Ortodontik Tedaviler için Bilgilendirilmiş Onam Formu ve Sözleşme Yapılan klinik muayene sonucu teşhis edilen ortodontik probleminiz için en uygun ortodontik tedavi yöntemi/yöntemleri belirlenmiştir. Bu bilgilendirme formu uygulanacak tedavi ve işlemler hakkında bilgilendirilmeniz amacı ile oluşturulmuştur. Ortodontik tedavininiz yararları ile birlikte olası komplikasyonları veya karşılaşılabilecek tüm durumlar hakkında bilgilendirildikten sonra tedavi kararı ve onayının tamamı ile size aittir. BİLGİLENDİRME TETKİKLER (Radyografi, fotoğraf çekimi, ölçü alımı) ve ANALİZ Vakaya en uygun tedavi planlamasının yapılabilmesi için tüm bireysel özelliklerin ve detayların bilinmesi çok önemlidir. Bu nedenle tedavi kararında dişler ve çevre dokuların ayrıntılı incelenmesine imkan tanıyan radyografilerin çekilmesi ve ölçü alınarak modellerin elde edilmesi neredeyse tüm ortodonti hastaları için en önemli aşamayı oluşturur. Sadece teşhis aşamasında değil tedavi sürecinde ve tedavi sonunda benzer radyografiler ve modeller alınmaktadır. Rutin olarak sefalometrik radyografi (yan kafa filmi) ve panoramik radyografiler istenmektedir. Bazı özel durumlarda (Eklem problemleri, gömülü dişler ve kritik aşamalı tedaviler) ileri görüntüleme yöntemleri (Manyetik Rezonans Görüntüleme, Üç Boyutlu Bilgisayarlı Tomografi) kullanılmaktadır. Bazı ortodontik anomalilerin teşhis ve tedavisinde diğer diş hekimliği veya tıp anabilim dalları ile konsültasyon istenmesi gerekebilir. TEDAVİ VE İŞLEMLER o Ağız İçi Apareyler Dişlerdeki ve/veya çenelerdeki problemin giderilmesi için belirli bir süre için çeşitli apareyler kullanmak gerebilir. Apareylerin yapımı için ilk teşhis ölçülerinden sonra bir kez daha ölçü alınmaktadır. Apareylerin kullanılmaya başlanması ile tükürük salgısında artış ve konuşmada zorluk en sık karşılaşılan problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu durum hastalar tarafından bir problem olarak belirtiliyor olsa da apareye alışıldıktan sonra ortadan kalkan normal ve geçici bir durumdur. Ağıza yerleştirilen aparey ile ilk dönemlerde dil, dudak ve yanaklarda yaralar oluşabilmektedir. Bu durumun hekiminize bildirilmesi ile apareyde gereken yerlerin düzeltilmesi sureti ile yaşanan problem hızlıca çözülecektir. Tedavinin başarısı, apareylerin hekiminizin belirttiği şekilde ve sürede kullanılmasına bağlıdır. Hareketli ağız-içi apareyler hasta tarafından gerekli olduğu şekilde kullanılmadığında bunların yapıştırılması ile sabit ağız-içi apareyler ile de bazı tedavilere devam edilebilir. o Sabit Ağız İçi Apareyler Hareketli ağız-içi apareylerin hasta tarafından kullanılmadığı durumlarda ve tedavinin başka bir alternatifi bulunmuyorsa ağız içi hareketli apareyin yapıştırılması aracılığı ile tedaviye devam edilebilir. Bunlar üst çeneyi genişletmekte kullanılan genişletme apareyleri, dişleri geriye hareket ettirmekte kullanılan apareyler gibi çeşitli apareylerdir. Bu apareyler yapıştırılarak kullanıldıkları için yemek yerken dahi ağızdan çıkartılamazlar. Hareketli ağız-içi apareylere benzer olarak konuşma ve tükürük yutma gibi problemlerin yanı sıra hijyen sağlamak da güçleşecektir. Bu apareyler kullanım amaçlarına göre 1 aydan bir yıla kadar ağızda yapışık şekilde kullanılabilirler. o Sabit Ağız İçi Genişletme Apareyleri Yukarıda belirtilen sabit ağız-içi apareylerden genişletme apareylerinin ayrıca hastada üst çene kemiğinin arasındaki birleşme yerinin açılması