T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABĠLĠM DALI
BĠPOLAR BOZUKLUK TANILI HASTALARIN
KONTROL VE TEDAVĠ UYUMUNUN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Dr. Mahmut Onur KARAYTUĞ
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ
ADANA-2015
TEġEKKÜR
Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardımcı olan;
Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ‟a, uzmanlık eğitimime katkıda bulunan Prof. Dr. Yunus
Emre EVLĠCE‟ye, Doç. Dr. Gonca KARAKUġ‟a, Uz. Dr. Soner ÇAKMAK‟a, emekli
öğretim üyelerimizden Prof. Dr. Bekir Aydın LEVENT‟e, tezimin hazırlanma
aĢamasındaki ve istatiksel konulardaki yardımlarından dolayı Prof. Dr. Lut TAMAM‟a,
tüm çalıĢma arkadaĢlarıma, eğitim hayatımda aldığım tüm kararlarda sorgusuzca
destekçim olan ve bugün uzman olmamda en az benim kadar etkili olan hayatımın en
değerli varlığı anneme çok teĢekkür ederim.
Dr. Mahmut Onur KARAYTUĞ
ADANA, 2015
I
ĠÇĠNDEKĠLER
TEġEKKÜR .....................................................................................................................I
ĠÇĠNDEKĠLER .............................................................................................................. II
TABLOLAR LĠSTESĠ ................................................................................................. IV
EKLER LĠSTESĠ ........................................................................................................... V
KISALTMALAR LĠSTESĠ .......................................................................................... VI
ÖZET ve ANAHTAR KELĠMELER ........................................................................ VII
ABSTRACT and KEY WORDS ..............................................................................VIII
1. GĠRĠġ ve AMAÇ ......................................................................................................... 1
2. GENEL BĠLGĠLER .................................................................................................... 3
2.1. Bipolar Bozukluklar............................................................................................. 3
2.1.1. Bipolar Bozukluk Klinik ġekilleri ........................................................... 8
2.1.1.1. Bipolar I Bozukluk ..................................................................... 8
2.1.1.2. Bipolar II Bozukluk .................................................................... 8
2.1.2. Bipolar Bozukluğun Diğer YaklaĢımlara Göre Sınıflandırması .......... 9
2.1.2.1. Klerman’a Göre Bipolar Bozukluk Alt Tiplerinin
Sınıflandırılması (1987) ............................................................... 9
2.1.2.2. Akiskal’ın Bipolar Bozukluk Alt Tiplerini Sınıflandırılması
(2000) ............................................................................................ 9
2.1.3. Bipolar Bozukluğun Etiyolojisi .............................................................. 10
2.1.3.1. Genetik Etmenler ...................................................................... 10
2.1.3.1.1. Aile ÇalıĢmaları ......................................................... 10
2.1.3.1.2. Ġkiz ÇalıĢmaları ......................................................... 10
2.1.3.1.3. Evlatlık ÇalıĢmaları .................................................. 10
2.1.3.1.4. Bağlantı ÇalıĢmaları.................................................. 11
2.1.3.1.5. Kromozom ÇalıĢmaları ............................................. 11
2.1.3.1.6. Nörotransmitter ÇalıĢmaları .................................... 12
2.1.3.1.7. Ġyon ÇalıĢmaları ........................................................ 12
2.1.3.2. Organik Hastalıkların Rolü ..................................................... 12
2.1.3.3. Ġlaçların Mani OluĢumundaki Rolü ........................................ 13
2.1.3.4. Ġmmünolojik Etkenlerin Rolü ................................................. 13
2.1.3.5. Uyku Anormallikleri ................................................................ 13
2.1.3.6. Beyin Görüntüleme ÇalıĢmaları .............................................. 13
2.1.3.7. Hücre Ġçi Habercilerin Rolü .................................................... 14
2.1.3.8. Kindling Modeli ........................................................................ 14
2.1.3.9. Çocukluk Dönemi Patolojileri ................................................. 15
2.1.3.10. Psikodinamik Etkenler ........................................................... 15
2.1.4. Bipolar Bozukluk Epidemiyolojisi ......................................................... 15
2.2. Bipolar Bozuklukta Tedaviye Uyum ................................................................ 18
2.2.1. Bipolar Bozuklukta Tedavi Uyumsuzluğunun Sonuçları ................... 21
3. GEREÇ ve YÖNTEM .............................................................................................. 24
3.1. Verilerin Toplanması ......................................................................................... 24
3.2. Veri Toplama Araçları ...................................................................................... 24
3.2.1. Sosyodemografik Veri Formu ................................................................ 24
3.2.2. Kullanılan Ölçekler ................................................................................. 25
3.2.2.1. Morisky Uyum Ölçeği............................................................... 25
II
3.3. Ġstatistiksel ĠĢlemler ........................................................................................... 25
4. BULGULAR .............................................................................................................. 26
4.1. Sosyodemografik Özellikler .............................................................................. 26
5. TARTIġMA ............................................................................................................... 33
6. SONUÇ ve ÖNERĠLER ........................................................................................... 39
KAYNAKLAR .............................................................................................................. 41
EKLER .......................................................................................................................... 46
ÖZGEÇMĠġ .................................................................................................................. 55
III
TABLOLAR LĠSTESĠ
Tablo No:
Sayfa No:
Tablo 1. Bipolar Bozukluk Spektrumunun YaĢam Boyu, Bir Yıllık ve Nokta Yaygınlığı .............. 17
Tablo 2. Sosyodemografik Özellikler ................................................................................................... 26
Tablo 3. Sosyodemografik Özelliklerin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun
Belirlenmesi ............................................................................................................................. 27
Tablo 4. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumu .............................................................................. 28
Tablo 5. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumunun Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye
Uyumunun Değerlendirilmesi ................................................................................................ 29
Tablo 6. Hastaların Epizodlarının Özellikleri ..................................................................................... 30
Tablo 7. Hastaların Epizodlarının Özelliklerinin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye
Uyumunun Değerlendirilmesi ................................................................................................ 30
Tablo 8. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı Ġlaçlar ........................................................ 31
Tablo 9. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların kullandığı ilaçlara Uyumlarının Morisky Uyum
Ölçeğine Göre Değerlendirilmesi ........................................................................................... 31
Tablo 10. Bipolar Hastalarda Moriskyuyum Ölçeğine Göre Uyum Düzeylerinin Oranları ............. 32
IV
EKLER LĠSTESĠ
Ek No:
Sayfa No:
Ek 1. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Sosyodemografik Veri
Formu ............................................................................................................................................ 46
Ek 2. Hastalarin Tibbi ve Psikiyatrik Durumu.................................................................................... 47
Ek 3. Hastalarin Epizodlarinin Özellikleri ........................................................................................... 48
Ek 4. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı DDD Ġlaçlar .................................................... 49
Ek 5. Morisky Tedaviye Uyum Ölçeği .................................................................................................. 49
Ek 6. ÇÜTF Psikiyatri ABD Bipolar Bozukluk Biriminde Ġzlenen Hastalarda Tedaviye Uyumu
Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi ÇalıĢmasına Katılım Onay Formu ......................... 50
Ek 7. Hamilton Depresyon Ölçeği ......................................................................................................... 51
Ek 8. Young Mani Derecelendirme Ölçeği ........................................................................................... 52
Ek 9. Etik Kurul Onayı .......................................................................................................................... 54
V
KISALTMALAR LĠSTESĠ
BDT
: BiliĢsel DavranıĢçı Terapi
BPB I
: Bipolar Bozuklu Tip 1
BPB II
: Bipolar Bozukluk Tip 2
DDD
: Duydurum Düzenleyici
DSM-IV
: Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition
DSM-V
: Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
EKT
: Elektrokonvulzif Terapi
HAÖ
: Hamilton Anksiyete Ölçeği
HDÖ
: Hamilton Depresyon Ölçeği
ICD–10
: Clasification of Mental and Behavioural Disorder
MDB
: Major Depresif Bozukluk
OKB
: Obsesif Kompulsif Bozukluk
SCID-I
: DSM-IV için yapılandırılmıĢ görüĢme ölçeği
SSRI
: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
YAB
: Yaygın Anksiyete Bozukluğu
YMÖ
: Young Mani Ölçeği
VI
ÖZET
Bipolar Bozukluk Tanılı Hastaların Kontrol ve Tedavi Uyumunun
Değerlendirilmesi
Amaç: Bu çalıĢma 2006-2013 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Servisinde bipolar bozukluk tanısıyla yatırılarak
izlenen hastaların taburculuk sonrası önerilen ilaç tedavisine uyumunu etkileyen
değiĢkenlerin ortaya konulmasını hedeflemektedir.
Yöntem ve Gereç: 2006-2013 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Servisinde bipolar bozukluk tanısıyla yatan 107
hastanın geriye dönük olarak klinik kayıtları incelendi. Bu hastaların 85‟i ötimik hale
gelince morisky uyum ölçeği doldurulmak üzere tekrar çağrıldı.
Bulgular: 2. Eksen tanısı varlığı istatiksel olarak anlamlı olmasa da tedaviye
uyumu olumsuz yönde etkilemektedir. Alkol ve madde kullanımının eĢlik ettiği az
sayıda hastada ise % 62.5 oranında düĢük uyum düzeyi tespit edilmiĢ olup tedaviye
uyumu olumsuz yönde etkilediği görülmektedir. Sosyal desteği olanların ve medeni
durumu evli olan hastaların tedaviye uyumunun istatistiksel olarak daha anlamlı olduğu
gözlenmiĢtir.
Sonuç: ÇalıĢmaya göre hastaların sosyal destek azlığı ve medeni durumunun
bekar olması uyumu en çok etkileyen faktörler olmakla birlikte, hastanın eğitim
durumu, önerilen ilaç rejiminin karmaĢıklığı, hastalık tanısı aldığı günden bu yana
geçen süre gibi çeĢitli kiĢisel faktörler uyum üzerinde belirleyici olabilmektedir.
Anahtar Sözcükler: Uyum, bipolar bozukluk, ötimi, retrospektif, morisky uyum
ölçeği.
VII
ABSTRACT
Assesment of Outpatient Clinic Appointments and Treatment Adherence in
Bipolar Patiens
Objective: The aim of this study was to determine factors affecting the
treatment adherence of bipolar inpatients who have later been followed up in outpatient
clinic of Bipolar Disorder Unit of Department of Psychiatry, Cukurova University
Medical School between the years of 2006-2013.
Method: Clinical records of 107 patients hospitalized between the years of
2006-2013 in inpatient clinic of Department of Psychiatry, Cukurova University
Medical School were retrospectively analyzed. 85 these bipolar patients were re-called
when they were euthymic to be evaluated for adherence via Morisky Medication
Adherence Scale.
Results: Presence of axis II personality disorders according to DSM-IV-TR had
negative effects on treatment but this does not reach a statistically significant level. The
treatment adherence rate was found to be 62.5% in patients who had comorbid alcohol
and substance misuse and this suggests that the comorbidity of alcohol and substance
misuse affects treatment adherence negatively. The rate of treatment adherence was
statistically higher in married patients and patients with social support
Conclusion: The results of this study have shown that being single and the lack
of social support were the factors that have the most significant effect on treatment
adherence. The other factors that affect the treatment adherence were education status,
the complexity of drug regimen and the period of disorder.
Key Words: Adherence, bipolar disorder, euthymic, retrospektive, Morisky
Medication Adherence Scale.
VIII
1. GĠRĠġ ve AMAÇ
Bipolar bozukluk‟ta epizodların sıklığı ve Ģiddetini kontrol altına almak,
olumsuz psikososyal sonuçları önlemek, eĢlik eden morbidite ve mortaliteyi azaltmak
ve epizodlar arası iĢlevselliği düzeltmek için tedavi gereklidir.1 Bipolar bozukluğun
tedavisinde ilk seçenek ilaç tedavisi olup, psikoterapi ile birlikte kullanılan etkili ilaçlar
hastaların %60– 80‟inde normal bir hayat sürdürmelerine olanak sağlamaktadır. Ġlaç
tedavisinin etkinliği ise doğrudan uyum ile ilgilidir.2
Tedaviye uyum; sağlık profesyonelleri tarafından önerilen tedaviyi kabul edip
uygulamak, belirlenen tarihte kontrole gelmek, bir tedavi programına baĢlayıp
tamamlamak, ilaçları önerilen dozda ve sürede kullanmak, davranıĢ ve diyetle ilgili
verilen değiĢikliklere uymak olarak ifade edilir.3 Uyum‟un kısa ve kabul edilebilir bir
tanımı; hastanın sağlığıyla ilgili önerilen talimatları kabul ediĢidir.4 Aynı zamanda
“Uyum” (adherence) kelimesi, terapötik iliĢki kurarken klinisyenin rolüne önem yükler
ve hastanın katılımına vurgu yapar.5 Bu tanım; kontrollere katılım ve sağlıklı bir hayat
modeline tutunmayı, aynı zamanda reçete edilen ilaçları uygun zamanda ve uygun
dozlarda almayı da içine alır. Ġlaçların kötüye kullanımı veya fazla kullanımı ilaç
uyumsuzluğuna iĢarettir.6 Tedaviye uyum hem prognozu etkileyen hem de tedavi
maliyetini düĢüren bir faktör olarak kabul edilmekte fakat tedaviye uyumsuzluk bütün
hastalıklarda, özellikle kronik hastalıklarda tedavinin baĢarısını engelleyen önemli bir
sorun olmaktadır.7 Tedaviye uyumsuzluğun hastalık belirtilerinin tekrarlaması,
hastaneye yeniden yatıĢ ve yatıĢa bağlı sağlık maliyetlerini, intiharları, morbidite ve
mortaliteyi arttırması gibi sonuçları vardır.8 Fakat hastaların ilaç uyumsuzluğunun
nedenleri henüz tam olarak anlaĢılmıĢ değildir.
Ruhsal hastalıklarda uyumsuzluk geleneksel olarak “içgörü eksikliği” veya
bozukluğun bir belirtisi olarak açıklanır, ancak bu iki neden ilaç uyumu ile ilgili sınırlı
bilgi vermektedir.9 Diğer taraftan ilaç uyumunu aileye iliĢkin nedenler, hastanın ve
ailenin hastalığı açıklama modelleri ve çare arama yöntemlerinin tıbbi modelden farklı
olması ve hastanın çevresine iliĢkin etkenlerin etkileyebileceği vurgulanmaktadır.
Özellikle yetersiz aile desteği, hastalık ve tedavi konusunda bilgi eksikliği, ailenin
olumsuz inanç ve tutumlara sahip olma ve hastalıktan etiketlenme korkusu hastanın
“ilaç almanın problemleri çözmeyeceği” fikrine inanılan bir çevrede yaĢaması, hastanın
1
ailesinin eski tecrübeleri ve dini inançları ilaç uyumunu etkileyen faktörler olarak
sayılabilir.10 Aktif bipolar hastalıkta manik epizodlar sırasında hastalarda öfori durumu
gözlenebilir ve hastalar bu keyif verici durumun gerilemesini istemeyebilirler. Zaman
içerisinde manik bir epizoddan sonra tedaviye bağlı olarak depresif bir epizodun
gelebileceğini deneyimleyen hastalar bazen bu depresif duygudurumu tekrar
yaĢamamak için tedaviyi reddedebilirler. Evrimsel olarak olumsuz duygular varoluĢ
tehlikesi de içerebileceğinden daha akılda kalıcıdır ve kaçınma davranıĢları
gerektirebilir.
Psikiyatri hekiminin görevlerinden birisi de hastaların ilaç uyumunu arttırmaktır.
Hasta ve ailesinin ilaç uyumu etkili, güncel, sorunun çözümüne yönelik ve kanıta dayalı
olarak oluĢturulmuĢ programlarla artırılabilinir. Ancak Bipolar bozukluk tanısı olan
hastaların ilaç uyumu ve iliĢkili faktörlerle ilgili mevcut bilgiler yeterli değildir. Bu
nedenle Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların ilaç uyumlarının ve etkileyen faktörlerin
belirlenmesi büyük önem taĢımaktadır. Bu Ģekilde nedenler ortaya konulduğunda
hastaların ilaç uyumlarını arttırmaya yönelik etkili programlar geliĢtirilebilir. Bu
çalıĢmada kliniğimizin Bipolar bozukluk birimine baĢvuran ve yatıĢ kriterini sağlayan
hastaların taburculuk sonrası poliklinik kontrollerine devamlılığını etkileyen faktörlerin
araĢtırılması amaçlanmıĢtır. Bu çalıĢmada hastaların tedaviye uyumunu etkileyeceği
düĢünülen değiĢkenler arasında kiĢilerin sosyodemografik özellikleri, Bipolar bozukluk
alt tipleri, epizoların nitelikleri, kullanılan ilaçlar bulunmaktadır. Bu değiĢkenler
Morisky
tedaviye uyum ölçeği kullanılarak değerlendirilecektir. Bu çalıĢma için
kurulan hipotez klinik gözleme dayalı olarak kurulmuĢtur. Bu hipoteze göre
sosyoekonomik seviyesi düĢük olan, sık epizod geçiren, ek hastalığı olan, alkol ve
madde kullanımı olan, birden fazla ilaç kullanana hastaların tedaviye uyumunun daha
düĢük düĢük çıkması beklenmektedir.
Bipolar bozukluk tanılı hastaların yaklaĢık %60‟ı baĢlanan tedaviyi altı ay içinde
bırakmakta ve %35‟i uzun yıllar tedaviye baĢvurmamaktadır. Bipolar bozukluk tanısı
olan hastaların üçte birinden fazlası kendi doktoru ile iĢbirliği yapmadan ilaçlarını iki
veya daha fazla kez bırakmıĢtır ve her 10 bipolar hastadan dokuzu hayatlarında en az bir
kez ilaçlarını kullanmayı bıraktığını kabul etmiĢtir11-30
2
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. Bipolar Bozukluklar
Bipolar bozukluk (iki uçlu bozukluk) belli bir düzen olmaksızın tekrarlayan
depresif, manik ya da her ikisini de kapsayan karma epizodlarla giden ve bu epizodlar
arasında kiĢinin tamamen sağlıklı duygu durumu haline dönebildiği kronik seyirli ve
epizodlarla seyreden bir duygulanım bozukluğunu tanımlar.
