standart EKG de

EKG ve RİTİM-İLETİ
BOZUKLUKLAR
Kalp kası ritmik olarak kasılıp gevşemesini sağlamak
üzere özelleşmiş ileti sistemine sahiptir
Sinüs düğümü, AV düğüm, His demeti ve dalları, Purkinje
lifleri
Elektriksel gerilim farkı
Hücre dışı ve hücre içi iyonları
Na, Ca, K kanalları
 Kalp hücresinin elektriksel olarak uyarılmadığı an
polarize dönem, uyarılmaya bağlı olarak hücre içi
ve dışının elektriksel farkı olduğu dönemler ise
depolarizasyon ve repolarizasyon dönemleridir.
TANIMLAR
Kalbin elektriksel potansiyellerinin vücut
yüzeyinden çizdirilmesine
elektrokardiyografi ; elde edilen çiziye ise
elektrokardiyogram (EKG) denir.
Bu işlemi yapan cihaza elektrokardiyografi
cihazı denir
Kalbin elektriksel potansiyellerini EKG
cihazına aktarabilmek için kollar , bacaklar
ve göğüs duvarının belirli noktalarına metal
parçacıklar (elektrodlar) yerleştirilir,
elektrodlar ile EKG cihazı arasındaki
iletken bağlantılara derivasyon denir
NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ: EKG
EKG de oluşan dalgalar atriyum ve ventriküllerin depolarizasyon ve
repolarizasyonu dalgalarıdır:
Atriyumun depolarizasyonu: p (atriyum repolarizasyonu Ta, QRS içinde)
Ventrikül depolarizasyonu : QRS bileşiği
Ventrikül repolarizasyonu: T
EKG KULLANIM ALANLARI
EKG: Ucuz, kullanımı kolay, kolay ulaşılabilir, yararlı
1. Kalp Hastalıkları
-Koroner arter hastalıkları
-Miyokard hastalıkları
-Perikard Hastalıkları
-Kalbin ileti sistemi ve ritim bozukluklarını gösterir
2. İlaç toksisitesi veya yan etkileri
3. Elektrolit Bozuklukları
EKG de KAYDEDİLEN DERİVASYONLAR
1.
Bipolar Ekstremite Derivasyonları: DI, DII, DIII
2.
Unipolar Ekstremite Derivasyonları: aVR, aVL,
aVF
3.
Göğüs (Prekordiyal Derivasyonlar): V1, V2, V3,
V4, V5, V6
Unipolar Derivasyonlar
Büyütülmüş ekstremite derivasyonları da denir:
aVR, aVL, aVF
aVR de tüm dalgalar negatif olmalıdır
Göğüs Derivasyonları
Göğüs kafesine yerleştirilen elektrotlarla kayıt alınır
V1, V2, V3, V4, V5, V6 olmak üzere 6 tene
derivasyon vardır.
Genellikle kalbin ön yüzüne ait bozukluklara ait
bilgi verir: Anteriyor miyokard infarktüsü gibi
V1: 4. İKA, sağ strernal kenar
V2: 4. İKA, sol strernal sınır
V4: 5. ika, midklavikular çizgi
V3: V2 ve V4 arası
V5: V4 ile aynı hizada, ön koltukaltı çizgi
V6: V4 ile aynı hizada, mid aksiller çizgi
-Kalbin posteriyorunu kaydetmek için
=posteriyor EKG=V1, V4 ün olduğu
noktadan başlatılarak V6 kolumna
vertebralise denk gelecek şekilde;
-Sağ ventrikül için de V1 ile V2 yerinde
bırakılıp diğer elektrotların simetrisi
Göğsün sağ tarafına yerleştirilir
Göğüs Derivasyonları
R dalgası V1 de en küçük, V5 veya V6 da en
yüksektir, ve V1 den V6 ya doğru giderek yükselir
S dalgası V2 de en derindir
Genellikle V3 te (bazan V4) R ve S oranı eşitlenir
V4-V6 da normal q dalgaları vardır
EKG Kağıdı
Kalbin elektriksel aktivitesini yazdırmak için kullanılan
standart ve bölümlendirilmiş kağıt.
Bölümlendirme kareler şeklindedir: büyük ve küçük
karelerden oluşur.
0.20 sn
1 mm=0.1mV
5
mm
0.04 sn
NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ
İSİMLENDİRME
Normal bir EKG den söz ederken:
-P
1. İnterval=Aralık=Mesafe
2. Segment=Bölüm (yalnızca “ST
segmenti” ifadesi kullanılır)
3. Nokta= Yalnızca “J noktası” denir
dalgası
-pR intervali
-QRS kompleksi
-J Noktası
-ST Segmenti
-QT İntervali
-U Dalgası
pQRST dalgaları neyi ifade eder?
P Dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu (Atriyumların
repolarizasyon dalgası QRS içine gizlendiğinden yüzey EKG
sinde görülmez)
pR aralığı: Atriyumdan ventriküle kadar olan iletimi
QRS bileşiği: Ventriküllerin depolarizasyonunu
T Dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonu
U Dalgası: Ventrikül kasındaki geç repolarizasyon veya purkinje
liflerin repolarizasyonu
QT aralığı: Ventriküllerin depolarizasyonu+repolarizasyonu
P DALGASI
 Sinüs düğümünden (SA nod) çıkan uyarı sağ
ve sol atriyuma yayılarak atriyumları
depolarize eder
 Normal erişkinlerde p dalgasının ölçütü:
-Süresi: <0.12 sn
-Boyu: <2.5 mm
 Normalde p dalgasının aksı: yaklaşık 60
derecedir. I, II, aVL, aVF de pozitif olmalıdır. V1
de pozitif, negatif veya bifazik olabilir
 EKG de p dalgası en iyi DII ve V1 de görülür.
P DALGASI (En iyi Dıı ve V1 de görülür)
1.
2.
P dalgasınının olmaması uyarının
atriyuma yayılmadığını gösterir: Uyarı
sinüs düğümünden ya hiç çıkmıyor
veya sinoatriyal düzeyde blok var
veya ciddi hiperpotasemi
P dalgasının olmayıp izoelektrik
çizgide farklı dalgalanma olması
atriyal fibrilasyon ve testere dişi
görünümü olması atriyal flatteri
düşündürür(sık görülen atriyal ritim
bozuklukları)
3.
P dalgası morfolojisindeki anormallik
atriyumlarda morfolojik anormalliği
yansıtır: Atriyumların büyümesi
(dilatasyonu)
4.
Ters p dalgası: Uyarının sinüsten
çıkmadığını (ters p dalgası genellikle
atriyumdan) düşündürür
PR ARALIĞI
P nin başından QRS başına
kadarki mesafe
Ekstremite derivasyonlarında
ölçülür
Sinüsten çıkan uyarının
atriyuma yayılıp AV düğümü de
geçtikten sonra ventriküllere
yayılımına kadar olan süredir.
Normal süresi: 0.12-0.20 sn
(Normal kalp hızında iken)
pR aralığının uzaması, (>0.20
sn): iletinin yavaşladığını
gösterir. AV blok düşün
pR kısalması (<0.12 sn):
Taşikardi veya kısa pR
sendromu(WPW gibi)
pR çökmesi: >=1 mm
perikardit ve atriyal infarktüste olur
QRS BİLEŞİĞİ
q, r, s, Q, R, S, r’, R’
Genişliği ≤0.10 sn
Normal R dalgası DI de < 14mm, V1
de < 7 mm, V5 te < 26 mm, V6 da < 21
mm olmalıdır
R dalgasının ekstremite
derivasyonlarında 5 mm, prekordiyal
deriv. 10mm den küçük olursa voltaj
kaybı var demektir (obesite, KOAH,
perikardiyal efüzyon)
Normal Q dalgası: (Normalde DI,
aVL, V5, V6 da var)= genişliği<0.04
sn den küçük, yüksekliği R
dalgasının < %25. Aksi halde
patolojik Q dalgasından söz edilir
(öncelikle miyokard nekrozunu
düşündürür)
S dalgası, V1 de < 24 mm,
V2 de < 30 mm olmalı
ST Segmenti
QRS sonu ile T dalgasının
başlangıcı arasında kalan
bölümdür
QRS bileşiği ile ST
segmenti arasındaki
birleşim noktası J
noktasıdır
İzoelektrik çizgi: T
dalgasının sonu ile p
dalgasının başlangıcıdır
(taşikardide
seçilemediğinde, pR
aralığıdır)
ST Segmenti

ST segmentinin 1mm yükselmesi
(elevasyon) veya çökmesi
(depresyonu) ve ilk olarak infarktüs
veya iskemiyi düşündürür

ST yükselmesi yapan nedenler:
-AMİ, varyant anjina
-Akut perikardit
-Dal bloğu
-Ventrikül anevrizması
-Normal (erken repolarizasyon)
-Bazı elektrolit bozuklukları
(hiperpotasemi, hiperkalsemi)

ST Çökmesi
-İskemi , AMİ
-LVH
-Digoksin
-Dal bloğu

Erken repolarizasyon
T Dalgası
 DI, DII,aVL, aVF, V4-V6 da
pozitiftir
 T negatifliği yapan önemli
nedenler
-Juvenil patern (V1, V2 de)
-İskemi
-Sol ventrikül hipertrofisi
-Dal blokları
-WPW sendromu
-Digital etkisi
QT Aralığı
Ventriküllerin depol+repol.