esnasında hastada baş dönmesi, çift görme, ağrı, göz yaşarması, kulakta çınlama gibi çeşitli yan etkileri de bulunmaktadır. Bu durumda hekiminize başvurduğunuzda işleme bir süreliğine ara verilmektedir. Ağrı ortodontik tedavilerde genellikle karşılaşılan bir etki olduğundan çok aşırı olmadığı takdirde işleme devam edilmektedir. Genişletme işlemi için apareyde bulunan vidanın açılması hastanın ebeveyni tarafından gerçekleştirilecektir. Bu işlem ebeveyne ve hastaya hekiminiz tarafından gösterilecektir; bu işlem sırasında kullanılan vida anahtarının kaybolmaması ve yutulmaması için dikkat edilmesi gereklidir. Genişleme istenildiği şekilde gerçekleşmediği takdirde ise cerrahi yardımı ile aradaki kemik açılabilmekte ve genişletmeye bundan sonra aynı aparey ile devam edilmektedir. Ya da bu tür tedaviden vazgeçilebilmektedir. o Hareketli Ağız Dışı Apareyler Çenelerdeki iskeletsel problemlerin varlığında başta olmak üzere, bazı dişsel problemlerin ortodontik tedavisi esnasında da ağız dışından uygulanan apareylerin kullanılması gerekmektedir. Bazı dişsel ortodontik sorunların tedavisinde ağız dışı apareyler yerine dışarıdan gözükmeyen sabit ağız içi apareyler veya ağız içi ortodontik implantlar da kullanılabilir. Ancak iskeletsel problem bulunan vakalarda uygun görülen bazı ağız dışı apareylerin alternatifi bulunmamaktadır. Ağız dışı apareylerden head-gear hastaların azı dişlerine uygulanan bantlar veya çeneye uygulanan hareketli apareyler aracılığı ile kullanılır. Ağız içine giren head-gear koluna, ağız dışında enseden veya kafadan geçen lastik bantlarla kuvvet aktarılır. Gece uyku esnasında lastik bantların uyguladığı kuvvetlerle bazen ağız içi kollar yerinden çıkmakta ve yumuşak dokularda yaralanmalara sebep olabilmektedir. Bu sebepten dolayı head-gear’in uygulanışında dikkat etmek gereklidir. *Tüm hareketli ağız içi/dışı apareyler hekiminiz tarafından aksi belirtilmedikçe yemek yerken, duş alırken, spor aktiviteleri esnasında ve müzik enstrümanı çalıyorsanız bu zamanlarda çıkartılabilir. Bunların dışında apareylerin hekiminiz tarafından belirlenecek sürelerle, gündüz ve/veya gece, kullanılması zorunludur. Apareyler dişlere kuvvet uyguladığından ilk aşamada ve aktivasyonlarda dişlerde ağrı olacaktır. Apareyin düzenli kullanımı ile ağrılar azalacaktır. *Hareketli/sabit ağız içi/dışı apareylerin kaybedilmesi, kırılması veya hekiminiz tarafından belirtildiği şekilde kullanılmaması sebebiyle ağza uyumunu kaybettiği durumlarda tekrar uygulanması için sizden yeniden ücret tahsil edilecektir. Bu sebepten dolayı apareyin korunmasına ve belirtildiği şekilde kullanmaya özen göstermeniz önemlidir. o Sabit Ortodontik Tedavi Dişlerinizde bulunan ortodontik problemlerin giderilmesi için azı dişleriniz haricindeki üst/alt/altüst dişlere “braket”, azı dişlerine ve aşırı eğri konumda ya da çapraz kapanışta bulunan ve braket yapıştırılamayan dişlere “bant” yerleştirilerek ortodontik sabit tedaviye başlanır. Bu bant ve braketler aracılığıyla dişlere yerleştirilen teller sayesinde dişler olması gereken ideal konumlarına doğru hareket ettirilir. Kontrol randevularında daha önce uygulanmış olan telin görevi bitmişse bir diğer tele geçilerek tedavi devam ettirilir. Gerekli görüldüğü durumlarda tellere ek olarak ağız içinden lastikler ve ağız dışından head-gear gibi çeşitli apareylerle tedavi desteklenir. Sabit tellerle tedavide ilk uygulamadan sonra ve kontrol randevularında