Slayt 1 - Nefroloji Bilim Dalı

HİPERTANSİF HASTADA
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Hipertansiyon prevalansı (%)
15
10
5
0
1900
2000
30
20
0
28
TÜRKİYE
20
ABD
25
40
İngiltere
30
50
İspanya
35
Almanya
40
Hipertansiyon prevalansı (%)
HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi
60
55
47
42
32
10
Hipertansiyon önemlidir
 Yaygın bir hastalıktır (prevalansı % 30)
 Miyokart infarktüsü, kalp yetmezliği, inme ve
böbrek hastalığı için önemli bir risk faktörüdür
 Önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir
 Maliyeti yüksektir
Sistolik kan basıncı ve
kardiyovasküler risk
Framingham Çalışması
35-64 yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem
50
40
Kadınlarda olaylar (%)
Erkeklerde olaylar (%)
Oran/1.000 kadın
Oran/1.000 erkek
40
30
30
20
20
10
10
0
0
< 119
120 - 139
140 - 159
160 - 179
Sistolik kan basıncı (mmHg)
Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5
> 180
Olayların yüzdesi
Yaşa uyarlanmış yıllık oran
50
Diyastolik kan basıncı ve
kardiyovasküler risk
50
50
Kadınlarda olaylar (%)
Oran/1.000 kadın
40
Erkeklerde olaylar (%)
Oran/1.000 erkek
40
30
30
20
20
10
10
0
0
< 74
75 - 84
85 - 94
95 - 104
Diyastolik kan basıncı (mmHg)
Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5
105 - 160
Olayların yüzdesi
Yaşa uyarlanmış yıllık oran
Framingham Çalışması
35-64 yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem
MRFIT: Kan basıncı düzeyine göre
kardiyovasküler hastalık ölüm riski
KKH mortalitesinin
rölatif riski
4
Sistolik kan basıncı (SKB)
Diyastolik kan basıncı (DKB)
3
2
1
0
Decile
1
2
(en az 10%)
3
4
5
6
7
8
9
10
(en yüksek 10%)
SKB <112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- >151
DKB
<71
71-
76-
79-
81-
84-
86-
89-
92-
>98
350.000 hasta,11.6 yıl izlem
He J, et at. Am Heart J 1999;138:211-219
İnme ölümlerinin rölatif
riski
MRFİT: Kan basıncı düzeyine göre
inmeye bağlı ölüm riski
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Decile
Sistolik kan basıncı (SKB)
Diyastolik kan basıncı (DKB)
1
2
(en az 10%)
3
4
5
6
7
8
9
10
(en yüksek 10%)
SKB <112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- >151
71- 76798184- 8689- 92- >98
DKB <71
He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219.
350.000 hasta,11.6 yıl izlem
Kan basıncı düzeyi son dönem böbrek
yetersizliği gelişimini anlamlı olarak etkiler
MRFIT Çalışması:
Multiple Risk Factor Intervention Trial
332.544 erkek; 6 yıl izlem
28
* p<0.001
*
Relatif Risk
24
21,1
20
*
16
11,2
12
*
8
4
*
1
1,2
1,9
Optimal
Normal
Yükseknormal
*
6
3,1
0
Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT Evre 4 HT
Kan Basıncı Evresi
Klag et al. N Engl J Med 1996;334:13-18
Kan basıncı düzeyi ve son dönem böbrek
yetersizliği riski
46.881 erkek ve 51.878 kadın
17 yıllık izlem
Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5
“It is generally forgetten that hypertensive
vascular disease kills more people than
cancer and AIDS combined.
But hypertension is a dull disease to most
of us, and its cure does not excite as that
of cancer does”
Page IH, Mod Med, 1988
Aktif antihipertansif tedavinin risk
azalması üzerine etkisi
İzole Sistolik HT
Sistolik-Diyastolik HT
Fatal ve
non-fatal olaylar
0
İnme KAH
Fatal ve
non-fatal olaylar
Mortalite
Tüm KV
Non
KV
0
NS
−20
<0.01
<0.01
<0.001
−30
−40
0.02
0.01
<0.001
−30
−40
−50
ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens 2003
Non
KV
NS
−20
<0.001
−50
Tüm KV
−10
(%)
(%)
−10
İnme KAH
Mortalite
<0.001
HİPERTANSİYON NEDİR?
