Çocuklarda Göğüs Ağrısına Yaklaşım

Çocuklarda
Göğüs Ağrısına Yaklaşım
Sıklık, önemi
▪ Acile başvuruların % 0.3 - 0.6
▪ Sevklerin en sık 2. nedeni
▪ Çocuk (kalp-solunum) ve
adölesanlarda (psikolojik)
▪ Ort. 13 yaş
▪ Kardiyak nedenler çocuklarda
oldukça nadir ( %1-5), ancak
fetal seyirli
▪ Ayırıcı tanısı iyi yapılmalı
▪ Rutin yönlendirme yanlış
▪ E/K : 1
▪ Ailenin endişesi
▪ Çoğunda kronik problem (> 6 ay)
▪ Gereksiz, uzun ve pahalı
kardiyak değerlendirme
▪ Aterosklerotik kardiyovaskuler
hastalıklar erişkinde sık
Göğüs kafesini oluşturan ve içinde yer alan tüm yapı ve
organlardan kaynaklanabilir
Nedenleri:
non-kardiyak
▪
▪
En sık form
Kapsamlı bir değerlendirmeye rağmen neden
bulunamaz
Keskin, birkaç saniye ile dakika süren ağrı tanımlanır
Genellikle soluk almakla şiddetlenir
İdiopatik - (% 12-61)
Kostakondral
/ kostasternal
Eforla
veya istirahatte
ortaya eklemlerin
çıkabilir enflamasyonu
Genellikle
SYE, öksürük
egzersiz
görülür
Sternum
ortasında
ya da veya
meme
altındasonrası
hissedilir
Kas- iskelet - (% 7-69)
Adölesan kızlarda sık
Tekrarlayabilir
▪ Kostakondirit
2-5. kostalar
Palpasyonla ağrı o.ç
▪ Travma
Keskin, /kısa
ağrı
Travma
sporsüreli
öyküsü
▪ Kas gerilmesi
Palpe edilme veya extremite hareketiyle ağrı uyarılabilir
▪ Kasların aşırı kullanımı
Masum göğüs ağrısı
Çok kısa süreli, bıçak saplanır tarzda
▪ Texidor’s twinge (prekordial catch)
Adölesan
ve genç
erişkinlerde
6-12 yaş sağlıklı
çocuklarda
sık
▪ Tietze’s sendromu
Tek
biralmakla
kostakondral
Nefes
artar veya kostasternal eklemin
enflamasyonu
▪ Kaburga kayması
Sternum sol kenarı ve meme altında
Şişlik,
hassasiyet
ve ısı
artışı vardır
İstirahat
veya
eforla
olabilir
Adölesan,
erişkin
▪ Göğüs deformitesi
2-3.
kostada
sıkartabilir 8-9-10. kosta kıkırdağının
Öne
eğilmekle
Sternuma
yapışmayan
Ety
? ÜSYEnedeniyle
travması
Birkaç
sürebilir
Gövdehafta-ay
fleksiyonda,
ağır kaldırma esnasında ortaya çıkar
Nedenleri:
non-kardiyak
▪ Respiratuvar - (% 13-24)
▪
▪
▪
▪
▪
Egzersizle indüklenen astım
Öksürük, dispne, wheezing
Kalp hastalığı ile karışabilir
Astma / Reaktif hava yolu
Pnömoni, Plörezi
Pnömotoraks
Yabancı cisim
Pulmoner emboli
▪ Gastrointestinal - (% 3-7)
▪ GER
▪ Gastrit, peptik ülser, ösafajit, yabancı cisim
▪ Herni, kolesistit, pancreatit
Substernal ve epigastrik ağrı
Yanma şeklinde, Yemekle ilişkili
Yatarken daha belirgin
Disfaji eşlik edebilir
Epigastrik bölgede hassasiyet
Nedenleri:
non-kardiyak
▪ Psikojenik - (% 5-9)
▪
▪
▪
▪
Stress
Hiperventilasyon
