Sinüzitte Antibiyotik Kullanımı

SİNÜZİTTE ANTİBİYOTİK KULLANIMI
2
»
»
»
»
»
Olgu
Epidemiyoloji
Klinik özellikler
Tanı
Tedavi yaklaşımı
3
» Dört yaşında kız hasta
» Yakınması: Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, öksürük ve
ateş
» Öykü: Üç gün önce ateş, burun akıntısı ve burun
tıkanıklığı takiben öksürük şikayetleri başlamış, ateş çok
yüksek değil ve ertesi gün düşmüş, fakat burun akıntısı
ve tıkanıklığı, öksürük devam ediyor
» Ailede 8 yaşında ablada da benzer şikayetler var
» Hasta evde anneyle birlikte
» Özgeçmişi ve Soy geçmişi: Özellik yok
» Fizik muayene:
» Orofarinks hiperemik, postnazal akıntısı mevcut
» Riniti mevcut ve burun akıntısı mükopürülan
4
Bu hastada tanınız nedir?
» A. Viral ÜSYE
» B. Akut bakteriyel sinüzit
5
Bu hastaya antibiyotik başlar mısınız?
» A. Evet
» B. Hayır
6
Hastadan hangi testleri isteyelim?
» Hemogram
» CRP
» Water’s grafi
» Hemogram ve CRP
» Hiçbiri
7
Hastaya ne önerirsiniz?
» A. Analjezik-antipiretik şurup
» B. Topikal ve/veya oral dekonjestan
» C. Serum fizyolojik
» D. Antihistaminik
» E. Antibiyotik
8
» Hasta bir hafta sonra tekrar başvurdu
» Hastanın yakınmalarının devam
ettiğini halen burun akıntısıtıkanıklığı ve öksürük yakınmalarının
devam ettiğini öğrendiniz.
9
Hastaya yaklaşımınız nasıl olur?
» A. Viral ÜSYE, semptomatik tedavi
» B. Sinüzit, antibiyotik başlarım
» C. Dekonjestan damla ve şurup veririm
» D. Antipiretik veririm
» E. Serum fizyolojik, antipiretik veririm
10
Bu hastada hangi antibiyotiği verirsiniz?
» A. Sefuroksim aksetil
» B. Amoksisilin-klavulanat 45 mg/kg/gün
» C. Klaritromisin
» D. Azitromisin
» E. Trimethoprim-sülfametaksazol
11
Schematic drawing showing location of the frontal, ethmoid, maxillary and sphenoid sinuses.
12
» Akut rinosinüzitte en sık etkenler viruslardır
» Komplike olmayan viral rinosinüzit tedavisiz 710 günde kaybolur
» Viral rinosinüziti akut bakteriyel sinüzitten
(ABS) ayırmak önemli
13
Viral ÜSYE Sonrası Bakteriyel Sinüzit
Gelişme Olasılığı
Erişkinlerde viral
ÜSYE’nin % 0.5-2’si
Çocuklarda viral
ÜSYE’nın % 6-9’ u akut
semptomatik bakteriyel
sinüzitle komplikedir
14
Komplike
olmayan viral
ÜSYE ile akut
bakteriyel
sinuziti ayırmak
önemli !!!
ABS’yi diğer respiratuar enfeksiyonlardan ayırmak için
komplike olmayan viral ÜSYE’yi tanımlamak gereklidir.
15
Viral ÜSYE nazal semptomlar (akıntı ve
konjesyon/tıkanıklık) ve/veya öksürükle karakterizedir
Boğaz ağrısı olabilir
Burun akıntısı su gibi, açık renkli olarak başlar, hastalık
seyrinde koyulaşır, mukoid olur, birkaç gün pürülan
olabilir, sonra pürülan akıntı mukoid ve takiben açık
renkli olur
16
Viral enfeksiyonların çoğunda ateş olmaz.
Ateş olursa hastalığın başında ve başağrısı, myalji gibi
konstitüsyonel semptomlarla birlikte olur.
Ateş ve konstitusyonel semptomlar ilk 24-48 saatte
kaybolur, sonra respiratuar semptomlar belirginleşir
Respiratuar semptomlar 3-6. günlerde pik yapar, sonra
iyileşmeye başlar, genelde 5-10 gün içinde kaybolur
17
» Streptococcus pneumoniae
» Nontypeable Haemophilus influenzae
» Moraxella catarrhalis
» Staphylococcus aureus, diğer streptokoklar ve
anaeroblar (akut bakteriyel sinüzitin anlamlı etkenleri
olmamakla birlikte sinüzitin komplikasyonlarında rol oynarlar)
18
Pnömokok Aşısı Öncesi ve Sonrası Etken Dağılımı
Pnömokok aşısı sonrası
Pnömokok aşısı öncesi
S pneumoniae
20%
10%
30%
20%
30%
Etken
saptanamayan
Tiplendirilemeyen
H. İnfluenzae
30%
30%
30%
M catarrhalis
19
Akut: Semptomlar <30 gün kaybolur.
Subakut: Semptomlar ≥30 ve <90 gün kaybolur.
Rekurren akut: 30 günden az epizodlar içinde en az
semptomsuz ≥10 gün intervallerle ayrılmış 12 ayda
en az 4 epizod
Kronik sinüzit: >90 gün paranazal sinusların
inflamasyonu, persistan semptomlar (öksürük,
rinore, burun tıkanıklığı)
20
Risk Faktörleri
Çevresel maruziyetler
Aşırı nem, duman, hava kirliliği, solunum irritanları
Anatomik değişiklikler
Nazal polip, koanal atrezi, septum deviasyonu,
sinüs hipoplazisi, etmoid büller
Mukozada ödem
Viral rinit, alerjik rinit, kistik fibrozis
Siliyer fonksiyon
bozukluğu
Viral enfeksiyonlar, tütün dumanı, alerjik rinit,
primer siliya diskinezisi
Mekanik tıkanıklık
Yabancı cisim, tümör, nazal entübasyon,
nazogastrik/nazoduodenal tüp
21
» Çocuk ve erişkinlerde
˃ Öksürük
˃ Nazal semptomlar (anterior veya posterior
akıntı, obstrüksiyon ve/veya konjesyon)
˃ Ateş
˃ Başağrısı
˃ Yüzde ağrı ve şişlik
˃ Boğaz ağrısı
» Çocuklarda
˃ Halitosis
22
» Burunda veya posterior farinkste mükopürülan akıntı
» Nazal mukoza genelde eritemli, bazen soluk ve sekresyonlu
» Boğazda hafif eritem
» Paranazal sinusların palpasyonunda veya perküzyonunda ağrı
» Periorbital ödem (hassas değil, üst ve alt gözkapaklarında)
» Halitosus (farenjit, dental hijyen bozukluğu veya burunda yabancı cisim
hariç)
Hiçbiri sinüzitten riniti ayırt ettirmez!
23
Tanı
•Komplike olmayan
sinüzitin tanısı
kliniktir
24
ABS: Klinik Tanı Kriterleri
Devam eden
semptomlar
• Nazal semptomlar (ant. veya post. nazal akıntı,
obstruksiyon ve/veya konjesyon), öksürük veya
her ikisinin >10 gün sürmesi ve düzelme
olmaksızın devam etmesi
Ciddi
semptomlar
• Yüksek ateş (39 oC) ve pürülan nazal akıntının
birlikte >3 gün
• ERİŞKİNDE Yüz ağrısı
Kötüleşen
semptomlar
• Başlangıçtaki düzelmeyi takiben 5-6 gün sonra
ateş, burun akıntısı veya öksürük
semptomlarının kötüleşmesi veya yeniden
başlaması
25
Ne zaman görüntüleme yapalım?
Hangi görüntüleme metodunu kullanalım?
26
» Akut bakteriyel sinüziti viral ÜSYE’den ayırmak için
görüntüleme (direk grafi, kontraslı BT, MRG veya
USG) yapılmamalıdır
» Akut bakteriyel sinüzitin orbital veya santral sinir
sistemi komplikasyonlarından şüphelenildiğinde
kontraslı paranazal BT ve/veya kontraslı MRG
istenmelidir
AAP, 2013
27
» Direk radyogramda
˃ Diffüz havalanma kaybı –opasifikasyon˃ Mukozal kalınlaşma
˃ Hava-sıvı seviyesi, gibi radyolojik bulgular tanısal değildir ve
önerilmez, viral, bakteriyel veya alerjik nedenleri ayırt etmek
için kullanılamaz
» Normal görüntü sinuziti ekarte ettirir, anormal görüntü sinuzit
tanısını kanıtlamayabilir
28
Tedavi
Ne zaman ABS bulgu ve
semptomlarını gösteren
hastalara ampirik antibiyotik
başlanmalıdır?
•Ampirik antimikrobiyal tedavi
klinik olarak ABS tanısı
konduğunda başlanmalıdır
Ampirik antimikrobiyal tedavide
amoksisilin-klavulanat ilk
seçenek
• Çocuklarda amoksisilin-klavulanat dozu
45 mg/kg/gün, 2 dozda oral
• Erişkinlerde amoksisilin-klavulanat dozu
2 X 1 gram oral
Konjuge pnömokok
aşısının kullanımından
sonra hem H.
influenzae
hem de β-laktamaz
üreten H. influenzae
prevalansı arttığı için
32
» İnvazif penisilin dirençli S. pneumoniae yüksek
endemik bölgede bulunanlar (≥ % 10)
» Ağır enfeksiyon bulguları olanlar (39 oC veya daha
yüksek ateşle birlikte sistemik toksisite varlığı ve
süpüratif komplikasyon tehtidi)
» Kreş
» < 2 yaş
» > 65 yaş
» Yakında hospitalizasyon
» Son ay içinde antibiyotik kullanımı
» İmmunsupresyon
33
Makrolidler S. pneumoniae yüksek direnç oranları
nedeniyle (% 26 direnç, Gülay Z, 2008)
TMP-SMX hem S. pneumoniae hem H. influenzae yüksek
direnç oranları nedeniyle
AMPİRİK TEDAVİDE ÖNERİLMEZ
34
2. ve 3. jen. oral sefalosporinler dirençli S. pneumoniae
suşları nedeniyle ampirik monoterapide önerilmiyor
Örn: sefuroksim aksetil önerilmiyor
Ampisilin-sulbaktamın oral emilimi zayıftır.
35
Penisilin allerji öyküsü olanlarda ampirik
tedavide hangi antimikrobiyal rejim
önerilir?
• Tip 1 hipersensitive dışında penisilin
allerji öyküsü olanlara 3. jen sefalosporin
ve klindamisin kombinasyonu
• Penisiline karşı tip 1 hipersensitivite
(anafilaksi) öyküsü olan erişkinde
doksisiklin/solunum kinolonu
36
Kusması olan çocukta, oral tolere edemeyen
hastalara tek doz iv veya im 50 mg/kg doz
seftriakson verilebilir, 24 saatte klinik
düzelme görülmüşse, tedavi oral tedaviye
geçilebilir
Çocuk 24. saatte hala ateşli veya semptomatik
ise oral tedavi öncesi ek parenteral doz
gerekebilir
37
Çocuklarda
» 10-14 gün veya
» Antibiyotik tedavisi
bulgu ve
semptomlar
kaybolduktan
sonra 7 gün devam
etmelidir
Erişkinlerde
» 5-7 gün
38
Sinüzit Komplikasyonları
Orbital
• İnflamatuar ödem
(sinuzitin gerçek
komplikasyonu
değil, enf sinuse
sınırlıdır, şişlik
venöz kan
akımının
empedansıdır)
• Subperiostal apse
• Orbital apse
• Optik nörit
İntrakraniyal
• Epidural ampiyem
• Subdural ampiyem
• Kavernöz veya
sagittal sinus
trombozu
• Menenjit
• Beyin apsesi
Osteitis
• Frontal (Pott
puffy tümör)
Sinüzit nedeniyle hospitalize edilen hastaların % 3.7-11’nde süpüratif komplikasyonlar
Başlıca orbital sellülit ve enfeksiyonun intrakraniyal yayılımı
39
» İntranazal steroidler:
Öneri için yeterli veri yok
Allerjik rinitte önerilir
» Salinle nazal irrigasyon:
Çocuklarda ve erişkinlerde önerilir
» Topikal veya oral dekonjestanlar, mukolitikler ve
antihistaminikler
Yeterli veri yok, şu an önerilmiyor
40
Akut bakteriyel sinüzit düşünülen hasta ne
zaman uzman doktora gönderilmelidir?
• Ağır hasta
• İmmun suprese hastalar (Örneğin diyabetli
hastalarda mantar enfeksiyonları riski akılda
tutulmalıdır)
• Uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen klinik
durumu kötüleşenler
• Rekurren sinüziti olanlar uzmana
gönderilmelidir (otolaringolojist, enfeksiyon
hastalıkları uzmanı veya allerjist)
41
27 yaşında, kadın, özel bir şirkette çalışıyor
Yakınma: başağrısı, halsizlik, öksürük
Öykü: İki gün önce, sabah duş aldıktan sonra saçlarını tam olarak
kurutamadan işe gitmek için hızla dışarı çıkmış. Buna bağlı olarak
üşüttüğünü, işyerinde klimanın altında oturduğunu ve o akşam yüksek ateşle
birlikte halsizlik ve yorgunluk başladığını ifade ediyor. Halsizliğinin devam
etmesi üzerine işe gitmemiş. İki gündür halsizliği sürüyormuş. Hiç ölçmemiş
ama ateşinin yüksek olduğunu belirtiyor.
Fizik Muayene:
Vücut sıcaklığı 37.5 C
Farenks hiperemik
Postnazal akıntı var.
Ne yaparsınız?
42
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Semptomatik tedavi ve takip
Antibiyotik
Tam kan sayımı
CRP
Hastaneye sevk
Waters grafisi
43
1.
2.
3.
4.
Antibiyotik
Antihistaminik
Analjezik
Dekonjestan
%90 yer almaz
önerilmiyor
olabilir
önerilmiyor
44
Öksürük
Halsizlik, Yorgunluk
Yüksek ateş
Geniz akıntısı
Hafif kinik bulgular
(%98)
Semptomatik tedavi ve takip
Ciddi klinik bulgular
Persistan bulgular
Kötüleşme
Antibiyotik tedavisi
Kötüleşme veya
iyileşememe
Antibiyotik tedavisi
45
w w w. t i t c k . g o v. t r
TEŞEKKÜRLER