32 Şişmanlar ŞG,Coşkun A, Biçer Ü. Adli Psikiyatri, Çocuk ve Ergen
advertisement
ŞİDDET ve ADLİ TIP Ümit Biçer*, Lale Tırtıl** * Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD ** Adli Tıp Kurumu Özet İnsanlık tarihinde ölüm, hastalık ve sakatlığa yol açan en önemli neden şiddettir. Ortaya çıkış süreci, sorumlu, mağdur, ve sonuçları yönünden farklı disiplinlerin konusu olmaktadır. Şiddet, bir suç davranışı olarak nitelendirilmekte ve adli bilimler alanından suça ilişkin araştırmaların yapılması istenmektedir. Adli tıbbi terminolojide de şiddetin farklı düzeylerde ele alındığı, etiyoloji, fail, mağdur ve eylemin özelliğine göre yapılan sınıflamaların sıklıkla iç içe geçtiği görülmektedir. Adli bilimler alanında yaygın olarak insan hakları ihlalleri, kadına yönelik şiddet, aile içi şiddet, çocuk istismarı ve ihmali, yaşlı istismarı ve ihmali, çalışanlara yönelik şiddet, cinayet, intihar, madde kullanımı kaynaklı, psikiyatrik hastalıklara bağlı şiddet olgularında inceleme yapılmaktadır. Şiddetin boyutlarını değerlendirmek, yeni biçimlerini kavramak ve çözüme katkı sunabilmek için adli tıp disiplini açısından kavramsallaştırılması ve sınıflandırılmasına ihtiyaç bulunmaktadır. Yazıda şiddetin adli tıp yönünden sınıflanması ve tıbbi değerlendirilmesine odaklanarak adli tıp yönünden kuramsal ve uygulama alanı tanımlanmak amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Adli Tıp, Şiddet, şiddet ve hukuk, hekim sorumluluğu, tıbbi değerlendirme Abstracts Violence is the dominant factor that causes death, disease and morbidity. As a result of its process of occurring, its provocateur, its victims and its effects, violence is approached multidisciplinary. As violence is defined as criminal behaviour, forensic medicine is expected to research about crime. In forensic medicine terminology, violence is evaluated differently, and classifications done for aetiology, perpetrator, victim and characteristics of action often resemble like each other. Human rights violations, violence against women, domestic violence, child abuse and neglect, elder abuse and neglect, mobbing, homicide, suicide, violence provoked by psychiatric illnesses or drug use are usually researched. To be able to evaluate degrees of violence, to understand species of it and to contribute to the solution to the violence, it is necessary that violence should be focused and classified for forensic medicine. In this article, we aim to classify violence in terms of forensic medicine and to define a way to put it in practice as focusing on medical evaluation Key Words: Forensic medicine, violence, violence and law, physician responsibility, medical evaluation Şiddet, travma ve adli tıbbi boyutu Dünya Sağlık Örgütü, 2000 yılında Dünya’da 1.6 milyondan fazla kişinin şiddete bağlı olarak yaşamını yitirdiğini, şiddete bağlı ölümlerin yaklaşık yarısının intihara, üçte birinin cinayete, geri kalanların ise diğer şiddet nedenlerine bağlı olduğunu belirtmiş ve “şiddetin önlenmesini, halk sağlığı önceliklerinden biri” olarak kabul etmiştir. Şiddete bağlı ölümlerin ve fiziksel ve psikolojik sağlık sorunlarının arttığına dikkat çekerek ülkeleri önlem almaya çağırmıştır (1, 2). Dünya Sağlık Örgütü şiddeti, “gücün yada fiziksel kuvvetin tehdit yoluyla ya da gerçekte; kendine, bir başkasına, grup ya da topluluğa yönelik olarak ölüm, yaralama, ruhsal zedelenme, gelişimin engellenmesi veya bozukluğa yol açabilecek ya da neden olacak şekilde amaçlı olarak uygulanması” olarak tanımlamaktadır(3). Yves Michaud şiddeti “karşılıklı ilişkiler ortamında taraflardan biri veya birkaçının doğrudan veya dolaylı, toplu veya dağınık olarak, diğerlerinin bir veya birkaçının bedensel bütünlüğüne, veya törel (ahlaki/moral/manevi) bütünlüğüne veya mallarına veya simgesel ve sembolik ve kültürel değerlerine, oranı ne olura olsun zarar verecek şekilde davranışı” olarak tanımlamaktadır (4). Hannah Arendt ise; şiddetin iktidar, kuvvet, güç ve otoriteden ayıran özelliğinin araçsallığı olduğunu belirtmektedir. Şiddet, fenomonolojik olarak, kuvvete yakındır. Çünkü tüm başka alet edevat gibi şiddetin araçları da, doğal kuvveti çoğaltmak amacıyla tasarlanır ve kullanılırlar; ve gelişimlerinin son safhasında doğal kuvvetin yerine geçerler (5). Şiddet ile tanımlanan davranış ve eylem saldırganlık olarak da nitelendirilmektedir. Şiddet, eylemin amacının yanı sıra içselleştirdiği güç kavramıyla anlamlandırılır. Gücün, duygunun veya bir doğa unsurunun varoluş biçimi ile eylemler şiddeti bütünleyen yapılardır. Şiddet, mağduru ve faili olan ve özneleri tarafından anlamlandırılan bir eylem olarak da nitelendirilmektedir. Şiddet davranışlarının kabul edilebilirliği veya zararlılığı, değer yargıları ve toplumsal normların etkisiyle kültürel ve tarihsel olarak değişmektedir (6). Güç, iktidar kavramları ve saldırganlık davranışları arasındaki ilişki ile tanımlanan şiddetin, tarihsel, toplumsal, hukuksal, felsefi, sosyal, psikolojik vb. kategorilerde farklı boyutlarda ele alındığı dikkati çekmektedir. Oysa gücün şiddet olarak tanımlanabilmesi için belirlenmiş olan normlar çok çeşitlidir. Bu yüzden neredeyse norm sayısı kadar şiddet biçiminin bulunduğu kabul edilebilir (7,8). Sıklıkla şiddet ile birlikte, zaman zaman da aynı anlamda kullanılan travma ise; “canlı üzerinde beden ve ruh açısından önemli ve etkili yaralanma belirtileri bırakan yaşantı, bir doku ya da organın yapısını ya da biçimini bozan veya fiziksel bir etki sonucu oluşan yaralar olarak tanımlanmaktadır (9). Şiddet eylemin amacına vurgu yaparken, travma sonuçta ortaya çıkan zarara vurgu yapmaktadır. Şiddet, duygusal, sözel, fiziksel, cinsel, siyasal ve ekonomik farklı boyutlarda yaşanan bir eylem türü olarak; failler, mağdurlar, nedenleri, biçimleri, düzeyleri, algılanma ve sonuçları yönünden çeşitli tıp disiplinlerinin konusu olmaktadır. Adli tıp, şiddetin tüm yönleriyle irdelendiği, fiziksel ve bedensel her tür zararın varlığı, derecesi ve etiyolojisinin araştırıldığı, ortaya çıkan sonuçların yasal dile dönüştürülmesinde kilit rol oynayan bir tıp disiplinidir (10). Adli tıbbi terminolojide de şiddetin farklı düzeylerde ele alındığı, etiyoloji, fail, mağdur ve eylemin özelliğine göre yapılan sınıflamaların sıklıkla iç içe geçtiği görülmektedir. İnsan hakları ihlalleri, kadına yönelik şiddet, aile içi şiddet, çocuk istismarı ve ihmali, yaşlı istismarı ve ihmali, çalışanlara yönelik şiddet, cinayet, intihar, madde kullanımı kaynaklı, psikiyatrik hastalıklara bağlı şiddet vb. Sınıflama Şiddet sınıflaması da, tanımı kadar farklılıklar içermektedir. Farklı disiplinlerde ve kaynaklarda; kimi sınıflamaların iç içe geçtiği, farklı düzlemlerde yer alması gereken sınıflamaların bir araya getirildiği gözlenmektedir. Yazıda; şiddetin yöneldiği özne, yaş, cinsiyet grupları, mekan, mağdurda oluşturduğu travma ya da zarar, etiyoloji başlıkları değerlendirilmiştir. Şiddetin Yöneldiği Özne Şiddet, mağdurda zarar yaratma niyetli bir eylem olduğundan, şiddetin yöneldiği özne üzerinden; Öznenin kendi kendisine uyguladığı şiddet (kendine zarar verici davranış, intihar/intihar girişimi) Diğer bireylere yönelen şiddet (aile içi şiddet, kadına yönelik şiddet, çocuğa yönelik şiddet, vb.) Toplulukları hedefleyen şiddet (sosyal, politik, ekonomik) olarak sınıflandırılmaktadır. Öznenin kendine yönelttiği şiddet Kendine zarar verici davranışlar, bireyin kendi kendine oluşturduğu her türlü fiziksel ve ruhsal yaralanmaya yol açan eylemlerdir. Kendine zarar verici davranışlar, sağlığın korunmamasından, organ çıkarmaya ve ölüme uzanan çerçevede görülmektedir. Kendine zarar verici davranışların tümü (küpe, piercing, dövme, yeme, içme, madde alışkanlıkları/bağımlılıkları vb.) şiddet olarak nitelendirilmemektedir. Kendini yaralama eylemlerinin şiddet olarak algılanmamasında dinsel, kültürel ve bireysel özelliklerin yanı sıra psikiyatrik kökenli hastalıkların önemli olduğu ileri sürülmektedir (11). Kendini yaralama davranışının yaygın yetişkin popülasyonunun %4’ü ve yetişkin psikiyatrik yatılı hasta popülasyonunun %21’ini ilgilendiren toplumsal bir sağlık problemi olduğu belirtilmiştir (12). Kendine zarar verme; tipik, psikotik, kompulsif ve dürtüsel olarak sınıflandırılmaktadır (13). İstismar, biyolojik nedenler ve psikodinamik kuramlarla açıklanmaya çalışılan davranışlar, ikincil kazançlar, yayılma, taklit etme, öfke ve engelleme kaynaklı eylemler adli tıp uygulamalarında değerlendirilir. Hukuksal çerçevede kişisel çıkar amacıyla gerçekleştirilen eylemler cezalandırılmaktadır (askerlik yükümlülüğünden kaçmak, maluliyet oranını artırmak vb.) (14, 15). Kişinin kendi eliyle ölümü, kaza, intihar ve ihmali davranış şeklinde gerçekleşmektedir. Adli tıp literatüründe kazalar ve cinsel doyum sırasında (otoerotikasfiksiler) gerçekleşen ölümler bildirilmiştir ( 16 ). İhmali davranışlarda ise bazı alışkanlıklardan (sigara, yeme, içme, vb.) uzaklaşmamak, sağlığı ve güvenliği için gerekli önlemleri almamak sayılabilir. Bu eylemlerin zarar verme amaçlı olmadığı vurgulanmakta ise de, yaralanmaya yol açacak davranışın kendisinin de bir tür şiddet olduğu ileri sürülmüştür (17). İntihar Kendine zarar verme davranışları yönünden farklı bir kategori ise intiharlardır. İntihar, Emile Durkheim tarafından “ölüme götüreceğini bilerek, olayın kurbanı tarafından girişilen olumsuz eylemin doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak meydana getirdiği ölüm” olarak tanımlanmıştır. İntihar "bireyin duygusal, ruhsal ya da sosyal nedenlerin etkisiyle kendi hayatına son vermesi olarak tanımlanmaktadır ( 18 , 19 , 20 ). İntiharların üç ana başlıkla sınıflandırması önerilmiştir: Tamamlanmış İntihar, İntihar girişimi ve İntihar düşüncesi. (21). İntihar, Arapça’da “kurban” anlamına gelen “nahr” kelimesinden Türkçe’ye gelmiştir. Sözcük anlamı itibariyle kendini öldürme, kendi yaşamına son verme, kendi aktivitesini bitirme, yok etme anlamına gelir. İntihar girişimi ise, ölümle sonuçlanmayan ya da sonuçlanamayan eylem olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde intihar farklı hastalıklarda ortaya çıkabilen bir semptom olarak ele alınmaktadır. İntihara yönelik her davranışın birden fazla nedeni olduğu, başlıca risk faktörlerinin sosyal bütünleşme, saldırgan davranış/şiddet ve duygusal sorunlar olduğu bildirilmiştir (22) İntihar nedenleri arasında cinsel saldırı ve istismarın önemli bir yer tuttuğu, intihar ve girişimlerin yıllara göre arttığı belirlenmiştir. Genç ve çocuk intiharlarında gözlenen artışın ciddi olduğu vurgulanmıştır. İntihar girişimlerinin genç kadınlarda, ölümle sonuçlanan intiharların ise erkeklerde daha sık gözlendiği saptanmıştır (23). Adli tıbbi değerlendirmelerde; intihar olgusu incelenirken intiharın görünür nedeni, eyleme etki eden diğer faktörler, psikiyatrik bozukluklar, aile ve bireyin kişisel geçmişi, intihar fikrinin oluşumu öncesi kişinin durumu, intihar girişiminde bulunan kişinin olayı savunması ve olaya gösterdiği direnç, gelecekteki intihar riski, bireyin ve ailenin gelecekteki yardımlar için tutumlarının ele alınması gerektiği vurgulanmıştır (22, 24). Diğer bireylere yönelen şiddet Diğer bireylere yönelen şiddet ve saldırganlıklar, ayrı bir başlıkta ele alınmamış, diğer şiddet gruplamaları içinde değerlendirilmiştir. Toplulukları/toplumları hedefleyen şiddet Toplulukları hedefleyen şiddet; hedef alınan topluluklar üzerinde fiziksel saldırı, yok etme girişimlerinin yanı sıra aşağılama, baskı altına alma ve yoksun bırakma vb. şeklinde sosyal, politik ve ekonomik olarak gerçekleştirilen eylemlerdir. Sokak çeteleri, taraftar toplulukları, medya, ekonomik, sosyal, politik gruplar ve devlet yapılarının diğer gruplar ya da kendi üyelerine yönelen davranışları bu başlık altında sınıflandırılmaktadır.