Konversiyon
Depresyon
Adölesanda, özellikle kızlarda
Ağrı belirsiz, değişen karakterde ve uzun süreli
Baş ağrısı ve karın ağrısı eşlik edebilir
Sosyal etkenler: anne-baba ayrılığı, geçimsizlik,
okul başarısızlığı, akranları tarafından kabul
görmeme, cinsel taciz öyküsü
▪ Diğerleri ▪
▪
▪
▪
HbSS (vazo-okluziv kriz)
Mastalji (telarş, jinekomasti)
Zona; herpes zoster
Pleurodynia (Devil’s); nadir, coxackievirüs, ani - keskin ağrı
Nedenleri:
kardiyak – % 1-5
▪ İskemik ventriküler disfonksiyon
▪ Ciddi Çıkım yolu darlıkları (AS, HOCM, PS)
▪ Koroner anomali (edinsel / konjenital)
▪ Aortik diseksiyon ve anevrizma, nadir
▪ Kokain kullanımı (NE reuptake bloke eder)
▪ Enflamatuvar
Sürekli taşikardi miyokard iskemisi yapar
Çarpıntı / güçlü kalp atışları ağrı zannedilebilir
Çarpıntı ve başdönmesi ile birlikte ise ileri tetkik
▪ Perikardit: prekordial ağrı (keskin, bıçak saplanır gibi)
▪ Postperikardiyektomi sendromu, Miyokardit, Kawasaki
▪ Aritmik - SVT , sık SVEA /VEA
▪ MVP (papiller kas gerilmesi, %20, apekste lokalize, belirsiz)
Kas-iskelet
Kardiyak
▪ Yakın zamanda ağır kaldırma,
spor yapma
▪ Eforla gelen ağrı, istirahatte
hafifler
▪ Öksürük ve ÜSYE
▪ Yaygın, sıkıştırma tarzında
▪ Keskin, yayılabilir
▪ Terleme, kusma, dispne,
senkopla birlikte
▪ Aktivite, pozisyon ve nefes
alırken artar
▪ Palpasyonla ortaya çıkarılabilir
▪ Ani başlangıçlı ve sonlanmalı
kalp hızlanması (taşiaritmi)
Tanıya Yaklaşım Nasıl Olsun ?
(A) Acil polik.: 9/168 kardiyak (%5) : 3 SVT, 2
MVP, 2 Hasta sinüs, 1 Miyokardit, 1
Hemokromos (β- Th)
(B) Kardiyoloji polik: 5/69 kardiyak (%7): 5 SVT
• Kardiyak sorunlu hastalarda çarpıntı veya
anormal FM bulgu
•Çoğu bening; öykü ve FM yeterli
•Şüpheli vakalarda tetkik yapılmış
4288 Hasta, < 19 yaş, bilinen kalp
hastalığı olanlar hariç
•24 (%0.6) Kardiyak
Perikardit 6, Miyokardit 4, SVT 7, Mİ 3,
LQT 1, VT 1, PE 1
4264 (%99.4) Non-kardiyak
Kas-iskelet %56, astım/öksürük %12,
enfeksiyon %8, GİS %6, HbSS %4,
Diğerleri % 14
ÖLÜM YOK
Ç. Kardiyoloji: 380 hasta
Öykü, FM, EKG, Tele, EKO, hemogram
ve lipid profili
Gerekli ise Holter, efor testi
Kas-iskelet %37.1, idiopatik %29.2,
diğer %15 ve kardiyak 1/380 ( %0.3)
• Kardiyak neden çok nadir; dikkatli
öykü ve FM yeterli: rutin EKO
gerekmez
248 hasta, ort. yaş 12.7 yıl
Non-kardiyak %94.76
-Idiopatik %67,2
-Kostokondirit %20,8
-GER %3,8
-Astım %4,2
Kardiyak %5.24 (13/248)
-4 MVP
-7 miyoperikardit
-1 SVT
-1 ASD
Değerlendirmede temel amacımız:
kardiyak nedenleri dışlamak.
