Atriyal septal defekt(ASD) çocuklarda yaygın görülen bir doğuştan

Transkatater yöntem ile yerleştirilen atriyal septal defekt cihazının
embolizasyonu sonrası acil cerrahi yaklaşım
Özet:
Atriyal septal defekt(ASD) çocuklarda yaygın görülen bir doğuştan kalp hastalığı iken, yetişkinlerde
görülen en sık doğuştan kalp hastalığıdır.40 yaşında bayan hastaya 28 mm amplatzer septal oklüder
ile ASD kapama işlemi uygulama esnasında ASD kapama cihazının arcus aortada sol subklavian arter
çıkışına embolize olduğu görüldü.Bu yazıda perkütan ASD kapatma işlemi esnasında ASD kapama
cihazının arkus aortaya embolizasyonu sonrası gerçekleştirilen başarılı cerrahi tedavisi sunuldu.
Erişkinlerde doğuştan kalp hastalıklarında biküspit aort kapağı ve mitral kapak prolapsusundan
sonra üçüncü sıklıkta atriyal septal defekt yer alır(1).Ciddi büyük ASD’ler ameliyathanede açık cerrahi
ile onarım yapılarak kapatılırken,küçük ve orta çaplı ASD’ler perkütan transvenöz yolla katater
odasında skopi altında ve ekokardiyografik görüntüleme eşliğinde kapatma cihazları ile
kapatılabilir.Girişimsel kalp kataterizasyonu ile ASD kapatılması sternotomi ve kardiyopulmoner
baypas(KPB) gerektirmemesi ,sedasyon altında uygulanabilmesi ve hastane yatış sürelerinin kısa
olması nedeni ile defekt anatomisinin uygun olduğu hastalarda tercih edilmektedir.Bununla birlikte
perkütan kapatma işleminin,kapama cihazının uygun yerleştirilememesi,embolizasyon ve perforasyon
gibi acil cerrahi gerektiren komplikasyonları vardır(2,3).Bu yazıda ASD’si 28 mm septal oklüder cihazı
ile kapatılması esnasında rkus aortaya embolize olan ve oklüder cihazı ameliyat ile çıkarıldıktan sonra
defekt onarımı yapılan bir olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU:
Atriyal septal defekt tanısı konulan 40 yaşında bayan hastada ASD Amplatzer 28 mm septal oklüder
cihazı kullanılarak kapatılırken cihazın arkus aortada sol subklavian arter çıkışına embolize olduğu
görüldü.(Resim-1)Hastada bradikardi ve hipotansiyon gelişmesi üzerine hasta acil şartlar altında
operasyona alındı.
RESİM-1:SOL SUBKLAVİAN ARTER ÇIKIŞINDA KAPAMA CİHAZININ SKOPİ ALTINDAKİ GÖRÜNTÜSÜ
Ameliyathaneye alınan hastanın hemodinamik verilerinde sistemik arteriel kan basıncı 80/40
mmHg,kalp hızı 40 atım/dk,SpO2 %95 idi.Hastaya arteriyel kanülasyon sağ aksiller arterden
uygulandı.Median sternotomi sonrası bikaval venöz kanülasyon uygulanarak KPB’ye geçildi.(Resim
2)Hasta derin hipotermi sağlanana kadar 18 C dereceye kadar soğutuldu ve membranöz oksijenatör
kullanıldı.Krosklemp konularak soğuk antegrad kardiyopleji kullanıldı.Kardiyopleji verilmesini takiben
KPB’den çıkılarak total sirkülatuar arreste geçildi ve arkus aortaya 3 cm longitudinal aortotomi
uygulandı.ASD kapatmak için yerleştirilen cihaz sol subklavian arter çıkışında görüldü ve penset ile
alınarak çıkarıldı ve aortotomi 4/0 prolen dikişlerle onarıldı.Tekrar KPB’ye geçilerek sağ atriyotomi
yapıldı.Atriyal septal defekt primer onarıldı.Normotermi sağlanıp yeterli hemodinamik veriler elde
edildikten sonra ekstrakorporeal dolaşım sonlandırıldı.Aortik kros klemp süresi 50 dk ,total
sirkülatuar arrest 8 dk,total pompa süresi 70 dk olarak ölçüldü.Operasyon süresince hastaya 1 ünite
eritrosit süspansiyonu ve 1 ünite taze donmuş plazma kullanıldı.Hasta iki gün yoğun bakımda 4 gün
de serviste takip edilerek postoperatif 6. gününde komplikasyonsuz olarak taburcu edildi.