(1, 6). İnsanlık tarihi boyunca en çok ölüme, yaralanmaya, sakat bırakmaya neden olan şiddet türüdür. Savaşlar, soykırım ve toplu kıyımlar, isyanlar toplulukları/toplumları hedefleyen şiddet davranışlarının başında yer almaktadır. Eylemlerin, ötekileştirme, değersizleştirme, ayrıma ve ayrımcılığa maruz bırakma ve baskı altına alma nedenleriyle gerçekleştirildiği belirtilmiştir. Dinsel topluluklarda gerçekleşen toplu intiharlar ise sınıflama olarak toplumsal şiddetin içinde yer almakla birlikte, amaçları yönünden farklı bir şiddet türüdür. Bununla birlikte toplulukları hedef alan şiddet; faillerince şiddet olarak nitelendirilmemekte doğru, haklı bir eylem olarak görülmektedir. Eylemin mağdurlarca da, haklı bulunması, şiddetin kronikleşmesine yol açarak travmayı derinleştirmektedir. Toplumsal travmalarda bireysel sağaltım çalışmalarının yetersiz olduğu, öncelikle zedelenen adalet duygusunun onarılması gerektiği belirtilmiştir (25). İşkence ve İnsan Hakları İhlalleri Devletin yol açtığı toplumsal şiddetin yoğunlaşmış biçimi işkencedir. Dünya Tabipler Birliği Tokyo Bildirgesi'nde (1975) "kendi başlarına veya herhangi bir otoritenin emri ile hareket eden bir ya da birden çok kişinin, bir kişiyi bilgi vermeye, bir itirafta bulunmaya ya da diğer herhangi bir nedenle zorlamak için kasıtlı, sistematik ya da nedensiz olarak gerçekleştirdiği fiziksel ya da mental acı"; Birleşmiş Milletler’in (BM) 1984 tarihli İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlıkdışı ve Aşağılayıcı Muamele veya Cezalara Karşı Sözleşmesi’nde; “Bir kişiden veya üçüncü bir şahıstan bilgi almak, o kişinin veya üçüncü bir şahsın itiraf etmesini sağlamak, o kişiyi veya üçüncü bir şahsı işlediği veya işlediğinden şüphelenilen herhangi bir eylemden dolayı cezalandırmak, her tür ayırımcılıktan kaynaklanan herhangi bir nedenle söz konusu kişiyi veya üçüncü bir şahsı korkutmak veya zorlamak amacıyla, kamu görevlisi veya resmi görevli olarak hareket eden herhangi bir şahsın rızası, emri veya göz yummasıyla, söz konusu kişiye acı vermek veya canını yakmak kastıyla yapılan zihinsel ve/veya fiziksel herhangi bir hareket” işkence olarak tanımlanmıştır(26). Uluslararası insan hakları belgeleri ve insancıl hukuk, işkence ve kötü muameleyi yasaklamasına rağmen, dünya ülkelerinin yarısından fazlasında işkence ve kötü muamele uygulamaları sürmektedir. Eylemin devlet ya da otoriteyi elinde tutan güç/güçler tarafından gerçekleştirildiği durumlarda, toplumun tamamı şiddetin mağduru olmakta, travmanın etkileri kalıcılaşmaktadır. Türkiye’de 12 Eylül 1980 tarihinde gerçekleştirilen askeri darbe sonrasında yaklaşık 1 milyon kişinin işkenceden geçirildiği, yaklaşık 5000 kişinin gözaltında öldüğü ya da kaybedildiği, sakat kalma, işinden, yerinden olma gibi sorunlar yaşandığı, toplumun tamamının ruhsal olarak etkilendiği belirtilmiştir (27, 28) Faili meçhul cinayetler, gözaltında, cezaevlerinde meydana gelen ölümler, soykırım ve toplu kıyımlar, ölüm cezaları devletin sorumlu tutulduğu toplu ölümlerdir. Bedensel zararın en ileri aşaması olarak ele alınan öldürmelerde, bireyin yaşamı sonlandırılarak, cezalandırmak, toplum üstünde baskı oluşturmak hedeflenmektedir. İşkencenin ana amaçlarından biri, kişiyi aşırı çaresizliğe ve rahatsızlığa iterek bilişsel, duygusal ve davranışsal işlevlerin bozulmasına yol açmaktadır. Bu yüzden, işkence kişinin psikolojik ve sosyal işlevselliğinin temeline yönelik bir saldırı aracı olabilir. Bu koşullar altında işkenceci, mağduru yalnızca fiziksel olarak güçsüzleştirmeye çalışmaz, aynı zamanda mağdurun kişiliğini parçalamaya ve mağdurun gelecekle ilgili hayalleri, ümitleri ve arzuları olan bir insan olarak, aileye ve topluma ait olduğu duygusunu yıkmaya çalışır. İşkenceciler mağdurları insanlıktan çıkararak ve iradelerini kırarak, mağdurla teması olanlar için dehşet verici örnekler oluştururlar. Bu yolla işkence, bütün bir topluluğun iradesini kırabilir ya da toplumun uyumuna zarar verebilir. İşkence bunun yanı sıra, eşler, ebeveynler, çocuklar ve diğer aile üyeleri arasındaki yakın ilişkilere, mağdurlarla mensubu bulundukları topluluklar arasındaki ilişkilere ciddi zararlar verebilir (26, 29). İşkencede amaç, sadece bireyin fiziksel ve ruhsal yapılarına zarar vermek değil; kimi durumlarda bütün bir toplumun iradesini ve onurunu da yok etmektir. Bu yüzden kişinin öldürüldüğü, bedensel ya da ruhsal sağlığının etkilendiği durumlarda; tıbbi değerlendirme, rehabilitasyon ve düzenlenecek adli rapor ile işkencenin belgelendirilmesi ve hukukun kullanımı yoluyla işkencenin cezalandırılması önem taşır. İşkence ve kötü muamele uygulamalarının sürmesinde öncelikli sorumluluk devletlerin olmakla birlikte; araştırma, belgeleme ve etkin soruşturma yapılamaması işkence iddialarının kanıtlanamamasına ve cezalandırılamamasına yol açmaktadır (26, 30). YAŞ GRUPLARINA GÖRE ŞİDDET Çocuklara Yönelik Şiddet Çocuklara yönelik şiddet, değişik boyutlarda ve ağırlıkta hemen hemen her toplumsal yapıda ve ortamda yaşanmaktadır. Çocuklara doğrudan yöneltilen şiddetin dışında, doğal felaketler, göç, yakınların kaybı veya aile içinde yaşanan şiddet, erken yaşlarda çalışma yaşamına itilme ve sorumluluk altında bırakılma gibi diğer olaylar da onarılması güç ruhsal sorunlar yaratabilmektedir. Çocuğun gelişim dönemi, kişilik yapısı, sosyo-kültürel ortamı travmanın ruhsal etkilerini azaltıcı/arttırıcı rol oynamakta, bir eylemin farklı süreçlerde farklı sonuçlar ve ruhsal etkiler yaratmasına neden olmaktadır. Çocukların sözel iletişim kurmaya başladığı ve çevrelerindeki dünyayı tanıma sürecinde aile içi şiddet, ruhsal travmanın en yaygın nedenlerinden biridir (31, 32, 33). Travma yaratan bir olay karşısında çocuklarda da erişkine benzer ilkel savunmalar ve tepkiler gözlenebilmektedir. Travma gelişim sürecinde fiziksel ve nörolojik gelişimi yavaşlatan, durduran hatta gerileten bir rol oynamaktadır (34,35) Çocuğun hareketlendiği ve kendi deneyimleriyle çevresindeki nesnelerle iletişim kurduğu dönemde yaşanan travmatik olaylar, çevreyle sağlıklı iletişim kurulamamasına, saldırganlık, izolasyon gibi anti-sosyal davranışların doğmasına neden olmaktadır. Dikkat ve konsantrasyon güçlüğü, sıkılganlık, bir eylemi yarım bırakma gibi sorunlar yaşanabilmektedir. Suçluluk, endişe, çekingenlik, aşırı sevgi ve ilgi gereksinimi, aşırı bencillik, kin ve düşmanlık duyguları da sosyalleşme döneminde gözlenen etkiler olarak sayılmıştır. Çeşitli psikosomatik rahatsızlıklar da travmatik yaşantının önemli belirtileri