taburcu etme kriterleri

http://hastaneciyiz.blogspot.com
YOĞUN BAKIMA
KABUL VE TABURCU
ETME KRİTERLERİ
Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ
ÇÜTF Anesteziyoloji AD, Reanimasyon
Bilim Dalı
 Bugünkü anlamda yoğun bakım ünitesi konsepti
1960’larda gelişti
Yoğun bakım için ilk konsensus konferansı
National Institute of Health( NIH)---1983
Yoğun bakıma kabul kriterleri
belirlenmesi
 Pahalı kaynakların kullanılması nedeniyle yoğun
bakıma “ gerçek yarar “ görecek hastaların
alınması
 Az sayıda çalışma, yoğun bakıma kabulü ve
yararlarını değerlendirmiş
Yoğun bakıma kabul ve taburcu etme kriterleri
açıkça belirlenmelidir
Her yoğun bakım kendi özel ihtiyaçlarına ve
verdiği hizmete göre bu kriterleri
düzenlemelidir
Rehberler ve uygulama politikası
multidisipliner bir takımca belirlenmelidir.
 Ünitenin kapasitesi aşıldığında da yapılacaklar
önceden belirlenmeli
•
elektif cerrahinin sınırlandırılması
•
acil hasta girişinin ve sevkinin düzenlenmesi
•
uygun hastaların ara yoğun bakım ünitelerine
yönlendirilmesi
 Yoğun bakım ünitesi, ciddi fizyolojik instabilitesi
olan hastaların ileri düzey teknik ve yapay yaşam
desteği ihtiyaçlarını karşılayan monitörizasyon ve
bakım üniteleridir.
 Yoğun bakım ünitelerinin bakım düzeyi tüm diğer
bakım ünitelerinden daha fazladır.
KABUL KRİTERLERİ
 Yoğun bakımdan fayda görecek hasta seçilmelidir
 Griner, YBÜ bakımının geleneksel bakımdan daha
fazla yarar sağlamadığı iki durum tanımlamıştır:
GRINER
Relatif düşük ölüm riski
too well to benefit
yarar görmeyecek kadar
sağlam
Aşırı yüksek ölüm riski
too sick to benefit
yarar görmeyecek
kadar hasta
YBÜ KABUL KARARI
 Öncelik modeli
 Tanı modeli
 Objektif parametreler modeli
I-ÖNCELİK MODELİ
En çok yarar görecekten ( priority 1) en az
yarar göreceğe ( priority 4) doğru sınıflanır.
1. ÖNCELİKLİ



Anstabil, kritik hastalar
Yoğun tedavi ve monitorizasyon ihtiyacı,
Ventilatör desteği, devamlı vazoaktif ilaç
infüzyonu ihtiyacı



Postoperatif hastalar
Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan ABY
hastaları
Şok
2. ÖNCELİKLİ
 Yoğun monitorizasyona ve
ihtiyaç duyan hastalar
olası acil müdahaleye
 Kronik komorbid hastalıklı akut ciddi medikal veya
cerrahi hastalık gelişmiş hastalar
3. ÖNCELİKLİ
Altta yatan hastalığın veya akut hastalığın
doğası gereği daha az iyileşme beklenen
anstabil hastalar.
Bu gruptaki hastaların akut hastalıkları tedavi
edilirken, “resüste edilmeyecek” tanılı hastalığı
nedeniyle tedavi eforu sınırlanmaktadır (no
intubation, DNR, DNAR..)
 metastatik maligniteli hastalarda
 enfeksiyon,
 kardiyak tamponad,
 havayolu tıkanıklığı gelişimi
4. ÖNCELİKLİ
 Yoğun bakım ünitesine kabul için uygun olmayan
hastalar
 Bu hastaların kabulü YBÜ yöneticisinin
olağanüstü hallerde, kişisel bazdaki kararına
bağlıdır.
Bu hastalar,
Yoğun bakımdan yarar sağlamayacak kadar “iyi”
hastalar:
Periferik vasküler cerrahi
Hemodinamik stabil diyabetik Ketoasidoz
Hafif KKY
Bilincin açık olduğu ilaç aşırı dozu

Bu hastalar YBÜ dışındaki bakım alanlarında
güvenli bir şekilde tedavi olabilirler
• Yoğun bakımdan yarar sağlayamayacak kadar
“hasta” olan hastalar