aktivasyon yapıldığında dişlerde ağrı, ağız içerisindeki yumuşak dokularda (dil, yanak içi, dişeti) yaralar ve aftlar, dudaklarda kuruma meydana gelebilir. Tüm bu bulgular normaldir ve zaman içerisinde ağız içerisine yerleştirilen apareylere alışılacağından şikayetleri de azalacaktır. Dişlerde hareket oluştukça dişlerin çene kemiği içerisinde yemek yerken veya üzerlerine bastırıldıklarında ufak hareketler göstermeleri de normaldir. Sabit ortodontik teller çok özenli bir diş bakımı gerektirir. Diş fırçalama her öğünden sonra eksiksiz yerine getirilmelidir. Hijyenine gereken özeni göstermeyen hastanın tedavisi, kendisine daha çok zarar vereceğinden devam edilmez. Sabit ortodontik tedavide dişlere çeşitli yapıştırıcılarla yapıştırılan bant ve braketlerin dişlerin üzerinden çıkmaması tedavinin gidişatı açısından büyük önem taşır. Bunun için dikkat edilmesi gereken kurallar hekiminiz tarafından size bildirilecektir. Özellikle gazlı içecekler (kola, soda…vs.), yapışkan ve sert şekerler, lokum ve sakızlar, kuruyemiş ve patlamış mısır gibi sert gıdalardan uzak durulmalıdır. Tüm yiyecekler küçük lokmalar halinde tüketilmelidir. Çekirdeği olan gıdalar (erik, kiraz, zeytin, kayısı…vs.) önce çekirdeği çıkartılıp daha sonra yenmelidir. Isırılarak yenen gıdalar da (elma, armut, sandviç, hamburger, dürüm…vs.) ısırılmadan, bıçak veya elle küçük parçalara ayrıldıktan sonra yenmelidir. Dişlerin üzerine yapıştırılan braket ve/veya bantlar yerinden uzaklaştığında hemen hekime haber verilmelidir. Beş seferden fazla gerçekleşen braket ve/veya bantların uzaklaşma durumunda ücret tarafınızdan tahsil edilecektir. Bununla birlikte dişlere braketlerin yapıştırılması işleminde dişlere önce bir miktar asit yapıştırma işlemlerin dişlerin güçsüzleşmesine yol açabilir. Düzenli fırçalanmayan dişlerde oluşan asit de bu yapıştırıcıların dayanıksızlaşarak dişten uzaklaşmasına neden olduğundan fırçalama bu açıdan da çok önemlidir. Sabit tedavinin başarısında diğer ortodontik tedavilerde olduğu gibi hastanın hekimin tavsiyelerine ve apareyler kullanımı konusundaki isteklerine eksiksiz uyması, hijyenine dikkat etmesi de son derece önemlidir. Yine bu tedaviler esnasında aşırı tütün ürünleri ve renklendirici gıdalar tüketen hastalarda (çay, kahve… vb.) ağız içine uygulanan sabit aygıtlarında ve dişlerde renklenmeler olabilmektedir. o Diş Çekimi Ortodontik probleminizin giderilmesi için diş çekimi gerekmektedir. Diş çekimsiz bir tedavi alternatifi bulunuyorsa, hekiminiz size bunu sunacaktır. Ancak bazı durumlarda diş çekimi kaçınılmazdır. Çekim boşluklarından yer darlığının giderilmesi ve/veya dişlerin kapanışının düzeltilmesinde faydalanılacak ve boşluklar ortodontik olarak kapatılacaktır. Bu çekilecek dişler çürüğü, büyük restorasyonu ya da şekil bozukluğu bulunan dişler olabileceği gibi, bu dişlerin problem bölgesine uzak olduğu durumlarda, sağlam dişlerin çekimi de gerekebilmektedir. o Dişlerden Aşındırma Alt ve üst dişleriniz arasındaki boyut uyumsuzluğunun giderilerek ideal kapanışın sağlanabilmesi için yukarıda belirtilen dişlerin minelerinden 0.25 mm’lik aşındırmalar yapılması gerekebilmektedir. Bu işlem yapılmak zorunda değildir, ancak yapılmadığı takdirde dişlerin kapanışı ideal olarak bitirilmeyebilir. Bu işlemin tedavi başında aşırı eğri konumlanmış dişlerin, tedavi sonrasındaki konumlarının korunmasına da, yan dişlerle temas yüzeyinin artması ile faydası olacaktır. Bu aşındırmalar sırasında dişetlerinde bir miktar yaralanma ve sonrasında dişlerde hafif hassasiyet gelişebilmektedir. Hassasiyet gelişmişse dişler iyi fırçalandığı takdirde kendiliğinden geçmektedir. Bununla birlikte bu işlemden sonra dişler iyi fırçalanmadığı takdirde dişlerin çürüğe yatkınlığı artacaktır. Bu nedenle dişlerin mutlaka en iyi şekilde fırçalanması gerekmektedir. o Lokal Anestezi Ortodontik tedavi esnasında bazı durumlarda (çekim vb.) ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla lokal anestezi uygulanmaktadır. Bu amaçla anestezik sıvı enjektör ile enjekte edilerek, diş ve bulunduğu bölge bir süreliğine hissizleştirilir. Lokal anestezi uygulaması ile yapılan tedavilerin oluşturduğu rahatsızlık hissi ve ağrı ortadan kalkmakta ve hastaya daha konforlu tedavi sağlanmaktadır. Lokal anestezi uygulaması sonrası nadir de olsa hastada alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas spazmları, geçici yüz felci görülebilir. Lokal anestezi uygulaması, bölgede anatomik farklılıklar veya akut enfeksiyonlar olmadığı sürece başarılı bir uygulamadır. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2-4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. 2-4 saat sonrasında anesteziğin etkisi ortadan kalkar. o Retansiyon (Pekiştirme) Apareyleri Tüm tedavi bitirildikten sonra tedavi sonuçlarının korunması için hekiminizin uygun gördüğü zamana kadar ağız içi hareketli ya da sabit apareyler kullanılacaktır. Diş konumlarının korunmasında rutin olarak tercih edilen hareketli retansiyon apareyleridir. Hareketli apareyler konuşmayı ve tükürük yutulmasını bir miktar güçleştirmekte ve ağız içerisine bakıldığında dişlerin önünden geçen bir tel olarak veya hafif parlak-şeffaf bir plaka olarak gözükmektedirler. Ya da bazı durumlar için sabit retansiyon apareyleri de mevcuttur. Sabit olan apareyler dişlerin dil tarafına yapıştırıldıklarından dışarıdan görülmezler. Yalnızca hekiminiz tarafından yerleştirilip uzaklaştırabilirler ve çok özenli bir kullanım gerektirirler. Sabit retansiyon apareyleriyle hijyen zorlaşmakta, yemek yerken dikkatli olunması gerekmekte ve konuşma yine bir süreliğine bozulmaktadır. Dişlerin kapanışı hayat boyu bir değişim gösterme eğilimindedir. Bu sebepten dolayı retansiyon apareylerinin ideal kullanımına rağmen tedavi bitiminden sonra tedavi sonuçlarında geri dönüş oluşabilir. Bununla birlikte apareylerini iyi kullanan hastalarda meydana gelecek geri dönüşlerin hekim haricindeki bir göz tarafından algılanması güçtür. Bu nedenle apareylerin mutlaka söylendiği şekilde kullanılması zorunludur. Apareylerin belirtilen şekillerde kullanılmaması sonucunda tedavi ile elde edilen olumlu sonuçlar kaybedilecek ve tedavi başındaki problemli duruma geri dönüş olacaktır. Alt kesici dişler bölgesindeki eğrilikler, özellikle 20 yaş dişleri sürerken ve hayat boyu geri dönme eğiliminde olduklarından, tedavi bitiminden sonra hekiminizin belirttiği şekilde apareylerinizi kullanmanız son derece önemlidir. Yine iskeletsel anomalilerde elde edilen olumlu profil değişikliklerinin kaybedilmemesi için büyüme gelişim bitene kadar mutlaka gerekli ağız içi ve/veya ağız dışı apareylerle kontrol altında tutulmalıdır. HASTA KOOPERASYONU Ortodontik tedavinin başarısı, büyük oranda hastanın tedavi için gerekenleri yerine getirmesine de bağlıdır. Tedavi için gerekli apareylerin (plak, lastik vb.) belirtildiği şekilde kullanılmaması, tekrarlayan braket ve/veya bant