Öykü + Fizik Muayene
EKG, gerekirse Göğüs Grafisi
Tetkik nadiren gerekir
Öykü :
Ağrı ne zaman başladı
▪Akut başlangıç (< 48 h)
▪ Organik nedenler
▪Kronik ağrı
▪ İdiopatik
▪ Psikojenik
▪ Kostakondirit
Ağrının sıklığı ve süresi
Ağrının tanımı (neye benzer)
▪Non-spesifik karekter
▪ idiopatik, psikojenik
▪Basınç, ezme veya sıkışma hissi
▪ kardiyak
Lokalizasyonu :
▪nokta, lokalize, diffüz
Öykü :
Ağrıyı tetikleyen faktör
▪Koşu – egzersiz
▪Yemek
▪Derin nefes
▪Kas kullanımı
▪Travma
▪Emosyonel stress
Ağrıyı artıran veya azaltan faktör
▪Hareket, nefes alma, öksürük ile
artma
▪ kas-iskelet, akciğer
▪Oturmak veya öne eğilmekle
azalma
▪ perikardit
Öykü :
Eşlik eden semptom
▪Ateş
▪Öksürük
▪Dispne
▪Çarpıntı
▪Başdönmesi
▪Senkop
Tıbbi öykü:
Bilinen kalp hastalığı
▪ Doğumsal / edinsel KH
▪ Geçirilmiş Kawasaki
▪ Marfan
Astım
Protombotik durum (Ca, SLE, NS)
Kullandığı ilaç
Sigara veya ilaç bağımlığı (kokain)
Ailede erken yaşta kalp hastalığı veya ani ölüm
Fizik Muayene:
Genel durumu
▪Rahatsız,
▪emosyonel stres
▪hiperventilasyon
Vücut duruşu
Vital bulgular:
▪Ateş, Nabız, SS, KB, SaO2
Göğüste duvarı palpasyonu
Oskültasyon
Batın muayenesi :
▪hepatomegali, akut batın ?
JVD, Ödem, periferik
perfüzyon
Psikolojik durum
Kardiyak olabilir mi !...
Egzersiz, çarpıntı, senkop
veya başdönmesi ile birlikte
Solunum sıkıntısı varlığı
Günlük aktiviteyi kısıtlayan,
uykuyu bozan
Ağrının sırta, çeneye, sol
omuz ve kola yayılması
(Angina)
Ateşin eşlik etmesi,
Protrombotik durum
Geçirilmiş Kawasaki
İlaç bağımlılığı (kokain)
Ailede 40 yaş öncesi ani, izah
edilemeyen ölüm
Anormal FM bulgusu
Kardiyak olabilir:
Tanısal tetkikler EKG
▪Aritmi, uzun QT, iskemi,
hipertrofi
Göğüs Grafisi
▪Akciğer patolojisi, kalp
büyüklüğü
Kardiyak enzimler
▪Troponin I, CK-MB, pro-BNP
Kardiyoloji konsültasyonu:
Ne zaman ?
▪ Eforla tetiklenen, kötüleşen göğüs ağrısı
▪ Çarpıntı, senkop, başdönmesi eşlik ediyorsa
▪ Anjinal ağrı
▪ FM, EKG ve göğüs grafisinde anormal bulgu varsa
▪ Aile öyküsü varsa (KMP, uzun QT, ani ölüm)
▪ Kronik ve rekürren karekter
▪ Ailede ve çocukta anksiyete
Çocuklarda göğüs ağrısının ciddi nedenleri ve önemli bulguları
Neden
Öykü
FM Bulgusu
EKG
Hipertrofik KMP
Pozitif aile öyküsü
Egzersiz intoleransı
Egzersiz göğüs ağrısı
Senkop ve / veya aritmi
Dinamik sistolik üfürüm
LVH veya sol aks sapması
ST segmenti veya T dalgası
değişiklikleri, derin Q
Aritmiler, VES
Ventriküler pre-exitasyon
(Wolff- Parkinson-White)
Dilate KMP
Aile öyküsü
Egzersiz intoleransı, senkop
Kalp yetmezliği semptomları
Galo ritmi
İntraventriküler iletim
Mitral yetersizlik üfürümü gecikmesi, düşük QRS voltajı,
Aritmi, prematüre atımlar
Anormal koroner
arter çıkışı
Eforla göğüs ağrısı ve senkop
Genellikle normal
Genellikle normal
Neden
Öykü
FM Bulgusu
EKG
Koroner iskemi
Kawasaki hastalığı öyküsü
Taşikardi
Kardiyak operasyon veya kalp Baş dönmesi
nakli
Yeni üfürüm veya Galo
Sistemik arteriopati (Williams
sendromu)
Ailesel hiperkolesterolemi
İlaç kullanımı: kokain,
sempatomimetik
Anjinal göğüs ağrısı
ST segmenti depresyonu
veya elevasyonu
T dalgası değişiklikleri
Patolojik Q dalgası
LVOT darlığı