Terminal ve geri dönüşsüz ölümle sonuçlanabilecek
hastalıklar
 Örneğin,
Ciddi geri dönüşsüz beyin hasarı,
Geri dönüşsüz çoklu organ yetmezliği,
KT ve/veya RT’e yanıt vermeyen ve spesifik bir
tedavi protokolünde olmayan metastatik kanserli
hastalar
Organ donasyonu olmayan beyin ölümü vakaları
Sürekli vejetatif durumdaki hastalar
Kalıcı bilinç kapalılığı halinde olan hastalar
II-TANISAL MODEL
Bu sistemde özel durumlar veya hastalıklara göre
yoğun bakıma kabul için uygunluk belirlenir
KARDİYAK SİSTEM
• Komplikasyonlu akut myokard infarktüsü
• Kardiyojenik şok
• Yakın monitorizasyon ve müdahale gerektiren kompleks
aritmiler
• Solunum yetmezliği birlikteliğinde akut konjestif kalp
yetmezliği ve/veya hemodinamik destek ihtiyacı
• Hipertansif aciller
• Anstabil angina, özellikle artimiler, hemodinamik instabilite
veya göğüs ağrısı ile birlikte olanları
• Kardiyak arrest
• Hemodinamik instabilitenin olduğu kardiyak tamponad
• Aortik anevrizma disseksiyonu
• Tam kalp bloğu
SOLUNUM SİSTEMİ
• Ventilatör desteği gereken akut solunum yetmezliği
• Hemodinamik instabiliteye yol açan pulmoner
emboli
• Ara bakım birimlerinde bulunan ve solunumu
kötüleşen hastalar
• Daha düşük bakım ünitelerinde sağlanamayacak ve
solunum bakımına ihtiyacı olanlar
• Masif hemoptizi
• Entübasyon düzeyine yakın solunum yetmezliği
NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR
• Değişmiş mental durumla birlikte akut strok
• Koma
metabolik, toksik, anoksik
• Herniasyon riski olan kafa içi hemoraji
• Akut subaraknoid kanama
• Değişmiş bilinç durumu veya solunum yetmezliği ile
•
•
•
•
•
birlikte olan menenjit
Nörolojik veya pulmoner fonksiyonları bozan santral
sinir sistemi veya nöromuskuler hastalıkları
Status epilepticus
Organ donasyonu olan beyin ölümü veya potansiyel
beyin ölümü vakaları
Vazospazm
Ağır kafa travmalı hastalar
İLAÇ ALIMI VE AŞIRI DOZU
• Hemodinamik anstabil olanlar
• Ciddi bilinç bozukluğu gelişmiş solunum yolu
güvencede olmayan hastalar
• İlaç alımı sonrası gelişen nöbetler
GASTROİNTESTİNAL BOZUKLUKLAR
• Hayatı
tehtid eden GİS kanama, hipotansiyon,
angina, devam eden kanama veya komorbid
durumlar
• Fulminan hepatik yetmezlik
• Ağır pankreatit
• Mediastinit gelişmiş ya da gelişmemiş özofagus
perforasyonu
ENDOKRİN
 Hemodinamik instabilite, bilinç değişikliği, solunum yetmezliği