KAN BASINCI: Kanın damar duvarına yaptığı basınç.
HİPERTANSİYON: Kan basıncının normal olarak kabul edilen
sınırların üstüne çıkması.
ERİŞKİNLERDE KAN BASINCI SINIFLAMASI (JNC 6)
Sistolik KB
(mmHg)
Diyastolik KB
(mmHg)
Optimal
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Yüksek-normal
130-139
85-89
Evre 1 hipertansiyon
140-159
90-99
Evre 2 hipertansiyon
160-179
100-109
Evre 3 hipertansiyon
≥180
≥110
Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına
bağlı mortalite riski
1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi
Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13
Kan basıncı ve inmeye bağlı mortalite riski
1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi
Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13
Kan basıncı ve son dönem böbrek
yetersizliği riski
17 yıllık izlem
Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5
HİPERTANSİYON NEDİR?
HİPERTANSİYON: Kan basıncının kalp, beyin, böbrek ve retina
gibi hedef organlarda hasar oluşturma riskini
arttıracak düzeylere yükselmesi.
“Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı
ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe
prognoz kötüleşir.”
Sir Thomas Pickering, 1972
“Hipertansiyonun başladığı nokta, kan basıncını düşürmenin
yararının düşürmemenin yararından fazla olmaya başladığı
noktadır.”
Rose, 1981
MÜDAHALE
ÖNCESİ
MÜDAHALE
SONRASI
KB’ında
azalma
SKB’nda Azalma
mmHg
2
3
5
Whelton PK, et al. JAMA 2002;288:1882-8
Mortalitede Azalma (%)
İnme
KKH
Toplam
-6
-4
-3
-8
-5
-4
-14
-9
-7
Birleşik Ulusal Komitenin (JNC)
Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması
JNC 6 KATEGORİSİ
SKB
DKB
JNC 7 KATEGORİSİ
(mmHg) (mmHg)
Optimal
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Prehipertansiyon
Yüksek-normal
130-139
85-89
Evre 1 hipertansiyon
140-159
90-99
Evre 2 hipertansiyon
160-179 100-109
Evre 3 hipertansiyon
Normal
≥180
≥110
Evre 1 hipertansiyon
Evre 2 hipertansiyon
4 yıllık izlemde hipertansiyon
gelişme oranları
65 Yaş Altı
RR (% 95 CI)
65 Yaş Üstü
RR (% 95 CI)
Optimal
% 5.3 (4.4-6.3)
% 16.0 (12.0-20.9)
Normal
% 17.6 (15.2-20.3)
% 25.5 (20.4-31.4)
Yüksek-normal
% 37.3 (33.3-41.5)
% 49.5 (42.6-56.4)
Kan Basıncı
Hipertansiyon ≥140/90
Vasan RS, et al. Lancet 2001;358:1682-6
Yüksek-normal kan basıncının
kardiyovasküler hastalık riskine etkisi
2.5 KAT 
Vasan RS, et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7
1.6 KAT 
Kan basıncı ve son dönem böbrek
yetersizliği riski
17 yıllık izlem
Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5
ABD ve Türkiye’de hipertansif
hastaların durumu
80
70
(%)
50
70
68
60
59
53
51
40
30
40
34
31
27
20
10
0
31
8
10
1976-1980
1991-1994
Farkında olma
Burt VL, et al. Hypertension 1995;26:60-9
Arch Intern Med 1997;157:2413-46
JAMA 2003;289:2560-71
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması
1999-2000
Tedavi edilme
TÜRKİYE
Kontrol altında olma
Hipertansif hastanın değerlendirilmesi
Kronik kan basıncı yüksekliğinin doğrulanması ve düzeyinin
belirlenmesi
ANAMNEZ
FİZİK MUAYENE
LABORATUVAR İNCELEMELERİ
1. Hipertansiyonun etyolojisinin araştırılması
2. Hedef organ hasarının varlığının ve yaygınlığının
değerlendirilmesi
3. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik eden
hastalıkların araştırılması
Kan basıncı ölçümü
UYGUN ZAMAN: En az 30 dk öncesinde kafein, sigara içmemiş,
yemek yememiş ve egzersiz yapmamış olmalı
UYGUN MEKAN: Serin ve rahat bir odada en az 5 dk dinlenmiş
olmalı
UYGUN POZİSYON: Oturur durumda, sırtını yaslamış, ayaklar
yerde ve kol kalp hizasında destekli olmalı
UYGUN ALET: Civalılar en doğru, anoroidler aralıklı ayarlanmalı,
osilometrikler kolay ancak hatalara açık
Manşon kola uygun olmalı
UYGUN TEKNİK: Doğru ölçüm tekniği tam olarak uygulanmalı
1
Son yarım saatlik süre içinde sigara, kahve veya alkol içip içmediğini, yemek yiyip
yemediğini ve egzersiz yapıp yapmadığını sor.