Normal kalp hızında 0.35-0.44 sn
arasıdır
Kalp hızının değişimi sözkokonusu
olduğunda düzeltilmiş QT
aralığı=corrected QT =QTc)
hesaplaması yapılır. (kalp hızından
etkilenir)
Bunun için;
Bazzet formülü= QT (sn)
R-R (sn)
Ölçerken T dalgasının en iyi
seçildiği ve en uzun QT aralığı
alınmalıdır
QT Uzaması:
-Hipomagnezemi
-Hipopotasemi
-Hipokalsemi
-ilaçlar
-Hipotiroidi
-Konjenital (Romano-Ward ile
Jervell-Lange-Nielson
sendromları)
QT Kısalması
U Dalgası
 Normalde görülebilir ve
yüksekliği önceki T nin <%25 i
 Efor testinde belirgin U
dalgalarının ortaya çıkması
ciddi koroner arter hastalığını
düşündürür, hipopotasemi
EKG nin Değerlendirilmesi
1. Kayıt Kalitesi nasıl?
2. Standart çekim ölçütlerine uygun mu?
(Kalibrasyon ayarı)
3. Elektrotlar doğru bağlanmış mı?
4. Kalp hızı? Taşikardi, bradikardi
5. Uyarının çıkış yeri?, Sinüs ritmi
6. Ritim bozukluğu var mı?
7. P, QRS, T dalgaları
4.
Kalp hızı hesaplanması
-taşikardi, bradikardi var mı? (Normal kalp hızı 60-100atım/dk)
EKG nin Değerlendirilmesi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kayıt Kalitesi nasıl?
Standart çekim ölçütlerine uygun mu?
Elektrotlar doğru bağlanmış mı?
Kalp hızı? Taşikardi, bradikardi
Uyarının çıkış yeri?, Sinüs ritmi
Ritim bozukluğu var mı?
EKG
Ve
HASTALIKLAR
ATRİYUM BÜYÜMESİ
1.
2.
Atriyum büyümesi p dalgasına bakılarak tanınır
Sağ Atriyum Büyümesi:
-DII: p > 2.5 mm olması (p pulmonale)
Sol atriyum büyümesi
-DII de geniş çentikli (çentik genişliği ≥ 0.04 sn) ve p
genişliğinin ≥ 0.12 sn olması (p mitrale)
-V1 de p ikinci fazının bir küçük kareyi doldurması (0.04 sn)
olmasıdır
VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ
QRS bileşiği ve ST-T dalgalarına bakılarak tanı konulur:
1. Sol ventrikül Hipertrofisi
Sol VH tanısının EKG de çok sayıda göstergesi vardır: Şunlar varsa:
-Sokolow-Lyon İndeksi: SV1 + R(V5 veya V6)> 35 mm
-ST depresyonu, T negatifliği
-Sol atriyum büyümesi ve sol aks sapması
SAĞ VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ veya GENİŞLEMESİ/CorPulmonale
Sol VH gibi vektör sağ ventriküle yönlenir
-V1 de R artışı, V6 da S derinleşmesi
-S1S2S3 paterni
-S1Q3T3 paterni
-Sağ aks sapması
MİYOKARDİYAL İSKEMİ ve İNFARKTÜS
Kalbin kan akımının kısa süreli geçici
olarak azalmasına iskemi, bu durumun
uzamasıyla oluşan hücre zedelenmesine
lezyon=injury (geri dönüşümlü olabilir)
veya hücre ölümüne nekroz denir.
Miyokard iskemisi……………T negatifliği
Miyokard lezyonu
-Subendokardiyal…………….ST çökmesi
-Transmural ……………..ST yükselmesi
Miyokard nekrozu……………Q dalgası
KORONER ARTER HASTALIKLARI
1.Damar açık, plak
stabil(hasar görmemiş)
Kararlı (Stabil) Anjina
Pektoris
EKG debelirgin değişiklik
olmayabilir. İskemi sırasında
ST depresyonu veya T
negatifliği
2. Plak yırtılmış, tama yakın veya tam
tıkanma
Akut Koroner Sendromlar Oluşur
-Ani İskemik Ölüm
-Kararsız (anstabil) anjina
-Akut Miyokard İnfarktüsü
a)-Q dalgasız (Non-Q) AMİ
b)-Q dalgalı (Q-Wave) AMİ
-Kararsız anjina ve Q dalgasız AMI de
ST depreyonu veya T negatifliği
-Q dalgalı AMİ ise evrelerine göre
EKG değişikliği oluşturur.
Q Dalgalı AMİ de Evrelere Göre EKG
Değişikliği
1. Hiperakut Dönem
-Genellikle saatler-ilk gün
-ST segment yükselmesi, T sivrileşmesi
2. Akut Dönem
-Sonraki günler
-ST yükselmesi devam eder, Q dalgası ve T
negatifliği başlayabilir
3. Subakut Dönem
-Haftalar
-ST yükselmesi azalır, Q dalgası ve T
negatifliği
4. Kronik Dönem
-Aylar, yıllar
-Q dalgası
AMİ de İnfarktüsün Lokalizasyonu
YERLEŞİM
DERİVASYON
Anteroseptal…………………V1-V4
Anterolateral…………………V4-V6, DI, aVL
Yüksek Lateral………………DI, aVL
Yaygın Anteriyor……………V1-V6, DI, aVL
İnferiyor………………………DII, DIII, aVF
Posteriyor……………………V1,V2 (standart EKG de),
Posteriyor EKG de V7,V8,V9)
Sağ Ventrikül…………………V4R-V6R (Sağ EKG)
KORONER ARTER HASTALIKLARI
Kararlı (Stabil)
Anjina Pektoris
İskemi sırasında ST
depresyonu veya T
negatifliği
-Kararsız anjina ve Q dalgasız AMI de
ST depreyonu veya T negatifliği
-Q dalgalı AMİ ise evrelerine göre
EKG değişikliği oluşturur.
 Not:
-Sağ ventrikül AMI de ST
yükselmesi,,
-Posteriyor AMI de V1,2 de R/S<1 ve
ST depresyonu (standart elektrot),
posteriyor bağlantıda ise ST
yükselmesi ve Q dalgası
AKUT PERİKARDİT
Perikardit kalp zarı olan perikardın çeşitli etkenlerle inflame olmasıdır
EKG de kendine özgü EKG bulguları oluşur ve AMİ ile karışabilir
Perikarditte EKG bulguları:
Perikarditin evresine göre:
1. Evre 1: Konkav (açıklığı yukarı bakan ST yüksekliği), pR
segmentinde çökme……..saatler-günler
2. Evre 2(erken): ST yüksekliğinin izoelektrik çizgiye dönmesi
ve geç dönemde T negatifliği başlar
3. Evre 3: Yaygın T negatifliği
4. Evre 4: Başlangıç döneme dönüş(perikardit öncesi
dönem) EKG
Elektriksel alternans: Perikard yaprakları arasında aşırı
sıvı toplanması (masif perikardiyal efüzyon, tamponat)
EKG: Perikardit & AMI Ayrımı
PERİKARDİT
--Perikarditte ST yükselmesi:
açıklığı yukarı bakar (konkav)
--ST değişikliği yaygındır
(aVR ve V1 dışında)
--Q dalgası olmaz
--T negatifliği: ST
yükselmesi izoelektrik
çizgiye döndükten sonra
AMI
•--Aşağı bakar (konveks)
•--İnfarktüs bölgesine lokalize
•--Reziprok değişiklik vardır
•--Q dalgası var
•--ST yükselmesi azalır, ancak
izoelektrik çizgiye dönmeden T
negatifliği başlar
ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI
Hipopotasemi
-En erken dar ve sivri T negatifliği
ve QT kısalması
-Serum K düzeyi arttıkça QRS
genişler, p dalgası kaybolmaya
başlar. Bazan V1,2 de ST
yükselmesi
-Şiddetli hiperpotasemide asistoli
veya VF
Hipopotasemi
-ST depresyonu ve yassılaşmış T dalgası
-U dalgası ortaya çıkar
ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI
Hiperkalsemi….QT Kısalması
Hipokalsemi…..QT Uzaması
Hipomagnesemi..QT Uzaması
EKG ve ÖNEMLİ ARİTMİLER:
1. Erken Vurular ve Taşiaritmiler
2. Bradiaritmiler
RİTİM VE İLETİ BOZUKLUKLARI
I.
Bölüm 1: TAŞİARİTMİLER
B. VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER
A. SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER
-Sinüs Düğümü Kaynaklı
Sinüs Taşikardisi
SNRT
Wandering (gezici) Pacemaker
-Atriyum Kaynaklı
a) Otomatik Atriyal Taşikardi
d) Multifokal Atriyal Taşikardi
e) Atriyal Fibrilasyon
f) Atriyal Flatter
-AV Kavşak Kaynaklı
AVNRT
--Atriyum ve Ventrikül arasında
AVRT (WPW Taşikardisi)
-Ventriküler Taşikardi
-Ventriküler Fibrilasyon
II.
Bölüm 2: BRADİARİTMİLER
-Sinüs Bradikardisi
-Hasta Sinüs sendromu
-AV Bloklar
-Karotis Hipersensitivitesi
III.
Bölüm 3: DAL BLOKLARI
-Sağ Dal Boğu
-Sol Dal Bloğu
-Sol Anteriyor Fasiküler Blok
-Sol Posteriyor Fasiküler Blok