kopması, hijyene dikkat edilmemesi sonucunda tedavi süresi oldukça uzamaktadır ve apareylerin ağızda gerekenden daha uzun kalması sonucunda da hastaların ağız sağlığı tehlikeye girmektedir. Apareylerde bükülme, kırılma söylenildiğinden başka şekillerde kullanım sonucunda dişlerde istenmeyen hareketler meydana gelebilir. Dolayısıyla hastaların hekimleriyle olan işbirliği büyük önem taşımaktadır. Kooperasyon göstermeyen hastaların tedavilerine son verilecektir. Hastaların randevularını aksatmamaları da tedavinin gidişatı bakımından son derece önemlidir. Uzun zaman kontrol edilmeyen sabit/hareketli apareyler dişlerde istenmeyen hareketler gerçekleştirecektir. Verilen randevulara en iyi şekilde uyulması gereklidir. Mazeret sebebiyle gelememe durumunda hekiminizi en az 3 gün öncesinden haberdar etmeniz gereklidir. Hastalar 6 ayda bir çürük ve diş eti sağlığı bakımından rutin diş hekimi kontrollerini de yaptırmalıdırlar. Hastanın diş tedavisi sürerken, ilk muayenede belirlenen tedavi planından farklı veya ek tedavi gereksinimleri ortaya çıkabilir. Değişiklikler söz konusu olduğunda hasta hekiminiz tarafından bilgilendirilecektir. Ortodontik tedaviler genellikle planlandığı şekilde yürürler. Ancak genetik olarak ortodontik problemin baskınlığı, hastanın iş birliği gibi faktörler sebebi ile ortodontik tedavi sonuçları konusunda garanti verilemez. Bununla birlikte hekiminiz ile iş birliği yaparak apareylerin belirtildiği şekillerde kullanıldığı, hijyene dikkat edildiği, apareylerde kırılma, kopma, kaybolma meydana gelmediği takdirde mümkün olabilecek en iyi şekilde tedaviniz gerçekleştirilecektir. Tedavi sonlandırıldıktan sonra da sonuçların kalıcılığı için retansiyon için verilen apareylerinizi en iyi şekilde kullanmanız gerekmektedir. Planlanan tedavi ve işlemler sırasında birtakım riskler ve komplikasyonlar meydana gelebilir. Nadiren de olsa bu tedaviler sırasında ve sonrasında rahatsızlık ve ağrı, komşu diş ve çevre dokularda yaralanma, dişlerde çürüme ve kalıcı renklenmeler, diş kökünde erime, dişin canlılığını yitirmesi, diş kaybı, diş çevre dokularında kayıp, çene ekleminde rahatsızlıklar, tel vb. cisim batması, apareylerin yanlışlıkla yutulması ya da aspire edilmesi, kanama, hissizlik, enfeksiyon, alerjik reaksiyonlar ve bu reaksiyonlara bağlı problemler yaşanabilir. Yine hastalar tedavi başında konuşulan şekilde ücretlerini ödemekle mükelleftirler. Ücretini ödemeyen ya da aksatan hastaların tedavisinin tamamlanmadan bitirilmesi söz konusu olabilir. DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Ortodontik tedavi, uzun süren ağız hijyenine çok fazla dikkat edilmesini gerektiren bir tedavidir. Bu nedenle size bazı önerilerimiz olacaktır. *Braket takılan hastalarda ilk 2-3 gün genel olarak hafif bir ağrısı olabilir. Eğer ağrı sizi çok rahatsız ediyorsa, bir ağrı kesici alınabilir. *Tedavi süresince yiyecekleri ısırmadan, keserek veya kopararak, küçük lokmalar halinde tüketiniz. *Kola, cips, şeker, sakız, lokum gibi asitli veya yapışkan gıda maddelerinden kesinlikle uzak durunuz. Çünkü dişlerinizin üzerindeki braketler diş temizliğini normalden çok fazla zorlaştıracak ve iyi temizlenmediği taktirde bu gıda maddeleri nedeni ile dişlerinizde yeni çürükler oluşacaktır. *Dişlerinizi mutlaka ortodontik fırça ile fırçalayınız. *Damaklık kullanan hastalarımızın damaklığını sadece yemek yerken çıkarmalı, yemekten hemen sonra dişlerini ve damaklığını fırçalayarak