veya ciddi asidoz ile komplike diyabetik ketoasidoz
Hemodinamik instabilite ile birlikte tiroid fırtınası veya
miksödem koması
Koma birlikteliğinde hiperosmolar durum ve/veya hemodinamik
instabilite
Hemodinamik instailite yaratan adrenal kriz gibi diğer endokrin
problemler
Bilinç değişikliği yaratan, hemodinamik monitorizasyon ihtiyacı
olan ağır hiperkalsemi,
Bilinç değişikliği oluşturan, nöbette yol açan hipo/hipernatremi
Hemodinamik bozukluk veya disritmi yaratan
hipo/hipermagnezemi
Disritmi veya kas güçsüzlüğü ile birlikte olan hipo/hiperkalemi
Kas güçsüzlüğüne yol açan hipofosfatemi
CERRAHİ
• Hemodinamik
monitorizasyon/ ventilatör desteğine
ihtiyaç duyan postoperatif hastalar
DİĞER
• Septik şok
• Hemodinamik monitorizasyon
• Çevresel kazalar ( yıldırım çarpması,
suda boğulma,
hipo/hipertermi)
• Komplikasyon potansiyeli olan yeni/deneysel
tedaviler
III-OBJEKTİF PARAMETRELER
MODELİ
Bu modeldeki kriterler konsensus ile belirlenmiş
olmasına rağmen bu kriterlerin zorunluluğu isteğe
bağlıdır ve kurumsal koşullara göre değişebilir
Vital Bulgular
 Nabız: < 40 atım/dk veya > 150 atım/dk
 SAB< 80 mmHg veya hastanın bazal değerinden 20
mmHg aşağısı
 OAB < 60 mmHg
 DAB> 120 mmHg
 Solunum sayısı> 35 soluk/dk
Laboratuvar Bulguları
(yeni saptanan)
 Serum sodyum < 110 mEq/ L veya > 170
mEq/L
 Serum potasyum < 2.0 mEq/L veya > 7.0
mEq/L
 PaO2 < 50 mmHg
 pH < 7.1 veya > 7.7
 Serum glukozu > 800 mg/dl
 Serum kalsiyum > 15 mg /dl
 Hemodinamik veya nörolojik yetmezlik
halindeki hastada toksik ilaç veya kimyasal
madde düzeyleri
Radyografi/ Ultrason/ Tomografi
(yeni saptanan)
 Serebral vasküler hemoraji, konfüzyon veya
subaraknoid kanama ile birlikte bilinç değişikliği
veya fokal nörolojik bulgular
 Organ rüptürü
safra kesesi,
karaciğer,
özofageal varisler
uterus
Hemodinamik instabilite
 Aort anevrizma rüptürü
Elektrokardiyogram
 Kompleks
artimilerle birlikte myokardiyal
infarktüs, hemodinamik instabilite veya
konjestif kalp yemezliği
 Uzamış
ventriküler taşikardi veya ventriküler
fibrilasyon
 Hemodinamik
bloğu
instabilite yapam tam kalp
Fiziksel Bulgular (akut başlangıçlı)
 Bilinçsiz hastada anizokori
 Vücut yüzey alanının % 10 > yanıklar
 Anüri
 Havayolu obstrüksiyonu
 Koma
 Durdurulamayan konvülsiyonlar
 Siyanoz
 Kardiyak tamponad
TABURCU ETME KRİTERLERİ
 YBÜ’de tedaviye artık ihtiyacı olmayan hastaların
belirlenmesi :
 Fizyolojik durumu stabilize olan ve YBÜ’de
monitorizasyon ve bakıma artık ihtiyacı olmayan
hastalar
 Fizyolojik durumu kötüleşen ancak aktif müdahale
planlanmayan hastalar daha düşük seviye bakım
ünitelerine taburcu edilebilir.
 Eğer mümkünse YBÜ’den çıkan hastalar eğer
ihtiyaçları varsa önce orta düzey bakım ünitelerine
taburcu edilmelidirler.
TRIAGE ( HASTA SEÇİMİ)
İdeal şartlar altında hastalar yoğun bakımdan
potansiyel yarar sağlamalarına göre katı bir
şekilde kabul ve taburcu edilmelidirler.
Ne yazık ki, çoğu halde potansiyel YBÜ
hastaları yeterli yatak sayısını aşmaktadır. Bu
nedenle öncelik belirlenmesi ve hasta seçimi
için metodlar gereklidir.
Başlangıçta, hasta kabulü için kullanılan öncelik modeli
rehber olarak kullanılabilir. YBÜ’e kabullerin katı bir
şekilde yararlılık prensibine göre belirlendiği ve taburcu
etmenin devamlılığının sağlandığı bir ortamda triyaj
ihtiyacı en azdır.
Tüm YBÜ dolu olduğunda YBÜ yöneticisi tüm ünitelere
giriş, taburcu etme ve kabul etme yetkisine sahip
olmalıdır.
 Triyaj kararları açıkça ve önyargısız verilmeli
etnik köken
ırk
cinsiyet
sosyal statü
cinsel tercih
ekonomik durum
 Hasta seçimi hasta veya vekilin onamı olmadan
yapılabilir.