleyen protein kılıf. Replikasyon sırasında boş kapsidler bulunabilir.
Nükleokapsid: Kapsid ile çevrili nükleik asit
Yapısal üniteler: Kapsidi oluşturan temel proteinlerdir.
Kapsomer: ikozahedral viral partikûllerin yüzeyinde elektron mikroskop ile görülen protein ana yapısında
morfolojik yapılardır.
Zarf: Bazı viral partikülleri çevreleyen lipid tabakalar.
Virion : Tam bir virüs yapısına denir. Adenovirüs,picornavirüs gibi bazı virüslerde nükleokapsid ile aynı anlam
dadır. Zarflı virüslerde ise nükleokapsid + zarf yapısını anlatır.
Detektif virüs : Fonksiyonel olarak eksikliği olan virüslerdir. Metabolizmalarını kontrol edebilmeleri için başka
virüslere ihtiyaçları vardır.
Virüsler genom olarak sadece tek bir nükleik asit taşıyan (DNA veya RNA) en küçük mikroorganizmalardır. Protein
yapılı nükleik asitler (nukleus) bir protein kılıf (kapsid) ile çevrilidir, bazen bunları lipid yapılı bir membran çevreler
(zarf) (Şekil 3.1). Bu temel yapıya nükleokapsid denir. İnsanlarda enfeksiyon yapan virüslerin yapıları Tablo 3.1'de
sıralanmıştır. Protein kapsid, sert bir koruyucu tabaka oluşturur, bu nedenle çıplak virüsler denatürasyona
dirençlidirler. Virüsler sadece canlı hücreler içinde canlılıklarını sürdürebilirler. Virüsün tam replikasyonuna olanak
tanıyan hücreler permisif olarak nitelendirilir. Sadece insanlar için değil, hayvanlar, bitkiler ve bakteriler için de
önemli patojendirler. Bakterileri infekte eden virüslere bakteriofaj denir.
Kapsidlerin simetrik yapılarını meydana getiren daha küçük birimlere kapsomer denir. Kapsomerler'de daha küçük
peptomerlerden oluşmuştur. Kapsomerler kapsid yapısı iki temel simetrik şekilde oluşur;
İcosahedral ve helical. Poksvirüsler bu gruba girmezler, kompleks kapsid yapılı virüsler diye bilinirler.
Viral proteinler: Virüslerin yapısal proteinleri önemli fonksiyonlara sahiptirler. Öncelikle konak hücreye nükleik asidin
geçirilmesini organize ederler. Viral kapsid proteinleri genetik materyalin korunmasından ve virüsün konak hücre
üzerindeki spesifik reseptörlere yapışmasından sorumludur. Ayrıca virüslerin antijenik özelliklerini belirlerler.
Bazı virüsler içlerinde protein yapılı enzimler taşırlar (örneğin polimerazlar).
Zarflı virüslerin bazılarında virüse spesifik zarf proteinleri "Matriks proteinleri" zarf ile kapsid arasında ilişkileri
düzenler.
Bazı virüsler süperantijen özelliği gösteren proteinler taşırlar. Herpesvirüslerden CMV ve EBV, retrovirüslerden
Mouse mamary tumor virüs bu grubun iki önemli üyesidir.
Viral nükleik asitler: Virüslerin taşıdığı DNA-RNA'lar tek veya çift sarmal olabilir. Nükleik asitler tek veya çok
segmentli genom şeklinde olabilir. Kural olarak DNA virüsler Parvovirüs B19 dışında çift sarmaldır, RNA virüsler ise
Reovirüsler dışında tek sarmallıdır, Ortomiyovirüs, arenavirüs, bunyavirüs ve reovirüsler diğerlerinden farklı olarak
segmenter yapıda RNA virionu içerirler.
118
Pozitif yapılı RNA virüsleri, konak hücre içinde mRNA gibi moleküler fonksiyon gösterirler. Negatif yapılı RNA virüsler
ise infeksiyöz değildir, virionlarında taşıdıkları RNA polimeraz aracılığı ile pozitif kopyalarını yaparlar, bu kopyalar
mRNA gibi davranıp protein sentezleyebilir.
Tablo 3.1 İnsan enfeksiyonlarından sorumlu virüsler
Nükleik asit yapısı
Kapsid simetrisi
Virion
Nükleik asit tipi
Virüsler
DNA
İkozahedral
Çıplak
Tek sarmal
Parvovirüsler
Çift sarmal sirküler
Papovavirüsler
Çift sarmal
Adenovirüsler
Çift sarmal sirküler
Hepadnavirüsler
Çift sarmal
Herpesvirüsler
Zarflı
Kompleks
Kompleks zarf
Çift sarmal
Poxvirüsler
İkozahedral
Çıplak
Tek sarmal
Picornavirüsler
Tek sarmal
Astrovirüsler
Tek sarmal
Calicivirüsler
Çift sarmal segmente
Reovirüsler
Zarflı
Tek sarmal
Togavirüsler
Zarflı
Tek sarmal
Flavivirüsler
Tek sarmal segmente
Arenavirüsler
Tek sarmal
Coronavirüsler
Tek sarmal diploid
Retrovirüsler
Tek sarmal segmente
Bunyavirüsler
Tek sarmal segmente
Orthomyxovirüsler
Tek sarmal
Paramyxovirüsler
Tek sarmal
Rhabdovirüsler
Tek sarmal
Bornavirüsler
Tek sarmal
Filovirüsler
Kompleks veya bilinmeyen
Helikal
Zarflı
Viral lipidler : Virüslerin iipid tabakası zarf üzerinde bulunur. Bu tabaka konak hücre membranından meydana
gelir virüsün kendi yapısı değildir. Zarflı virüsler eter ve diğer organik çözücülere duyarlıdırlar. Zarfsız virüslerin hepsi
genellikle etere dirençlidir. Zarf konak hücrelerin membranlarından oluşmasına rağmen, zarfın altındaki matriks
proteinleri ile üstündeki karbonhidrat antijenler virüsün kendi yapılarıdır.
Viral Karbonhidratlar: Zarf üzerinde bulunurlar. Zarfın İipid tabakasından farklı olarak konak hücreden alınmaz,
virüs tarafından yapılırlar. Viral glikoproteinlerinin gösterilmesi virüsün yetişkin olduğunun göstergesidir.
Glikoproteinlerin asıl görevi hedef hücre üzerindeki reseptörlere tutunmaktır. Aynı zamanda iyi bir antijendir,
nötralizan antikorların hedefi konumundadır.
DNA virüsleri konak hücrenin nükleik asitleri ile birleşirler ve mRNA'larını meydana getirirler. DNA virüsleri genellikle
nükleusta inklüzyon cisimciklerini oluştururken, Poxvirüs sitoplazmada guarnieri cisimciklerini oluşturur. RNA virüsler
ise bir mRNA gibi davranarak konak hücrenin sitoplazmasına yerleşirler.
Bir RNA virüs olmasına rağmen retrovirüsler DNA oluşturarak çekirdeğe yerleşir.
Virüslerin konak hücreye tutunmasında ilk adım adsorbsiyon'dur, bunu uygun reseptörlere tutunma izler. Zarfsız
virüsler (polio gibi) endositoz yoluyla (viropeksi) hücre içine girerler ve sitoplazmada bir endozom içinde görülürler.
Zarflı virüsler ise plazma membranını virion zarflarının plazma membranına füzyonu ile konak hücreye direkt olarak
geçerler ve sitoplazmada serbest halde bulunurlar.
119
Tablo 3.2 Bazı virüslerin ve tutundukları reseptörler
Virüs
Tutunduğu reseptör
HIV(gp 120)
CD4
Kuduz virüsü
Asetil kolin reseptörü
Rhinovirüs
ICAM-1
infiuenza virüs (hemaglütinin)
Siyalik asid, nöraminik asid
Parvovirüs B19
Eritrosit P antijeni
EBV
CD 21 (CR-2)*
HBV
Ig A reseptörü
Polyovirüs
Ig süperaile proteini
Kızamık virüsü
CD46
* B lenfosit yüzeyindeki C3 reseptörü
Tablo 3.3 Virüslerde görülen inklüzyon cisimciklerinin yerleşimi
Sitoplazmada
Nukleusta
Hem nukleus hem sitoplazmada
Çiçek (Guarnieri)
Herpes Simplex Virüs (Cowdry A)
Varicella Zoster Virüs
Kızamık
Kuduz (Negri)
Parainfluenza
Adenovirüsler
Reovirüsler
Poliyomavirüsler
Kabakulak
Cytomegalovirüs (baykuş gözü)
DNA VİRÜSLER
Herpervirüsler
Herpesvirüslerin ortak özellikleri insanlarda yaşam boyu yerleşik kalmaları ve periyodik hastalıklar ortaya
çıkarmalarıdır. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda ağır enfeksiyonlar yapabilirler.
Tüm herpesvirüsler çift sarmal DNA'lı ve zarflıdırlar. Genel özellikleri Tablo 3.4'de görülmektedir. Bunların içinde
human herpesvirus 6 ve 7'nin sınıflaması yayınlar arasında farklılık gösterir. Lenfositlerde enfeksiyon yapmaları
nedeniyle (T lenfositler) gama-herpesvirus grubunda sayılmalarına rağmen, moleküler yapıları beta herpesvirus
grubuna uymaktadır.
Herpesvirus grubu içindeki virüsler arasında antijenik benzerlik bulunmaz. Bunların içinde sadece herpes simplex
virüs tip 1 ve 2 antijenleri arasında benzerlik vardır.
Herpes simplex virüsler
Dünyada yaygındır. Çok değişik tipte hücreleri infekte edebilir ve farklı hayvanlarda enfeksiyon etkenidir. Herpes
simplex virüsleri nöronlarda latent kalırlar ve sık rekürrens yaparlar. İntranükleer inklüzyon cisimleri tanıda kullanılır.
Tablo 3.5 Latent enfeksiyon yapabilen
virüsler
DNA virüsleri
RNA virüsleri
HSV
Retrovirüsler
VZV
(HTLV-1, HTLV-2)
CMV
Kızamık (?)
EBV
HHV-6
HHV-7
HHV-8
HPV
Polyoma virüsler (JC, BK
virüs)
120
İki farklı tip herpes simplex vardır (HSV-1, HSV-2).
Bu iki virüs serolojik olarak çarpraz reaksiyon verebilir. HSV-1 tükrük yoluyla yayılırken, HSV-2 seksüel yol ile yayılır
ve yetişkinlerde genital, ayrıca yenidoğan enfeksiyonlarına sebep olabilir.
Sekiz adet glukoprotein antijeni vardır. Bunlardan Glukoprotein G (gG) tipe özgüldür, HSV-1 ile HSV-2 arasındaki
antijenik farklılıktan sorumludur.
Aktif uçuk veya genital lezyonlar görülmeden de bulaşma olabilir.
Patogenez
HSV-1 ve HSV-2'nin deri ve mukozalardaki lezyonları aynı, Varicella zoster'inki ise benzerdir.
Tablo 3.4 Herpesvirüslerin latent kaldıkları yerlere göre sınıflandırılması
Subgrup
Latent enfeksiyon
İsim
Genel isim
Alfaherpesvirinae
Nöronlar
Human herpesvirus 1
Herpes simplex virüs tip 1
Human herpesvirus 2
Herpes simplex virüs tip 2
Human herpesvirus 3
Varicella-zoster virüs
Betaherpesvirinae
Böbrekler, bezler, monositler
Human herpesvirus 5
Cytomegalovirus
Gamaherpesvirinae
Lenfoid dokular ve lenfositler
Human herpesvirus 4
Epstein-Barr virüs
Human herpesvirus 6
Human herpesvirus 6
Human herpesvirus 7
Human herpesvirus 7
Human herpesvirus 8
Human herpesvirus 8
Histopatolojik özellikleri infekte hücrelerde balonlaşma, Cowdry A (Tzank hücreleri de denir) tipi intranükleer
inklüzyon cisimcikleri oluşturmaları, kromatinin sınırlanması ve mültinükleer dev hücrelerinin gelişmesidir.
Ödem sıvısı epidermis ve dermal tabaka arasında birikir. Bu veziküler sıvı bol miktarda virüssüz hücreler,
inflamasyon hücreleri ihtiva eder. Sıvı absorbe olduktan sonra lezyon skarsız iyileşir. Membranlarda ise veziküller
rüptüre olduktan sonra ülserler görülür.
Primer enfeksiyon
Virüs mukozalardan veya bütünlüğü bozulmuş deriden bulaşır (sağlam deriden virüs bulaşmaz). HSV-1
enfeksiyonları genellikle orofarenkste sınırlıdır ve virüs ya damlacık enfeksiyonu şeklinde veya infekte tükrükler
aracılığı ile bulaşır. HSV-2 ise genital yol ile bulaşır. Viral replikasyon çoğunlukla ilk bulaşma alanında olur. Virüs
buradan lokal sinirlere geçer, retrograd aksonal akış ganglionlara gider ve burada ikinci bir replikasyon ile latent
dönem başlar. Orofarengeal HSV-1 enfeksiyonlarının latent kaldığı yer trigeminal ganglionlar (Şekil 3.2), genital HSV
-2'nin ise sakral ganglionlardır.
Primer HSV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatik ya da hafif enfeksiyon şeklindedir. Nadiren sistemik hastalık
gelişebilir.
Latent Enfeksiyon
Virüsler ganglionlarda replikatif değildir. Latent fazdaki virüsler uygun bir provokasyon ile aksonlar aracılığı ile
periferik alana gider, deri ve mukozalarda replikasyon başlar. Rekürransların çoğu asemptomatiktir, sadece virüs
yayılımı olur. HSV-1 enfeksiyonlarının semptomatik rekürrensleri genellikle dudak kenarında olur. Reaktivasyonların
moleküler etkisi bilinmemektedir, ancak ateş, fiziksel veya emosyonel stres, UV ışınlarına maruz kalma sonucu
olabilir, insanların %80'inden fazlası latent virüs taşımalarına karşın bunların çok az bir kısmında rekürrens
oluşmaktadır.
121
Klinik Bulgular
Primer cilt enfeksiyonlarında veziküller ayrı ayrı bulunurlar, rekürrenslerde ise birleşmeye eğilimlidir. Primer
enfeksiyonlarda bölgesel lenfadenomegali bulunur.
Orofarengeal hastalıklar: Primer HSV-1 enfeksiyonları genellikle asemptomatiktir. Semptomatik hastalık genellikle
1-5 yaşındaki çocuklarda görülür. Gingivitis bu yaş grubunda en sık görülen bulgudur, yetişkinlerde primer enfeksiyon
genellikle farenjit ve tonsillit şeklindedir.
Keratokonjonktivit: Primer enfeksiyon ciddi keratokonjonktivit olarak başlayabilir. Genellikle asemptomatiktir.
Semptomatik enfeksiyonda göz kapağında veziküllerin görülmesi ile tanı konulur. Fluoresan boyama ile dendritik
ülserler görülebilir. Yenidoğandaki göz enfeksiyonlarından HSV2 sorumludur. Gözün rekürren enfeksiyonlarında
dendritik keratit (Şekil 3.3), korneal ülserler veya göz kapaklarında veziküller görülebilir. Çoğunlukla tek taraflıdır.
Rekürrensler sırasında körlük görülebilir.
Genital herpes: Genital hastalıklarda asıl etken HSV-2'dir. Primer genital herpes enfeksiyonları ciddi seyididir,
yaklaşık olarak 3 hafta sürer. Genital bölgede veziküloülseratif lezyonların görülmesi ile karakterizedir. Kadında
ülserleşen daha ağır bir tablo varken, erkeklerde genelde asemptomatik enfeksiyon tarzındadır. Ateş, dizüri,
lenfadenopati bu klinik tabloya eşlik edebilir. Sistemik komplikasyonlar görülebilir, ekstragenital lezyonlar ve aseptik
menenjit görülebilir.
122
Genital herpetik enfeksiyonların rekürransı sık görülür ancak hafif seyirlidir. Hastalık ortalama 10 gün kadar sürer.
Virüs bulaştırılması primer olgulardaki gibi uzun süreli değildir. Kadınlarda daha sık görülür.
Perianal enfeksiyonlar: Homoseksüellerde görülür. Anal bölgede veziküllerin gelişimi ile tanı konur, inguinal LAP
tanıya yardımcıdır.
Deri enfeksiyonları: Sağlam deri HSV'ye karşı dirençlidir. Sağlıklı kişilerde enfeksiyon görülmez. Virüs ancak deri
bütünlüğünün bozulduğu durumlarda bulaşabilir (travmatik herpes). Sekonder enfeksiyon yoksa sikatris bırakmadan
iyileşir. Bu lezyonlar diş hekimleri ve hastane personelinin parmaklarında (herpetik whitlow) (Şekil 3.4), veya
güreşçilerin vücutlarında (herpetik gladiatorum) görülebilir.
Ekzema veya yanık üzerinde oluşan primer herpes enfeksiyonları ağır seyirlidir ve hayati önemi vardır. Ekzema
herpetikum kronik ekzema zemininde gelişir, fatal seyredebilir.
123
Ensefalit : HSV-1 enfeksiyonları çocuklardaki sporadik, fatal ensefalitlerin en sık sebeplerinden birisidir. Lezyonlar
temporal bölgededir (Şekil 3.6). EEG'de anormal spike'lar, zemin aktivitede yavaşlama, BOS'ta eritmosit görülür.
Kesin tanı için beyin biyopsisi yapılmalıdır. Mortalite oranı yüksektir, iyileşenlerde nörolojik bozukluklar sık görülür.
Genellikle primer enfeksiyonlarda görülür.
Menenjit: Ensefalitten farkı selim seyirli olmasıdır. Genellikle genital herpese sekonder olarak gelişir. Kural olarak
HSV-1 ile ensefalit, HSV-2 ile menenjit meydana gelir.
Neonatal Herpes : En çok görülen bulaşma şekli doğum sırasında herpetik lezyonlu doğum kanalından olanıdır.
HSV-2 ile meydana gelir. Genital herpesli gebe kadınlarda sezaryen endikasyonu vardır. Neonatal herpes postnatal
HSV-1, HSV-2 hastane personeli ve anne tarafından bulaştırılabilir.
Neonatal herpes enfeksiyonları hemen daima semptomatiktir. Tedavi edilmeyen olgularda mortalite oranı %50'nin
üzerindedir. Üç kategoride incelenir;
1) lezyonlar deri, göz ve ağızda lokalizedir.
2) lokalize deri lezyonları ile veya yalnız başına ensefalit vardır.
3) merkezi sinir sistemi bulgularının yanında multi-organ tutulumu vardır.
Fetusun transplasental enfeksiyonlarında konjenital malformasyonlar görülebilir, ancak çok nadirdir.
İmmünsuprese hastalar: Renal, kardiak ve kemik iliği transplantasyonu yapılanlarda ciddi herpes enfeksiyonları
görülür. Hematolojik malinitesi olanlarda ve AlDS'li hastalarda daha da ağır infeksiyonlar olur.
Laboratuvar tanı
Virüsü izole etmek kesin tanıyı koydurur. Herpetik lezyonlarda multinükleer dev hücrelerin gösterilmesi faydalıdır
ancak diagnostik değildir. Asidofilik intranükleer inklüzyon cisimlerinin (Cowdry A) gösterilmesi ile tanı konulabilir.
Ensefalitlerde erken tedaviye başlamak için, hızlı tanı amacıyla biyopsi materyallerinde fluoresan antikor testleri
uygulanabilir.
Antikorlar 2-4 hafta içinde pik yaparlar. Sekonder anamnestik reaksiyonlar nedeniyle tanı değerli değildir.
Tedavi
Antiviral ilaçlar viral DNA sentezini inhibe ederler. Tedavi sonrasında klinik bulgular düzelebilir ancak, HSV'nin latent
kalmasını engellemez.
Asiklovir HSV enfeksiyonlarında en etkin kullanılan antiviraldir. infekte hücrelere selektiftir.
Latent enfeksiyonlarda tedavi uygulanmaz.
Varicella-Zoster Virüs (VZV)
Hastalık
Primer hastalığı suçiçeği (varicella) (Şekil 3.7), rekürren enfeksiyonu zona (gece yanığı)'dır (Şekil 3.8).
124
Önemli Bilgiler
Sadece insanlarda hastalık yapar. Yapı ve morfolojik olarak diğer hepresvirüslere benzemesine rağmen antijenik
olarak farklıdır.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Virüs damlacık enfeksiyonu ile ve lezyonlar ile direkt temas ile bulaşır. Zonalı hastaların vezikülü ile temas edenlerde
varicella gelişir. Herpesvirüslerden farkı çocuklarda çok enfeksiyöz olmasıdır. Dünyada yaygındır.
Patogenez ve İmmünoloji
VZV üst solunum yolu mukozasını infekte eder, sonra kan yoluyla deriye yayılır, bunun sonucunda tipik veziküler
döküntüler oluşur. Lezyonların tabanında intranükleer inklüzyonlu multinükleer dev hücreler görülür. İyileşmenin
ardından virüsler latent hale geçer, dorsal kök ganglionlarına otururlar. Yaşamın ilerleyen dönemlerinde sıklıkla
immünsistem yetmezliğinde veya lokal travmalar sonucunda, virüs aktifleşir ve ağrılı zoster deri döküntülerini yapar.
Varicellaya karşı gelişen immünite ömür boyu kalıcıdır, insanlar sadece bir kez suçiçeği geçirir, ancak zona zoster
meydana gelebilir.
125
Klinik Bulgular
Varicella
14-21 günlük bir periyodun ardından, ateş ve titreme ile karakterize prodromal semptomlar başlar. Vezikülopapüler
lezyonlar gövdeden başlayarak baş ve ekstremitelere yayılır. Döküntüler papüllerden veziküllere, buradan püstüllere
dönüşür ve sonunda kabuklanır. Lezyonlar polimorfizm gösterir. Kaşıntı en önemli semptomdur. Çocuklarda hafif
seyirli iken erişkinlerde ciddi enfeksiyonlar yapar.
Majör komplikasyonları pnömoni ve ensefalittir.
Reye sendromu ensefalopati ve karaciğer dejenerasyonu ile karakterize özellikle çocuklara aspirin verilmesi ile
ortaya çıkan bir tablodur. EBV, influenza B, Rubeola ile beraber olabilir.
Varicella pnömonisi özellikle gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestirinde ağır seyirli olabilir. Gebeliğin ilk üç ayında
kongenital varisella sendromu (organ hipoplazileri, kortikal atrofi, koriyoretinit) gelişebilir. Ganglion geniculate'yi
tutmuşsa Rumsey Hunt Sendromu (Yüz felci, dış kulakta veziküller, 8. Sinir tutulum) gelişebilir.
Tablo 3 6 Konjenital Varicella Sendromu
Mikrosefali
Hidrosefali
Mikroftalmi
Optik atrofi
Kortikal atrofi
Alt ekstremite hipoplazi
Mental retardasyon
Zona Zoster
Duyusal sinirlerin innerve ettiği alanlarda ağrılı veziküller ile karakterize bir tablodur. Ağrı haftalarca sürebilir ve
postzoster nevralji olabilir. İmmün yetersizlikli hastalarda, pnömoni gibi hayatı tehdit eder nitelikte dissemine
enfeksiyonlara sebep olabilir.
Laboratuvar Bulgular
Tanı klinik bulgular ile konulur. Tzank smear hazırlanarak HSV lezyonlarındaki gibi multinükleer dev hücreler
görülebilir. Ayırıcı tanı virüs hücre kültürleri ile konulabilir, spesifik antiserumlar ile idantifikasyon yapılabilir.
Laboratuvar hayvanlarında üretilemez.
Tedavi
Normal hastalarda hem suçiçeği hem de zona da tedavi gerekmez. Sistemik hastalığı olan immün yetersizliği olan
hastalarda asiklovir, asiklovire dirençli suşlarda foskarnet kullanılır.
Korunma
İmmünyetmezlikli hastalarda korunma amacıyla Asiklovir kullanılabilir. Profilakside varicellazoster immunglobulin
(VZIG) kullanılabilir. Canlı, attenue VZV içeren aşı 1995 yılından beri kullanılmaktadır. Aşı varicella'nın oluşumunu
engeller ancak, zona'ya etkili değildir. 1 ile 12 yaşındaki çocuklara tek doz uygulanır. Hastalık geçirmemiş yetişkinlere
iki doz uygulanır.
Cytomegalovirüs (CMV)
Hastalık
Yenidoğanlarda sitomegalik inklüzyon hastalığı etkenidir. Konjenital anomalilerin en sık sebeplerinden biridir.
Heterofil antikorlar negatif mononükleozis, ayrıca immün yetersizliği olanlarda pnömoni yapabilir.
126
Önemli Bilgiler
Morfolojik ve yapısal olarak diğer hepresvirüslere benzer ancak, antijenik olarak farklıdır. En büyük (genetik içerik
olarak) herpesvirüsdür. Sadece tek bir serotipi vardır. İnsanlar tek doğal konaklarıdır, hayvanlardaki CMV
suşları insanları infekte etmez. "Cytomegalo" denilen dev hücreler meydana gelir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Yaşamın ilk dönemlerinde plasenta, doğum kanalı ve anne sütü ile bulaşabilir. Küçük çocuklarda en önemli bulaşma
yolu tükrüktür. Yaşamın ilerleyen yıllarında cinsel yol ile bulaşır. Ancak en önemli bulaşma yolu transfüzyon ve
organ transplantasyonudur. CMV dünyada yaygındır, yetişkinlerin yaklaşık %80'inde antikorları bulunur.
Patogenez ve İmmünoloji
Fetüste multinükleer dev hücreler ile karakterize sitomegalik inklüzyon hastalığı yapar. Birçok organ etkilenir ve
konjenital anomaliler görülür. Gebe kadında primer enfeksiyon gelişir ise fetüs hastalanır. Annede daha önceden
antikorlar varsa fetüs genellikle etkilenmez. Konjenital anomaliler ilk trimesterdeki enfeksiyonlarda gelişir.
İmmün yetersizlikli hastalar dışında çocuklar ve yetişkinlerdeki enfeksiyonları genellikle asemptomatik seyreder. CMV
lökositlerde latent kalır ve hücresel immünyetmezliği olanlarda reaktive olur. CMV aynı zamanda yıllarca
böbreklerde kalabilir. CMV enfeksiyonları T hücreleri inhibe ederek bir immünsüpresif etki yapabilir. Konak CMV
enfeksiyonlarına karşı hem antikorlar aracılığı ile hem de hücresel immünite aracılığı ile defans yapar. Hücresel
immünite sistemik hastalıkları baskıladığı için daha önemlidir.
Klinik Bulgular
CMV ile infekte olan süt çocuklarının yaklaşık %20 kadarında mikrosefali, bayılma, sağırlık, sarılık ve purpura
belirtileri olan sitomegalik inklüzyon hastalığı gelişebilir. Hepatosplenomegali en genel bulgudur. Enfekte çocuklar
yıllarca idrarla CMV çıkarırlar.
İmmün yetersizlikli yetişkinlerde ateş, laterji ve periferik kan yaymasında atipik lenfositler ile karakterize heterofil
negatif mononükleoz meydana gelir. Böbrek ve kemik iliği transplantasyonu yapılanlarda pnomoni ve hepatit
127
bulgularının ön planda olduğu sistemik CMV enfeksiyonu görülebilir. AIDS'li hastalarda, inatçı diyare görülebilir,
ancak daha çok bilineni, körlük ile sonuçlanabilen retinit gelişebilir. Terminal dönemte fatal seyirli enfeksiyöz
mononükleoz görülebilir.
Laboratuvar Tanı
Hücre kültürlerinde virüs, 1-2 haftada üretilebilir. İmmunfluoresans yöntemler ile virüs gösterilebilir. Şeffaf bir hale ile
çevrelenmiş koyu renkli bir inklüzyon cisimcikleri görülür, intranükleerdir ve oval baykuş gözü şeklinde görünümü
vardır (Şekil 3.10).
Tedavi
AIDS’li hastalarda retinit ve pnömoni tedavisinve foskarnetde gansiklovir etkilidir. HSV ve VZV'den farklı olarak
asiklovire dirençlidir. Gansiklovire dirençli olgularda foskarnet kullanılabilir.
Korunma
Aşısı yoktur. AIDS'li hastalarda retiniti önlemek amacıyla gansiklovir kullanılabilir. Sitomegalik inklüzyon hastalığı olan
infantlar idrarları ile virüsü diğer infantlara bulaştırabilirler. Yenidoğanlara kan transfüzyonu yapılacağı zaman CMV
negatif olanlar seçilmelidir.
Eğer mümkünse organ transplantasyonlarında da CMV negatif donörler seçilmelidir.
Epstin-Barr Virüs (EBV)
Hastalık
EBV enfeksiyöz mononükleoz etkenidir. Aynı zamanda Burkitt lenfoması, diğer B hücreli lenfomalar ve nazofarengeal
karsinomanın da etkenidir. Aynı zamanda AIDS'li hastalarda 'hairy cell' lökoplakia meydana gelebilir.
Önemli Bilgiler
Virüs oral ve farenks mukoza hücrelerinde ve B lenfositlerde bulunan CD21 reseptörlerine bağlanabilme
özelliğindedir. İnsanlar doğal konaklarıdır. Antijenleri;
1- EBNA (Nükleer antijen): Latent dönemde infekte hücrelerce üretilen sitotoksisite uyarıcı antijenidir
2- LMP (Latent membran proteini): EBNA ile aynı özellikleri taşır.
3- EA (Early Antijen): Yapısal olmayan erken dönemde enfekte hücrelerde belirlenen antijenlerdir.
4- VCA (Viral kapsid antijeni): Replikasyonun başlaması ile gelişen virüslere ait yapısal antijendir. En önemli
antijenidir (VCA), çünkü tanı testi olarak kullanılır.
5- MA (Membranöz antijen): Yapısal olan, geç dönemde ortaya çıkan antijendir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
EBV başlıca tükürük ile bulaşır (kissing disease). Düşük sosyoekonomik gruplarda erken yaşlarda enfeksiyon
görülür ve genellikle asemptomatiktir. ileri ülkelerde ise ileri yaşlarda (lise çağı) virüs ile bulaşma olur ve enfeksiyöz
mononükleoz yapar.
Patogenez ve İmmünoloji
Enfeksiyon başlangıçta orofarenkstedir, sonra kan yoluyla yayılır, bu dönemde B lenfositler infekte olur. Sitotoksik T
lenfositler B lenfositlere karşı reaksiyona girer. Periferik yaymada görülen atipik lenfositler bu T hücrelerdir. EBV B
128
lenfositler içinde latent kalır. EBV DNA'nın birkaç kopyası hücre genomuna integre olurken, sirküler yapıdaki birçok
kopya sitoplazmada bulunur.
EBV enfeksiyonuna karşı immün yanıt ilk olarak VCA IgM antikorlarıdır, bunu VCA IgG'ler takip eder ve ömür boyu
kalıcıdır. Akut enfeksiyonlarda IgM antikorları kullanılır, IgG ise eski enfeksiyonların göstergesidir.
Spesifik antikorlara ek olarak nonspesifik heterofil antikorlar da saptanabilir. Heterofil antikorlar koyun veya at
eritrositlerini aglutine eder. Çapraz reaksiyon veren Forssman antikorları fare böbrek ekstresi ile adsorbe edilip,
yalancı aglutinasyon önlenir. Heterofil antikorlar 6 ay kadar sonra serumda tespit edilemediğinden tedavinin kontrolü
amacıyla kullanılır. Bu antikorların EBV enfeksiyonu için spesifik olmadığı, hepatit B ve serum hastalığında da
bulunabildiği unutulmamalıdır.
Klinik Bulgular
Ateş, boğaz ağrısı, lenfadenopati ve splenomegali karakteristik bulgularıdır. Anoreksi ve letarji de sıklıkla bulunur.
Hepatit sık görülürken, ensefalit de gelişebilir. Genellikle 2-3 hafta içinde spontan iyileşme olur. Splenomegalinin
nadir komplikasyonlarından olan dalak rüptürü özellikle sportif egzersizler sırasında meydana gelebilir. İmmün
yetmezliği olanlarda ciddi, sıklıkla fatal seyirli X'e bağlı immunoproliferatif sendrom gelişebilir.
Laboratuvar Tanı
Başlıca iki tip laboratuvar bulgusu vardır;
1. Hematolojik bulgular; hastalarda lenfositoz vardır, formül lökositte %30'un üzerinde atipik lenfosit saptanır.
Bunlar geniş lobuler nükleusa ve vakuollü bazofilik sitoplazmaya sahip sitotoksik T lenfositlerdir.
2. İmmünolojik bulgular; heterofil antikor testi ile infeksiyoz mononükleozun erken tanısı konulur, çünkü ortalama 2
hafta içinde pozitifleşir. İyileşmeden sonra çok kısa bir süre içinde serumda kaybolduğundan hafif enfeksiyonlarda
faydalı değildir. Bu amaçla tüp testine (Paul Bunnel) göre daha ucuz, daha spesifik, daha duyarlı olan Mono test
kullanılır. EBV'ye spesifik antikorların ölçülmesi özellikle tanı zorluğu çekilen olgularda kullanılır. Hastalığın erken
dönemlerinde VCA IgM antikorları ölçülür, VCA IgG ise hafif enfeksiyonların tanısında kullanılır. Burkitt lenfomasında
EA saptanabilir. EBNA'da geçirilmiş enfeksiyonların tanısı açısından faydalıdır.
Tükrük gibi klinik örneklerden EBV izole edilebilir, ancak teknik olarak zor uygulamalardır. Nükleer antijenler fluoresan
antikor boyama yöntemi ile gösterilebilir.
Tedavi
Komplikasyonsuz hastalara antiviral tedavi gereksizdir. Asiklovir EBV'ye karşı zayıf aktivite gösterir, hayatı tehdit
eden enfeksiyonlarda yüksek doz verilebilir.
Korunma
Aşısı yoktur, immunglobulinler korunmada etkisizdir.
Kanser ile İlişki
Lenfoid orijinli kanserler ile ilişkilidir. Burkitt lenfoması ve diğer B hücreli lenfomalar (Afrikalı çocuklarda),
Nazofarengeal karsinoma (Çin), Timik karsinoma (USA) EBV ile ilişkisi ispatlananlardır. EBV'nin kanser
oluşumundaki rolü halen açıklığa kavuşmamıştır.
Tablo 3.7 Atipik lenfosit
EPSTEİN-BARR VİRUS
Lenfositleri infekte edebilen virüsler
• CMV
• CMV
• Toksoplasma gondii
• HHV 7
• Kızamıkçık virusu
• HIV
• Kabakulak virusu
• EBV
• Viral hepatitler
• HBV HTLV
• İlaç reaksiyonları
• HHV6
• Kızamık
129
130
Tablo 3.8 İnsan tümör virüsleri ve ilişkili olduğu tümörler
Virüs tipi
İlişkili olduğu kanser
DNA virüsleri
Human papilloma virüs tip 16 ,18, 31
Servikal kanser (E6 ve E7 proteini)
EBV
Burkitt lenfoma, Nazofarinks karsinomu, B ve T hücreli lenfoma Hodgkin
lenfoma,Timus karsinomu
Hepatit B virüsü
Primer hepatosellüler karsinom (x proteini)
Molluskum kontagiosum virüsü
Selim cilt tümörü
HSV-2
Servikal karsinom
RNA virüsleri
HTLV-1
Erişkin akut T hücreli lenfoma
HTLV-2
Tüylü hücreli lösemi
HCV
Primer hepatosellüler karsinom
Diğer herpesvirüsler
Human Herpesvirüs 6 ve 7 T lenfositlerini infekte eder. Bu virüsler hakkında çok az bilgi bulunmaktadır, ancak HHV
6'nın lenfoproliferatif hastalıklara neden olduğu saptanmıştır. HHV 6 aynı zamanda çocuklarda döküntülü enfeksiyona
sebep olur (roseola veya exanthema subitum) (Şekil 3.12). HHV 8'in AlDS'li homoseksüellerde epidemik olarak
bulunduğu ve Kaposi sarkomu ile ilişkisi bilinmektedir. Bu nedenle Kaposi sarkomu ile ilişkili herpesvirüs (KSHV)
olarak isimlendirilir. Bu virüsün DNA yapısı daha çok EBV'ye benzer ve bu nedenle primer hedefinin lenfositler olduğu
düşünülmektedir.
Poksivirüs
Poksivirüsler en büyük ve kompleks yapılı virüslerdir. Medikal önemi olanlar çiçek virüsü (smalpox), vaccinia virüsü
ve molluscum contagiosum virüsüdür. DNA virüs olmasına karşın intrasitoplazmik replikasyon gösterirler.
Lezyonlarda Guernieri inklüzyon cisimcikleri yaparlar.
Smalpox (çiçek): Etkili aşılama sonucunda dünyadan eradike edilmiştir. Su çiçeğinden farklı olarak cilt lezyonları,
çok odacıklıdır, tüm döküntüler aynı dönemdedir, skatris bırakarak iyileşirler. Biyolojik silah olarak önemi vardır.
Vaccinia virüs, Variola virüsü dünyadan silen canlı atenüe aşının içindeki virüsdür.
131
Molluscum contagiosum: Deri ve mukozaların küçük, pembe, papüler, siğil tarzında bening tümörleridir. Lezyonlar
krater tarzındadır ve içinde beyaz renkli bir içerik taşır. Yakın temas ile bulaşır (seksüel temas dahil). Özellikle
çocuklar arasında yaygındır. İmmün sistemi sağlam olanlarda birkaç ay içinde kendi kendine iyileşir. Tedavi
lezyonların küretajı ile yapılır. Sistemik tedavisi yoktur.
Orf: Koyunlardan bulaşan, hemorajik büllöz lezyonlarla karakterize bir hastalıktır (Koyun kaşıntılı hastalığı).
Adenovirüsler
Hastalık
Adenovirüsler farenjit, konjunktivit ve pnömoni gibi üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlarına neden olurlar.
Keratokonjunktivit, hemorajik sistit ve gastroenterit de sorumlu olduğu enfeksiyonlar arasındadır.
Önemli Bilgiler
Adenovirüsler kapsülsüz çift sarmal lineer DNA ve izosahedral nükleokapsid yapısına sahiptirler. Kapsidinin her 12 alt
biriminden bir fiber çıkar. Fiberler organlara tutunmada görevi olan hemaglutininlerdir. Virionlarından ayrılan fiberlerin
insan hücreleri için toksik olduğu gösterilmiştir.
Fiber proteinleri (hemaglutinin) tipe spesifik antijenleridir ve bugüne kadar 41 değişik antijenik tipi gösterilmiştir.
Adenovirüslerin insan enfeksiyonlarına spesifik antijenleri hexon proteinleri üzerinde lokalizedir (Şekil 3.13).
Bazı serotipleri (özellikle 12, 18 ve 31) farelerde sarkom oluşturur, ancak insanlarda tümör oluşumu ile ilişkisi
gösterilememiştir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Adenovirüsler aerosoller, fekal-oral yol ve konjunktivalara direk inokülasyon gibi değişik yollarla bulaşabilir. Fekal-oral
yol çocuklardaki en yaygın görülen bulaşma şeklidir. Hayvanlarda hastalık yapan adenovirüsler insanlara
bulaşmazlar.
Adenovirüsler dünyada yaygındır, özellikle askerler gibi sıkışık yaşamda salgınlar yapabilirler. Bazı serotiplerinin özel
hastalıklardan sorumlu olduğu gösterilmiştir. Örneğin; 3, 4, 7, ve 21 solunum sistemi hastalıkları, 8 ve 9 epidemik
keratokonjunktivit, folliküler konjunktivit, tip 11 ve 21 akut hemorajik sistit ve tip 40 ve 41 infantil gastroenterit
etkenleridir.
İmmün yetersizliği olan hastalarda adenovirüsler herpesvirüsler kadar başbelasıdır. Özellikle transplant hastalarında
fatal seyirli pnömoniler yapabilir.
Patogenez ve İmmünoloji
Adenovirüsler solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve konjunktivalar gibi birçok organın mukozalarının
enfeksiyonudur. Nötralizan antikorlara bağlı gelişen immünite tipe sipesifiktir ve yaşam boyu devam eder.
132
Klinik Bulgular
Farenjit, farengokonjunktival ateş ve akut respiratuvar hastalık yaparlar. Alt solunum yollarında ise bronşit ve atipik
pnömoni etkenidir. Hemorajik sistitte hematüri ve dizüri belirgin semptomlardır. İki yaşın altındaki çocuklarda kan
bulunmayan gastroenteritler yaparlar. Adenovirüs enfeksiyonlarının çoğu kendi kendine iyileşir. Enfeksiyonların
yarısından çoğu da asemptomatiktir.
Laboratuvar Tanı
Tanı için hücre kültürlerinde virüsün üretilmesi veya spesifik antikorların iki hafta ara ile 4 kat arttığının gösterilmesi
gerekmektedir.
Tedavi
Bilinen antiviral tedavisi yoktur. Tedavi semptomatiktir.
Korunma
4, 7 ve 21 suşları için canlı atenue olmayan aşısı vardır
ancak sadece orduda kullanılmaktadır.
Epidemik keratokonjunktivit iatrojenik hastalıktır, özellikle göz muayeneleri sırasında aseptik şartlara uyulması ve
ellerin yıkanması ile bulaşma önlenebilir.
Papovavirüsler
Serolojik açıdan papillomavirüsler ile polyomavirüsler olmak üzere iki farklı cins altında toplanırlar.
Papillomavirüsler
Hastalık
Papillomavirüsler siğiller gibi skuamöz hücrelerin bening tümörleri olan papilloma etkenidir. HPV-16-18 gibi bazı
tipleri serviks kanseri etkenidir.
Önemli Bilgiler
Papovavirüs ailesindendir ve polyomavirüsler ile SV40 virüslere benzerler fakat daha büyük genoma sahiptir. E6 ve
E7 genleri kansinojeniktir. HPV'nin 100'den fazla serotipi vardır. Ancak bazı serotipleri belirli dokularda enfeksiyon
yaparlar. Örneğin; derideki siğillerden HPV-1-4 sorumlu iken (Şekil 3.14), genital siğillerden en sık HPV-6 ve HPV-11
sorumludur.
Patogenez ve İmmünoloji
Papillomavirüsler skuamoz epitel hücrelerini enfekte eder karakteristik sitoplazmik vakuoller (koilositoz) oluşturur. Bu
vakuoller patognomoniktir. Siğiller beningdir ve malignleşmez. Ancak serviks ve penis üzerindeki HPV
enfeksiyonları kanserleşebilir (Condyloma acuminata).HPV 16 yüksek, HPV 18 çok yüksek riske sahiptir.
133
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Bulaşma deri-deri teması ile olur (seksüel geçiş). Genital siğiller en yaygın cinsel yolla bulaşan hastalıklardır (Şekil
3.15). Derideki siğiller çocuklar ve genç erişkinlerde daha yaygın iken, ileri yaşlarda geriler. Hayvanlardaki siğiller
insanlar için bulaştırıcı değildir.
Tanı genellikle klinik olarak konulur. Lezyonlarda koilositozun görülmesi tanıyı kesinleştirir.
Tedavi lezyonlara cerrahi veya topikal asetilsalisilik asit uygulanması ile yapılır. Antiviral tedavisi ve aşısı yoktur.
Polyomavirüsler
Bu grup içinde simian virüsü 40 (SV40) ve insan virüsleri olan BK ve JC virüsleri bulunur.
BK virüs solunum yolu enfeksiyonları ile böbrek epitel hücrelerini enfekte etme özelliği vardır. JC virüs Progresif
multifokal lökoansefalopati (PML) etkenidir.
134
Parvovirüsler
Hastalık
Parvovirüslerin insanlardan enfeksiyon yapan tek suşu Parvovirüs B19'dur. Eritema infeksiyozum (Beşinci hastalık),
aplastik kriz (özellikle orak hücreli anemililerde) ve hidrops fötalis (Fetal enfeksiyon) etkenidir.
Önemli Bilgiler
Çok küçük tek sarmal DNA virüsüdür. Genom negatif DNA'dır. Sadece tek serotipi vardır. Son yıllarda
Adenoassociated virüs denilen bir parvovirüs insanlarda rastlantısal olarak tespit edilmiştir. Virüs detektif bir
parvovirüsdir, adenovirüs varlığında gelişebilir. Sorumlu olduğu enfeksiyon gösterilememiştir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Başlıca solunum sistemi yoluyla bulaşır. Transplasental bulaşmada görülebilir. Kan donörleri de önemli bir kaynaktır.
Dünyada yaygındır. İnsanlar tek kaynaktır, hayvanlarda enfeksiyon yapan suşlar insanlara bulaşmaz.
Patogenez ve İmmünoloji
B19 başlıca iki tip hücreyi enfekte eder. Bunlardan birincisi kemik iliğinde eritrositlerin prekürsör hücreleridir ve
aplastik krizlere neden olur.
Bir diğeride kan damarlarındaki endotel hücreleridir, bu da eritema infeksiyozumdaki döküntülerin sebebidir. B19
ile enfekte olan yetişkinlerdeki immünkompleksler döküntü ve artritleri meydana getirir.