tekrar ağza takmalıdırlar. Takılan hareketli apereyler ve plaklar çok özenle ve sağlam yapılmalarına rağmen kırılganlık özellikleri de taşırlar. Lütfen plak ve apereyin kaybolmaması ve kırılmaması için önemle ve özenle dikkat ediniz zira kayıp ve kırılmalar da hekiminizin bir maddi ve manevi tazmin zorunluluğunu içeren garantisi yoktur. Tamiri teknik olarak mümkün olabileceklerin ise bir kereye mahsus olmak şartı ile sadece laboratuvar işçiliği hekim tarafından ödenebilir. (Tekrar yeniden yapılması gereken kayıp ve kırık apereylerin yenilenmesinin masrafları hasta tarafından karşılanır). Aklınıza takılan soruları sormak için lütfen bizi aramaktan veya gelmekten çekinmeyin. Aradığınız zaman karşınıza çıkacak sekreterimiz, hekiminizle görüşmenizi temin edecektir. Sağlıklı günler dileriz. ONAY Tüm ağzımın (dişler ve çeneler) detaylı klinik muayenesi diş hekimi tarafından yapıldı. Diş hekimi ortodontik problemlerin ne olduğunu, tedavinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek problemleri, alternatif yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde yaşanabilecek olayları açıkladı. Diş hekimimin yetkin bir diş hekim olduğu mesleki bilgi, beceri ve yeteneği ile ortodontik tedavi yaptığı bununda TCK Sağlık Bakanlığı ve TDO iç tüzük kurallarına aykırı olmadığı tarafıma bilgi verilmiştir. Diş hekiminin teşhis/tedavi esnasında gerekirse; o Diğer hekimlerden konsültasyon isteyebileceği ve diğer hekimlerin de tedavi sürecine katılabileceği, o Kimlik bilgileri gizli tutularak klinik fotoğraflarının çekilebileceği ve radyolojik, fotoğraf, ölçü ve ileri tetkik kayıtlarının teşhis amaçlı kullanılabileceği, o Teşhis yöntemi/girişim/tedavi sırasında bu işlemlerin bir parçası olarak lokal anestezi, uygulanabileceği, Tarafıma açıklandı. ÖZEL DURUMLAR VE ŞARTLAR Ortodontik tedavi aslında bir paket program ihtiva eden tedavidir. Buna rağmen ortodontik tedavi alt yapısı veya gerekliliği dolayısı ile ortodontik tedavisinin dışında kalan çekimli ortodontik tedavi vakası endikasyonu konmuş vakalardaki her türlü çekimler ve tedaviler, ortodontik tedavi bedelinden ayrıca hesaplanıp ücretlendirilerek kliniğimizde hekimlerimiz tarafından yapılır. 20 yaş dişlerinin cerrahi çekimleri ortodontik tedavi paket programımızın dışında kalan bir işlemdir. Şayet kliniğimizde bu konunun uzman hekimleri mevcutsa tedavi bedelleri ortodontik tedavi bedelinden ayrıca hesaplanıp ücretlendirilerek kliniğimizde de yapılmaktadır Bunun dışında mevcut uzman hekimlerimizin randevuları doluysa, endikasyon açısından da gerekli görülüyorsa dışarıdaki uzman bir hekime hastanın yakını, tanıdığı ve tercihi olan bir cerrahi uzmanı meslektaşımıza yönlendirilebilir. Ücretleri o hekimlerin tarifelerine göre ve şartlarına göre o sağlık birimlerine ödenir. Bu tedavi ve işlemlerden ve her türlü alacak verecek dahil doğabilecek sorun ve şikayetlerden sorumluluk o birimlere ve orda tedavilerini yaptıran hastalara aittir. Diş dolgusu, diş taşı temizliği, diş eti tedavisi, protetik uygulamalar, beyazlatma ve bazı özel cerrahi işlemler gibi uygulamalar bazen tedavi gerekliliğidir. Bu durum tedavi öncesinde size bildirilecektir. Ortodontik tedavi dışında olan bu uygulamalar ilave ücretlendirilmekte ve uygulama yapan hekim tarafına ödenmektedir. Diastemalara sebep olan freniliumların ve gömülü dişlerin üzerinin açılması için yapılan cerrahi işlemler yine bizim tarafımızdan uzman hekim mevcutsa bu