Hastaların yaĢamları süresince içine girdikleri tüm hastalık dönemlerinin büyük
kısmı depresif, daha küçük kısmı ise hipomanik ya da manik dönemlerden
oluĢmaktadır.
Ġki uçtaki epizodları oluĢturan depresyon ve mani arasındaki iliĢki 2000 yıldır
bilinmektedir. Her iki dönemin ortak özelliği, kiĢinin duygu durumunda olağan gidiĢten
farklı nitelikte ve süreklilik gösteren emosyonel bir yaĢantı olmasıdır. Bu farklılık,
depresif dönemde duygulanımda izlenen elem ve keder yönünde artıĢ ( disfori) ya da
manik dönemde izlenen neĢe tarzında bir artıĢtır. ( öfori)
Mani belirtilerinin süre ve Ģiddet olarak daha hafif seyrettiği durumlar ise
“hipomani” olarak adlandırılır.
Hem depresif hem de manik döneme ait belirtilerin bir arada bulunduğu karma
özellikli (mikst) olgularda ise, tabloya neĢeden çok irritabilite hakim olup ( disforik
mani), bu tablolara da tipik görünümlü tablolar kadar sık rastlanmakatdır.
Manik ya da depresif epizodlar bir yıl içinde dörtten fazla izleniyorsa, bu
duruma “hızlı döngülü bipolar bozukluk” adı verilmekte olup, bu tablolar kadınlarda
daha sık olarak izlenmektedir.
DSM IV‟te bipolar bozukluklar 4 baĢlık altında incelenir:
1) Bipolar 1 Bozukluğu:
Bipolar 1 bozukluğun ana özelliği; bir ya da daha fazla manik ya da karma
dönem geçirmiĢ olmaktır. Major depresif dönemler olmasa bile ileride geçirilecekleri
varsayılır.
2) Bipolar 2 Bozukluğu: Bu bozukluğun ana özelliği, en az bir majör depresif
dönem ile en az bir hipomanik dönemin varlığı, ama manik ya da karma dönemin
olmamasıdır. Hipomanik dönem, manik dönem ölçütlerinin, iĢ ve sosyal yaĢamı ciddi
ölçüde bozmayan, psikotik belirtiler içermeyen ve hospitalizasyon gerektirmeden
3
ayaktan tedavi edilebilecek düzeyde olduğu, daha hafif bir dönem anlatır. Belirtiler
kiĢinin her zamanki davranıĢlarından belirgin bir farklılığı da gösteriyor olmalıdır.
3) Siklotimi: Orta Ģiddetteki kısa depresif ataklarla, birkaç gün ile birkaç hafta
süreli hipomanik dönemlerin görüldüğü süreğen bir seyir izler. Belirtisiz ara dönemler
oldukça kısa sürelidir, depresyon ya da hipomani belirtileri olmadan geçirilen dönemler
bir seferde 2 aydan daha uzun değildir.
4) BaĢka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk: Yineleyen manik,
hipomanik, ötimik, depresif dönemler olmakla birlikte yukarıda bahsedilen 3
bozukluktan herhangi birinin tanı ölçütleri tam anlamıyla karĢılanmamaktadır.
DSM-IV TR‟ ye göre Major depresyon dönemi tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir:
A. Ġki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki iĢlevsellik düzeyinde bir kayıp
olması ile birlikte aĢağıdaki semptomlardan beĢinin (ya da daha fazlasının) bulunmuĢ
olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya
da artık zevk alamama, olması gerekir.
1. Hastanın kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da boĢlukta hisseder)
ya da baĢkalarının gözlemlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen
her gün, yaklaĢık gün boyu süren depresif duygudurum
2. Hemen her gün, yaklaĢık gün boyu süren, tüm etkinliklere karĢı ya da bu
etkinliklerin çoğuna karĢı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi kadar zevk
alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da baĢkalarınca gözleniyor olması
ile belirlendiği üzere)
3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örn.
ayda, vücut kilosunun % 5‟ inden fazlası olmak üzere) ya da hemen her gün iĢtahın
azalmıĢ ya da artmıĢ olması
4. Hemen her gün insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aĢırı uyku)
olması
5. Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece
huzursuzluk ya da ağırlaĢtığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir,
bunların baĢkalarınca da gözleniyor olması gerekir)
6. Hemen her gün, yorgunluk- bitkinlik ya da enerji kaybının olması
4
7. Hemen her gün, değersizlik, aĢırı ya da uygun olamayan, suçluluk
duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini
kınama ya da suçluluk duyma olarak değil)
8. Hemen her gün, düĢünme ya da düĢüncelerini belirli bir konu üzerinde
yoğunlaĢtırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi bunu söyler ya da
baĢkaları tarafından gözlemlenmiĢtir)
9. Yineleyen ölüm düĢünceleri (sadece ölümden korkma olarak değil), özgül bir
tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düĢünceleri, intihar giriĢimi ya da intihar
etmek üzere özgül bir tasarımın olması
B. Bu semptomlar bir karma epizodun tanı ölçütlerini karĢılamamaktadır.
C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki
alanlarda ya da diğer iĢlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.
D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanabilen bir ilaç,
tedavi için kullanılabilen bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipotiroidizm)
doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
E. Bu semptomlar yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin
kaybedilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar,
belirgin bir iĢlevsel bozulma, değersizlik düĢünceleriyle hastalık düzeyinde uğraĢıp
durma, intihar düĢünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla
belirlidir. (DSM IV TR)
DSM 5‟te karma atak tanımı değiĢtirildiği için B ölçütü yer almamaktadır.
Ayrıca E ölçütü de bulunmamaktadır ancak majör depresif bozukluk ve yas ayrımı
üzerinde ayrıca durulmaktadır.
DSM-IV TR‟ ye göre manik dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir:
A. En az bir hafta süreyle (ya da hospitalizasyon gerekiyorsa süreye
bakılmaksızın) anormal ve sürekli bir Ģekilde yükselmiĢ, öforik, irrtitabl ya da
grandiyöz ayrı bir duygudurum döneminin varlığı
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aĢağıdaki belirtilerden en az
üçünün (duygudurum yalnızca irritabl ise dördünün) belirgin bir derecede ve sürekli
varlığı
1. Abartılı yükselmiĢ benlik değer duygusu ya da grandiyözite
5
2. Uyku gereksiniminde azalma (Örneğin yalnızca 3 saatlik uyku ile kendini
dinlenmiĢ hissetme)
3. Her zamankinden daha konuĢkan olma ya da basınçlı konuĢma
4. DüĢünce uçuĢması ya da öznel olarak düĢüncelerinin çok hızlandığını
hissetme
5. Distraktibilite (Yani dikkatin önemsiz ya da konudıĢı uyaranlara kolayca
çekilerek dağılabilmesi)
6. Amaca yönelik aktivite artıĢı (sosyal, iĢ, okul ya da cinsel aktivitede) ya da
psikomotor ajitasyon
7. Önemli zararlar yaratabilecek zevk verici etkinliklere kolayca girebilme
(sonuçları düĢünülmeksizin girilen cinsel iliĢkiler, iĢ yatırımları, aĢırı harcama)
C. Belirtilerin karma tip döneme uymaması
D. Duygudurum bozukluğunun iĢ yaĢamı, sosyal etkinlik ve iliĢkilerde belirgin
bozulmaya yol açacak ya da kendine ya da baĢkalarına zarar vermesini önlemek için
hastaneye yatırılmasını gerektirecek ağırlıkta ya da psikotik özellikte olması
E. Belirtilerin madde kullanımının (örneğin madde kötüye kullanımı, ilaç ya da
diğer sağaltımlar) ya da genel tıbbi birr hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan
etkilerine bağlı olmaması
Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif
terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen manik dönemlerde bipolar 1
bozukluğu tanısı konmamalıdır.
DSM-5 sınıflandırmasında C ölçütü yer almamıĢtır. DSM-4-TR‟de Bipolar
Bozukluk manik, hipomanik, depresif ve karma ataklar Ģeklinde sınıflandırılırken DSM5‟te karma atak kaldırılıp, karma özellikler gösteren depresif/ manik atak Ģeklinde alt tür
olarak yer almıĢtır. Diğer tanı ölçütlerinde değiĢiklik olmamıĢtır.
DSM-IV TR‟ ye göre hipomanik dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir:
A. Her zamanki çökkün olmayan duygudurumdan belirgin Ģekilde farklı olan ve
en az 4 gündür süren, yükselmiĢ, grandiyöz ya da irritabl ayrı bir duygudurumun sürekli
varlığı
B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aĢağıdaki belirtilerden en az üçünün
(duygudurum yalnızca irritabl ise dördünün) belirgin bir derecede ve sürekli varlığı
1. Abartılı yükselmiĢ benlik değer duygusu ya da grandiyözite
6
2. Uyku gereksiniminde azalma (Örneğin yalnızca 3 saatlik uyku ile kendini
dinlenmiĢ hissetme)
3. Her zamankinden daha konuĢkan olma ya da basınçlı konuĢma
4. DüĢünce uçuĢması ya da öznel olarak düĢüncelerinin çok hızlandığını
hissetme
5. Distraktibilite (Yani dikkatin önemsiz ya da konudıĢı uyaranlara kolayca
çekilerek dağılabilmesi)
6. Amaca yönelik aktivite artıĢı (sosyal, iĢ, okul ya da cinsel aktivitede) ya da
psikomotor ajitasyon
7. Önemli zararlar yaratabilecek zevk verici etkinliklere kolayca girebilme
(sonuçları düĢünülmeksizin girilen cinsel iliĢkiler, iĢ yatırımları, aĢırı harcama)
C. Dönem, kiĢinin belirtisiz olduğu durumu ile uyuĢmayan, kesin bir iĢlevsellik
değiĢkenliğini gösteriyor olmalıdır.
D. Duygudurum bozukluğu ve iĢlevsellikteki değiĢiklik baĢkalarınca da
gözlenebilir olmalıdır.
E. Dönem iĢ ve sosyal iĢlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da
hospitalizasyon
gerektirecek
kadar
Ģiddetli
değildir
ve
psikotik
özellikler
bulunmamaktadır.
F. Belirtilerin madde kullanımının (örneğin madde kötüye kullanımı, ilaç ya da
diğer sağaltımlar) ya da genel tıbbi bir hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan
etkilerine bağlı olmaması
Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif
terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen hipomanik benzeri dönemlerde bipolar
2 bozukluğu tanısı konmamalıdır.
DSM-5‟te hipomani tanı ölçütlerinde değiĢiklik yapılmamıĢtır.
DSM-IV TR‟ ye göre karma dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir:
A. En az bir hafta süreyle, hemen hergün, hem manik hem de majör depresif
dönem ölçütlerini (süre ölçütü dıĢında) uyan bir duygudurum bozukluğunun bulunması
B. Duygudurum bozukluğunun iĢ ya da sosyal yaĢamda belirgin bir bozulmaya
yol açıyor ya da kendine ya da baĢkalarına zarar vermesini önlemek amacıyla hastaneye
yatırılmasını gerektiriyor ya da psikotik özellik taĢıyor olması
7
C. Belirtilerin bir maddenin (örneğin kötüye kullanılan bir madde, ilaç ya da
baĢka bir sağaltım) ya da genel tıbbi bir hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan
fizyolojik etkilerine bağlı olmaması
Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif
terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen karma dönemlerde bipolar 1
bozukluğu tanısı konmamalıdır.
DSM-5„te bipolar bozukluk karma atak kaldırılıp yerine karma özellikli manik/
hipomanik/ major depresif atak terimleri kullanılmaktadır
2.1.1. Bipolar Bozukluk Klinik ġekilleri
2.1.1.1. Bipolar I Bozukluk
GeçmiĢte ya da Ģimdiki öyküde bir yada daha fazla manik ya da karma epizodla
seyreden epizodlar izlenir. (Tanı için manik epizodun görülmesi gereklidir. )
GeçmiĢte ya da Ģimdiki öyküde bir majör depresif epizod izlenir. (Tanı için
depresif epizodun görülmesi gerekli değildir.)
Manik ya da depresif epizodlar, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi, ilaç kötüye
kullanımı, ya da depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya
çıkmamıĢtır ve belirtiler Ģizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla
bağlantılı değildir.
Bipolar 1 bozukluğa kadın ve erkeklerde benzer oranlarda rastlanır.
2.1.1.2. Bipolar II Bozukluk
GeçmiĢte ya da Ģu anda bir ya da daha fazla majör depresif epizod izlenmelidir
ve en az bir hipomanik epizod bulunmalıdır.
Duygu durumu epizodları, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi ya da ilaç kötüye
kullanımı, depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkmamıĢtır ve
belirtiler Ģizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla bağlantılı
değildir.
Bu bozukluk, bazen “hipomanik epizodlarla giden tekrarlayıcı (rekürren) majör
depresif epizod” olarak da isimlendirilir.
Bipolar II bozukluk, kadınlarda daha sık izlenir.
8
Bipolar bozukluk prevalansı Amerika birleĢik devletlerinde yaĢam boyu
yaygınlığı %
1.2-2.4 arasında bulunmuĢtur.
2.1.2. Bipolar Bozukluğun Diğer YaklaĢımlara Göre Sınıflandırması
2.1.2.1. Klerman’a Göre Bipolar Bozukluk Alt Tiplerinin Sınıflandırılması
(1987)
Bipolar I: Tipik manik – depresif hastalık bu gruba girer. Hem depresyon hem
mani atakları ile ara dönemlerde tam bir iyileĢme vardır.
Bipolar II: DSM IV de ayrı bir kategori olarak incelenmiĢtir. Bipolar iki tanısı
hipomani ile birlikte depresif atakların varlığında konur.
Bipolar III (Siklotimik bozukluk): Kraepalin manik-depresif hastalık üzerine
yazdığı monograflarında bazı mizaç tiplerini örneğin siklotimi ve distimi ileride manik
depresif hastalığın üzerine geliĢebileceği bir zemin olarak tanımlamıĢtır.
Bipolar IV: Antidepresan ilaç kullanımıyla mani ya da hipomanik epizod ortaya
çıkan hastalardır.
Bipolar V: Ailede birinci derece akrabalarda bipolar bozukluk öyküsü vardır.
Hastalar sadece depresif epizodlar geçirirler.
Bipolar VI: Sadece manik epizod ile seyreden hastalardır. Unipolar manik
hastalar daha önce Leonard tarafından “unipolar mani” olarak sınıflandırılmıĢtır. Bu
hastalar tüm bipolar hastaların görece az bir kısmını oluĢturmaktadır.
2.1.2.2. Akiskal’ın Bipolar Bozukluk Alt Tiplerini Sınıflandırılması (2000)
Bipolar I bozukluk: En az bir manik epizodun varlığı gereklidir. Bipolar I
hastalarda aĢırı psikotik belirtiler ya da Ģizoaffektif varyantlar da izlenebilir.
Bipolar II bozukluk: Tekrarlayıcı spontan hipomanik ve depresif epizodlar
vardır.
Bipolar II‟nin de tekrarlayıcı kısa hipomani, siklotimi ve depresyon atakları gibi
çeĢitli varyantları vardır.
Silik bipolarite (psödounipolar): Hipertimik mizaç ve ailede bipolar öyküsü
vardır.
9
Bipolar III: Antidepresan ilaçlarla hipomanik nöbet izlenen depresif hastalardır.
Bu ilaçları kullanan hastaların yaklaĢık % 10‟u böyle epizodlarla karĢılaĢmaktadır.
Disforik mani: Mani belirtilerine, en az iki depresif belirti eĢlik etmektedir.
Spontan hipomani: 1-3 gün süren ve 4 günden kısa olan hipomanik ataklardır.
Klinik olarak her bir alt grubun ilaçlara yanıtı değiĢkenlik gösterebilir. Kuramsal
olarak bu ayrımların hastalığın etiyoloji ve patogenezinin anlaĢılması açısından da
ilerleme sağlayabileceği ileri sürülmektedir.
2.1.3. Bipolar Bozukluğun Etiyolojisi
2.1.3.1. Genetik Etmenler
2.1.3.1.1. Aile ÇalıĢmaları
Bipolar bozukluğu olan kiĢilerin 1. Derece akrabalarında bipolar bozukluk riski
% 4,5‟tur. Normal popülasyonda bu oran çok daha düĢüktür. (% 0,4-1,6).31
Bipolar I bozukluğu olan hastaların, kardeĢlerinde ya da ana babalarında (1.
Derece akrabalarında) bipolar bozukluk I görülme oranı çeĢitli araĢtırmalarda % 4-24
arasında bulunmuĢtur. Her ki ebeveynde bipolar bozukluk olması halinde çocukta
ortaya çıkma olasılığı % 75‟ tir.
2.1.3.1.2. Ġkiz ÇalıĢmaları
Bu çalıĢmalarda, monozigotik ve dizigotik ikizler karĢılaĢtırılmıĢ
ve
monozigotiklerdehastalığa dizigotlardan 3 kat daha fazla rastlandığı öne sürülmüĢtür.
(konkordans oranları 0,22 ye karĢı 0,67). Bu da hastalığın genetik geçiĢ gücünün yüksek
olduğunu göstermektedir. Yine konkordans oranlarındaki bu belirgin fark, majör bir
genetik bileĢenin rol oynadığını desteklemektedir.31
2.1.3.1.3. Evlatlık ÇalıĢmaları
Biyolojik anne-babasında duygulanım bozukluk hikayesi olan çocuklar, sağlıklı
anne-babaya evlatlık verilseler bile, bunlardaki bipolar bozukluk oranının yüksek
olduğu görülmektedir. Bu veri hastalık oluĢumunda genetik etkenlerin rol oynadığını
desteklemektedir.
10
2.1.3.1.4. Bağlantı ÇalıĢmaları
Eğer iki genetik lokus bir koromozomda yakın olarak bir arada bulunuyorsa,
genetik olarak bağlantıdan söz edilmektedir. Bağlantı analizlerinde gen haritalanması
için bu iliĢkiler üzerinde durulmaktadır.
Bipolar bozukluklu ailelerle yapılan bir araĢtırmada kromozom 4p üzerinde
Dopamin reseptörü D-5 geni ile alfa-2 reseptör geni arasında bağlantı olduğu
bildirilmiĢtir.32
2.1.3.1.5. Kromozom ÇalıĢmaları
X kromozomu üzerindeki tartıĢmaların baĢlangıçtaki kuvveti azalmakla beraber,
bazı ailelerde hastalığın X kromozomu ile bağlantılı olabileceği bugün de ileri
sürülmektedir. X kromozomu üzerinde yerleĢmiĢ olan faktör IX (koagülasyon faktörü)
ile bipolar hastalık arasında olası bir bağlantıdan söz edilmiĢtir.33
Nörotransmitter metabolizmasında rol alan genlerin 11. Kromozomda yer
almasından
dolayı
bu
kromozomun
bipolar
ve
unipolar
bozukluklarda
rol
oynayabileceği düĢünülmekte.
Triptofan
hidroksilaz
geni
serotonin
metabolizmasında
hız
sınırlayıcı
basamaktaki enzimi kodlamaktadır. Dolayısıyla bu gen alanının affektif bozukluklar ve
intihar davranıĢı için potansiyel olarak aday olabileceği düĢünülmektedir.
Bipolar ailelerde 18. Kromozomda ortak aleller gösterildiğinden 18p
bölgesindeki bir lokusun hastalıktan sorumlu olabileceği de ileri sürülmektedir. Bu
bölge, nöral ileti ve kortikotropin reseptörlerinde yer alan G proteininin alfa ünitesini
kodladığı için bu iliĢki dikkat çekicidir.
Antisipasyon fenomeni, genetik kaynağı olan bir hastalığın, sonraki nesillerde
daha erken yaĢlarda ortaya çıkacağını ve daha ağır biçimlerde seyredeceğini ifade eder.
Bu özellik, Mendel yasalarına uyum göstermeden kalıtılan bazı hastalıkları anlamamıza
yardım eder. Trinükleotidlerin tekrarlayan serileri bu fenomen için bir göstergedir.
Bipolar hastaların ailelerinde bu varsayım test edildiğinde, bir nesil sonra Ģiddetlenme
gmsteren bipolar hastalarda sitozin-adenozin-guanin (CAG) trinükleotidlerin ardı sıra
tekrarlarında artma saptanmıĢtır. Bu tekrarlar anneden kalıtılan bipolar hastalıklarda
saptanırken, baba yolu ile kalıtılanlarda gösterilememiĢtir.34
11
2.1.3.1.6. Nörotransmitter ÇalıĢmaları
Nörotransmitter çalıĢmaları; serotonin, dopamin ve norepinefrini içerir. Manik
epizod sırasında beyin omurilik sıvısında dopamin metaboliti olan homovalinik asit,
serotonin metaboliti 5-Hidroksi indol asetik asit ve sodyum düzeyleri yüksek
bulunmuĢtur. Depresif epizodda ise bu metabolitler tersine azalmaktadır. Karma
epizodlarda ise bazı olgularda yükselme, bazı olgularda ise azalma gözlenmiĢtir.
2.1.3.1.7. Ġyon ÇalıĢmaları
Sodyum: Manik epizod sırasında hücre içi sodyum düzeyinin arttığı, iyileĢme
döneminde ise normale döndüğü gözlemlenmiĢtir. Bu çalıĢmalar, gerek sodyum
iyonunun, gerekse sodyum iyon kanallarının bipolar bozukluk etiyolojsinde rol
oynadığını düĢündürmektedir.
Manide hücre içi sodyum düzeyi artar ve antimanik etkili antikonvulzanlar da
sodyum kanallarında inhibisyon yaparak etkirler.
Kalsiyum: Nöral iletimde çok önemli rolü olan kalsiyumun, bipolar hastalardaki
hücre içi yoğunluğu değiĢimler göstermektedir. Kalsiyum kanal blokerlerinin antimanik
etkinliğinin olması da, kalsiyumun etiyolojideki rolünü desteklemektedir.35
2.1.3.2. Organik Hastalıkların Rolü
Mani tablosuna yol açan bazı organik hastalıklar bulunmaktadır.
Endokrinolojik hastalıklar: Hipertiroidizm, tirotoksikoz, cushing
Nörolojik hastalıklar: Huntington hastalığı, multiple skleroz, romatoid korea,
diensefalon ve 3. Ventrükül tümörleri, kompleks parsiyel epileptik nöbetler, merkezi
sinir sistemi viral enfeksiyonları, frontal lob sendromu, demans, pick hastalığı, post
travmatik ensefalopati, post ensefalitik parkinsonizm, thalatomi, Wilson hastalığı,
temporal nöbetler, beyin tümörleri(hipotalamik, diensefalik, frontal).36
Kafa travmaları: Sağ hemisferde daha fazla olmak üzere beyin hasarına neden
olan travmalar.
Diğer:
Sistemik
lupus
eritomatozis,
sfiliz, AIDS,
karinoid
tümörler,
hemodiyaliz, hiperbarik oda uygulaması, niasin eksikliği, vit. B12 eksikliği, Q ateĢi,
puerperal psikoz, postoperatif durumlar, üremi, diyaliz demansıyla birlikte görülen
12
üremi, Klein-Levin sendromu, klinefelter sendromu, kriptokoksik enfeksiyon, vb.
hastalıklar.37
2.1.3.3. Ġlaçların Mani OluĢumundaki Rolü
Bazı ilaçlar manik atağı ortaya çıkarırlar; Steroidler, amfetamin, halüsinojenler,
baklofen, bromid, simetidin, siklobenzaprin, izoniazid, metoklopramid, metrizamid,
prokainamid, prokarbazin, prosiklidin, triazolam ve alprazolam, kokain, bromokriptin,
levodopa, fensiklidin, yohimbin.38
2.1.3.4. Ġmmünolojik Etkenlerin Rolü
BağıĢıklık sistemi, endokrin sistem ve merkezi sinir sistemi arasındaki
yakınetkileĢimler, duygu durumu bozukluklarının anlaĢılmasında yeni bakıĢ açıları
ortaya koymaktadır. Otonomik sinir sistemi ve hipotalamo-pitüiter-adrenal(HPA)
ekseni, bu etkileĢimlerin yönlendirilmesinde doğrudan bir rol oynar. Ġmmün sistem
tarafından üretilen sitokinler,(örneğin: interlökin-1, interlökin-6,tümör nekrozis faktör
(TNF), interferon alfa, beta, gama vb.) bağıĢıklık sistemindeki rollerin yanı sıra
nörotransmitter benzeri roller de üstlenirler.
Yüksek interlökin-1 serum düzeyi, yüksek ateĢ ve “hastalık davranıĢı”
sendromuna (sickness behaviour syndrome) yol açar. Psikomotor retardayon,
anoreksiya, uyku düzensizliği, ilgi kaybı, letarji, kırıklık, halsizlik, yorgunluk belirtileri
izlenir.
Bipolar bozukluğu olanların, depresyon ve mikst tablolarla giden tiplerinde,
yüksek tiroid antikor düzeylerinden söz edilmektedir. Hızlı döngülülerde, tiroperoksidaz
oto antikorlar yüksektir.
2.1.3.5. Uyku Anormallikleri
Uyku yoksunluğu mani tablosunun bir bileĢeni olup, bazı hastalarda manik
atakları tetikleyebilmektedir.
2.1.3.6. Beyin Görüntüleme ÇalıĢmaları
Bipolar bozukluğun nöropatolojisi ile ilgili olarak yapılan araĢtırmalar henüz
yeterli ve kesin bilgiler ortaya koymaktan uzaksa da, hippokampüs, amigdala, anterior
13
singulat girus gibi limbik yapılar ve beyaz cevher ile ilgili anormalliklerin varlığına
iĢaret etmektedir.39
Bipolar bozukluktaki MRI çalıĢmalarında; ventriküler geniĢleme, amigdala
hacminde artıĢ, singulat korktesin hacminde ve glial hücrelerinde azalma, bazal
gangliada hiperintens lezyon artıĢı, hippokampal alandaki hücre gruplarında atrofi ve
yoğunluk azalması izlenmektedir.39
2.1.3.7. Hücre Ġçi Habercilerin Rolü
Beyindeki nörotransmitterler hedef nörondaki hücre zarında yer alan
reseptörlerle etkileĢime girerek, hücre içi ikincil habercilerin uyarılmasına ve sonuçta
nöronal aktivite ve gen ekspresyonunda değiĢikliğe yol açan bir dizi biyokimyasal
olayın baĢlamasına neden olur.
G Proteinleri: Nörotransmitterlerin büyük kısmı hedef hücrelerdeki etkilerini G
proteini ile bağlantılı reseptörler aracılığıyla göstermektedir. Örneğin; Bipolar
bozukluğun
depresyon
döneminde,
bu
proteinlerin
düzeyleri;
lityum
ile
değiĢtirilebilmektedir. Yine post mortem çalıĢmalarda bipolar bozukluğu olanların
frontal-temporal ve oksipital korteksde bir tip G proteini düzeyinin arttığı
gösterimiĢtir.40
c AMP: Duygu durumunu bozukluklarında c AMP‟nin önemi olduğu ileri
sürülmektedir. Örneğin; Unipolar depresyonu olan hastalarda yapılan çalıĢmalarda, kan
platalet ve lökositlerinde c AMP üretiminin azaldığı dikkat çekmetedir.41
Fosfoinositid/ Protein kinaz c sinyal odağı: Duygu durumu bozukluklarında bu
yolaklarda bir bozukluk olabileceği ve lityum ya da diğer psikotrop ilaçların bu
bozuklukları giderebileceği ileri sürülmektedir.
2.1.3.8. Kindling Modeli
Bu modele göre; ilk depresif ya da manik atak stresli yaĢam olaylarıyla ortaya
çıkar ve daha sonraki ataklarda bireyin beyninde bir takım biyokimyasal değiĢikliklere
yol açar. Bu değiĢiklikler de, hastalardaki duyarlılığı arttırarak onları diğer stresör
etkenlere karĢı yatkın bir hale getirir. Bu süreç sonrası, stresör olmadan da hastalık
ataklarının kendiliğinden oluĢmasına kadar devam eder.
14
2.1.3.9. Çocukluk Dönemi Patolojileri
Vaka bildirimleri, çocukluk çağı hiperaktivite bozukluğu olan hastaların, ileri
yaĢlarda bipolar bozukluk geliĢme riskinin de yüksek olduğunu düĢündürmektedir.
2.1.3.10. Psikodinamik Etkenler
Psikodinamik perspektiften bakıldığında maninin prezentasyonu global masif bir
regresyonunun sonucu olarak üç temel psiĢik yapıyı etkiler. Ġd, ego ve süperego.
Regresyon, haz prensibi üzerine Ģekillenen primitif mental duruma ilerler. Freud grup
psikolojisi ve egonun analizi kitabında maniyi ego ve süperegonun füzyonu olarak
tanımlar. Bertram D. Lewin‟e göre manide ebeveyn ile olan erken iliĢkilerin latent
dönem superego formasyonu iĢlemi sırasındaki deseksualizasyon, manik dönemdeki
reseksüalizasyona dönüĢtürür ve manik hasta bu yolla cinsel aktivite sırasında erkek ve
kadın arasındaki farkı birleĢtirir. Bir yazar manik dönemin dayanılmaz acı ve anıların
kontrol altına alma arzusu ile ağırlaĢtığını ifade etmiĢtir. Böylece depresyondan farklı
olarak mani acı ve sıkıntıya karĢı bir savunma mekanizmasını temsil eder.
M. Klein‟e göre depresif pozisyon, kiĢide önemli sevgi nesnesinin kaybı ile
ortaya çıkan ve agresyonun neden olduğu yoğun bir anksiyetedir. Klein, manik
savunmanın aslında sevgi nesnesi durumunda olan “iyi nesnenin” korunması ve yeniden
inĢası amacıyla kullanıldığını ve bunun “kötü nesnenin” kontrolü için gerekli olduğunu
düĢünmektedir.
Manik hastadaki kendini üstün ve güçlü görme (omnipotens), gerçeği yadsıma,
idealizasyon, kurallara karĢı gelme,karĢıdaki kiĢileri aĢağılama sık izlenen klinik
belirtiler olup, bunların gerçekte, kiĢinin iyi nesneye ihtiyaç duymadan yaĢayabileceğini
göstermeye yönelik olduğu düĢünülmektedir.
Özetle; Mani, altta yatan depresyona karĢı bir savunma olarak görülmekedir.
2.1.4. Bipolar Bozukluk Epidemiyolojisi
Epidemiyolojik araĢtırmalar, tüm duygu durumu bozukluklarının 40 yaĢın
altında daha sık izlendiğini ortaya koymuĢtur. Bipolar bozukluk ortalama baĢlangıç yaĢı
20 civarındadır. Kadın ve erkekte baĢlama yaĢı farklılık göstermemektedir.
Bipolar bozuklukta hastaların % 10‟unda ilk atak 50 yaĢından sonra
baĢlamaktadır. % 20-30‟unda ise ilk atak 21 yaĢından önce ortaya çıkmaktadır.
15
Bipolar I bozukluğun yaĢam boyu yaygınlığı ortalama % 1 olarak bulunmuĢtur.
Bipolar II bozukluk tanısı üzerine eklendiğinde yaĢam boyu yaygınlığının en az % 5
oranında olduğu bildirilmiĢtir.
Bipolar bozukluğun mevcut epidemiyolojisinde sadece bu basamak etkili
olmamıĢtır. (hipomaninin tanınması iki uçlu bozukluğun mani kadar önemli
göstergesidir.) Ayrıca aynı zamanda hipomaninin DSM-IV‟te belirtilen 4 günden daha
kısa sürdüğü olguların da bulunduğu iyi bilinmektedir. Son olarak coĢkulu/heyecanlı
mizaç durumlarının psikotik ve karma (disforik) formlarının tipik manik depresif
(bipolar I) bozukluğun dıĢında sık görüldüğü ve bu klinik görünümlerin Ģizoafektif
bozukluk ya da ajite depresyon olmadığı açıktır. Bipolar II bozukluğun doğru tanınması
önemli anlama sahiptir ve bu önem sadece epidemiyolojik çalıĢmalar için değildir.
Bipolar bozukluk ile ilgili geniĢ ölçekli toplum çalıĢması tek uçlu depresyona
göre bir hayli azdır. Çünkü hipomani sıklıkla olgular tarafından tanımlanamaz ve
hatırlama hataları da sonuçları etkileyebilir. Klinik pratikte bipolar II bozukluk tanısı
özellikle normal popülasyonda zordur. Bu nedenle elde edilen veriler muhtemelen
bipolar spektrum bozukluğunun daha hafif formlarının gerçek sıklığını eksik olarak
belirtir. Bunun tersine günümüzde A.B.D. ve bazı Avrupa ülkelerinden elde edilen
veriler önceden düĢünüldüğü gibi bipolar spektrum bozukluğunun toplumda daha
yaygın olduğu sonucuna varmak için yeterlidir.
Bipolar I bozukluğun yaĢam boyu ve yıllık yaygınlığı sırasıyla % 2.4 ve % 1.3‟
tür. Oysa nokta yaygınlığı yaklaĢık olarak % 0.5‟tir. Bipolar II bozukluk için yaĢam
boyu yaygınlık % 0.3-3 arasında bulunmuĢtur. Tüm bipolar bozukluk spektrum
düĢünülürse yaĢam boyu yaygınlık % 2.6-7.8 arasındadır. ECA çalıĢmasında bipolar I
bozukluğun yaĢam boyu yaygınlığı % 0.8 ve 6 aylık yaygınlığı % 0.5‟tir. YaĢam boyu
total bipolar bozukluk için rakam % 1.3 olduğu için bipolar II bozukluğun yaĢam boyu
yaygınlığı ise % 0.5‟tir. Bununla birlikte 2003‟ de ECA verileri değerlendirmesine göre
eĢik altı bipolar bozukluğun bipolar I bozukluğa dönüĢümünün yaĢam boyu
yaygınlığının % 6.4 olduğu belirtilmiĢtir. Majör depresyon olgularında olduğu gibi
DSM-III‟ e göre bipolar I bozukluk için en düĢük rakamlar Uzak Doğu ülkelerinde
bulunmuĢtur. (Tayvan‟da % 0.3, Kore‟de % 0.4). En yükek oranlar ise Yeni Zelenda
(%1.5) ve A.B.D. (%0.9)‟de ortaya çıkmıĢtır.
16
Tablo 1. Bipolar Bozukluk Spektrumunun YaĢam Boyu, Bir Yıllık ve Nokta Yaygınlığı
Bipolar I
Bipolar II
Siklotimi
Hipomani
Tüm bipolar sepktrum
YaĢam boyu yaygınlık
(%)
0-2.4
0.3-4.8
0.5-6.3
2.6-7.8
2.6-7.8
Yıllık yaygınlık (%)
Nokta yaygınlık (%)
0.9-1.3
0.5-1.4
0.5-1.4
0.4-0.5
0.4-0.5
Angst 1998;Ayuso-Mateos ve ark., 2001;Kessler ve ark.,1997;Lepine ve ark.,1997 Regier ve
ark.,1998;Szadoczky ve ark.,1998; Weismann ve ark.
Bipolar bozukluğun yıllık sıklığı ile ilgili az sayıda çalıĢma vardır. Bipolar I
bozukluk üzerine bazı veriler mevcuttur. Fakat tüm çalıĢmalarda sıklığın çok düĢük
olduğu bulunmuĢtur. (% 0.003-0.01 arası) Tüm bipolar bozukluk spektrumun hafif
formaları hesaba katılırsa(siklotimik bozukluk, hipomani gibi.)yıllık sıklık değerleri çok
daha yüksek olabilir. Mani nadiren klasik görünüm ile ortaya çıkar. Hızlı döngülü gidiĢ(
yılda dört ve daha fazla açık duygu durum dönemi) tüm bipolar hastaların yaklaĢık %
20‟sini etkilemektedir. Bu durum bipolar II hastalarda, bipolar I hastalara göre daha sık
ortaya çıkmaktadır.
Cinsiyet ve kültürel etkenler: Bu etkenlerin bipolar bozukluk üzerine etkisi
saptanmamıĢtır. Kadın/ Erkek oranı=1 olmasına rağmen, epizodlar cinsiyete göre
farklılık göstermektedir. Manik epizod baĢlangıcı daha çok erkeklerde iken sonraki
epizodların manik karakterde olması kadınlarda daha sıktır.
Medeni durum: BoĢanmıĢ kiĢilerde ve ayrı yaĢayan kiĢilerde risk artmaktadır.
Aile öyküsü: Ailesinde bipolar bozukluk olan hastalarda risk artmaktadır.
Sosyoekonomik durum: Kentlerin kenar mahallelerinde yaĢayanlarda merkezi
bölgelerde yaĢayanlara göre risk daha yüksek diyen veriler yanında, son yıllarda bazı
veriler; daha çok Ģehirlerde ve üst sosyo-ekonomik düzeyde izlendiğini ileri
sürmektedir.
EĢlik eden durumlar: Erkek hastalarda daha fazla madde kötü kullanımı ve
alkol kullanımı bozukluğu bildirilmektedir.42
Bipolar hastaların % 66‟sında bir diğer eksen I bozukluğu bulunmaktadır.
Epizodların özelliği ve gidiĢi: Manik ataklar erkeklerde daha sık, kadınlarda ise
depresif ataklar daha sıktır. Ġlk baĢlangıç atağı erkeklerde daha çok mani iken
kadınlarda depresyondur. Karma atağı kadınlar daha sık yaĢamaktadırlar.
17
2.2. Bipolar Bozuklukta Tedaviye Uyum
Uzun dönem ilaç tedavisi için bildirilen uyumsuzluk oranları % 20 ile % 60
arasında değiĢmektedir.11 Ortalama uyumsuzluk yaygınlığı % 41‟dir. Bipolar
Bozukluk‟da, bazı araĢtırmacılar12, uzun dönem tedavinin kesilmesinde maninin erken
rekürrensine iĢaret etmektedir. 1500 hastanın üzerinde yapılan büyük çaplı bir
çalıĢmada, Johnson ve McFarland, lityumun sürekli kullanımının ortalama süresinin, ilk
reçete edildiğinden itibaren yalnızca 76 gün olduğunu bildirmiĢlerdir.13 Jamison ve ark.,
2 yıllık bir izlem periyodunda, Bipolar Bozukluk olan hastaların % 50‟ sinin en az bir
kere, % 30‟unun da en az iki kere profilaktik olarak kullandıkları lityumlarını kesip
yeniden baĢlamıĢlardır.14 Karbamazepin ve valproat reçete edilen hastalarla yapılan
çalıĢmada (n=140), tedavinin sürdürüm fazında uyumsuzluk oranları % 50‟ nin üzerinde
bulunmuĢtur.15 Bipolar bozukluk tanılı hastaların yaklaĢık %60‟ı baĢlanan tedaviyi altı
ay içinde bırakmakta ve %35‟i uzun yıllar tedaviye baĢvurmamaktadır.16 Bipolar
bozukluk tanısı olan hastaların üçte birinden fazlası kendi doktoru ile iĢbirliği yapmadan
ilaçlarını iki veya daha fazla kez bırakmıĢtır ve her 10 bipolar hastadan dokuzu
hayatlarında en az bir kez ilaçlarını kullanmayı bıraktığını kabul etmiĢtir. Ayrıca
Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların en az üçte biri kendi reçeteli ilaçlarını almada
%70 baĢarısızdır.17
Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların %33‟ünün düzensiz ilaç kullandığını,
hastaneye yatıĢ oranının, düzensiz kullanıcılarda %73 iken düzenli kullananlarda %31
olduğunu, ortalama hastanede yatıĢ süresinin düzensiz kullanıcılarda 37 gün iken
düzenli kullanıcılarda 4 gün olduğunu ve hastane maliyetinin de düzenli kullanıcılarda
1657 dolar, düzensiz kullanıcılarda ise 9701 dolar olduğunu bildirmiĢtir.18
Bipolar bozukluk tanısı olan hastalarda ilaç uyumsuzluğu, yaĢam kalitesinin
düĢmesine19, hastaneye yatıĢ oranlarının artmasına, bakım masrafları ve mortalitenin
yüksek olmasına20, depresif ataklara, intiharlara, tedavinin bozulmasının yanı sıra
fonksiyonel durumun bozulmasına ve semptomların artmasına neden olmaktadır.21
Ġlaç uyumu ile ilgili ülkemizde yapılan çalıĢmalar sınırlıdır. Yapılan
çalıĢmalarda ise uyumsuzluk nedenleri: depresif hastalarda, %42 ile bilgi eksikliği, %39
ile ilaç yan etkileri, psikotik hastalarda büyük oranda ilacın yararına inanmama, ilaç yan
etkileri, hastaneye getirecek kimsesinin olmaması (%16,1) ve hastanın aileye sorun
çıkarmaması (%27,4) olarak bildirilmiĢtir.22 Yurt dıĢında psikiyatrik hastalarla yapılan
18
çalıĢmalarda ilaç uyumsuzluğu ile ilgili 4 ana faktör tespit edilmiĢtir. Hasta ile ilgili
faktörler: yaĢ, cinsiyet, medeni hal, madde bağımlılığı, psikoz, kiĢilik bozukluğu, hasta
rolü kazancı. Hastalıkla iliĢkili faktörler: ruhsal hastalığı olan kiĢilerde içgörü eksikliği,
uzun süre ilaç kullanımının gerekliliği konusunda farkındalık eksikliği, duygudurum
hastalıklarının kronik olması, hastalıkla ilgili bilgi eksikliği, stigma, hastalığı
kabul/reddi, hastalık aĢaması. Ġlaç ile ilgili faktörler: iyileĢme veya hiçbir iyileĢme
belirtisi olmaması, yan etkiler, ilaç bağımlılığı konusundaki endiĢeler. Bunlar arasında
en çok öne çıkanı ilaca bağlı yan etkilerdir. Bu konuda hastanın bilgilendirilmesi,
güvende hissetmesine yol açar. Birçok ilaç için düĢük dozlarda baĢlamak ve kademeli
olarak dozu arttırmak ile yan etki olasılığı azaltılabilir. Bu birden çok ilacın kullanıldığı
durumlarda daha bir önem kazanır. Bipolar bozuklukta kullanılan ilaçlarla sıklıkla
gözlenen yan etkiler arasında kilo artıĢı, gastrointestinal sorunlar, deri döküntüleri,
titreme, hafıza ve konsantrasyonda bozukluk sayılabilir. Kilo artıĢıyla ilgili olarak,
kalori alımının azaltılması, karbonhidratların kısıtlanması ve düzenli egzersiz
önerilebilir. Lityuma bağlı susama artıĢı varsa, yüksek kalorili içeceklerden
kaçınılmalıdır. Ġlaçların yemeklerle birlikte ya da yemekten sonra alınması
gastrointestinal tahriĢe bağlı bulantı, kusma ve ishal gibi yan etkileri azaltır. Döküntü
birçok ilaçta görülebilen bir yan etkidir ve sıklıkla ciddi değildir. Yine de ilaç derhal
kesilip, doktora danıĢılmalıdır. Tremor durumunda, ilaç dozu azaltılabilir, gerekirse
propranolol gibi bir beta-bloker eklenebilir. Odaklanma sorunları geliĢmiĢse, bipolar
bozukluğun kendisinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı ayırt edilmelidir. Gerekirse doz
azaltılmasına gidilebilir Hekim ve hasta arasındaki iliĢki de dahil olmak üzere-hekim ile
ilgili faktörler: hekimler tarafından yetersiz açıklama yapılması, ortak tedavi ittifakı,
klinisyene güven, önceden tedavi uyumsuzluğunun olması, bakımın algılanan
sürekliliği, yardımcı psikososyal müdahalelerdir.23 Teröpatik iliĢki, hem ilaç hem de
psikososyal giriĢimlere uyumu arttıran önemli bir unsurdur. Bu sadece karĢılıklı güveni
değil, aynı zamanda sınırları koruyarak beraber karar verme görüĢmelerini de
içermelidir. Ġlacın dozu üzerine birkaç miligramlık pazarlıklar, hastanın tedavisinde
kendisinin de sözü olduğu algısını ve ilaca uyumunu arttırabilmektedir.
Bipolar bozukluk tanılı hastalarda ilaç uyum ve uyumu etkileyebilecek iliĢkili
faktörlerle ilgili çalıĢmalar oldukça sınırlıdır. Yapılan bir çalıĢmada klinik/demografik
değiĢkenler; bireysel, psikolojik, sosyal nedenler ve sağlık inançları; tedavi ile iliĢkili
19
faktörler; klinisyen hasta iliĢkisi; biliĢsel ve nöropsikolojik defektler ilaç uyumu ile
iliĢkili faktörler olarak belirlenmiĢtir.24 Bu faktörlerle birlikte hastaların ilaç uyumlarını
etkileyebilecek bir neden olarak stresle baĢ etme biçimleri yer alabilir. Duygulanım ile
stres iliĢkisi uzun yıllardır bilinmektedir. Çevresel olaylar, depresif epizotların
muhtemel tetikleyicisi olarak görülür. Depresyon ataklarından önce birçok kez Ģiddetli
bir stresörün olduğu, ayrıca kronik stresin de stresli yaĢam olaylarının depresyona neden
olduğu bilinmektedir.25 Manik epizot oluĢumunda stres etkenleri rol oynamaktadır ve
stres düzeyi yüksek olan hastalarda yineleme, 4,5 kat daha fazladır.26 Ancak stresle baĢ
etmenin ilaç uyumuyla iliĢkisini inceleyen bilgilere literatürde rastlanmamıĢtır. Oysa
stresle etkili baĢ edemeyen bireylerde ilaç uyumsuzluğu daha yüksek oranda olabilir.
Diğer taraftan ilaç uyumu ile sosyal destek arasındaki iliĢkiyi inceleyen çalıĢmalarda
mevcuttur. Ancak bu çalıĢmalar diğer psikiyatrik hastalığı olan bireylerle yapılmıĢtır.
Bilindiği gibi sosyal destek iyileĢmeyi sağlamada önemlidir.27 Yeterli sosyal destek
sağlığın korunması, geliĢtirilmesi, hastalıkların tedavisi ve rehabilitasyonunu olumlu
yönde etkileyerek hastalık sürecine uyumu desteklemekte ve sosyal izolasyonu
azaltarak hastaların yaĢam kalitesini artırmaktadır. Aile ve sosyal destek eksikliği ise
uyum problemlerine ve tedavide olumsuzluklara yol açmaktadır.28
Tedaviye uyumu olmayan hastalar, genel olarak ilaçlara karĢı olumsuz bir tutum
içindedirler ve profilaktik ilaç kullanımına direnç gösterirler. Hastalığın ciddiyetini
inkar ederler. Bazı araĢtırmacılar yan etkileri uyumsuzluğun önemli bir nedeni olarak
görürken, asıl unsur yan etkilerin ortaya çıkma korkusu da olabilir. BiliĢsel terapinin,
bipolar bozukluk hastalarının ilaçlarını düzenli almalarında etkili olduğu gösterilmiĢtir.
Bununla birlikte bipolar bozuklukta tedaviye uyumu arttırmaya yönelik ilk adımlar için
de yeterli psikoeğitim verilmesi sayılabilir. Hastaların çoğu, hem akut epizodda hem de
profilakside, klinisyenin tanıya nasıl vardıklarını ve tedavinin güçlü rasyonelini
duymaktan yarar görürler. Klinisyen empati, ilgi ve doğru anlama gibi temel
danıĢmanlık yeteneklerini sergileyebilmesi gerekir.
Uyumsuzluğun en önemli nedenleri arasında, hastanın soramadığı soruları ve
belirsizliği yer alır. Bunlar arasında yorgunluk, cinsel bozukluk, kilo artıĢı ve
yaratıcılığın düĢmesi, aile bireylerinin eleĢtirileri ve genel olarak damgalanma öne
çıkar. Ayrıca unutulmamalıdır ki hastaların ilaç almayı kabul etmesi, ruhsal bir
hastalıkla etiketlenmeyi ve ruhsal bir hastalıklığa sahip olduklarını da kabul etmesi
20
anlamına gelmektedir. Sürekli ilaç kullanma durumu bağımsızlık yetisinin ve toplumsal
statünün kaybı gibi anlamlar da içerebilmektedir.
ÇalıĢmacılar ilaç uyumsuzluğunun neden olduğu yüksek nüks oranları ile
hastaneye yatıĢı azaltmanın, hastaların yaĢam kalitelerini arttırmanın ve hastalığın
neden olduğu olumsuz yaĢam deneyimlerini önlemenin yolu olarak ilaç uyumunu
arttırmayı bir çözüm olarak ileri sürmektedirler.29 Antidepresan ilaçlarla hipomanik
nöbet izlenen depresif hastalarda vardır. Bu ilaçları kullanan hastaların yaklaĢık % 10‟u
böyle epizodlarla karĢılaĢmaktadır.30
2.2.1. Bipolar Bozuklukta Tedavi Uyumsuzluğunun Sonuçları
Görüldüğü üzere yukarıda bahsedildiği gibi Bipolar bozukluğun ortaya çıkıĢını
veseyrini etkileyen birçok değiĢken bulunmaktadır. DeğiĢkenlerin bu kadar fazla olması
ve rahatsızlığın psikolojik bir hadise olması sebebiyle hastalık tanısıyla birlikte kiĢilerde
toplum tarafından damgalanma korkusundan dolayı kaçınma davranıĢı ortaya çıkabilir.
KiĢiler hastalığı reddedip tedavi arayıĢına girmek istemeyebilirler. Tedavi arayıĢına
giren birçok hasta ise rahatsızlığın kronik bir süreç olması sebebiyle ileriki dönemlerde
önerilen tedaviye uyumsuzluk yapabilirler.
Bipolar bozukluk tanısı olan hastalarda ilaç uyumsuzluğu, yaĢam kalitesinin
düĢmesine, hastaneye yatıĢ oranlarının artmasına, bakım masrafları ve mortalitenin
yüksek olmasına, depresif ataklara, intiharlara, tedavinin bozulmasının yanı sıra
fonksiyonel durumun bozulmasına ve semptomların artmasına neden olmaktadır.
Ġlaç uyumu ile ilgili ülkemizde yapılan çalıĢmalar sınırlıdır. Yapılan
çalıĢmalarda ise uyumsuzluk nedenleri: depresif hastalarda, %42 ile bilgi eksikliği, %39
ile ilaç yan etkileri, psikotik hastalarda büyük oranda ilacın yararına inanmama, ilaç yan
etkileri, hastaneye getirecek kimsesinin olmaması (%16,1) ve hastanın aileye sorun
çıkarmaması (%27,4) olarak bildirilmiĢtir.
Hastalar yaĢam boyu ortalama 8-10 atak geçirirler. Ancak hızlı döngülü bipolar
hastalar çok daha fazla sayıda atak geçirmektedirler.43 Hastaların % 28‟inde ataklar
mevsimler özellik göstermektedir. Atak sayısı arttıkça tedaviye uyumun değiĢkenliği
birçok yayında faklılıklar göstermekte olduğu için atak sayısının tedaviye uyumu nasıl
etkilediği ile ilgili kesin bir yargı bulunmamaktadır.
21
Hastalığın kalıtsal yüklülüğü sonucunda bir sonraki nesilde tekrarladığı zaman
baĢlangıç yaĢı daha erken, prognozu daha kötü seyretmektedir. Tedaviye uyumu azaltan
sebeplerden biri olarak prognozun kötü seyretmesi de değerlendirilebilir
Erken, yani 18 yaĢından önce baĢlayan olgular, 40 yaĢından sonra yani geç
baĢlayan olgulara göre daha fazla psikotik atak, daha fazla karma atak, daha fazla panik
bozukluk birlikteliği gösterirler. Bu hastalar koruyucu lityum tedavisine daha düĢük
yanıt verirler. Daha düĢük yanıtla birlikte hastaların ilaç tedavisine inancı azalır ve ilaç
uyumsuzluğu ortaya çıkar. Bu kısır döngü sonucu ataklar daha da kötüleĢir.
Hastaların % 40‟ının tedavi görmediği ve % 15-25‟inin intihar ettiği ileri
sürülmektedir. Tüm duygudurum bozukluklarının %10-20‟sini bipolar bozukluklar
oluĢturmaktadır. Bipolar hastalardaki intihar giriĢimlerinin ölümcül sonuçlanma
olasılığı, genel popülasyondaki oranlardan 15 kat fazladır.44 Bipolar depresyondaki
hastalarda intihar davranıĢı ise bipolar manidekinden 35 kat daha fazladır.45
Bipolar bozukluk, özellikle pek çok sakatlayıcı ve intihar giriĢiminde bulunan
hastaların %25-50‟sinde görülür. Dünya Sağlık Örgütü bipolar affektif bozukluğu,
Ģiddetli engelliliğe neden olan hastalıklar arasında sınıflandırmaktadır.
Bipolar bozukluk; intihar giriĢimi, madde kötüye kullanım ve yatıĢ oranının
yüksek olması, akademik baĢarının kötü olması, kiĢilerarası iletiĢim sorunları ve yasal
güçlükler nedeniyle tüm insanların hayatlarına ciddi zararlar vermektedir.46,47 Hastalığın
tekrarlama oranları bir yılda %35,7 ile %55 arasında değiĢmekte olup 5 yılda görülen
tekrarlama oranı ise % 73 olarak bildirilmektedir.48,49,50 Verilen rakamlar ortalama
değerler olup ilaç kullanımı konusunda uyumsuz olan hastalarda oran daha yüksektir.
Geçirilen her atak yeni bir atak geçirme riskini artırır ve hastalığın neden olduğu yeti
yitimi ve kayıplar her atakla birlikte ağırlaĢır.51
Amerika BirleĢik Devletleri‟nde Bipolar bozukluk ekonomik yükünün yıllık
yaklaĢık 30,5-45 milyar dolar olduğu ve bunun 7 milyar dolarının (%16) doğrudan
tedavi maliyeti olduğu tahmin edilmektedir. Bu çalıĢmada dolaylı tedavi maliyetlerinin
38 milyar dolar olduğu ve bunun 17 milyar dolarının (%45) üretkenliğin kaybı veya
azalması nedeniyle, 8 Milyar dolarının (%18) ise intihar nedeniyle kaybedilen insan
gücüne bağlı olduğu bildirilmiĢtir. Bu analizlerde tedavi maliyetini arttıran temel
unsurların tedaviye uyumsuzluk sonucu hastanın hastaneye yatıĢı, yatıĢ süresinin
artması gösterilebilir.
22
Tedavi uyumsuzluğunun bir diğer yönü de toplumsal düĢünce biçimine dek
uzanır. Ġçinde bulunulan kültürün psikotrop ilaçlara ve ruhsal hastalıklara bakıĢ açısı,
anlatılagelen toplumsal olaylar ve hikayeler tedavi uyumunu etkileyebilmektedir.
Bilindiği gibi psikotik bozukluklarda suç iĢleme oranı toplum ortalaması ile aynı
düzeyde iken bu hastalara potansiyel suçlu gözüyle bakılabilmektedir. Bu durum
hastalarda kullandığı ilaçları gizleme, hastaneye baĢvurulardan kaçınma gibi
davranıĢlara neden olabilmektedir.
23
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Verilerin Toplanması
ÇalıĢmaya 01.01.2006 – 31.12.2013 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi Psikiyatri Kliniği‟nde yatarak sağaltım gören ve arĢiv dosyasına ulaĢılabilen
Bipolar Bozukluk tanılı hastalar alındı. DıĢlama ölçütleri Hamilton Depresyon
derecelendirme ölçeğinden 13 puan üzeri almak. Young Mani derecelendirme
ölçeklerinden 7 puanın üzerinde almak, 18 yaĢ altında olmak ve tanı koyulabilmesi için
yeterli süre hastanede kalmamak olarak belirlendi. Toplamda 107 hasta dosyası,
çalıĢmaya alındı. Hastalardan 8 tanesi 18 yaĢının altında olduğu için 7 tanesi hastaneden
kendi isteğiyle taburcu olduğu, tam iyileĢmeden hastaneden ayrıldığı için , 4 tanesi
Young Mani derecelendirme ölçeğinden, 3 tanesi Hamilton Depresyon derecelendirme
ölçeğinden 5 puanın üzerinde aldığı için çalıĢmaya dahil edilmedi. Kalan 85 hastayla
poliklinik Ģartlarında onam alınıp görüĢme yapılarak morisky uyum ölçeği uygulandı.
ÇalıĢmaya baĢlamadan önce Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik
Kurulu‟ndan onay alındı.
ÇalıĢmaya katılan hastaların öncelikle kilinik dosyaları incelendi. Tarafımızca
oluĢturulan sosyodemografik veri formunda öncelikle hastaların 1. Eksen tanıları ve
ilgili diğer bölümler dolduruldu. Klinik dosyaların incelenmesi tamamlandıktan sonra
hastalarla poliklinikte görüĢme yapıldı.
Tüm incelemeler aynı kiĢi tarafından yapıldı. Ġncelemeler iki aĢamada
gerçekleĢtirildi. Klinik dosyalarının incelenmesi ortalama 45 dakika, poliklinikte
hastalarla görüĢerek Morisky Uyum Ölçeği doldurulması 15 dakika sürdü. Ġlk aĢamada
klinisyen tarafından Sosyodemografik Veri Formu, ikinci aĢamada uyum ölçeği
dolduruldu.
3.2. Veri Toplama Araçları
3.2.1. Sosyodemografik Veri Formu
ÇalıĢmada tarafımızdan hazırlanan veri formu kullanıldı. Bu form kullanılarak
hastaların yaĢ, cinsiyet, sosyoekonomik durum, geçmiĢ psikiyatrik hastalık öyküsü,
fiziksel hastalık, kiĢilik bozukluğu, geçmiĢte Elektokonvülsifterapi (EKT) öyküsü,
24
ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, eğitim durumu gibi verileri hastaların verdiği
bilgilerden elde edilen verilerle görüĢmeci tarafından dolduruldu.
3.2.2. Kullanılan Ölçekler
3.2.2.1. Morisky Uyum Ölçeği
D.E. Morisky tarafından geliĢtirilmiĢ, Morisky ve arkadaĢları tarafından
geçerlilik çalıĢması yapılmıĢtır.52 Aktif tüberküloz tedavisindeki hastalar arasındaki
grup tartıĢmalarına göre, suçlayıcı bulunduğu gerekçesiyle özgün ölçekteki 2. Madde
olan ”ilaçlarınızı almayı anımsamak konusunda sorun yaĢıyor musunuz?” maddesi
konmuĢtur.53 Ölçek, ilaç uyumunu ölçen, hastanın kendisinin doldurduğu bir ölçektir.
Ölçek iki seçenekli dört kapalı uçlu sorudan oluĢmaktadır. Bu soruların ardında yatan
düĢünce, bağlılıktan kopmanın unutkanlık, dikkatsizlik, kendini daha iyi hissedince ilacı
bırakma veya ters bir olay yaĢamaya bağlı olabileceği savıdır.54 Sorular “evet/hayır”
Ģeklinde yanıtlanmaktadır. Soruların tümüne “hayır” denmiĢse ilaç uyumu yüksek, bir
veya iki soruya “evet” denmiĢse ilaç uyumu orta, üç veya dört soruya “evet” denmiĢse
ilaç uyumu düĢük olarak değerlendirilir. Doldurulması kolay bir ölçektir.52 Ülkemizde
geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması bipolar bozuklukta tedaviye uyumu ölçmek için
Bahar ve arkadaĢları tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir.55
3.3. Ġstatistiksel ĠĢlemler
Tüm istatistiksel değerlendirmeler SPSS for Windows 11,0 paket programı
yardımıyla yapıldı. Kategorik değiĢkenlerin, sıklıkların ve oranların karĢılaĢtırılmasında
Ki-kare, gerekli yerlerde Fisher kesin ki-kare testi ve Anova kullanılmıĢtır. Ġki grubun
sürekli değiĢkenlerin ortalamalarının karĢılaĢtırılmasında t-testi kullanılmıĢtır. Ayrıca
ölçeklerin korelasyonlarına bakılmıĢtır.
25
4. BULGULAR
4.1. Sosyodemografik Özellikler
ÇalıĢmaya 85 hasta katılmıĢtır. Katılımcılarım yaĢ ortalaması 36,94 ± 13,56‟ dir.
ÇalıĢmaya katılan 85 katılımcının (44 kadın, 41 erkek) 44‟ ü bekar, dul ve ayrı
yaĢıyorken, 41‟ i evlidir. 85 hasta eğitim düzeylerine göre kıyaslandığında 30‟unun(%
35,3) ilköğretim ve altı düzeyde eğitim aldıkları, 55‟inin (% 64,7) ortaöğretim ve üstü
düzeyde eğitim aldıkları saptanmıĢtır. 30 hasta (% 35,3) halen çalıĢıyor iken, 55 hasta
(% 64,7) çalıĢmıyor idi. Hastalar yaĢadıkları yere göre kıyaslandığında 66 hastanın (%
77,6) il merkezinde yaĢadığı, 19 hastanın (% 22,4) il merkezinden küçük bir yerleĢim
merkezinde yaĢadığı belirlenmiĢtir. Bu fark Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı
Hastanesi‟nin konumu ile açıklanabilir. 85 hastanın 55‟inin (% 64,7) sosyal desteği
mevcut iken, 30‟unun (% 35,3) sosyal destekten yoksun durumdaydı. Klinik kurallar
gereği hasta yatıĢı sırasında birinci dereceden akraba bulunma zorunluluğu bu farkı
açıklamaktadır 85 hastanın 44‟ünde (% 51.8) ailede ruhsal hastalık öyküsü pozitif iken,
41‟ inde (% 48.2) ailede ruhsal hastalık bulunmamaktadır. Ailede ruhsal hastalık öyküsü
psikiyatrik
hastalıkların
genetik
geçiĢi
ile
iliĢkili
olabilmektedir.
Hastaların
sosyodemografik özellikleri Tablo 2‟ de ayrıntılı olarak sunulmuĢtur.
Tablo 2. Sosyodemografik Özellikler
N
YaĢ (yıl) (ort. ±SS)
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Medeni durum
Bekar/Dul/Ayrı YaĢıyor
Evli
Eğitim Düzeyi
Ġlköğretim ve altı
Ġlköğretim ve üstü
Meslek
ÇalıĢıyor
ÇalıĢmıyor
YaĢadığı Yer
Ġl merkezi
Ġl merkez dıĢı
Sosyal Destek
Var
Yok
Ailede Ruhsal Hastalık Öyküsü
Var
Yok
%
36,94 ± 13,56
26
44
41
% 51,8
% 48,2
44
41
% 51,8
% 48,2
30
55
% 35,3
% 64,7
30
55
% 35,3
% 64,7
66
19
% 77,6
% 22,4
55
30
% 64,7
% 35,3
44
41
% 51,8
% 48,2
Hasta ayırt etmeksizin tüm hastalar sosyodemografik verilerine, özgeçmiĢ ve
soygeçmiĢ özelliklerine göre karĢılaĢtırıldığında sosyal desteği olanların ve medeni
durumu evli olan hastaların tedaviye uyumunun istatistiksel olarak daha anlamlı olduğu
gözlenmiĢtir. Ayrıca çalıĢmayan olguların da istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha
uyumsuz olduğu saptanmıĢtır. Cinsiyet, yaĢanılan yer, eğitimdüzeyi, ailede ruhsal
hastalık öyküsünün uyum üzerinde belirgin etkisi olmadığı gözlenmiĢtir. Tablo 3‟ de bu
değiĢkenlerin karĢılaĢtırılması ayrıntılı biçimde sunulmuĢtur.
Tablo 3. Sosyodemografik Özelliklerin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun
Belirlenmesi
DüĢük
Orta
Yüksek
P
36.8±(15.4)
38.1±(12.9)
35.6±(12.1)
0.8
YaĢ (yıl) (ort. ±SS)
0,538
Cinsiyet
16(%36.4)
13(%29,5)
15(%34,1)
Kadın
15(%36,6)
16(%39)
10(%24.4)
Erkek
Medeni durum
0,027
22(%50)
12(%27,3)
10(%22,7)
Bekar/Dul/Ayrı YaĢıyor
9(%22)
17(%41,5)
15(%36,6)
Evli
0,277
Eğitim Düzeyi
12(%40)
7(%23,3)
11(%36,7)
Ġlköğretim ve altı
19(%34,5)
22(%40)
14(%25,5)
Ġlköğretim ve üstü
0,363
Meslek
12(%40)
12(%40)
6(%20)
ÇalıĢıyor
19(%34,5)
17(%30,9)
19(%34,5)
ÇalıĢmıyor
0,380
YaĢadığı Yer
25(%37,9)
24(%36,4)
17(%25,8)
Ġl merkezi
6/%31,6)
5(%26,3)
8(%42,1)
Ġl merkez dıĢı
Sosyal Destek
<0,001
9(%16,4)
25(%45,5)
21(%38,2)
Var
22(%73,3)
4(%13,3)
4(%13,3)
Yok
1.000
Ailede Ruhsal Hastalık
Öyküsü
16(%36,4)
15(%34,1)
13(%29,5)
Var
15(%36,6)
14(%34,1)
12(%29,3)
Yok
ÇalıĢmamıza dahil ettiğimiz hastaların 15‟inde (%17,6) ikinci eksen tanısı
mevcut iken 70‟inde (%82.4) ikinci eksen tanısı bulunmamaktadır. Hastaların 16‟sında
(%18,8) komorbid olarak tıbbi hastalık öyküsü bulunurken 69‟unda (%81,2) tıbbi
hastalık öyküsü bulunmamaktadır. ÇalıĢmaya katılan hastaların 17‟sinin (%20.0) ilk
psikiyatrik tanısı psikotik özellikli depresyon iken 38‟inin (%44,7) ilk tanısı majör
depresyondur, 29‟unun (%34,1) manik atakdır, 1‟inin ise (%1,2) psikotik bozukluktur.
Hastaların 8‟i (%9,4) alkol ve madde kullanırken 77‟si (%90,6) kullanmamaktadır.
27
Tablo 4‟te hastaların tıbbi ve psikiyatrik durumu ile ilgili bilgiler daha ayrıntılı bir
Ģekilde gösterilmiĢtir.
Tablo 4. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumu
Ġkinci Eksen Tanısı
Var
Yok
Tıbbi Hastalık
Var
Yok
Ġlk Psikiyatrik Tanı
Psikotik Özellikli Depresyon
Majör Depresyon
Manik atak
Psikoz
Özkıyım GiriĢimi
Var
Yok
EKT öyküsü
Var
Yok
Taburculuk Durumu
Tamamen Düzelme
Kısmen Düzelme
Haliyle
YatıĢ sırasında ĠGD
ĠĢlevsellik üst düzey (91-100)
ĠĢlevsellikte hafif bozulma(61-90)
ĠĢlevsellikte orta derece bozulma(51-60)
Alkol ve Madde kullanım Morbiditesi
Var
Yok
OKB Komorbiditesi
Var
Yok
N
%
15
70
% 17,6
% 82,4
16
69
% 18,8
% 81,2
17
38
29
1
% 20,0
% 44,7
% 34,1
% 1,2
18
67
% 21,2
% 78,8
23
62
% 27,1
% 72,9
42
41
2
% 49,4
% 48,2
% 2,4
7
47
31
% 8,2
% 55,3
% 36,5
8
77
% 9,4
% 90,6
9
76
% 10,6
% 89,4
Ġkinci eksen tanısı mevcut hastaların morisky tedaviye uyum ölçeğine göre %
40‟ının tedaviye uyumu düĢük düzey iken, % 20‟sinin orta düzey, % 40‟ının ise yüksek
düzey uyum gösterdiği tepit edilmiĢtir. 2. Eksen tanısı varlığı istatiksel olarak anlamlı
olmasa da tedaviye uyumu olumsuz yönde etkilemektedir. Alkol ve madde kullanımının
eĢlik ettiği az sayıda hastada ise % 62.5 oranında düĢük uyum düzeyi tespit edilmiĢ olup
tedaviye uyumu olumsuz yönde etkilediği görülmektedir. Özkıyım giriĢimi olan
hastaların tedaviye uyumu çalıĢmamızda daha yüksek çıkmıĢtır. Bu sonuç literatür ile
28
uyumsuzdur. Bu sonuç özkıyım giriĢiminin hastalarda tedaviye uyumun hayati önemini
gösteren bir farkındalık oluĢturduğu düĢünülebilir EĢlik eden diğer değiĢkenlerin
tedaviye uyum etkileri Tablo 5‟te gösterilmiĢtir.
Tablo 5. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumunun Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye
Uyumunun Değerlendirilmesi
Ġkinci Eksen Tanısı
Var
Yok
Tıbbi Hastalık
Var
Yok
Ġlk Psikiyatrik Tanı
Psikotik Özellikli Depresyon
Majör Depresyon
Manik atak
Psikoz
Özkıyım GiriĢimi
Var
Yok
EKT öyküsü
Var
Yok
Taburculuk Durumu
Tamamen Düzelme
Kısmen Düzelme
Haliyle
YatıĢ sırasında ĠGD
ĠĢlevsellik üst düzey (91-100)
ĠĢlevsellikte hafif bozulma(6190)
ĠĢlevsellikte orta derece
bozulma(51-60)
Alkol ve Madde kullanım
Morbiditesi
Var
Yok
OKB Komorbiditesi
Var
Yok
DüĢük
Orta
Yüksek
6(%40)
25(%35,7)
3(%20)
26(%37,1)
6(%40)
19(%27,1)
4(%25)
27(%39,1)
9(%56,9)
30(%29)
3(%18,8)
22(%31,9)
9(%52,9)
15(%39,5)
7(%24,1)
0(%0)
4(%23,5)
12(%31,6)
13(%44,8)
0(%0)
4(%23,5)
11(%28,9)
9(%31)
1(%100)
3(%16,7)
28(%41,8)
6(%33,3)
23(%34,3)
9(%50)
16(%23,9)
8(%34,8)
23(%37,1)
9(%39,1)
20(%32,3)
6(%26,1)
19(%30,6)
11(%26,2)
20(%48,8)
0(%0)
17(%40,5)
11(%26,8)
1(%50)
14(%33,3)
10(%24,4)
1(%50)
0(%0)
18(%38,3)
3(%42,9)
14(%20,8)
4(%57,1)
15(%31,9)
13(%41,9)
12(%38,7)
6(%19,4)
P
0,402
0,116
0,340
0,05
0,829
0,215
0,168
0,257
5(%62,5)
26(%33,8)
2(%25)
27(%35,1)
1(%12,5)
24(%31,2)
2(%22,2)
29(%28,2)
3(%33,3)
26(%34,2)
4(%44,4)
21(%27,6)
0,513
ÇalıĢmaya alınan 85 hastanın 84‟ü (%98,3) tip 1 bipolar bozukluk tanılı ilen 1‟i
(%1,2) bipolar bozukluk tip 2 tanılıdır. Uzunlamasına izlemde epizodlar arası tam
düzelme olan hasta sayısı 54 (%63,5) iken epizodlar arası kısmi düzelme olan hasta
sayısı 28 (%32,9) epizodlar arası kötü iĢlevselliği olan hasta sayısı 3 (%3,5) olarak
tespit edilmiĢtir. 42 (%49,4) hastada epizodlarda psikotik belirti ortaya çıkmıĢken 43
(%50,6) hastada epziodlara psikotik belirti eĢlik etmemiĢtir. Hastaların epizodlarına
yönelik daha ayrıntılı bilgi Tablo 6‟da yer almaktadır.
29
Tablo 6. Hastaların Epizodlarının Özellikleri
Bipolar tipi
TĠP 1
Tip 2
Uzunlamasına GidiĢ
Epizodlar Arası Tam Düzelme
Epizodlar Arası Kısmi Düzelme
Epizodlar arası kötü iĢlevsellik
Hızlı Döngülülük
Var
Yok
Epizodlarda Psikotik Belirti
Var
Yok
Hastalık Süresi
Geçirilen Epizod Sayısı
Manik-Hipomani
Depresif
Karma
N
84
1
%
% 98,8
% 1,2
54
28
3
% 63,5
% 32,9
% 3,5
1
84
% 1,2
% 98,8
42
43
% 49,4
% 50,6
11,07 ± 7,92
3,85 ± 2,06
2,50 ± 1,84
1,50 ± 1,70
0,04 ± 0,26
ÇalıĢmaya alınan hastaların epizdolarında hızlı döngülülük, psikotik belirti
eĢliği, epizodların tipleri, epizodların sayısı ve bipolar bozukluk tipi, yatıĢ sayısı,
hastalığının uzunlamasına gidiĢi gibi parametrelerin Morisky tedaviye uyum ölçeğine
göre tedaviye uyuma etkisinin incelendiği tabloda istatiksel olarak anlamlı bir değer
bulunamamıĢtır. Veriler Tablo 7‟de gösterilmiĢtir.
Tablo 7. Hastaların Epizodlarının Özelliklerinin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye
Uyumunun Değerlendirilmesi
DüĢük
Orta
Yüksek
P
0,297
Bipolar tipi
31(%36,9)
29(%34,5)
24(%28,6)
TĠP 1
0(%0)
0(%0)
1(%100)
Tip 2
2,1±1,3
2,3±1,7
2,0±1,2
0,797
YatıĢ Sayısı
0,407
Uzunlamasına GidiĢ
18(%33,3)
20(%37)
16(%29,6)
Epizodlar Arası Tam Düzelme
13(%46,4)
8(%28,6)
7(%25)
Epizodlar Arası Kısmi Düzelme
0(%0)
1(%33,3)
2(%66,7)
Epizodlar arası kötü iĢlevsellik
0,376
Hızlı Döngülülük
0(%0)
1(%100)
0(%0)
Var
31(%36,9)
28(%33,3)
25(%29,8)
Yok
0,564
Epizodlarda Psikotik Belirti
13(%31)
16(%38,1)
13(%31)
Var
18(%41,9)
13(%30,2)
12(%27,9)
Yok
11,9±8,9
12,6±8,8
8,2±4,1
0,098
Hastalık Süresi
4,0±2,2
4,1±2,2
3,2±1,4
0,201
Geçirilen Epizod Sayısı
2,4±1,7
2,9±2,1
2,0±1,4
0,211
Manik-Hipomani
1,5±1,5
1,6±2,2
1,2±1,0
0,553
Depresif
0,06±0,3
0,03±0,1
0,04±0,2
0,898
Karma
30
ÇalıĢmaya katılan hastaların kullanmakta olduğu duygudurum düzenleyici
ilaçların incelendiği Tablo 8‟de lityum kullanan hasta sayısı 46 (%54.1), Karbamazepin
kullanan hasta sayısı 6 (%7), Valproik asit kullanan hasta sayısı 22 (%25,8), Lamotrijin
kullanan hasta sayısı 1 (%1,4), Kombinasyon duygudurum düzenleyici kullanan hasta
sayısı 10 (%11,7) olarak tespit edilmiĢtir.
Tablo 8. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı Ġlaçlar
N
46
6
22
1
10
Lityum
Karbamazepin
Valproik Asit
Lamotrijin
DDD Kombinayon
%
54,1
7
25.8
1.4
11,7
Lityum kullanan hastaların % 39,1‟inin tedaviye uyumu düĢük düzey, %
32,6‟sının orta düzey, % 28,3‟ünün yüksek düzey bulunmuĢtur. Karbamazepin kullanan
hastaların %33,3‟ünün tedaviye uyumu düĢük düzey, % 50‟sinin orta düzey, %
16,7‟sinin yüksek düzey bulunmuĢtur. Valproik asit kullanan hastaların % 27,3‟ünün
tedaviye uyumu düĢük düzey, % 40,9‟unun orta düzey, % 31,8‟inin yüksek düzey
bulunmuĢtur. Lamotrijin kullanan bir hasta vardı ve uyumu yüksek düzeydi.
Duygudurum düzenleyici kombinasyonu kullanan hastaların % 50‟sinin tedaviye
uyumu düĢük düzey, % 20‟sinin orta düzey, % 30‟unun yüksek düzey bulunmuĢtur. Tek
ilaç kullanımı ile kombinasyon kullanım arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
tespit edilememiĢtir.
Tablo 9. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların kullandığı ilaçlara Uyumlarının Morisky Uyum
Ölçeğine Göre Değerlendirilmesi
Lityum(n=46)
Karbamazepin(n=6)
Valproik Asit(n=22)
Lamotrijin(n=1)
DDD Kombinayon(n=10)
DüĢük
18 (%39,1)
2 (% 33,3)
6 (%27,3)
0 (%0)
5(%50)
Orta
15 (%32,6)
3 (% 50)
9 (%40,9)
0 (%0)
2 (%20)
31
Yüksek
13 (%28,3)
1 (%16,7)
7 (%31,8)
1 (%100)
3(%30)
P
0,858
0,653
0,563
0,297
0,540
ÇalıĢmamızda Bipolar Bozukluk tanılı hastaların morisky uyum ölçeğine göre
31‟inin (%36.5) tedaviye uyum oranı düĢük, 29‟unun (%34.1) tedaviye uyum oranı orta,
25‟inin (%29.4) tedaviye uyum oranı yüksek düzey bulunmuĢtur.
Tablo 10. Bipolar Hastalarda Moriskyuyum Ölçeğine Göre Uyum Düzeylerinin Oranları
Morsky Uyum Düzeyi
DüĢük
Orta
Yüksek
N
31
29
25
32
%
36,5
34,1
29,4
5. TARTIġMA
Tedavi uyumu hastalık seyrini, hastalığa bağlı morbiditeyi, hastanın sosyal,
mesleki ve ailesel iĢlevselliğini etkilemektedir. Psikiyatri hastalarında tedavi
uyumsuzluğu
sık
hastane
yatıĢı,
hastalıkta
yineleme,
tedaviye
direnç
ile
iliĢkilendirilmekte, yaĢam kalitesini düĢürdüğü, hastalığa bağlı iĢ gücü kaybına yol
açtığı ve tedavi maliyetini arttırdığı bilinmektedir. Artan tedavi seçeneklerine rağmen
tedavi uyumsuzluğu oranlarında bir azalma sağlanamamıĢtır. Bu konu üzerinde yapılan
çalıĢma sayısı konunun önemi anlaĢıldıkça giderek artmaktadır ancak tedavi
uyumsuzluğunu engellemede yapılabilecekler ile ilgili çalıĢmalar hala oldukça kısıtlıdır.
ÇalıĢmamızın en önemli özelliği yatarak ve ayaktan takip edilen bipolar
bozukluk tanılı psikiyatri hastalarında tedavi uyumunu etkileyen çok sayıda etkenin
karĢılaĢtırılmasını sağlaması ve bu etkenleri önlemede yol gösterici olmasıdır. Tedavi
uyumunu değerlendirmede kullanılan çok sayıda öznel (hastanın bildirimine dayalı
ölçekler) ve nesnel (plazma ve serum ilaç düzeyleri gibi) yöntem vardır. ÇalıĢmamızda
tedavi uyum, Morisky tedaviye uyum ölçeğinin hastalar tarafından doldurulup klinisyen
tarafından analizinin yapılması ile değerlendirilmiĢtir.
Uzun dönem ilaç tedavisi için bildirilen uyumsuzluk oranı bipolar bozuklukta
%20 ile % 60 arasında değiĢmektedir.56,57 Ortalama uyumsuzluk yaygınlığı % 41‟dir.
ÇalıĢmamızda 2006-2013 yılları arasında psikiyatri kliniğinde yatarak sağaltım
gören bipolar bozukluk tanıılı hastalar için tedaviye yüksek uyum düzeyi % 29.4, orta
uyum düzeyi % 34.1, düĢük uyum düzeyi % 36.5 oranında bulunmuĢtur.
Tedavi uyumsuzluğu daha sık hastane yatıĢına yol açmaktadır. Keck ve
arkadaĢları, akut manik epizodla hastaneye kabul edilen hastaların % 60‟ının son bir ay
içerisinde tedaviye uyunçlarının yetersiz olduğunu belirtmiĢlerdir.58
Scott, bir yıldan fazla mizaç düzenleyicilere uyumsuz olan kiĢilerin uyumlu
olanlara göre hospitalizasyon riskinin dört kat daha fazla olduğunu göstermiĢtir. 1500
hastanın üzerinde yapılan büyük çaplı bir çalıĢmada, Johnson ve McFarland, lityumun
sürekli kullanımının ortalama süresinin, ilk reçete edildiği tarihten itibaren yalnızca 76
gün olduğunu bildirmiĢlerdir.59 Jamison ve arkadaĢları 2 yıllık bir izlem periyodunda,
bipolar bozukluk olan hastaların % 50‟sinin en az bir kere, % 30‟unun da en az iki kere
profilaktik
olarak
kullandıkları
lityumlarını
33
kesip
yeniden
baĢlamıĢlardır.60
Karbamazepin ve valproat kullanan hastaların yapılan çalıĢmada, tedavinin sürdürüm
fazında uyumsuzluk oranları % 50‟nin üzerinde bulunmuĢtur.61 ÇalıĢmamızda
hastalardan alınan öyküye göre lityum kullanırken ilaç alım aksatması olan vakalarn
morisky uyum ölçeğine göre düĢük uyum düzeyi % 50 oranında, karbamazepin
kullanan vakalarda % 28.6 oranında, Lamotrijin kullananlarda % 50 oranında, valproik
asit kulalnan vakalarda % 50 oranında olduğu saptanmıĢtır.
Jamison ve akiskal, belli kiĢilik özelliklerinin ve lityumun yan etkilerinin ortaya
çıkmasının uyumsuzluğa yol açtığını öne sürmüĢlerdir.
62
Bir çalıĢmada valproat
kullanan bĢpolar hastaların lityum kullananlara göre yan etki daha az olduğu için
tedaviye uyunçlarının daha iyi olduğu saptanmıĢtır.63 BaĢka bir çalıĢmada gördüğü
tedavi çeĢidiyle iliĢikisi olmaksızın kiĢilik bozukluğu ile komorbid ve daha önce
hastaneye yatıĢları olan bipolar hastaların tedaviye uyumsuzluğu daha fazla tespit
edilmiĢtir.64 ÇalıĢmamızda DSM-IV TR‟ye göre 2. Eksen bozukluğu tanısı olan
hastalarda tedavi uyumsuzluğu % 60 oranında bulunmuĢtur.
ÇalıĢmamızda kullanılan ilaç gruplarıyla tedavi uyumu arasında iliĢki
araĢtırıldığında tek ilaç önerilen hastaların, birden fazla ilaç önerilen hastalara göre daha
uyumsuz olduğu saptanmıĢtır. Antidepresan ilaçların kesilmesinin en sık nedenleri
belirtilerin düzelmesi, yan etkiler ve antidepresan kullanımı nedeniyle damgalanmadır.
Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSGĠ) tedavinin üçüncü ve altıncı
aylarında kesilmesinin nedenlerinin araĢtırıldığı bir çalıĢmada SSGĠ‟lerin yan etkilerinin
ilk üç ayda ilaç kesilmesine en çok yol açan neden olduğu, hastaların ilacı ne süreyle
kullanacakları konusunda bilgilendirilmesinin tedavi uyumunu arttırdığı, hastaların olası
yan etkiler konusunda bilgilendirilmesinin ise tedavi kesilmesi üzerinde anlamlı bir etki
göstermese de yan etkilerle ilgili farkındalığı arttırdığı ve yan etkilerin bildirilmesini
sağladığı gösterilmiĢtir.65 BaĢka bir çalıĢmada uzun süreli idame tedavide SSGĠ bırakma
oranı % 70‟in üzerinde bulunmuĢtur.66 Duygudurum dengeleyicilerin kesilmesinin en
sık nedenleri arasında ilaç yan etkileri, zayıf içgörü ve hastalık Ģiddeti sayılabilir.
Sistematik çalıĢmaların yeniden gözden geçirilmesinde uyumsuzlukla ilgili sekiz
risk
faktörü
belirtilmiĢtir.67
Bunlar
lityum
tedavisininilk
yılıgeçmiĢtekitedavi
uyumsuzluğu öyküsü, geç yaĢ, erkek cinsiyet, daha az hastalık epizodu olması,
grandiozite
öyklüsü,
yükselmiĢ
duygudurum
ve
kibirlilik.
Bazı
yayınlarda
sosyodemografik degiĢkenlerin rol oynadığına dair veriler58,68 ve manik atak
34
yaĢayanların tedavi uyumsuzluğuiçin daha fazla risk altında olduğuna dair kanıtlar
vardır.69 Ancak, Bipolar Bozukluk‟ta son yıllarda tedavi uyumsuzluğuna yol açan en
önemli faktörlerin komorbid ilaç ve/veya alkol kötüye kullanımı olduğu bildirilmiĢtir.70
Bizim çalıĢmamızda erkek cinsiyette yüksek uyum düzeyi % 24 iken kadın cinsiyette %
34 düzeyindedir. Alkol ve madde kullanımı komorbiditesi varlığında düĢük uyum %
62.5, orta düzey uyum % 25, yüksek düzey uyum ise 12.5 oranında tespit edilmiĢtir.
Önceki çalıĢmalarda tespit edildiği gibi erkek cinsiyet, alkol ve madde kullanımı uyum
oranını bizim çalıĢmamızda da düĢürmektedir.
Bir çalıĢmada lityumla tedavi edilen 42 hastaya tedavi uyumsuzluğunun
nedenleri
sorulmuĢtur.
Tedavi
uyumsuzluğunun
iki
ana
nedenini
hastalar,
duygudurumlarının ilaçla kontrol edilmesini sevmemek ve ilaç kullanımının onlara
sanki kronik hastalıkları varmıĢ hissini uyandırması olarak açıklamıĢlardır.60 Aynı
zamanda ilaç tedavisinin uzun dönem kullanımı ile tedavinin güvenliği konusunda
endiĢelerini ifade ettikleri bildirilmiĢtir. Bu yüzden tutumlar, tedaviye olan inançlar ve
beklentiler uyum davranıĢını belirlemede önemli bir faktör olmaktadır. ÇalıĢmamızda,
inanıĢlar ve tutumlara yönelik bir değerlendirme yapılmadığından bu alan ile ilgili
veriler bulunmamaktadır.
Önerilen ilaç tedavilerinin nedeni, uygulama Ģekli ve zamanı, olası etkileri, yan
etkiler ve tedavinin uygulanma süresi ile ilgili bilgilendirilme tedavi uyumunu arttırır.
Yapılan çalıĢmalarda psikiyatri kliniğinde yatan hastaların üçte ikisinin neden ilaç
aldıklarını bilmediklerini, büyük çoğunluğundan bilgilendirilmiĢ onam alınmadığı,
depresyonu olan hastaların % 50‟sinin daha iyi hissettiklerinde ilacı kesebileceklerine
ya da ihtiyaç duydukça ilaç alabileceklerine inandıkları, yine depresif hastaların dörtte
üçünün ilaçların bağımlılık yaptığını düĢündüğü gösterilmiĢtir.66. Ġlaç yan etkisi ile ilgili
alınacak önlemler arasında ilacı düĢük dozlarda baĢlamak ve kademeli olarak dozu
arttırmak ile yan etki olasılığı azaltılabilir. Bu birden çok ilacın kullanıldığı durumlarda
daha bir önem kazanır. Bipolar bozuklukta kullanılan ilaçlarla sıklıkla gözlenen yan
etkiler arasında kilo artıĢı, gastrointestinal sorunlar, deri döküntüleri, titreme, hafıza ve
konsantrasyonda bozukluk sayılabilir. Kilo artıĢıyla ilgili olarak, kalori alımının
azaltılması, karbonhidratların kısıtlanması ve düzenli egzersiz önerilebilir. Lityuma
bağlı susama artıĢı varsa, yüksek kalorili içeceklerden kaçınılmalıdır. Ġlaçların
yemeklerle birlikte ya da yemekten sonra alınması gastrointestinal tahriĢe bağlı bulantı,
35
kusma ve ishal gibi yan etkileri azaltır. Döküntü birçok ilaçta görülebilen bir yan etkidir
ve sıklıkla ciddi değildir. Yine de ilaç derhal kesilip, doktora danıĢılmalıdır. Tremor
durumunda, ilaç dozu azaltılabilir, gerekirse propranolol gibi bir beta-bloker eklenebilir.
Odaklanma sorunları geliĢmiĢse, bipolar bozukluğun kendisinden kaynaklanıp
kaynaklanmadığı ayırt edilmelidir. Gerekirse doz azaltılmasına gidilebilir.
Hasta ile kurulan iletiĢim çok önemlidir. Yine hasta hekim iliĢkisi, hasta ile
iletiĢim kurulurken kullanılan dilin basit ve yalın olması tedavi uyumunu arttırır.
Hekimler tarafından yetersiz açıklama yapılması, ortak tedavi ittifakı, klinisyene güven,
önceden tedavi uyumsuzluğunun olması, bakımın algılanan sürekliliği, yardımcı
psikososyal müdahalelerdir.23 Teröpatik iliĢki, hem ilaç hem de psikososyal giriĢimlere
uyumu arttıran önemli bir unsurdur. Bu sadece karĢılıklı güveni değil, aynı zamanda
sınırları koruyarak beraber karar verme görüĢmelerini de içermelidir. Ġlacın dozu
üzerine birkaç miligramlık pazarlıklar, hastanın tedavisinde kendisinin de sözü olduğu
algısını ve ilaca uyumunu arttırabilmektedir.
Bipolar Bozukluk‟ta Uyumu değerlendirmek için kullanılan Morisky Uyum
Ölçeğinde bu alanda sorular olmadığından uyumun hasta-hekim iliĢkisine bağlı olan
kısmıyla ilgili çalıĢmamızda veri elde edilememiĢtir.
Kullanılan tedavi rejiminin (tabletlerin sayısı, ilaç sayısı ve doz aralığı gibi) ve
ilacın
uygulama
60
gösterilmiĢtir.
Ģeklinin
tedavi
uyumunu
etkilediği
yapılan
çalıĢmalarda
Psikiyatri hastalarında özellikle Ģizofrenide tedavi uyumsuzluğu
durumunda ilaçların parenteral formuna geçilmesi sık klinik uygulamalardandır.
ÇalıĢmamızda tek ilaç önerilen hastalarla birden fazla ilaç önerilen hastalar arasında
tedaviye uyum açsısından anlamlı bir fark bulunamamıĢtır.
Bekar olma, genç eriĢkin yaĢ, erkek cinsiyet, sosyal destek azlığı ve düĢük
sosyo-ekonomik düzeyin tedavi uyumsuzluğu ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir.
66
ÇalıĢmamızda tedaviye uyumlu ve uyumsuz hastalar arasında sosyo-demografik
özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark sadece bekar olan ve sosyal desteği
yetersiz olan hastaların uyumsuz olması konusunda saptanmıĢtır. Ayrıca istatistiksel
olarak anlamlı olmasa dahi, taburcu olurken kısmi düzelme ile çıkan hastalar ile yatıĢ
sırasında DSM-IV‟e göre iĢlevselliğin genel değerlendirmesi ölçeğinde düĢük puan alan
yani iĢlevselliği daha kötü olan hastalarda Morisky Uyum Ölçeğine göre uyum düzeyi
daha düĢük bulunmuĢtur.
36
Fiziksel hastalık öyküsü ve ailede psikiyatrik hastalık öyküsü açısından tedaviye
uyumlu ve uyumsuz gruplar arasında fark saptanmıĢtır. Ailesinde ruhsal hastalık öyküsü
olan ve olmayan bireyler arasında uyum açsısından fark saptanamamıĢtır.
Psikoeğitimin tedavi uyumunu arttırdığı bilinmektedir.71
BeĢ günlük antibiyoterapinin bile sadece hastaların üçte ikisinde baĢarılı bir
Ģekilde uyguladığına dair veriler, psikiyatrik hastalıklarda uzun süreli tedavi
rejimlerinin uygulanmasının ne kadar güç olduğunu ortaya koymaktadır.66 Tüm bu
veriler tedavi uyumunu arttırmaya yönelik giriĢimler üzerinde çalıĢılması gerektiğini
düĢündürmektedir. Bu konuda randomize kontrollü çalıĢmalara ihtiyaç duyulduğu
açıktır.
Hastalara muayene sonrası konulan tanıya yönelik reçete yazılıp verildiğinde
önerilen sürelerde ve dozlarda tedaviye uyumu arttırmak amacıyla yol gösterici,
açıklayıcı metinler verilmelidir. Azrin ve ark. yürüttükleri bir çalıĢmada, hastalara tek
bir seansta; (1) ilaç ve yararı, (2) uyumu arttırmaya yönelik reçete yazdırmaktan, ilaç
kutusu hazırlamaya, ilaçların taĢınmasından, hatırlatıcılara, doktor randevularına kadar
çeĢitli maddeleri içeren yönergeler, (3) bu yönergelerin aile üyelerinin varlığında
anlatılması Ģeklinde üç değiĢik yaklaĢım sunulmuĢtur. Hem ailenin hem de bireyin
yönergeleri kavradığı yaklaĢımda tedaviye bağlılık oranı %94‟lerde iken, sadece ilaçla
ilgili bilgilerin verildiği durumda %73‟lerde kalmıĢtır.72
Hastaların çoğu, hem akut epizodda hem de profilakside, klinisyenin tanıya nasıl
vardıklarını ve tedavinin güçlü rasyonelini duymaktan yarar görürler. Klinisyen empati,
ilgi ve doğru anlama gibi temel danıĢmanlık yeteneklerini sergileyebilmesi gerekir.
Hastanın, ilacını düzenli olarak uygun dozda alması konusunda beceri eğitimi
verilebilir. Günün saatinin yazdığı ilaç kutuları, gözlem defteri, alarm saatleri, cep
telefonları, banyo aynası ve buzdolabı üzerine notlar, aile bireylerinden hatırlatmalar
gibi ilaç alınmasını akla getirecek yollar önerilir. Mali konularda sıkıntıların ve
dezoorganizasyonun, reçeteyi yazdırmaya engel teĢkil edip etmediği araĢtırılmalıdır.73
Klinisyenin, hastanın ilaç alımıyla ilgili çekincelerini ortaya çıkarması gerekir.
Uyumsuzluğun en önemli nedenleri arasında, hastanın soramadığı soruları ve
belirsizliği yer alır. Bunlar arasında yorgunluk, cinsel bozukluk, kilo artıĢı ve
yaratıcılığın düĢmesi, aile bireylerinin eleĢtirileri ve genel olarak damgalanma öne
çıkar. BiliĢsel terapistler, hastaların kendilerini gözlemlemelerini ve “bozuksun”,
37
“çevredekilere uyumsuzsun” gibi yargılayıcı, moral bozucu olumsuz zihinsel süreçlerini
ortaya çıkarmalarını amaç edinirler. Böylelikle hastalar, çeĢitli güçlü ve zayıf yönleri
olduklarını, sorun çözme becerileri ve tedaviye uyumla yaĢam kalitelerinin artacağını
görebilirler. Kendisine saygı duyma ve artmıĢ iĢlevsellik gibi olumlu değiĢikleri
sergileyen bipolar bozukluk hastaları, toplumdaki diğer bireyler gibi çalıĢıp, sevip,
anlamlı ve doyurucu bir yaĢam sürdürebilen model insanlar olarak karĢımıza çıkarlar. 74
BiliĢsel terapinin, bipolar bozukluk hastalarının ilaçlarını düzenli almalarında
etkili olduğu gösterilmiĢtir. BiliĢsel davranıĢçı terapi, uyumu arttırmaya yönelik 3 temel
öğe üzerinde durmaktadır: hastayla iĢbirliğine dayanan bir terapötik iliĢki kurulması,
sorun çözme becerilerinin arttırılması ve hastaların duygusal sıkıntılar ve tedaviye
uyumsuzluk gibi iĢlevsel olmayan davranıĢların zemininde yatan olumsuz biliĢleri
farketmeleri basamaklarıdır. Bununla birlikte bipolar bozuklukta tedaviye uyumu
arttırmaya yönelik ilk adımlar için de yeterli psikoeğitim verilmesi sayılabilir.75
Rusal hastalıkların tedavisi için ayrılan yatak sayısının azlığı, yatarak tedavi için
gereken uzun bekleme süreleri de iĢbirliğini bozabilmektedir. Özellikle ülkemizde
taburculuk sonrası hastaların ayaktan takiplerinde zorluklar yaĢanmaktadır. Kaliteli
sağlık hizmetine ulaĢımın kolaylaĢması hastaların tedavi iĢbirliği konusunda yaĢadığı
engellerden en azından bazılarını aĢması anlamına gelmektedir.
ÇalıĢmamızın kısıtlılıkları arasında örneklem grubunun küçüklüğü, hasta-hekim
iliĢkisi ve hastayı tedavi konusunda bilgilendirmenin tedavilere uyuma etkisinin
belirlenememesi sayılabilir.
38
6. SONUÇ ve ÖNERĠLER
1. Uyum kavramıyla ilgili bugüne kadar yapılan çalıĢmalarda genelde ya hep ya
hiç ilkesi kabul edilmiĢtir. ÇalıĢmamız Morisky Uyum Ölçeğininin Bipolar Bozukluk
için geçerli ve güvenilir olduğu anlaĢıldıktan sonra hastaları yüksek uyum düzeyi, orta
uyum düzeyi ve düĢük uyum düzeyi baĢlıkları altında toplayarak konuya yeni bir bakıĢ
açısı kazandırmıĢtır.
2.
Hastaların
sosyodemografik
özellikleri,
soygeçmiĢ,
özgeçmiĢleri
incelendiğinde bekar olmanın ve sosyal desteğin yetersiz olmasının varlığının
uyumsuzluğu arttırdığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur. YatıĢ sırasında
iĢlevsellik genel değerlendirme puanı yüksekliği, taburcu olurken kısmı düzelme ile
çıkıĢ, alkol ve madde kullanımının eĢlik etmesi, erkek cinsiyet istatistiksel olarak
anlamlı olmasa dahi daha uyumsuz bulunmuĢtur.
3. Bipolar bozukluk tanılı hastaların tedaviye uyum oranları incelendiğinde
Morisky Uyum Ölçeğine göre % 36.5 oranında düĢük uyum düzeyine, %34.1 oranında
orta uyum düzeyine, % 29.4 oranında yüksek uyum düzeyine sahip olduğu tespit
edilmiĢtir.
4. Hastaların dosyalarının incelenmesi esnasında öyküden yola çıkarak elde
edilen bilgilere göre duygudurum düzenleyici ilaçları kombine olarak kullanan
hastaların tek ilaç kullanan hastalara göre daha uyumlu oldukları saptanmıĢtır. Bu
durum birden fazla sayıda ilaç alan hastaların daha ciddi bir hastalığa sahip olduklarını
düĢünmeleri ve tedaviye daha fazla uyum göstermeleri gerektiğini düĢünmeleri ile
açıklanabilir.
5. Duygudurum bozukluğu tanısı alan hastalar psikiyatrik hastalık özelliklerine
göre kıyaslandığında eĢlik eden 2. Eksen tanıları olanlar (p:0.05) ve özkıyım giriĢimi
olan hatsala(p:0.402) daha uyumlu bulunmuĢtur. Bu veri literatür ile uyumsuzdur.
Ayrıca günde birden fazla ilaç alan hastalar daha uyumlu bulunmuĢtur.
6. Morisky Tedavi Uyum Ölçeği‟nde bulunan “Bazen ilacınızı aldığınızda
kendinizi kötü hissederseniz, ilaç kullanmayı bırakır mısınız?” Sorusuna “evet” yanıtı
veren olgularda hasta yan etkilerle ilgili kaygılıysa, yaĢadıklarıyla bildiklerini
kıyaslaması istenebilir. Bu endiĢelendikleri ve yaĢadıkları arasında daha sistematik bir
düĢünmeye yol açar ve ilaç yan etkilerini listelemekten daha etkili olabilir.
39
7. Literatür bilgilerine göre uyumu arttırmak için reçete değiĢikliklerini
kapsayan kayıtları içeren, hastaya sorumluluk hissini uyandıran paylaĢılmıĢ kayıtlar
önerilmektedir. Bu stratejinin, hasta tatmininde, iletiĢimde ve klinik randevulara
uyumda artıĢa neden olduğu söylenmektedir. Bizim çalıĢmamızın eksik yanı olan hasta
bilgilendirilmesinin uyum düzeyine etkisinin anlaĢılması üzerine gelecekte çalıĢmalar
yapılması faydalı olabilir.
8. Anlamlı farklılık gösteren değiĢkenlerin yapılacak diğer çalıĢmalar ile
desteklenmesi ve uyuma etki etmesi olası hasta bilgilendirilmesinin, hasta-hekim
iletiĢiminin uyum düzeyine etkisinin belirlenmesi bipolar bozukluk tanılı hastaların
tedaviye uyumunu arttıracak ve tedavi maliyetini, iĢgücü kaybını en aza indirecektir.
40
KAYNAKLAR
1.
IĢık, E. (2003). Duygu Durumu Bozuklukları Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Görsel Sanatlar
Matbaacılık, Ġstanbul.
2.
Sofuoğlu, S. ve Turan, T. Antipsikotik Ġlaç Tedavisinde Uyum Problemleri: Bunların
Ekstrapiramidal Yan Etkilerle ĠliĢkisi, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2000; Sayı 1/2, 100–106.
3.
World Health Organization, Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva:
World Health Organization, 3. 2003
4.
Wright E, Non-Complience-Or How Many Aunts Has Matilda?, Lancet 1993;342:909-13.
5.
Frank E, Perel JM, Mallinger AG, et al. Relationship of pharmacologic Complience To LongTerm Prophylaxis In Recurrent Depression, Psyychopharmacol Bull, 1992; 28:231-5.
6.
Buckley P, Cannon M, Larkin C, Abuse of Neuroleptic Drugs. Br J Addiction 1991; 86:789-90.
7.
Riley, W., Velligan, D., Sajatovic, M., Valenstein, M., Safren, S., Lewis-Fernandez, R., Weiden,
P. and Ogedegbe, G. Adherence to Psychiatric Treatments, CML – Psychiatry, 2009; 20/4, 89–96.
8.
Roy, R., Jahan, M., Kumari, S. and Chakraborty, P. K. Reasons for Drug Non-Compliance of
Psychiatric Patients: A Centre Based Study Journal of the Indian Academy of Applied Psychology,
2005; 31/1–2, 24–28.
9.
Crowe, M., Wilson, L. and Inder, M. Patients’ Reports of the Factors Influencing Medication
Adherence in Bipolar Disorder – An Integrative Review of the Literature, International Journal Of
Nursing Studies, 2011; 48, 894–903
10. Sajatovic, M., Chen, P., Dines, P. and Shirley, E.R. Psychoeducational Approaches to Medication
Adherence in Patients with Bipolar Disorder, Dis Mofioge Health Outcomes, 2007a;15/3, 181–192.
11. Scott J, Predicting Medication
Neurolopsychiatr 2000; 12:128-30.
Non-Adherence
In
Severe
Affective
Disorders.
Acta
12. Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M, Risk of Recurrence Following Discontinuation
of Lithium Treatment In Bipolar Disorder, Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1082-8.
13. Johnson R, Mcfarland B, Lithium Use And Discontinuation In A Health Maintenance Organisation,
Am J P sychiatry 1998;153:993-1000.
14. Jamison KR, Gerner RH, Goodwin FK, Patient and Physician Attitudes Toward Lithium, Arch
Gen Psychiatry 1979; 36:866-9.
15. Keck P, Mccelroy S, Strawkoski S, Bourne M, West S. Compliance with Maintenance Treatment
In Bipolar Disorder. Psychopharmacol Bull 1997; 33:87-91.
16. IĢık, E. Duygu Durumu Bozuklukları Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Görsel sanatlar,
Matbaacılık, Ġstanbul, 2003
17. Colom, F., Vieta, E., Tacchi, M.J., Sanchez-Moreno, J., Scott, J. Identifying and improving nonadherence in bipolar disorders, Bipolar Disord,7/Suppl 2005; 5, 24–31.
18. Svarstad, B.L., Shireman, T.I. and Sweeney, J.K. Using Drug Claims Data to Assess the
Relationship of Medication Adherence With Hospitalization and Costs, Psychıatrıc Services, 2001;
52/6, 805–811.
41
19. Miasso, A.I., Monteschi, M. and Giacchero, K.G. Bipolar Affective Disorder: Medication
Adherence And Satisfaction With Treatment And Guidance By The Health Team In A Mental Health
Service, Rev Latino-Am Enfermagem, 2009; 17/4, 548–556.
20. Kripalani, S., Risser, J., Gatti, M.E. ve Jacobson, T.A. Development And Evaluation Of The
Adherence To Refills And Medications Scale (ARMS) Among Low-Literacy Patients With Chronic
Disease, Value in Health, 2009; 12/1, 118–123.
21. Zeber, J.E., Copeland, L.A., Good, C.B., Fine, M.J., Bauer, M.S., Amy, M. and Kilbourne A.M.
Therapeutic Alliance Perceptions And Medication Adherence Ġn Patients With Bipolar Disorder,
Journal Of Affective Disorders, 2008; 107, 53–62.
22. Ünal, S., Çakıl, G. ve Elyas, Z. Taburculuk Sonrası Tedaviye Gelmeyen Psikotik Hastaların
Özellikleri, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2006; 7, 69–75.
23. Johnson, F.R., Özdemir, S., Manjunath, R., Hauber, A. B., Burch, S. P., and Thompson, T.R.
Factors That Affect Adherence To Bipolar Disorder Treatments A Stated-Preference Approach, Med
Care, 2007; 45/6, 545–552.
24. Sajatovic, M., Chen, P., Dines, P. and Shirley, E.R. Psychoeducational Approaches to Medication
Adherence in Patients with Bipolar Disorder, Dis Mofioge Health Outcomes, 2007a; 15/3, 181–192.
25. Kılıç, C. ve EĢel, E. Stres Tepkisi Süreci, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 2002; 12/1, 41–48.
26. IĢık, E. Duygu Durumu Bozuklukları Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Görsel Sanatlar
Matbaacılık, Ġstanbul. 2003
27. Hendryx, M., Green, C.A. and Perrin N.A. Social Support, Activities, and Recovery from Serious
Mental Illness, The Journal of Behavioral Health Services & Research, 2009; 36/3, 320–329.
28. Velligan, D.I., Weiden, P.J., Sajatovic, M., Scott, J., Carpenter, D., Ross, R. and Docherty, J.P.
Assessment Of Adherence Problems Ġn Patients With Serious And Persistent Mental Illness:
Recommendations From The Expert Consensus Guidelines, Journal Of Psychiatric Practice, 2010;
16/1, 34–45.
29. Clatworthy, J., Bowskill, R., Rank, T., Parham, R. and Horne, R. Adherence To Medication İn
Bipolar Disorder: A Qualitative Study Exploring The Role Of Patients Beliefs About The Condition
And Ġts Treatment, Bipolar Disord, 2007; 9, 656–664.
30. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin.
North Am., 1999; 22(3), 517-34.
31. McInnis MG.Recent advances in the genetics of bipolar disorder psychiatric Annals, 1997; 27, 482488.
32. Blackwood DH, Visscher PM, Muir WJ. Genetic studies of bipolar affective disorder in large
families. Br J Psychiatry suppl. 2001 Jun; 41, s134-6
33. Mendlewicz J. Genetic linkage in bipolar illness. Am J Psychiatric. 1985 Apr; 142(4):520
34. Berretini WH, Ferraro TN, Goldin LR ve ark. A linkage study of bipolar illness, Arch Gen
Psychiatry 1997; 54,27.
35. Grunze HCR, Langosch J, Normann C ve ark. Acta Neuropsychiatrica, 2000; 12(3), 81-85
36. Gabbard OG. Treatment of psychiatric disorder 3. Baskı Vol 2 American Psychiatric Press,
Washington. 2001
42
37. Gabbard OG. Treatment of psychiatric disorder 3. Baskı Vol 2 American Psychiatric Press,
Washington. 2001
38. Larson EW, Richelson E. Organic cause of mania, Mayo Clin Proc 1988; 63:908-912.
39. Harrison PJ. Neuropathological studies of bipolar disorder. Acta Neuropsychiatrica, 2000; 12 (3),
96-98
40. Young LT, Li PP, Kish SJ. Cerebral cortex Gs alfpha protein level and forskolin stimulated
formulation ara increased in bipolar affective disorder, Neurochemistry 1993; 61:690-698.
41. Young LT, Joffe RT. Bipolar disorder: Biological Model and their clinical aplication Newyork,
Marcel Dekker 1997; 41-79.
42. Hendrick V, Althuser LL, Gitlin MJ ve ark. J Clin Psychiatry 2000 May; 61 (5), 393-6.
43. Coryell W, Scheftner WA, Keller M ve ark. The enduring psychosocial conequences of mania and
depression. Am J Psychiatry, 1993; 150, 720-7.
44. Tsai SY, Kuo CJ, Chen CC, Lee HC. Risk factors for completed suicide in bipolar disorder. J Clin
Psychiatry, 2002; 63 (6) : 469-76.
45. Dilsaver SC, Chen YW, Swann AC ve ark. Panic disorder and psychosis in bipolar depression,
depresive-mania and pure-mania. Psychiatry Res; 1997; 73:47-56.
46. Turhan, N. Bipolar Bozukluk: Kesitsel Bir Değerlendirme, Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Adana. 2007
47. Miasso, A.I., Monteschi, M. and Giacchero, K.G. Bipolar Affective Disorder: Medication
Adherence And Satisfaction With Treatment And Guidance By The Health Team In A Mental Health
Service, Rev Latino-Am Enfermagem, 2009; 17/4, 548–556.
48. O'Connell, R.A., Mayo, J.A., Flatow, L., Cuthbertson, B. and O'Brien, B.E. Outcome of bipolar
disorder on long-term treatment with lithium, Br J Psychiatry, 1991 Jul; 159, 123–9.
49. Gitlin, M.J., Swendsen, J., Heler, T.L. ve Hammen, C. Relapse and impairment in bipolar
disorder., Am J Psychiatry, 1995 Kasım; 152/11, 1635-40.
50. Kora, K., Saylan, M., Akaya, C., Karamustafalioğlu, N., Tomruk, N., Yasan, A. ve Oral, T.
Predictive factors for time to remission and recurrence in patients treated 66 for acute mania: health
outcomes of manic episodes (HOME) study, Prim Care Companion, J Clin Psychiatry, 2008; 10/2,
114–119.
51. Eroğlu, M.Z. ve Özpoyraz, N. Bipolar Bozuklukta Koruyucu Tedavi, Psikiyatride Güncel
YaklaĢımlar, 2010; 2/2, 206 – 236
52. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure
of medication adherence. Med Care 1986; 24:67-74.
53. Morisky DE. Dimatteo MR. Improving the measurement of self-reported medication nonadherence:
Final response. J Clin Epidemiol 2011; 64:262-263.
54. Rigby D. Adherence assessment tools: Drugs don‟t work when they‟re not taken. Australian Journal
of Pharmacy 2007;88:32-33.
55. G. Bahar, H. A. SavaĢ, A. Ünal, E. SavaĢ, H. Kaya, A. Bahar: Anadolu Psikiyatri Derg 2014;
15:141-149
43
56. Scott J, Predicting Medication Non-Adherence In Severe Affective disorders. Acta Neurolopsychiatr
2000; 12:128-30.
57. Bech P, Vendesborg P, Rafaelsen O. Lithium Maintenance Treatment of Manic-Melancholic
Patiens: Its Role In the Daily Routine. Acta Psychiatr Scand 1976; 53:70-81.
58. Keck P, Mcelroy B, Strakowski S, et al. Factors Associated with Pharmacologic Non-Complience
In Patiens with Mania, J Clin Psychiatry 1998; 57:292-7.
59. Johnson R, Mcfarland B, Lithium Use And Discontinuation n A Health Maintenanace
Organisation, Am J Pscyhiatry 1998;153:993-1000.
60. Jamison KR, Gerner RH, Goodwin FK, Patient and Physician Attitudes Toward Lithium, Arch
Gen Psychiatry 1979; 36:866-9.
61. Keck P, Mccelroy S, Strawkoski S, Bourne M, West S. Compliance with Maintenance Treatment
In Bipolar Disorder. Psychopharmacol Bull 1997; 33:87-91.
62. Jaison K, Akiskal H, Medication Complience In Patients with Bipolar Disorders. Psychiatric
Clinics North Am 1983; 6:175-92.
63. Weiss Rd, Greenfield Sf, Najavi Lm, et al. Medication Compliabce Among Patiens with Bipolar
Disorder and Substance Use Disorder, J Clin Psychiatry 1998; 59:172-4.
64. Colom F, Vieta E, Martinez- Aran A, Reinare M, Benabarre A, Gasto C, Clinical Factors
Associated with Treatment Noncompliance In Euthymic Bipolar Patiens, J Clin Pschiatry 2000;
61:549-55.
65. Bull SA, Hunkeler EM, Lee JY, Rowland CR, Williamson TE, Schwab JR, Hurt SW.
Discontinuing or switching selective serotonin-reuptake inhibitors. Ann Pharmacother. 2002;
36(4):578-84.
66. Mitchell AJ, Selmes T. Why don‟t patients take their medicine? Reasons and solutions in
psychiatry. Advances in Psychiatric Treatment 2007; vol. 13:336–346
67. Goodwin FK, Jamison KR, Goodwin FK, eds, Manic Depressive Illness. Oxford: Oxford
University Press: 1990; p.725-45.
68. Connelly Ce, Davenport Yb, Nurnberg JI. Adherence To Treatment Regimen In A Lithium
Caronate Clinic. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:585-8.
69. Schumann C, Lenz G, Berghofer A. Muller-Oerlinghausen B. Non-Adherence with Long-Term
Prophylaxis : A 6-year Naturalistic Follow-Up Study of Affectively III Patiens. Psychiatry Res
1999;89:247-57.
70. Swartz M, Swanson J, Hiday V, Borum R, Wagner H, Burns B, Vionce and severe Mental
Illness: the Effects of Substance Misuse And Non-Adherence To Medication. Am J Psychiatry
1998;155:226-31.
71. Dilbaz N, Karamustafalıoğlu O, Oral T, Önder E, Çetin M. Evaluation of compliance to
treatment and factors affecting compliance for schizophrenia outpatients. BCP, 2006; 16(4): 223-232.
72. Behav Res Ther. 1998 Sep;36(9):849-61
44
73. Lisa D Hawk, Vytas Velyvis, Sagar V Parikh. Bipolar disorder with comorbid anxiety disorders
impact of comorbidity on treatment outcome in cognitive-behavioral therapy and psychoeducation.
International Journal of Bipolar Disorders 2013, 1:15
74. Miklowitz DJ1. A review of evidence-based psychosocial interventions for bipolar disorder. J Clin
Psychiatry. 2006;67 Suppl 11:28-33.
75. Colom F1, Vieta E, Reinares M, Martínez-Arán A, Torrent C, Goikolea JM, Gastó C.
Psychoeducation efficacy in bipolar disorders: beyond compliance enhancement. J Clin Psychiatry.
2003 Sep; 64(9):1101-5.
45
EKLER
Ek 1. Çukurova Üniversitesi Tıp
Sosyodemografik Veri Formu
YAġ
CĠNSĠYET
MEDENĠ DURUM
EĞĠTĠM DÜZEYĠ
MESLEK
YAġADIĞI YER
SOSYAL DESTEK
Fakültesi
Psikiyatri
Anabilim
1.E
2.K
1.EVLĠ
2.BEKAR/DUL
1.ĠLKÖĞRETĠM VE ALTI
2.ĠLKÖĞRETĠM ÜSTÜ
1.ÇALIġIYOR
2.ÇALIġMIYOR
1.ĠL MERKEZĠ
2.ĠL DIġI
1.VAR
2.YOK
AĠLEDE RUHSAL HASTALIK
1.VAR
ÖYKÜSÜ
2.YOK
46
Dalı
Ek 2. Hastalarin Tibbi ve Psikiyatrik Durumu
ĠKĠNCĠ EKSEK TANI
TIBBĠ HASTALIK ÖYKÜSÜ
1.VAR
2.YOK
1.VAR
2.YOK
1.PSĠKOTĠK ÖZELLĠKLĠ DEPRESYON
ĠLK PSĠKĠYATRĠK TANI
2.MAJÖR DEPRESYON
3.MANĠK ATAK
4.PSĠKOZ
ÖZKIYIM GĠRĠġĠMĠ
EKT ÖYKÜSÜ
1.VAR
2.YOK
1.VAR
2.YOK
1.TAMAMEN DÜZELME
TABURCULUK DURUMU
2.KISMEN DÜZELME
3.HALĠYLE
1.ĠġLEVSELLĠK ÜST DÜZEY (91-100)
2.ĠġLEVSELLĠKTE HAFĠF
YATIġ SIRASINDA ĠGD
BOZULMA(61-90)
3.ĠġLEVSELLĠKTE ORTA DÜZEY
BOZULMA(51-60)
ALKOL VE MADDE KULLANIM
1.VAR
KOMORBĠDĠTESĠ
2.YOK
OKB KOMORBĠDĠTESĠ
1.VAR
2.YOK
47
Ek 3. Hastalarin Epizodlarinin Özellikleri
BĠPOLAR TĠPĠ
1.TĠP 1
2.TĠP 2
UZUNLAMASINA GĠDĠġ
1.EPĠZODLAR ARASI TAM DÜZELME
2.EPĠZODLAR ARASI KISMĠ
DÜZELME
3.EPĠZODLAR ARASI KÖTÜ
ĠġLEVSELLĠK
HIZLI DÖNGÜLÜLÜK
1.VAR
2.YOK
EPĠZODLARDA PSĠKOTĠK BELĠRTĠ
1.VAR
2. YOK
HASTALIK SÜRESĠ
GEÇĠRĠLEN EPĠZOD SAYISI
1.MANĠK
2.HĠPOMANĠK
3.KARMA
48
Ek 4. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı DDD Ġlaçlar
LĠTYUM
KARBAMAZEPĠN
VALPROĠK ASĠT
LAMOTRĠJĠN
KOMBĠNE DDD
Ek 5. Morisky Tedaviye Uyum Ölçeği
ĠLAÇ ALMAYI HĠÇ UNUTTUĞUNUZ OLDU
1.EVET
MU?
2.HAYIR
ĠLACINIZI ALMAYI HATIRLAMAK
1.EVET
KONUSUNDA SORUN YAġIYOR MUSUNUZ?
2.HAYIR
KENDĠNĠZĠ ĠYĠ HĠSSETTĠĞĠNĠZDE ĠLACINIZI
1.EVET
ALMAYI KESTĠĞĠNĠZ OLUR MU?
2.HAYIR
BAZEN ĠLACINIZI ALDIĞINIZDA KENDĠNĠZĠ
KÖTÜ HĠSSEDERSENĠZ, ĠLAÇ KULLANMAYI
BIRAKIR MISINIZ?
49
1.EVET
2.HAYIR
Ek 6. ÇÜTF Psikiyatri ABD Bipolar Bozukluk Biriminde Ġzlenen Hastalarda
Tedaviye Uyumu Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi ÇalıĢmasına Katılım
Onay Formu
Ġki uçlu bozukluk (Bipolar Bozukluk) toplumda yaygın olarak görülen bir
hastalıktır. Bipolar Bozukluk kronik bir rahatsızlık olduğundan hastalar zaman zaman
kullandığı ilaçları ve poliklinik kontrollerine düzenli geliĢleri aksatmaktadırlar.
Prof. Dr. Nurgül Özpoyraz ve ArĢ. Gör. Dr. Mahmut Onur Karaytuğ tarafından
yürütülmekte olan bu çalıĢma, Bipolar Bozukluk Biriminde ayaktan ve yatarak tedavi
gören hastalarda tedaviyi uyumun değerlendirilmesini hedeflemektedir..
AraĢtırma sonuçları bilimsel amaçla kullanılacak, kiĢisel bilgileriniz gizli
tutulacaktır. Bu çalıĢmaya katılmama ve katıldıktan sonra çekilme hakkınız
bulunmaktadır. Ek bilgi talebiniz olursa sözlü olarak karĢılanacaktır.
Bu çalıĢmaya katılmayı kabul ediyorsanız lütfen aĢağıdaki bölüme adınızı ve
soyadınızı yazıp tarih ve imza atınız.
YUKARIDA BELĠRTĠLEN KOġULLAR ÇERÇEVESĠNDE KLĠNĠK GÖRÜġME
VE PSĠKOLOJĠK TESTLERĠN UYGULANMASINI KABUL EDĠYORUM.
HASTANIN ADI SOYADI :
TARĠH
:
ĠMZA
:
DOKTORUN ADI SOYADI:
ĠMZA
50
Ek 7. Hamilton Depresyon Ölçeği
PUAN
1. DEPRESĠF (ÇÖKKÜN) RUH HALĠ
(1-5)
2. ÇALIġMA VE ETKĠNLĠKLER
(1-5)
3. GENĠTAL SEMPTOMLAR
(1-3)
4. SOMATĠK SEMPTOMLAR –GASTROĠNTESTĠNAL
(1-3)
5. KĠLO KAYBI
A. ÖZGEÇMĠġĠNĠ DEĞERLENDĠRĠRKEN
(1-4)
B. GERÇEK KĠLO DEĞĠġĠMĠ
(1-4)
6. UYKUSUZLUK (BAġLARKEN)
(1-3)
7. UYKUSUZLUK (ORTA)
(1-3)
8. UYKUSUZLUK (GEÇ)
(1-3)
9. SOMATĠK BELĠRTĠLER (GENEL)
(1-3)
10. SUÇLULUK DUYGULARI
(1-5)
11. ĠNTĠHAR
(1-5)
12. PSĠġĠK KAYGI
(1-5)
13. SOMATĠK KAYGI
(1-5)
14. HĠPOKONDRĠ
(1-5)
15. ĠÇGÖRÜ
(1-3)
16. YAVAġLAMA
(1-5)
17. AJĠTASYON
(1-5)
TOPLAM
51
Ek 8. Young Mani Derecelendirme Ölçeği
1) YükselmiĢ duygudurum
0. Yok
1. Hafifçe yüksek veya görüĢme sırasında yükselebilen
2. Belirgin yükselme hissi; iyimserlik, kendine güven, neĢelilik hali
3. YükselmiĢ; yersiz Ģakacılık
4. Öforik; yersiz kahkahalar, Ģarkı söyleme
2) Hareket ve enerji artıĢı
0. Yok
1. Kendini enerjik hissetme
2. Canlılık; jestlerde artıĢ
3. ArtmıĢ enerji; zaman zaman hiperaktivite, yatıĢtırılabilen huzursuzluk
4. Eksitasyon; sürekli ve yatıĢtırılamayan hiperaktivite
3) Cinsel ilgi
0. Artma yok
1. Hafif ya da olası artıĢ
2. Sorulduğunda kiĢinin belirgin artıĢ tanımlaması
3. Cinsel içerikli konuĢma, cinsel konular üzerinde ayrıntılı durma, kiĢinin artmıĢ
cinselliğini kendiliğinden belirtmesi
4. Hastalara, tedavi ekibine ya da görüĢmeciye yönelik aleni cinsel eylem
4) Uyku
0. Uykuda azalma tanımlamıyor
1. Normal uyku süresi 1 saatten daha az kısalmıĢtır
2. Normal uyku süresi 1 saatten daha fazla kısalmıĢtır
3. Uyku ihtiyacının azaldığını belirtiyor
4. Uyku ihtiyacı olduğunu inkar ediyor
5) Ġrritabilite
0. Yok
2. Kendisi arttığını belirtiyor
4. GörüĢme sırasında zaman zaman ortaya çıkan irritabilite, son zamanlarda gittikçe
artan öfke veya kızgınlık atakları
6. GörüĢme sırasında sıklıkla irritabl, kısa ve ters yanıtlar veriyor
8. DüĢmanca, iĢbirliğine girmiyor, görüĢme yapmak olanaksız
6) KonuĢma hızı ve miktarı
0. Artma yok
2. Kendini konuĢkan hissediyor
4. Ara ara konuĢma miktarı ve hızında artma, gereksiz sözler ve laf kalabalığı
6. Baskılı; durdurulması güç, miktarı ve hızı artmıĢ konuĢma
8. Basınçlı, durdurulamayan, sürekli konuĢma
52
7) DüĢünce yapı bozukluğu
0. Yok
1. Çevresel; hafif çelinebilir; düĢünce üretimi artmıĢ
2. Çelinebilir; amaca yönelememe; sık sık konu değiĢtirme; düĢüncelerin yarıĢması
3. Fikir uçuĢması; teğetsellik; takibinde zorluk; uyaklı konuĢma; ekolali
4. DikiĢsizlik; iletiĢim olanaksız
8) DüĢünce içeriği
0. Normal
2. Kesin olmayan yeni ilgi alanları, planlar
4. Özel projeler; aĢırı dini uğraĢlar
6. Büyüklük veya paranoid fikirler; alınma fikirleri
8. Sanrılar; varsanılar
9) Yıkıcı-Saldırgan DavranıĢ
0. Yok, iĢbirliğine yatkın
2. Alaycı, küçümseyici; savunmacı tutum içinde, zaman zaman sesini yükseltiyor
4. Tehdide varacak derecede talepkar
6. GörüĢmeciyi tehdit ediyor; bağırıyor; görüĢmeyi sürdürmek güç
8. Saldırgan; yıkıcı; görüĢme olanaksız
10) DıĢ görünüm
0. Durum ve koĢullara uygun giyim ve kendine bakım
1. Hafif derecede dağınıklık
2. Özensiz giyim, saç bakımı ve giyimde orta derecede dağınıklık, gereğinden fazla
giysilerin olması
3. Dağınıklık; açık saçık giyim, gösteriĢli makyaj
4. Darmadağınıklık; süslü, tuhaf giysiler
11) Ġçgörü
0. Ġçgörüsü var; hasta olduğunu ve tedavi gerektiğini kabul ediyor
1. Hastalığı olabileceğini düĢünüyor
2. DavranıĢlarındaki değiĢiklikler olduğunu itiraf ediyor, ancak hastalığı olduğunu
reddediyor
3. DavranıĢlarında olasılıkla değiĢiklikler olduğunu itiraf ediyor; ancak hastalığı
reddediyor
4. Herhangi bir davranıĢ değiĢikliği olduğunu inkar ediyor
53
Ek 9. Etik Kurul Onayı
54
ÖZGEÇMĠġ
Adı Soyadı
: Mahmut Onur Karaytuğ
Doğum Tarihi ve Yeri
: 1984- Adana
Medeni Durumu
: Bekar
Adres
: Toros Mah. 78192 Sok. Toros Mah. B Blok
Kat: 5 No:9
Telefon
: 0 532 178 22 69
Faks
:
E-mail
: [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi
: KahramanmaraĢ Sütçü Ġma Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Mezuniyet Derecesi
:
Görev Yerleri
: Eminlik Sağlık Ocağı
ÇÜTF Psikiyatri AD
Dernek Üyelikleri
: Türk Psikiyatri Derneği
Alınan Burslar
:
Yabancı Dil
: Ġngilizce
Diğer Hususlar
:
55
Download

bġpolar bozukluk tanılı hastaların kontrol ve tedavġ uyumunun