Eforla göğüs ağrısı, senkop
Sistolik üfürüm
LVH, strain paterni
Aritmi
Çarpıntı, Senkop
Aile öyküsü (+)
Düzensiz ritm
Atriyal, ventriküler aritmi
veya extrasistol, WPW
Perikardit
Pozisyonel göğüs ağrısı
Romatolojik, malignansi,
radyasyon, infeksiyöz, KBY,
kardiyak cerrahi vs. nedenler
Perikardiyal frotman
Derinden kalp sesleri
Taşikardi /takipne
JVD
Yaygın ST değişikliği
T inversiyonu
Neden
Öykü
FM Bulgusu
EKG
Miyokardit
Ateş
Viral prodrom
KY semptomları - yeni
Taşikardi
Takipne
Galo ritmi, VES
Kardiyovaskuler kollaps
Yaygın ST değişikliği, T(-)
Düşük QRS voltaj
VES
Aort diseksiyonu
Biküspit aort kapağı veya bağ Marfonaid vücud yapısı
dokusu bozukluklarının kişisel
veya aile öyküsü (Marfan,
Loey-Dietz, Ehlers-Danlos IV
tipi, diğerleri)
Akut başlangıçlı keskin veya
yırtılma tipi ağrı
Koroner iskemi benzeri
Pulmoner emboli
Ağrı tanımı: akut başlangıç,
plöretik, dispne ile birlikte
Kişisel veya ailesel risk
faktörleri (kalıtsal trombofili,
hiperkoagülasyon durumları,
immobilizasyon, ilaçlar)
RVH
RV strain paterni
Hiperdinamik RV
(yüksek RV basıncı)
Sert ve / veya tek S2
GÖĞÜS AĞRISI
ÖYKÜ ve FM
KARDİYAK ?
Akciğer : Öksürük, Ral ronküs
EKG, ve X-ray
Kardiyoloji
Göğüs grafisi
Bronkodilatör/AB
Kas-iskelet
Analjezik, istrahat,
sıcak
GİS : reflü,
gastrit
Antiasid, ppi
Psikojenik
Psikiyatri
Kontrol-izlem
İdiopatik
Analjezik, takip
*Selbst SM. Evaluation of chest pain in children. Pediatr Rev 1986;8(2):56–62
Tedavi:
Neden göre ▪ Kas-iskelet (Kostakondirit )
▪
▪
▪
▪
Sırtta yükü azalt, fiziksel aktiviteyi kısıtla, sıcak uygulama
NSAE, parasetamol
İbuprofen 5-10 mg/kg, 3-4 kez, 7-10 gün
Naproksen 10-20 mg/kg/gün, 2 dozda
▪ Astım: β2 agonist
▪ Gastrit, GER, ülser: antiasid, proton pompa inh.
▪ Kardiyak anomali, aritmi: kardiyoloji kons.
▪ Psikolojik: psikiyatri kons.
Sonuç ▪ Çocuklarda göğüs ağrısı genellikle non-kardiyak
nedenlerden kaynaklanır (%95-99)
▪ Kardiyak ve diğer yaşamı tehdit eden nedenler ise oldukça
nadirdir. Bunlar sıklıkla,
▪ detaylı öykü ve dikkatli bir fizik muayane ile ortaya
çıkarılabilir,
▪ anormal öykü ve FM varlığında ise tanısal tetkikler
yapılabilir.
OLGU 1
14 yaşında kız hasta, 2 gündür olan göğüs ağrısı nedeniyle acile
başvuruyor :
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Geçen hafta ÜSYE geçirmiş
Ateş yok
Ağrı şiddetli değil, ancak çok rahatsız ediyor
Derin nefes almakla ağrı artıyor, yayılımı yok
Özgeçmiş/soygeçmişte özellik yok
FM’ de sol parasternal bölgede palpasyonla hassasiyet var
KOSTOKONDRİT
OLGU 2
15 yaşında kız, göğüs ağrısı nedeniyle acile başvuruyor:
▪Bir haftadır mevcut
▪Baş ağrısı da oluyormuş
▪Egzersizle ilişkili değil
▪Yayılımı yok
▪Fizik muayenede özellik yok
▪EKG ve TELE: Normal
▪3 hafta önce kalp krizi nedeniyle ninesini kaybetmiş
PSİKOJENİK
OLGU 3
11 yaşında erkek hasta
1 haftadır ateş
2 gündür göğüs ağrısı ve dispne
Ağrı sternum solu ve ortasında
Ağrı nedeniyle yatmak istemiyor
Özgemiş/Soygeçmiş
Özellik yok
Fizik muayene
Taşikardik, taşipneik
Kalp sesleri derinden geliyor, Frotman (+)
PERİKARDİT
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Teşekkür ederiz
?
?
?