tedavinin uzmanı tarafından yapılır ve ayrıca ortodonti tedavisi dışında ücretlendirilir. Tedavi başında diş taşı temizliği ve polisajı ve detertraj gerekiyorsa bu ayrı ücretlendirilir. Tedavi arasında ve sürecinde dişlerdeki sararmalar ve meydana gelen bozuk hijyenik ağız yapısını önlemek için yeniden bir veya birkaç kez diş taşı temizliği ve detertraj gerekebilir. Bu yüzden sigara çay kahve ve vs. şeylerle hoş olmayan ağız kokusu ve görüntülerden hekim sorumlu değildir ve ücret mukabilinde hekimine veya başka bir hekime temizlik yaptırmakta serbesttir. Tedavi bitiminde dişlerin temizliği parlatılması polisajı cilası ortodontik tedavi ücretine dahildir. Tedavi ücretlerinin her zaman tedavi bitmeden ödenmesi gerekir. Vakanın süresiyle orantılı değildir. Tedavi bitimi braketlerin çıkarıldığı ağzın, sorunun relaps yani geri dönmemesi için gerekli apareylerin verildiği veya takıldığı teslim edildiği gündür. Bu onam formunu okudum ve yukarıda yazılmış olan tedavi seçenekleri ve bunların avantaj ve dezavantajları hakkında bilgilendirildim. ……………………………………… ………. Kliniğinde ……………………………………..yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında tedavi ve işlemlerin üzerimde / yasal temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum. Adı-Soyadı: TC Kimlik No: İmza: Tarih -Saat: Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*) – yakınlık derecesi Bilgilendirmeyi yapan Hekim Tercüman (kullanılması halinde) * Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz. TEDAVİ PLANINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER …………….. tarihinde yapılan tedavi planında aşağıda belirtilmiş olan değişiklikler yapılmıştır. UYGULANACAK BÖLGE TEŞHİS PLANLANAN TEDAVİ Diş hekimi çocuğumun tedavi değişikliğinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek problemleri, alternatif yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde yaşanabilecek olayları açıkladı. Yukarıda belirtilmiş olan tedavi planındaki değişikliğini kabul ediyorum. Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*) – yakınlık derecesi Bilgilendirmeyi yapan Hekim Tercüman (kullanılması halinde) ÜCRET SÖZLEŞMESİ Hastalar tedavi başında konuşulan şekilde ücretlerini ödemekle mükelleftirler. Ücretini ödemeyen ya da aksatan hastaların tedavisinin tamamlanmadan bitirilmesi söz konusu olabilir. Tedavimi yürütecek hekimin, tarafıma diş hekimliği bilimsel endikasyonu ile uygulanması gereken tüm tedavileri peşinen kabul ederek bilgilendirildim. Gerekli ön hazırlık (radyolojik tetkikleri ve diğer laboratuvar tetkikleri, ağız içi ve dışı resimleri ve bunların değişik açılardan çekilmiş olanları ve onların ağız dışından; sağ-sol ve karşıdan yüz profilimin fotoğrafları, alt ve üst çenemdeki anomalileri belirleyen ortodontik modeller için ölçüler vb.) işlemler yerine getirilmiş olup; tedavi sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar hakkında da bilgi verilmiştir. Aynı zamanda kliniğinizde tarafıma ve- veya eş ve çocuklarıma yapılacak ve yapılmış (hatta bitmiş) olan karşılığında tahakkuk ederek tarafıma bildirilen tedavi ücretimi belirtilen koşullarda olmak üzere (tedavimi yarım bıraksam dahi) ödeyeceğime dair ………………………………………………………………………………………………….Polikliniği ile aramda ücret sözleşmesidir. Tedavi Ücreti: Ödeme Şekli: Kaparo Miktarı: Ödeme Başlangıç Tarihi: Ödeme Bitiş Tarihi: HASTA/VELİ ADI SOYADI: YETKİLİ HEKİMİN ADI SOYADI : İMZA: KAŞE İMZA ADRESİ: TEL NO: İMZA:
