Slayt 1 - Ankara Üniversitesi Açık Erişim Sistemi

Adrenal Medulla Cerrahi
Hastalıkları
Dr.Volkan Genç
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi ABD
Meme-Endokrin ve Metabolizma Cerrahisi
Feokromositoma
• İnsidans; otopsi serilerinde %0.3-0.95, biyokimyasal taramada %1.9
• 4. 5. dekat pik, her yaşda görülebilir, K=E
• Ekstra-adrenal tümörler (paragangliomalar); zuckerkandl organı,
boyun, mediastinum, abdomen ve pelviste yerleşebilir
• Tedaviye dirençli HT
• 10’lar kuralı; %10 bilateral, %10 çocukluk, %10 malign, %10 ekstraadrenal, %10 familial
• MEN-2A ve 2B’de %50 oranında görülür (OD, RET onkogen mut.),
• VHL hastalığıda (retinal anjiom, SSS hemanjioblastom, renal kist ve
kanser, pankreatik kist, epididimal kistadenom) OD ve FEO (%14)
görülür
Feokromositoma
• NF tip 1 ve diğer nöroektodermal tümörlerde (Struge-Weber
sendromu, tuberoz skleroz), Carney’s sendromu (mide leomyosarkom,
ekstraadrenal paraganglioma, pulmoner kondroma), MEN-1 sendrom,
familyal paraganglioma ve FEO sendromu (süksinil dehidrogenaz gen
mutasyonları
• Klasik triad; baş ağrısı, çarpıntı, terleme
• Anksiyete, huzursuzluk, parestezi, flushing, göğüs ağrısı, nefes darlığı,
karın ağrısı, bulantı, kusma, MI, SVO
• Semptomlar egzersiz, defakasyon ve miksiyon esnasında ortaya çıkabilir
• En yaygın klinik bulgu HT (Tüm HT nedenlerinin %0.1-0.2’si)
Feokromositoma
• Hastalıktan şüphelenmek, tanıyı doğrulamak, lokalizasyon ve
cerrahi tedavi ÇOK ÖNEMLİ !!!!
- Cerrahi sonrası HT kür
- Ölümcül olabilecek ataklar yok edilmekte
- % 10 malignite riski uzaklaştırılıyor
- %10 familial olması, diğer aile üyelerinde olası erken tanı
Feokromositoma
Soru: Hangi durumlarda FEO’dan şüphelenelim?
• Hiperadrenerjik bulgular; baş ağrısı, çarpıntı, terleme, solgunluk
• Tedaviye dirençli HT
• Familial sendromların varlığı
• Aile hikayesi
• İnsidental adrenal kitle varlığı
• HT ve DM
• Anestezik ya da cerrahi işlem esnasında HT krizi
• < 20y başlangıçlı HT
• İdiopatik dilate kardiomyopati
• Carney triadı (GIST, pulmoner kondroma)
Feokromositoma Laboratuvar Öncesi
Fraksiyone katekolamin ve metanefrin düzeylerinin artmasına
neden olabilecek ajanlar !!!
• TAD
• Levodopa
• Adrenerjik rsp. agonisti içeren dekonjestanlar
• Amfetamin
• Antipsikotikler
• Proklorperazin
• Rezerpin
• Ethanol
•Kafein
• Ham meyveler
Feokromositoma Laboratuvar Bulguları
• 24 saatlik idrarda metanefrin (%98 sens. ve spes.) İLK TEST
• 24 saatlik idrarda katekolaminler (E, NE, Dopamin) Feo spesifitesi düşük
• Plazma fraksiyone metanefrin ve katekolaminler (hastalığın başlangıç
evrelerinde ve inatçı dopamin sekresyonu yapan tm. de N gelebilir,
sens. %96-100, spes. %85-89, spes. > 60 y % 77) ŞÜPHE YÜKSEKSE!
• Plazma katekolamin düzeyleri için cut-off değerler NE; 2000pg/ml, E; 200pg/ml
• İdrar katekolaminlerinde üst sınırda > 2 kat↑ ya da idrar Nmet > 900 µg, idrar
met > 400 µg
Feokromositoma Laboratuvar Bulguları
• Klonidin (santral etkili 2 adrenerjik) supresyon testi; klonidin nörojenik
katekolamin sentezini baskılar, fakat FEO’da baskılama yapamaz. N’de 0,3 mg
oral klonidinden 2-3 saat sonra bazal katekolamin düzeyleri <500pg/ml olur
FEO’da ↓ olmaz
•Kromogranin A; Adrenal medullada ddepolanır ve diğer nöroendokrin tm.de de
↑, ancak FEO için spesifik değil
• Bazı çalışmalarda plazma metanefrin ölçümü ilk test olmalı deniyor (sensivite
%96-100, spesifite %86 ve yaşlı hastalarda daha da düşer) Neden; kolay
• Nöropeptid Y; FEO’da % 87↑
• 24 saatlik idrarda VMA (kötü sens. ve spes.)
Feokromositoma Görüntüleme
BT (sens. %89) ve
MRG (sens. %98)
negatif
Adrenal
FEO > 10 cm
MIBG sintigrafisi
(sens. %80, spes. %88-100)
Sintigrafi öncesi antiemetikler, antipsikotikler, kokain, labetalol, TAD,
amfetamin, rezerpin, sempatomimetikler, kalsiyum kanal blokerleri KESİLMELİ!
•
Artmış hormonal aktivitenin etkilerini baskılamak
•
Pulmoner ve kardiyak fonksiyonları düzeltmek
•
Anesteziye ve cerrahiye bağlı komplikasyonları
en aza indirgemek
Feokromositoma
-reseptörler
E > NE> izoproterenol
β-1 reseptörler
İzoproterenol > E=NE
β-2 reseptörler
İzoproterenol > E > NE
E salgılayan
tümörler
NE salgılayan
tümörler
Feokromositoma Hazırlık
-adrenerjik blokerler
Fenoksibenzamin, Selektif -1 bloker ( Prazosin,
Terazosin, Doksazosin)
Kombine  ve β blokerler
Labetalol
Kalsiyum kanal blokerleri
Nikardipin
Katekolamin sentez inh.
Metirozin
Feokromositoma Hazırlık
• Hipertansiyonun kontrolü ve volum replasmanı
• Cerrahiden 1-3 hafta önce 2 kez/gün 10mg uzun etkili -bloker (fenoksibenzamin, maksimum doz 100 mg) ve takikardi ile aritmisi olan hastalarda
6-8 saatte bir 10-40 mg β bloker eklenebilir ve yalnızca - bloker tdv. altında
iken başlanır
• Tedavinin 2-3. günü 5000mg Na alımı başlanır (ortostatik hipotansiyon ↓)
Feokromositoma Hazırlık
•Postoperatif hipotansiyondan korunmak için preoperatif volum replasmanı
• Selektif -1 blokerler daha az y.e var ve daha uzun kullanılabilir, metastatik
FEO da da tercih edilir
• Nikardipinde (30 mg x 2/gün),  ve β blokerler kadar etkin
•  ve β blokerler tolere edilemiyor ya da etkisiz ise katekolamin sentez inh.
metiltirozin (metyrosyn) eklenmesi gerekebilir
Feokromositoma Hazırlık
Akut Hipertansif Kriz;
• Preoperatif ya da intraoperatif görülebilir
• HT için;
- Sodyum nitroprussid; hızlı ve kısa süre etkili (2 µg/kg/dk i.v inf,
max doz 800 µg/dk)
- Fentolamin; kısa süre etkili (2-5 mg i.v bolus)
- Nicardipin; 5 mg/saat inf, max doz 15mg/saat
• Kardiak aritmi için;
- Lidokain; 1-1,5 mg/kg i.v bolus, takiben 2-4 mg/dk inf.
- Esmolol; 0,5 mg/kg yükleme, 0.05 mg/kg/dk inf.
Feokromositoma Tedavi
• Adrenalektomi (laparoskopik, açık, robotik, anterior ve posterior)
• Herediter vakalar (multipl ya da bilateral olabilir, korteks koruyucu cerrahi Addisondan kaçınmak için önerilir, kısıtlı yayın ve VHL’da %20, MEN
-2’de %33 nüks)
Malign FEO
• Survey düşük
• Benign lezyonlarda pleomorfizm, nükleer atipi, mitoz artışı, hatta kapsül
ve damar invazyonu görülebilir. Malignite tanısı çevre dokulara invazyon
ya da uzak metastaz (kemik, KC, AC, rejyonel lenf nodları,beyin, plevra,
cilt) ile konur.
• Çap ve yaş artışı ile malignite riski artar
• Tanıda Ki-67, metalloproteinaz doku inh. ve COX-2 ‘de son zamanlarda
kullanılmakta. MEN sendromlarında FEO nadiren malign, ancak
SDHB mut. varlığı adrenal ve ekstra-adrenal maligniteyi arttırır
• Unrezektabl tümörlerde radyoterapi veya 131I-MIBG irradiation
• Somatostatin rsp. görüntülemede tm (+) ise octreotid kullanılabilir
Adrenal İnsidentaloma
• CT’de saptanma insidansı; %0.4-4.4
%36-94
• Aİ’da subkliniik Cushing görme oranı %8
Adrenal İnsidentaloma
• Adrenale met. Yapan tm.ler; AC, meme, melanom, RCC ve lenfoma
• Ekstraadrenal kanser ve Aİ; met. oranı %32-73
• Ayırıcı tanıda; a) 1 mg DMT supresyon testi
b) Sex steroid fazlalığı şüphesi 17-ketosteroidler
c) 24 saatlik idrar veya plazma katekolamin, metanefrin
d) Hipertansif hastada Na, K, Aldosteron ve Renin
• Malignite riski >6cm %25, <4cm risk %2, 4.1 ile 6 cm arası %6
• Adrenal kanserler de genellikle >18 Hounsfield units, inhomojen, irregular
sınırlı, lokal invazyon ve komşu LAP
Adrenal İnsidentaloma
• MRI T2-imajlarda adenomda karaciğere kıyasla düşük sinyal yoğunluğu,
karsinom ve met.lerde ise orta derecede sinyal yoğunluğu, FEO da ise
çok yoğun
• Bazı araştırmalar NP-59 tutulumunu benign lezyon için %100 tahmin edici
olarak belirtmekte (çok kabul görmedi)
• PET-CT; FEO’da yanlış (+), küçük lezyonlar veya hemoraji ya da nekroz
varlığı yanlış (-) sonuçlar
• İİAB; adenom karsinom ayrımı yapamaz. Metastaz şüphesinde yararlanılır.
Adrenal İnsidentaloma Tedavi
Takiplerde büyüme
cerrahi
1 mg DMT sup.
Üriner katekolaminler