Klinik Bulgular
Dört klinik tipi vardır
1. Eritema infeksiyozum (tokatlanmış çocuk sendromu, beşinci hastalık). Özellikle okul yaşındaki çocukları tutar.
Yüzde tipik döküntü, eller ve dirsekler olmak üzere eklem tutulumları önemlidir. Eklem bulguları romatoid artriti taklit
edebilir, artropati yıllarca sürebilir.
2. Aplastik krizler: Orak hücreli anemi, talassemililer ve sferositozu olanlarda geçici ciddi aplastik anemi olur.
3. Fetal enfeksiyonlar: Gebe kadın birinci ve ikinci trimesterde enfekte olursa, virüs plasentaya geçip fetusu enfekte
eder. Fetal ölüm ve hidrops fetalis meydana gelebilir. Üçüncü trimesterde meydana gelen enfeksiyon klinik tablo
yaratmaz. Parvovirüs B19'un konjenital anomali yaptığı gösterilememiştir.
4. Kronik B19 enfeksiyonu: Özellikle HIV enfeksiyonlularda olmak üzere immün yetersizliği olanlarda meydana gelir.
Artrit ve atrofatiler ile karakterizedir.
Laboratuvar Tanı
B19'a karşı gelişen IgM antikorlarının tespit edilmesi ile tanı konur. Virüs boğaz sürüntüsünden elde edilebilir ancak
sık kullanılan bir yöntem değildir.
Tedavi
Spesifik tedavisi yoktur. Standart immunglobulinler immünyetmezliği olan hastalarda faydalı olabilir.
Tablo 3.9 Virüsler ve insanlarda oluşturdukları kanserler
Virüs ailesi
Virüs
İnsanda meydana getirdiği kanser
Papovavirüsler
Human papillomavirüs
Genital tümörler
Skuamoz hücreli karsinom
Orofarengeal karsinom
Herpesvirüsler
EB virüs
Nazofarenks karsinom
Afrika Burkitt lenfoması
B hücreli lenfoma
Hepadnavirüsler
Hepatit B virüs
Hepatosellüler karsinom
Retrovirüsler
HTL virüs
Yetişkinin T hücreli lösemisi
Flavivirüsler
Hepatit C virüs
Hepatoselüler karsinom
135
Hepatit B Virüsü
Hastalık
B tipi viral hepatit etkenidir.
Önemli Bilgiler
İnsanlar tek doğal konaklarıdır. Zarflı ancak etere dirençlidir.
Hepadnavirus ailesinin üyesidir. Kısmi çift sarmal DNA yapısındadır. Zarfı yüzey antijen denilen (HBsAg) bir
protein taşır. Kor içinde DNA bağımlı DNA polimeraz (revers transkriptaz) vardır. Hasta serumları incelendiğinde
üç değişik partikül görülür. Bunlardan 22nm çapında sferik ve 22nm çapında flamenter yapıda olanlar infektif
olmayan, 42 nm çapındaki ise infektif partikülleridir (Dane partikülü) (Şekil 3.17).
Replikasyon
Virüsün genomu tamamlanmamış çift sarmal DNA dan yapılmıştır. Eksik olan + zincir (S zinciri) replikasyon sırasında
tamamlanır. Replikasyon sonrasında ise yeni viryonun genomuna ait S zinciri tamamlanamadan genomun kapsidi
yapısını tamamlar ve böylece yeni virüslerinde S zincirleri eksik kalır. Virüs eksik zincirini enfeksiyon alanında
tamamlamak için reverse transkriptaz taşır.
Genomda dört önemli gen bölgesi bulunmaktadır (Şekil .18).
1- S bölgesi; HBsAg
2- C bölgesi ; HBcAg ve HBeAg
3- P bölgesi; DNA polimeraz
4- X bölgesi; HBxAg
136
Tablo 3.10 Hepatit virüslerinin özellikleri
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Genom
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
Aile
Heparnavirüs
Hepadnavirus
Flavivirü
s
Deltavir
üs
Calisivirüs
Bulaşma
Fekooral
Cinsel Parenteral
Parenter
al
Cinsel?
Parente
ral
Cinsel?
Fekooral
Kuluçka devri
2-6 hafta
2-6 ay
1-6 ay
1-2 ay
2-6 hafta
Başlangıç
Ani
Sinsi
Sinsi
Ani
Ani
Kronikleşme
Yok
Var
Var
Var
Yok
Fulminan hepatit riski
Düşük
Düşük
Düşük
Yüksek
Gebelerde
yüksek
Pasif bağışıklık
Standart
immünglobulin
Hiper
immünglobulin
Yok
Yok
Yok
Aşı
Ölü
Rekombinant
Yok
Yok
Yok
HBsAg: ilk pozitifleşen marker HBsAg'dir. Hem Dane partiküllerinin hem de infektif olmayan partiküllerin üzerinde
bulunur. HBsAg üç farklı proteinden oluşur. Ayrı başlangıç noktalarından kodlanmalarına bağlı olarak Large (L),
Middle (M), Small (S) proteinlerden oluşur. Genomun Pre-S1 geni L proteinini, Pre-S2 geni M proteinini, S geni ise S
proteinini kodlar. S proteini, HBsAg'de en çok bulunan proteindir.
L ve M proteinlerinin hepatositlere bağlanmada rolü olduğu gösterilmiştir. Pre-S2 bölgesinin karaciğer hücreleri
üzerindeki polimerize human serum albumin reseptörlerine bağlandığı bilinmektedir. Anti-Pre-S2 antikorları HBsAg
negatifleşmeden pozitifleştiği için, akut dönemdeki hepatit B'li bir hastanın kronikleşme riskinin az olduğu yönünde bir
bulgudur.
HBsAg'nin glikoproteini a, d, y, w, r determinatlarından oluşmaktadır. Bu determinantlar nedeniyle serotipler
oluşmaktadır. Ancak tüm HBV suşlarında a determinantı bulunması nedeniyle aşıların hepsi ile immünizasyon
sağlanmaktadır.
HBsAg'nin 6 aydan uzun süre pozitifliğinin devam etmesi kronik hastalık lehinedir.
HBcAg: HBV'nin "core" bölgesinin antijenidir. Serumda saptanamaz, ancak karaciğer iğne biyopsisi ile gösterilebilir.
Bunların bir kısmı hepatositlerin endoplazmik retikulumunda değişikliğe uğraması ile suda eriyebilir HBeAg oluşur. Bu
antijen de C geninin Pre-C başlangıç noktasından başlayarak yapılır. Aynı gen bölgesini kullanmaları nedeniyle
HBcAg'nin serumdaki göstergesidir denebilir. Bulaştırıcılığın göstergesidir. HBeAg MHC class I antijenler tarafından
sunulan antijendir. CD8 T lenfositlerinin hedefi bu hücrelerdir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Hepatit B'nin başlıca bulaşma yolları;
Seksüel temas: Cinsel ilişki ile bulaşır. Özellikle homoseksüel ilişki ile sıklığı artar, partner sayısı arttıkça hastalığın
bulaşma ihtimali de artar.
Parenteral yol: Kan ve kan ürünleri aracılığı ile bulaşır, Kontamine iğneler, kan ve kan ürünü transfüzyonu,
hemodiyaliz, uyuşturucu bağımlıları (intravenöz), manikür, akupunktur, tatuaj, konjunktival girişimler bulaşmada
önemli faktörlerdir.
Vertikal yol: Perinatal bulaşmada transplasental bulaşma nadirdir. Bulaşma doğum sırasında meydana gelir. HBeAg
pozitif gebelerde bulaşma hemen hemen kaçınılmazdır.
Horizontal yol: Aralarında cinsel temas veya kan teması bulunmayan sıkışık yaşam şartlarındakilerde gelişen bir
yoldur. Türkiye'deki en sık görülen bulaşma yoludur. Aile içi, ana okulları, yaşlı bakım evleri, hastaneler, kışlalar en
önemli örneklerdir.
Patogenez ve İmmünoloji
Sitotoksik T hücrelerin aktivitesi sonucunda, hepatositler parçalanır ve hepatit gelişir. Eğer hastaların hücresel
immünitesi iyi ise infekte hepatositler yıkılır ve virüs temizlenir. Böylece akut hepatit tablosu ortaya çıkar. Bunu antikor
yanıtının gelişmesi (Anti-HBs) izler ve hastaların çoğu iyileşir. Ancak yetersiz yanıt varsa, hastalık kronik hale geçer.
Subklinik ve anikterik akut enfeksiyon geçirenlerde kronikleşme daha sık görülür. İyileşen olgularda Anti-HBe
gelişmeye başlar. Replikasyonun sürdüğü kronik olgularda HBeAg pozitifliğini korur. Bunlarda bulaştırıcılık fazladır.
137
HBeAg viral replikasyonun göstergelerinden biridir (HBV-DNA, DNA polimeraz, HBcAg gibi), ancak çok güvenilir
değildir.
HBV karaciğer dışında monositler, kemik iliği, böbrek, pankreas, dalak, safra kanalı epitellerinde de enfeksiyon
oluşturur ancak buralarda replike olamaz. Hepatit B bir karaciğer hastalığıdır, ancak ekstrahepatik bulgularda
gösterir.
Klinik Bulgular
İnkübasyonu 6 aya kadar uzayabilir. Olguların sadece 1/4 kadarı ikterik enfeksiyon geçirir. Akut enfeksiyonda
genellikle başlangıç hepatit A kadar gürültülü değildir. Ekstrahepatik bulgular sıktır. Özellikle ürtiker, eklem ağrıları,
artrit gelişebilir. Derin ikteri olan hastalarda kaşıntı bulanabilir.
Gastrointestinal sistem bulguları ön plandadır, hastalarda konstipasyon görülür.
Olguların ortalama %1 kadarında fulminan hepatit görülür. Hastalarda akut karaciğer nekrozu ve ensefalopati vardır.
Çok yüksek olan ALT ve AST değerleri hızla düşer, üre normalin altına iner, amonyak artar ve PTZ yükselir.
Laboratuvar Bulgular
ALT seviyesi üst sınırının 10 katını aşanlar ve deRitis oranı (AST/ALT) 1'den küçük olanlar akut hepatitli kabul
edilirler. İkterik olgularda hem direkt hem de indirekt bilirubin yükselir. Hastanın serolojisi tablo 6'da ve şekil 3.21
gösterilmiştir.
Tablo 3.11 Hepatit B serolojisi
Başlang
ıç
Pencere
İyileş
me
Kronik Aktif
Persistan
Kronik
Taşıyıcı
Aşılı
HBsAg
Pozitif
Negatif
Negati
f
Pozitif
Pozitif
Pozitif
Negatif
Anti-HBs
Negatif
Negatif
Pozitif
Negatif
Negatif
Negatif
Pozitif
Anti-HBc IgM
Pozitif
Pozitif
Negati
f
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Anti-HBc-lgG
Pozitif
Pozitif
Pozitif
Pozitif
Pozitif
Pozitif
Negatif
HBeAg
Pozitif
Pozitif
Negati
f
Pozitif
Negatif
Negatif
Negatif
Anti-HBe
Negatif
Negatif
Pozitif
Negatif
Pozitif
Pozitif
Negatif
ALT
Çok
yüksek
Belki
biraz
Norm
al
Yüksek
Az
yüksek
Normal
Negatif
138
139
Delta Hepatiti (HDV)
HDV dünyada yaygındır ancak özellikle Afrika, Orta Doğu ve Güney Amerika ülkelerinde prevalansı yüksektir. Multipl
transfüzyon alanlar, intravenöz uyuşturucu bağımlıları ve bunlarla yakın temasta olanlar yüksek risk grubunu
oluşturur. Primer bulaşma yollarının HBV ile benzerlik gösterdiği görülmektedir. HDV enfeksiyonu HBV
replikasyonuna (HBsAg üretilmesi) bağlıdır. HBsAg delta virüsü için bir zarf gibi davranır. HDV, HBV gen üretimi ile
yarıştığı için, enfeksiyonları sırasında hepatit B markerları azalır. İnkübasyon periyodu 2-12 haftadır, ancak
süperinfeksiyonları sırasında daha da kısa olabilir.
140
İki tür HDV enfeksiyonu vardır. Koenfeksiyon hastalarda akut viral enfeksiyonun ardından gelişir, hastalarda iki defa
ALT piki oluşur, hastaların büyük bölümü iyileşir.
Süperenfeksiyon kronik hepatit B'li hastalarda görülür, tek ALT piki oluşur, hastaların büyük çoğunluğu kroniklesin
HDV enfeksiyonu tanısı hastalarda anti-HDV IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur. Dünyada iki tip HDV
enfeksiyonu epidemiyolojisi vardır. Birincisi Akdeniz ülkelerinde görülen, hepatit B'li hastalarda yakın temas ile
bulaşma, ikincisi ise özellikle ABD ve Kuzey Avrupa ülkelerinde kan ve kan ürünleri ile bulaşma şeklidir.
Tedavi
Erişkinlerde tüm HBV'li hastaların yaklaşık olarak %90'ı iyileşirken, %10 kadarı kronikleşir. Çocuklarda bu oran
tersinedir.
Kronik hepatit kronik aktif ve kronik persistan olmak üzere ikiye ayrılır. Karaciğer enzimlerinin normal olduğu, hastada
klinik bulguların bulunmadığı sadece HBsAg taşıyıcılığı ile karakterize kronik taşıyıcılarda vardır.
Tedavide interferon alfa 6 ay, 1 yıl ve 2 yıllık sürelerde kullanılır. İnterferon ya tek olarak veya bazı tedavi
protokollerinde Lamivudin ile kombine edilerek kullanılabilir. Son yıllarda Lamivudin'in tek olarak kullanıldığı
protokoller de uygulanmaktadır. Korunma
Plazma kaynaklı veya rekombinan aşılar 0, 1, 6. aylarda uygulanır ise %95 üzerinde koruyuculuk sağlar. Mümkün
olduğunca herkes aşılanmalıdır. Yenidoğanlarda anne HBsAg'li ise hem aşı hem de hiperimmunglobulin uygulanır.
Şişmanlarda, sigara içenlerde, erkeklerde ve yaşı ileri olanlarda immünite sağlanamayabilir. Hepatit aşıları içinde
sadece HBsAg bulunduğundan gebeler de dahil olmak üzere herkese uygulanabilir.
141
RNA VİRÜSLER
İnfluenzae Virüsler
Ortomyxovirus grubundandırlar. "Myxo" denilince musinler (glikoprotein) ile etkileşen virüsler anlamını taşır.
Paramyxovirüslerden segmenter RNA'ları bulunması ile ayrılırlar.
Hastalık
Dünyada grip pandemileri yapan virüslerdir. Büyük pandemilerden inluenza A sorumludur. İnfluenza B'de salgın
yapabilir ancak influenza C salgın yapmaz, bölgesel enfeksiyonlardan sorumludur. İnfluenzae A ile pandemiler her 10
ile 20 yılda bir meydana gelir, ancak her yıl farklı ülkelerde salgınlar yapabilir.
Önemli bilgiler
Zarflı, helikal yapıda nukleokapsidi olan, segmenter tek sarmal RNA virüslerdir. Zarflarının üzerinde iki farklı çıkıntı
vardır; Hemaglutinin ve nöraminidaz. Hemaglutinin konak hücrelere tutunmayı sağlarken, nöraminidaz ise koruyucu
mukus tabakayı sulandırarak, reseptörler ortaya çıkarır. Dünyadaki büyük epidemiler virüsün yüzeyindeki bu
reseptörleri değiştirmesi sonucunda ortaya çıkar.
Birçok hayvan (kuşlar, tavuklar, atlar, domuzlar) influenza A virüsünü taşırlar ve insanlarda büyük epidemilerin
oluşmasını sağlayan antijenik değişimlerin kaynağıdırlar.
A/Johannesburg/94 (H3N2) influenza virüsünün yazılışını gösterir. A grup antijenidir. Daha sonrakiler virüsün izole
edildiği yer ve zamanı gösterir. H3N2 ise hemaglutinin ve nöraminidaz'ın tipleridir. H1N1 ve H3N2 influenza A'nın en
bilinen suşlarıdır ve son zamanlardaki aşılarda sıkça kullanılmaktadır.
Kuş gribi: Bu hastalık, influenzavirus A'ya bağlı olarak genellikle kuşlarda ortaya çıkar.
Patojenitesi yüksek olan kuş gribi viruslarının yabanıl kuş topluluklarında bulunmadığı; H5 ya da H7 alt tipindeki
patojenitesi düşük olan kuş gribi viruslarının, kümes hayvanları arasında yayıldıktan sonra geçirdikleri mutasyonlarla
yüksek patojenite kazandıkları kabul edilmektedir.
İnfluenzavirus A H5N1, ilk kez 1961'de Güney Afrika'da balıkçıllardan izole edilmiş olmakla birlikte, patojenitesi
yüksek kuş gribi çok daha önceden, ilk kez 1878'de italya'da tanımlanmıştır. Kuş gribi virusunun doğal rezervuarı,
yeşilbaş ördeklerdir ve enfeksiyona en dayanıklı olan kuşlar da bunlardır. Virusları çok uzaklara taşıyabilmelerine
ve dışkılarıyla çıkarmalarına karşılık, yalnızca hafif ve kısa süren bir hastalık geçirirler. Evcil ördeklerdeki infeksiyon
ise tıpkı tavuklar, hindiler, kazlar ve benzeri kümes hayvanlarındaki gibi öldürücüdür.
Kuş gribinin, özellikle patojenitesi yüksek formla oluşan salgınların, özellikle gelişmekte olan ülkelerde kümes
hayvanları endüstrisi ve çiftlik sahipleri üzerindeki etkileri son derece yıkıcı olabilir. Kuş gribi salgınları bir ülkenin içine
yayılacak olursa, kontrol altına alınması çok güç olabilir. Hastalık, ülkeden ülkeye canlı kümes hayvanlarının ticareti
aracılığıyla yayılabilir. Göçmen kuşlar da virusu uzaklara taşıyabilir; geçmişteki patojenitesi yüksek kuş gribinin
uluslararası yayılımı böyle açıklanmaktadır.
İnsandaki olgular, kümes hayvanları arasında patojenitesi yüksek kuş gribi salgınlarıyla eşzamanlı olarak
görülmektedir. Zaman içinde daha çok insan infekte olup bunlar bir de insana ve kuşa özgü influenzavirus suşlarıyla
aynı anda infekte olurlarsa, bu insanlar insandan insana kolayca bulaşmayı sağlayacak insan genlerine sahip olan
yepyeni bir alt tipin yoğrulduğu bir hamur teknesi gibi işlev görebilir. Böyle bir olay, bir grip pandemisinin başlangıcı da
olacaktır. H5N1 suşunun sağlık çalışanları, aile bireyleri, tavukçuluk yapanlar ve tavuk imha ekiplerinde çalışanlarda
insandan insana çok sınırlı bir biçimde de olsa bulaşabildiği anlaşılmaktadır.
Kuşa özgü influenzavirus H5N1 ile oluşan insan infeksiyonunun klinik gidişine ilişkin yayımlanmış bilgiler sınırlıdır.
1997 Hong Kong salgınında hastalananlarda gripteki gibi tipik belirtiler (ateş, boğaz ağrısı, öksürük ve kas ağrıları),
göz infeksiyonları, pnömoni, akut sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), çoğul organ yetersizliği, lenfopeni, karaciğer
enzim düzeylerinde yükselmeler ve pıhtılaşma bozuklukları gibi belirti ve bulgular bildirilmiştir. Salgın, gerek önceden
sağlıklı erişkin ve çocukları, gerekse kronik tıbbi sorunları olanları etkilemiştir.
Bulaşma ve epidemiyoloji
Virüs damlacık enfeksiyonu yoluyla bulaşır, iki tip antijen değişimi vardır.
Antijenik shift; genomda majör değişimdir ve her 10-11 yılda bir meydana gelen büyük salgınlardan sorumludur.
Antijenik drift; minör değişiklikleri gösterir.
Grip özellikle kış aylarında meydana gelir, bakteriyel superenfeksiyonlar eklenirse yaşlılarda ölümler görülebilir.
142
Patogenez ve İmmünite
Enfeksiyon üst ve alt solunum yollarında lokalize kalır, sistemik bulgulara rağmen nadiren viremi olur. Miyalji gibi
sistemik bulgular dolaşan sitokinlere bağlıdır. Solunum yollarında nekroza yol açmaz, influenza virüse bağlı pnömoni
interstisyel tiptedir. İmmünite salgısal IgA'ya bağlıdır. IgG gelişir ancak koruyucu özelliği azdır. Sitotoksik T hücrelerin
de koruyucu etkisi vardır.
Klinik bulgular
24-48 saatlik inkübasyonun ardından, ateş, miyalji, baş ağrısı ve öksürük gelişir. Bulantı ve kusma da eşlik edebilir.
Bakteriyel superenfeksiyon gelişmemiş ise semptomlar spontan olarak 4-7 günde geriler.
Nadir görülen komplikasyonu ensefalopati ve karaciğerde dejenerasyon ile karakterize Reye sendromudur.
İnfluenza B ve suçiçeği gibi viral enfeksiyonlarda ateşin düşürülmesi için kullanılan aspirin patogenezde rol oynar.
Ayrıca sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, Guillain-Barre sendromu görülebilir.
Laboratuvar tanı
Tanı büyük çoğunlukla klinik bulgular ile konulur. Hücre kültürleri ve antikor titresindeki yüksekliklerin gösterilmesi de
gerçek tanının konması için yardımcıdır. Tedavi
Amantadin hem tedavi hem de korunmada kullanılmaktadır. Virüsün hedef hücreye penetrasyonunu veya virüsün
kılıfından soyulmasını engeller. Başlıca endikasyonu bilinci kapalı, yaşlı ve immün sistemi bozuk olanlardır.
Amantadin sadece influenza A'ya etkilidir, influenzae A ve B'ye birlikte etkili olan oseltamavir'dir. Korunma
Ölü influenza A ve B aşıları kullanılmaktadır. Her aşıda 3 suş bulunur, bunlardan ikisinin A birinin B susu olmasına
dikkat edilir. Aşı her yıl yeniden formüle edilir. Korunma ortalama 6 ay kadardır, korunmanın sürekli olması için her yıl
aşılamanın yapılması gerekmektedir.
Kızamık Virüsü(MEASLES)
Kızamık etkenidir. Nadir olarak subklinik kızamık görülebilir.
Önemli Bilgiler
Paramyxovirüs ailesindendir. Tek bir serotipi vardır. Zarfının üzerinde hemaglutinin ve hemolitik aktivite gösteren iki
tip antijeni bulunur.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Bulaşma prodromal dönem ile döküntünün başladığı birkaç gün içinde damlacık enfeksiyonu yoluyla olur. Dünyada
yaygındır, 2-3 yılda bir büyük epidemiler yapar. Gelişmekte olan ülkelerde malnütrisyonlu çocuklardaki enfeksiyonlar
sağlıklı olanlara göre daha ağır seyirlidir. AIDS gibi hücresel immün sistem bozukluğu olanlarda hastalık ölümcül
seyreder.
Patogenez ve İmmünite
Üst solunum yollarının enfeksiyonunun ardından virüs kana geçer ve RES hücrelerini infekte eder, burada tekrar
replike olur. Daha sonra kan yoluyla deriye yayılır. Döküntüler sitotoksik T hücrelerinin kızamık ile infekte olmuş
derideki vasküler endotel hücrelerini etkilemesi sonucunda gelişir. Burada antikora bağımlı vaskülitin rolü vardır. Bir
müddet sonra döküntüler ortaya çıkar. Multinükleer dev hücreler (Warthin Finkeldey dev hücreleri) lezyonlarda
görülür.
Hastalığı geçirenlerde yaşam boyu kalıcı immünite gelişir. IgG tipi antikorlar viremi sırasında virüslerin
nötralizasyonunda rol oynarsa da, hücresel immünite daha önemlidir. Anneden antikorların plasenta aracılığı ile
geçmesi nedeniyle infantlar 6 ay süresince korunma altındadır.
Enfeksiyon sırasında geçici hücresel immünite depresyonu görülür. PPD deri testi negatifleşebilir ve tüberküloz
reaktivasyonu görülebilir. Kızamık virüsü makrofajların yüzeyinde bulunan IL-12 üretiminden sorumlu olan CD46
reseptörlerine bağlanır, böylece hücresel immün sistemde baskılanma görülür.
Klinik Bulgular
Ortalama 2 haftalık bir inkübasyon periyodunun ardından ateş, konjunktivit (fotofobi), burun akıntısı, öksürük ile
karakterize prodromal şikayetler görülür. Koplik lekeleri tanıda önemli bir bulgudur. Birkaç gün sonra yüzden
başlayarak aşağıya doğru yayılan döküntüler görülür (Şekil 3.22).
143
Ciddi komplikasyonları vardır. Her 1000 olguda bir ensefalit görülebilir. Mortalite %10, kalıcı sekel oranı ise %40'tır.
Kızamığa bağlı primer dev hücreli veya sekonder bakteriyel pnömoni gelişebilir. Hastalıktan birkaç yıl sonra MSS'nin
fatal seyirli hastalığı olan subakut sklerozan panensefalit (SSPE) gelişebilir.
Tablo 3.12 Yavaş virüs enfeksiyonları
Yavaş virüs enfeksiyonları
Virüs tipi
Subakut sklerozan panensefalit
Kızamık
Progresif multifokal lökoensefalopati
Polyoma JC
Progresif Rubella ensefaliti
Kızamıkçık
HIV ensefalopatisi
HIV
Ölü aşı verilmiş veya hafif enfeksiyon geçirmiş kişilerde atipik kızamık gelişir. Koplik lekeleri olmaksızın atipik
döküntüler ile karakterizedir. Günlerce süren ciddi bir klinik tablo oluşturur. Hasta bulaştırın değildir ve virüs
izolasyonu yapılamaz. Anneden geçen antikorlar nedeniyle halen korunma altında olan bebeklerde ve enfeksiyonun
hemen öncesinde hiperimmün kızamık immünglobulini veya normal gama globulin preparatlarının uygulandığı
kişilerde ortaya çıkan hafif kızamık tablosuna modifiye kızamık denir. Ölü aşıların kullanılmamasından artık atipik
kızamık yetişkinlerde görülmemektedir.
Laboratuvar Tanı
Tanı klinik bulgular ile konulur. Hücre kültürlerinde virüsün izolasyonu mümkündür ancak, tanıda güçlük çekilen
olgularda antikor fitresinin iki hafta içinde 4 kat artması değerli bulgudur. Dokularda intranükleer ve intrasitoplazmik
inklüzyon cisimcikleri oluştururlar.
Tedavi ve Korunma Antiviral tedavisi yoktur.
Canlı, attenüe aşılar ile korunma sağlanır. Aşı ile etkili korunma sağlanır ve yan etkisi çok azdır. Genellikle 15 aylık
çocuklara rubella ve mumps aşısı ile birlikte yapılır. 15 aydan daha küçük çocuklara aşı yapılmaz, çünkü maternal
antikorlar virüsü nötralize eder ve immün yanıt düşebilir. İmmünitenin azalmasını önlemek amacıyla rapel dozlar
tavsiye edilir. Canlı aşı olması nedeniyle immün yetersizliği olanlar ile gebelere uygulanmaz.
Ölü aşılar artık kullanılmamaktadır. Enkübasyon periyodunun erken dönemlerinde immünize olmamışlarda standart
immünglobulin kullanılabilir.
Mumps Virüs
Kabakulak etkenidir
144
Önemli Bilgiler
İnsanlar tek doğal kaynaklarıdır. Dünyada yaygındır, bilinen bir serotipi vardır, kış aylarında insidensi artar. Hastalık
benign seyirlidir, spontan olarak bir hafta içinde düzelir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Damlacık enfeksiyonu yoluyla bulaşır. Çocukların %30 kadarı klinik bulgular göstermeksizin enfeksiyonu geçirir.
Patogenez ve İmmünite
Virüs solunum sistemi yoluyla enfeksiyonu meydana getirdikten sonra dolaşım yoluyla parotis bezlerine, testislere,
overlere, pankreasa ve meninkslere yerleşir. Parotis bezine Stenon kanalı yoluyla yanak mukozasından da ulaşabilir.
Klinik Bulgular
Ortalama 3 haftalık bir inkübasyon döneminin ardından, ateş, iştahsızlık, bulantı ve bunu takiben parotis bezinde
unilateral veya bilateral şişme meydana gelir.
Karakteristik özelliği limon yedirildiği zaman parotisde ağrı meydana gelmesidir.
Önemli iki komplikasyonu vardır. Puberte dönemindeki erkeklerde bilateral testis tutulması sonucu sterilite
meydana gelebilir. Tunica albuginia'nın fibröz hal alması nedeniyle testisler üzerine baskı olur ve bu da
spermatozitlerin nekrozu ile sonuçlanır. Tek taraflı orşitlerde sterilite olmaz. Diğer önemli komplikasyonu menenjittir.
Tüm kabakulak olgularının yaklaşık %15'inde gelişir. Genellikle selim seyirli, kendiliğinden sekelsiz iyileşir.
Laboratuvar Tanı
Tanı klinik bulgular ile konulur. Tükrük, BOS veya idrardan hücre kültürleri ile virüs elde edilebilir. İntrasitoplazmik ve
intranükleer inklüzyon cisimciklerine sebep olur. S Ag'ni pozitifliği erken tanı kriteri olarak kullanılır. Hemaglutinin
ve nöraminidaz antijenlerine V Ag'ni denir. Ömür boyu kalıcıdır. Antikor tarama testlerinde 4 katlık artış tanı açısından
değerlidir.
Tedavi ve Korunma
Spesifik tedavisi yoktur. Ödemi engellemek amacıyla semptomatik tedavi yapılır.
Canlı attenüe aşı ile korunma sağlanır. Aşı uzun süreli (en azından 10 yıl) immünite sağlar. Measles ve Rubella ile
birlikte 15 aylık çocuklara uygulanır. Canlı aşı olması nedeniyle immün yetmezliği olanlar ile gebe kadınlara
kullanılmaz.
Standart immunglobulinler hastalıktan korunmada ve orşit gelişmesinde koruyucu değildir.
Sounum Sinsisyumu Virüsü (RSV)
Süt çocuklarında pnömoni ve bronşiolit etkeni önemli bir virüsdür.
Önemli Bilgiler
Yüzeylerinde hemaglutinin ve nöraminidazları yoktur, füzyon proteinleri bulunur. Bunlar hedef hücrelere tutunmaya
yarar ve multinükleer dev hücrelerin gelişmesine sebep olur. Sinsitia denilen bu dev hücreler virüse de ismini verir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Damlacık enfeksiyonu ile veya kontamine ellerin ağız-buruna dokunulması ile bulaşır. Kış aylarında salgınlar
oluşturur. Dünyada yaygındır, 3 yaşın altındakilerde görülür. Hastanedeki süt çocukları arasındaki salgınları
önemlidir. Bu salgınlar hastane personeli tarafından meydana getirilir, el yıkama veya eldiven kullanma gibi basit
önlemler ile önlenebilir.
Patogenez ve İmmünite
İnfantlarda daha ciddi seyirlidir, yetişkinlerde üst solunum yolu enfeksiyonları yaparken, infantlarda alt solunum
yollarını tutar. Solunum sisteminde lokalizedir, viremi olmaz.
İnfantlardaki ciddi enfeksiyonlarında bir immunopatojenik mekanizma gelişebilir. Anneden geçen antikorlar virüs ile
reaksiyona girerek, respiratuvar sistem hücrelerinde harabiyete sebep olabilir.
145
İmmün sistemin rolü tam olarak tespit edilememiştir. Hem serum hem de sekretuvar antikorlar RSV yanıtında
önemlidir. Ancak özellikle nazal sekresyondaki IgA tipindeki sekretuvar antikorların reenfeksiyona karşı koruyucu
olduğu düşünülmektedir.
Klinik Bulgular
İnfantlarda bronşiolit ve pnömoni etkenidir. Sekonder bakteri enfeksiyonları nadir görülür. Büyük çocuklarda ve
yetişkinlerde ise üst solunum yolu enfeksiyonu şeklindedir.
Laboratuvar Tanı
Solunum yolundan alınan materyalde immunfluoresans yöntemler ile veya hücre kültürleri ile virüs gösterilebilir.
Multinükleer dev hücreler şeklindeki sitopatik etkisi tanı koydurucudur. Tanıda spesifik antikorların 4 kat artması
anlamlı bir bulgudur.
Tedavi ve Korunma
Hastanede yatan infantların ciddi hastalıklarında aerosol tarzında ribavirin kullanılır. Ribavirin'in hiperimmünglobulin
ile birlikte kullanılması daha etkilidir. Aşısı yoktur.
Parainfluenza Virüs
Çocuklarda akut larengotrakeobronşit ve pnömoni etkeni iken, yetişkinlerde grip benzeri enfeksiyondan sorumludur.
Önemli Bilgiler
Virüs yüzeyinde hemaglutinin, nörominidaz ve füzyon proteinleri bulunur. Füzyon proteinleri dev hücrelerin
gelişmesine sebep olur. Hayvanlarda ve insanlarda enfeksiyon yapan tipleri olmasına rağmen, hayvan enfeksiyonu
yapanlar insanları etkilemez.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Dünyada yaygındır, kış aylarında epidemiler yapar ve başlıca damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşır.
Patogenez ve İmmünite
Viremi yapmaksızın, alt ve üst solunum yolu enfeksiyonları yaparlar. Enfeksiyonların çoğu subklinik seyirlidir. 4 tipi
vardır. Parainfluenzae virüs tip 1 ve 2 en sık enfeksiyon yapan suşlarıdır.
Klinik Bulgular
Beş yaş altındaki çocukların krup etkenidir. Grip, farenjit, bronşit ve pnömoni de yapabilir.
Laboratuvar Tanı
Tanı klinik olarak konur. Hücre kültürlerinde virüsün izole edilmesi, antikorların 4 kat artmasının gösterilmesi de ayırıcı
tanıda kullanılabilir.
Tedavi ve Korunma
Antiviral tedavisi ve aşısı yoktur.
Rubella Virüs
Kızamıkçık ve konjenitai rubella sendromu etkenidir.
Önemli Bilgiler
Togavirüs ailesindendir. insanlar doğal konaklarıdır.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Damlacık enfeksiyonu ile bulaşır. Dünyada yaygındır. Her 6-9 yılda bir büyük epidemiler yapar. Özellikle gebeler
tehlike altındadır.
146
Patogenez ve İmmünite
Başlangıçta virüs nazofarenkste ve lokal lenf bezlerinde replike olur. Kan yoluyla iç organlara ve deriye yayılır.
Döküntünün nedeni halen kesin olarak açıklığa kavuşturulamamıştır, antijen-antikor kompleksine bağlı vaskülit
olabileceği öne sürülmektedir.
Klinik Bulgular
İki tip enfeksiyonu vardır.
1. Rubella: Hafif seyididir. Prodromal belirtilerin ardından makulopapüler döküntüler yüzden başlayarak
ekstremitelere yayılır (Şekil 3.24).
Posterior auriküler lenfadenopati önemli bir bulgusudur. Döküntüler 3 gün içinde kaybolur. Yetişkin rubellasında
özellikle kadınlarda immünkomplekslere bağlı poliartritler görülebilir.
2. Konjenitai rubella sendromu : Rubella virüs teratojendir. Gebe kadın ilk trimesterde akut enfeksiyon geçirirse
(özellikle ilk ayında), maternal viremi ve fetal enfeksiyon sonucunda konjenitai malformasyonlar görülebilir. Başlıca
kalpte (patent ductus arteriosus), gözlerde (katarakt), ve beyinde (mental retardasyon) malformasyonlar görülür.
Laboratuvar Tanı
Hücre kültürlerinde üretilebilir, ancak sitopatik etkisi yoktur. Antikor fitresinin 4 kat artması tanı açısından değerlidir.
Gebe kadında rubella virüs ile karşılaştığında, IgM artışı akut enfeksiyonu gösterir. IgG'nin 1:8 ve daha üstündeki
fitreleri gebe kadını koruyacaktır.
Tedavi ve Korunma
Antiviral tedavisi yoktur.
Canlı, attenüe aşısı ile korunma sağlanabilir. Aşı ortalama 10 yıl kadar koruyucudur. 15 aylık çocuklara MMR aşısı
şeklinde yapılır. Genç kadınlara yapılan aşıların ardından, 3 ay süresince kontrasepsiyon uygulanır.
Rabies Virüs
Kuduz virüsüdür. Rhabdovirus ailesindendir.
Önemli Bilgiler
Mermi şeklinde kapsidi vardır, bunun da etrafı zarf ile çevrilidir. Negatif RNA'sı bulunması nedeniyle RNA bağımlı
RNA polimeraz taşır (Şekil 3.24).
147
Çok geniş konak grubu vardır, bazı memelilerin enfeksiyonu insan bulaşlarında önemlidir.
Üç ayrı tip virüs vardır;
1- Sokak virüsü: Kuduz yapan virüsdür
2- Sabit virüs: Sokak virüsünün tavşan beyninde pasajlanması ile elde edilir. Semple aşısındaki virüsdür
3- Flury suşu: Sokak virüsünün embriyonlu yumurtada pasajlanması ile elde edilir, hayvan aşıları elde etmekte
kullanılır. İnsan aşılarından farklı olarak hayvan aşıları canlı virüs aşısıdır.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Bulaşma hayvan ısırıkları ile olur. Dünyada tilki, kurt, çakal gibi yabani hayvanlar bulaştırıcılıkta sorumlu iken,
Türkiye'de sokak köpeklerinden bulaşma görülür. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılma sonucunda kuduz gelişme riski
%30-40 iken, tırmalama yolu ile bulaşma riski %1'dir.
Yarasalar, kendileri hastalanmazlar, ısırıkları ile hayvanlara, yaşadıkları mağaralarda taşıdıkları virüslerin inhalasyonu
ile insanlara bulaştırabilirler. Farelerde tükrük bezlerine virüs ulaşmadan hayvan öldüğü için, fare ısırığı ile kuduz
bulaşmaz.
Patogenez ve İmmünite
Virüs ısırık bölgesinde sitoplazmik membrandaki asetil kolin reseptörlerine yapışır. Burada replike olur. Yeterli sayıya
ulaşınca duyu sinirlerine gelir.
Alınan virüsün sayısı çok fazla ise direkt duyu sinirlerine ulaşma görülür.
Günde ortalama 2 cm hızla periferik duyusal sinirde aksoplazmik yoldan ilerler ve spinal korda ve oradan da merkezi
sinir sistemine ulaşır.
Burada konak hücrede tipik intrasitoplazmik inklüzyon cisimciklerini yapar (Negri cisimcikleri).
En çok omurilikte, serebellumda, hipokampus'un ammon boynuzunda görülür.
Klinik Bulgular
1- İnkübasyon dönemi: Yaranın büyüklüğüne, virüs miktarına ve yaranın beyne yakın olmasına göre değişir. Baş ve
boyun bölgelerinden ısırılmalarda daha kısadır.
2- Prodromal dönem: Semptomlar virüsün merkezi sinir sistemine girmesi ile başlar. Genel enfeksiyon bulguları
görülebilir. Isırık yerindeki ağrı, kaşıntı ve parestezi kuduzun spesifik ilk bulgusudur. İrritabilite görülebilir.
3- Nörolojik dönem: Hasta kızgın görünümlü, ajitedir, halusinasyonlar görür. Saldırganlık, ajitasyon, kaçma, ısırma
ve sakin dönemler kısa aralıklarla birbirini izler. Otonom sinir sistemi etkilenmesine bağlı hipertermi, taşikardi,
hipertansiyon ve hipersalivasyon görülür. Larenks, farenks ve diyafragmada spontan veya yutkunma gibi uyaranlarla
ağrılı spazmlar başlar. Hidrofobi gelişir. Generalize konvülziyonlar görülür. Hidrofobiye fotofobi ve aerofobi eşlik eder.
Hastalar nöbetler sırasında kaybedilebilir.
4- Koma dönemi : Genelde semptomlardan sonra bir haftalık dönem içinde görülür. Hastalar asfiksi veya diğer
komplikasyonlar ile ex olurlar.
5- Ölüm
Laboratuvar Tanı
Tanı klinik bulgular ile konulur. EEG ile tipik ensefalit bulguları görülür. MR normaldir. Gerçek tanı beyin biyopsisi
ile konulur. Beyin dokusunda Negri cisimciklerinin gösterilmesi önemli bir bulgudur.
148
Virüs kültürleri ile kesin tanı konulur. Ölen şüpheli hayvanların başı kesilir, gliserinli-tuzlu su ile ıslatılmış bezler ile
laboratuvara gönderilir.
Burada Negri cisimcikleri araştırılır.
Tedavi ve Korunma
Semptomlar başladıktan sonra tedavi imkanı yoktur.
Önemli olan hastalığın meydana gelmesini engellemektir. Bu nedenle aşı kullanılır.
İnsan diploid hücrelerinden üretilmiş aşılar kullanılmaktadır (HDCV). Semple tipi aşılar, yavru fare beyin dokusu
aşısı ve kanatlı fare beyin dokusu aşıları artık kullanılmamaktadır.
Aşı uygulamasının sonucunda serumda koruyucu nötralizan antikor düzeyleri yaklaşık olarak bir hafta sonra
gelişmektedir. Kafa ve boyundan ısırıklarda aşı ile birlikte kuduz için spesifik immünglobulin kullanılmalıdır. Bunlar ya
hayvan kaynaklı antirabies serum (ARS) veya insan kaynaklı rabies hiperimmunglobulindir (RHIG). RHIG'de
anafilaksi veya serum hastalığı riski yoktur ve daha etkilidir. 20 İÜ/kg uygulanır. ARS etkili olması için iki kat fazla
dozda uygulanır. Hiperimmünglobulinler ilk bir hafta içinde uygulanmalıdır, daha sonraki günlerde yapılmasının bir
faydası yoktur. Aşı ile ayrı enjektörlerde ve ayrı bölgelerde aynı anda uygulanabilirler.
Isıran hayvan, ısırdıktan sonra 10 gün yaşamışsa hastada aşılama kesilir.
Korunma
Evcil hayvanlar Flury suşu ile hazırlanmış canlı attenüe aşılar ile aşılanır.
Temas öncesi: 0, 7, 21/28 nci günlerde HDCV hayvancılıkla uğraşanlara, laboratuvar çalışanlarına, veterinerlere,
kırsal kesimlere çıkacaklara uygulanır. Bu aşı 2 yıl koruma sağlar, ancak sürekli risk altındakilere 6 ayda bir veya
yılda bir booster aşılama yapılır. Temas sonrası: Temas sonrası korunmanın ilk kademesi yaranın sabunlu su ile
yıkanmasıdır. Kuduz sadece bu uygulama ile %80'in üzerinde önlenmektedir.
Semple aşısı ile ağır yaralanmalarda 20 gün, hafif yaralanmalarda ise 14 gün süresince karın derisi altına uygulanır.
HDCV; 0, 3, 7, 14, 28'inci günlerde deltoid kasına intramusküler uygulanır. Aynı zamanda gerekli görülür ise RHIG
'de yapılır. Isıran hayvan 10 gün süresince sağ ise aşı kesilir. Son yıl içinde aşı yapılmışlara 0 ve 3. günlerde iki doz
aşı yapılması yeterli olmaktadır.
Picornaviruslar
Medikal önemi olan picornavirüsler enterovirüsler ve rhinovirüsler olmak üzere ikiye ayrılır (Tablo 3.13);
Enterovirüslerin konağa giriş yolu GİS iken, rhinovirüslerin giriş yolu burun ve boğaz dır. Enterovirüsler 37°C'de
ürerken, rhinovirüsler 33°C'de üremeyi severler. Enterovirüsler aside dayanıklıdır.
Tablo 3.13 Pıcornavirüs ailesi ve serotipleri
Enterovirüsler
31 Echovirüs
23 Coxsackie A
6 Coxsackie B 4 Enterovirüs
3 Poliovirüs
1 Hepatit A
Rhinovirüsler
100 serotip
149
ENTEROVİRÜSLER
Poliovirüsler
Poliovirüslerin üç antijenik tipi vardır, en epidemik olanı tip 1'dir.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Pastörize edilmemiş süt, krema ve dondurma ile bulaşır. Oral yoldan alındıktan sonra, tonsillalar, lenf bezleri, farenks,
mide ve barsaklarda replike olurlar.
Patogenez ve İmmünite
Merkezi sinir sistemine ulaşan virüsler, sinir hücrelerinde reversibl harabiyet yaparlar. Medulla spinalis ön boynuz
hücreleri, beyinde vestibüler sistem ve serebellum tutulur. Miyokardit, peyer plak ülserleri ve lenfoid hiperplaziye yol
açar.
Klinik Bulgular Klinik formları dört değişik şekilde görülür;
1. Asemptomatik inaparan enfeksiyon: Hastalığa yakalananların %90'ında görülür.
2. Minör hastalık: Grip benzeri semptomlar görülür.
3. Aseptik menenjit: Olguların %1-2 kadarında görülür, minör hastalık semptomlarına menenjit bulguları eklenir, iyi
seyirlidir
4. Paralitik poliomyelit (Majör hastalık): Olguların ortalama %1 kadarında görülür. Aşağı motor nöronların hasarı
sonucu gelişen flask tipte paraliziler hastalığın tipik bulgularıdır. Hastalığın ağır formu olan bulber poliomyelitte
farenks, kord vokaller ve respiratuvar kaslar etkilenir. Hastalar kaybedilmezse tam iyileşme görülür. Guillain-Barre
sendromu ile karşılaştırıldığında, ekstremite paralizileri asimetriktir, BOS proteini ve hücre sayısı aseptik menenjit
bulguları verir, ateş yüksektir. Hastalığın ardından 6 ay gibi uzun bir sürede iyileşme görülür. Ağır olgularda sekel
kalabilir. Sensoryel tutulum nadirdir. Olguların büyük bir bölümünde postpolio sendromu görülür.
Laboratuvar Tanı
Virüsün boğaz, dışkı ve BOS'tan izolasyonu veya antikor titresindeki artış ile tanı konur.
Tedavi ve Korunma
Antiviral tedavisi yoktur.
Korunmada oral attenüe-canlı sabin aşısı veya İM inaktive ölü Saik aşısı kullanılmaktadır. Sabin aşısının, viremi ve
1:1 milyon kişide paralitik hastalık geliştirme riski nedeniyle özellikle erişkinlere, gebelere ve doğumsal immün
yetersizliği olanlara Saik aşısı uygulanmalıdır.
Coxsackievirüsler
New York'ta Coxsackie kasabasında ilk olarak izole edilmiştir, ismini de oradan alır.
Önemli Bilgiler
Değişik hastalıkların etkenidir. A ve B grubuna ayrılır. Gruplaşma farelerdeki etkisine bağlıdır. Grup A virüsler yaygın
miyozit, flask paraliziler yaparken, grup B virüsler jeneralize, kalpte, pankreasta ve merkezi sinir sisteminde daha az
ciddi lezyonlara ve fokal miyozite sebep olur. Şimdiye kadar 24 A serotipi, 6 B serotipi bulunmuştur.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Temel bulaşma yolu fekal-oral yoldur, ancak aerosollerin respiratuar sistem yoluyla da bulaşmayı gerçekleştirdiği
bilinmektedir. İnsanlar tek doğal konaklarıdır.
Patogenez ve İmmünite
Grup A virüsler deri ve mukozaları tercih ederken B tipi virüsler kalp, plevra, pankreas, karaciğer gibi organlarda
enfeksiyon yapar. Her ikiside meninksleri ve motor nöronları etkileyerek paralizi yapabilirler. Orofarenks ve
gastrointestinal sistemde replike olmalarına rağmen kan dolaşımı yoluyla yayılırlar.
İmmünite enfeksiyon geçirenlerde IgG tipi antikorlar ile sağlanır.
150
Klinik Bulgular (Tablo 3.14)
Grup A spesifik hastalıklar: Herpangina; yüksek ateş, boğaz ağrısı, anoreksi, bulantı kusma ile orofarenkste
veziküller ile karakterizedir. El-ayak-ağız hastalığı özellikle çocuklarda el, ayakta veziküler lezyonlar ve ağızda
ülserasyon ile karakterizedir.
Grup B Spesifik hastalıklar: Plörodini (Bronholm hastalığı, epidemik miyalji) Ateş ve ciddi plörezi tipinde ağrı ile
karakterizedir. Miyokardit ve perikardit gelişebilir. Coxsackievirus B4 ile farelerde pankreas hasarına bağlı Diabetes
mellitus gelişmektedir. Bu virüsün insanlarda jüvenil diabet etkeni olabileceği düşünülmektedir.
Her ikisinin birlikte yaptıkları hastalıklar: Aseptik menenjit, hafif parezi ve geçici paraliziler yaparlar.
Laboratuvar Tanı
Hücre kültürlerinde virüsü izole etmek veya antikor fitresinin 4 kat artması tanı koydurucudur.
Tedavi ve Korunma
Antiviral tedavisi ve aşısı yoktur.
Tablo 3.14 Coxsackievirüslerın hastalık tabloları
Hastalık
Coxsackievirus
Grup A Tip 124
Grup B Tip 16
Aseptik menenjit
Bir çok
6-Jan
Paralizi
9-Jul
5-Feb
Ensefalit
2, 5-7, 9
5-Jan
Nörolojik
Deri ve mukoza
Herpangina
2-6, 8, 10
El-ayak-ağız
5, 10, 16
Ekzantemler
Bir çok
5
Kardiak ve kas
Plörodini
5-Jan
Miyokardit, perikardit
5-Jan
Solunum
Grip
21,24
1, 3, 4, 5
Pnömoni
9, 16
4, 5
Oküler
Akut hemorajik
konjunktivit
24
GİS
Diyare
18, 20-22, 24
Hepatit
4,9
5
Diğerleri
Ateş (tanımlanmamış)
1-6 .
Diabet
3,4
Echovirüslar
Grip benzeri hastalık, viral menenjit, çocuk diyareleri, yazın görülen aseptik menenjit gibi spesifik olmayan
hastalıklardan sorumludur.
Diğer Enterovirüsler
Maymun hücre kültürlerinde üretilmiş (68-71) dört enterovirüsden üç tanesi insanlarda hastalık etkeni olarak tespit
edilmiştir.
151
Enterovirüs 68 bronşiolitli ve pnömonili çocukların solunum sisteminden izole edilmiştir.
Enterovirüs 70 akut hemorajik konjunktivitin ana sebebidir. Pandemiler yapar. Etkili bir tedavi yoktur, tamamen
iyileşir.
Enterovirüs 71 menenjit, ensefalit ve polio benzeri paralizisi olan hastalarda izole edilmiştir.
Rhinovirüsler
33°C'de replike olması virüse has bir özelliktir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının önemli etkenlerinden birisidir. Bazı
yayınlara göre rinitin en sık sebebidir. Hafif seyirli enfeksiyonlar yaparlar. Aside duyarlıdır gastrointestinal sistemde
replike olmazlar, bu özellikleri ile enterovirüslerden ayrılırlar. Nazal sekresyon yapması, üst solunum yolu epitel
hücrelerinden histamin ve bradikinin salınımı da hastalığa özel bulgulardır. Tedavide nazal interferon-alfa uygulanır.
100 den fazla serotipinin olması aşı geliştirilmesini engellemektedir.
Reovirüsler
Respiratory Enteric Orphan; Virüs bulunduğunda hem respiratuvar hem de enterik dokulardan izole edilmiş ancak
belirgin bir hastalığı bulunamamıştır. Çift tabakalı kapsid içinde 10-12 segment içeren çift sarmal RNA genom içerir.
Rotavirus bu ailenin en önemli insan patojenidir.
Rotavirus
Segmente çift sarmal RNA'ya sahip tek virüsdür. Viryon RNA bağımlı RNA polimeraz taşır. Bu polimeraz ikinci
sarmalın yapımı için kullanılır. Zarfsız tekerlek görünümündedir. Küçük çocukların en sık görülen gastroenterit
etkenidir. Isıtmaya, aside ve etere dayanıklıdır, mide asidini kolaylıkla geçebilir. Kış aylarında epidemiler yapar.
Virüs dış ortamlara dirençli olması nedeniyle oyuncaklarda uzun süre canlılığını korur ve anaokulu gibi yerlerde
kolayca çocuk ishal salgınlarına sebep olabilir.
Virüs oral yoldan alındıktan sonra ince barsağın erişkin epitel hücreleri içinde replike olur, bunların transport
mekanizmalarını bozar ve ayrıca absorptif etkinlik gösteren erişkin epitel hücrelerinin dökülmesine yol açar. Böylece
villusların genç, ancak absorpsiyon yeteneği yeterince gelişmemiş epitel hücrelerince donatılmasına yol açar.
Sonuçla barsak lümenine bol miktarda sıvı geçer ve ozmotik ishaller görülür. İnfant ve küçük çocuklarda daha ağır
seyirlidir. 40°C'yi bulan yüksek ateş, şiddetli bulantı-kusma, karın ağrısı ve ishal vardır.
Dışkıda eritrosit ve lökosit yoktur, inflamasyon bulunmaz.İmmünite IgA'nın gelişmesine bağlıdır. Anne sütü, kolostrum
ve inek sütü anti-Rotavirüs antikorları içerdiğinden pasif korunma sağlarlar.
HEPATİT VİRÜSLER
Hepatit A virüs
A tipi viral hepatit etkenidir.
Önemli Bilgiler
Enterovirüslerin bütün özelliklerini gösterir.
Enterovirüs 72 olarak da bilinir. Dünyada sadece tek serotipi vardır. Diğer hepatit virüsleri ile antijenik benzerliği
yoktur.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
Fekal-oral yol ile bulaşır. İnsanlar tek rezervuardır. Virüsün dışkı ile saçılımı semptomların başlaması ile biter, böylece
bu hastalara karantina uygulanmasının anlamı yoktur. Asıl etkilenenler çocuklardır, epidemileri yaz kamplarında veya
okullarda görülebilir. Asıl bulaşma dışkı ile kirlenmiş suların içilmesi ile olur.
Deniz suyunda 10 aya kadar yaşayabilir, midye ile bulaşabilir.
Nadir de olsa kan ve kan ürünleri ile bulaşabilir.
152
Patogenez ve İmmünite
Gastrointestinal sistemden kana geçen virüs karaciğere gelir, burada sitopatik etkisi olmadan replike olur ve
interferon yapımını indükler. Bunun sonucunda replikasyon baskılanır ve naturel killer aktivitesi tetiklenir.
Virüse spesifik antikorlar, kompleman, sitotoksik T hücreler ve Naturel killer hücreler aracılığı ile hepatositler yıkılır ve
virüsün üremesi önlenir. Bu yıkım sırasında da klinik bulgular ortaya çıkar.
Klinik Bulgular
Hepatit B'de olduğu gibi viral hepatit bulguları vardır. Çocukların yaklaşık olarak 1/10'unda ikter görülürken,
yetişkinlerde bu oran 2/3'tür. Klinik belirtiler B ve C tipi hepatite göre daha gürültülüdür.
Yetişkinlerde; fulminan, kolestatik ve relapslı formları görülebilir. Kronikleşmez
Laboratuvar Tanı
Tanı Anti-HAV IgM antikorlarının tespit edilmesi ile konulur. Pozitiflik 6 ay kadar sürebilir. IgG tipi antikorlar ise ömür
boyu pozitif kalır. Hepatit A virüs ile enfeksiyon geçirenler IgG antikorları ile ayırt edilebilir.
153
Tedavi ve Korunma
Bulaşmadan sonraki 2 hafta içinde İM olarak 0.02 ml/kg dozunda verilen standart Ig preparatları büyük oranda
koruyucudur. Hastalık geçirilse bile hafif seyirlidir. Semptomlar başladıktan sonra bile uygulanabilir. Standart Ig
koruyuculuğu 4-6 ay kadar sürer, bu nedenle endemik bölgeye seyahat edeceklere antikor negatif olanlara önerilir.
Formalin ile inaktive edilmiş aşısı vardır. Özellikle ilk 5 yaş içinde 0, 1, 6 ncı aylarda uygulanır. Türkiye'de 20 yaş
üzerindekilerde %95'den fazla IgG antikor pozitifliği bulunduğu için, aşı yapılacaklara mutlaka antikor tarama testleri
uygulanmalıdır.
Hepatit C Virüs
C tipi viral hepatit etkenidir. Dünya nüfusunun %2'si kronik hepatit C infeksiyonudur. Türkiye'de hepatit denilince HBV
anlaşılır ancak, dünyada kronik hepatit etkeni HCV'dir.
Önemli Bilgiler
Flavivirüs ailesindendir. Tek sarmallı, pozitif RNA, zarflı virüsdür. Diğer flavivirüslerden farklı olarak artropodlar
aracılığı ile bulaşmaz.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
154
İnsanlar HCV için rezervuardırlar. Kan, seksüel temas ve anneden çocuğa bulaşabilir. Maternal bulaşmanın, plasenta
aracılığı ile mi yoksa, vertikal mi olduğu kesin bilinmemektedir.
Kan donörlerinde ortalama olarak %1 kadar pozitiflik saptanır. Transfüzyonla bulaşan hepatit deyince ilk akla
gelendir. Özellikle intravenöz uyuşturucu bağımlılarında bulaşma yüksek orandadır. Endüstriyel hazırlanmış kan
ürünleri genellikle güvenlidir, ancak çok miktarda bulaşma gösterilmiştir.
Patogenez ve İmmünite
Başlıca hepatositleri infekte eder. Virüsün indüklediği sitopatik etki gösterilememiştir. Hepatositlerdeki harabiyet
sitotoksik T hücrelerinin etkisine bağlıdır. Hepatosellüler karsinomanın en önemli etkenlerinden birisidir.
HCV'ye karşı gelişen antikorlar kronikleşmeyi engelleyememektedir. Kronik hepatitlerin ortalama olarak %10
kadarında kronik aktif hepatit ve siroza gidiş görülür. Hastalık relapslar ile sürer, immünite gelişmesine rağmen
relapsların görülmesinin sebebi henüz anlaşılamamıştır.
Klinik Bulgular
Akut viral hepatit C diğerlerine göre daha hafif seyirlidir. HBV'de olduğu gibi kronikleşebilir. Ortalama inkübasyon
periyodu 8 haftadır. HCV enfeksiyonlarının birçoğu asemptomatik seyirlidir ve rastgele tanı konulur.
Laboratuvar Tanı
HCV enfeksiyonu tanısı HCV antikorlarının ELISA ile konulur. Doğrulama için RIBA (Recombinant ımmunoblot assay)
kullanılır. Ancak HCV için gerçek tanı PCR ile HCV RNA'nın gösterilmesi ile olur. Altın standart testtir.
Tedavi ve Korunma
Kronik hepatit C tedavisinde interferon alfa ve ribavirin kullanılır. Aşısı ve hiperimmunglobulini yoktur.
155
Hepatit E Virüs (HEV)
Hepatit A virüs özelliklerini gösterir. Fekal oral yol ile bulaşır. Calicivirus grubundandır.
Hepatit A virüsüne göre daha fatal seyreder. Gebelerde enfeksiyona daha fazla rastlanır ve daha ağır seyreder.
Gebeliğin üçüncü trimestrinde %25 oranında mortalite bulunur. Kronikleşmez.
Profilakside standart immunglobulin kullanımı hastalığı önleyebilir.
Hepatit G Virüs (HGV)
Flavivirüs grubunda parenteral bulaşan virüstür. Özellikle hemodiyaliz hastaları ve İV uyuşturucu bağımlılarında
kronikleştiği belirtilmektedir.
156
Transfusion Transmitted Virüs (TTV)
Tek sarmal DNA virüsüdür.
Özellikle hemodiyaliz hastalarında ve organ transplantasyonu yapılanlarda görülür.
Human İmmunodeficiency Virüs (HIV)
HIV AIDS etkenidir. HIV-1 ve HIV-2 adlarında antijenik olarak iki farklı virüs aynı klinik tabloyu yaparlar. HIV-1
dünyada yaygın iken, HIV-2 sadece Batı Afrika'da bulunmaktadır. Önemi nedeniyle HIV-1 özelliklerinden
bahsedilecek.
Önemli Bilgiler
İnsan T hücre lenfotropik retrovirüsüdür (HTLV-3). HIV öncelikle CD4 T lenfositleri infekte eder ve öldürür. Bunun
sonucunda hücresel immünitede zayıflık başlar ve konakta fırsatçı enfeksiyonlar oluşur. Makrofajlar ve monositler de
yüzeylerinde CD4 reseptörleri taşıdığından bunlar da infekte olurlar.
Retrovirüslerin lentivirüs alt grubundan olan HIV uzun inkübasyon periyotlu yavaş (slow) enfeksiyonlar yapar. Virüse
spesifik gp120 ve gp41 glikoproteinleri taşıyan bir zarf ve içinde de çubuk şeklinde RNA'sı vardır. HIV RNA'sı
birbirinin aynı iki adet olan tek sarmal RNA'dır. Bu nedenle diploid olarak isimlendirilir. HIV genomu retrovirüslerin en
karmaşık yapılı olanıdır. Retroviral genlerden olan gag, pol ve env yapısal proteinleri kodlarken, genom RNA'sı
düzenleyici genler de bulundurur.
İnternal kor proteinleri gag geni kodlar. Bunlardan en önemlisi serolojik testlerde de kullanılan p24 antijenidir. Virion
revers transkriptazını pol geni kodlar, env geni ise gp160 antijenini kodlar. Bu antijen önemli zarf proteinleri olan
gp120 ile gp41'in prekürsör proteinleridir.
HIV gp120 farklılığına göre A I'ya kadar alt sınıflara ayrılır. Bunlardan B subtipi öncelikli olarak mononükleer
hücreleri infekte eder ve anal seks ile bulaşır. Subtip E ise kadın genital hücrelerini enfekte eder ve öncelikli olarak
vajinal seks ile bulaşır.
Virionda transkriptaz, integraz ve proteaz isimlerinde üç önemli enzimi bulunur. Transkriptaz retrovirüslerin adını
veren RNA bağımlı DNA polimerazdır. Bu enzim RNA genomundan proviral DNA oluşturur. Revers transkriptazın
ikinci bir etkiside ribonükleaz H aktivitesi göstermesidir. Bu Viral RNA genomunu degrade eder. Viral RNA'nın
157
degrade olması çift sarmal proviral DNA oluşmasının birinci aşamasıdır. İntegraz proviral DNA'nın konak hücre
DNA'sına integrasyonunu sağlar. Viral proteaz da önemli proteinlerin prekürsörüdür.
HlV'in önemli antijenleri
gp120 ve gp41 tipe özgü zarf glikoproteinleridir. gp120 hücre yüzeyindeki CD4 reseptörleri ile ilişkiye girer. gp41 ise
virüsün hücre içine girmesini sağlar. Sürekli antijenik yapısını değiştiren gp120 antijenik farklılıkların sebebidir, aşı
geliştirilmesini engeller.
Gruba spesifik antijen olan p24 ise core bölgesinde lokalizedir ve değişmez. p24'e karşı gelişen antikorlar virüsü
nötralize etmez ancak enfeksiyonun önemli bir serolojik markeridir.
HlV'in doğal konağı insandır. Simian immunodeficiency virüs (SIV) maymunlarda AIDS benzeri hastalık yapar. HTLVIV'de T hücreleri infekte eder ancak hastalık oluşturmaz. Bu virüsler yapısal olarak HlV'e benzerler ancak AIDS
yapmazlar.
Bulaşma ve Epidemiyoloji
HIV için başlıca bulaşma yolu seksüel temas ve kan ürünleridir. Anneden bebeğe bulaşma hem doğumda hem de süt
ile mümkündür. Enfeksiyon hem HIV ile infekte hücrelerin alınması hem de serbest HIV virüsleri ile gerçekleşebilir.
Vücut sıvılarında az miktarda HIV gösterilmiş olmasına rağmen bunların bulaşmada önemli olmadığı bildirilmektedir.
Genel olarak bulaşması hepatit B gibidir, ancak ondan farklı olarak daha fazla virüs ile bulaşma gerçekleşmektedir.
1980'lerde ABD ve Avrupa'da AIDS homoseksüellerin, intravenöz uyuşturucu bağımlılarının ve hemofilililerin hastalığı
olarak bilinirdi. Heteroseksüel geçiş nadir idi. Ancak günümüzde özellikle Afrika'da en önemli bulaşma yollarından
birisidir. Parenteral yol ile hastane personeline bulaşmalar ile ilgili çok miktarda yayın bulunmaktadır.
Patogenez ve İmmünite
HIV helper T lenfositleri infekte eder ve onları öldürür, bunun sonucunda hücresel immünitede baskılanma meydana
gelir. Bunun sonucunda fırsatçı enfeksiyonlar ile Kaposi sarkomu ve lenfomalar gibi malign hastalıklar ortaya çıkar.
Kanserlerde yapılan çalışmalarda HIV geninin kanser hücrelerinde bulunmadığı tespit edilmiştir. HHV8'in DNA'sı
Kaposi sarkomu hücrelerinde bulunmuştur. HIV beyin monosit ve makrofajlarını da infekte eder, multinükleer dev
hücreler ve merkezi sinir sistemi semptomlarının gelişmesine sebep olur. HIV ile infekte hücrelerin ölümü sitotoksik
CD8 T hücrelerinin aktivasyonu ile olur. Ancak virüsün tat geni MHC class I proteininin yapımını engeller ve virüs ile
infekte hücreler hücresel immüniteden kendilerini koruyabilirler.
158
HIV ile infekte insanların ortalama olarak %90 kadarında anti HIV antikorlar gelişir. Antikorların tanısal değeri vardır,
bunların virüsü nötralize etmesi zayıftır. Antikor gelişenler korunmuş anlamı taşımaz.
T hücrelerinin etkilenmesine bağlı olarak anormal B hücreleri de gelişir. B hücrelerinde poliklonal aktivasyon gelişir ve
immunglobulin seviyesi yükselir. Böylece otoimmün hastalıklar ortaya çıkar.
Klinik Bulgular
HIV enfeksiyonunun kliniği erken akut dönem, orta latent dönem ve geç immün yetersizlik dönemi olmak üzere üç
bölümde incelenir.
Centers for Diseases Control (CDC) sınıflamasına göre;
1- A GRUBU
• Asemptomatik dönem
. Akut retroviral sendrom
. Persistan jeneralize lenfadenopati
159
2- B GRUBU (Semptomatik dönem)
3- C GRUBU (AIDS)
olarak sınıflandırılır. Bu sınıflamalara çocuklar alınmaz.
15 aydan önce tespit edilen HIV antikorları büyük yaşlarda da teyit edilmelidir.
Bulaşmadan ortalama olarak 2 ay içinde p24 pozitiflesin Bu dönem asemptomatiktir, bazen akut retroviral sendrom
denilen infeksiyöz mononükleoz benzeri tablo görülebilir.
Akut dönemin ardından 2 ile 6 ay arasında anti-HIV pozitiflesin Bu dönemde en önemli bulgu persistan jeneralize
lenfadenomegalidir. inguinal bölge dışında 2 veya daha fazla bölgeder 1 cm. den büyük ve 3 aydan uzun süreli
lenfadenomegalinin tespit edilmesi tablo tanısını koydurur. Bundan sonra uzunca bir latent dönem başlar.
Asemptomatik seyirli olabildiği gibi halsizlik, ateş yükselmesi, diyare, kilo kaybı, periferik nöropatiler, mukokutanöz
kandidoz, zona görülebilir. Hastalar bu şekilde 4-8 yıl kadar idare ederler ancak immün yetmezliğin artmasına bağlı
olarak semptomlar daha belirgin olmaya başlar. Özofagus kandidozu, persistan ateş, kilo kaybı, oral saçlı lökoplaki,
lökopeni, lenfopeni, CD4 T lenfosit sayısında azalma, p24 artması, anti-p24'ün azalması tablonun kötüleştiğini
gösterir.
Bu değişikliklerin ardından hastalar AIDS ile ilişkili hastalıklar (ARC) dönemine girer. Kilo kaybı, kronik diyareler, ateş,
düşkünlük, yorgunluk ve yaygın lenfadenopati bu tablonun bulgularıdır. Aşağıdaki bulgulardan herhangi birisinin
görülmesi hastanın AIDS dönemine girdiğinin göstergesidir.
Pneumocystis carinii pnömonisi (Hastalarda en sık gelişen enfeksiyon, en sık ölüm sebebi) (Şekil 3.32)
• Kaposi sarkomu
• Mukokutanöz kandidoz
• Mikobakteri enfeksiyonları (en sık M. avium)
• Histoplazmoz, koksidioidomikoz gibi derin mikozlar
160
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CMV ve HSV'nin persistan enfeksiyonları
HIV ensefalopatisi
Primer beyin lenfoması (Çocuklarda en sık gelişen tümör)
Beyin toksoplazmozu (En sık gelişen protozoon en feksiyonu) (Şekil 3.33)
Cryptosporidium ishali
Ekstrapulmoner kriptokok enfeksiyonu (Beyin)
Lenfoid interstisyel pnömoni (çocuklar)
Non-hodgkin lenfomalar (homoseksüeller dışındakilerde en sık gelişen malinite)
3
CD4 TL sayısı 200/mm altına düşünce hangi klinik olursa olsun hasta AIDS dir.
161
Laboratuvar Tanı
HIV tanısı öncelikle ELISA testi ile antikorların gösterilmesi ile konulur. Yalancı pozitif sonuçların görülmesi nedeniyle
bu sonuçlar Westem Blot testi ile doğrulanmalıdır.
HIV klinik örneklerden hücre kültürleri aracılığı ile üretilebilmektedir. Ancak bu yöntem çok özel merkezlerde
uygulanmaktadır. İnfekte hücrelerin içinde HIV DNA'sının PCR yöntemi ile gösterilmesi çok duyarlı ve spesifik bir
tekniktir. Bazı kişilerde antikor gelişmemektedir, bunların tanısında mutlaka PCR'dan yararlanılmalıdır.
Ortalama olarak ilk iki ay içinde antikor negatif kalabilir. Böyle hastalarda p24 antijen yakalama testleri kullanılabilir.
Tedavi ve Korunma
Tedavi stratejisinde birkaç faktör göz önüne alınır. Bunlar;
1- Antiretroviral tedavi : Revers transkriptaz ve viral proteaz inhibitörleri kullanılır. AZT, lamivudin, ddl, ddA, ddC,
foskarnet revers transkriptaza karşı kullanılır. Viral yükün azaltılması hedeflenir. CD4T lenfosit sayısının 500/mm3 ten
az olması ilaç kullanma endikasyonudur. Kemik iliğinde depresyon yapar. Dirençli olgularda lamivudin ile kombine
edilir.
2- İndinavir, sakunavir ve ritonavir viral proteaz inhibitörüdür. Hastaya önceden kullanılmış revers transkriptaz
inhibitörlerine karşı direnç gelişmiş ise bu ilaçlar ile kombine edilir.
3- Kaposi sarkomunda AZT ile interferon alfa kombinasyonu mRNA inhibisyonunu önlemek amacıyla kullanılır.
4- Fırsatçı enfeksiyonların tedavisi
Korunma amacıyla aşı çalışmaları devam etmektedir, ancak bugün için aşısı yoktur.
162
Tablo 3.15 AlDSte fırsatçı ınfeksıyonların tedavisi
Fırsatçı Patojen
İlaç
Profilaksi
Pneumocystis carinii
Trimetoprim sulfometoksazol Pentamidin
Trimetoprim sulfometoksazol
Candida
Nistatin, Flukonazol, Amfoterisin B
Klotrimazol
HSV ve VZV
Asiklovir
Asiklovir
CMV
Gansiklovir
Gansiklovir
Toxoplasma gondii
Sulfodiyazin + Primetamin
Trimetoprim sulfometoksazol
M. avium kompleksi
Klaritromisin + Rifabutin + Etambutol
Klaritromisin (rifabutin)
Cryptococcus neoformans
Amfoterisin B + - flusitozin
Flukonazol
DİĞER VİRÜSLER
Sars
Ciddi akut respiratory sendrom (SARS) ilk olarak dünya gündemini Şubat 2003 tarihinde Çin'deki 305 olgu ile işgal
etmiştir. Bunu takiben dünyanın çeşitli bölgelerinden 29 ülkeden 8000 üzerinde olgu ve 780 ölüm bildirilmiştir. Yapılan
çalışmalarda coronavirüslere bağlı insan-insan bulaşmasının önemli olduğu SARS hastalığı tanımlanmıştır.
Hızla yayılan mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan bu hastalığa karşı nasıl bir tedavi uygulanacağını kimse
bilmemektedir. İnsan insan bulaşması dışında Güney Çin'de iki olguda laboratuar bulaşıda gerçekleşmiştir. Dünya
Sağlık Örgütünün yoğun çabaları sonucunda genel infeksiyon kontrol önlemleri uygulanarak, hastalığın önüne
geçilmiştir.
Klinik bulgular
İnkübasyon periyodu 2-10 gündür. Üst solunum yolu enfeksiyonu olmaksızın 2-7 gün içinde kuru öksürük ve solunum
sıkıntısı erken sistemik semptomlarıdır. Hastalığın 7-10. günlerinde radyografik olarakta tespit edilebilen pnömoni
gelişmektedir. Olguların çoğunda lenfopeni görülmektedir. Fatalite oranı ortalama %10'dur, ancak 60 yaşın üzerinde
bu oran %50'nin üzerine çıkmaktadır.
2003 salgını sonucunda üç önemli çıkarım elde edilmiştir.
1) Hastaların çoğunda radyografik pnömoni bulguları tespit edilmiştir.
2) Hastaların çoğu ciddi olgulardır ve hospitalizasyon gerekmektedir.
3) Olguların hemen hepsinin SARS salgınının görüldüğü bölgeler ile ilişkisi vardır.
Korunma
Hasta insanların solunum sekresyonlarının kontaminasyonunu önlemek amacıyla;
1) Öksürük ve aksırığı olanların ağız ve burunlarının maske ile kapatılması
2) Solunum sekresyonları bulaşmış eşya ve dokuların dezenfeksiyonu
3) Kontamine obje veya respiratuvar sekresyonlar ile temas etmişlerin el hijyenine dikkat etmesi gerekir.
SARS tespit edilen hastalar bakanlığın genelgesi üzerine donanımlı hastanelere nakledilmeli, kontaminasyon riskine
karşı başka kliniklerde tutulmamalıdır. Hastalar Sağlık Bakanlığı'nda bu konuda oluşturulmuş özel birimlere
bildirilmelidir.
Kırım Kongo Hemorajik Ateşi Virüsü
Kırım-Kongo hemorajik ateş etkeni virüs (CCHF) bir çeşit ateşli döküntülü hastalık yapar. Özellikle zoonozdur,
sporadik olgular ve bazen salgınlar da yapar. 2001 yılında Afrika, Avrupa, Asya'daki çeşitli ülkelerde endemik olgular
gösterilmiştir. Bunun dışında Kosova, Cezayir, iran, Pakistan ve Güney Afrika'da salgınlar yapmıştır.
Hastalık ilk olarak 1944 yılında Kırım'da tespit edilmiş ve Kırım hemorajik ateş adını almıştır. 1956'da Kongo'da bir
hastadan virüsün izole edilmesi üzerine ismi iki ülkeyi'de içine alacak şekilde Kırım Kongo hemorajik ateş olarak
değiştirilmiştir. İnsanlarda ciddi hastalık ve yüksek mortaliteye sahiptir. Hayvan infeksiyonları insanlarda daha fazla
görülür.
Sert keneler ile yayıldığı için hastalık bunların bulunduğu yerlerde sık görülür. Hastane infeksiyonları şeklinde de
görülebilir.
163
CCHF Virus
Virüs Bunyavirüs ailesinin beş alt grubundan olan Nairovirüs grubundandır. Nairovirüslerin 32 alt grubuda keneler
ile bulaşır. Bunların içinden CCHF en önemli insan patojenidir.
Rezervuar ve Vektörleri
Hem vahşi hem de evcil hayvanları infekte edebilir. Birçok kuş infeksiyona karşı dirençlidir. Hayvanlar arasında
Hyalomma sert keneleri ile bulaşır. Özellikle büyükbaş hayvanlar risklidir. İnsanlara bu hayvanların çıkartılarından
direkt temas ile de bulaşabilir
Klinik Bulgular
Kırsal kesimde yaşayan veya son bir ay içinde kırsal kesime seyahat öyküsü, ateş, üşüme titreme, kırgınlık, halsizlik,
yaygın vücut ve baş ağrısı, lökopeni ve trombositopeni, kas ve karaciğer enzim yüksekliği klinik bulgularını oluşturur.
Tanı
Tanı ELISA yöntemi ile yüksek IgM ve IgG antikorlarının gösterilmesi ile yapılır. Uygun şartlarda PCR testi
uygulanabilir.
Sarı Humma Virüsü(FLAVIVIRIDAE)
Aedes sivrisineklerince bulaştırılır. Afrika ülkelerinde kırsal kesimde yaşayanlarda görülür. Hastalığı karaciğer ve
böbrekleri tutar.
Endemik bölgelere gideceklere aşısı yapılır. Subkutan yapılan aşı yapıldıktan 10 gün sonra korumaya başlar, 10 yıl
süresince koruyucudur. Dikkat edilecek konu kolera aşısı ile birlikte yapılmamalıdır. Dört aydan küçük çocuklar için de
kontrendikedir. Salgın sırasında gebelere uygulanabilen tek canlı aşıdır.
Ebola Virüs
Zairedeki bir nehirden adını alan virüs hemorajik ateş etkenidir.
Ateş, başağrısı, bulantı, kusma ve diyare ile karakterize hastalık yapar. Ardından GİS kanaması görülür, şok ve DİC
bu tabloyu takip edebilir. Bu virüs ile mortalite oranı %100'e kadar çıkabilir.
Bulaşma hastaların kan veya sekresyonları ile temas sonrasında (hastane bulaşı) gerçekleşir.
Virüsün doğal kaynağının
düşünülmemektedir.
ne
olduğu
bilinmemektedir.
Maymunlar
infektedir
ancak
rezervuar
olarak
Antiviral tedavisi yoktur. Hastaların çıkartı ve kanları ile temas etmemek bilinen en önemli korunma yöntemidir.
Marburg Virüs ve Lassa Fever Virüs
Ebola virüs gibi hemorajik ateş etkenleridir. Ağır seyirlidirler.
Tedavi ve korunması yoktur.
Hantavirüs
Bunyaviridae ailesindendir. Kore hemorajik ateşi etkeni Hantaan virüsün bir prototipidir.
Renal sendromlu hemorajik ateş etkenidir. Farelerin idrarları ile veya aerosol yolu ile bulaşır. Yüksek otların
bulunduğu yerlerde hastalık daha sık görülür.
Viremiden sonra antikor yanıtı gelişir. Gelişen immunkompleksler renal harabiyet ve kapiller permeabilite artışına
sebep olur.
Bufissür tarzında ödem massif proteinüri, akut böbrek yetersizliği, hipovolemi pulmoner ödem ve multisistem organ
yetersizliği belirtileri ile hemorajiler oluşur.
Herpes B Virüs
Maymun B virüsüdür. Nadir ancak fatal seyirli ensefalit etkenidir. Maymun bakıcılarında ve hücre kültürleri ile
çalışanlarda görülür.
HSV-1 ile antijenik olarak çarpraz reaksiyon göstermesine rağmen, HSV-1'e karşı gelişen antikorlar herpes B virüsü
etkilemez.
164
Lenfositik Koriyomenenjit (LCM)
Arenaviridae ailesindendir. Fare idrarının ev eşyalarına veya yiyeceklere bulaşması sonucunda direkt temas ile
bulaşır. Nadiren solunum sistemi yoluyla da bulaşabilir. İnsandan insana bulaşmaz. Genelde hafif seyirli hastalıktır,
büyük bölümü asemptomatik geçer. Bir bölümünde merkezi sinir sistemi tutulumu belirtileri görülür, ciddi olgularda
menenjit tablosu vardır. Menenjitli olgularda beyin omurilik sıvısında lenfosit sayısının 2000 mm3 den fazla olması
tipik bir bulgudur.
Parazitoloji
• Protozoonlar
• Ürogenital Parazitler
• Kan ve Doku Parazitleri
• Diğer Protozoonlar
• Diğer Cestodlar
• Trematodlar
• İntestinal Nematodlar
• Doku Nematodları
• İnsanda Lavraları Hastalık Yapan Nematodlar
165
BÖLÜM 4: PARAZİTOLOJİ
PROTOZOONLAR
Parazitler başlıca tek hücreliler (protozoonlar) ve çok hücreliler (helmintler) olarak ikiye ayrılırlar. Medikal önemi
olan protozoonlar kendi içinde Sarcodina (amipler), Sporozoa (Sporozoonlar), Mastigophora (Silialılar) ve Ciliata
(siliatlar) olmak üzere dörde, helmintler ise platihelmintler (düz helmintler) ve nemathelmintler (yuvarlak helmintler)
olarak ikiye ayrılır. Platihelmintler de kendi içlerinde trematodlar ve sestodlar olmak üzere ikiye ayrılır.
Protozoonlar
İNTESTİNAL VE ÜROGENİTAL PARAZİTLER
İNTESTİNAL PARAZİTLER
ENTAMOEBA HISTOLYTICA
Hastalık
Dünyada çok bulunan Entamoeba türlerinden çok azı insanlarda hastalık yapar. Entamoeba histolytica amipli
dizanteri ve amebiyazis etkenidir. E. dispar ancak ileri laboratuar yöntemler ile E. histolytica'dan ayrılabilir.
Genellikle asemptomatiktir ve kolit yapmaz.
Önemli Bilgiler
Barsakta saptanması kesin olarak patolojiktir. Yapılan çalışmalarda zimodem enzimi taşıyan kistlerin bulaştırmadan
sorumlu olduğu bulunmuştur. Bulaşmadan kistler sorumludur, enfeksiyonun göstergesi trofozoitlerdir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Dünya nüfusunun yaklaşık %10'u Entamoeba histolytica taşıyıcısıdır. ileri ülkelerde bu oran %4'lere düşmektedir.
Özellikle endemik bölgelere seyahat edenlerde, homoseksüellerde ve kötü yaşam koşullarındakilerde enfeksiyona
yakalanma oranı yüksektir.
Ara konağı yoktur. Kist ve trofozoit olmak üzere iki formu vardır. Kistleri taşıyan yiyecek veya suların oral alınması ile
bulaşır (Şekil 4.1).
Aside dirençli olan ve böylece mideyi rahatlıkla geçebilen kistler kolona ulaşır ve trofozoit haline geçer. Katepsin,
kollajenaz nöraminidaz gibi proteolitik enzimleri aracılığı ile kolon mukozasına penetre olurlar. İçerdikleri histolitik
166
enzimleri ile de nötrofilleri lizise uğratır. Bu nedenle basilli dizanteriye göre dışkıda az lökosit bulunur. Submukozaya
kadar ilerleyen kolon eksenine paralel dar ağızlı şişe tarzında ülserler gelişir. Ülserler bazen peritonit yapabilir. Portal
ven aracılığı ile karaciğerde amip apseleri gelişebilir. Karaciğer amip apseleri daha sıklıkla sağ lobda meydana gelir.
Abse gelişimi erkeklerde 9 kat daha fazladır.
Klinik Bulgular (Tablo 4.1)
İntestinal Amebiyazis
Asemptomatik enfeksiyon: Bulaştırıcılıkta önemlidir, bulaşma gerçekleşen %90 kadar olguda bu form gelişir. Hastalar
sadece kistleri taşırlar klinik şikayetleri yoktur. Tedavi edilmeyen bu olgularda relaps ve reinfeksiyonlar sık görülür.
Semptomatik enfeksiyon: Gastroenterit şeklinde seyreder
Amipli dizanteri: inkübasyon döneminin ardından gelişen kanlı mukuslu, genelde ateşsiz toksik tablonun eşlik ettiği
klinik şeklidir. Bir yaşından küçük çocuklarda ekstraintestinal yayılım daha sık görülür. Dışkıda kan mukus vardır
ancak püy yoktur. Jöle görünümünde berrak parlak kırmızı renkte dışkı görünümü vardır. Mikroskobik incelemede bol
eritrosit ile amip kist ve trofozoitleri görülür.
Fulminan amebik kolit: immün sistemi yetmezliği olanlarda nadir görülen, fatal seyirli enfeksiyonudur. Yüksek ateş,
lökositoz, kanlı-mukuslu ve şiddetli diyare, şiddetli karın ağrısı, periton irritasyon bulguları ve hipotansiyon vardır. Bu
tabloya genellikle karaciğer apsesi, kolon nekrozu ve perforasyonu eşlik eder, tedavide total kolektomi uygulamak
gerekebilir. Mortalite oranı %50'lerdedir.
Toksik megakolon : Uzun süreli kortizon kullananlarda görülür. Tedavisi cerrahi yaklaşımla yapılır.
Ameboma: Kolon halka şeklinde daralmıştır. Ortalama %1 olguda gelişir. Genellikle çekum veya inen kolonda
görülen kronik lokalize amip enfeksiyonudur. Genellikle asemptomatiktir, ancak ağrılı da olabilir. Genellikle
görüntüleme yöntemleri ile malign lezyonlar ile karıştırılır, ayırıcı tanıda biyopsi faydalıdır.
Tablo 4.1 Amebiyazis'de klinik bulgular
Sık gelişen
İntestinal
Hepatik
Ekstrahepatik
1. Asemptomatik
%90
1. Sağ üst kadranda ağrı, sağ
omuz ağrısı veya her ikisi birden
1. Öksürük ve göğüs ağrısı ile karakterize
plörezi
2. Kanlı mukuslu
ishal
2. ilk iki haftada ateş
2. Abdominal ağrı ile karakterize peritonit
3. Abdominal ağrı
3. Kuvvet kaybı
4. Pulmoner hastalık
Nadir gelişen
1. Ateş
1. Diyare
1. Ateş, göğüs ağrısı, konjestif kalp yetmezliği
ve tamponad ile karakterize perikardit
2. Volüm kaybı
2. Hepatomegali
2. Mental değişiklikler, fokal
nörolojik bulgular ile karakterize ensefalit
3. Ameboma
3. Ağrılı ülserler ile karakterize genitoüriner
hastalık
4. Megakolon
5. Perforasyon
Kronik nondizanterik sendrom: Hecmelerle seyreden mukuslu diyare, kilo kaybı ve dispeptik yakınmalar ile kronik
inflamatuvar barsak hastalıklarına benzer bir tablo çizer. Ülseratif kolit benzeri bir tablo ortaya koyar. Hastalara
kortizon başlanmadan veya cerrahi müdahale öncesi klinik tablonun düzgün değerlendirilmesi gerekir.
Ekstraintestinal Amebiyazis
Karaciğer amip apsesi: Genelde asemptomatik enfeksiyonu olanlarda görülür. Diyare olguların yaklaşık 1/3'ünde
tespit edilmiştir. Yüksek ateş, karın ağrısı ve çoğunlukla sağ omuz ağrısı görülür. Dışkıda amip her zaman tespit
edilmeyebilir. Olguların %50'sinde hepatomegali vardır. Hastada öksürük ve sağ akciğer tabanında railer bulunabilir.
Nadiren sarılık görülür. Genellikle akciğere, ikinci olarak peritona yayılım olur, mortalite oranı yüksektir.
Akciğer amebiyazisi: Komşuluk yoluyla geçmesi nedeniyle çoğunlukla karaciğer amip apsesine sekonderdir.
Amebik ampiyem materyali plevral aralığı rüptüre olursa mortalite oranı artar. Hepatobronşiyal fistül gelişen hastaların
balgamında amip tespit edilebilir.
167
Peritoneal amebiyazis: Karaciğer amip apselerinin ikinci büyük komplikasyonudur. Olguların ortalama %2-7'sinde
görülür.
Perikardial amebiyazis: Karaciğer amip apsesinin nadir ancak ciddi komplikasyonudur. Genelikle karaciğer sol
lobunun rüptürü sonucunda gelişir. Ateş, göğüs ağrısı, ilerleyici konjestif kalp yetersizliği, tamponad ve şok ortaya
çıkabilir. Serebral amebiyazis: Ani başlar, hızlı ve fatal seyreder. Drene edilmelidir. Mental değişiklikler ve fokal
nörolojik bulgular ile seyreder.
Ürogenital amebiyazis: Renal enfeksiyon direkt karaciğerden veya kan ya da lenfatik yayılım ile gelişebilir. Bol
akıntılı ağrılı ülserler ile karakterizedir. Çoğunlukla genital lezyonlar karaciğer veya kolon hastalıklarının fistülü
sonucunda gelişir.
Laboratuvar Bulgular
Dışkının mikroskobik incelemesinde amip kist ve trofozoitlerinin görülmesi tanıyı koydurtturur (Şekil 4.2). E.
histolytica trofozoitleri eritrosit içerir. Bu özelliği normal florada bulunabilen E. coli trofozoitlerinden ayırt edici
özelliğidir. Trofozoitler süratli parçalandıkları için dışkı alındıktan sonra 20 dakika içinde bakılmalıdır.
Kistleri 4 nükleusludur.
Endoskopi ile ülser tabanından örnek alınması daha kesin tanı koydurucudur. Dışkıda fazlaca Charcot Leyden kristali
görülebilir. Direkt mikroskopi yanında metilen-mavisi ve lugol ile de boyama yapılmalıdır. Boyamalarda kistler aranır.
İnvazyon yapmış kolon hastalığında trofozoitlerin içinde eritrositlerin görülmesi önemlidir. Kültür yöntemleri deneysel
çalışmalarda kullanılır, rutinde kullanılmaz
Karaciğer absesinde AST ve ALT ile alkalen fosfataz seviyeleri yükselir.
Serolojik testler karaciğer amip apsesi veya invazyon yapmış kolon hastalığında ve doku amebiyazisinde kullanılır.
Anti-amip antikorlar IHA, IFAT veya ELISA testleri ile aranır. Barsak dışı amebiyazis olgularında görüntüleme
yöntemleri uygulanabilir.
Abse sıvısında amip nadiren gösterilebilirken, duvarda boldur.
Tedavi
Amipli dizanteri ve karaciğer apsesi 10 günlük metronidazol veya tinidazol ile tedavi edilir. Karaciğer amip apsesinin
tedavisi tıbbidir. Perkütan drenaj da uygulanabilir.
Peritonitte önce tıbbi tedavi uygulanmalı, cerrahi tedavi sona bırakılmalıdır.
Cerrahi tedavi beyin apsesinde endikedir.
168
Giardia
Giardiasis etkenidir. Zoomastigophorea sınıfından flagellalı enterik protozoondur; Giardia lamblia, Giardia
intestinalis veya Giardia duodenalis olarak da bilinir.
Önemli Bilgiler
Bulaşmadan kistler sorumludur. G. lamblia kistleri soğuk sularda bulunur; ara konağı yoktur. Trofozoitlerinin iki
nükleusu ve iki adet emici diski bulunur ve armut şeklindedir; kistleri klorlamaya ve mide asiditesine dayanıklıdır.
Bulaşma kistlerin dışkı ile kirlenmiş yiyecekler ile alınması, infekte eller veya homoseksüellerde oral-anal yolla olur
(Şekil 4.3).
Gelişmekte olan ülkelerde 10 yaş altı çocukların %15-20'sinde görülür.
10 adet kist bile enfeksiyonun gelişmesi için yeterlidir. Trofozoitler duodenumdaki intestinal villuslara yapışır. GİS'in
başka bölgelerinde bulunmaz ve invazyon yapmaz. Olguların yarısı asemptomatiktir.
Klinik Bulgular
İnkübasyon periyodu 1-4 haftadır. Hem akut hem de kronik enfeksiyon yapar (Tablo 4.2).
Giardiasis kliniği
Duodenuma yerleştikleri için yağ emilimi bozulur, sağ hipokondrium ağrısı ve yağlı dışkılarına görülür. A, D, E, K
gibi yağda eriyen vitaminlerin emilimi bozulur. Uzun süreli enfeksiyonlarında vitamin eksiklikleri görülebilir. Retrograt
yolla kolesistit ve pankreatit yapabilir. Olguların %30-50'si kronik giardiasise dönüşür.
Kolona ilerleyen trofozoitler kist halini alır, böylece çoğunlukla dışkı mikroskobisinde sadece kistleri görülür. Safra
kesesinde kronik forma dönüşür.
169
Tablo 4.2 Giardia enfeksiyonları
Daha sık karşılaşılan
Akut
Kronik
• Diyare
• Diyare
• Karın ağrıları
• Birbirini takip eden konstipasyon ve diyare atakları
• Psikolojik bozukluklar
• Yemekten sonra abdominal ağrı
• Malaise
• Psikolojik bozukluklar
Daha nadir görülenler
• Bulantı
• Malabsorbsiyon
• Kilo kaybı
• Makrositer anemi
• Kusma
• Laktoz intoleransı
• Ürtiker
• Kilo kaybı
• Baş ağrısı
İntestinal divertikülü veya IgA yetersizliği olanlarda inatçı enfeksiyonlar yapar.
Laboratuvar Bulgular
Hastalara 3 gün içinde birbirini izleyen dışkı mikroskopisi yapılmalıdır. Dışkıda amip kist ve trofozoitlerinin görülmesi
tanı koydurucudur. Tanı için E. Histolytica'daki gibi trofozoit aranmaz, sadece kistlerin gösterilmesi ile tanı
konulabilir.
Safra kesesi portörlerinin belirlenmesi için nadir kullanılan daha invazif yöntemler olan safra tubajı veya ip testi
yapılabilir.
170
Tedavi ve Korunma
Tedavide metronidazol veya kinakrin hidroklorid kullanılır. 10 gün tedavi edilmelidir (Tablo 4.3).
Endemik bölgelerde sular kaynatılmalı veya filtre edilmelidir. Profilaktik ilaç veya aşısı yoktur.
Tablo 4.3 Gıardıasıs tedavisi
Yetişkin
İlk seçim
Metronidazol
veya
Tinidazol
veya
Kinakrin
İkinci seçim
Furazolidon
veya
Paromomisin
Çocuklar
Metronidazol
Veya
Furazolidon likid
Gebeler
Mümkünse tedavi doğum sonrasına bırakılır
Metronidazol ilk trimestrden sonra kullanılabilir
Paromomisin'de denenebilir.
Cryptosporidium
Hastalık
Cryptosporidiosis etkenidir. Gelişmiş ülkelerde %1-3, gelişmekte olanlarda ise %5-10 dışkıda Cryptosporidium
gösterilebilir. Ookistler soğuk, nemli ortamlar veya yüzey sularda uzun süre canlılığını korurlar.
Önemli Bilgiler
AlDS'li hastalarda gelişen ishallerde ilk akla gelecek etkendir.
Hücresel immün sistemi yetmezliği olanlarda fulminan diyare ile ölüme kadar giden ağır bir klinik tablo gelişebilir.
Parazit ookistlerin içindeki sporozoitlerin oral yoldan alındığı tek bir canlıda evrimini tamamlar (Şekil 4.4).
Patogenez ve Epidemiyoloji Enfeksiyon geliştirebilmek için 132 ookist yeterlidir. Fekal oral yoldan alınan kistler
sindirim enzimleri ile açılır, yan yana 4 muz halinde görünen hareketli sporozoitler serbestleşir. İntestinal epitel
hücreler yapışan sporozoitler sitoplazma dışında, bir vakuol içine alınırlar. intrasellüler ancak ekstrasitoplazmik
yerleşirler. Vakuol içinde üreyen parazitler merontlara dönüşür. Merontlar merozoite ilerleyerek lümene salınır,
bunların bir kısmı tekrar başka hücrelere invaze olarak enfeksiyon odaklarını geliştirirler. Bazı merozoitler
gametositlere değişir, ve bunlardan ookistler oluşur. Ookistlerin bir kısmı dışarı atılırken, bazıları barsağın ilerleyen
bölümlerinde yeni enfeksiyon odakları meydana getirirler.
Enfeksiyon AIDS hastalarında ve immün sistemi gelişmemiş 2 yaşından küçük çocuklarda görülür.
Klinik Bulgular
Enterik kriptosporidyoz en sık görülen klinik tablodur. İmmün yetersizliği olan hastalarda kolesistit veya solunum yolu
infeksiyonları görülebilir (Tablo 4.4). inkübasyon süresi 5-7 gündür. Sulu, mukuslu, kanlı ve pürülan görünümlü diyare,
yüksek ateş ve enfeksiyon belirtileri görülür. Malabsorbsiyon, kolesistit ve solunum sistemi semptomları da
bulunabilir. Laboratuvar Bulgular
Dışkı mikroskobisinde genellikle eritrosit ve lökosit görülmez, fakat mukus vardır. Lökositoz ve eozinofili nadirdir.
Uzun süreli hastalıkta, yağ , B12 vitamin emilimi bozulur.
171
Asıl tanı yöntemi dışkıda C. parvum'un gösterilmesidir. Ookistler dışkının modifiye ARB boyanması ile gösterilebilir.
Dışkı %10 formalin ile tespit edilmelidir. Duodenal veya solunum sistemi aspirasyonu ile de elde edilen materyalde
ARB pozitif ookistler benzer yöntemler ile gösterilebilir. Tanı için dört dışkı örneğinin incelenmesi tavsiye edilir. AlDS'li
hastalarda birinci örnekte tanı koyma olasılığı %96, ikincide %100'dür.
Tedavi ve Korunma
Tedavi için hastanın immün sisteminin düzeltilmesi gerekir. Tedavide etkili bir ilaç yoktur. Ciddi immün yetersizliği
olanlarda tedavi güçtür. Kotrimaksazol, paramomisin, daraprim, makrolidler tedavide kullanılabilir (Tablo 4.5).
Tablo 4.4 Cryptosoporidiosis sendromu
Sık görülen
Nadir görülen
Enterik
Kolesistit
Solunum sistemi
1. Sulu diyare
1. AIDS hastalarında
1. immünyetmezlik durumları
2. Abdominal ağrı
2. Sağ üst kadran ağrısı
2. Öksürük
3. Bulantı
3. Ateş
3. Dispne
4. Kusma
4. Bulantı/kusma
4. Hırıltılı solunum
5. Ateş
5. Yüksek alkalen fosfataz
1. Kilo kaybı
1. Diyare
1. Sinüzit
2. Miyalji
2. Yüksek bilirubin
2. Laringotrakeobronşit
3. Baş ağrısı
4. Malabsorbsiyon
Tablo 4.5 Cryptosporidium tedavisinde seçenekler
Yetişkin
Çocuk
İlk seçim
Paromomisin
Paromomisin
İkinci seçim
Azitromisin
-
172
173
Balantidium coli
Amipli dizanteri etkenlerindendir. Domuz dışkısında bulunur. İnsanlara bulaşması domuz dışkısı ile kirlenmiş
yiyecekler aracılığı ile olur. Ara konağı yoktur (Şekil 5).
Gözle bile görülebilecek büyüklüktedir, silialıdır ve sitostom denilen ağız benzeri yapıları vardır.
Tedavisi tetrasiklin ile yapılır. Metronidazol de kullanılabilir.
Dientamoeba fragilis
Flajellalıdır. Trofozoitleri bulunur, kistleri yoktur
Bulaşma Enterobius vermicularis gibi helmintlerin yumurtaları ile olur. Nadir ishal etkenidir (Şekil 4.6).
174
ÜROGENİTAL PARAZİTLER
Trichomonas vaginalis
Hastalık
Trichomoniasis etkenidir
Önemli Bilgiler
Merkezi nukleusu ve önünde dört adet flagellası vardır. Ondüle membranı 2/3'ünü kaplar.
Sadece trofozoitleri vardır, kistleri bulunmaz.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Kadınların vajeninde veya erkek uretrası ile prostat sıvılarında bulunur. Sadece cinsel temas ile değil, trofozoit
olmasına rağmen indirekt olarak klozetlerle de bulaşabilir (Şekil 4.7).
Klinik Bulgular
Kadınlarda genellikle sulu, kötü kokulu, yeşilimsi vajinal akıntı, kaşıntı vardır. Erkeklerde ise asemptomatik enfeksiyon
görülür (Gonore'nin aksine). Nadiren üretrit ve prostatit yapabilir.
Laboratuvar Bulgular
Vajinal veya prostatik sekresyonlarda hareketli trofozoitlerin gösterilmesi ile tanı konur.
Tedavi
Primer ilacı metronidazoldür. Cinsel ortaklar beraber tedavi edilmelidir. Vajenin pH'ının düşük tutulması yardımcıdır.
Cinsel ilişki sırasında prezervatif kullanılması bulaşmayı önler.
Profilaktik ilacı ve aşısı yoktur.
175
KAN VE DOKU PARAZİTLERİ
Plasmodium
Hastalık
Sıtma etkenidir.
Önemli Bilgiler
P. vivax, P. ovale, P. malana, P. falciparum. insanlarda sıtma etkeni olarak görülen parazitlerdir. P. vivax ve P.
falciparum diğerlerinden daha yaygındır. Ülkemizde sadece P. vivax görülür.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Enfeksiyon zinciri insan-anofel-insan şeklindedir. Dişi anofelde seksüel (Sporogoni, eşeyli üreme), insanlardaki ise
aseksüel (Şizogoni, eşeysiz üreme) üreme görülür.
İnsanları sokan dişi anofeller, hastanın kanındaki dişi (makrogametosit) ve erkek (mikrogametosit)'leri emerler.
176
Anofel midesinde her bir mikrogametositten 4 mikro-gamet, makrogametositten ise bir makrogamet oluşur.
Mikrogametler makrogameti döller, oluşan zigottan ookinet meydana gelir.
Ookinet mide duvarını geçerek ookist halini alır. Oo kist bölünerek içinde birçok sporozoit bulunan sporokistleri yapar.
Sporokist parçalanır ve içindeki sporozoitler anofelin vücut boşluğuna dağılır ve bu arada tükrük bezlerine de gelir.
İnsanları sokan sivrisinekler aracılığı ile sporozoitler bulaştırılır. (Şekil 4.8).
Kan dolaşımına geçen sporozoitler ortalama 1 saat içinde karaciğere gelir ve yüzeylerindeki circumsporozoit protein
yardımıyla karaciğer parenkim hücrelerine girerler.
Bu döneme ekzoeritrositer (hepatik şizogoni) dönem denir. Hepatik merozoitler 1-2 hafta sonunda karaciğerden
dolaşıma geçerler. P. vivax ve P. ovale, yıllarca hipnozoit olarak karaciğerde kalabilir. İyi tedavi edilmemiş olgularda
nükslerden sorumludur. Hipnozoiti olanlar sağlıklı insanlardır, periferik kan örneklerinde parazit saptanamaz, tanı
ancak karaciğer iğne biyopsisi ile konur (Şekil 4.9).
Dolaşıma geçen parazitler eritrositer şizogoni evresini başlatır. Plasmodiumlar sağlam eritrositleri severler,
eritrositlerin yapısal veya metabolik anormallikleri var ise doğal olarak sıtmaya karşı dirençlidirler, örneğin;
• Duffy kan grubu P. vivax için reseptördür
• G6PD eksikliği P. falciparum'a karşı koruyucudur
• Yaşlılık
• HbF, HbS gibi anormal hemoglobin yapıları
• Siyaloprotein, glikoprotein değişikliği
• Orak hücreli anemi
gibi anomalilerde plasmodium enfeksiyonları görülmez.
177
Ayrıca eritrositlerin yaşının da önemi vardır.
• P. vivax ve P. ovale retikülositleri
• P. malana yaşlı eritrositleri
178
• P. falciparum ise her türlü eritrositi infekte edebilir.
Eritrositlerin içine giren merozoitler genç trofozoitlere dönüşürler. Plasmodium enfeksiyonlarında etkenin P.
falciparum olup olmaması önemlidir. Bunun tanınması için kolay yöntemler geliştirilmiştir. Örneğin bir eritrosit içinde
birden daha çok taşlı yüzük bulunur, ayrıca, birden fazla nükleer materyali nedeniyle Walkman kulaklığı şeklinde,
gametositleri muz şeklinde görülebilir.
Ring formu önce, ameboid forma, daha sonra da olgun trofozoitlere dönüşürler. Çekirdek bölününce genç şizont,
sitoplazmalar da bölününce olgun şizont oluşmaktadır. Birkaç plasmodium türünün enfeksiyon yaptığı ülkelerde
bunların ayrımı için boyama özelliklerinden faydalanılır.
1. P. Vivax
Schüffner (Kahverengi)
2. P. falciparum Maurer (Siyah)
3. P. malarla
Ziemann granülleri görülür (Şekil 4.10).
Eritrositlerin içindeki olgun şizontun içinde de türe göre değişen sayıda eritrositer merozoit gelişir. Oluşan bu
merozoitler eritrositleri çatlatarak, yenilerinin infekte etmek üzere kana dökülürler. Bazı trofozoitler ise farklı bir evrim
geçirerek makro ve mikrogametositler haline gelirler.
Eritrositer şizogoni dönemi P. vivax, P. ovale ve P. falciparum'da 48 saat (tersiyan) sürer. P. vivax"a bening
tersiyan, P. falciparum'a ise malign tersiyan (subtersiyan) denir. P.malaria ise 72 saat'de bir (Kuartan) eritrositleri
parçalayarak nöbetleri oluşturur. Bulaşmadan sadece sivrisinekler değil, asemptomatik taşıyıcıların kan ve kan
ürünleride sorumlu olabilmektedir.
Ülkemizde sıtma yapabilen anofeller; A. maculopennis, A. superpictus, A. sacharovi'dir.
Klinik Bulgular
Kliniğin gelişmesinden sorumlu olan patojenik mekanizmalar şunlardır;
• Ateş
• Anemi
• Mikrosirkülasyon bozukluklarına bağlı hipoksi
• İmmünopatolojik olaylar
Ateş parazitin eksojen pirojen etkisine bağlıdır.
179
Anemi paraziteminin şiddetine bağlıdır. İnfekte eritrositlerin parçalanması, dalakta eritrositlerin sekestre olması ve
otoimmün mekanizmalar anemi sebebidir. Mikrosirkülasyon bozuklukları; Parazitler eritrositlerin yüzeyindeki
negatif elektrik yükünü bozarak, rulo formasyon (eritrositlerin para şeklinde dizilmesi) oluşmasını sağlarlar. Bu
tıkaçlar küçük damarlarda tıkanmalara sebep olurlar. En ağır formu beyin damarlarının etkilenmesine bağlı olarak
gelişen serebral malarya'dır.
Eritrositlerin sekestre edildiği dalak büyür, bazen hipersiplenizm ve pansitopeni oluşabilir. Endemik bölgelerde dalak
çok büyüyebilir, tropikal splenomegaliler gelişebilir.
İnkübasyon periyodu: Hepatik dönem ve birinci eritrositer şizogoni dönemidir. Malarya nöbetleri başlıca;
• Titreme
• Ateşli kuru dönem
• Terleme dönemleri olarak sınıflandırılır.
Laboratuvar Bulgular
Plasmodiumların eritrosit içeren sentetik besiyerleri vardır, ancak sadece deneysel amaçlı kullanılırlar, rutinde
kullanılmaz.
Tanıda periferik kandan hazırlanan kalın damla ve periferik yayma preparatları kullanılır. Malaria tanısını koymak
için kalın damla kullanılır, periferik preparatlar ile de hangi tip olduğu tanımlanır. Hastalarda eozinofili görülmez. P.
falciparum periferik yaymasında sadece taşlı yüzük formu ve muz şeklindeki game-tosit formları görülebilir. P.
malaria'nın rozet şeklindeki merozoitlerinin görülmesi tanıda değerlidir.
Hastalarda anemi en önemli bulgudur.
Özellikle kan merkezlerinde serolojik yöntemler ile tanı konulabilir.
Komplikasyonları
P. falciparum ciddi klinik seyir gösterir. En sık komplikasyon bu formda görülür.
• Anemi
• Serebral malarya
• Hiperpireksi
• Algid Malarya
• Karasu ateşi
• Akut böbrek yetmezliği
• Akciğer ödemi
• DIC
• Hipersplenizm
• Tropikal splenomegali
• Hipoglisemi görülebilir.
Tedavi
P. vivax, ülkemizde görülen tek sıtma tipidir. Tedavide iki tip ilaç kullanılır.
1- Klorokin: Eritrositer seri hücrelere etki eder
2- Primakin: Hipnozoitleri ortadan kaldırmak için kullanılır.
Gebelerde ve transfüzyon sonrası gelişen enfeksiyonlarda klorokin kullanılır.
Klorokin direnci olmayan bölgelerde P. falciparum ve P. malaria'da 3 gün klorokin kullanılır. Klorokin direnci var ise
meflokin veya kinin doksisiklin kombinasyonu kullanılır. Ayrıca gametositler için primakin 15 mg 1x3 kullanılır.
Kemoprofilaksi: Endemik bölgelere seyahat edeceklere bir hafta öncesinden başlayarak, orada kaldığı sürece ve 4
hafta sonrasına kadar klorokin 2 tablet/ hafta ve dönünce primakin 14 gün uygulanır. Klorokin direnci olan bölgelerde
ise meflokin 1 tablet / hafta ve dönünce primakin 14 gün uygulanır. Korunmada sirkumsporozoit aşılar
kullanılmaktadır.
180
Toksoplazma
Hastalık
Toxoplasma gondii bir zoonozdur, toksoplazmosis etkenidir. Parazitin iki siklusu vardır. Enteroepitelyal seksüel
siklus kedilerin ince barsaklarında gerçekleşir, ekstraintestinal aseksüel siklus ise hem kedilerde, hem diğer
hayvanlarda (rastlantısal olarak insanlarda) gerçekleşir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
İki önemli bulaşma yolu vardır. Bunlardan birincisi oral yoldan kedi dışkısınaki ookistlerin alınarak yetişkinlerde akut
toksoplazmoz gelişmesi, veya gebelerde fetusa geçerek konjenital toksoplazmoz oluşması. İnfekte hayvanların doku
kistlerinin veya parazit taşıyan hayvanların dışkılarındaki sporokistlerin oral yoldan alınması ile bulaşır (Şekil 4.12).
Vücuttaki tüm dokularda ve organlarda küçük kistler oluşturur (bradizoit). Kandaki trofozoitlerine takizoit denir (Şekil
4.13). Barsakta açılan kistlerden takizoitler çıkar ve vücuttaki tüm hücre ve dokulara yayılır. Asıl problemli klinik
tablolar gebelerde oluşur. Gebeliği sırasında infekte olan veya daha önceden infekte olanlarda immün yetmezlik
gelişir ise parazitler fetüse transplasental olarak geçer.
Konjenital toksoplazmoz gelişmesi için üç önemli faktör vardır.
1) Kadın gebeliği sırasında ilk kez enfeksiyon geçirmelidir.
2) Enfeksiyonun gelişmesi için gebenin gestasyonal yaşın önemi vardır.
3) Hastalığın görülmesinde toplumdaki bilinç, korunma, tanı ve tedavi yöntemlerinin belirlenmiş olması gerekir.
Akut olgularda organ nekrozları görülebilir. Subakut olgularda beyin ve göz lezyonları görülebilir. Kronik olgularda
beyin, göz, çizgili kas ve sürrenallerde psödokistler oluşur. Kistlerin içindeki bradizoitler metabolizması yavaşlamış
parazitlerdir.
181
Klinik Bulgular
Akkiz toksoplazmoz: Olguların çoğu asemptomatiktir immün sistemi normal olanlarda enfeksiyöz mononükleoz
benzeri bir enfeksiyon tablosu gelişir. En sık görülen tablo ateş, posterior servikal lenfadenomegali ve
hepatosplenomegali'dir. Lenfadenomegali çoğunlukla posterior servikal bölgede tek ve büyük olarak bulunur ve aylar
boyunca devam edebilir. Bazen meningoensefalit, bazen ciltte makülopapüler ve eritematöz döküntüler görülebilir.
Konjenital toksoplazmoz: Gebeliği sırasında enfekte olan anneden çocuğa parazitin geçme olasılığı %40 kadardır.
Gebeliğin ilk üç ayında abortus olur, geç dönemde geçirilen akut enfeksiyonlarda ise fetüs etkilenir. Bilateral
koryoretinit, hidrosefali, serebral kalsifikasyonlar (toksoplazmoz triadı) görülür.
Oküler toksoplazmoz: Konjenital olanda bilateral, akkiz gelişen olgularda ise tek taraflı koriyoretinit görülür.
immünyetersizzliği olanlarda gelişen oküler tutulumda ciddi inflamasyon ve nekroz ile karakterize akut koryoretinit
gelişir. intrauterin enfeksiyon gebeliğinin ikinci veya üçüncü dekadında olanlarda görülür, 40 yaşından sonra nadirdir.
Granülomatöz inflamasyon nekrotizan retinite sekonder olarak gelişir.
Hücresel immün yetersizliklerde gelişen toksoplazmoz: HIV ile infekte hastalarda fırsatçı enfeksiyon şeklinde
görülür. Antitoksoplazma antikorlarının varlığı, CD4 T lenfosit sayısı, antitoksoplazma ve antiretroviral tedavi kullanımı
beyin toksoplazmozu gelişimini etkiler. Profilaksi uygulanmayan HIV pozitif kişilerde CD4 T lenfosit sayısı 100/mm3'ün
altına düşerse, %30-50 oranında toksoplazma gelişme riski vardır. Genetik faktörlerin de etkisi vardır. HLA antijen
yapısı DQ3 olan AIDS hastaları toksoplazma ensefaliti gelişmesine daha duyarlı iken, DQ1 olanlar daha dirençlidirler.
Sadece HIV enfeksiyonlular değil aynı zamanda T hücre yetmezli olan, Hodgkin hastalığı, kalp, akciğer, böbrek ve
kemik iliği transplantlılarda da toksoplazma ensefaliti gelişme riski yüksektir.
Toksoplazmada immünite: immün sistemi sağlam olanlarda yaşam boyu kalıcı immünite gelişir. Beyinde hücresel
immünite humoral olandan daha önemlidir. CD4 ve CD8 hücreler, doğal katil hücreler ve sitokinler parazit-konak
ilişkisini düzenlerler.
Laboratuvar Bulgular
Hastaların kedi ile ilgili anamnezlerinin bulunmaması toksoplazma tanısından uzaklaştırmaz.
Tanı etkenin gösterilmesi ile yapılır (Şekil 4.12). Kültür yöntemleri uygulanabilir ancak sık kullanılmaz.
Vücut sıvıları Giemsa ile, organ kesitleri ise Hematoksilen-Eozin boyası ile boyanır.
Toksoplazma tanısında en önemli birinci adım hastanın parazit ile karşılaşıp kaşlılaşmadığının gösterilmesidir. Klinik
bulgular olanlarda serum IgG negatifliği kural olarak erken dönem bulaşmayı gösterir. Nadir de olsa tokosplazmik
koryoretinit ve toksoplazma ensefalopatisi gelişenlerde IgG negatifliği gösterilmiştir. IgG pozitifliği belirgin olarak
yüksekse ya edinsel enfeksiyonu veya kronik enfeksiyonun reaktivasyonunu gösterir.
Gerçek negatif IgM olgularının en azından 6 ay önce enfeksiyon geçirdiği veya kronik enfeksiyonun reaktivasyonunun
olmadığı ile ilişkilidir. Pozitif T. gondii IgM antikorları;
1) Yeni oluşmuş edinsel enfeksiyonu,
2) Bazı olgularda 5 yıl süresince IgM pozitifliği devam edebilir, veya
182
3) yalancı pozitifliğin bulgularıdır (Tablo 4.6, Tablo 4.7).
Aktivite testlerin ile tokso IgM pozitifliği değerlenirilir.
Tablo 4.6 Gebe kadının Toksoplazma serolojisinin anlamı (FDA'ya göre)
IgG
sonucu
IgM sonucu
Yorum
Negatif
Negatif
T. gondii infeksiyonu göstergesi serolojik bulgu yok
Negatif
Şüpheli veya pozitif
Akut infeksiyon veya yalancı pozitif IgM. Hastanın serumu referans laboratuarında
kontrol edilmelidir
Şüpheli
Negatif
Ortada bir sonuç. Yeni bir serum alınıp çalışılmalı veya IgG için başka bir test
yöntemi kullanılmalı
Şüpheli
Şüpheli
Ortada bir sonuç. Yeni bir serum alınıp hem IgG hem de IgM tekrar çalışılmalı
Şüpheli
Pozitif
Muhtemelen akut infeksiyon.
Pozitif
Negatif
6 aydan uzun süredir T. gondii infeksiyonu
Pozitif
Şüpheli veya pozitif
Muhtemelen akut enfeksiyon. Serum örneğini referans laboratuarına gönderin
Tedavi
İmmün sistemi sağlam olanlarda ve lenfadenit bulgularında tedavi gerektirmez. Aktif koryoretinit, miyokardit,
polyomyozit bulguları olanlar hem erişkin, hem immünyetmezliği olanlar, hem de çocuklarda primetamin +
sulfodiazin + folinik asit ve endikasyon var ise kortikosteroid verilir. Sulfonamid alerjisi olanlarda sulfodiazin yerine
klindamisin kullanılabilir.
Gebeliği sırasında akut enfeksiyon gelişenlerde amniyotik sıvıda PCR negatifleşinceye veya gebelik sonlanıncaya
kadar 3g/gün spiramisin kullanılır. Gebeliğin 18'inci haftasından büyük olanlarda amniyotik sıvı PCR testi pozitif ise
primetamin + sulfodiazin + folinik asit immünyetmezlikli hastalara verilen dozlarda başlanabilir.
Korunma
Korunmada bulaşmadan sorumlu olan çiğ etler ve kedi dışkısındaki ookistlerin alınmasının önlenmesi için çaba
gösterilmelidir.
Doku kistlerinin alınmasının önlenmesi . Çiğ etler ile temas edildikten sonra eller güzelce yıkanmalıdır
• Çiğ etler ile temas edildikten sonra mukozalara dokunulmamalıdır
• Çiğ et ile temas eden mutfak yüzeyleri güzelce temizlenmelidir . Etler iyi pişirilmelidir
• Tütsülenmiş etlerin yenmesinden kaçınılmalıdır
Ookistlerin alınmasının önlenmesi
• Meyve ve sebzeler iyi yıkanmalıdır
• Kedi dışkısı ile kontamine olduğundan şüphelenilen yiyeceklerin tüketilmesinden kaçınılmalıdır
183
• Bahçe işlerinde çalışırken veya kedi kumu boşaltırken eldiven kullanılmalıdır
• Kedi kumu atılmadan önce kaynayan suda 5 dakika bekletilmelidir.
• Kedilere çiğ et verilmemelidir.
Pneumocystis
Hastalık
İmmünyetmezliği olan hastalarda pnömoni etkenidir
Önemli Bilgiler
Pneumocystis'in sınıflandırması biraz karışıktır. 1988 yılında rRNA analizlerine göre mantar sınıfına
(Saccharomyces cerevisiae gibi) sokulmuştur. Mitokondrial DNA ve değişik enzimler ile yapılan çalışmalar bu fikri
desteklemektedir. Ancak medikal olarak protozoon gibi davranmaktadır. Mantar kültürlerinde ürememekte ve
antimikotiklere yanıt vermemektedir.
At, koyun ve fareler gibi bazı hayvanlarda tespit edilmesine karşın insan enfeksiyonlarında bunların öneminin ne
kadar olduğu bilinmemektedir.
Dünyada yaygındır. Amerika'da yapılan bir çalışmada sağlıklı çocukların %70'inde antikorları tespit edilmiştir.
AlDS'li hastalardaki pnömonilerde ilk akla gelecek etkendir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Bulaşma inhalasyon yolu iledir.
Enfeksiyon akciğerlerdedir. Kistlerden sporozoitler, bunlardan da trofozoitler gelişir. Trofozoitler pulmoner epitel
hücrelerin yüzeylerinde ekstrasellüler olarak ürerler (Şekil 4.13).
Klinik Bulgular
Çoğu insanda asemptomatik olarak normal florada bulunur. Hücresel immünyetersizlik olduğu zaman hastalık yapıcı
hale geçer.
Riskli hastalarda yüksek ateş ve akciğer bulguları hastalığı düşündürmelidir. Ağır solunum yetersizliği gelişebilir.
184
Laboratuvar Bulgular
Akciğer filminde hilustan yayılan infiltrasyon ve akciğerde buzlu cam manzarası görülür.
Balgamda, bronkoalveoler lavaj sıvısı veya akciğer endoskopik biyopsi örneklerinde Giemsa boyaması ile kist ve
trofozoitler görülebilir. Fluoresans antikor boyama yöntemleri de kullanılabilir. Organizmanın Gram ile iyi
boyanmadığı, serolojik testlerinin olmadığı, kültür yöntemlerinin etkili olmadığı unutulmamalıdır.
İmmün sistemi sağlan olanlarda normal flora kabul edilebilir, ancak AIDS gibi immünyetmezliği olanlarda pozitifliği
anlamlıdır.
Tedavi
Tedavide trimetoprim-sulfametaksazol, alternatif olarak pentamidin kullanılır.
AIDS'li hastalarda bu ilaçlar profilaktik olarak kullanılır.
Trypanosoma
Medikal önemi olan üç Trypanosoma vardır. T. cruzi Chagas, T. rhodesiense ve T. gambiense ise Afrika uyku
hastalığı etkenidir. Trypanosomalar insanda ve vektörlerde morfolojik ve fizyolojik olarak farklılıklar gösterirler.
Trypanosoma cruzi
Hastalık
Chagas (Amerikan tripanosomiyazisi) hastalığı etkenidir. Latin Amerika ülkelerinin hastalığıdır.
Önemli Bilgiler
Kediler, köpekler, kemiriciler doğal rezervuarlarıdır.
185
Patogenez ve Epidemiyoloji
Trypanosoma cruzi'nin tahtakurusu (reduviid bug) veya kene dışkısı ile kontamine ellerle gözlerin kaşınması veya
bütünlüğü bozulmuş deri yolu ile bulaşır (Şekil 4.14). Vektörlerde kamçılı tripamostigot, insanlarda ise kamçısız
amastigot formundadır. Kana geçen parazitler başlıca monositler, periferik nöronlar ve merkezi sinir sistemini infekte
ederler.
Klinik Bulgular
Chagas hastalığının klinik bulguları akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır. Akut enfeksiyonda deride eritematöz
lezyonlar (chagoma), periorbital ödem ile karakterize Romana işareti (Şekil 4.15), ateş, hepatosplenomegali,
lenfadenopati, geçici deri döküntüleri, hematojen chagomalar denilen ağrılı subkutan nodüller, yüz ve ekstremitelerde
ödem gelişir. Birkaç hafta veya ay sonra hastalar kronik döneme girerler.
Kronik dönemin önemli bulguları kardiak ve gastrointestinal sistemi ilgilendirenleridir. Kardiak hastalığın tipik bulguları
biventriküler hipertrofi ve aritmilerdir. Ölüm konjestif kalp yetersizliği veya aritmilere bağlıdır. Chagas hastalığında
%40 oranında ani ölüm görülür. Gastrointestinal sistemde otonom ganglionlar harap olur ve megaözofagus ile
megakolon görülür.
Kongenital chagas hastalığı hepatosplenomegali, sepsis, myokardit ve hepatit ile karakterizedir. Ancak
unutulmamalıdır ki kongenital Chagas ortalama 2/3'ü asemptomatiktir.
HIV pozitif hastalarda fatal seyirlidir, olguların önemli bölümünde reaktivasyona bağlı serebral abseler görülebilir.
Laboratuvar Bulgular
Kalın damla veya yayma preparatlarda etken aranır. En sık kulanılan yöntem ELISA testleridir.
Sifiliz, malarya, laysmayoz ve diğer parazitler ile çarpraz reaksiyon göstermesi nedeniyle yalancı pozitiflik sık görülür.
Rutin kullanıma girmemesine rağmen PCR testi kullanılabilir.
186
Şüpheli serumlar referans laboratuarlarına gönderilmelidir.
Tedavi
Akut olgularda seçilecek primer ilaç nifurtimokstur. Bu ilaç tripomastigotları kan içinde öldürebilir ancak doku içindeki
amastigotlara çok etkili değildir (Tablo 4.8).
Kronik klinik tablolarda tedavinin etkinliği yoktur.
Tablo 4.8 Chagas hastalığının tedavisi
İlk seçenek
Alternatif
Yetişkin
Pediatrik
Nifurtimoks
Nifortimoks
Günde 4 defa 8-10 mg/kg/gû'n 120 gün
Günde 4 defa 15 mg/kg/gün 120 gün
Benznidazol
Benznidazol
5 mg/kg/gün PO 60 gün
5 mg/kg/gün PO 60 gün
Trypanosoma gambiense ve rhodesiense
Hastalık
Afrika uyku hastalığı etkenidir.
Önemli Bilgiler
Birçok etkeni hayvanları infekte eder ancak, insanlarda hastalık yapanlar T. brucei gambiense ve T. brucei
rhodesiense'dir.
T. rhodesiense sadece insan değil aynı zamanda evcil hayvanlar ve vahşi hayvanlarda da enfeksiyon etkenidir.
Çeçe sineği en önemli vektörüdür. Ancak insandan insana bulaşma da gösterilmiştir.
Deriden bulaşmanın ardından hastanın immün sisteminin gücüne bağlı olarak kana ve lenf dolaşımına, oradan da
beyine geçer.
Hastalığın kliniğinde üç dönem vardır.
187
1- Başlangıçta enfeksiyon alanı olan deride üç hafta kadar süren şankrlar görülür.
2- Kanla veya lenf yoluyla yayılma dönemi,
3- Uyku hastalığı dönemi; koroid pleksus ve subaraknoid aralığa yayılarak meningoensefalit gelişimi.
Tanı kanda direkt mikroskopi ile hareketli parazitlerin görülmesi ile veya periferik yayma preparatın Giemsa veya
Wright yöntemi ile boyanması ile konulur (Şekil 4.16).
Örnekler ateşli dönemlerde alınmalıdır. T. rhodesiense'de daha fazla parazit bulunması nedeniyle tanı daha
kolaydır, T. gambiense'de ise sık sık tanı yöntemleri tekrarlanmalıdır. Organizma şankr veya kemik iliğinin
aspirasyonu ile de gösterilebilir. Parazitemi olgularında BOS'ta kontrol edilmelidir.
Klinik gidiş T. gambiense'de kronik enfeksiyon şeklinde iken, T. rhodesiense'de ise birkaç ay içinde ölümle
sonuçlanan daha akut bir enfeksiyon tablosu görülür.
Tedavi parazitin başlıca enzimi olan ornitin dekarboksilazı inhibe eden Eflornitin kullanılır. Erken ve geç dönem MSS
infeksiyonlarında etkilidir. Suraminde tedavide etkilidir. Pentamidin alternatif ilaç olarak kullanılabilir.
Uyku hastalığında relapslar uygun tedaviye rağmen sık görülür. Relaps olgularında aynı tedavi uygulanır.
Korunmada Çeçe sinekleri ile mücadele edilmelidir. Korunma amacıyla kemoprofilaksi uygulanamaz ve
immunoprofilaksiler etkili değildir.
Leishmania
Başlıca üç tip hastalık yaparlar
1. Visseral Leishmaniasis (Kalaazar): L. donovani
2. Kutanöz Leishmaniasis (Şark çıbanı): L. tropica
3. Mukokutanöz Leishmaniasis: L. brasiliensis
Leishmaniasis tatarcıkların (phlebotom) vektörlük yaptığı ve memelilerin rezervuar olduğu bir zoonozdur.
Leishmania donovani
Hastalık
Kala azar (visseral leishmaniasis) etkenidir.
188
Önemli Bilgiler
Yaşam siklusu içinde tatarcıkların önemli bir yeri vardır.
Sadece dişi flebotomlar taşıyıcıdırlar (Şekil 4.17).
Köpek, tilki ve fareler gibi memeliler rezervuardırlar. infekte hayvandan kan emen flebotom amastigot (insanlardaki
kamçısız formu) içeren makrofajları
emer. Daha sonra amastigotlar makrofajları terk ederek, tatarcığın midesinde promastigot'a (tatarcıkta kamçılı formu)
dönüşürler. Barsaklarda çoğalarak farenkse göç ederler ve bir sonraki ısırıkta bulaşırlar. Tatarcıktaki yaşam siklusu
ortalama 10 gün kadardır.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Amastigotlar deri, fagositer ve diğer retiküloendotelyal orjinli hücreleri infekte edebilirler.
En ciddi etkilenen organlar karaciğer, dalak ve kemik iliği gibi retiküloendotelyal sistem organlarıdır. Kemik iliği
aktivitesindeki düşüklük ve dalaktaki hücresel yıkım nedeniyle anemi, lökopeni ve trombositopeni görülebilir. Bu
durum sekonder enfeksiyonların gelişmesine ve kanama diyatezine sebep olur. Enfeksiyon hastalıkları içinde dalağı
en çok büyüten hastalıktır (Şekil 4.18).
189
Hastalarda spesifikliği ve koruyuculuğu olmayan IgG artışı bulunur. Kalaazar hipoalbuminemi ve hipergammaglobulinemi ile karakterize bir hastalıktır.
Kalaazar'da üç farklı epidemiyolojik bölge vardır. Orta-Doğu, Güney Rusya ve Çin'in bazı kısımlarında ana rezervuar
köpekler ve tilkilerdir. Afrika'da fare gibi kemiriciler, Hindistan ve Kenya'da ise ana rezervuar insanlardır.
Klinik Bulgular
Semptomlar intermittan ateş, kuvvetsizlik, kilo kaybıdır. Çok büyük dalak karakteristik özelliğidir. Açık renkli
hastalarda hiperpigmentasyon görülür (Kara hastalık). Hastalık yıllarca sürebilir.
Başlangıçta hastalar ateşi tolere edebilir, ancak anemi lökopeni ve trombositopeni hastalığı ağırlaştırır.
Tedavi edilmeyen olgular genellikle sekonder enfeksiyonlar ile kaybedilirler.
Laboratuvar Bulgular
Tanıda ilk adım anamnezdir. Tedavi bening tabiatlı olmadığı için ayırıcı tanıda diğer hastalıkların ekarte edilmesi
önemlidir (Tablo 4.9).
Tablo 4.9 Cryptcsoporidiosis sendromu
İnfeksiyonlar
Kutanöz
Mukokutanöz
Visseral
Bakteriyel
• Tularemi
• Yaws
• Bruselloz
• Furonkül/karbonkül
• Sitiliz
• Tifo
• Sellülit
• Tüberküloz
• Yaws
• Sitiliz
• Atipik tüberküloz
• Tüberküloz
• Lepra
Mantar
• Histoplazmoz
• Histoplasmosis
• Sporotrichosis
• Paracoccidiodomycosis
• Lobomycosis
• Rhinosporidiosis
• Histoplasmosis
• Coccidioidomycosis
• Blastomycosis
• Chromomycosis
Viral
• Orf
• infeksiyoz mononükleoz
Protozoon
• Dracunculiasis
• Akut Chagas hastalığı
• Schistosomiasis
• Karaciğer amip apsesi
• Malaria
Diğer
(noninfeksiyöz
sebepler)
• Bazal veya squamoz cell
• Bazal cell karsinoma
carsınoma
• Wegener
granulomatosis'i
• Lenfoma veya metastatik
kanserler
• Lenfoma
• Sarkoidoz
• Discoid lupus
• Sarkoidoz
• Insect bite
• Ektima
• Kerion
• Piyojenik granuloma
• Yabancı cisim granuloması
Tanı genellikle kemik iliği, dalak veya lenf bezi biyopsilerinde amastigotların gösterilmesi ile konulur. Amastigotlar
lökositler, epiteloid hücreler ve makrofajların içinde tipik Leishman-Donovan cisimcikleri görülür (Şekil 4.19).
190
Kültür alınabilir. Hastaların çoğunda indirekt immünfloresans yöntemi ile pozitif bulunur.
Hipergamaglobulinemiyi gösteren Formoljel testi spesifik değildir;ancak tanıda faydalıdır. Hasta serumuna bir damla
formalin damlatılınca serumda katılaşma görülür.
Promastigotlardan hazırlanmış deri testleri bulunur. Deri testlerinin aktif hastalık sırasında negatif, iyileşmişlerde ise
pozitif olabileceği unutulmamalıdır.
Tedavi
Tedavide en önemli ilaç bir beş değerli antimon bileşiği olan sodyum stiboglukonat'dır (Tablo 4.10).
Uygun tedavi ile mortalite oranı %5'in altındadır. İyileşme kalıcı immünite ile sonuçlanır.
Leishmanmia tropica, mexicana, braziliensis
Hastalık
L tropica ve L mexicana kutanöz layşmonyoz etkenidir. İkincisi sadece Amerika'da bulunurken, L.tropica tüm
dünyada yaygındır.
L. braziliensis'de Güney Amerika'da mukokotanöz layşmonyoz etkenidir (Şekil 4.20).
Önemli Bilgiler
L. donovanide olduğu gibi tatarcıklar etkendir.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Flebotomların ısırması ile bulaşır. İnkübasyon periyodunun ardından ısırık yerinde kırmızı renkli bir papül, daha sonra
da yayılarak nekrozlar oluşturur, ülserleşir, krutlanarak ve depigmente sikatris bırakarak iyileşir. İki tiptir;
1. Yaş tip: Etken L. tropica majördür. Lenf bezleri de olaya karışır. 6 ayda iyileşir (Şekil 4.21).
Kuru tip: L tropica minör etkenidir. Yavaş ve hafif lezyonlara yol açar, genelde yüzdedir ve 1 yılda iyileşir.
Laboratuvar Bulgular
Lezyonun krut yanındaki ödemli kısım ile sağlam cilt sınırından enjektörle alınan eksüdada Giemsa veya lesihman
boyası ile etken görülebilir.
Tedavi
Sodyum stiboglukonat ilk seçilecek ilaçtır. Ancak tedavi her zaman başarılı değildir.
191
Tablo 4.10 Leishmaniasis tedavisi
Kutanöz
İlk seçim
Alternatifler
• Meglumin antimonat (glukantim) 10 gün 20
mg/kg/gün
• L tropica majör veya L mexicana
enfeksiyonlarında stibogluconate'ın intralezyonal
injeksiyonu her gün 8/24 injeksiyon kullanılabilir.
• Stibogukonat mg/kg/gün
Mukokutanöz
• Stiboglukonat 20 mg/kg/gün IV veya İM iki eşit
dozda 30 gün
Visseral
• Stiboglukonat 20mg/kg/gün İv veya İM iki eşit
• Dirençli olgularda: pentamidin, 4 mg/kg haftada 3
kez 5 hafta
veya
• Amfoterisin B, 1 mg/kg IV bir gün arayla 20 gün
192
• Tedaviye paromomisin eklemek tedavi süresini
28 günden 15 güne düşürecektir.
DİĞER PROTOZOONLAR
Acanthamoeba ve Naegleria
Meningoensefalit, keratit etkeni olan serbest yaşayan amiplerdir.
Deri lezyonları mantar enfeksiyonlarını taklit eder. Organizmalar ılık suları olan göllerde ve su birikintilerinde, toprakta
bulunur.
Hem trofozoitleri hemde kistleri vardır. Kistler dirençlidir, klorlama ile ortadan kaldırılamaz. Primer meningoensefalit
etkenidir. Naegleria trofozoitleri genellikle ılık sularda yüzme veya dalma sırasında burun mukozasından girer.
Mukozaya penetrasyon sonunda, pürülan menenjit ve ensefalit tablosu ile hastalarda fatal bir tablo yaratır (Şekil
4.22). Tanı için pürülan BOS'da bakteri görülmezse direkt preparatlarda amip aranmalıdır. Tedavide intravenöz ve
intratekal amfoterisin B kullanılır. Ancak hızlı ilerler ve fatal seyirlidir.
Acanthamoeba solunum yolu veya deri travmalarından ardından immün yetersizlikli hastalarda gelişen granülomatöz
ensefalit etkenidir. Fokal nörolojik bulgulardan görme bozuklukları ve ataksi önemli semptomlarıdır (Şekil 4.23). Etkili
tedavisi yoktur. Granülomatöz ensefalit gelişen olgular ortalama 40 gün içinde ex olurlar.
Acanthamoeba kontakt lens kullananlar, kontamine sularda kornea travmasına maruz kalanlarda keratit yapar.
Hastalık körlük yapabilir. Hastalık sıklıkla H5V veya bakteriyel keratitler ile karıştırılır. Tanı biyopsi ile konulur.
Acanthomeba kontakt lens takanlarda keratit etkeni olabilir.
Tanı BOS'da amiplerin gösterilmesi ile konur.
Etkili bir tedavi yöntemi yoktur, ancak amfoterisin B kullanılabilir. Tedavi edilen hastalarda dahi prognoz kötüdür.
193
Babesia
Babesia microti babezyoz etkenidir. Kırsal bölgelerde endemik olarak bulunur. Sıtma gibi eritrosit parazitidir.
Kenelerle bulaşır.
Sıtmadan farklı olarak karaciğer dönemi yoktur. Splenektomi yapılan hastalar daha ağır enfeksiyon geçirirler.
Tanı intraeritrositer taşlı yüzük şeklindeki parazitlerin gösterilmesi ile konulur. Eritrositlerin içinde P. Falciparum gibi
birden çok taşlı yüzük formu vardır. Plasmodiumlardan farklı olarak intraeritrositer pigmentasyon görülmez, X
şeklinde şizontları vardır (Şekil 4.24).
Tedavide kinin ve klindamisin ile kombine tedavi daha etkilidir.
Cyclospora
Cydospora cayetanensis intestinal prozotoondur ve immün yetersizlikli hastalarda sulu diyareler yapar.
Hayvanlarda rezervuarı yoktur.
Diyareler intermittan ve relapslıdır.
Tedavide trimethoprim-sulfometaksazol kullanılır.
Isospora
Isospora belli diyare etkeni intestinal protozoondur. Özellikle AIDS'li (immün yetersizlikli) hastalarda görülür.
Etken fekal-oral yolla alınır.
İmmün yetersizliği olan hastalarda kronik, bol sulu diyare görülür. Diyarenin patogenizi bilinmemektedir.
Tanı dışkı incelemesinde tipik ookistlerin görülmesiyle konur.
Sestodlar
Sestodlar scolex denilen bir başa ve proglottid denilen multipl segmentlere sahiptirler. Skoleksler parazitin barsak
duvarına tutundukları organelleridir. Sestodlar skolekslerinin arkasına ürettikleri proglottidleri aracılığı ile büyürler.
194
Distal proglottid birçok yumurta içerir ve dışkı ile dışarı atılır. Böylece başka hayvanların ve insanların
enfeksiyonunda rol oynar.
İnsanlar genellikle iyi pişmemiş etlerde bulunan larvaların yenilmesi ile infekte olurlar. Sisteserkozis ve hidatik kist gibi
bazı durumlarda yumurtalar alınır ve kistik hastalıklar oluşabilir.
Medikal önemi olan sestodların özellikleri Tablo 4.11'de açıklanmıştır.
Tablo 4.11 Medikal önemi olan sestodlar ve özellikleri
Sestod
Bulaşma
Ara konak
İnsanda
yerleşim yeri
Tanı
Tedavi
Taenia solium
(A) İyi pişmemiş
etler
Domuz
GİS
Dışkıda
proglottidler
Biyopsi, CT
Praziquantel
Praziquantel
veya cerrahi
tedavi ile kistlerin
alınması
Beyin ve gözler
(Sistiserkozis)
(B) İnsan dışkısı
ile kirlenmiş
besinlerden
yumurtaların
alınması
Taenia saginata
İyi pişmemiş
etlerden larvaların
alınması
Sığır
GİS
Dışkıda
proglottidler
Praziquantel
Diphyllobothrium
latum
İyi pişmemiş
balıktan larvaların
alınması
Yumuşakçalar
ve balık
GİS
Dışkıda
kapaklı
yumurtalar
Praziquantel
Echinococcus
granulosus
Köpek dışkısı ile
kirlenmiş
yiyeceklerle
yumurtaların
alınması
Koyun
Karaciğer,
akciğer ve beyin
(hidatik kist)
Biyopsi, CT,
seroloji
Albendazol veya
cerrahi tedavi ile
kistin çıkartılması
Taenia
1. Taenia saginata
Hastalık
Teniasis etkenidir, insanda larvaları sistiserkozis yapmaz.
Önemli Bilgiler
T. saginata'nın 4 adet vantuzu vardır, tacı yoktur. 15-25 arasında uterus dallanması vardır, T. solium'da bu sayı 5-10
arasındadır. Yumurtaları morfolojik olarak birbirinden farklı değildir.
İnsanlar iyi pişmemiş sığır etlerinin içindeki larvaların (sistiserkus) yenilmesi ile infekte olurlar (Şekil 4.25).
Parazit ince barsağın duvarına tutunur, 3 ay içinde 10 metre uzunluğa erişebilir. Sığırlarda sistiserkus bovis gelişir.
T. solium'dan farklı olarak insanlarda sistiserkus gelişmez.
Patogenez ve Epidemiyoloji
İnce barsaklarda hafif bir hasar olabilir. Hastalık dünyada yaygın olarak bulunur.
Klinik Bulgular
Hastaların çoğu asemptomatiktir. Bazı hastalarda bulantı, iştahsızlık ve karın krampları görülebilir.
Hareketli proglottidlerin dışkıda, hatta dışkı yapılmaksızın düşürülmesi önemli bulgudur.
Apendisit yapabilir.
Laboratuvar Bulgular
Tanı dışkıda 15-20 uterus dalı bulunan hareketli proglottidlerin görülmesi ile konur. Yumurtalar proglottidlerden daha
az görülür.
195
Tedavi
Praziquantel tedavide seçenektir.
Korunmada hayvan etlerinin iyi pişirilmeden yenilemesine, infekte kişilerden çıkarılan proglottidlerin hayvanlar
tarafından yenilmesine engel olunmalıdır
Taenia solium
Hastalık
Taeniasis etkenidir.
T. solium larvaları insanlarda sistiserkozis yaparlar.
Önemli Bilgiler
Dört adet vantuzu ve tacı vardır.
5-10 arasında dallanan uterusu bulunan proglottidleri bulunur.
İnsanlar iyi pişmemiş sistiserkuslu domuz etleri yiyerek infekte olurlar. Parazit ince barsak duvarına tutunur, 3 ay
içinde 5 metre büyüklüğe ulaşır. Dışarı atılan proglottidler rastlantısal olarak domuzlar tarafından yenilir. Yumurtadan
altı adet çengeli olan embriyo (onkosfer) domuzun barsağına tutunur. Buradan kan damarlarına geçer ve iskelet
kaslarına yerleşir. Kaslar içinde sistiserkus gelişir. İnsanlar tarafından yenilinceye kadar stabil olarak kalır.
İnsanlar hem ara hem son konak, domuzlar ise ara konaktır (Şekil 4.25).
Patogenez ve Epidemiyoloji
İntestinal yerleşimli şeritler barsaklarda az hasar yaparlar. Sistiserkuslar ise çok geniş olabilir, özellikle beyinde büyük
lezyonlar yapabilirler. Canlı sistiserkuslar inflamasyon yapmazlar, ancak ölürlerse salgıladıkları maddeler ile
inflamatuvar yanıt oluştururlar. Böyle durumlarda sistiserkuslar kalsifiye olur ve röntgen ile görülebilirler.
Klinik Bulgular
Genellikle asemptomatiktir, bazı hastalarda anoreksi veishal görülebilir. Bazılarında dışkıda proglottidler görülebilir.
Beyindeki sistiserkoz başağrısı, kusma ve bayılma yapabilir. Gözde olursa üveit ve retinit, bazen de vitreusda yüzen
larvalar görülebilir.
Laboratuvar Bulgular
Dışkıda proglottidlerin görülmesi ile tanı konur. Sistiserkozislerin tanısı görüntüleme yöntemleri ile konulabilir.
Tedavi
Primer ilaç prazikuanteldir. Alternatif olarak albendazol önerilebilir.
Asemptomatik hastalarda yumurtaları yutarak otoinfeksiyona sebep olabilecekleri için tedavi edilmelidir.
Cerrahi tedavi gerekebilir.
196
Diphyllobothrium
Hastalık
Difilobotriyoz etkenidir.
Önemli Bilgiler
İnsanlara larva içeren balıkların iyi pişirilmeden yenmesi ile bulaşır. İnce barsaklarda erişkin hale gelir (Şekil 4.26).
En uzun sestoddur. Boyu 13 metreden uzun olabilir, 30 yıldan uzun yaşayabilir. Bir kişide birden çok parazit
bulunabilir.
Proglottidinin genişliği uzunluğundan daha fazladır. Yumurtaları diğer sestodlardan farklı olarak ovaldir ve kapaklıdır.
Patogenez ve Epidemiyoloji
D. latum enfeksiyonu ince barsaklarda hafif bir inflamasyon yapar. Bazı hastalarda parazitin B12 vitaminini
kullanmasına bağlı olarak megaloblastik anemiler meydana gelebilir.
Hastalık özellikle iskandinavya, Kuzey Rusya, Japonya ve Kanada'da endemiktir.
Klinik Bulgular
Hastaların çoğu asemptomatiktir. Abdominal ağrıları ve diyaresi olanlara rastlanılır.
Laboratuvar Bulgular
Dışkıda oval, sarı-kahverengi boyanan, kapaklı tipik yumurtalarının görülmesi tanı koydurucudur.
Serolojik testi yoktur.
197
Tedavi
Tedavide ilk seçenek prazikuantel'dir.
Echinococcus
Hastalık
Echinococcus granulosus hidatik kist etkenidir. E. alveolaris ise nadir görülür, multiloküler hidatik kist etkenidir.
Önemli Bilgiler
E. granulosis bir skoleks ve sadece üç adet proglottid'den oluşmuştur.
En küçük tenyadır.
Köpekler en bilinen son konaklarıdır. Koyunlar ara konaktırlar, insanlar rastlantısal ara konaktır (Şekil 4.27).
Yaşam siklusunda, köpeklerin barsağındaki parazit tarafından binlerce yumurta üretilir ve bunlar koyunlar veya
insanlar tarafından yenilir.
Onkosfer embriyolar ince barsakta meydana gelir ve başlıca karaciğer, akciğer, kemik ve beyine göç ederler.
Embriyolar bu dokularda içi su dolu hidatik kistler halini alırlar.
198
Patogenez ve Epidemiyoloji
E. granulosis bol sıvılı unisellüler kist üretir. Bu kistlerde binlerce skoleks bulunur ve geniş kistin içinde birçok yavru
kistler (kız kist) oluşturur.
199
E. granulosis için yerleşim %60, E. alveolaris için ise %90 karaciğerdedir (Şekil 4.28),.
Klinik Bulgular
Hidatik kistli hastaların çoğunun kliniği asemptomatiktir. Karaciğer kistleri hepatik fonksiyonlarda bozulma yaratabilir.
Akciğer kistleri kanlı balgam, serebral kistler de baş ağrısı ve nörolojik bulgular oluşturabilir. Kistin rüptüre olması
anafilaktik reaksiyonlar meydana getirebilir.
Laboratuvar Bulgular
Tanı görüntüleme yöntemleri ile multipl protoskoleks taşıyan kapsülün gösterilmesi ve bunun mikroskobik incelenmesi
veya indirekt hemaglutinasyon test gibi serolojik yöntemlerdir.
Artık sadece tarihsel önemi olan iki test Casoni ve Weinberg'dir. Casoni kist sıvısı ile yapılan cilt testidir. Önemli
özellik Weinberg ile antikor aranmadan önce Casoni testinin yapılması halinde yalancı pozitiflik ortaya çıkabilir.
Tedavi
Tıbbi tedavi albendazoldür. Buna cerrahi tedavi eklenebilir. Hipertonik tuzlu sular gibi protoskolisida ajanlar kist içine
injekte edilir. Buradaki amaç kistin patlaması durumunda parazitlerin dolaşıma geçmesinin engellenmesidir.
DİĞER CESTODLAR
Echinococcus alveolaris (multilocularis)
Birçok özelliği E. granulosis ile aynıdır. Ancak son konak tilki, ara konaklar ise farelerdir.
İnsanlar rastlantısal ara konaktır. Çok yüksek oranda karaciğere yerleşir (Şekil 4.29).
Hymenolepis nana
Cüce sestoddur. Sadece 3-5 cm. boyutlarına kadar ulaşabilir. Erişkin formu insanlarda bulunan en küçük sestoddur.
Diğer sestodlardan farklı olarak yumurtaları insanları direkt olarak infekte edebilir. Ara konakları yoktur (Şekil 4.30).
200
Duodenuma geldiklerinde sistiserkoid larvalara ve sonrasında da yetişkin forma dönerler. Proglottidleri dışarı atılmak
için parazitten ayrıldıklarında barsakta açılır ve otoinfeksiyonlara sebep olurlar. Diğer sestodlardan farklı olarak bir
kişide yüzlerce H. nana bulunabilir.
Çocuklarda enfeksiyon sıklığı fazladır. Karın ağrısı, enterit, anemi, asteni, sinir sistemi belirtileri ve konvulsiyonlar
bulunabilir.
Tanı dışkıda bipolar saçaklı yumurtalarının görülmesi ile konulur (Şekil 4.31).
Tedavi prazikuantel ile yapılır. Hastalığın önlenmesi personel hiyjenine dikkat edilmesi, kontamine yiyecek ve
sulardan uzak durulması ile konulur.
201
TREMATODLAR
Schistosoma
Hastalık
Schistosomiasis etkenidir. S. haematobium üriner sistem infeksiyonu yaparken, S. mansonive S. japonicum
gastrointestinal sistemde etkilidir.
Önemli Bilgiler
Trematotlar hermafrodittirler. Schistosomalar diğerlerinden farklı olarak erişkin döneminde erkek ve dişi olarak ayrılır
ve dişi erkeğin karın oluğunda (gynecophoric kanal) yaşar (Şekil 32). Böylece sürekli yumurtaları döller.
Üçününde kendine has yumurtaları bulunur. S. mansoni lateral dikene sahipken, S. japonicum çok küçük lateral
diken ve S. haematobium yumurtalarının ise terminal dikeni vardır.
S. mansonive japonicum'un yetişkinleri mezenter venlerinde yaşarken, S.haematobium idrar kesesinde yaşar.
Shistosomalar damar içi (kan) paraziti olarak tanınırlar, insanlar çatal kuyruklu serkaryaların deriye penetre
olmaları ile infekte olurlar. Buradan kana geçer ve venler aracılığı ile arteriyel dolaşıma çıkarlar. Mezenter arterden,
portal dolaşım aracılığı ile karaciğere gelir ve yetişkin parazitleri oluştururlar. Sonrada kendi alanlarına yerleşirler
(Şekil 4.33). Yumurtalar dışkı veya idrar ile atılır ve dışarda tekrar serkaryaları oluştururlar.
202
Patogenez ve Epidemiyoloji
Yumurtaların karaciğer, dalak, barsak veya mesane duvarına birçok patolojik etkisi vardır. Karaciğerde granulomlar,
fibrozis, hepatomegali ve portal hipertansiyon yapabilir. Yumurtaların antijenlerine karşı gelişen immün yanıt
granulomların sebebidir. Hepatositler sağlam kaldığından genellikle karaciğer fonksiyon testleri bozulmaz. Portal
hipertansiyon splenomegali yapabilir.
S.mansoni yumurtaları distal kolon duvarında (alt mezenter ven) hasar oluştururken S. japonicum yumurtaları hem
ince barsak hem de kalın barsak duvarında (üst ve alt mezenter ven) hasar oluştururlar. S.haemotobium mesane
duvarında granulom ve fibrozis oluşturduğu için mesane karsinomlarına sebep olabilir.
Klinik Bulgular
Hastaların çoğu asemptomatiktir. Kronik enfeksiyonlar semptomatik olabilir. Penetrasyonun olduğu yerde kaşıntı,
bunu takip eden 2-3 hafta sonra ateş, titreme, diyare, lenfadenopati ve hepatosplenomegali görülebilir. Eozinofili
görülebilir.
Kronik hastalık morbidite ve mortaliteye sebep olabilir. Gastrointestinal hemoraji, hepatomegali ve massif
splenomegali gelişebilir. En genel ölüm sebebi özofagus varis kanamalarıdır. S. haemotobium enfeksiyonlarının en
belirgin semptomu hematüridir. Bakteriyel süper infeksiyonlar görülebilir.
Bazı göllerde meydana gelen yüzücü kaşıntısı insanları infekte etmeyen schistosomalar tarafından meydana
gelmektedir.
Laboratuvar Bulgular
Karakteristik yumurtaların dışkıda veya idrarda gösterilmesi ile tanı konulur (Şekil 4.34, 4.35). Serolojik testler
kullanışlı değildir, Orta yükseklikte eozinofili görülebilir.
Tedavi
Praziquantel primer ilaçtır.
203
Paragonimus
Hastalık
Paragonimyaz denilen akciğer infeksiyonunu yapar.
Önemli Bilgiler
İnsanlara az pişmiş veya çiğ yenen metaserkarya bulunduran yengeç etinden bulaşır (Şekil 4.36).
İmmatür parazit ince barsaklardan akciğere yerleşir (Şekil 4.38).
Tanı tipik kapaklı yumurtalarının balgam veya feçesde tespit edilmesi ile konulur.
Praziguantel primer ilaçtır.
204
Clonorchis
Hastalık
Clonorchis sinensis klonorşiyaz (Oriental karaciğer yassı solucan infeksiyonu) etkenidir.
Önemli Bilgiler
İnsanlar az pişmiş veya çiğ yenen balık etindeki metaserkaryalar aracılığı ile infekte olurlar. Duodenumda kistindan
çözüldükten sonra immatür parazit safra yollarına yerleşir, yetişkin olur. Sıklıkla asemptomatik seyreder, ancak safra
yollarında hiperplazi ve fibrozis yapabilir. Tanı küçük, kahverengi, tipik kapaklı yumurtalarının dışkıda tespit edilmesi
ile konulur.
Praziquantel primer ilaçtır.
Fasciola
Fasciola hepatica koyun karaciğeri yassı solucanıdır. Boyu yaklaşık 3 cm. kadar olan yaprak şeklinde bir parazittir.
(Şekil 4.38).
205
İnsanlar larvalar ile kontamine su terelerini yiyerek infekte olurlar. Duodenumda kistleri açılan parazitler, barsak
duvarına penetre olurlar ve karaciğere ulaşırlar ve burada yetişkin hale gelirler. Safra yollarında yumurta üreten
hermafrodit yetişkinler feçese bunları dökerler. Yumurtalar tatlı sulara karışır, mirasidyalar tatlı su yumuşakçalarına
geçer, bunlardan serkaryalar oluşur ve kistik hale gelen parazitler su bitkilerinin üzerine tutunurlar. Bu bitkileri yiyen
koyun veya insanlarda tipik enfeksiyonlarını oluştururlar (Şekil 4.39).
Yetişkin parazitler safra yollarına yerleşir, mekanik etki ile hepatomegali kolanjit, sarılık ve ishale neden olurlar.
Eozinofili görülür. Portal siroz gelişebilir.
Koyun karaciğeri yiyenlerde dışkı mikroskopisinde parazit yumurtalarını görebilirsiniz (yalancı perazitlik).
Tanı; dışkıda kapaklı yumurtaların görülmesi ile konulur. Serolojik testi yoktur. Prazikuental ve bitional etkili
ilaçlarıdır.
Nematodlar
Nematodlar (nemathelmintler) silindirik vücuda ve ağız ile anüsü de içeren sindirim sistemlerine sahiptirler. Vücutları
kütikül denilen çok dirençli hücre içermeyen bir yapı ile kaplıdır. Dişileri erkeklerine göre genellikle daha büyüktür.
Medikal önemi olanlar intestinal ve doku nematodları olarak iki önemli gruba ayrılırlar (Tablo 4.12).
Tablo 4.12 İnsanlarda hastalık yapan
nematodlar
İntestinal nematodlar
• Ascaris lumbricoides
• Enterobius vermicularis
• Ancylostoma duodenale, Necator americanus
• Strongyloides stercoralis
• Trichuris trichiura
• Capillaria philippinensis
• Trichostrongylus
• Anisakiasis
Doku nematodları
Filariasis
• Wuchereria türleri (lenfatik filariasis)
• Brugia türleri (lenfatik filariasis)
• Loa loa (Afrika göz nematodu)
• Mansonella türleri
• Onchocerca volvulus
Diğer doku nematodları
• Dracunculus medinensis
• Trichinella spiralis
• Toxocara türleri (visseral larva migrans)
• Angiostrongylus cantonensis (menenjit)
Enterobius, Trichuris ve Ascaris yumurtalarının oral yoldan alınması ile bulaşırken, diğer intestinal nematodlar
larvaları ile bulaşırlar.
Rhabditiform larvalar yiyecekler ile bulaşırken, filariform larvalar infeksiyözdür. Doku nematodlarının erişkinleri insan
vücudunda yaşarlar, sadece Strongyloides toprakta da yaşayabilir.
Önemli doku nematodlarından Wuchereria, Oncho-cerca ve Loa filarial nematodlar olarak bilinir, çünkü kan ve
doku sıvılarında mikrofilaria denilen hareketli embriyoları vardır. Bunlar, insandan insana kan emen sinekler aracılığı
ile bulaşır.
Doku nematodlarından Dracunculus diğerlerinden farklı olarak tatlı sulardaki yumuşakçalarda yaşar ve insanlara içme
suları aracılığı ile bulaşır.
206
Nematodlardan bir kısmı insanlarda larvaları ile enfeksiyon yaparlar. Bunlardan en ciddi olanları visseral larva
migrans etkeni, köpek askarisi larvası olan, Toxocara canis'dir.
Köpek ve kedilerin kancalı kurdunun larvası olan Ancylostoma caninum kutanöz larva migrans etkenidir, daha
hafif seyididir.
Bir üçüncü nematod da iyi pişmemiş deniz ürünlerinden bulaşan anisakiasis'dir (Anisakis simplex).
Strongyloides, Trichinella, Ascaris ve Ancylostoma ile Necator enfeksiyonları sırasında dokularda migrasyon yaparlar.
Eozinofili önemli bir bulgudur. Eozinofiller organizmayı fagosite etmezler, IgE aracılığı ile parazitin yüzeyine tutunur,
eozinofilik granüllerinde bulunan sitotoksik enzimlerini parazitin üzerine sekrete ederler. Helmintlere karşı konak
immün yanıtı T hücrelerin alt tipi olan Th-2'ler aracılığı ile olur. IgE üretimi interlökin-4 aracılığı ile artar ve eozinofiller
interlökin-5 aracılığı ile artarlar. Parazitlerin dokulara migrasyonunu olaylaştıran sistein proteaz üretimi IL-5 üretimini
stimüle eder.
İNTESTİNAL NEMATODLAR
Enterobiu vermiculariss
Hastalık
Kıl kurdu (oksiyür) enfeksiyonu etkenidir.
Önemli Bilgiler
Sadece insanlarda enfeksiyon yapar.
Bulaşma yumurtaların oral yoldan alınması ile olur. Yumurtalar ince barsaklarda açılır, larvalar kolona ilerler. Yetişkin
erkek ve dişi parazitler kolonda oturur. Geceleri dişi anüse gider ve perianal deri üzerine binlerce fertilize yumurta
boşaltır. 6 saat içinde yumurtalarda larvalar gelişir ve enfeksiyon yapıcı hale gelebilir (Şekil 41). Bunların kaşınma
sonucu parmaklara gelmesi ile reenfeksiyon gerçekleşebilir.
Patogenez ve Klinik Bulgular
Perianal kaşıntı en sık görülen semptomdur. Kaşınma sonucunda sekonder bakteriyel enfeksiyonlar görülebilir.
12 yaş altında dünyada en sık görülen parazittir.
207
Laboratuvar Bulgular
Tanıda perianal deri üzerindeki yumurtaları görebilmek için selofan bant yöntemi uygulanır (Şekil 42). Diğer
nematodlardan farklı olarak dışkıda yumurtası görülmez. Küçük çocukların anüsünde veya dışkısında küçük, beyaz
kıl kurtlarını görmek mümkün olabilir. Serolojik testi yoktur.
Tedavi
Pirantel pamoat, mebendazol, albendazol tedavide kullanılabilir. İkinci seçenek olarak pivinium pamoat tercih
edilebilir. Bu ilaçlar yetişkin parazitleri öldürebilirken yumurtalara etkisizdir, 2 hafta sonra tedavi tekrar edilmelidir
(Tablo 4.13) .
Reenfeksiyon yaygındır. Ayrıca evde kalan herkes tedavi altına alınmalıdır.
Trichuris
Hastalık
Etken Trichuris trichura'dır.
Kolonda parazit enfeksiyonu yapar.
Önemli Bilgiler
İnsanlar, dışkı ile kirlenmiş yiyeceklerin yenmesi ile infekte olurlar. İnce barsaklara ulaşan yumurta, immatür yetişkin
parazitler olan larvalara dönüşür. Bunlar kolona gelir ve olgunlaşır. Kolonda bulunan parazitler binlerce yumurta
çıkartır (Şekil 4.42).
Embriyone yumurtalar bulaşmadan sorumludur.
208
Patogenez ve Epidemiyoloji
Kıl gibi ince olan ön tarafı ile intestinal mukozaya tutunur. Küçük çocuklarda irritasyona bağlı ıkınma hissi oluşur ve
prolapsus ani'ye sebep olabilir.
Klinik Bulgular
Kancalı kurtlar gibi anemiye sebep olmaz, genellikle asemptomatiktir. Bazı hastalarda diyare yapabilir.
Laboratuvar Bulgular
Limon şeklindeki tipik yumurtalarının dışkıda görülmesiyle tanı konur (Şekil 4.43).
Tedavi
Albendazol ve mebendazol ilk seçilecek ilaçlardır (Tablo 4.13) .
Ascaris
Hastalık
Ascariasis etkenidir.
209
Önemli Bilgiler
İnsan dışkısı ile kirlenmiş yiyeceklerin yenmesi ile bulaşır.
Yumurtalar ince barsaklarda açılır, larva barsak duvarından kan dolaşımına buradan da akciğerlere gider. Alveol
içinden bronşlara ve sonra trakeaya geçer, buradan farenkse gelen larva yutularak tekrar gastrointestinal sisteme
döner. İnce barsaklara geldiğinde yetişkin olmuştur. Barsak lümeninde bulunur, duvarlara tutunmaz, barsak içindeki
yiyecekler ile beslenir (Şekil 4.44).
Yetişkinleri en büyük intestinal nematodtur (25 cm.'ye kadar büyüyebilir).
Binlerce yumurta dışkı ile atılır. Ilık nemli topraklarda embriyolar meydana gelir. Bu embriyolu yumurtaların alınması
ile siklus tekrar oluşur.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Başlıca hasar migrasyon sırasında akciğerlerde meydana gelir. Doku reaksiyonlarının olduğu en önemli yer larva
antijenlerine karşı gelişen eozinofilik eksüdalı inflamasyonun olduğu akciğerlerdir. Bol miktarda parazit
taşıyanlarda (özellikle çocuklar) malnütrisyon sebebi olabilir.
Klinik Bulgular
Enfeksiyonların çoğu asemptomatiktir. Ascaris pnömonisi (Löffler pnömonisi) ateş, öksürük ve eozinofili vardır.
Abdominal ağrı, Ascaris topakları ile obstrüksiyonlar gelişebilir (Şekil 4.45).
Laboratuvar Bulgular
Dışkı mikroskobisinde yumurtalarının görülmesi ile tanı konur (Şekil 4.46). Yumurtalar oval ve düzensiz yüzeylidir.
Bazen dışkıda parazitin kendisi de gösterilebilir
Tedavi
Tedavide pirantel pamoat, mebendazol veya albendazol kullanılır. Ivermektin, piperazin ve levamizoller ikinci
seçenektir (Tablo 4.13).
210
Ancylostoma ve Nerator (Kancalı kurtlar)
Hastalık
Ancylostoma duodenale ve Necator americanus kancalı kurt enfeksiyonu yaparlar.
Önemli Bilgiler
İnsanlar genellikle ayak veya bacaklarının derisinden nemli topraklar üzerinde bulunan filariform larvaların direk
deriyi delmeleri aracılığı ile infekte olurlar. Larvalar kan damarları aracılığı ile akciğerlerde alveollere, sonra
broşlardan yutağa gelirler ve tekrar yutulurlar. İnce barsaklara gelen parazitler barsak duvarına tutunurlar. İntestinal
villusların kapillerlerinden kan emerek beslenirler (Şekil 4.47).
211
Patogenez ve Epidemiyoloji
Majör hasar parazitin tutunduğu ince barsaklardan kan kaybına bağlı olarak gelişir.
Klinik Bulgular
Kan kaybı mikrositer anemi yapar ve bunun sonunda solukluk ve halsizlik şikayetleri oluşur.
Larvanın deri üzerindeki giriş deliğinde kaşıntılı papül veya veziküller meydana gelebilir.
Larvanın akciğerlere migrasyonu sırasında eozinofilili meydana gelebilir.
Laboratuvar Bulgular
Dışkıda mikroskobik olarak safra ile boyanmayan yumurtaların görülmesi tanı koydurucudur (Şekil 4.48).
Hastalarda dışkıda gizli kan görülebilir, eozinofili hemen daima bulunur.
Tedavi
Tedavide pirantel pamoat, mebendazol ve albendazol kullanılır (Tablo 4.13). Hafif enfeksiyonlar genellikle
asemptomatik olduğu için tam bir eradikasyon için 2 hafta sonra tekrarlanmalıdır. Demir eksikliği olan hastalara demir
replasmanı yapılmalıdır.
212
Strongyloides
Hastalık
Strongyloides stercoralis strongyloidiasis etkenidir.
Önemli Bilgiler
Birisi insan vücudunda, diğeri toprakta olmak üzere İki farklı yaşam siklusu vardır. İnsan vücudundaki yaşam siklusu
deriye penetrasyonu ile başlar. İnfeksiyöz flariform larvalar özellikle ayak derisinden vücuda girer ve akciğerlere
migrasyon yapar. Alveollerden bronşlara, sonrada trakea yoluyla yutağa gelir ve tekrar yutulur. İnce barsaklara
geldiğinde larva yetişkin hale dönüşür ve mukoza içine girerek yumurta üretmeye başlar.
Yumurtalar genellikle mukoza içinde açılır ve dışkı ile larvalar atılır. Bu larvalardan bazıları direkt olarak tekrar
mukoza içine girerek yeni enfeksiyonları başlatır ve akciğerlere gider (otoinfeksiyon). immün sistemi sağlam
olanlarda genellikle asemptomatik seyirli enfeksiyon görülürken, immün yetersizliği olanlarda, organ transplantasyonu
yapılanlarda, AIDS'li hastalarda, kortizon tedavisi alanlarda, hematolojik malinitesi olanlarda hiperenfeksiyon
sendromu denilen masif otoinjeksiyonla karakterize ağır klinik gidiş vardır. Larvalar birçok organlara yerleşerek fatal
seyir gösterirler.
Patogenez ve Klinik Bulgular
Hastaların çoğu asemptomatiktir. Barsak duvarındaki yetişkin parazit inflamasyon ve sulu ishal yapar.
Otoinfeksiyonlar sonucunda enterik bakterilerin yol açtığı sepsis olguları görülmüştür.
Akciğerlerdeki larvalar Ascaris'de olduğu gibi pnömoniler yaparlar. Larvanın vücuda girdiği yerde kaşıntı görülür.
Laboratuvar Bulgular
Tanı dışkıda larvaların gösterilmesi ile konulur (Şekil 4.49).
Migrasyon yapan tüm nematodların ortak özelliği belirgin eozinofilinin görülmesidir.
Serolojik testler faydalı değildir. Hiperinfeksiyon sendromu sepsis ve bakteriyemileri taklit edebilir.
Tedavi
Albendazol ve ivermektin ilk seçilecek ilaçlardır. Thiabendazol ikinci seçenek olarak tercih edilebilir (Tablo 4.13).
Trichinella
Hastalık
Trichinella spiralis trichinosis etkenidir.
213
Önemli Bilgiler
Memelilerin hepsi infekte olabilirken, özellikle domuzlarda görülür. İnsanlar kasların içindeki kistik yapılarda bulunan
larvaların pişirilmeden veya az pişmiş olarak yenmesi ile infekte olurlar.
Yetişkin form parazit ince barsaklara yerleşir, infektif larvalar ince barsaklardan kana ve buradan kaslara yayılır.
Kaslarda oturan larvalar bir fibröz kapsül içinde kistik yapılar halini alırlar, yıllarca canlı kalırlar ancak sonunda
kalsifiye olurlar (Şekil 4.50). Larvaları içeren kasların yenilmesi ile bulaşma meydana gelir.
214
Tablo 4.13 İntentinal nematodların tedavi seçenekleri
Ascariasis
İlk seçenek
İkinci seçenek
• Pirantel pamoat, 10 mg/kg tek doz
• Ivermektin, 100-200 pg/kg günde tek doz
32 gün
• Mebendazol 200-500 mg tek doz (hafif
• Piperazin, 75 mg günde tek doz 2 gün
enfeksiyonlar) veya 100 mg günde iki kez üç gün
Enterobiasis
• Albendazol 400 mg tek doz hafif enfeksiyonlar, 400 mg
tek doz 3 gün
• Levamizol, 150 mg tek doz
Pirantel pamoat, 10 mg/kg tek doz
• Pivinium pamoate, 5 mg/kg tek doz, 2 hafta
tekrar et
Mebendazol, 100 mg tek doz, 2 hafta tekrar et
• Albendazol, 400 mg tek doz, 2 hafta tekrar et
Kancalı kurtlar
Pirantel pamoat, 10 mg/kg tek doz, 3 gün
• Mebendazol 100 mg günde iki kez üç gün
• Albendazol 400 mg tek doz (Ancylostoma) veya 400 mg
tek doz 3 gün (Necator)
Strongyloides
• Albendazol, 400 mg/gün tek doz veya günde iki kez 3-7
gün, 1 hafta sonra tekrarla
• Thiabendazol, 25 mg/kg günde iki doz 3
gün dissemine enfeksiyonlarda 5-7 gün
devam et
• Ivermektin, 200 pg/kg günde tek doz 2 gün
Trichuriasis
• Albendazol, 600 mg tek doz
• Oksantel pamoat, 15 mg/kg tek doz
• Mebendazol, 100 mg günde iki doz 3 gün
Patogenez ve Klinik Bulgular
Hafif enfeksiyonlar genellikle asemptomatiktir. Erken dönemde (1 hafta içinde) diyare, bulantı, kusma şeklinde
gastrointestinal semptomlar ön plandadır. Bunu ateş, miyalji gibi sistemik bulgular takip eder. Karakteristik bulgusu
periorbital ödemdir. Semptomlar 4-8 hafta sürer. Nadiren miyokardit veya ensefalit görülebilir.
Ölüm nadirdir, özellikle kalp yetmezliğinden meydana gelir.
Laboratuvar Bulgular
Çizgili kas biyopsilerinde larvaların görülmesi ile tanı konulur (Şekil 4.51). Onuncu günden sonra eozinofili ve IgE
yüksekliği görülür. Serum kreatin fosfokinaz ve laktik dehidrogenaz konsantrasyonları miyozitin göstergesidir.
Trichinella serolojisi ortalama 3 haftadan sonra pozitifleşmeye başlar.
Tedavi
Trichininosis'in tedavisi başlıca destekleyici tedavidir. 24 saat içinde enfeksiyonun alındığı bilinir ise alben dazol (400
mg günde iki kez, 60 gün), mebendazol (200-400 mg günde 3 kez 3 gün, sonra 400-500 mg 3 kez 10 gün) veya
thiabendazol (25 mg/kg/gün 1 hafta) enfeksiyonu önleyebilir. Kaslara yerleşmiş olan larvalar için faydalı bir tedavi
yöntemi yoktur. Kaslara yerleşmeyi önleyecek bir tedavi yöntemi de yoktur.
215
DOKU NEMATODLARI
Wuchereria
Hastalık
Wuchereria bancrofti filariasis etkenidir.
Önemli Bilgiler
İnsanlara dişi sivrisineklerin (özellikle Anopheles ve Culex türleri) ısırması ile bulaşır.
Larva deriye penetre olur, lenf nodlarına geçer ve ortalama bir yıl sonra yetişkin hale erişip mikrofilaryalar üretir.
Bunlar özellikle geceleri kan dolaşımına geçerler ve tekrar sivrisinekler tarafından alınırlar. Sivrisinekler içinde bunlar
infektif larvalar haline dönüşürler ve yeni bir ısırık ile transfer edilirler.
Patogenez ve Klinik Bulgular
Yetişkin parazitler lenf nodları içinde inflamasyon meydana getirirler ve lenfatik damarlarda obstrüksiyon oluşturup,
ödeme sebep olurlar. Mikrofilaryalar semptom vermez. Erken enfeksiyonları asemptomatiktir. Ateş, lenfanjit, sellülit
gelişir. Obstrüksiyon sonucunda bacaklarda ve genital bölgelerde ödem meydana gelir. Uzun bir süreç sonucunda
elefantiyazis gelişir (Şekil 4.52).
Laboratuvar Bulgular
Gece alınan kalın damla yaymalarında mikrofilaryaların görülmesi ile tanı konulur.
Serolojik testleri yoktur.
Tedavi
Akut filarial lenfanjitin semptomatik tedavisinde semptomların azaltılması için antihistaminikler ve aspirin kullanılabilir.
Dietilkarbamazin sülfat sadece mikrofilaryalara karşı etkilidir. Yetişkin parazitler için tedavi yoktur. Tedavi sırasında
ateş, ürtiker veya lenfanjit gibi alerjik reaksiyonlar gelişebilir.
216
Onchocerca
Hastalık
Onchocerca volvulus onchocerciasis etkenidir.
Önemli Bilgiler
İnsanlar Simulium cinsi dişi karasineklerin ısırması ile infekte olurlar.
Larvalar yara yerinden girer ve subkutan dokulara ilerler ve burada yetişkin hale gelir, genellikle dermal nodüller
içindedir (Şekil 4.53).
217
Dişiler mikrofilaryaları üretir ve bunlarda başka sinekler tarafından alınarak bulaştırılır (Şekil 4.54).
Patogenez ve Klinik Bulgular
Subkutan dokularda inflamasyon ve kaşıntılı papül ve nodüller meydana gelir.
Özellikle gözdeki dokularda oturmayı severler ve lezyonlar körlüğe sebep olabilir. Afrika ve Amerika'da endemiktir,
nehir körlüğü etkenidir
Laboratuvar Bulgular
Dokulardan alınan biyopsi örneklerinde mikrofilaryaların gösterilmesi ile tanı konulur.
Kanda parazit aranması iyi bir yöntem değildir, çünkü mikrofilaryalar kanda bulunmaz.
Serolojik testler de yardımcı değildir.
Tedavi
İvermektin mikrofilaryalara karşı etkilidir ancak yetişkin parazitlere etkisizdir.
Suramin yetişkin formları öldürür ancak çok toksiktir, özellikle göz hastalıklarında kullanılır.
Deri nodülleri cerrahi yöntemle çıkarılabilir, ancak endemik bölgelerde yeni nodüllerin oluşabileceği unutulmamalıdır.
218
Loa loa
Hastalık
Loa loa loaiasis etkenidir.
Önemli Bilgiler
İnsanlara geyik sineğinin (mongofly) ısırması ile bulaşır. Hastalık sadece merkezi Afrika'da sineğin yaşadığı
bölgelerde görülür.
Larva ısırık yerinden kana geçer ve yetişkin forma dönüşür. Dişi parazitler mikrofilaryaları üretirler.
Kan emen diğer sinekler aracılığı ile bunlar başkalarına bulaştırılır (Şekil 4.55).
Patogenez ve Klinik Bulgular
Mikrofilaryalara karşı geçici, lokalize, kızarık olmayan, subkutan ödem (Kalabar ödemi) meydana gelir.
En dramatik bulgu yetişkin parazitin yavaş yavaş konjonktiva boyunca göze ilerlemesidir (Şekil 4.6).
Laboratuvar Bulgular
Tanı kan yaymalarında mikrofilaryaların gösterilmesi ile konulur.
Serolojik testi yoktur.
219
Tedavi
Dietilkarbamazepin mikrofilaryalara karşı etkilidir, yetişkin parazitleri de öldürebilir.
Gözdeki parazitler cerrahi müdahale ile çıkarılmalıdır.
Dracunculus
Hastalık
Dracunculus medinensis dracunculiasis etkenidir.
220
Önemli Bilgiler
İnsanlara bulaşma infekte larvalar içeren içme sularının kullanılmasıyla olur (Şekil 4.57).
Larva ince barsaklardan vücut içine girer ve yetişkin forma dönüşür. Metrelerce uzunluğunda yetişkin dişi parazitler
deri ülserlerine sebep olur. Buralardan hareketli larvalar sulara bırakılır (Şekil 4.58).
Patogenez ve Klinik Bulgular
Yetişkin parazitlerlerin salgıladığı maddeler inflamasyon, özellikle alt ekstremitelerde deride ülserler meydana
getirebilir.
İnflame papüller kaşıntılıdır, ülserler sekonder olarak infekte olabilirler.
Laboratuvar Bulgular
Tanı ülserlerden parazitlerin çıkarılması ile konulur.
Laboratuvarın tanı açısından önemli bir rolü yoktur.
Tedavi
Asıl tedavi derideki lezyonlardan parazitlerin çıkarılmasıdır.
221
İNSANDA LARVALARI HASTALIK YAPAN NEMATODLAR
Toxocara canis
Visseral larva migrans'ın majör etkenidir. T. cati'de etken olabilir. Köpeklerin askarisi'dir.
Ancylostoma caninum
Köpek kancalı kurdu Ancylostoma caninum ve kedi kancalı kurdu Ancylostoma braziliense kutanöz larva migrans
etkenidirler.
Angiostrongylus
Fare akciğer nematodu olan Angiostrongylus cantonensis eozinofilik menenjit etkenidir. İyi pişmemiş deniz
ürünleri ile bulaşır.
Anisakis
İyi pişmemiş deniz ürünleri ile bulaşır. Anisakis simplex'in larvaları mide ve barsakların submukozasına penetre olur.
Gastroenterit, eozinofili ve kanlı dışkılama görülür. Akut enfeksiyonu appendisit, kronik enfeksiyonu da
gastrointestinal kanseri taklit eder. İlaç tedavisi yoktur, endoskopi ile larvaların temizlenmesi gerekir.
Mikoloji
• Yapı ve Büyüme Özellikleri
• Fungal Toksinler ve Allerji
• Sınıflama
• Fırsatçı Mikozlar
222
BÖLÜM 5: MİKOLOJİ
YAPI VE BÜYÜME ÖZELLİKLERİ
Mantarlar (küfler ve mayalar) ökaryotik organizmalardır. Binlerce mantar türü olmasına rağmen insanlarda 100
kadarı enfeksiyon etkenidir. Sadece dermatofitler ve Candida türleri insandan insana bulaşırlar. İnsan ökaryotik
hücrelerinden ayrılan iki önemli yapıları bulunur;
1. Mantarlar kitin denilen (N-asetil glukozamin'in bir homopolimeridir) hücre duvarına sahiptir. Ancak duvar
antibiyotiklerinden etkilenmez
2. Mantar hücre membranı ergosterol ve zymosterol bulundurur, bu yapı insan hücrelerindeki kolesterol'den
farklıdır. Mantar ilaçlarının çoğunun hedefi bu yapıdır.
Küfler ve mayalar olmak üzere iki tip mantar bulunur. Mayalar aseksüel tomurcuklanma ile eşeysiz ürerler. Küfler
ise hif denilen uzun filamentlerden oluşmuştur. Ürerken hiflerin uzaması ve dallanması ile küf kolonileri yani
miçelyumlar oluşur (Şekil 1). Bazı hiflerin transvers duvarları bulunur (septalı hif), bazılarında ise bu duvar
bulunmaz (septasız hif). Septasız hifler multinükleerdir (coencytic).
Medikal önemi olan birçok mantar termal dimorfiktir. Farklı ısılarda farklı yapılarda bulunur. Bunlar genellikle
doğada küf şeklinde iken insan vücudunda maya şeklinde bulunur.
Mantarların çoğu zorunlu aerobdur, bazıları fakültatif anaerob olabilir, ancak hiçbiri zorunlu anaerob değildir.
Candida albicans dışında (endojendir) mantarların doğal kaynağı tabiattır. Bazı mantarlar seksüel sporlar yaparak
ürerler;
223
1. Zigospor
2. Askospor
3. Basidiospor
4. Oospor
Seksüel sporlardır. Çok nadir olarak klinik öneme sahiptirler. Seksüel spor yapmayan mantarlara fungi imperfecti
denir.
Medikal önemi olan mantarların çoğu aseksüel spor olan konidyalar yaparak ürerler. Konidyaların şekli, rengi ve
bulunduğu yer mantarların tanısında kullanılır.
1. Artrosporlar (Coccidioides immitis)
2. Klamidosporlar (Candida albicans)
3. Blastosporlar (C. albicans)
4. Sporangiosporlar (Rhizopus ve Mucor)
Medikal olarak önemli mantarlar dışında yiyeceklerin bozulmasına sağlayan mantarlar da bulunur.
Patogenez
Mantarların çoğu granülomatöz enfeksiyon yaparlar. Coccidioidomycosis, histoplasmosis, blastomycosis gibi
birçok majör sistemik mantar granülomlar yaparak hastalık oluştururlar. Hücresel tip aşırı duyarlılık reaksiyonları
granulom oluşmasının sebebidir. Aspergillosis ve Sporotrichosis gibi bazı mantar hastalıklarında nötrofillerin
hakim olduğu akut süpüratif enfeksiyonlarda gözlenebilir. Mantarlar hücre duvar yapılarında endotoksin
bulundurmazlar ve ayrıca bakteriler gibi ekzotoksin üretmezler.
Bazı mantar antijenleri intradermal enjekte edilirler ise gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu oluşturabilir. Pozitif
deri testleri anlamlıdır. Ancak akut enfeksiyonun göstergesi olamaz. Negatif deri testlerinin immün yetersizlikli
hastalarda bulunabileceği unutulmamalıdır, insanlar normal floralarında Candida taşımalarına rağ men, Candida
antijenleri ile yapılan deri testleri immünitesi normal olanlarda negatif çıkmaktadır. Sistemik ve subkutan mantarlar
coğrafi lokalizasyon gösterir.
224
Sağlam deri mantarların çoğuna karşı konak defansı görevini görür, ancak deri bütünlüğü bozulunca mantar
enfeksiyonları görülebilir. Yağ asitleri dermatofitlerin üremesini baskılar, pubertede olduğu gibi hormanlara bağlı
derideki değişiklikler Tricophytonların saçlı deride enfeksiyon yapmasını engellerler. Derinin ve mükoz membranların
normal florası da mantarların üremesini baskılar. Ancak antibiyotikler ile normal flora bozulursa mantar enfeksiyonları
görülmeye başlayabilir.
Respiratuvar sistemde nazofarengeal mukoz membranlar ve alveolar makrofajlar önemli konak defans
mekanizmalarıdır. Mantar enfeksiyonları sırasında oluşan IgG ve IgM'in tanısal değeri vardır; korunmada hücresel
immün sistem önemlidir.
FUNGAL TOKSİNLER VE ALLERJİ
Mikotik enfeksiyonlara ek olarak mantarların sebep olduğu iki hastalık daha vardır;
1. Mantar toksinlerinin yenmesi ile oluşan mikotoksikoz (Şekil 5.3)
2. Fungal sporların sebep olduğu allerji
Amanita mantarlarının ürettiği beş toksinden ikisi (amanitin ve phalloidin) bilinen en ağır hepatotoksinlerdir. Ergotism
vasküler ve nörolojik etkiler yaratır. Aflotoksinler ise Aspergillus fumigatus tarafından üretilir ve karaciğer hasarı,
hayvanlarda tümör oluşturur (insanlarda hepatik karsinoma etkenlerinden birisi olduğu düşünülmektedir). Aspergillus
sporlarının oluşturduğu allerji ise duyarlı kişilerde astım krizlerine sebep olabilir.
Laboratuvar tanı
Mantar enfeksiyonlarının tanısında dört yöntem uygulanır ;
1. Direkt mikroskobik inceleme : Balgam, akciğer biyopsi materyali ve deri kazıntılarında karakteristik mantar
özelliklerinin %10'luk KOH ile muamele edildikten sonra ışık mikroskobunda görülmesi ile tanı konur (Şekil 5.3).
Coccidioides immitis sferülleri ve Cryptococcus neoformans'ın kapsülü çini mürekkebi ile boyanarak gösterilebilir
(Şekil 5.4). Mantar duvarının kalkoflor beyazı (floresan boya) ile boyanarak gösterilmesi doku örneklerinde faydalıdır.
225
2. Kültür: Mantarlar Sabouraud besiyerinde kolaylıkla ürerler. Besiyerinde kullanılan antibiyotikler bakterilerin
üremesini engellemiştir. Miçelyum ve aseksüel sporların gösterilmesi tanı açısından yeterlidir.
3. DNA testleri: Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces ve Cryptococcus için geliştirilmiş hızlı tanı
yöntemleridir.
4. Serolojik testler: Mantarlara karşı oluşmuş antikorların hastaların serumunda ve BOS'unda gösterilmesi sistemik
mikozların tanısında değerlidir, ancak her mantar enfeksiyonunda kullanılmaz. Coccidioidomycosis,
histoplasmosis ve blastomycosis için geliştirilmiş kompleman fiksasyon yöntemleri, ayrıca Kriptokok menenjiti için
kapsül antijenine karşı geliştirilmiş lateks aglutinasyon yöntemleri (BOS) kullanılmaktadır.
Antifungal tedavi
Bakterilere etkili antibiyotikler mantarları tedavi edemez. Bunun sebebi mantarların bakteriler gibi prokaryot
olmamasındandır.
Antifungallerin çoğunun etki ettiği ergosterol bakterilerde bulunmaz. Antifungal ilaçlara direnç gösterilememiştir.
SINIFLAMA
Medikal önemi olan mikozlar 4 grupta incelenir;
1. Kutanöz
2. Subkutanöz
3. Sistemik
4. Fırsatçı (opportunistik)
226
Kutanöz ve Subkutanöz Mikoz
Kutanöz Mikozlar
Dermatofitler
Dermatofitler içerdikleri keratinazlar nedeniyle sadece yüzeyel keratinli dokularda (deri, saç, tırnak) enfeksiyon
oluştururlar, derin dokulara invazyon yapmazlar. Dermatofitlerin 40'tan fazla türü olmasına rağmen, bunların ancak
15 kadarı insan enfeksiyonlarına sebep olurlar (Tablo 5.1). infektivite, morfoloji ve patojenlik olarak bir farkları yoktur.
Önemli dermatofitler Fungi imperfecti sınıfından olan;
1. Epidermophyton
2. Trichophyton
3. Microsporum
Dermatofitler, insan (antropofilik), hayvan (zoofilik) ve toprak (jeofilik) kaynaklı olabilir. Dünyada dramatik olarak
enfeksiyonları artan Trichophyton rubrum tinea pedis ve tinea cruris etkenidir, infekte kişilerden direkt temas
sonucunda yayılır. Microsporum suşları aynı zamanda kedi ve köpek gibi hayvanlarla yayılırlar. Böyle
enfeksiyonlarda reenfeksiyon gelişmez. Kırsal kesimde gözlenen jeofilik enfeksiyonlar en nadir görülenleridir.
Genetik, aşırı giyinme, sürekli çizme giyme gibi konak faktörleri enfeksiyonlarda önemlidir. Ayrıca atopik dermatit
dermatofit enfeksiyonları için hazırlayıcı faktördür. Trichophyton diğer dermatofitlerden farklı olarak yetişkinlerin
çoğunda tüberkülin benzeri reaksiyon oluşturur.
Klinik
Antropofilik enfeksiyonlar konak ile antijenik benzerlikleri nedeniyle diğerlerine göre daha hafif immün yanıt oluşturur,
ancak uzun süreli tedaviye dirençli enfeksiyonlar meydana gelir.
Tipik dermatofitoz lezyonuna "tinea" denir. Pullanmış, kaşıntılı ve ciltten kabarıktır. Lezyonun ortasında çok az
inflamasyon vardır, dış sınırı ise kırmızı renktedir (Şekil 5.6). inflamasyon ve hatta püstüller ile seyredenlere ise
"kerion "denir. T. mentagrophytes ve T. verrucosum önemli kerion etkenleridir.
Tablo 5.1 Dermatofit enfeksiyonları
Hastalık
Bulunduğu bölge
En sık görülen etken
Tinea corporis
Saçsız, yumuşak deri
Microsporum canis.
T. mentagrophytes
Tinea pedis (atlet ayağı)
Ayakkabı giyenlerin ayak
parmak araları
T. rubrum,
T. mentagrophytes.
E. flococcosum
Tinea cruris
Kasık
T. rubrum.
T. mentagrophytes.
E. floccosum
Tinea capitis
Saçlı deri : Endotriks ve
Ektotriks
M. canis,
Tinea barbae
Sakal
T. rubrum.
Tinea ungiunim (Onikomikoz)
Tırnak
T. tonsurans
T. men tagrophytes.
T. rubrum.
T. mentagrophytes,
E. floccosum
Dermatofitid (İd reaksiyonu)
Genellikle parmakların
kenarında ve avuç içinde
Lezyonlarda mantar görülmez. Sekonder bakteri
enfeksiyonları olabilir.
Tablo 5.2 Dermatofıtlerın önemli özellikleri
Etken
Makrokonidi
Mikrokonidi
Yerleştiği doku
Floresans
Microsporum
Mekik şeklinde
Var
Saç, deri
Yeşil
Trichophyton
Kalem şeklinde
Var
Saç, deri ve tırnak
Yok (Favus'ta mat yeşil)
227
Epidermophyton
Lobut (raket) şeklinde
Yok
Deri ve tırnak
Yok
Candida
Yok
Yok
Deri ve tırnak
Yok
Tinea capitis endotriks, ektotriks ve favus olmak üzere üç farklı klinik formda görülür.
Endotriks enfeksiyonunda saçlı deri enfekte olmuştur. Seboreik dermatit benzeri bir tablo ile karşılaşılır. Alopesi ile
karakterize gri alanlar görülür, inflamasyon veya siyah renkli alopesi çok nadirdir. Trichophyton tonsurans
çocuklardaki en yaygın tinea capitis etkenidir, endotrix tarzında enfeksiyon yapar.
Ektotriks enfeksiyonlarında da inflamasyon görülmez, gri renkli alopesi ile karakterizedir. T. rubrum en sık görülen
tinea capitis etkenidir. Özellikle M. canis enfeksiyonlarında kerion meydana gelir.
Favus kalıcı alopesi yapan en ciddi saç enfeksiyonudur. Favus etkeni T. schoenleinii'dir, kafatasında kabuklar
görülür (Şekil 5.7).
Tinea barbea sakalların mantar enfeksiyonudur. T. capitis'den farklı olarak bakteriyel süperenfeksiyonları sıktır ve
tedaviye dirençlidir. T. mentagrophytes ve T. verrucosum en sık T. barbea etkenidir.
Tinea corporis başlıca vücudun kılsız bölgelerinde
gelişir.
Tinea cruris genellikle erkeklerde perine bölgesinde meydana gelir, nadiren skrotum tutulur (skrotum tutulumunda
Candida düşünülür). Enfeksiyon genellikle hastanın ayaklarından genital bölgesine bulaşır.
Atlet ayağı da denilen T. pedis dünyada en sık görülen mantar enfeksiyonudur ve an önemli etkeni bir anthropofilik
mantar olan Tinea rubrum'dur (Şekil 5.8).
228
Tinea ungiunim veya onikomikoz tırnakların enfeksiyonudur. Tırnakta opaklaşma, sararma, kalınlaşma ve şekil
bozukluğu meydana gelir. Onikomikoz yapan mantarların tiplendirilmesi önemli değildir, tedavi seçeneği değişmez.
Kaşıntılı papüller ve veziküller, kolay kırılan saçlar ve ince kırılan tırnaklar en belirgin özellikleridir (Şekil 5.9).
E. floccosum saç enfeksiyonu yapmaz
Microsporum türleri de tırnak enfeksiyonu yapmazlar.
Dermatofitler sıcak ve nemli bölgelerde kronik enfeksiyonlar yaparlar.
Bazı enfekte kişilerde dermatofitlere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişir "id reaksiyonu veya dermatofitid",
parmaklarda veziküller görülür. İdlezyonları dolaşan fungal antijenlere karşı gelişen bir yanıttır, lezyonlarda hifler
bulunmaz
Deri ve tırnaktan kazınarak alınan örneklerin %10'luk KOH, kalkoflour beyazı ile incelenmesinde mikroskopta hifler
görülebilir. Sabouraud agar kültüründe oda ısısında tipik hif ve konidyalar ürer. Microsporum'a bağlı Tinea capitis
lezyonları ve T. schoenleinii enfeksiyonları Wood ışığı altında parlak yeşil floresan verir.
Tablo 5.3 Mantarlarda Tanı Yönteleri
•
KOH: Keratinize doku eritmede kullanılır
•
Laktofenol pamuk mavisi: Kültürde üreyen mantar boyama
•
Calcoflour beyazı: Mantar duvarında kitin boyama
•
Çini mürekkebi: Cryptococcus neofrmans
•
Giemsa: Histoplasma capsulatum
Tedavi lokal antifungal kremler (mikonazol, tolnaftat) veya oral griseofulvin iledir. Enfeksiyonun önlenmesi için keratin
içeren dokular kuru ve soğuk tutulmalıdır.
Tinea versicolor
Malassezia furfur tarafından oluşturulan yüzeyel deri enfeksiyonudur. Etken normal flora üyesi küf mantarıdır.
Lipofilik mantarlar denir, yağlı ortamlarda üremeyi severler. Lezyonlar genellikle hipopigmente alanlarda dikkati
çeker, özellikle güneş yanıklarının ardından göğüs, sırt, boyun ve omuzlarda oluşur (Şekil 5.10). Genellikle sıcak
229
nemli havalarda görülür. Bunun dışında gebelik, oral kontraseptif kullanımı, malnutrisyon, yanık, Cushing hastalığı,
kortizon tedavisi görenler ve diğer immünsupresyon yapıcı hastalıklarda da lezyonlar ortaya çıkabilir.
Lezyonlar hem tomurcuklanan hücreler hem de hifler içerir. Enfeksiyon genellikle asemptomatik geçer ancak, bazen
hafif bir kaşıntı ve kızarıklık görülebilir.
Tanı genellikle KOH ile konur, kültür yapılmaz. Tedavide topikal mikonazol, kullanılır ancak hastalarda duyarlılık
olması nedeniyle reenfeksiyon sıktır.
Tinea nigra
Derinin keratinize dokularının enfeksiyonudur. Hitlerinde melanin benzeri pigmentinin bulunması nedeniyle
kahverengi lezyonlar şeklinde görülür.
Etken Cladosporium werneckii, toprakta bulunur ve yaralanma ile geçer.
Tanı mikroskobik inceleme veya deri kazıntılarından alınan kültür ile konulur. Şahsilik asit gibi topikal keratolitik
ilaçların kullanılması ile tedavi edilir.
Piedra
Piedraia hortae saçlı deride sert siyah nodüller (siyah-piedra) oluşturur. Trichosporon beigelii ise aksiller, pubis ve
saçlı deride yumuşak açık kahverengi nodüller (beyaz piedra) meydana getirir.
Subkutan Mikozlar
Bu mantarlar toprakta ve bitkilerde bulunur, insanlara travma ile bulaşıp subkutan dokularında yavaş seyirli
(Sporothrix hariç) enfeksiyon yapar.
Sporotrikoz
Sporothrix schenckii bitkilerde bulunan dimorfik bir mantardır (Çiçekçi hastalığı). Olguların çoğu sporadiktir,
nadirde olsa epidemileri yayınlanmıştır. Köpekler, fareler, atlar gibi birçok hayvanda görülebilir Zoonotik bulaşmaların
yanı sıra insan-insan bulaşması da gösterilmiştir
Olguların çoğunda bulaş yaralanmış deriden olur. Yaralanmış deriden bulaştıktan sonra lenfatikler boyunca uzanan
tipik zemini nekrotik nodüllü lokal püstül veya ülserler oluşturur. Genellikle üst ekstremitelerdedir. Sporların
inhalasyonu yoluyla primer pulmoner enfeksiyonları da gelişebilmektedir. Sistemik hastalık oluşturabilir. Lezyonlar
kronikleşebilir. Farklı türlerinde pigment oluşumu görülebilir.
Klinik
Kutanöz, ekstrakutanöz ve dissemine sporotrikoz olmak üzere üç farklı tipte klinik gösterir.
Kutanöz sporotrikoz en sık görülen klinik formudur. Lenfanjitik kutanöz sporotrikozda lezyonlar direkt inokülasyonun
meydana geldiği dokularda görülür. Başlangıçta organizma lokal yerleşir, sonra lenfatikler boyunca ilerler. Diğer deri
mantarı enfeksiyonları, tüberküloz, bakteriyel enfeksiyonlar ve yabancı cisim granulomları ile ayırıcı tanı yapılmalıdır
(Şekil 5.11).
230
Sporotrikozun en sık ekstrakutanöz yerleşimi eklemler, akciğerler ve merkezi sinir sistemidir.
AIDS'li ve hematolojik malinitesi olanlar ile immünsuprese kişilerde multiorgan tutulumu ve geniş kutanöz hastalık ile
karakterize dissemine sporotrikoz görülür. Kan kültürleri pozitif olabilir. Deri ve eklem kültürlerinde
mikroorganizmanın üretilmesi tanı açısından çok değerlidir.
Laboratuvarda, 37°C'de doku örneklerinde ve kültürde yuvarlak sigara şeklinde tomurcuklanan mayalar görülür.
İnkübasyondan 3-5 gün sonra başlangıçta beyaz, sonra kahverengi siyah pigmentli kolonileri görülür. Deri testleri
epidemiyolojik çalışmalar açısından değerlidir.
Tedavi
Hastalığın ciddiyetine göre lokal, sistemik ve cerrahi tedavi uygulanabilir. Kutanöz hastalıklarda mekanizması tam
olarak bilinmese de oral potasyum iodür kullanılır. Doz hastanın maksimum tolere edebileceği seviyeye kadar
yavaş yavaş arttırılır. Tedaviye deri lezyonları iyileşinceye kadar devam edilir.
Lenfokutanöz sporotrikozun tedavisinde pirimer seçilecek antimikotik itrakonazol'dür. Tedaviye 3-6 ay kadar devam
edilir. Bir alilamin antifungal olan Terbinafin lenfokutanöz sporotrikoz tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.
Osteoartiküler sporotrikoz tedavisinde itrakonazol veya amfoterisin B kullanılır ancak relaps sık görülür.
Sporotrikoz menenjit tedavisinde intravenöz amfoterisin B kullanılır.
Kromomikoz
Farklı toprak mantarları tarafından (Fonsecae, Phialophora, Cladosorium, vd.) genellikle ayakta oluşturulan yavaş
ilerleyen granülomatöz enfeksiyonlar yaparlar. Deriye travma yolu ile bulaşır. Hastalar genellikle immün yetersizliği
olanlardır. Tropikal ve subtropikal bölgelerin hastalığıdır. Chromoblastomycosis olarakta bilinir. İnsan-insan
bulaşması görülmez.
Aylar, yıllar içinde gelişen kronik deri ve yumuşak doku enfeksiyonudur. En sık ayaklarda meydana gelir, ancak eller,
kollar ve bacaklarda da görülebilir.
Bu mantarlar melanin benzeri pigmentleri ile tanınırlar. Lenfatikler boyunca siğil benzeri verrüköz lezyonlar
yaparlar (karnıbahar tarzı).
Laboratuvar tanıda, biyopside lökositler ve dev hücreler içinde siyah kahverengi ve yuvarlak fungal hücreler görülür.
Sklerotik cisimlerin gösterilmesi tanı açısından değerlidir.
Hastalıkların en sık etkeni Fonsecaea pedrosoi'dir. Fonsecaea compactum, Cladosporium carrionii,
Phialophora verrucosa, Botrymomyces caespitosus, Rhinodadiella aquaspersa, Exophiala spinifera diğer
etkenleridir.
Hastalık oral flusitozin veya tiabendazol ile tedavi edilebilir, lokal cerrahi girişim gerekebilir.
Mycetoma
Toprakta yaşayan mantarlar {Petriellidium, Madurella) yaralardan ayak (Maduromikoz, Madura ayağı), el ve sırta
bulaşır ve içinden püy akan sinüslerle karakterize abseler yaparlar.
Nocardia'larda benzer lezyonlar oluşturur (aktinomikotik miçetoma).
Mantarlar için etkili bir tedavi yöntemi yoktur, cerrahi tedavi tavsiye edilir.
231
Sistemik Mikozlar
Bu enfeksiyonlar dimorfik mantarların toprakta yaşayan küflerinin inhalasyon yoluyla alınması ile bulaşır (Şekil
5.12). Akciğerlere ulaştıklarında, sporlar mayalara farklılaşır. Çoğu enfeksiyon asemptomatiktir ve kendi kendine
iyileşir. Ancak immünsistemi baskılanmış hastalarda diğer organlara da yayılan ağır bir tablo ile hastalar
kaybedilebilir (Tablo 5.4).
Tablo 5.4 Sistemik mikozlar ve hastalıkları
Hastalık
Organizma
Dimorfizm
20°C→37°C
Yerleşim yeri
Çöl romatizması vadi ateşi
Coccidioides immitis
Hif → Sferül
Pulmoner, Meninksler, kemik
Histoplazmoz
Histoplasma capsulatum
Hif→Maya
Pulmoner, RES
Blastomikoz
Blastomyces dermatitidis
Hif→Maya
Deri
Güney Amerika
blastomikozu
Paracoccdioides
brasiliensis
Hif → Maya
Deri, RES
Coccidioides
Hastalık
Coccidioides immitis coccidioidomycosis etkenidir. Toprakta yaşayan dimorfik mantardır, doğada küf şeklinde,
dokularda ise sferüller şeklindedir (Şekil 9). "Vadi ateşi" (San Joaquin ateşi), "çöl romatizması" etkenidir.
Bulaşma
Çöl ortamı bulunan Amerika'nın güneybatısında endemiktir. Tozlardaki artrosporlar rüzgarla taşınarak inhalasyon
yoluyla akciğerleri infekte eder. Toprağın kuru olduğu ve nemsiz havalarda risk artmaktadır. Özellikle endemik
bölgeye seyahat öyküsü olanlarda dikkatle araştırılmalıdır. Depremlerde ve fırtınalarda hasta sayısı artmaktadır.
Patogenez
Artrosporlar akciğerlere ulaşınca sferüller oluşur ve bunlar endosporlar ile doludur. Sferüllerin duvarları yıkılınca,
endosporlar açığa çıkar ve yeni sferüller oluşturur. Organizma bir kişiye direkt temas veya kan yoluyla geçer. Başlıca
gelişen immün yanıt hücreseldir. Enfeksiyonun kontrolünde T lenfositler önemli rol oynar. Granülomatöz lezyonlar
özellikle kemikler ve MSS'de bulunur. Disseminasyonun bulunması hastada immün yetersizlik olduğunu gösterir.
Pozitif deri testi hastalığın tekrarlayabileceğini gösterir. Eğer hastalık veya ilaçlar nedeniyle hücresel immünite
baskılanırsa, reenfeksiyon gelişebilir.
232
Klinik Bulgular
Çoğunlukla asemptomatiktir, deri testi veya serolojik yöntemler ile tanı konulur. Semptomatik hastalarda genellikle
öksürük, balgam çıkarma, ateş, başağrısı ve göğüs ağrısı gibi nonspesifik bulgular görülür. Primer enfeksiyonda deri
döküntüleri hemen daima bulunur.
Spesifik eritrema denilen hem eritema nodosum hem de eritema multiforme bulunması beklenir. %50 akciğer
filiminde değişiklikler görülür. Tipik hastalık tablosu pnömonidir ve kendi kendine iyileşir. Genç hastalarda kaviter
akciğer hastalığı gelişebilir. Sıklıkla asemptomatiktir ve 2 yıl içinde kendi kendine iyileşir.
Olguların yaklaşık %5'inde disseminasyon görülebilir. Ekstrapulmoner hastalık granülomatöz deri lezyonları,
subkutan abseler, septik artrit, osteomyelit veya menenjit'tir. Gebeler, immün yetersizliği olanlar, zenciler, çocuk ve
gençlerde görülme sıklığı fazladır. Dissemine hastaların ortalama yarısında menenjit görülür. LP tanı için değerli tanı
yöntemidir. BOS'ta mononükleer hücre hakimiyeti vardır. Hastaların çoğunda eozinofili görülür. Sıklıkla glukoz düşük,
protein yüksektir. Menenjit normalde akut enfeksiyonu takiben 6 ay içinde gelişirken, immünyetmezliği olanlarda daha
ileri yıllarda ortaya çıkabilir.
Laboratuvar tanı
Endemik bölgelere seyahat edenlerde pulmoner sendrom var ise hastalık düşünülmelidir.
Asemptomatik hastaların çoğunda tanı deri testleri ile konulur. İnfekte kişilerde coccidioidin veya sferülin deri testleri
ile, 48 saat içinde 5 mm üzerinde endurasyon görülmesi ile tanı koydurur. Deri testleri 2-4 hafta içinde pozitifleşir,
yıllarca pozitif kalır, disseminasyon varsa negatifleşir.
Kültürlerde 2-5 gün içinde oda ısısında (25°C) artrosporlu hifler görülür. Laboratuvarda üretilmesi önemlidir ancak
teknisyenler için tehlikeli olduğu unutulmamalıdır.
Doku örneklerinde mikroskobik olarak sferüller görülür (Şekil 5.13).
Tedavi
Asemptomatik ve hafif seyirli enfeksiyonlarda tedavi gerekmez.
• Ateşi 1 aydan uzun sürenler
• Ağır ve ilerleyici pulmoner hastalığı olanlar
• İmmünyetmezliği olan hastalar
• HIV hastaları
• Gebeler
• Dissemine hastalık gelişenler
tedavi edilmelidir. Tedavide hastanın durumuna göre amfoterisin B ve oral azol antifungaller kullanılır. Flukonazol ve
itrakonazol aynı etkiyi gösterir. Tedavi 12-18 ay gibi uzun sürelidir, bazı hastalarda yaşam boyu sürebilir. Deri
testlerinin negatifleşmesi veya antikor fitrelerinin çok yükselmesi relaps açısından risk taşır.
Endemik alanlara seyahat edecekler için bir korunma önlemi yoktur.
233
Histoplasma
Hastalık
Histoplasma capsulatum histoplazmoz etkenidir. İnce duvarlı 2-4 mm çapında oval mayalar dokularda bulunan
patojen formu oluşturur.
Bulaşma
Bu mantarlar dünyanın birçok yerinde görülebilir. Özellikle kuş dışkısının (güvercin) kirlettiği topraklarda bol miktarda
bulunur. Kuşlar enfekte değildir, yarasalar infekte olabilir. Mağalara yapılacak gezilerden veya çalışmalardan
histoplazmoz salgınları görülebilir.
Patogenez ve Klinik bulgular
İnhale edilen miçeller makrofajlar tarafından fagosite edilir ve bunların içinde mayalar gelişir. Dokularda, H.
capsulatum makrofajların içinde oval tomurcuklanan mayalar şeklinde bulunur ve burada çoğalır (Şekil 5.14).
Böylece makrofajlarda yapı ve fonksiyon bozukluğuna sebep olur.
Organizma tüm vücuda, lenf ve kan yoluyla (özellikle karaciğer ve dalak) yayılır ancak genellikle asemptomatiktir.
Küçük granülomatöz odaklar kalsifiye olurlar. Yoğun mikroorganizma alınırsa klinik bulgular veren pnömoni
görülebilir. Daha nadir olarak adrenaller tutulumu, ülseratif gastroenterit lezyonları veya MSS enfeksiyonları şeklinde
dissemine enfeksiyonları görülebilir (Tablo 5.5). Organizma infektif doku veya kan kültürlerinden izole edilebilir.
Tablo 5.5 Histoplazmozda klinik sendromlar
Sık enfeksiyonları
Akut primer pulmoner histoplazmoz
Nadir enfeksiyonları
• Dissemine histoplazmoz
• Kronik pulmoner histoplazmoz
• Mediastinal granulomatozis
• Fibroz mediastinit
Akut primer histoplazmoz: Ateş, titreme, nonprodüktif öksürük, göğüs ağrısı ve halsizlik şikayetleri ile karakterize
akut enfeksiyon görülür. Akciğer grafisindehiler ve mediastinal lenfadenopati ve fokal infiltrasyon görülür. Hastaların
çoğu tedavisiz iyileşir, ancak immünyetmezliği olanlarda aylar süren dispne ve hipoksi meydana gelebilir. Hastaların
yaklaşık %10'unda perikardit, diğer %10'unda ise artrit ve eritema nodosum görülebilir.
Kronik pulmoner histoplazmoz: Progressif fokal konsolidasyon ve kavitasyon ile karakterize kronik obstrüktif
pulmoner hastalıktır.
Prodüktif öksürük, halsizlik, kilo kaybı ana semptomlarıdır. Lezyonlar apikal veya subapikal bölgelerde lokalizedir.
Hastalarda anemi ve lökositoz görülebilir. Özelikle tüberküloz ile karışabilir.
Mediastinal granulomatoz: Akciğer enfeksiyonlarının iyileşmesi granülomatöz inflamatuvar yanıt ile sonuçlanır.
Bazı hastalarda iyileşme sırasında lenf nodlarında fibrozis meydana gelebilir. Fibrozis çevre dokularda yapışıklıklar
ve kompresyonlara sebep olabilir. Bunun sonucunda öksürük, disfaji, özofagopulmoner fistül, postobstrüktif pnömoni
veya bronşektazi meydana gelebilir.
234
Fibroz mediastinit: Nadir olgularda iyileşme sonucunda fibrozis mediastinal yapılar, özofagus, trakea ve vasküler
yapıları sıkıştırabilir. Histoplazmoza bağlı fibroz mediastinit süperior vena cava sendromunun maliniteden bile daha
çok olmak üzere en sık sebebidir.
Laboratuvar tanı
Doku biyopsilerinde veya kemik iliği aspirasyonlarında makrofajlar içinde mantar hücrelerinin görülmesi
hızlı tanı açısından değerlidir. Sabouraud dekstroz agarda karakteristik tüberküloid makrokonidiyalı ve mikrokonidyalı
hifleri görülür.
Spesifik T hücre immünitesi 2-4 hafta içinde gelişir. Serolojik testlerinde 1:32 titrasyon üzeri tanı açısından anlamlıdır.
Blastomycosis gibi diğer mantarlar ile çapraz reaksiyon görülebilir.
Enfeksiyondan 2-3 hafta sonra 5 mm üzerinde endürasyon gösteren histoplazmin deri testi pozitif olarak
değerlendirilir, yıllarca pozitif olarak kalır. Yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçların bulunabileceği
unutulmamalıdır. Deri testleri özellikle epidemiyolojik çalışmalarda kullanılır.
Tedavi
Asemptomatik ve hafif enfeksiyonu olanlara tedavi gerekmez. İlerleyici akciğer enfeksiyonlarında oral itrakonazol
faydalıdır. Dissemine hastalıklarda Amfoterisin-B kullanılır (Tablo 5.6).
Granülamotöz lezyonlar zamanla kalsifiye olarak iyileşir. Ancak granulomların içinde mayalar uzun süre canlılığını
korurlar.
Blastomyces
Blastomyces dermatitidis blastomycosis etkenidir. Kalın duvarlı yuvarlak mayalar dokularda görülür. Türkiye'de
bulunmaz, bilinen endemik bölgesi Kuzey Amerika'dır. Doğada küf, dokularda maya şeklinde bulunan dimorfik
mantardır. Tozlardaki miçellerin inhalasyonu yoluyla bulaşır.
Enfeksiyon başlangıcı respiratuvar sistemde olur. Akciğerlerde mantar mayalara dönüşür. Başlangıçtaki
polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu daha sonra makrofaj infiltrasyonuna ve granülamatöz dokulara dönüşür.
Asemptomatik ve hafif seyirli enfeksiyonları nadiren tespit edilebilir. Enfeksiyon başlıca kan dolaşımı veya lenfatik
sistem aracılığı ile uzak dokulara yayılır. Yayılma deri, kemik ve diğer alanlardaki ülserli granülomlardan olur (Tablo
5.7). Hastalık hem pulmoner hem de kutanöz, iskelet sistemini tutan, genitoüriner ve MSS olmak üzere
ekstrapulmoner şekilde görülür (Şekil 5.15). Hücresel immünite başlıca korunma sistemidir.
Tablo 5.6 Histoplazmoz tedavisi
İlk
seçim
İkinci
seçim
İmmünyetmezlikli
hastalar
MSS hastalığı
Nonmeningeal, hayatı
tehdit eden hastalık
AIDS'li hastalar
Amfoterisin B 0.7-1.0
mg/kg günlük
Amfoterisin B 0.7-1.0
mg/kg günlük
İtrakonazol, 200-400 mg/gün
6-12 saatte bir
Amfoterisin B 0.7-1.0
mg/kg 14 gün
İtrakonazol, 200 mg oral
İdame için
Amfoterisin
İtrakonazol, 200-400 mg
gün PO.
İtrakonazol, 200-400
mg gün PO
Itrakonazol, 200-400
mg gün PO
Tablo 5.7 Yetişkin ve çocuklarda blastomikoz klinik
sendromları
En sık
• Pulmoner
Daha
nadir
• Kutanöz
• İskelet sistemi
• Genitoüriner
Ender
• MSS
• Dissemine
235
B 0.7-1.0 mg/kg günlük
Tanı doku biyopsilerinden alınan örneklerden kalın duvarlı mayaların gösterilmesi ile konulur. Dokuların mantar
kültüründen etken üretilebilir.
Tedavide hayatı tehdit eden enfeksiyonlar, MSS enfeksiyonları ve AIDS'li hastalarda amfoterisin B ilk seçilecek
ilaçtır. İtrakonazol, Ketokonazol, Flukonazol de denenebilir. Kutanöz enfeksiyonlar gibi hafif olgularda ilk seçenek
itrakonazoldür.
FIRSATÇI MİKOZLAR
Fırsatçı mantarlar doğada ve normal insan florasında bulunabilir, ancak enfeksiyon immün yetmezlik geliştiğinde
ortaya çıkar. Bu mantarlar dünyanın her yerinde yaygındır, endemik değildir. Hem solunum sistemi yoluyla hem de
diğer hazırlayıcı faktörler aracılığı ile enfeksiyon meydana getirebilirler. Fırsatçı mantar enfeksiyonları için mutlaka
altta yatan bir sebep vardır.
Candida
Hastalık
Candida albicans, pamukçuk, vajinit ve kronik mukokotanöz kandidiyaz etkenidir. İnsanlarda üst solunum yolu,
gastrointestinal ve kadınların genital sisteminin normal florasında bulunur. Genellikle tek tomurcuklanan oval
mayalardır. Dokularda küfler gibi görünürler, pseudohif denir.
Epidemiyoloji
Normal flora üyesidir, genellikle hastalık etkeni değildir. Bugüne kadar tespit edilmiş 150'den fazla Candida suşu
vardır, bunların içinde C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. guilliermondii, C.
parapsilosis, C. lusitaniae ve C. rugosa insan enfeksiyonlarında saptanmış önemli suşlardır. Candida
enfeksiyonlarının gelişmesi için normal flora'nın değişime uğraması gerekir.
Candida'nın gerçek enfeksiyon alanı mukozalardır, deri de etkilenebilir. Kadınların 3/4 ünün yaşamlarında en azından
birkez Candida vajiniti geçirdiği bildirilmektedir. Risk faktörleri antibiyotik kullanımı, gebelik, oral kontraseptif
kullanımı, diabet ve immün yetmezlik olarak özetlenebilir.
Pamukçuk, oral mukozada gelişen Candida enfeksiyonudur, gelişme faktörleri vajinit ile aynıdır.
Candida hastanelerde alınan kan kültürlerinde dördüncü sıklıkta tespit edilen etkendir. Candida sepsisi için spesifik
risk faktörleri antibiyotik kullanımı, uzamış nötropeni, uzun süreli kateter kullanımı ve parenteral nutrisyonel beslenme
olarak sıralanabilir.
Candida enfeksiyonlarında başlıca etken C. albicans'tır. C. krusei nadir etkenlerden birisidir, ancak özellikle immün
yetersizliği olanlarda düşünülmelidir. C. krusei kandidemi, oküler enfeksiyon, endokardit ve renal hastalıklar gibi özel
alan enfeksiyonlarında tespit edilebilir. C. krusei flukonazole direnci ile tanınır. C. glabrata da diğer sık rastlanan
Candida suşlarından birisidir, önemli özelliği flukonazole orta düzeyde dirençlidir. C. glabrata enfeksiyonlarında
dokularda pseudohif örülmez.
236
Mikrobiyolojik özellikler
Candida başlıca maya şeklindedir, ancak dokularda hem maya hem küf şeklinde bulunur. Maya hücreleri 4-6 um
çapındadır ve tomurcuklanma ('budding' blastospor) ile çoğalır. Candida kültürlerde yumuşak beyaz koloniler
şeklinde ürer, klasik tanı yöntemi serumda 90 dakika içinde germinasyon tüpleri oluşturmasıdır.
Patogenez ve Klinik Bulgular
Normal flora üyesi olduğu için hastalıkları ancak lokal veya sistemik defans mekanizmaları bozulduğu zaman ortaya
çıkar. Normal floranın bozulmasına sebep olan iki önemli faktör antibiyotik kullanımı ve deri maserasyonudur. GIS
cerrahisi, HIV enfeksiyonu ve nötropeni yaratan kemoterapi gibi faktörler Candida enfeksiyonlarının gelişmesine
neden olur.
Candida ürettiği proteinler aracılığı ile epitel hücreleri, endotel, trombosit ve fibrin plaklarına, plastik malzemeye
tutunabilir. Ayrıca ürettiği proteazlar ile fosfolipazları organizmanın konak defansının önlemesi ve mukozaya
invazyonunda kullanır
Klinik (Tablo 5.8-9)
Candida dermatiti, derinin göğüs altları, kasıklar, tırnak altları ve aksillalar gibi nemli alanlarında meydana gelir.
Kronik mukokutanöz candidiasis immün yetmezliği olanlarda antifungal tedaviye rağmen deri ve mukozaları tutan
ağır bir enfeksiyondur. Hipoparatiroidizm ve adrenal yetersizlik ile karakterize otoimmün endokrin yetmezliğin eşlik
etmesi ile poliglandular otoimmün sendrom tip I meydana gelebilir. Oral candidiasis genellikle asemptomatiktir
veya yanma hissi ile karakterizedir. Tipik bulgu dil, yumuşak damak, diğer oral mukozada pamukçuk veya
pseudomembranöz kandidiyaz şeklindedir. Özofagial candidisis'in yaklaşık %50'si asemptomatiktir. Diğerlerinde
dispne, epigastrik ağrı, bulantı, kusma ve hematemez görülür. Ateş yüksek olabilir. Hastalarda sıklıkla oral pamukçuk
ta vardır. Candida vulvovajinitinde risk faktörü olarak gebelik, oral kontraseptif kullanımı, DM, HIV enfeksiyonu ve
antimikrobiyal terapi gösterilmesine rağmen olguların büyük bir bölümünde bunlar yoktur. Tipik tablo vulva kaşıntısı
ve vajinal akıntıdır. Hafif bir koku bulunabilir. Vulvada yanma, eksternal dizüri, vajinal irritasyon gibi bulgular da
bulunabilir.
Tablo 5.8 Dermatolojik ve Mukozal Candidiasis
Sık
görülenler
Dermatit
Oral
Özophegeal
GI
Vulvovaginal
• Eritematöz,
masere deri
• Eritematöz
mukozada dil,
yumuşak damak
ve farenks
üzerinde beyaz
plaklar
• Asemptomatik
• Benign ülserlerde
• Vulva kaşıntısı
• Disfaji
enfeksiyon
• Vajinal akıntı
• Epigastrik ağrı
• Barsaklarda
ülserasyon ve
pseudomemban
gelişmesi
• Hafif koku
• Derinin nemli
alanları
• Paronişya
• Onikomikosis
Nadir
• Generalize
deri tutulumu
• Generalize
deri tutulumu
• Tek veya
multipl 5-10
mm'lik papüller
• Candida
granüloması
• Bulantı kusma
Hematemez
• Eşlik eden oral
pamukçuk
• Beyaz plaklar
olmaksızın dil ve
yumuşak damakta
eritematöz
mukoza
• Kesikler
• Perforasyon
• Vulvada yanma
• Eritematöz
mukozada
beyaz plakların
görülmesi
• Midenin diffüz
tutulumu
• Derin ülserler
• Hemoraji
• Perforasyon
• Mukozada
eritem ve ödem
• Eritematöz
tabanda dil
üzerinde
kaldırılamayan
beyaz plaklar
Candida'nın idrarda gösterilmesi enfeksiyon işareti değildir. Ancak antibiyotik kullanımı, üriner kateter kullanımı ve
DM candidüri, candida sistiti veya üriner sistem kandidiasisi gelişmesi için predispozan faktördür. Hastalar sıklıkla
asemptomatiktir, ancak dizüri görülebilir (Tablo 5.8).
Candidemi asemptomatikten fulminan sepsise kadar değişen klinik tablolarla karşımıza gelebilir. Hastalarda
genellikle malinite, nötropeni yapan kemoterapi alınması, organ transplantasyonu, GİS cerrahisi, yanık, kateter, geniş
spektrumlu uzun süreli antibiyotik kullanımı gibi hazırlayıcı faktörler bulunur.
237
Dissemine candidiasis karaciğer, dalak, göz gibi birçok organda multipl abseler ile karakterize bir klinik tablodur
(Tablo 5.9).
C. albicans'ın ağızda üremesi beyaz plaklar yapar (pamukçuk). Yüksek pH, diabet veya antibiyotik kullanımı ile
ortaya çıkan vajinit kaşıntı ve akıntı ile karakterizedir. Sıcak, nemli bölgelerde deri invazyonu görülebilir. Su ile
çalışan kimselerde (çamaşırcı veya bulaşıkçı gibi) tırnak ve parmak enfeksiyonları görülebilir. İmmunsuprese
kişilerde Candida bir çok organa dissemine olabilir ve kronik mukokotanöz kandidiyaz meydana getirebilir.
Laboratuvar tanı
Tanı eksüda veya dokularda, tomurcuklanan mayalar (blastosporlar) ve pseudohiflerin görülmesi ile konulur. Kültür
ortamında özel tipte mayalar görülür. 37°C'de germinasyon tüpleri (Şekil 5.16) oluşturur. Klamidospor (Şekil 5.17)
oluşumu C. albicans için tipiktir, ancak diğer Candida'larda görülmez. Serolojik testler nadiren faydalıdır.
Tablo 5.9 Derin doku candida enfeksiyonu
Sık
görülenler
Üriner sistem
Candidemi ve Dissemine
candidiasis
Endokardit
• Asemptomatik
• Hastalarda risk faktörleri vardır
• Hastalarda risk faktörleri
vardır
• Hastalarda risk faktörleri
vardır
• Asemptomatikten septik şoka kadar
klinik tablo
• Ateş, titreme ve kilo kaybı
• Pozitif kan kültürü
• Emboli bulguları
• Multipl organlarda çoğul abseler
Nadir
• Dizüri
• Negatif kan kültürü (dissemine
enfeksiyonu ekarte ettirmez
• Kapak perforasyonu
• Piyüri
• Kongestif kalp yetmezliği
• Renal parenkim ve üreter
tutulumu
• Miyokardit
238
Candida antijenlerine karşı deri testlerinin pozitifliği kişinin hücresel immünitesi için bir göstergedir. Deri testleri
anerjik olan bir kişide, diğer testler denenmez.
Hasta serumunda mannan antijenleri gösterilebilir.
Özefagus enfeksiyonlarında baryumlu özofagus filmleri ve endoskopi yararlıdır.
Candida vajinitinde vajinal pH normaldir (< 4.5). Akıntının direkt incelenmesinde mantar elemanları gösterilmesine
rağmen abondan lökosit yoktur. KOH preparatları tanı için değerlidir. Tomurcuklanan mayalar ve hiflerin gösterilmesi
tanı koydurucudur. Kültürde sıklıkla Candida üretilir, ancak bunun normal florada da bulunabileceği unutulmamalıdır.
Üriner sistoskopide kandida sistiti olanlarda mukozada beyaz plaklar görülebilir.
Derin kandidiasisde kan kültürü alınmalıdır. Kan kültürünün negatif olması bizi tanıdan uzaklaştırmaz.
Tedavi
Oral kandidiasis tedavisinde nistatin süspansiyon 7-10 gün süresince günde 4-6 mL 6 kez topikal olarak kullanılır.
Sistemik tedavide flukonazol 10-14 gün 100 mg PO veya itrakonazol, 200 mg PO verilebilir.
Candida özofajitinde nistatin suspansiyon 10-30 ml 4 kez 10 gün topikal olarak, flukonazol 10 gün 200mg PO,
itrakonazol 200mg PO, amfoterisin-B 0.3-0.6 mg/kg/gün IV sistemik olarak kullanılabilir.
Candida vulvovajiniti için hem topikal hem de oral birçok antimikotik kullanılabilir. Topikal azol preparatları olan
klotrimazol, mikonazol veya terkonazol ile tedavi oranı %75-90 arasındadır. Krem veya vajinal tabletlerin birbirine bir
üstünlüğü yoktur. Oral azoller olan flukonazol 150 mg PO veya itrakonazol 400 mg ile topikal tedaviye destek
olunabilir. Gebelerde relaps sıktır. Oral azoller gebelerde kullanılmamalıdır.
Asemptomatik kandidüri olgularında varsa idrar sondası çıkartılmalıdır. Gerekmedikçe hastalara antibiyotik
verilmemelidir. Flukonazol 200 mg başlangıçta ve sonra 100 mg PO 4 gün kullanılabilir. Gerek görülürse amfoterisinB ile irrigasyon yapılabilir.
Üst üriner sistem enfeksiyonlarında ise flukonazol 400-800 mg PO/IV, amfoterisin B 0.8-1.0mg/kg/gün IV
kullanılabilir. Flukonazol kullanılan hastalara amfoterisin B ile 1 litre steril suya 50 mg karıştırılarak saatte 40 ml
gidecek şekilde devamlı infüzyon/direnaj yapılabilir. Tedavi klinik bulguların gerilemesi, parenkim tutulumunun
azalması ve pozitif kan kültürünün ardından 14 gün devam ettirilmelidir. Bu hastalarda da idrar sondası varsa
çıkartılmalıdır. Mantar topları veya geniş bölgede perinefritik abse var ise cerrahi girişim yapılabilir; dissemine
candidiasis gelişebileceği unutulmamalıdır.
Dissemine candidiasis tedavisinde erişkinde birinci seçenek flukonazol 400-800 mg PO/IV klinik bulguların
gerilemesi, parenkim tutulumunun azalması ve pozitif kan kültürünün ardından 14 gün devam ettirilmelidir. Varsa
idrar sondası çıkartılmalı, end organ tutulumu gözlem altında bulundurulmalıdır. Alternatif tedavi olarak amphoterisinB 0.8-1.0 mg/kg/gün IV ve/veya 5-FC 10 mg/kg/gün IV kullanılmalıdır. Aşısı yoktur.
239
Cryptococcus
Genel özellikler
Cryptococcus neoformans kriptokokkoz, etkenidir. Kriptokoklar oval, tomurcuklanan mayalardır, etrafında geniş
polisakkarid kapsülleri bulunur. Rutin laboratuvar testler sıklıkla normaldir. Olguların yaklaşık 1/3 ünde ateş
bulunmaz.
Epidemiyoloji
Mantar doğada yaygındır, özellikle kuş (güvercin) dışkısı ile kirlenmiş toprakta bulunur. Kuşlar enfekte değildir.
İnsan enfeksiyonları inhalasyon ile bulaşır. İnsandan insana bulaşma yoktur. Bir diğer suşu olan C. gatti tropikal
iklimlerde bulunur ve okaliptus ağaçları aracılığı ile bulaşır. Son 25 yılda AIDS ve immünsupressif ilaçların kullanımı
C. neoformans'a bağlı enfeksiyonların gelişmesinde dramatik artış görülmesine sebep olmuştur. AIDS'li hastalarda
Kriptokok enfeksiyonu görülme sıklığı çalışmalara göre %6-10 arasındadır. Bu oran Afrika'da %30'ların üzerine
çıkmakta ve erkeklerin kadınlara göre 3 kat fazla hastalandığı dikkati çekmektedir. Özellikle CD4 T lenfosit sayısı
<100/mm3 olanlarda fungal enfeksiyonlar görülmektedir.
Patogenez
İnsanlara kuş dışkılarının inhalasyonu ile bulaşır. Alveollere ulaşan mantarlar makrofajlar tarafından fagosite edilir.
Organizma genellikle bu aşamada ortadan kaldırılır, ancak immünyetmezliği olanlarda akciğer enfeksiyonları
görülebilir.
Akciğer enfeksiyonları genellikle asemptomatiktir, bazen pnömoni yapabilir (Şekil 5.18). Hastalık özellikle immün
yetmezliği olanlarda (AIDS) gibi görülür, MSS ve diğer organlara yayılır . Bununla birlikte Kriptokok menenjiti
geçirenlerin hemen yarısında immün yetmezlik tespit edilememiştir.
Mantarın virülansında ana faktörler polisakkarid kapsülü, fenoloksidaz enzimi ve 37°C'de üreyebilme yeteneğidir.
Laboratuvar tanı
Çini mürekkebi ile boyanan BOS'ta maya hücreleri etrafında geniş kapsül olguların ancak %50'sinde gösterilebilir
(Şekil 5.5). Kapsül boyanmaz. infekte BOS'ta, kapsül antijeni lateks partikül aglutinasyon testi ile pozitif sonuç
verir. Serumda Kriptokok antijeni gösterilmesi en duyarlı yöntemdir. Lateks aglutinasyon yöntemi ile antijenin
gösterilmesi kültür ve çini mürekkep yöntemine göre daha duyarlıdır.
Karakteristik özelliği kapsülünde fenol oksidaz enzimi bulundurmasıdır. Bunun gösterilmesi tanı yöntemi olarak
kullanılır. Testin Romatoid faktör pozitifliğinde ve Trichosporon beigelii enfeksiyonlarında yalancı pozitiflik verdiği
unutulmamalıdır. Ayırıcı tanıda kullanılan mantar kültürü 37°C'de ortalama 72 saatte beyaz, mukoid yumuşak
koloniler şeklinde sonuç verir. AIDS'li hastalarda gelişen menenjitte BOS lenfosit sayısı sıklıkla düşüktür. Pulmoner
hastalık hemen daima bulunur. Akciğer grafisinde alt loblarda multipl alanlarda infiltrasyon gösterilebilir. Referans
laboratuvarlarında PCR yöntemi gibi moleküler yöntemler kullanılır.
Tedavi
Pulmoner enfeksiyonlarda birinci seçenek flukonazoldür. Menenjit ve diğer dissemine enfeksiyonlar Amfoterisin-B,
flusitozin kombinasyonu ile tedavi edilir. Hastalığın gelişmesini önlemek için spesifik önlemler bulunmaz. Kriptokok
menenjitin uzun süreli supresyonu için AIDS hastalarında flukonazol kullanılır.
240
Prognoz ve Korunma
AIDS'li hastaların MSS kriptokok enfeksiyonları çoğunlukla fatal seyirlidir. Diğer hastalarda tedavi oranı %2530'lardadır. Mental retardasyon, 60 yaşın üzerinde olma, kriptokoksemi, BOS ve kanda yüksek fitrelerde kriptokok
antijenin gösterilmesi, BOS'da lökosit sayısının azlığı ve glukoz miktarının düşüklüğü prognozu olumsuz etkileyen
faktörlerdir.
Profilaktik olarak alınacak fazla bir önlem yoktur. AIDS'li hastalarda flukonazol kullanımı ile kriptokok gelişme olasılığı
%7'den %1'e düşürülmüştür. Kapsül aşılarının korunmada başarılı olmadığı gösterilmiştir.
Aspergillus
Hastalık
Aspergillus türleri, özellikle Aspergillus fumigatus, deri, göz, kulak, akciğerlerde mantar topları.allerjik
bronkopulmoner aspergilloz etkenidir. Hastaların çoğunun immünyetmezliği olması nedeniyle IgG tipi antikorların
tanıda fazla değeri yoktur.
Aspergillus türleri dimorfik değildir, karakteristik septalı hifleri ile sadece küf formu vardır. Hiflerinin 45°'lik açılar
ile dallanması diğer mantarlardan ayıran önemli özelliğidir (Şekil 5.19).
Bulaşma
500'den fazla Aspergillus suşu olmasına karşın insanlarda enfeksiyon yapan sadece birkaç tanesidir. A. fumigatus
en sık görülen insan patojenidir.
A. niger, A. flavus ve A. terretus'da nadir enfeksiyon etkenidir. Doğada yaygındır ve çok çeşitli şartlarda üreyebilir.
Özellikle nemli topraklarda ürerler, evlerde, işyerlerinde ve hastanelerde saksıların topraklan önemli kaynaklardır.
Havaya yayılan konidyalar ısıya ve ekstrem şartlara dirençlidir.
Konidiyaların hava yoluyla alınması ile bulaşır. İnsandan insana bulaşmaz.
Ciddi immün yetersizliği olan hospitalize hastalarda nosokomial enfeksiyonları önemlidir. Filtre edilmemiş hastane
havasında sporları bulunur. Özellikle çiçekler önemli kaynaklardır.
Pulmoner makrofajlar konidiyalara karşı ilk defans elemanlarıdır. Nötrofillerde onlara yardımcı olur. Fagositoz ve
sellüler yetmezlik invazif enfeksiyonun gelişmesi için önemli faktörlerdir. Nötropeni meydana getiren lösemi,
kemoterapi, kemik iliği transplantasyonu veya aplastik anemi bilinen en önemli risk faktörleridir. Kronik granulomatöz
hastalığı olan çocuklar ve kontrolsüz diabeti olanlarda risk altındadır.
Patogenez ve Klinik Bulgular
Kolonize olmuş Aspergillus fumigatus deri, yaralar, yanık, kornea, dış kulak yolu veya paranazal sinüslere
invazyon yapar. Özellikle nötropenisi olan immün yetmezlikli hastalarda akciğerlerde granülomlar ve hemoptizi
görülür.
Kaviter lezyonlarında aspergilloma veya fungus topları görülür. Kavite duvarında yüzeyel enfeksiyonları olur
disseminasyon nadirdir (Tablo 5.10).
241
Tablo 5.10 Aspergillus enfeksiyonları
Sık enfeksiyonları
Çocuklar
Yetişkinler
• Alerjik bronkopulmoner aspergilloz
• Çiftçi akciğeri
• Aspergilloma
• Alerjik bronkopulmoner aspergilloz
• İnvazif pulmoner aspergilloz
• Aspergilloma
• Dissemine aspergilloz
• İnvazif pulmoner aspergilloz
• Dissemine aspergilloz
• Aspergillus sinüziti
Nadir
enfeksiyonları
• Osteomyelit
• Endoftalmit
• Endokardit
• Osteomyelit
• Endoftalmit
• Disk enfeksiyonu
• Endokardit
• Osteomyelit
• Aspergillus trakeobronşiti
İnhalasyon ile alınan conidialar, uygun konaklarda bronşlara ve damarlara invaze olur. Damar invazyonu dissemine
enfeksiyonun gelişmesinde önemli faktördür. Dokularda hemorajik infarktlar ve nekrozlar oluşturur. Bu durum
pulmoner tutulumda hemoptizi, MSS tutulumunda ise ani bayılmalara sebep olabilir. İnvazif pulmoner aspergilloz
nötropeni, kortizon tedavisi, kemik iliği transfüzyonu sonucunda gelişen graft versus host hastalığı, organ
transplantasyonu sonucunda akut rejeksiyon, transplantasyon sonrası gelişen sitomegalovirüs enfeksiyonu, ileri
dönemlerde AIDS ve kontrolsüz diabetik hastalarının önemli aspergillus enfeksiyonudur.
Hastalık başlangıçta asemptomatiktir. Bunu anormal akciğer grafisi bulguları ve balgam kültürü pozitifliği takip eder.
Ateş, nonprodüktif öksürük, dispne ve göğüs ağrısı görülür. Hemoptizinin görülmesi invazif pulmoner aspergillusun
en önemli bulgusudur. Laboratuar tanısında balgam kültürü kullanılır. Kan kültürü nadiren pozitif olur.
Tüberküloz, sarkoidoz, silikozis ve bronşektazi gibi kaviter hastalıkların varlığında gelişen akciğer enfeksiyonuna
aspergilloma denir. Mantar topları veya miçetoma da denilen bu klinik tablo kavitelerde ağır aspergillus
kolonizasyonudur. En sık klinik bulgu hemoptizidir. Tanı balgam kültüründe aspergillusun üretilmesi ile konulur.
Sistemik antifungal tedavinin etkisi yoktur, ciddi olgularda cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Dissemine aspergillozis immün yetersizlikli hastalarda fatal seyirli bir klinik tablodur. Disseminasyon MSS, deri,
karaciğer böbrekler ve gastrointestinal sisteme olur. Tipik bir klinik bulgusu yoktur. İnvazyon gelişen doku veya organ
ile ilişkili bulgular vardır.
Tanı multiorgan yetmezliği olan kişilerde kan veya doku kültürlerinde aspergillusun izolasyonu ile konulur. Alerjik
bronkopulmoner aspergillus alerjik astım şikayeti olanlarda veya kistik fibrozislilerde gelişen eozinofilik pnömoni
veya hipersensitivite reaksiyonudur. Astım benzeri semptomları vardır.
Periferik eozinofili alerjik bronkopulmoner aspergillusun en önemli işaretidir. Bunlara ek olarak Aspergillus
fumigatus'a karşı serum presipitinlerinin tespit edilmesi, IgE yüksekliği gösterilebilir.
Diğer eozinofilik pnömoniler ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır (Tablo 5.11). Kortizon tedavisi uygulamak gerekir.
İtrakonazol'ün inatçı olgularda etkili olduğu bildirilmektedir. İnhale kortizon tedavisinin etkisi yoktur.
Tablo 5.11 Alerjik bronkopulmoner aspergillozisin tanı kriterleri
Tanı kriterleri
• Astım bronşiyale
• Periferik eozinofili
• Aspergillus fumigatus antijenlerine karşı deri testlerinin pozitifliği
• Akciğer grafisinde pulmoner infiltrasyon
• Fumigatus'a karşı serum presipitinlerinin varlığı
• Serum IgE yüksekliği
• Santral bronşektazi
Spesifik destekleyici kriterler
• Kahverengi balgam
• Balgam kültüründe A. fumigatus üremesi
• Spesifik IgG ve IgE yüksekliği
242
Çiftçi akciğeri Aspergillus sporlarının inhalasyonu ile bir alerjik reaksiyon olan alerjik alveolit veya hipersensitivite
pnömonisidir. Semptomlar 6-8 saat içinde gelişen öksürük ve derin soluk alamamak olarak özetlenebilir.
Nötrofili görülebilir ancak tipik bulgu eozinofilinin bulunmamasıdır. Hastalık çoğu zaman kendi kendine iyileşir.
Aspergillus ciddi immün yetersizliği olanlarda ve nötropeniklerde sinüzit oluşturabilir. Başağrısı, diş ağrısı, nazal
konjesyon, pürülan nazal akıntı, sinüs veya göz ağrısı klinik bulguları oluşturur. Nazal sekresyon kültürleri genellikle
pozitiftir. Noninvazif sinüzitler neoplazi, inflamatuvar hastalıklar ve bakteriyel enfeksiyonlar ile karıştırılabilir.
Laboratuvar tanı
Biyopsi örneklerinde dokulara invaze olmuş septalı hiflerin gösterilmesi ile tanı konulur. Kültür pozitifliği, normalde
de kolonizasyon olabileceği için herzaman enfeksiyonu göstermez. İnvazif aspergillozisli kişilerin serumlarında
yüksek titrede galaktomannan tespit edilir.
Tedavi
İnvazif aspergillozis amphoterisin-B ile tedavi edilir. Sinüs veya pulmoner kavitede gelişen mantar topları cerrahi
olarak tedavi edilir. Allerjik hastalarda steroidler ile antifungal ilaçlar beraber kullanılır (Tablo 5.12).
Tablo 5.12 Aspergillus enfeksiyonlarında tedavi
Tedavi
seçenekleri
Çiftçi
akciğeri
Alerjik
Bronkopulmoner
aspergillus
Aspergilloma
İnvazif
pulmoner
aspergillozis
ve dissemine
aspergillozis
Aspergillus
sinütizi
Kortikosteroidler
Uzamış
subakut
veya kronik
semptomları
olanlarda
kullanılır
Uzamış hastalarda
prednizolon
Hayır
Kesinlikle
kontrendike
No
Amfoterisin B
Hayır
Hayır
Hayır
1.0-1.5
mg/kg/gün
1-1.5 mg/kg
İtrakonazol
Hayır
Araştırma
aşamasında
Hayır
400 mg PO
Hayır
Cerrahi
Hayır
Hayır
Selektif
olgularda
Lokalize
Hastalıklarda
denenebilir
Debridman,
cerrahi eksizyon
ve drenaj
gerekebilir
Mucor
Mukormikozis doğada yaygın olarak bulunan (Mucor, Rhizopus, Absidia gibi) saprofitik küfler tarafından meydana
gelir. Bu organizmalar immün sistemi düşük olan kişilerde aseksüel sporları ile hava yoluyla bulaşır ve dokulara
invazyon yapar. Kan damarları, özellikle paranazal sinüsler, akciğerler infekte olur (Şekil 5.20).
Diabetik ketoasidozlu hastalarda, yanıklarda ve lösemililerde sorun çıkarır. Tıkanan damarlar nedeniyle
dokularda nekrozlar oluşturur. Biyopsi materyalinde septasız dik açı ile dallanan hiflerin görülmesi ile tanı konulur.
Eğer erken tanı konulursa, altta yatan hastalık, amfoterisin-B, nekrotik dokuların cerrahi tedavisi beraber uygulanır.
243
244
İmmünoloji
• İmmünoloji
• Spesifik immün Yanıt
• Aktif ve Pasif immünite
• Antijenler
• Yaş ve immün Yanıt
245
BÖLÜM 6: İMMÜNOLOJİ
İmmün sistem hücreler ve eriyebilen komponentin meydana getirdiği bir ağdır. Bu ağın çalışmasından sorumlu
immün sistem organları Şekil 6.1'de görülmektedir. Hem konağın kendisinin hem de yabancı antijenlere karşı yanıt
verebilir. İmmün sistemin başlıca görevi bakteri, virüs, mantar ve parazit gibi mikroorganizmalar tarafından
oluşturulan enfeksiyonları önlemek veya sınırlandırmaktır.
İmmünite Nonspesifik ve spesifik immünite olarak ikiye ayrılır. İmmün sistemin tüm komponentleri pluripotent kök
hücrelerden gelişirler (Şekil 6.2).
Nonspesifik immünite
Nonspesifik immünite doğumda başlar, önceden antijen ile karşılaşmaksızın işlev görür ve hafıza hücreleri bulunmaz
(Şekil 6.2).
Deri ve mide asidi gibi kimyasal bariyerleri mikroorganizmalar için ilk engellerdir. Bunun dışında iki önemli hücresel
komponenti vardır.
Bunlardan birincisi fagositer sistem, diğeri ise özellikle tümör hücreleri, mikroorganizmalar veya virüsle infekte
hücrelere karşı katil hücreler (Tablo 6.1) (Şekil 6.3).
Doğal immünitenin eriyebilen komponentini ise kompleman proteinleri, akut faz reaktanları ve sitokinler oluşturur.
Doğal ve edinsel immünitenin hümoral ve hücresel immünite ile ilişkisini sağlayan hücreler Tablo 6.2'de
görülmektedir.
Fagositer sistem denince kandaki nötrofiller ile monositler, dokularda da makrofajlar anlaşılır (Şekil 6.2). Makrofajlar
her doku için özelleşmiş hücrelerdir. Örneğin; akciğerlerde alveoler makrofajlar, karaciğer sinüzoidlerinde Kupffer
hücreleri, eklemlerde sinovial hücreler, MSS'de perivasküler mikroglial hücreler ve böbreklerdeki mesengial fagositer
hücreler.
246
Tablo 6.1 Doğal immünite
Mekanizma
Faktörler
Mikroorganizmanın girişinin sınırlandırılması
Sağlam derinin keratin tabakası
Gözyaşı ve diğer sekresyonlardakı lizozim
Derinin yağ asitleri
Respiratuvar silialar
Boğaz, kolon ve vajenin normal florası
Vajen ve midedeki düşük pH
Yüzey fagositleri
Mikroorganizmaların vücutta üremelerinin
sınırlandırılması
Naturel killer hücreler
Fagositerler
İnterferonlar
Transferrin ve laktoferrin
Kompleman sistemi
Vücut ısısının yükselmesi
inflamatuvar yanıt
247
Sitokinler spesifik antijen, nonspesifik antijen veya bir nonspesifik eriyebilen stimülus (örneğin; endotoksin diğer
sitokinler gibi) sonucunda aktifleşen monositler ve lenfositler tarafından sekrete edilen immunglobulin olmayan
polipeptidlerdir.
Sitokinler inflamasyonun ve immün yanıtın etkisini arttırırlar. Sitokinlerin sekresyonu spesifik antijen ile aktifleşen
lenfositler tarafından tetiklenmesine rağmen, antijene spesifik değildir, böylece doğal ve edinsel immünite arasında
köprü görevi görür.
Spesifik immünite
Spesifik immünite öğrenilir, adapte edilebilir ve hafıza sistemini geliştirir. Bu sistemin hücresel komponenti lenfositler,
eriyebilir komponenti ise immunglobulinlerdir.
Lenfositler timusta olgunlaşanlar (T hücreler) ve kemik iliğinde olgunlaşanlar (B hücreler) olmak üzere ikiye ayrılır.
Spesifik olarak sınırsız antijen tanıma kapasitesine sahiptirler.
B hücrelerinin antijen tanıma fonksiyonu yüzey immunglobulinleri aracılığı ile sağlanır. Yüzey immunglobulinieri ile
erimiş antijenleri tanır ve spesifik antikorları salgılarlar.
Tablo 6.2 Doğal ve Edinsel immünite hücreleri
Doğal
Humoral immünite
Hücresel immünite
Kompleman
Makrofajlar
Sitokinler
Nötrofiller
Doğal katil hücreler
Edinsel
B hücreler
Yardımcı T hücreleri
Plazma hücresi
Sitotoksik T hücreler
Antikorlar
Ig'ler ikişer adet ağır ve hafif zincirlerden meydana gelir. Ig üzerinde kalıcı ve değişken alanlar vardır. Ag değişken
alanlara bağlanır.
T hücreler yüzeylerinde Ig bulundurmazlar, Ag'i T hücre reseptörleri (TCR) aracılığı ile tanırlar. TCR Ig ler ile aynı gen
familyasına sahiptirler. TCR CD3 molekülü ile bir kompleks yapı oluşturur, buna TCR/CD3 kompleksi denir.
Lenfositler fonksiyonları ve yüzey marker'larına göre CD4 ve CD8 olmak üzere ikiye ayrılırlar. Yüzey markerlarına
clusters of differentiation (CD) denir. Günümüzde 166 adet CD tanımlanmıştır.
248
Majör Histocompatibility Complex
İmmün sistemin kendinden olanlar ile olmayanları tanıması 6. kromozom üzerindeki majör histocompatibilite
kompleksi genleri aracılığı ile olmaktadır.
Class I MHC proteinleri HLA-A, -B, ve - C'den oluşur, tüm çekirdekli hücreler ile trombositlerin yüzeyinde bulunur.
Class II MHC proteinleri ise HLA-D, -DR, -DP ve -DQ'dan oluşur; B hücreleri, makrofajlar, dendritik hücreler,
Langerhans hücreleri ve aktifleşmiş (ancak aktifleşmemişlerde yok) T hücrelerinde bulunur.
B hücreleri eriyebilen antijenler ile reaksiyona girerken, T hücreleri nadiren bunu yapabilir, asıl MHC/Ag kompleksine
etki gösterir. MHC Class II taşıyan hücrelere antijen sunan hücreler (APC) denir. MHC Class I proteinleri ile CD4
hücreler, MHC Class II proteinleri ile ise CD8 hücreler birleşebilir.
TCR'nin MHC/Ag kompleksine bağlanması T hücre aktivasyonu için yeterli değildir. Bir koaktivasyon sinyaline daha
ihtiyaç vardır. Bu ikinci sinyal T hücre yüzeyindeki CD28 ile APC'Ier üzerindeki CD80 veya CD86'lardır. CD28/ CD80CD86 yokluğunda T hücreler anerjik veya toleran olabilirler.
Sitokinler
Sitokinler spesifik hücre reseptörlerine bağlanır ve etkilerini böyle gösterirler. Sitokinler interferonlar (IFN -alfa, beta
ve gama), tümör nekroze edici faktör (TNF-alfa ve beta),
İnterlökinler (IL-1,....., IL-8), transforme edici büyüme
faktörleri ve hematopoetik koloni stimülan faktörler (CSF) olmak üzere bir çok gruba ayrılırlar.
Majör sitokinler, onların kaynakları ve majör etkileri Tablo 6.3'te gösterilmiştir.
Sitokinlerin farklı etkileri vardır. Örneğin; IL-1, IL-2'nin sekresyonunu indükler, IL-2, IL-4 ve IL-6 sitotoksik T
lenfositlerin gelişimi için sinerjizm gösterirler. IL-4 ve IFN-gama B hücrelerinin class II ekspresyonunun
indüksiyonunda birbirlerinin etkilerini arttırırlar, ayrıca IgE sekresyonunu indüklerler.
Kemotaksis ve lökosit migrasyonunu indükleyen sitokin grubuna kemokin'ler denir. Kemokinlerin bazı reseptörleri
HlV'in monosit/makrofajların içine girmesine aracılık yaparlar.
249
T hücreleri ve sellüler immünite
Sitotoksik T hücrelerinin olgunlaşması, fonksiyonel özelliklerini kazanması ve konak özelliklerini öğrenmesi timusta
olur. Burada pozitif ve negatif seleksiyondan geçirilirler ve bu ayrımdan eksiksiz geçen hücreler artık dolaşıma ve
lenfoid dokulara çıkabilir. Tüm matür T hücreler yüzeylerinde CD4 veya CD8 reseptörleri taşırlar.
Yardımcı T hücreleri (T- helperjh)
Yüzeylerinde CD4 taşıyan hücreler T yardımcı (Th) lenfositleri olarak tanınırlar. Bunlar fonksiyonları, sitokinlere
yanıtları ve salgıladıkları sitokinlere göre iki majör kategoriye ayrılır. Th hücreler prekürsör hücreler halini alınca IL-2
salgılarlar.
Başlangıç stimülasyonunda, bu hücreler ThO hücrelere dönüşürler ve IFN-gama , IL-2, IL-4, IL-5, and IL-10 gibi bir
çok sitokin salgılarlar. Sitokinlere bağlı olarak ThO Th1 ve Th2'den birine dönüşür. IFN-° and IL-12 Th1 gelişiminde,
IL-4 ve IL-10 ise Th2 gelişiminde önemli sitokinlerdir.
Hem hücresel hem de humoral immünitenin üç önemli özelliği vardır. Farklılığı kolaylıkla algılayabilirler, yani
milyonlarca farklı antijeni tanıyabilirler. Bu antijenleri uzun süre hafızalarında saklarlar ve spesifik etki gösterirler,
böylece antijene karşı spesifik tepkime yaparlar.
250
Tablo 6.3 Başlıca stokinler ve önemli fonksiyonları
FAKTÖR
KAYNAK
HEDEF HÜCRE
FONKSİYON
• Interferon - alfa
Interferon - beta
Lökositler, fibroblastlar
Virüsle infekte hücreler
Tümör hücreleri
Antiviral aktiviteyi indükler, NK
hücreleri aktifleştirir Hücresi imnüniteyi
geliştirir
• Interferon - gama
CD4 TH1 hücreler NK
hücreleri
Makrofajlar T hücreler
Makrofajların aktivasyonu,
inflamasyonun gelişimi TH1 yanıtını
artırır ve TH2 yanıtını inhibe eder
• IL-1 alfa IL-1 beta
Makrofaj, fibroblastlar
Epitelyum hücreleri
Endotel hücreleri
T hücreler, B hücreler
PMN, dokular, MSS
Inflamatuar ve akut faz yanıtını
• TNF-alfa (kaşektin)
IL-1 benzeri
-
IL-1 benzeri, antitümör ve kaşeksikilo
kaybı gibi fonks.
• TNF-beta
T hücreler
PMN, tümörler PMN
aktivasyonu
Lenfotoksin, tümör ölümü,
• Koloni-stimülan
faktörler
T hücreler, stromal
hücreler
Stem cell
Spesifik hücre tiplerinin gelişme ve
farklılaşması
• IL-2
CD4 T hücreler
(TH0.TH1)
T Hücreler, B hücreler
NK hücreler
T ve B hücrelerin gelişimi
•IL-3
CD4 T hücreler,
keratinositler
Stem cell
Farklılaşma
• IL-4
CD4 fTH0, TH2) T
hücreler
B ve T hücreler
B hücre gelişimi ve farklılaşması, Ig
üretimi TH2 yanıtını gelişimi
• IL-5
CD4 TH2 hücreler
B hücreler, eozinofiller
B hücre gelişimi ve farklılaşması ve
IgE üretimi, eozinofil üretimi, alerjik
yanıtlar
•IL-6
Makrofajlar, T ve B
Fibroblastlar,
epitelyem hücreleri,
endotel hücreleri
T hücreler ve B
hücreler, hepatositler
Akut faz ve inflamatuvar yanıtın
stimülasyonu, ateş, Ig sekresyonu, B
hücre gelişimi ve farklılaşması
•IL-7
Kemik iliği, stroma
Prekürsör hücreler ve
stem cell
Pre-B hücreler, timosit, T hücreler ve
sitotoksik lenfositlerin gelişimi
• IL-10
CD4 TH2 hücreler
hücreler
B hücreler, CD4TH1
TH1 yanıtının
inhibisyonu
B hücrelerin gelişimi,
• IL-12
Makrofaj
NK hücreler, CD4TH1
hücreler
Aktivasyon
• TGF- beta
CD4T3 hücreler
B hücreler
IgA üretimi, B, T ve NK hücrelerin ve
makrofajların immün supresyonu Oral
toleransın gelişimi, yara iyileşmesi
• Alfa-kemokinler:
Bir çok hücre
Nörtofiller, T hücreler
Kematoksis, aktivasyon
Birçok hücreler
Bazofiller
T hücreler, makrofajlar
Kematoksis, aktivasyon
oloni sti- İL: interlökin;
İP : interferon-MCP :
monosit MIP : makrofa
NK : Naturai k
alfa protein;
PMN : polimorfonükleer lökositler;
RANTES : regulated on aktivaiton,
normal T expressed and secreted;
TNF : tümör nekroz faktör.
arttırır, ateş
T hücrelerin aktivasyonu
(örn GM-CSF)
C-X-C kemokinler-bir
amino asit aracılığı ile iki
sisteine ayrılır ayrılır (IL-8;
IP-10; GRO-alfa, GRObeta, GR-&)
• Beta-kemokinler: C-C
kemokinler (MCP)-), MlPalfa,
GM-CSF : granulositmakrofaj k mülan faktör;
GRO : Grofth related
onkogen Ig :
immunglobulin;
GM-CSF : granulosit-makrofaj koloni
stimülan faktör;
GRO : Grofth related onkogen
Ig : immunglobulin;
kemoattraktant protein;
İnflamatuvar protein;
İler;
İL: interlökin;
İP : interferon-alfa protein;
PMN : polimorfonükleer lökositler;
MCP : monosit kemoattraktant protein;
RANTES : regulated on aktivaiton,
normal T expressed and secreted;
MIP : makrofaj inflamatuvar protein;
TNF : tümör nekroz faktör.
NK : Natural killer;
251
252
SPESİFİK İMMÜN YANIT
Hücresel immün sistem
Bir bakteri konağa girer ve bir makrofaj tarafından yakalanırsa parçalanır, bu parçalara antijen denir. Antijen veya
epitopları makrofajların yüzeyinde Class II majör histocompatibilite kompleksi (MHC) proteinleri aracılığı ile
görülür.
Antijen-Class II MHC kompleksi yardımcı T lenfositlerinin yüzeyinde bulunan antijene spesifik reseptörler tarafından
algılanır. Böylece bu antijene spesifik yardımcı T hücrelerde aktivasyon ve klonal proliferasyon gelişir, sonuçta
interlökinler salgılanır, bunların içinde en önemlileri interlökin-1 (makrofajlar tarafından salınır) ve interlökin-2
(lenfositler tarafından salınır) dir.
Aktifleşmiş yardımcı T hücreleri, aktifleşmiş makrofajlara yardım ederler ve M. tuberculosiste karşı spesifik olan
gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu meydana gelir.
Sitotoksik T lenfositler hücresel immün sistemin spesifik uygulayıcıdırlar, bu etkilerini virüs ile infekte hücrelere
karşı meydana getirirler. Örneğin infuenza virüs respiratuvar sistemde bir hücreyi infekte ettiğinde viral zarf
glikoproteinleri infekte hücrenin yüzeyinde class I MHC proteinler yardımıyla görülürler.
Sitotoksik T lenfosit antijene spesifik reseptörleri aracılığıyla viral antijen-class I MHC protein kompleksine bağlanır.
Ayrıca T helper hücreler tarafından salgılanan IL-2 bu hücrelerin klonlaşmasını ve çoğalmasını sağlar.
Humoral İmmün Sistem
Antikor sentezi, makrofajlar, yardımcı T lenfositleri ve B lenfositlerinin koordineli çalışmasına bağlıdır.
Makrofajların parçalama işleminden sonra, yüzeydeki Class II MHC proteinlerinde antijen görülür.
Antijen-class II MHC kompleksine yardımcı T hücrelerin spesifik reseptörleri bağlanır ve bundan sonra IL-2 (T hücre
büyüme faktör), IL-4 (B hücre büyüme faktörü) ve IL-5 (B hücre diferansiasyon faktörü) salgılanır.
Bu faktörler B hücrelerini antijene spesifik antikor üretebilecek şekilde aktif hale geçirir. Aktifleşmiş B lenfositler
prolifere olur ve yüksek miktarlarda immünglobulin (antikor) salgılayabilecek plazma hücrelerine dönüşürler (Tablo
6.4).
Antikor oluşumu genellikle helper T hücrelere bağlıdır, ancak; bakteri polisakkaridleri gibi bazı antijenler T hücrelerin
yardımı olmaksızın B hücreleri aktif hale geçirebilmektedir, bunlara T hücrelerinden bağımsız antijenler denmektedir.
Antikorların etkisi toksin ve virüslerin nötralizasyonu, bakterilerin öldürülmelerini kolaylaştırmak için opsonizasyon
yapması ve komplemanı aktifleştirmek olarak özetlenebilir (Şekil 6.6)
253
Tablo 6.4 T ve B hücrelerinin ana fonksiyonları
Antikora bağımlı immünite (B hücreler)
Hücresel immünite (T hücreler)
İnfeksiyona karşı konağı koruma (opsonizasyon, toksin ve
virüslerin nötralizasyonu
İnfeksiyona karşı konağı koruma (özellikle tüberküloz, mantar
ve virüsler)
Allerji, örn. Yüksek ateş
Allerji, örn. Kontakt dermatit
Otoimmünite
Doku ve tümör rejeksiyonu
Antikor yanıtının düzenlenmesi (yardım ve supresyon)
AKTİF VE PASİF İMMÜNİTE
Aktif immünite yabana antijen ile karşılaşma sonrasında indüklenen dirençtir. Bu karşılaşma klinik veya subklinik
infeksiyonu geçirmek, canlı veya ölü mikroorganizmalar, onların antijenleri veya toksinleri ile aşılanmak şeklinde
olabilir. Tüm bu şartlarda konak antikorlar aktifleşmiş yardımcı T ve sitotoksik T hücrelerinden oluşan bir immün yanıt
oluşturur.
Dört çeşit aşı vardır.
• Cansız (ölü) mikrop aşıları
• Canlı (atenüe) mikrop aşıları
• Mikrop ürünlerinden hazırlanan aşılar
• Biyoteknolojik aşılar
Cansız (ölü) mikrop aşıları
Çeşitli yöntemlerle öldürülmüş bakteriler ile inaktive edilmiş virüs aşılarıdır. Bakteri veya virüslar laboratuvarlarda
üretildikten sonra 1 cm3 sıvıda belirli sayıda mikrop olacak şekilde sulandırılarak ısı, formaldehit, fenol, aseton,
ultraviyole gibi etki veya maddelerle öldürülürler. Bu öldürülme veya inaktivasyon işleminde genellikle mikrop
bütünlüğü ve antijenik yapı bozulmaz.
Aşağıda cansız mikrop aşılarına birkaç örnek verilmiştir.
• İnaktive virüs aşıları : Çocuk felci (Salk tipi), kuduz, influenza (Grip) aşıları gibi.
Canlı (atenüe) mikrop aşıları
Antijenik niteliği bozulmadan, hastalandırıcılık özelliği (virülansı) ortadan kaldırılan veya virülansı yavaşlatılan
mikroplardan hazırlanan bu aşılara canlı atenüe aşılar denir.
Atenüe aşılar organizmaya çeşitli yollarla verilebilirler. Bu tip aşılar organizmada, sessiz veya çok hafif seyirli bir
infeksiyon oluşturarak doğal infeksiyona benzer nitelikte bir bağışıklık oluştururlar. Aşı hastalığı da denen bu
infeksiyon bazı aşılarda açıkça görülebildiği halde (BCG aşısında), bazı aşılarda hafif bir hastalık (kızamıkçık
aşısında), bazılarında ise tamamen belirtisiz (çocuk felci aşısında) seyir göster.
Canlı mikrop aşıları daha çok hücresel bağışık yanıt oluştururlar ve koruyuculuk süreleri de daha uzundur. Özellikle
bazı atenüe virüs aşıları (örn. kızamık, kızamıkçık, kabakulak gibi) tek bir doz ile ömür boyu bağışıklık sağlayabilirler.
Bazı örnekler aşağıda verilmiştir.
• Canlı (atenüe) bakteri aşıları: BCG Verem Aşısı
• Canlı (atenüe) virüs aşıları: Sabin tipi çocuk felci aşısı, Sarı ateş , kızamık, kızamıkçık, kabakulak.
Mikrop ürünlerinden hazirlanan aşılar
Toksoid (Anatoksin) aşılar: Difteri ve tetanoz gibi bakteri toksinleriyle meydana gelen hastalıklardan korunmada
kullanılan aşılardır. Bakteri toksini saf olarak elde edilir ve daha sonra ısı veya formol ile muamele edilerek (%0,3 0,4 oranında formol eklenerek 37°C'de 3-4 hafta bekletilir) zehir etkisi giderilmiş, fakat antijen yapısı bozulmamış
toksoidler (anatoksin) aşı olarak kullanılır.
Toksoid aşılar daha çok hümoral bağışık yanıt oluşturarak antikorlarla (= antitoksinlerle) koruma sağlarlar.
Mikropların belirli bir kısmından hazırlanan aşılar: Bazı infeksiyon hastalıklarında, etken mikrobun belirli bir
parçasından (örneğin HBs Ag partikülleri, N. meningitidis'in hücre duvar polisakkariti gibi) hazırlanan aşıların daha iyi
koruyucu etki yaptığı araştırmalarla gösterilmektedir.
254
Biyoteknolojik aşılar
Aşılamada bazı sorunların yaşandığı infeksiyon hastalıklarında, daha etkili ve yan etkileri daha az olan aşıların elde
edilmesi için yeni, moleküler biyoteknoloji kullanılmaktadır. Bu tekniklerle hazırlanan aşılar:
• Rekombinant DNA aşıları: Bu teknikle mikropların bağışıklıkta etkili olan proteinlerini kodlayan genleri ayırdedilir
ve bu genler bir taşıyıcı hücreye aktarılarak, orada bol miktarda sentezlettirilirler.
Örneğin Hepatit B virüsünün yüzey antijenini (HBsAg) kodlayan gen bir maya hücresine aktarılarak çokça elde edilir
ve aşı olarak kullanılır (Rekombinant HBV aşısı). Rekombinant DNA tekniğinin bir başka uygulaması, elde edilen "aşı
geni"nin taşıyıcı bir virusa (örneğin herpes viruslara) rekombine edilmesidir.
• Sentetik peptid aşıları: Bu teknikle, bağışıklıkta etkili olan proteinlerin, aminoasit sıralaması belirlenir ve bu
proteinler laboratuvarda sentetik olarak sentezlettirilirler. Örneğin, kolera toksini, streptokok M proteini aşıları gibi.
• Mutant aşılar: Canlı mikrop aşıları hazırlanırken uygulanan eski virulans azaltma yöntemleri yerine, biyoteknoloji
ile patojen mikroplardaki virulans genleri yok edilerek "avirulan mutant" suşlar ile atenüe aşılar hazırlanabilmektedir.
Örneğin V.cholerae bakterisinde toksini kodlayan genin yok edilmesi gibi.
• Anti idiotip aşılar: Antikorlar aracılığı ile gerçekleştirilen yeni bir aşı tekniğidir.
Sorudaki sıklardan polisakkarit izolasyonu ve purifikasyon yöntemi ile viral aşıları hazırlama tekniği yukarıda da
anlatıldığı şekilde viral aşıları hazırlamada kullanılan yöntemler değildir.
Bakteri aşıları
Çocukluk çağı aşıları DTaP
• Tümüyle asellülerdir
• B. pertussis içeriği
• Pertussis toksoidi
• ± Flamentöz hemaglutinin
• ± Pertactin (Adhesin)
• Difteri toksoidi
• Tetanoz toksoidi
DTP
DTaP ile aynıdır, ancak pertussis komponenti ölü bakteri içerir, toksin yoktur.
HIB
H. influenzae b tipi kapsülüne difteri toksoidi ve N. meningitidis dış membranı konjuge edilmiştir, böylece infantlara
uygulanabilir.
Asplenikler
Streptococcus pneumoniae: 23 farklı Pnömokok suşundan hazırlanmış kapsül aşısı
Sınırlı kullanımı olanlar
Neisseria meningitidis
• A ve C kapsül polisakkaridi ile hazırlanır
• B serotipi enfeksiyonların önemli bir kısmından sorumludur, ancak sialik asit yapılı kapsülü immunojen değildir
• Salgınları sırasında antibiyotik profilaksisi de uygulanır
• Askerlere rutinde kullanılır
Salmonella typhi (ty21 a)
• Endemik alanlara seyahat edenlere uygulanan attenue bakteri aşısıdır.
Yersinia pestis
• İçinde F1 antijen bulunan ölü bakteri aşısıdır
• Endemik alanlarda askerlere ve Y. pestis ile çalışan laboratuar personeline uygulanır.
255
Bacillus anthracis
• Purifiye proteinlerin supernatantından hazırlanır
• Askerlere ve risk altındakiler uygulanır BCG
• Attenue M. bovis suşlarıdır
• Pulmoner tüberkülozdan korumaz ancak yayılmayı önler.
Pasif immünite başka konakta hazırlanan antikorlara bağlı olarak gelişen dirençtir. Difteri, tetanoz, botulizm gibi
enfeksiyonlara karşı hazırlanan antitoksin çok kısa bir sürede bol miktarda toksini inhibe edebilir. Bunun yanında
rabies, hepatit A ve hepatit B gibi virüslere karşı hazırlanan antikorlar inkübasyon periyodunda viral multiplikasyonunu
önleyebilir.
Pasif immünitenin diğer bir formu ise anneden çocuğa plasenta yoluyla geçen IgG ve enzirme yoluyla yenidoğana
geçen IgA antikorlarıdır.
Passif immünizasyonunun başlıca avantajı uygun miktarda antikoru verebilmektir, dezavantajı ise kısa yarı
ömürleridir. Ayrıca başka canlı türlerinde hazırlanan antikorların kullanımı ile hipersensitivite reaksiyonları meydana
gelebilir.
Aktif immünitenin başlıca avantajı uzun süreli kalıcı olmasıdır (Tablo 6.5).
Başlıca dezavantajı ise yavaş gelişmesi, özellikle primer yanıtın zayıf olmasıdır.
Tablo 6.5 Aktif ve pasif immünitenin özellikleri
Mediatörler
Avantajları
Dezavantajları
Aktif
immünite
Antikor ve T hücreler
Uzun süreli
(yıllar)
Yavaş başlangıç
Pasif
immünite
Antikorlar
Anında etki
Kısa süreli (aylar)
Gebelik ve aşılar
Gebelikte kural olarak canlı virüs aşılarının (kızamık, kızamıkçık, kabakulak, polio) teratojenik olabileceği düşüncesi
ile yapılması önerilmemektedir. Kızamıkçık aşısının teratojenik etkili olması yüksek bir olasılıktır. Diğerleri için
teratojenik etki gösterilememiştir.
• Kızamıkçık aşısından sonraki üç ay içinde gebe kalınmaması gerekir.
• İnaktive polio (Saik) aşısı her zaman yapılabilir. Fakat pahalıdır. Zorunlu durumlarda (salgınınlarda bulaşma riski
yüksek ise) annelere gebeliğin üçüncü ayından sonra oral polio aşısı (Sabin) yapılabilir.
BCG'nin, zararlı etkisi gösterilmemişse de gebelikte yapılması tavsiye edilmez. Bu durumda antitüberkülo ilaçlar
verilir.
Boğmaca aşısının teratojenik ekisi yoktur fakat erken doğuma neden olur. Çok zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır
Tetanoz aşısı gebelikte iki doz şeklinde yapılır. İlk dozun gebeliğin erken döneminde yapılır. İlk doz ile ikinci doz
arası uzun tutulmalıdır. İkinci doz en geç beklenen doğum tarihinden 2 hafta önce yapılmalıdır. İlk doz gecikmiş ise
iki doz arasındaki aralık1 aya kadar indirilebilir. Anneden geçen antikorlar bebeği 1-2 ay kadar hastalıktan korur.
Gebe kadınların çocuklarına aşı yapılmasının teratojenik etkisi gösterilememiştir.
Gebelikte aşılar Tehlikesizce uygulanabilecek aşılar
• İnfluenza
• Pnömokok
• Tetanoz
• HBV
• İPV (Salk)
• Kuduz (HDCV)
• Kolera
• İmmünglobulinler (spesifik ve nonspesifik)
256
Ancak riskli durumlarda uygulanan aşılar
• Difteri
• Meningokok
• Boğmaca
• OPV
• Kuduz (Semple)
Kesinlikle uygulanmayan aşılar
• Kızamık
• Kızamıkçık
• Kabakulak
• Su çiçeği
Pasif-aktif immünizasyon aynı anda uygulanabilmektedir. Buradaki amaç kısa sürede pasif immüniteden
faydalanmak, ardından daha sonra gelişecek olan aktif immüniteden uzun süreli olarak yararlanabilmektir. Örnek
olarak tetanoz, kuduz ve hepatit B'de uygulamalar verilebilir
Akut faz yanıtı C-reaktif protein ve mannozbinding protein gibi değişik plazma proteinlerinin miktarının çok
artmasıdır. Bu proteinler karaciğer tarafından sentezlenirler ve mikroorganizmalara ve doku yıkımına karşı bir
nonspesifik yanıt oluştururlar.
Karaciğerdeki sentez mikroorganizma ile karşılaşan makrofajlar tarafından salınan IL-1, IL-6, TNF gibi bazı sitokinler
tarafından indüklenir. Bazı akut faz proteinleri bakteri yüzeyine bağlanarak komplemanı aktifleştirir ve bakterinin
ölümüne sebep olur (Tablo 6.6) (Şekil 6.7).
Bir antijen ile antikor arasındaki etkileşme çok spesifiktir, bu nedenle mikroorganizmaların tanısında diagnostik test
olarak kullanılabilir.
257
Tablo 6.6 Akut faz yanıtı
Organ veya hücre tipi
Etkisi
Antimikrobik defanstaki yeri
Hipotalamus
Prostaglandin sentezi yoluyla ateş
Mikrobiyal replikasyonun inhibisyonu
Beyin
Somnolans, endorfinlerin salınımı
Kasların gevşemesi ve uyuma adaptif yanıt olabilir
Hipofiz
ACTH, TSH salınımı
Adrenokortikoidler vücudun strese uyumunu sağlar
Otonom sinir sistemi
Nörotransmitterlerin salınımı
inflamasyona kardiovasküler ve pulmoner adaptasyon
Karaciğer
Albumin sentezi düşer Akut faz proteinleri
(fibrinojen, komplemanlar, amyloid A
proteini, seruloplazmin, CRP, LPSbinding protein, proteinaz inhibitörleri,
fibronektin, haptoglobulin) yükselir
infeksiyona generalize metabolik adaptasyon,
nonspesifik opsoninler, inflamasyon aracılığı ile gelişen
doku yıkımının azaltılması
İskelet kasları
Proteolizis böylece dolaşım sistemine
serbest aminoasidler salınır.
immün sistem hücreleri tarafından protein sentezi için
substrattır
Fibroblastlar
Proliferasyon kollajen sentezi
Yara iyileşmesi
Endotel hücreleri
Aktivasyon sitokin sekresyonu adhezyon
inflamasyon alanına lökositlerin akışına yardımcı olur
Kemik iliği
Nötrofillerin, üretimi, salınımı ve
aktivasyonu artar
Pyojenik infeksiyonlarda efektör hücrelerdir
Lenfositler
Sitokin sekresyonu blastogenez spesifik
antijene bağlı yanıt
Antimikrobiyal immün yanıt
ANTİJENLER
Antijen antikor yanıtı oluşturabilen moleküllerdir. Bunun yerine kullanılan immünojen ise immün sistemde yanıt
oluşturabilir moleküllerdir. Fakat çoğu zaman aynı amaçla kullanılmaktadırlar.
Oysa, haptenlerde olduğu gibi, bazı önemli farklılıkları vardır. Hapten kendisi immünojenik olmayan ancak spesifik
antikor yanıtı oluşturabilen bir moleküldür. Haptenler küçük moleküllerdir, ancak bazen yüksek molekül ağırlıklı
nükleikasitlerde hapten özelliği gösterebilirler. Birçok ilaç ve dermatit etkeni olan bitki yağı katekol bir haptendir.
Haptenler immünojenik değildir, çünkü helper T hücrelerini aktifleştirmezler. Haptenlerin bu özelliği MHC proteinlerine
bağlanamamalarından kaynaklanmaktadır.
Bir molekülün immünojenliği aşağıdaki faktörlere bağlıdır;
1. Yabancılık: Normal şartlarda organizmalar kendilerine ait olan antijenleri tanırlar ve onlar immonojenik değildir.
İmmünojenik olabilmek için önemli şartlardan birisi molekülün yabancı olmasıdır.
MHC proteinleri tarafından sadece polipeptidler sunulabilirler, haptenler polipeptid değildirler. Haptenler univalandırlar
ve multivalan antijenler gibi B hücreleri aktifleştirmezler. Böylece haptenler ne primer ne de sekonder yanıt
oluşturmazlar ancak bir taşıyıcı proteine kovalent bağ ile bağlanırlarsa antijenik özellik kazanırlar.
2. Molekül büyüklüğü: En etkili immunojenler yüksek molekül ağırlıklı (özellikle 100 000 üzerindekiler) proteinlerdir.
Molekül ağırlıkları 10000 altında olanlar zayıf immunojeniktirler, bunların da altında olan amino asitler ise
immunojenik değildir. Hapten gibi bazı küçük moleküller ise başka moleküllere bağlandıkları zaman immunojenik
özellik gösterebilirler.
3. Karışık kimyasal yapı: iki veya üç farklı aminoasit içeren bazı heteropolimerler homopolimer aminoasitlerden daha
fazla immunojeniktirler.
4. Antijenik determinantları (epitoplar): Epitoplar antijenler üzerinde bulunan antikor ile reaksiyona girmeyi
kolaylaştıran küçük kimyasal gruplardır. Antijenlerin çoğu birçok determinanta sahiptir ve bunlara multivalan denir.
Genelde bir determinant düzenli 5 aminoasit veya şeker'den oluşur.
5. Antijenin dozu, yolu ve verilme zamanı: Adjuvanlar bir immunojenin immün yanıtını arttırırlar. Bunlar kimyasal
yapı olarak immunojenden farklıdırlar ancak nonspesifik olarak immünreaktif hücreleri aktifleştirirler veya
immunojenin yavaş yavaş ortama salınmasını sağlarlar. Bazı aşılarda adjuvan olarak alguminyum hidroksit veya
lipidler bulunurlar.
258
YAŞ VE İMMÜN YANIT
İmmünite yaşamın başında ve sonunda (yenidoğan ve yaşlılar) sınırlıdır. Yenidoğandaki immün yetersizliğin sebebi
bilinmemektedir ancak T hücre fonksiyonlarının yetişkinlere göre çok düşük olduğu tesbit edilmiştir. Yenidoğanda
antikorlar genellikle anneden plasenta yoluyla geçen IgG antikorlarıdır.
Maternal antikorlar ilk 3-6 aydan sonra çok azalır ve çocuklar infeksiyon açısından çok riskli bir grupturlar. Kolostrum
özellikle IgA olmak üzere antikor bulundurur ve bu da çocukları değişik respiratuvar ve intestinal infeksiyonlardan
korur.
Fetusta bazen IgM yanıtı gelişebilir. Bu genellikle konjenital infeksiyon lehinedir (örneğin Sy'de Treponema
pallidum'a karşı). IgG ve IgA doğumdan kısa bir süre sonra yapılmaya başlar. Bazı protein antijenlere karşıda yanıt
iyidir böylece poliovirus immunizasyonu 2 aylıkken başlayabilir.
Oysa çocukluk döneminde polisakkarid antijenlere karşı yanıt zayıftır S. pneumoniae gibi bazı mikroorganizmalara
karşı aşılama 18-24 aylık oluncaya kadar yapılmamalıdır.
Yaşlılarda immünite genellikle düşüktür. Bazı antijenlere karşı düşük IgG yanıtı, zayıf T hücre ve zayıf gecikmiş tip
aşırı duyarlılık reaksiyonu gözlenebilir. Otoimmün hastalık sıklığı yaşlılarda artmıştır. Bu düzenleyici T hücre sayısının
azalmasına bağlı olarak, otoreaktif T hücre proliferasyonuna bağlıdır.
İmmün yanıtı meydana getiren hücreler
İmmün hücrelerin orijini
İmmünolojik yanıt başlıca lenfoid hücreler ile meydana gelir. Embriyonik gelişme süresince kan hücreleri fetal
karaciğer ve yolk sak'ta yapılır. Postnatal dönemde ise kök hücreler (stem celi) kemik iliği kaynaklıdır.
Kök hücreler eritroid, myeloid ve lenfoid seri hücrelere farklılaşır. Daha sonraki gelişme ise lenfositlerin T ve B
hücreler olarak farklılaşmasıdır (Tablo 6.7). T hücrelerinin B hücrelerine oranı yaklaşık olarak 3:1 dir.
T hücre prekürsörleri timus içinde farklılaşır. Stem hücrelerin antijen reseptörleri ve yüzeylerinde CD3, CD4 ve CD8
molekülleri yoktur, fakat timus içinde farklılaşırken bu glikoproteinler yüzeyde görülürler.
Başlangıçta CD4 ve CD8 negatif olan (double negatif) stem hücrelerde ilk olarak CD4 ve CD8 beraber pozitifleşir
(double pozitif), daha sonra CD4 veya CD8'in ikisinden birisi pozitif kalır.
Double pozitif hücre eğer üzerinde MHC II proteinler varsa CD4 pozitif hücre halini alır, eğer üzerinde MHC I
proteinleri varsa CD8 hücre halini alır.
Double negatif ve double pozitif hücreler timusun korteksinde lokalize iken single pozitif hücreler medullasında
bulunurlar. Daha sonra bunlar timusu terk eder.
Tablo 6.7 T ve B hücrelerin farkları
Bulgular
T hücre
B hücre
Yüzeyde antijen reseptörleri
Var
Var
Yüzeyde IgM
Yok
Var
Yüzeyde CD3 proteinleri
Var
Yok
Spesifik antijenlerle karşılaştığında klonal artış
Var
Var
immunglobulin sentezi
Yok
Var
Antikor sentezinin düzenlenmesi
Var
Yok
IL-2, IL-4, IL-5 ve IFN gama sentezi
Var
Yok
Hücresel immünite etkisi
Var
Yok
Timusta olgunlaşma
Var
Yok
Bursa veya onun eşdeğeri organlarda olgunlaşma
Yok
Var
259
Timus içinde, timus eğitimi denilen bu süreç sonrasında her double pozitif T hücre farklı spefisik bir antijen reseptörü
sentezler. T hücreler bu şekilde milyonlarca antijene karşı farklılaşırlar.
B hücre prekürsörleri kemik iliğinde farklılaşırlar, asla timusa gitmezler. B hücrelerin klonal delesyon alanları timusta
değildir, bilinmeyen bir yerde gerçekleşir.
Lenfositler yüzeylerinde farklı familyalardan yüzey reseptörleri taşırlar. Bunların bir kısmı diğer lökositler üzerinde de
bulunabilir.
Majör familyalar
• İmmunglobulin superfamilyası
• İntegrin familyası
• Selectinler
• Proteoglikanlar
İmmunglobulin superfamilyası adından da anlaşılacağı gibi yapısal olarak immunglobulinlere benzer; CD2, CD3,CD4,
CD8, CD28, MHC Class I ve MHC Class II bunları içerir
İntegrin familyası alfa ve beta zincirli moleküllerin heterodimerik yapılarını içerir. Bunların her birinde aynı , zinciri
bulunurken, her biri kendine has zinciri içerirler;
P2-integrinler CD11a, CD11b, CD11c veya ad ile birlikte p zinciri olarak CD18'İ kullanırlar. Bu kombinasyonlar lenfosit
fonksiyon antijenleri olan LFA-1, Mac-1 (CR3), p150,95 ve adp2 yüzey moleküllerini meydana getirir.
İkinci aile olan beta1 integrinler ise beta zinciri olarak CD29'u kullanırlar.
Selektinler (CD62, E, L ve P) lökositler üzerinde bulunur ve endotel hücreleri ile trombositleri (E ve P) aktifleştirirler.
Membran glikoproteinleridir (CD43)
Proteoglikanlar, tipik olarak CD44, birçok glikosaminoglikan (GAG) bağlayan (örneğin; chondrotin sülfat için), ve
ekstrasellüler matrik yapıların bağlanması için (tipik olarak hyaluronik asit) alanlar içerir.
Bunların dışında diğer diğer familyalar
• Tumor nekroz faktör (TNF) ve nerve grovth factor (NGF) reseptör ailesi
260
• C tip lektin superailesi
• Yedi transmembran segmentli reseptörlerin ailesi (tm7)
• Tetraspaninler, dört membran spanning segmentli (tm4) superailedir. (örneğin; CD20)
Doğal katil (NK) hücreler büyük granüllü lenfositlerdir (LGL), timusa gitmezler, antijen reseptörleri taşımazlar ve
CD4 veya CD8 proteinleri bulunmaz.
Virüs ile infekte veya tümör hücrelerini MHC class I veya class II proteinleri ile sunulmaksızın tanır ve öldürürler.
Antikora bağımlı hücresel sitotoksisiteden sorumludur. Yüzeylerinde CD16 ve CD56 reseptörlerini taşırlar (Şekil 6.9).
Makrofajlar, lenfoid seriden oluşan T hücreler, B hücreler ve NK hücrelerden farklı olarak miyeloid prekürsörden
farklılaşır.
Makrofajlar fagositoz ve antijen tanıma fonksiyona sahiptir. Olgunlaşmak amacıyla timusa gitmezler ve antijen
reseptörleri taşımazlar.
Yüzeylerinde yardımcı T hücrelere antijen sunma rolünü üstlenen MHC class II proteinleri bulundurur.
261
T hücreler
T hücreler başlıca regülatör ve efektör olarak adlandırılan iki ana yapı üzerinde birçok önemli fonksiyona sahiptirler.
Regülatör fonksiyonu interlökinler aracılığı ile yardımcı (CD4) T hücreleri tarafından gerçekleştirilir.
Örneğin yardımcı T hücreleri tarafından yapılan IL-4 ve IL-5 B hücrelerinden antikor üretimine yardımcı olurlar, IL-2
CD4 ve CD8 hücrelerini aktifleştirir, gama interferon ise intrasellüler organizmalara karşı gelişen gecikmiş tip
hipersensitivite'den sorumlu makrofajları aktifleştirir. Efektör fonksiyonunu ise başlıca tümör hücreleri, allografleri ve
virüs ile infekte hücreleri öldüren sitotoksik (CD8 pozitif) hücreler gerçekleştirir.
CD4 ve CD8 T hücreler : Timus içinde muhtemelen dış kortikal epitel hücrelerinde, timosinler ve timopoietinler gibi
timus hormonlarının etkisiyle T hücre progenitorlerinden farklılaşırlar. Bu hücreler CD3, CD4 ve CD8 gibi
glikoproteinler bulundururlar. Tüm T hücreler CD3 reseptörlerini yüzeylerinde taşırlar (T hücre reseptörü).
T hücreler üzerlerinde bulunan yüzey proteinlere göre iki ana kategoriye ayrılırlar. Matür T hücreler CD4 veya CD8
yüzey reseptörlerinden birini bulundururlar, ancak her ikisi birden bulunmaz.
CD4 lenfositler helper fonksiyonunu görürler.
Bunlar B hücrelerinin antikor üreten plazma hücreleri haline gelmelerine, CD8 T hücrelerin aktif sitotoksik T hücreler
haline gelmelerine ve makrofajların gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonları göstermelerine yardımcı olurlar.
Bu fonksiyonlar CD4 hücrelerin 2 ayrı gruba ayrılması ile meydana gelir. Th-1 hücreler IL-2 ve gama interferonun
yardımıyla gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonundan (Şekil 6.11), Th-2 hücreler ise IL-4 ve IL-5 yardımıyla B hücre
aktivasyonundan sorumludurlar (Şekil 6.12).
Th-1 ve Th-2 hücreler arasında ayarlamayı yapan önemli bir mediatör makrofajlar tarafından salgılanan IL-12'dir. IL12 Th-1 hücreleri arttırır (Tablo 6.8).
Diğer önemli regülatör ise Th-2 üretimini inhibe eden gama interferondur. CD4 T hücreler periferik hücrelerin yaklaşık
olarak %65'ini oluştururlar, özellikle timus medullasında, tonsillerde ve kanda bulunurlar.
262
CD8 T hücreler sitotoksik fonksiyondan sorumludur ve özellikle virüs ile infekte hücreler, tümör hücreleri ve allograft
hücrelerin öldürülmesinden sorumludur. Öldürme işlemini iki yöntemle yaparlar. Bunlardan birincisi hücreden salınan
perforinlerin hedef hücrenin membranında delik açması iledir veya apoptozis denilen programlanmış konak hücre
ölümüdür.
T hücrelerin aktivasyonu (Şekil 30): Helper T hücrelerin aktivasyonu makrofajlar gibi antijen sunan hücrelerin
(APC) yüzeylerindeki kompleks yapıyı (Antijen + Class II MHC protein) tanımalarına bağlıdır.
Makrofajlar en önemli APC hücrelerdir, ancak B hücreler, dalaktaki dendritik hücreler ve derideki Langerhans
hücreleri de yüzeylerindeki Class II proteinler vasıtasıyla APC özelliği gösterirler. Makrofajların sitoplazmasında
yabancı protein küçük peptidlere ayrılır ve MHC class II proteinler ile birleşir. Bu kompleks yapı makrofajların
yüzeyine çıkar ve CD4 pozitif helper hücrelerin reseptörlerine sunulur. Virüs ile infekte hücrelerde de aynı olaylar
meydana gelir, ancak farklı olarak class I proteinler kompleks oluştururlar. Bu yapı da CD8 pozitif sitotoksik
hücrelerin reseptörleri tarafından algılanır (Şekil 6.12). Aktivasyon olaylarında birinci adım antijen için spesifik olan T
hücre reseptörünün (TCR) antijen ile birleşmesidir. Makrofajlar tarafından salgılanan IL-1 etkili yardımcı T hücre
aktivasyonu için gereklidir. TCR ile antijen birleşmesi sırasında CD4 protein MHC Class II proteini ile birleşir. Bu
birleşmeye başka proteinlerin birleşmesi de eklenebilir. Örneğin, hem CD4 hem de CD8 hücrelerin yüzeylerinde
bulunan LFA-1 proteinleri APC hücreleri yüzeylerindeki ICAM-1 proteini ile birleşir.
263
264
Tablo 6.8 T helper hücrelerin özellikleri
Fonksiyon
Th-1 hücre
Th-2 hücre
IL-2 ve gama interferon üretimi
Var
Yok
IL-4, IL-5, IL-6 ve IL-10 üretimi
Yok
Var
Hücresel immünite ve gecikmiş tip hipersensitiviteden sorumluluk
Var
Yok
Başlıca antikor üretiminden sorumlu
Yok
Var
IL-12 ile stimülasyon
Var
Yok
IL-4 ile stimülasyon
Yok
Var
Helper T hücrelerin tam olarak aktifleşebilmesi için bir kostimülatöre ihtiyaç vardır. Bunlardan biri APC üzerindeki B7
proteini ile helper T hücrelerin yüzeyindeki CD28 proteininin birleşmesidir. Eğer bu birleşme gerçekleşir ise
helper T hücrelerden IL-2 salgılanır ve bu hücrelerin regulatuar, effektör ve memory fonksiyonlarının işleve
geçirilmesini sağlar. Eğer T hücre reseptörleri antijen ile birleşirse (epitop) kostimülatörler meydana gelmez ve anerji
denilen cevapsızlık durumu meydana gelir.
Anerji epitoplar için spesifiktir, bir epitopa karşı gelişen anerji diğerlerini etkilemez.
T hücreler sadece polipeptid antijenleri tanırlar. Bunlarında MHC proteinleri tarafından sunulmuş olması gerekir. Bu
olaya MHC restriction denilir.
265
Şöyle bir genelleme yapacak olursak, class I MHC proteinleri endojen kaynaklı antijenleri, örneğin; viral proteinler,
MHC class II proteinleri ise fagosite edilmiş ekstrasellüler mikroorganizmaları, örneğin; bakteri proteinleri sunarlar.
Bunun önemli bir istisnası ölü viral aşılardır. Bunlar CD8 pozitif sitotoksik T hücreleri aktive etmezler, çünkü virüs
hücre içinde replike olmadığı için viral epitoplar class I MHC proteinleri tarafından sunulmaz.
B hücreler, yüzey immunglobulinleri (IgM ve IgD) ile antijenlerle direkt ilişkiye girerler. Antijenler T hücrelerde olduğu
gibi B hücrelerde class II MHC proteinleri yoluyla sunulmazlar. B hücrelerinde antijen bulunduğu zaman helper T
hücreleri ile yüzeylerinde bulunan class II MHC proteinleri ile ilişki kurarlar. T hücrelerin sadece peptid tanıyan antijen
reseptörlerinden farklı olarak, B hücreleri peptidler, polisakkaridler, nükleik asidler ve penisilin gibi antijenleri
tanıyabilecek farklı birçok yüzey reseptörlerine sahiptirler.
Antijenler için T hücre reseptörü CD3 proteinleridir.
Süperantijen
Stafilokok ve Streptokokların antijenleri gibi bazı proteinler süperantijen özelliği gösterir. Normal şartlarda bir antijen
ile bir T helper aktifleştirirken, süperantijenler birden çok T helper'ı aktifleştirir. Böylece yoğun sitokin salgılanması
olur ve hastanın kliniği ağırlaşır. Örneğin toksik şok sendromu toksini antijen sunumu olmaksızın direk olarak
APC'Ierin class II MHC proteinleri ile T helperlerin TCR'lerini nonspesifik olarak birbirine bağlar. Bunun sonucunda T
hücrelerinden IL-2 ve makrofajlardan IL-1 salgılanır (Şekil 6.16).
Bu interlökinler toksinler tarafından oluşturulan Stafilokok infeksiyonlarının temelini oluşturur. Bazı retrovirüsler ile
CMV ve EBV'nin de süperantijen özelliği gösterdiği bulunmuştur.
T hücrelerinin fonksiyonları
Gecikmiş tip hipersensitivite: Bu reaksiyon hücre içi yaşayan bazı bakteri ve mantarlara karşı gelişir. Makrofajlar ve
CD4 hücreler rol oynarlar. Gama interferon, Makrofaj activating faktör (MAF) ve Makrofaj migrasyon inhibitör faktör
(MİF)' in bu oluşumda rolleri olduğu bilinmektedir.
Sitotoksisite: Sitotoksik yanıt virüs ile infekte olmuş hücreler, tümör hücreleri ile graft rejeksiyonunda meydana gelir.
Antikorlar
B lenfositler yüzeylerinde IgM tipinde, bazıları da IgD tipinde, immunglobulinler taşırlar. Bunlar antijenler için spesifik
birer reseptördürler. B hücreler immunglobulinlerin Fc kısmı için ve bazı kompleman komponentleri için de yüzey
reseptörleridir. Bir antijen B lenfositler ile ilişkiye girince, B hücreler plazma hücrelerine dönüşür ve immunglobulin
salgılarlar.
266
Antikor oluşmasının birinci basamağı antijenin makrofajlar tarafından fagosite edilmesi ve bunların T hücrelerine
sunulmasıdır. Aktifleşmiş T hücreler B hücreleri ile ilişkiye girer. İlişkiye girilen B hücreler plazma hücrelerine döner ve
spesifik antikorları salgılarlar. Antikor yapısı ve fonksiyonu Plazma proteinlerinin yaklaşık olarak %20 kadarını
antikorlar oluşturur.
Bütün immunglobulin molekülleri hafif ve ağır polipeptid zincirlerinden oluşur. Hafif zincirler Kappa (K) ve lambda (λ)
olarak iki tipte bulunmasına rağmen her bir immungulobulin bunlardan sadece birini bulundurur. Ağır zincir her bir
immunglobulinde gamma (γ), mu ((µ), alfa (α), delta (δ), epsilon (ε) olmak üzere farklı yapıdadır.
H zincirin amino terminal ucu antijen bağlar, karboksi terminal ucu ise Fc bölgesidir. Basit bir antikor molekülü γ
şeklindedir ve birbirlerine disülfid bağları ile bağlı iki H iki L tipi zincir taşır (Şekil 6.17).
Papain gibi pretolitik enzimler ile muamele edilirse antikor menteşe bölgesinden (hinge region) parçalanır.
L ve H zincirleri değişebilir (variabl) ve sabit (constant) bölümlerden oluşur. Değişebilir alan antikor yakalama, sabit
alan ise biyolojik aktivitelerden sorumludur.
İmmunglobulinler (Şekil 6.18)
IgG: iki H iki L zinciri vardır (H2L2). iki antijen bağlama alanı olması nedeniyle divalent olarak isimlendirilir.
267
lgG1
lgG4 olmak üzere 4 alt sınıfı vardır. lgG1 total
IgG'lerin %65'idir. lgG2 polisakkarid antijenlere karşı direk etki gösterir, kapsüllü bakterilere karşı defansta önemli yeri
vardır.
Tablo 6.9 Ig G alt grupları
Ig G2
Plasentadan en az geçen, kapsüllü bakterilere
etkili
lgG3
Yarılanma: 7 gün (diğerleri: 20-21)
lgG3
En güçlü kompleman uyarıcı (IgM)
Ig G3
Protein A ile bağlanmaz
Ig G4
Komplemana bağlanmaz
IgG sekonder yanıtın antikorudur, plasentayı geçebilen tek antikordur ve böylece yenidoğanda tespit edilebilen en
önemli antikordur.
Tablo 6.10 İmmünglobulınlerın özellikleri
IgM
IgD
IgG1
lgG2
lgG3
IgG4
IgA1
lgA2
IgE
Ağır zincir
µ
δ
γ
γ2
γ3
γ4
α1
α2
ε
Moleküler
ağırlık
970
184
146
146
165
146
160
160
188
Erişkinde serum
seviyesi mg/ml
1,5
0,03
9
3
1
0,5
2,0
0,5
0,0000
5
Nötralizasyon
+
-
++
++
++
++
++
-
Opsonizasyon
-
-
+++
+
++
+
+
-
NK hücresine
duyarlık
-
-
++
-
++
-
-
Mast hücresine
duyarlık
-
-
+
-
+
-
-
Kompleman
sisteminin
aktivasyonu
+++
-
+++
+++
-
+
-
Epiteli
geçebilme
+
-
-
-
-
-
+++
-
Plasentaya
geçebilme
-
-
+++
+
++
+/-
(dimer)
-
Ekstravasküler
alana difüzyon
+/-
-
+++
+++
+++
+++
++
(mono
mer)
+
Fonksiyon
+++
Özellikleri
268
IgM: Erken immun yanıtın antikorudur. Monomerik IgM B hücrelerinin yüzeyinde bulunur (Şekil 6.19). Serumda
bulunan IgM birbirine J zinciri ile bağlı 5 H2L2 ünitesinden oluşmuştur. Pentamer yapının total 10 tane antijen bağlama
alanı vardır. Aglutinasyon, kompleman bağlama ve antijen antikor reaksiyonlarının en etkili immunglobulinidir.
Fetus'da ancak infeksiyon var ise bulunur.
IgA: Süt, tükrük, gözyaşı ile respiratuvar, intestinal ve genital sekresyonlarda bulunan immunglobulindir.
Bakteri ve virüslerden mukozaları korur. Birbirlerine J zinciri ile bağlı iki adet H2L2'den oluşmuştur. IgA dimer
molekülleri sekretuvar komponent denilen antikorun mukoza epitel hücrelerine geçişini kolaylaştıran protein taşırlar.
IgA serumda monomerik yapıdadır.
IgE: Fc kısmı mast hücreleri ve bazofillerin yüzeyindeki reseptörlere bağlanır. Bu bağlanma ile antijen antikor
kompleksinin tetiklediği anafilaktik reaksiyonları meydana getirir. Serum IgE tipik olarak helmint infeksiyonlarında
yükselir.
IgD: Bazı B lenfositlerin yüzeyinde antijen reseptörü olarak görev yapar. Serumda eser miktarda bulunur.
269
Antikora Bağlı Hümoral İmmünite
Primer yanıt: Bir kişi antijen ile ilk karşılaştığında antijenin veriliş yoluna, dozuna ve tipine bağlı olarak günler veya
haftalar içinde antikor gelişir. Serum antikor konsantrasyonu birkaç hafta devam eder ve sonra düşer. Antikor yanıtı
IgM olarak başlar bunu IgG, IgA ve diğerleri izler.
Sekonder yanıt: Primer yanıttan aylar veya yıllar sonra aynı antijen ile karşılaşıldığında antikor yanıtının daha hızlı
ve daha yüksek olduğu görülür. Yanıtın şiddeti primer yanıttan sonra meydana gelen memory hücrelerinin miktarına
ve duyarlılığına bağlıdır. IgM çok az yükselir, IgG'de ise belirli bir yükseklik vardır. (Şekil 6.20).
Majör histocompatibilite kompleksi (MHc)
MHC moleküller protein antijenlere bağlanır ve bunları T hücrelere sunarlar. T hücre reseptörleri antikorlardan
farklıdır. Antikorlar antijen ile doğrudan ilişkiye girebilir ancak T hücre reseptörleri antijen sunan hücrelerin MHC
molekülleri tarafından sunulan antijenlere afinite gösterir.
MHC insanlarda 6. kromozom üzerinde lokalizedir. HLA (Human lökosit antijen) olarak da bilinen MHC genlerinin en
önemlileri class I ve class II MHC proteinlerini kodlar. Class I proteinleri HLA-A, HLA-B ve HLA-C genleri tarafından
kodlanır. Class I molekülleri tüm çekirdekli hücrelerde bulunur (Şekil 6.21).
270
Class II proteinleri ise HLA-D alanında kodlanır. Bu bölgeninde DP, DQ ve DR bölgeleri vardır. Bu proteinler
makrofajlar, B hücreler ve diğer antijen sunan hücrelerde bulunur. Diğer hücrelerde ortaya çıkması interferon
tarafından indüklenebilir.
MHC genleri polimorfizm gösterir. Böylece toplumda birbirinden çok farklı MHC genleri bulunur. Kişiler kendi genlerini
anne babalarından alırlar.
Kompleman sistemi
Serum ve membran yüzeylerindeki birtakım proteinlerdir. Majör biyolojik etkileri (Şekil 16.22);
1. Opsonizasyon: Hücreler, antijen-antikor kompleksleri ve diğer partiküller C3b'nin varlığında daha iyi fagosite
edilebilirler. Çünkü bir çok fagositer hücrenin yüzeyinde C3b reseptörleri bulunur.
2. Kemotaksis: C5a nötrofillerin hareketlerini stimüle eder.
3. Anafilotoksinler: C3a, C4a ve C5a mast hücrelerinin degranülasyonunu sağlarlar. Mediatörlerin salınımı ile
vasküler permeabilite artar ve düz kaslarda kasılma meydana gelir.
4. Sitoliz: C5b6789 kompleksinin hücre yüzeyine oturması ile bakteri, eritrosit ve tümör hücreleri gibi hücrelerin lizisi
meydana gelir.
5. İmmünglobulin sentezinde artış: C3b komponenti immünglobulin sentezinde artış sağlar.
Kompleman proteinleri karaciğer ve fagositer hücreler tarafından üretilir. Isıya duyarlıdır, 56C'de inaktive edilebilir (bu
ısıda immunglobulinler inaktive edilemez)
Kompleman komponentlerinin birçoğu proenzimlerdir. Aktivasyon antijen-antikor komplekslerine veya bazı
nonimmunolojik moleküllere bağlıdır. Aktivasyon başlıca iki yolla olur (Şekil 6.23);
271
272
Klasik yol: Sadece IgM ve IgG aktifleştirebilir. IgG'lerin IgG 1, 2 ve 3 alt sınıfları aktifleştirebilirken, lgG4 bu yolu
kullanmaz. Antikorların Fc kısımlarına bağlanan C1, C1q, C1r ve C1s olmak üzere üç proteinden oluşur. Bunlardan
IgG ve IgM'nin Fc kısmına C1q bağlanır. Antijen-antikor kompleksi C1s'i aktifleştirir, bu da C4 ile C2'den C4b2b'yi
meydana getirir. Daha sonra C3 konvertas'dan C3a ve C3b meydana gelir. C3a bir anafilotoksindir. C3b ise C4b2b ile
birleşerek C5 konvertazı meydana getirir. Bunun etkisi ile C5'den C5a ve C5b meydana gelir. C5a bir anafilotoksin ve
bir kemotaktik faktördür. C5b ise C6 ve C/ye bağlanır. Buna daha sonra C8 bağlanır, oluşan komplekse Cg'da
bağlanarık membrana atak kompleksi oluşur.
Alternatif yol: Bir çok madde (endotoksin, parazitler gibi) farklı bir alternatif yoldan komplemanı aktifleştirebilir. C3, C3
konvertaz görevindeki faktör B, D ve proper-din aracılığı ile C3bBb'ye ayrılır. Alternatif C3 konvertaz daha çok C3b
meydana getirir. Bunlarla meydana gelen C3bBbC3b, alternatif C5 konvertaz oluşturur ve bunlarla gelişen C5b
membrana atak kompleksi oluşturur. Kompleman yetersizliğinin klinik tabloları Komplemanların genetik eksikliği
birçok infeksiyon hastalığına zemin hazırlar.
C2 eksikliğinde ciddi piyojenik bakteri enfeksiyonları,
MAC eksikliğinde Neisseria enfeksiyonları,
Alternatif yolda properdin yetersizliğinde meningokok
İnfeksiyonları sık görülür.
Transplantasyon
Daima tercih edilen otograft (kişinin kendi dokusu) transplantasyondur. İsograft (syngeneic graft) transfer genetik
olarak birbirine yakın (örneğin ikizler) arasındaki doku alışverişidir. Heterograft (xenograft) farklı canlılar arasındaki
transferdir, hemen daima red edilir. Homograft (allograft) aynı türden olan ancak genetik olarak farklı organizmalar
arasındaki transferdir (örneğin, insanlar arasında). İmmünsupresyon yapıcı ilaçlar verilmez ise genellikle alıcılarda
red reaksiyonları görülür.
Allograft red: immünsupressif ilaçlar alınmadıkça meydana gelecek red olaylarına allograft reaksiyon denir. Akut
allograft reaksiyonda yabana dokunun vaskülarizasyonu başlangıçta normaldir ancak 11-14 günler arasında dolaşım
bozulur ve mononükleer infiltrasyon gelişir, bunun sonucunda nekroz olur. Buna pirimer reaksiyon denir. Deri ve
dokularda meydana gelen ana reaksiyon budur ve T hücreler rol oynar. Kemik iliği transplantasyonunda antikorlarda
bu oluşuma yardımcı olurlar.
273
Tablo 6.11 Kompleman komponentlerının eksiklikleri
Komponent
Enfeksiyonlar
Klasik yol
Clq, Clr veya Cls
C4
C2*
Piyojenik Piyojenik Asemptomatik Bazen piyojenik
Alternatif yol
C3
Piyojenik (stafilokok)
Membran atak komplakesi
C5 C6 C7 C8 C9
Neisseria Neisseria Neisseria Neisseria Asemptomatik
Kontrol proteinleri
Cl inhibitör
1 proteini
H proteini
Bozulma hızlandırıcı faktör
Anjiyoödem
Piyojenik
Hemolitik üremik sendrom
Paroksismal noktümal hemogiübinüri
* En sık görülen kompleman eksikliği
Bunun dışında iki ayrı tip gref reddi gelişebilir:
1. Hiperakut doku reddi; Yeni doku daha önceden gelişmiş antikorlar nedeniyle çok kısa sürede red edilir (örneğin
anti ABO antikorlar)
2. Kronik doku reddi; Minör MHC benzemezlik nedeniyle aylar, yıllar sonra gelişebilir.
Aynı kişiye ikinci bir allograft uygulanırsa, daha önceden duyarlı hale gelmiş T hücreler aracılığı ile doku reddi 5-6
günde gelişir. Buna hızlanmış (accelerated) reaksiyon denir.
İmmün yetersizliğinin mekanizması
İmmün sistem B hücreleri, T hücreleri, fagositer sistem ve kompleman sistemi olarak dört önemli bölümden oluşur.
Her bölüm birbiriyle ilişkili veya bağımsız olarak yetmezliğe girebilir. İmmün yetersizlik kongenital, edinsel,
embriyolojik anormallik veya enzim defekti sonucunda ya da bilinmeyen nedenlere bağlı olarak gelişebilir (Tablo 6.12)
274
Tablo 6.12 Immünyetmezliğin nedenleri
Genetik
Otozomal resessif
Otozomal dominant
X'e bağlı
Biyokimyasal ve metabolik yetmezlik
Adenozin deaminaz yetmezliği
Otoimmün hastalıklar
Bazen yetişkinlerde kendi antijenlerine immün reaksiyon gelişir ve otoimmün hastalıklar ile sonuçlanabilir. Bu
gelişimin en önemli adımı kendi dokularına karşı duyarlılık kazanmış CD4 T lenfositlerin ortaya çıkmasıdır.
Th1 ve Th2 hücreler hücresel veya antikora bağlı otoimmün reaksiyonları ortaya çıkarabilir. Otoimmün hastalıkların
çoğu antikora bağımlı olanlarıdır. (Tablo 6.13)
Otoimmün hastalıkların gelişiminde üç ana mekanizma rol oynamaktadır;
1. Moleküler benzerlik
2. Normal proteinlerde değişme
3. Sekestre antijenlerin salimimi
Tablo 6.13 Önemli otoimmün hastalıklar
İmmün yanıtın tipi
Otoimmün hastalık
Hedef
Reseptörlere karşı gelişen antikorlar
Myasthenia gravis
Asetilkolin resep.
Graves hastalığı
TSH reseptörleri
insüline dirençli diabet
insülin reseptörleri
Lambert-Eaton myasthenia
Calsiyum kanal reseptörleri
Sistemik Lupus Erythematosus
DsDNA, histonlar
Romatoid artrit
Eklemlerde IgG
Romatizmal ateş
Kalp ve eklem dokuları
Hemolitik anemi
Eritrosit membranları
İdiopatik trombositopenik
purpura
Trombosit membranlan
Goodpasture's sendromu
Böbrek ve akciğer bazam
membran.
Pernisiyöz anemi
intrinsic faktör ve parietal hücreler
Hashimoto tiroiditi
Thyroglobulin
insüline bağımlı DM
İslet hücreleri
Addison hastalığı
Adrenal korteks
Akut glomerulonefrit
Glomerüler bazal membran
Periarteritis nodosa
Küçük ve orta boy arterler
Guillain-Barre sendromu
Myelin proteini
Allerjik ensefalomyelit
Myelin proteinlerinin reaksiyonu
Diğer hücre komponentlerine karşı gelişen
antikorlar
Hücresel immünite (T hücreler ve makrofajlar)
Hipersensitivite (Aşırı duyarlılık)
Hipersensitivite veya allerji, immün yanıtın abartılması veya uygun olmayan reaksiyonların meydana gelmesi ile
konağa zarar vermesidir. Böyle reaksiyonlar genellikle antijen ile ikinci defa karşılaşmada meydana gelir. Başlıca 4 tip
aşırı duyarlılık reaksiyonu vardır. Bunlardan I, II ve III antikora bağımlı, IV ise hücresel tiptedir.
275
Tip I hipersensitivite (Anafilaktik tip)
Anafilaksi düz kasların kasılması ve kapillerlerin dilatasyonudur.
Bu reaksiyonu spesifik IgE ile bağlanan antijen oluşturur. IgE antikorunun Fc kısmı mast hücrelerine bağlanır. Bunun
sonucunda histamin, lökotrienler, platelet aktivating faktör, eozinofil ve nötrofil kematoktik faktör, ayrıca IL-3, 4, 5 ve
GM-CSF salgılanır (Şekil 6.26.
276
Allerjenlerin inhale edilmesi sonucunda oluşan allerjik hastalıklarda yüksek ateş ve astım krizleri görülür. Ayrıca
birçok yiyecek de allerji yaparak tip I aşırı duyarlılığa sebep olabilir.
Tedavide en iyi yöntem mümkünse allerjenden uzak durmaktır. Ayrıca desentizasyon da uygulanabilir.
277
Tip II hipersensitivite: Antikora bağımlı, sitotoksik hipersensitivite
Doku yüzeylerindeki antijenlere antikorların bağlanması ile hücre ölümü meydana gelir. Hücreler ya fagositerler
tarafından (IgG + C3B) ya da komplemanın MAC etkisi ile lizise uğratılır.
Transfüzyon reaksiyonları, yenidoğanın Rh uygunsuzluğuna bağlı hemolitik hastalık, antikora bağlı graft reddi, kan
elemanlarına ve böbrek glomerul bazal membranına karşı gelişen otoimmün reaksiyonlar, eritrosit ve trombositlerin
ilaca bağlı olarak gelişen hipersensitiviteleri önemli örneklerdir.
Tip III. İmmün komplekslere bağlı hipersensitivite
Antijen-antikor kompleksleri aracılığı ile meydana gelir. İmmünkompleksler ya kompleman aktivasyonu yoluyla
polimorfonükleer lökositlerin dokuları parçalar, ya da trombosit aggregasyonu yoluyla mikrotrombüsleri ve vazoaktif
aminlerin salınımını indüklerler.
Maksimal 3-8 saat içinde deride pilomorfonükleer infiltrasyon, ödem ve eritem görülmesi arthus reaksiyonu adıyla
anılır. Çiftçi akciğeri, pulmoner aspergilloz gibi durumlarda inhale edilen antijen yüksek oranlarda antikor meydana
getirir.
Yüksek miktarlarda yabancı proteinlerin injekte edildiği durumlarda serum hastalığı meydana gelir.
278
279
Tip IV: hücresel tip veya gecikmiş tip hipersensitivite
Antikora bağımlı değildir, antijen ile T hücrelerinin primer etkileşmesi sonucunda meydana gelir. Gecikmiş yanıt
temaston sonra saatler (bazen günler) ile ifade edilen sürede meydana gelir ve günlerce sürebilir. İki grupta incelenir;
Kontakt hipersensitivitesi; Nikel, formaldehid gibi bazı kimyasallar, bitkiler, topikal kullanılan ilaçlar ve bazı
kozmetikler, sabunların kullanımı sonucunda meydana gelir. Küçük moleküller deriye girer ve hapten etkisi yapar,
konak proteinlere bağlanınca antijenik özellik kazanır. Aynı madde ile tekrar karşılaşınca duyarlı kişilerde 12-24 saat
içinde eritem, kaşıntı, veziküller, ekzema ve deri nekrozları meydana gelir.
Antijen sunan hücrelerin, CD4 T lenfositler ile birbirini etkileyen epidermis'in Langerhans hücreleri olduğu
düşünülmektedir.
Tüberkülin tipi hipersensitivite; En iyi örneği tüberkülin testidir. Deri içine az miktarda verilen tüberkülin 24-72
saatte kızarıklık ve endürasyon yapar. Pozitif deri testi kişilerin infekte olduğunu gösterir, ancak akut infeksiyonu
göstermez.
Pozitif deri testi yanıtı kemoterapi'de destekleyici olarak kullanılabilir. Lepra'da pozitif lepromin testi tüberküloid lepra
lehinedir. Sistemik mantar infeksiyonlarında deri testleri enfeksiyon etkeninin tanınmasında yardımcıdır. Hücresel
hipersensitivite herpes simplex ve mumps gibi viral infeksiyonlarda da gelişebilir, ancak bu hastalıklarda tanı daha
çok serolojik olarak konulur.
280
281