2
Kişinin en az 5 dakika oturur pozisyonda istirahat etmiş olmasını sağla.
3
Kol çapına uygun bir manşon seç.
4
Kan basıncını ilk kez ölçüyorsan her iki koldan oturur ve ayakta pozisyonlarda ölçüm
yap. İzlem için ölçüyorsan sağ kolu tercih et.
5
Manşonu dirseğin 2 parmak üstünde hortumlar dirsek çukurunun ortasına gelecek
ve çok sıkı veya gevşek olmayacak şekilde sar.
6
Ölçüm yapılacak kola kalp hizasında olacak ve dirsek kıvrık olmayacak şekilde
pozisyon ver.
7
Brakiyal arteri palpe et.
8
Stetoskobu brakial arter üzerine gelecek şekilde yerleştir ve manşonun içine sokma.
9
Manşonu saniyede 5-10 mmHg olacak şekilde brakiyal arteri dinleyerek olası sistolik
basıncın 15-20 mmHg üzerine kadar şişir.
10
Manşonu saniyede 2-3 mmHg’lik hızla boşaltmaya başla.
11
Crotkoff seslerini duymaya başladığın kan basıncı düzeyini sistolik, seslerin
kaybolduğu düzeyi diyastolik kan basıncı olarak al.
12
Ölçtüğün kan basıncı değerini hastaya söyle ve yorumla.
Kan basıncı ölçüm teknikleri
Uygun zaman
Uygun mekan
OFİSTE ÖLÇÜM: Uygun pozisyon
Uygun alet
Uygun teknik
GÜNDÜZ >135/85 mmHg
GECE
>120/75 mmHg
HT
Beyaz önlük hipertansiyonu
İlaç direnci
Antihipertansif tedavi altında hipotansif semptomlar
AMBULATUAR ÖLÇÜM: Sınırda hipertansiyon
Epizodik hipertansiyon (nokturnal HT gibi)
Otonomik disfonksiyon
Dipper – Non-dipper tanımlaması (% 10-20 azalma)
EVDE ÖLÇÜM: Beyaz önlük hipertansiyonu
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Beyaz önlük hipertansiyonu
Kan basıncının hekim tarafından yapılan ölçümlerde ≥140/90 mmHg,
gündüz ambulatuvar ölçümlerde <135/85 mmHg bulunması
GENEL POPÜLASYONDAKİ ORANI % 15-30
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU MASUM BİR DURUM MU?
 Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde
artma vardır ve lipid düzeyleri yüksek olma eğilimindedir.
 Damar direnci yüksek olma eğilimindedir.
 Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir.
Hipertansiyonun etyolojisi
HİPERTANSİYON
PRİMER
(% 90-95)
SEKONDER
(% 5-10)
Büyük kısmı
 Renal parankimal HT
 Renovasküler HT
Sekonder hipertansiyon nedenleri
RENAL
 Renal parankimal
 Akut glomerülonefrit
 Kronik glomerülonefrit
 Kronik tübülointerstisyel
nefrit
 Diyabetik nefropati
 Polikistik böbrek hastalığı
 Obstrüktif nefropati
 Renovasküler
 Renal arter stenozu
 İntrarenal vaskülit
 Renin üreten tümörler
 Renoprival
 Pr. sodyum retansiyonu
 Liddle sendromu
 Gordon sendromu
Sekonder hipertansiyon nedenleri
ENDOKRİN
 Akromegali
 Tiroid hastalıkları
 Hipotiroidizm
 Hipertiroidizm
 Adrenal hastalıklar




Cushing sendromu
Primer aldosteronizm
Kon. adrenal hiperplazi
Feokromositoma
 Adrenal dışı kromaffin tm
 11--hidroksisteroid
dehidrogenaz eksikliği
 Hiperparatiroidizm
 Ekzojen Hormonlar
 Östrojen
 Glukokortikoid
 Mineralokortikoid
 Eritropoetin
Sekonder hipertansiyon nedenleri
 Besinler
 Tiramin
 Monamin oksidaz inhib.
 Vasküler
 Aort koarktasyonu
 Aortitis
 Gebelik
 Alkol
 Nikotin
 Nörolojik hastalıklar





Kafa içi basınç artışı
Sleep apne
Guillain-Barre sendromu
Quadripleji
Akut porfiri
 Akut stress
 İntravasküler volüm artışı
 Diğer ilaçlar
Sekonder hipertansiyon nedenleri
SİSTOLİK HİPERTANSİYON
 Kardiyak output artışı






Aort yetmezliği
Arteriovenöz fistül
Patent duktus arteriozus
Tirotoksikoz
Beriberi
Paget hastalığı
 Aortun rijiditesi
Hipertansif popülasyonda etyolojik
nedenlerin dağılımı
1969
1976
1977
1981
1987
4339
689
665
1000
3783
Primer
89
94
94
95.3
92.1
Renal parankimal
5
4
5
2.4
5.6
Renovasküler
4
1.0
0.2
1.0
0.7
Aort koarktasyonu
1.0
0.1
0.2
-
-
Primer aldosteronizm
0.5
0.1
-
0.1
0.3
Cushing sendromu
0.2
-
0.2
0.1
0.1
Feokromositoma
0.2
-
-
0.2
0.1
Oral kontraseptif
-
-
0.2
0.8
1.0
Hasta sayısı
KARDİYOVASKÜLER
RİSK FAKTÖRLERİ
Kan basıncı düzeyi
Yaş: E >55, K >65
Fiziksel inaktivite
Sigara içimi
Dislipidemi
Diyabetes mellitus
Aile öyküsü
Obezite
Sedanter yaşam
Aşırı alkol tüketimi
Psikososyal stres
Riskli ırklar
(Siyah, Aborijin)
JNC 6
HEDEF ORGAN HASARI
•Sol ventrikül hipertrofisi
(EKG, Tele, EKO)
Mikroalbüminüri (>30 mg/gün)
proteinüri (>200 mg/gün)
düşük GFH (<60 ml/dk)
Aterosklerotik plağın radyolojik
veya ultrasonografik kanıtları
(karotis, iliak, femoral, aort)
Hipertansif retinopati
(Grade II ve üzeri)
EŞLİK EDEN KLİNİK
DURUMLAR
Diyabetes mellitus
Serebrovasküler hastalık
İskemik inme
Serebral hemoraji
Geçici iskemik atak
Kalp hastalığı
Miyokart infarktüsü
Anjina
Koroner revaskülarizasyon
Konjestif kalp yetmezliği
Böbrek hastalığı
Diyabetik nefropati
Hipertansif nefroskleroz
Aortik hastalık
Dissekan anevrizma
Fuziform aort anevrizması
Periferik arter hastalığı
KARDİYOVASKÜLER
RİSK FAKTÖRLERİ
 Kan basıncı düzeyi
 Yaş: E >55, K >65
 Fiziksel inaktivite
 Sigara içimi
 Dislipidemi
 Diyabetes mellitus
 Aile öyküsü
 Obezite
 Düşük GFH (<60 ml/dk)
 Mikroalbüminüri (>30 mg/gün)
JNC 7
HEDEF ORGAN HASARI
Kalp
 Sol ventrikül hipertrofisi
 Anjina
 Miyokart infarktüsü
 Koroner revaskülarizasyon
 Konjestif kalp yetmezliği
Beyin
 İnme
 Geçici iskemik atak
 Demans
Kronik böbrek hastalığı
Periferik arter hastalığı
Retinopati
Hipertansif bireylerde mikroalbüminürinin
iskemik kalp hastalığı riskine etkisi
Tedavi almayan 204 hipertansif birey
İskemik kalp hastalığı, diyabetes mellitus ve böbrek hastalığı yok
İzlem süresi 10 yıl
Normoalbüminürik
p<0.003
Mikroalbüminürik
Jensen JS, et al. Hypertension 2000;35:898-903
Mikroalbüminüri ve GFH düşüklüğünün
kardiyovasküler prognoz üzerine etkisi
HOPE Study
9297 birey – 4.5 yıl izlem
MİKROALBÜMİNÜRİ
HR
% 95 CI
MI, İnme, KV Mortalite
1.83
1.64-2.05
KY’ne Bağlı Hospitalizasyon
3.23
2.54-4.10
Total Mortalite
2.09
1.84-2.38
GFH DÜŞÜKLÜĞÜ
HR
% 95 CI
MI, İnme, KV Mortalite
1.90
1.53-2.36
KY’ne Bağlı Hospitalizasyon
2.11
1.56-2.81
Total Mortalite
1.83
1.54-2.17
Gerstein HC, et al. JAMA 2001;286:421-6
Mann JF, et al. Ann Intern Med 2001;134:629-36
Türk popülasyonunda hipertansiyona eşlik
eden diğer risk faktörlerinin sıklığı
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması
Sistolik kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin
varlığına göre koroner kalp hastalığı riski
Anderson KM, et al. Circulation 1991;83:356-62
Kan basıncı ve eşlik eden risk
faktörlerinin prognoza etkisi
Kardiyovasküler mortalite
(/1000)
8 YILLIK İZLEMDE KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Risk faktörü
yok
+ Yüksek
kolesterol
+ Glukoz
intoleransı
+ Sigara
Risk Faktörleri
SKB 105 mmHg
Castelli, 1984
SKB 195 mmHg
+ SVH
Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi
Normal
PreHT
Evre 1 HT
Evre 2 HT
ORTALAMA
ORTALAMA
DÜŞÜK
RİSK
ORTA
RİSK
DÜŞÜK
RİSK
DÜŞÜK
RİSK
ORTA
RİSK
YÜKSEK
RİSK
3 veya daha fazla
risk faktörü veya
HOH veya DM
ORTA
RİSK
YÜKSEK
RİSK
YÜKSEK
RİSK
ÇOK
YÜKSEK
RİSK
Eşlik eden klinik
durumlar
YÜKSEK
RİSK
ÇOK
YÜKSEK
RİSK
ÇOK
YÜKSEK
RİSK
ÇOK
YÜKSEK
RİSK
Risk faktörü yok
1-2 risk faktörü
Öykü
 Kan basıncı yüksekliğinin süresi ve düzeyi
 Risk faktörleri
 Aile hikayesi
 Diyet alışkanlıkları
 Fiziksel aktivite
 Sigara, alkol, kafein kullanımı
 Kullanılan ilaçlar
 Psikososyal ve çevresel faktörler
Sorgulamada dikkat edilecek noktalar
Hipertansiyonun süresi
Bilinen son normal KB düzeyi
Kan basıncı yüksekliğinin seyri
Hipertansiyonun önceki tedavisi
İlaçların tipi, etkinliği, yan etkisi
Diyet alışkanlıkları
Tuz, alkol, beslenme tipi
Diğer risk faktörlerinin varlığı
Sigara
Diyabet
Dislipidemi
Aile öyküsü
Hipertansiyon
Prematüre KVH ve ölüm
Ailesel hastalıklar
Psikososyal faktörler
İş ve aile yaşamı
Eğitim durumu
Sekonder nedenlerin semptomları
Hematüri, ödem
Kas güçsüzlüğü
Kilo kaybı
Çarpıntı, titreme, terleme
Uyku apnesi ile ilgili sorgulama
Hedef organ hasarı bulguları
Baş ağrısı
Göğüs ağrısı
Nefes darlığı
Kladikasyo
Görme bozukluğu
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar
Kortikosteroidler ve anabolik steroidler
Oral kontraseptifler ve seks hormonları
Vazokonstriktör/sempatomimetik dekonjestanlar
Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, tacrolimus)
Eritropoetin ve analogları
Monoamin oksidaz inhibitörleri
Midodrin
Tiroid hormonu
KAN BASINCI 
Meyan kökü
Kokain benzeri uyarıcılar
Tuz
Aşırı alkol
Fizik Muayene - Kan basıncı ölçümü
En az 5 dk dinlenmeden
sonra oturur durumda ölç
Yaşlılarda uygunsuz
olarak yüksek SKB
Psödohipertansiyon
2 dk sonra tekrar ölç
Her iki koldan ölç
Ayakta ölç
Nabızları değerlendir
Gerekirse bacaktan ölç
İki kol arasında 15 mmHg
veya daha fazla fark
Aort koarktasyonu
Tıkayıcı hastalıklar
Sistolik KB’ında 20 mmHg
veya daha fazla düşme
Yaşlılar
Hiperaldosteronizm
Feokromositoma
Renin bağımlı HT
Femoral nabızın gecikmesi
veya alınamaması
Düşük kan basıncı
Aort koarktasyonu
Fizik muayene
Kan basıncı ölçümü
Nabız sayısı
Vücut ağırlığı, uzunluk
Vücut kitle indeksi, bel çevresi
Göz dibi
Ayrıntılı sistemik muayene
KALP: Güçlü ve kalıcı apikal vuru
Kalp tepe atımının sola ve aşağıya kayması
S4, S3
S2’de şiddetlenme ve AY üfürümü
Prekordiumda ve sırtta kaba sistolik üfürüm
VASKÜLER SİSTEM:
ABDOMEN:
Karotis, renal ve femoral arterlerin oskültasyonu
Abdominal aortun oskültasyonu
Periferik arter muayenesi
Abdominal üfürümler
Pulsatil kitle
Böbrek lojunda kitle
NÖROLOJİK SİSTEM:
Duyusal ve motor işlevler
Mental ve duygulanım durumları
Otonom nöropati
Laboratuvar incelemeleri
HER HASTADA YAPILMASI
GEREKEN İNCELEMELER
YAPILMASI YARARLI OLAN
İNCELEMELER
 Elektrokardiyogram
 Telekardiyogram
 İdrar analizi
 Hemoglobin
 Glukoz
 Kreatinin veya GFH
 Potasyum
 Kalsiyum
 Lipoprotein profili
HDL-Kolesterol
LDL-Kolesterol
Trigliserid
 Albüminüri – Albümin/Kreatinin
 hs-CRP
 Homosistein
 Ürik asit
 TSH
EKOKARDİYOGRAFİ RUTİN DEĞİL
Sol ventrikül disfonksiyonu
İskemik kalp hastalığı
Yaş, öykü, fizik muayene ve ilk laboratuvar incelemelerinin
spesifik bir patolojiyi işaret ettiği durumlarda
İlaç tedavisine iyi yanıt alınamadığında
Daha önce iyi kontrol sağlanmasına karşın son zamanlarda
kontrolsüzleşen hipertansiyonda
Ani başlayan hipertansiyonda
Şiddetli (evre 3) hipertansiyonda
SEKONDER NEDENLER DÜŞÜNÜLMELİ
İLERİ İNCELEMELER YAPILMALIDIR
Hipopotasemik hipertansif hastaya
yaklaşım
Primer hiperaldosteronizm
Cushing sendromu
Konjenital adrenal hiperplazi
Renal arter darlığı
Renin salgılayan tümörler
Diüretik kullanımı
Sekonder hipertansiyonlar için tarama
testleri
TANI
TANISAL TEST
Kronik böbrek hastalığı
İdrar analizi, GFH
Renovasküler hipertansiyon
Doppler USG, MR anjiografi
Aort koarktasyonu
CT anjiografi
Cushing sendromu veya diğer
glukokortikoid fazlalığı durumları
Öykü, idrarda serbest kortizol,
deksametazon supresyon testi
Pr. hiperaldosteronizm veya diğer
mineralokortikoid fazlalığı durumları
24 saatlik idrarda aldosteron veya
diğer mineralokortikoidlerin ölçümü
Feokromositoma
24 saatlik idrarda metanefrin ve
normetanefrin, plazma metanefrin
Tiroid/Paratiroid hastalıkları
TSH, PTH
Uyku apnesi
Oksijen satürasyonu ile uyku testleri
İlaçlar
Öykü, ilaç taraması
Renovasküler hipertansiyonu
düşündüren bulgular
Aile öyküsü bulunmayan 30 yaşın altındaki bireylerde veya 55
yaşın üzerindeki bireylerde ortaya çıkan ciddi hipertansiyon
Diyastolik komponenti de bulunan abdominal üfürüm
Akselere hipertansiyon
Önceleri kolay kontrol edilmesine karşın dirençli hale gelen
hipertansiyon
Provake edilmemiş hipopotasemi
Tekrarlayan akciğer ödemi atakları
Etyolojisi saptanamayan böbrek yetmezliği
ACE inhibitörleri veya ARB ile tedavi sırasında gelişen akut
böbrek yetersizliği
Acil tedavi gereksinimi
Akselere hipertansiyon
Şiddetli hipertansiyon
Komplikasyonlu hipertansiyon
Altta yatan olası nedenler
Sekonder HT’u düşündüren ipuçları
(hipopotasemi gibi)
Yüksek kreatinin düzeyi
Proteinüri ve/veya hematüri
Genç yaş (<20)
Ani başlayan veya kontrolsüzleşen HT
Dirençli hipertansiyon
İLERİ MERKEZE
SEVK
Tedavi sorunları
Çoklu ilaç intoleransı
Çoklu ilaç kontrendikasyonu
Tedaviye uyumsuzluk
Diğer
Yüksek kan basıncı değişkenliği
Beyaz önlük hipertansiyonu
Gebede hipertansiyon
Başlangıç kan basıncına göre izlem
önerileri
BAŞLANGIÇ KB
Normal
ÖNERİLEN İZLEM
<120/80
2 yıl içinde tekrar gör
Prehipertansiyon
120-139/80-89 1 yıl içinde tekrar gör *
Evre 1 HT
140-159/90-99 2 ay içinde tekrar gör *
Evre 2 HT
≥160/100
1 ay içinde tekrar gör veya ileri
merkeze sevk et
Şiddetli HT
≥180/110
Kliniğe ve komplikasyonlara göre
hemen ya da 1 hafta içinde tedavi
et veya ileri merkeze sevk et
* Yaşam tarzı değişikliği ile ilgili önerilerde bulun
Hedef kan basıncı
Komplikasyonsuz
<140/90
Diyabetes mellitus
<130/80
Böbrek hastalığı
<130/80
Proteinüri (>1 gr/gün)
<125/75
JNC 7, 2003
ESH/ESC, 2003
Hastaların izlemi
HİPERTANSİYON
1-2 ay arayla izlem
Evre 2 HT veya eşlik eden hastalığı olanlarda daha sık izlem
gerekebilir
HEDEF KAN BASINCI
Kalp hastalığı veya diyabet gibi eşlik eden hastalıklar veya
laboratuvar testlerine gereksinim izlem sıklığını etkileyebilir
Kreatinin, potasyum, glukoz ve lipid düzeyi ölçümleri ile hedef
organ hasarına yönelik değerlendirmeler yılda 1-2 kez yapılmalı
3-6 AYLIK ARALIKLARLA
DÜZENLİ İZLEM
SONUÇLAR
Kan basıncı ile morbidite ve mortalite arasındaki ilişki doğrusaldır.
115/75 mmHg’dan başlayarak kan basıncındaki her 20/10 mmHg
yükselme kardiyovasküler riski 2 kat arttırır.
Kan basıncı 120-139/80-89 mmHg olan kişiler prehipertansif olarak
değerlendirilmeli ve yaşam tarzı değişiklikleri uygulanmalıdır.
Hipertansiyona bağlı morbidite ve mortalite kan basıncı düzeyinden
başka hipertansiyonun nedeni, eşlik eden diğer risk faktörleri ve
hedef organ hasarı varlığından önemli ölçüde etkilenir.
Hipertansif hastaların bu amaçlar doğrultusunda değerlendirilmesi
gerekir.
Hastalar klinik durumlarına göre belirli aralıklarla izlenmeli ve kan
basıncı hedefine ulaşılmalıdır.
MESAJLAR
120-139/80-89 MMHG ARASINDAKİ KAN BASINÇLARINA
TAMAMEN NORMAL GÖZÜYLE BAKMA
HİPERTANSİF BİREYİ ETYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE HEDEF
ORGAN HASARI BAKIMINDAN MUTLAKA DEĞERLENDİR
DEĞERLENDİRME YAPMADAN ASLA TEDAVİ BAŞLAMA
HEDEF KAN BASINÇLARINA ULAŞMAK İÇİN ÇABA GÖSTER