RESİM-2:BİKAVAL KANÜLASYON VE KROS KLEMP SONRASI İNTRAOPERATİF GÖRÜNTÜ
TARTIŞMA:
Geçmişte atriyal septal defekt kapatlımasında temel tedavi cerrahi iken,son yıllarda cerrahi tedaviye
alternatif olarak perkütan kapatma yöntemi geliştirilmiştir(4).Perkütan kapatma işleminin cerrahi
tedaviye göre;daha az morbidite,daha az komplikasyon oranları,hastanede kalış süresinin daha kısa
olması ve daha az invaziv olması gibi önemli avantajları mevcuttur(5).Bunun yanı sıra perkütan
kapatma işleminin olgumuzda olduğu gibi embolizasyon ve migrasyon veya mitral ve triküspit kapak
fonksiyonlarını engelleyerek ciddi kapak yetmezliğine neden olması gibi erken cerrahi tedavi
gerektiren komplikasonları olduğu unutulmamalıdır.Ayrıca erken dönemde hastalarda kardiyak
erozyon,perforasyon,artimi,tromboz ve sepsis gelişebilir(6).Geç dönemde perforasyon ve cihazın yer
değiştirmesi nadiren bildirilmiştir(6,7).Komplikasyonlar genel olarak cihaz ile defekt arasındaki boyut
uyumsuzluklarından kaynaklanmaktadır.Ayrıca daire şeklinde olan defektler cihazın implantasyonunu
kolaylaştırırken,oval şekilli defektlerde cihazın emboli riski yüksektir(8).
Sonuç olarak perkütan kapama küçük ve orta boylu ASD’lerde oldukça güvenli ve efektif bir yöntem
olmasına rağmen olgumuzda olduğu gibi acil cerrahi gerektirebilecek komplikasyonları
mevcuttur.Perkütanöz girişim esnasında veya sonrasında ciddi komplikasyon gelişen hastalarda
erken ve doğru cerrahi girişim hayat kurtarıcı olabilmektedir.
KAYNAKLAR:
1.Webb G,Williams R,Alpert J.32nd Bethesda Conference:Care of the Adult with Congenital Heart
Disease.October 2-3,2000 J Am Coll Cardiol 2001;37:1161-98.
2.Deanfield J,Thaulow E,Warnes C,Webb G,Kolbel F,Hoffman A,et al.Management of grown up
congenital heart disease.Eur Heart J 2003:1035-84.
3.Chessa M,Carminati M,Butera G,Bini RM,Drago M,Rosti L,et al.Early and late complications
associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect.J Am Coll Cardiol
2002;39:1061-5.
4.Misra M,Sadiq A,Namboodiri N,Karunakaran J.The ‘Aortic rim’ recount:embolization of interatrial
septal occluder into the main pulmonary artery bifurcation after atrial septal defect closure.İnteract
Cardiovasc Thorac Surg.2007;6:384-6.
5.Butera G,Carminati M,Chessa M,Youssef R,Drago M,Giamberti A,et al.Percutaneous versus surgical
closure of secundum atrial septal defect:comparison of early results and complications.Am Heart
J.2006;151:228-34.
6.Fernando RR,Koranne KP,Barker CM,AMPLATZER Septal Occluder failure resulting in paradoxical
cerebral embolism.Tex Heart Inst J 2012;39:647-52.
7.Dhaliwal RS,Singh H,Swami N,Srivastava V.Removal of displaced and impacted ASD device after 4
years.Thorac Cardiovasc Surg 2009;57:233-5.
8.Butera G,Biondi-Zoccai G,Sangiorgi G,Abella R,Giamberti A,Bussadori C,et al.Percutaneous versus
surgical closure of secundum atrial septal defects:a systematic review and meta-analysis of currently
available clinical evidence.EuroIntervention 2011;7:377-85.