olmaktadır. Okul döneminde de okulu reddetme, yalancılık, kırıp dökme, hırsızlık gibi davranış bozukluklarının travmatik yaşantı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (36, 37, 38) Yaşlılara Yönelik Şiddet Birleşmiş Milletler 1980 yılında 60 yaşı, Dünya Sağlık Örgütü ise 65 yaşını, yaşlılık döneminin başlangıcı olarak kabul etmiştir ( 39). Yaşlı istismarı ilk olarak 1975 yılında tanımlanmıştır. Batı ülkelerinde yapılan çalışmalarda yaşlı kişilerin % 4-6’sının istismara uğradığı ileri sürülmüştür (40). Yaşlı istismarı mağdurlarının üçte ikisinin kadın, istismarcıların % 80’i ise kurbanların eşleri, erkek veya kız çocuklarıdır (41). Yaşlılık, organizmanın fiziksel ve psikolojik destek mekanizmalarının azaldığı, kronik hastalıkların yaşam kalitesini düşürdüğü bir dönem olduğundan travmatik eylemlerin etkisi artmaktadır. Fiziksel semptomlardan bağımsız olarak ruhsal etkiler belirgindir. Yaşlılara yönelik şiddet; fiziksel, cinsel, duygusal istismarın yanı sıra ihmal ve ekonomik istismarı kapsamaktadır. Yaşlı istismarı, biçimi ne olursa olsun, acı çekme, eza, yaralanma, ölüm, insan hakları ihlali ve yaşam kalitesinde azalmayla sonuçlanmaktadır. Şiddetin tüm biçimlerinin yanı sıra, duygusal, ekonomik istismar, yeterli bakım verilmemesi, terk gibi istismar ve ihmal davranışları ile intihar gibi kişinin kendine yönelik şiddet davranışları sık gözlenmektedir(8). CİNSİYETE YÖNELİK ŞİDDET Kadına Yönelik Şiddet Birleşmiş Milletler Genel Kurulu 1979 yılında Kadına Yönelik Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi konusunda karar almış ve 1981 yılında karar sözleşme olarak düzenlenmiştir. Sözleşme birinci maddesinde; kadınların medeni durumlarına bakılmaksızın ve kadın ile erkek eşitliğine dayalı olarak politik, ekonomik, sosyal, kültürel, medeni ve diğer alanlardaki insan hakları ve temel özgürlüklerinin tanınmasını, kullanılmasını ve bunlardan yararlanılmasını engelleyen veya ortadan kaldıran veya bunu amaçlayan ve cinsiyete bağlı olarak yapılan herhangi bir ayrım, mahrumiyet veya kısıtlamayı ayrımcılık olarak kabul etmektedir. (42) Dünya Sağlık Örgütü 1993 yılında kadına yönelik şiddeti (violence against women) ; “cinsiyete dayalı ve kadınlarda fiziksel, cinsel, psikolojik herhangi bir zarar ve üzüntü sonucunu doğuran veya bu sonucunu doğuran veya bu sonucu doğurmaya yönelik özel yaşamda veya kamu yaşamında gerçekleşebilen her türlü davranış, tehdit, baskı veya özgürlüğün keyfi biçimde engellenmesidir” şeklinde tanımlamıştır (1, 43). 1970’li yıllardan itibaren artış gösteren kadına yönelik şiddet araştırmalarında iki farklı paradigma izlendiği vurgulanmaktadır. İlk çalışmalar “aile içi şiddet” (family violence) olarak kavramlaşırken giderek kadınlık ve erkeklik arasındaki iktidar ilişkisi de görünür kılacak şekilde kavramsal çerçeve kurulmuştur. (44) Kadına yönelik şiddet; erkeğin gücünün ve kadın üzerindeki iktidarının bir göstergesi olarak görülmektedir. Öğrenilmiş şiddet davranışı ve kadının erkeğe göre eşitsiz konumu nesiller boyu şiddetin/iktidarın yeniden üretilmesine neden olmaktadır. Yaygınlığı ve yol açtığı sağlık sorunları nedeniyle kadına yönelik şiddet bir halk sağlığı sorunu olarak ele alınmakta, kadın sağlığında morbidite ve mortaliteyi etkilemektedir. Kadınlar çocukluklarından itibaren şiddetle tanışmakta; eş/sevgili ilişkilerinde meydana gelen fiziksel, cinsel, psikolojik, ekonomik şiddetle karşılaşmakta, iş yeri, okul ve diğer toplumsal alanlarda fiziksel, cinsel ve psikolojik şiddet, fahişeliğe zorlanma görülebilmektedir. Kadınların yoğun şiddet maruziyetine karşın sağlık hizmetine erkekler kadar rahat erişemediği belirtilmiştir (45,46) Cinsel Saldırı ve İstimar Cinsel saldırı; saldırganın fiziksel zorlama, vücuda zarar verme ya da mağdurun ruhsal hastalık, zihinsel gerilik ve ilaç etkisi nedeniyle rıza gösterme yetisinin olmadığı durumlarda cinsel dürtüler ile mağdurun bedensel dokunulmazlığını ihlal etmesidir. Cinsel saldırı aynı zamanda kişide yoğun korku, dehşet ve çaresizlik oluşturan, tüm yaşam boyu etkileri görülebilen, toplumsal ve hukuksal sonuçları olan bir davranıştır (10, 47 ). Cinsel istismar; psikososyal gelişimini tamamlamamış çocuğun bir yetişkin tarafından cinsel uyarılma için kullanılmasıdır. Cinsel istismar, çocuk istismarı tipleri arasında saptanması en güç olanıdır. Genital bölgeleri elleme, teşhircilik, röntgencilik, pornografide kullanımdan ırza geçmeye kadar çok geniş yelpazedeki tüm davranışları kapsamaktadır(31, 48, 49). Bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de cinsel istismara uğrayan çocukların sayısının tam olarak saptanması olanaklı değildir. Cinsel istismarın toplum içindeki sıklığı konusunda farklı sonuçlar verilmektedir. Yapılan çalışmalar bölgeler arasında farklar olmakla birlikte belirlenen cinsel istismar olgularının önemli bir toplumsal sorun olduğunu göstermektedir. Avrupa’da kadınların %10-20, erkeklerin %3-10 oranında, San Francisco’da ise kadınların %54 oranında 18 yaşından önce cinsel istismara maruz kaldığı bildirilmiştir (50, 51). Başka bir çalışmada Avrupa’da 16 yaşından küçük kız çocuklarında cinsel istismar insidansı %6-36, erkeklerde ise %1-15 oranında olduğu bildirilmiştir (52). Türkiye’de cinsel istismarın sıklığını gösterecek geniş serili çalışmalar bulunmamaktadır. Sanıklar genelde mağdurun tanıdığı kişilerdir (53,54). Amerika Birleşik Devletleri ulusal istatistiklerine göre istismarların % 21,5’inden sadece babanın, %19,4’ünden diğer akrabaların sorumlu olduğu bildirilmiştir (52). Cinsel istismar olgularının açık veya kapalı çok farklı alanlarda gerçekleşmesi cinsel istismarın her ortamda oluşabileceği görüşü ile uyumludur (53, 54).Olguların %46,2’sinde eylemin sanığın evi, mağdurun evi ve ortak evde gerçekleşmesi, istismarcının mağdurun tanıdığı kişiler olmasının yanı sıra, aralarında güven duygusunun bulunduğunu ve yakın ilişki içinde olduğunu düşündürebilir. Sanığın çocukların tanıdığı kişiler olması halinde davranış sorunlarının arttığını gösteren çalışmalar vardır (55). Cinsel istismar şüphesi bulunan çocukların büyük bir çoğunluğunda (%96) normal genital ve anal muayene bulguları saptanmaktadır(52,56). Genital, anal veya diğer vücut bölgelerine elle dokunulma/ sürtünme gibi cinsel eylemlerde ise fiziksel bir bulgu saptanması oldukça güçtür. Olgularda fiziksel değerlendirmenin yanısıra ruhsal değerlendirmeye de ihtiyaç olduğu, ruhsal değerlendirmenin hem tanı koymak hem de olguların daha sonraki yaşamlarındaki ruhsal bozuklukların önüne geçmek için gerekli bir süreç olduğu unutulmamalıdır (57). ORTAMLARA GÖRE ŞİDDET Ev içi şiddet Ev kişiye dış ortamın fiziksel koşullarına karşı güvence sağlayan, kişisel gelişimini ve özel hayatını sürdürmesini olanaklı kılan bir mekan olarak tanımlanmaktadır. Buna karşın çocuğa, kadına, yaşlıya yönelik şiddetin en yaygın olduğu ortamın ev olduğu belirtilmiştir. Ev içi şiddet sıklıkla yakın ilişki içinde olan bireyler arasında yaşanmakta ve fiziksel, cinsel, duygusal şiddet ve ihmal şeklinde ortaya çıkmaktadır (58). Ekonomik, kültürel, psikiyatrik hastalık, vb. kaynaklı olarak açıklanmaya çalışılsa da, ev içi şiddet iktidar ve güç ilişkilerinden kaynaklanmaktadır. Fail, sıklıkla gücü elinde tutan erkek ya da erkeklerdir. Failin gücü paylaştığı birey/bireyler de (anne, erkek çocuk, vb.) onun adına şiddet uygulayabilmektedir (43). Ev içi şiddetin yaşandığı ortamda bulunan tüm bireyler şiddetin mağdurudur. Sorun bütüncül olarak ele alınmalı ve ortamdaki diğer bireylerin de şiddetin muhatabı olacağı düşünülmelidir. Ev içi şiddette, bireyler arasındaki yakın ilişki, mağdurların güce, iktidara sahip olan bireyin varlığına duydukları gereksinim, genellikle şiddetin gizlenmesine yol açmaktadır. Erken dönemlerde, mağdur ya da mağdurlar, şiddeti gizlemekte; genellikle acil müdahale gereken durumlarda veya şiddet kronikleştiğinde şiddet açıklanmakta ve hukuksal süreç başlatılmaktadır. Ev içi şiddet, erken dönemde tanınması ve önlem alınması gereken bir klinik tablodur. Zamanında fark edilmeyen veya önlem alınmayan davranışlar, sağlık merkezlerine ağır ve ölümcül tablolarla başvurmaktadır. Sağlık çalışanları, koruyucu hekimlik veya rutin izlemlerde şiddetin belirtilerini tanıma konusunda deneyimli olmalıdır. Ev içi şiddet mağdurları, sağlık merkezlerine farklı yakınmalarla başvurmaktadır. Sağlık çalışanlarının yalnızca travmaya odaklanması, etiyolojiye yönelik değerlendirme yapmaması, sürecin kronikleşmesinin nedenlerinden biridir (58). Sokakta şiddet Bireylerin yaşam, iş ve kapalı sosyal mekanları dışında kalan, ulaşımın sağlandığı alanlar sokak olarak nitelendirilmektedir (59). Sokak, ulaşım, sosyal iletişim, hizmetin, gereksinimlerin karşılandığı bütünleyici bir mekan olarak öne çıkmakta, kent yaşamı sokağı ve sokakta geçirilen zamanı belirginleştirmektedir. Günümüzde şiddetin en yaygın olduğu alanın sokak olduğu belirtilmektedir. Nüfus artışı, kaynakların ve zenginliklerin eşitsiz paylaşımı, eğitimsizlik, ayrımcılık, ötekileştirme ve özgürlüklerin kısıtlanması, sokakta yaşanan şiddetin nedenleri arasında sayılabilir (60). Cinayet, yaralama, gasp, tecavüz gibi suçların yanı sıra, futbol sahalarındaki taraftar şiddeti, çeteler, toplumsal, siyasi grupların şiddet eylemleri yada toplumsal muhalefetlere yönelik devlet şiddeti sokakta yaşanan şiddet örnekleridir. Sosyalleşme süreci, şiddeti de sosyalleştirmektedir. Toplumsal grup kaynaklı ya da toplumsal gruplara yönelen şiddet, sokağa özgü olarak nitelendirilecek bir şiddet türüdür. Sokakta gerçekleşen şiddet eylemlerinde adli tıp yaklaşımı değişmemekle birlikte; grup eylemlerinde suçun failleri, sorumluluk payları, sürece dahil olma biçimleri ve mağdurda neden oldukları travmanın derecesinin saptanması önem kazanmaktadır. Adli bilimlerin ilgili disiplinleri ve uzmanlarının yanı sıra adli psikiyatrik değerlendirmenin bu sürecin tamamlayıcısı olduğu unutulmamalıdır. Çalışma ortamlarında şiddet 1998 ILO (Uluslararası Çalışma Örgütü) raporunda, Avrupa Birliğinin 15 ülkesinde bir önceki yıl içinde çalışanların, %4’ünün (yaklaşık 5.7 milyon çalışan) fiziksel şiddete, %2’sinin (3 milyon çalışan) cinsel tacize ve %8’inin (12 milyon çalışan) mobbinge maruz kaldığı sağlık alanındaki şiddetin tüm çalışma alanının ¼’ünü kapsadığı belirtilmiştir (61) Kayda geçirilmemesi nedeniyle bu oranın daha da yüksek olduğu düşünülmektedir (62). Sağlık alanında çalışanların, insanlarla direkt ilişkide olması, çoğu zaman yakın temas halinde bulunması, kesintisiz ve çok zor koşullarda hizmet vermesi, ilgilendiği alanda ortaya çıkan sonuçların çok ciddi boyutlarda olmasının oranlardaki farkı oluşturduğu belirtilmektedir. Çeşitli çalışmalarda; sağlık alanında hemşire ve ebelerin, acil servis çalışanlarının şiddetten en fazla etkilenen gruplar olduğu saptanmıştır. Şiddetin uygulanma şekli yönünden ise ilk sırada psikolojik şiddet ve tehdidin yer aldığı, “hakaret ve dayağın” ise kadın cinsiyetinde daha yaygın gözlendiği ileri sürülmüştür (63). Çalışma ortamlarında risk unsurlarının analizinin, kılavuz hazırlamanın şiddetle mücadelede bir basamak olarak tanımlanmaktadır. Ancak şiddetin sonuçlarından korunmak amacıyla yalnızca tedavi veya kılavuzlarla yetinmeye çalışmak, bir süre sonra hekimlerin ve sağlık çalışanlarının hastalarla aralarında tamamen ulaşılmaz, büyük yüksek güvenlikli duvarlar kurmasına yol açmaktadır. Sağlık çalışanlarının çalışma ortamlarında hasta ve hasta yakınlarının şiddetine maruz kaldığı durumlarda sıklıkla tedaviyi sürdürdükleri ve bunun çok azının yargıya yansıtıldığı gözlenmiştir( 62,63). Mobbing Çalışma yaşamında mobbing kavramı, işyerinde bireylere üstleri, eşit düzeydeki çalışanlar veya astları tarafından sistematik biçimde uygulanan her tür kötü muamele, tehdit, şiddet, aşağılama gibi davranışları ifade etmektedir (64). İşyerlerinde en sık; anlamsız ve küçük düşürücü görevler vermek, onu izole etmek, tehdit etmek, hakkında dedikodu yaymak, kötü davranmak, itip kakmak, alay etmek gibi eylemler gözlenmektedir. Mobbing 1980’lerin ortalarında kabul görmeye başlamış, “zorbalık, yıldırma, işyerinde psikolojik terör, işyeri sendromu, duygusal tecavüz, psikolojik taciz” gibi kavramların tümünün ortak adı olarak kullanılmaya başlamıştır. Mobbing’in varlığından söz edebilmek için; şiddet uygulanan kişide eylemin bir etkiye yol açması, bu etkinin zarar oluşturması ve eylemin sürekliliğinin olması gerektiği ileri sürülmüştür (65,66). Mobbing, ekonomik, sosyal ve psikiyatrik sorunlara yol açan bir şiddet davranışıdır. Mobbing mağdurlarında da, diğer şiddet mağdurlarında görülen benzer belirti ve bozukluklar saptanmıştır. Mobbing mağduruna bireysel ve hukuksal desteğin verilmesinin yanı sıra çalışma ortamına ilişkin düzenlemelerin de gerekli olduğu bildirilmektedir (67, 68). Mobbing, çalışanların bu konudaki bilgilerinin artışı ve yakınmalarını hukuksal olarak çözmek istemesi nedeniyle adli tıp uygulamalarında ele alınmaya başlayan bir konu olmaktadır. Hukuksal çerçevede şiddet suçlarıyla ilgili genel hükümlerin yanı sıra “hakaret, eziyet, kişilerin huzur ve sükununu bozma, tehdit, iş ve çalışma özgürlüğünün ihlali suçları kapsamında ele alınmaktadır. Adli tıbbi çerçevede, mağdur ve çalışma ortamı değerlendirilerek şiddetin varlığı ve sonuçları ortaya çıkarılmaktadır (69). ŞİDDET, SUÇ VE YASAL DÜZENLEMELER İnsanlığın varoluşundan bu yana bilinç dışına itilen, bastırılan şiddet ve öldürme eğilimleri, çeşitli etki ve durumlarda ortaya çıkarak, dinler, yasalar, töreler, gelenek ve göreneklerce de kabul edilmeyen suçları ya da istenmeyen davranışları doğurmaktadır. İstenmeyen davranışın mağdurda yol açtığı zarar hukuksal terminolojide suç olarak nitelendirilmektedir. Davranışının oluşturduğu maddi ve manevi zarar, şiddetin uygulanması sırasında kullanılan alet, mağdurun özellikleri suçun niteliğini değiştirmektedir. Şiddet davranışları, mağdurda oluşturduğu; maddi zarar (basit tıbbi müdahale ile iyileşme, beden sağlığının bozulması, yaralanma, çehrede sabit eser, organ ve doku kaybı, yaşamı tehlikeye sokma, ölüm vb.) manevi zarar (ruh sağlığında bozulma, karışıklık) ve gelişimi engelleme/yoksun bırakma yönünden Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) farklı maddelerinde failin cezalandırılmasını gerektiren bir suç olarak tanımlanmıştır. Suç nitelikli haller olarak sayılan (şiddetin ağır sonuçlarına yol açması, fail-mağdur yakınlığı, alet kullanımı, önceden planlama vb.) durumlarda ağırlaşmaktadır. Bununla birlikte; ölüm, cinsel saldırı, işkence, insan hakları ihlalleri, soykırım gibi suçlar için TCK’da ayrı düzenlemeler yer almaktadır. Şiddet suçları ve sonuçları yönünden yapılacak incelemelerde adli tıbbi değerlendirmeler önem taşımakta, yargı karar sürecinde adli tıbbi inceleme ve değerlendirmeye başvurmaktadır. Yargı hekimin görüşüne bilirkişi olarak başvurmakta ve rapor düzenlenmesini istemektedir. Bilirkişinin görev ve sorumlulukları Ceza Muhakemeleri Kanunu’nda (CMK) yer almaktadır. Bilirkişilikle ilgili genel düzenlemelerin yanı sıra CMK Bilirkişilik Yönetmeliği ve Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik” ile yürütülecek hizmetlerin tanımı ve nasıl yürütüleceği belirlenmiştir (14, 15). Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kuruluşlarında adlî tabiplik hizmetlerinin yürütülmesinde uyulacak esaslar 22.09.2005 tarihli genelge ile düzenlenmiştir. Adli raporların nasıl düzenleneceği ise, Adli Tıp Uzmanları Derneği, Adli Tıp Kurumu Başkanlığı ve Adli Tıp Derneği’nce hazırlanmış olan “Yeni Türk Ceza Kanunu Çerçevesinde Düzenlenecek Adli Raporlar İçin Kılavuz” da yer almıştır (70, 71). Yaralama, cinayet, cinsel saldırı ve istismarlar, insan hakları ihlalleri, özgürlüğünden yoksun bırakma, eziyet, hakaret en yaygın şiddet suçlarıdır. Yasalarda şiddet fiziksel bir zarar olarak tanımlanmamakla birlikte uygulamada, şiddetin genellikle fiziksel travma ve yaralanma olarak algılandığı, travmanın diğer etkilerinin gözden kaçırıldığı belirtilmiştir. Uygulamada ve tıp eğitimlerinde travmaya bütüncül yaklaşılmaması şiddetin farklı biçimlerde sürdürülmesini de olanaklı kılmıştır. Yeni TCK sonrası hazırlanan kılavuzlarla; travma bilimsel ölçütlere göre sınıflandırılmış, insan bedensel ve ruhsal bütünlüğü olan bir organizma olarak ele alınmaya başlanmıştır. Yasa ve yönetmeliklerde; “Sır saklama”, “zorla muayene ve tedavi”, “bedensel ceza ve tecrit uygulamalarına hekim onayı” “tutuklulara verilecek sağlık hizmetleri” vb. konularda meslek etiği ile çelişen hükümler yer almakta, hekimlerin ilgili düzenlemelere uymaları beklenmektedir. Anayasa’nın 90. Maddesinde, 2004 yılında yapılan bir değişiklikle “Usulüne göre yürürlüğe konulmuş temel hak ve özgürlüklere ilişkin milletlerarası antlaşmalarla kanunların aynı konuda farklı hükümler içermesi nedeniyle çıkabilecek uyuşmazlıklarda milletlerarası antlaşma hükümleri esas alınır” hükmü eklenmiştir. Bu düzenleme ile Türkiye’nin imza koyduğu temel hak ve özgürlüklere ilişkin sözleşme hükümlerinin normlar hiyerarşisinde mevcut yasaların üstünde bir gücü olduğu kabul edilmiştir (72). Avrupa İnsan Hakları Mahkemeleri Kararları, “Biyotıp Sözleşmesi”, “İnsan Hakları Sözleşmesi”, “Çocuk Hakları Sözleşmesi”nde yer alan hükümler Anayasa’da yapılan değişiklikle 2004 yılından itibaren Türk Hukuku’nun bir parçası olmuştur. Meslek etiği ile hukukun çeliştiği durumlar olarak tartışılan konularda, uyulması gereken hükümler, normlar hiyerarşisine göre TCK ve ilgili düzenlemeler değil, uluslararası sözleşme hükümleridir. TCK ve ilgili mevzuatta yer alan aykırılıklar, uluslararası sözleşmelerde yer alan hükümlere göre yeniden düzenlenmeli ve hekimlik meslek ilkelerinin hukukla çeliştiği algısı düzeltilmelidir. Çifte Yükümlülük Hekimler ve sağlık çalışanları, kişinin yararını gözetmek gibi temel bir ödevin yanı sıra adaletin yerine getirilmesi ve şiddetin önlenmesi gibi bir sorumluluğu birlikte yürütmek durumundadır. Etik ikilemleri azaltmak için sağlık çalışanlarının özen göstermesi gereken ilkeler tanımlanmıştır. Etik ikilemlerle karşı karşıya kalındığında temel ilke, zarar verme olasılığını engellemektir (26). Hekimler, değerlendirme ve tedavilerini mesleki bağımsızlıklarını koruyacak ve doğru karar vermelerini sağlayacak bir sağlık ortamında gerçekleştirmelidirler. Hastanın travmatik belirtileri açıklamak istememesi, faili koruması, ya da sorununu hekim-hasta ilişkisindeki sır kapsamında anlatması durumunda; hekimler etik ikilemler yaşamaktadır. Hekimler, öncelikli olarak bu tür durumları öngörerek kendileri ve sorumlulukları konusunda hastalarını aydınlatmalı ve onamlarını almalıdır. Hastalarına zarar verebilecek veya onları psikolojik veya fiziksel açıdan zarar görebilecekleri süreçlere uymayı reddetmekle yükümlüdürler. Tıbbi hizmetlerin etiğe aykırı, yetki ve görevin kötüye kullanımını içermesi veya yetersiz bir biçimde verilmesi veya hastaların sağlığı açısından olası bir tehdit oluşturması halinde, durumu izlemek ve açıklamakla yükümlüdürler (26). Şiddetin sürecek olması, üçüncü kişilerin sağlığını tehdit etmesi durumunda, hekim durumu hastasıyla paylaşarak uygun çözümü bulmak ve hastasının da sağlığının tehdit altına girmesini engellemek için kişinin gizlilik hakkını ihlal etmeden, hukuksal mekanizmalar içinde çözüm yolları araştırılmalı, meslektaşlarından, uzmanlık derneklerinden, tabip odası etik kurulları, sivil toplum kuruluşlarından tavsiye ve destek alınmalıdır (26). ŞİDDETİN TRAVMATİK SONUÇLARI Şiddet giderek artan, biçim değiştiren, kendiliğinden sonlanmayan özellikleri ile ağır zararlara yol açmaktadır. Şiddet eylemleri; saldırı, istismar, ihmal şeklinde de derecelendirilmektedir. Saldırı ve istismarlarda şiddeti uygulayan kişi aktif tutum içerisindeyken, ihmal davranışında pasif bir tutum içerisinde olduğu ileri sürülmüştür. Organizmada oluşturulduğu zararlar yönünden fiziksel ve ruhsal alt başlıkları altında sınıflandırılabilir. Şiddetin organizmadaki tüm etkileri bu iki başlık altında ele alınabilir. Fiziksel zararlar; Şiddetin uygulandığı aletin özelliği, uygulama şekli, süresi, organizmanın direnci gibi özelliklere bağlı olarak yaralanmalar, doku ve organ hasarları görülmektedir. Fiziksel zararlar; mekanik etkiler dışında soğuk, sıcak, elektrik, biyolojik ve kimyasal ajanların kullanılmasına bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Erken dönemde; ağrı, hissizlik, kabızlık, kusma gibi yakınmaların yanı sıra sıyrık, hiperemi, ekimoz, kanama, kesik, doku/organ yırtıkları, bül, nekroz, yanıklar, açık yaralar, çıkık ve kırıklar, duyu, hareket kaybı, pnömotoraks, kulak zarı perforasyonu, sistem yaralanmaları, organ yetersizlikleri ve kayıpları gibi belirtiler görülmektedir. Geç dönemde ise erken dönemde görülen belirtilerin süregenleşmesinin yanı sıra, nedbe ve sekeller, kemik deformiteleri, organ yetersizlikleri ve kayıpları, işlev bozuklukları ve kronik hastalıklar ortaya çıkmaktadır (26, 73). Cinsel saldırı sonrası ortaya çıkan diğer durumlar ise; cinayet (töre ve namus cinayeti, intihara zorlamalar) ve intiharlar, gebelik, gebelik komplikasyonları, düşük ve kürtajlar, üreme yeteneğinin kaybı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, PID, CYBE, kronik sağlık sorunları, kronik pelvik ağrı, irritabl barsak sendromudur (74). Ruhsal Zararlar Travmatik eylemin nesnel etkileri kadar olay sırasında kişinin verdiği öznel yanıtın ya da ruhsal tepkilerin de önemli olduğunu unutmamak gerekir. Korku, dehşet, utanç ve çaresizlik olay sırasında kişilerin verdiği yanıtlar arasındadır (9, 10, 32, 35). Şiddet toplum düzeyinde yüksek intihar oranları, saldırganlık ve tahammülsüzlük, çocuk istismarı, kadına yönelik şiddet, hastane başvurularında artış, kendi ve yakın çevresinin yaşam kalitesinde bozulma, üretkenlikte azalma gibi belirtilere yol açmaktadır. İnsan eliyle gerçekleştirilen şiddet eylemleri sonrası “akut stres tepkisi, akut stres bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), anksiyete, depresyon, çözülme (disosiyatif) bozuklukları, uyum bozuklukları, iki uçlu duygulanım bozuklukları, kişilik bozuklukları, cinsel işlev bozuklukları, alkol ve madde kullanımı ve bağımlılığı, kısa psikotik tepkiler, psikofizyolojik tıbbi hastalıklar” gibi farklı belirtiler ve bozukluk tablolarının geliştiği bildirilmiştir (9, 10, 32, 35). Cinsel şiddette; sayılan patolojilere ek olarak; kronik baş ağrıları, kronik yorgunluk, somatik yakınmalar, cinsel işlev ve davranış bozuklukları ve intiharlara sıkça rastlanmaktadır. ADLİ TIBBİ DEĞERLENDİRME VE ŞİDDET Şiddet küresel bir sağlık sorunudur ve şiddete uğrayanlar çoğunlukla toplumdaki en yoksul, en güçsüz ve en örselenebilir gruplardır. Şiddete ilişkin verilerin sağlıklı olmadığı, tanımlanmasında ve belgelenmesinde yaşanan sıkıntıların gerçek boyutun anlaşılmasını engellediği belirtilmiştir. Birinci basamakta ve adli süreçte yer alan hekimlerin şiddete ilişkin verileri dökümante ederek sorunun boyutlarının anlaşılmasına ve uygun halk sağlığı politikaları gelişimine katkı verme sorumluluğu bulunduğu vurgulanmıştır(2). Travma nedeniyle yapılan başvurularda; görüşmeler önce zarar vermeme ilkesine dayanılarak gerçekleştirilmelidir. Adli Tıbbi Değerlendirme Adli tıp yönünden şiddete ait kanıt ve belirtilerin saptanması, etiyolojisi, şiddetin gelişen patoloji üzerindeki rolü önem taşımaktadır. Tıbbi inceleme ve değerlendirmelerin sonuçlarına adli raporda yer verilerek sonuçlar yargıya sunulur. Adli rapor, yargının sormuş olduğu sorulara yanıt vermek amacıyla düzenlenmiş bir bilirkişi raporudur. Raporun, kişinin aydınlatılmış onamı sonrası, olayın öyküsünden başlayarak muayenede saptanan pozitif ve negatif bulguların kaydedilmesi ve sorulan sorulara ilişkin hekimin bilimsel değerlendirmeleri ve kanaatini içerecek biçimde sonuçlandırılması gerektiği bildirilmiştir (26, 43). Hekimler muayene öncesi kendilerini, yapacakları değerlendirme ve incelemelerin amacını açıklamak ve hastalarının bu gerçeği anlamasını sağlamakla yükümlüdür. Kişinin yaş küçüklüğü, kendisi hakkında karar verme yeterliliğine sahip olmaması durumunda onam yasal temsilcilerinden alınmalıdır. Şiddet failinin mağdurun yasal temsilcisi olması ve onay alınamadığı durumunda ise acilen yargı organlarına (nöbetçi savcı ve mahkeme) başvurularak onamın mahkemece verilmesi sağlanmalıdır. Tıbbi değerlendirmenin asgari standartları, temel adli tıp kaynaklarının yanı sıra, İstanbul Protokolü’nde de ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. Değerlendirmeyi yapacak hekimlerin, şiddetin fiziksel ve ruhsal boyutlarını tanıma ve belgelendirilmesi konusunda uzmanlık düzeyinde eğitim almış olması gerekmektedir. Şiddet mağduru öncelikle muayene ile ilgili olarak aydınlatılmalı, herhangi bir yakınması olup olmadığı sorulmalı ve giysileri çıkartılarak tüm sistem özelliklerini içeren fizik muayene yapılmalıdır. Muayeneye yakınma ile (kendisine ve çevresine göre) başlamalı ve öykü ile sürdürülmelidir. Öykü kişinin kendi dilinden kaydedilmeli, öyküde yer alan bilgilerin yakınma ve olayla ilişkisi değerlendirilmelidir (26). Travmanın boyutu ve orijininin aydınlatılması açısından, fizik muayene; yaranın özellikleri, yerleşimi, sayısı ve niteliği, ne tür bir travma ya da aletle meydana gelmiş olduğu, gerçekleşme zamanı, kişide oluşan hasar ve yaralanmanın ağırlığı, eylemle sonuç arasındaki nedensellik bağlantısı ve hukuksal karşılığını aydınlatacak biçimde yapılandırılmalıdır (70, 73). Muayenede, saçlı deri, kulak arkası, dudak mukozaları, meme altları, perine ayak tabanlarında bulunan lezyonlar gözden kaçırılmamalıdır. Her belirtinin şiddeti, sıklığı ve süresi not edilmelidir. Daha sonra gelişen lezyonlar tanımlanmalı, nedbe dokusu gelişip gelişmediği kaydedilmelidir. Muayene sırasında lezyonlar fotoğraflanmalı ve anatomik diyagramlara kaydedilmelidir. Muayenede herhangi bir iz saptanamayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Ancak bir iz görüldüğünde tüm özellikleri ile doğru bir tanımlama önem taşımaktadır. Muayene tüm sistemlerin değerlendirmesini içermeli gerektiğinde konsültasyon istenmelidir. Fiziksel bakının yanısıra görüntüleme ve laboratuvar incelemelerinin kullanılması gerekmektedir (26, 70, 73). Hekimler hangi nedenle başvurmuş olursa olsun, çocuklarda gözlenen her tür gelişme geriliklerine karşı uyanık olmalıdır. Anamnezde gelişim geriliğine neden olabilecek travmatik yaşantı varlığı sorgulanmalıdır. Fiziksel ve/veya cinsel istismar nedenli başvurunun, iddiaların söz konusu olduğu durumlarda ise öykü travmatik yaşantının ortaya çıkarılmasında yol gösterici, adeta patognomonik özellikler taşımaktadır. Çocuğa yönelik şiddetin ve istismarın söz konusu olduğu durumlarda öykünün çelişik anlatımlarla tamamlanmaya çalışıldığı, kuşku uyandırdığı ve var olan durumu açıklamaktan uzak bulunduğu bildirilmiştir (31). Zehirlenme, madde, ilaç alımının söz konusu olduğu durumlarda tedaviye başlanmadan önce kan, idrar, mide içeriği gibi örneklerin alınıp saklanması oldukça önemlidir. İlk değerlendirmede kişinin bilinç durumu, bilincinin ne zaman açıldığı, yoğun bakım tedavi süreci, uygulanan tedavi yöntemi (mide lavajı, aktif kömür, diyaliz vb.), antidot kullanımı, toksik madde analiz sonuçları, tedavi uygulanıp uygulanmadığı sorgulanmalıdır. Cinsel Saldırılarda Değerlendirme Cinsel saldırı/istismar olgularının adli tıbbi yönden değerlendirilmeleri için disiplinlerarası yaklaşımın sağlanabileceği ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına gönderilmesi gerekmektedir. Cinsel saldırı ile ilgili tıbbi değerlendirmelerin yapılması yanısıra tedavi ve profilaksinin başlaması, uzun dönemde sağaltım programlanması cinsel travma konusunda deneyimli uzmanları kapsayan özelleşmiş merkezleri gerektirmektedir. Cinsel saldırı mağdurları korkuları, sosyo-kültürel kaygıları veya şiddetin yıkıcı özellikleri nedeniyle tıbbi ve hukuki destek konusunda çelişkiye düşmüş veya şaşkınlık içinde olabilir. Hekim, tüm tıbbi ve hukuki olasılıkları açıklamalı ve mağdurun talepleri doğrultusunda hareket etmelidir. Fizik muayene ilk anda genital bölgeye yönelmemelidir. Cinsel saldırıların vücudun diğer bölgelerinde de belirtileri olduğu, genital muayene sırasında tüm ayrıntıların, pozitif ve negatif bulguların önemli olduğu unutulmamalıdır. Kişi gebelik ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda bilgilendirilmeli, ilgili disiplinlerden konsültasyon istenerek değerlendirmeler tamamlanmalıdır (26, 33, 43, 55). Muayene öncesinde adli tıp birimleriyle ilişkiye geçip, yapılacak incelemeler, alınması gereken örnekler ve yöntem öğrenilmeli ve alınan örnekler uygun şekilde gönderilmelidir. Adli psikiyatrik değerlendirmenin cinsel saldırılarda mutlaka yapılması gerektiği, fiziksel bulguların kaybolduğu veya saptanamadığı durumlarda şiddetin ruhsal düzeyde etkilenmeye ve bozulmaya yol açtığı unutulmamalıdır (26). Adli Psikiyatrik Değerlendirme Adli psikiyatrik inceleme olmaksızın şiddetin adli tıbbi değerlendirmesi olanaksızdır. Adli psikiyatrik değerlendirmenin genel amacı, kişinin anlattığı şiddet öyküsü ile değerlendirme sürecinde gözlenen psikolojik bulgular arasındaki tutarlılık derecesinin saptanmasıdır. Muayenenin psikiyatrik septomatolojiyi saptayacak şekilde yapılandırılması (“bilinç, duygu durum, motor bozukluklar, düşünce, konuşma, algı, bellek, zeka, içgörü ve yargı” komponentleri yönünden) ve formlar kullanılması önerilmektedir. Adli psikiyatrik muayene ve değerlendirme, nörolojinin yanısıra diğer tıbbi nedenlerden kaynaklanan ruhsal patolojilerin ayırıcı tanısını yapabilecek şekilde yapılandırılmalıdır (10, 26). Ölümlerde adli tıbbi değerlendirme Şiddet nedenli ölümler, adli nitelik taşır ve adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için harici bulgular saptanır. Olay yerinde, ölüme etkili olabilecek ve ölüm nedeninin belirlenmesine yardımcı olabilecek bulguların, biyolojik artık veya kalıntıların araştırılması ve ölüm mekanizmasını açıklayabilecek bulguların saptanması amaçlanır. Laboratuvar araştırmalarında materyal olarak kullanılabilecek biyolojik artık veya lekeleri (kan, kıl, ejakulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, kusmuk) saptamak ve bunları örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırmak üzere Cumhuriyet Savcılığına teslim eder. Zehirlenme şüphesi olan olgularda olay yerinde bulunan ilaç şişeleri veya kimyasal madde kutuları da laboratuvarlara toksikolojik analiz amacıyla gönderilmelidir. Olay yerinden başlayarak ölüm sürecinin tamamında fotoğraf çekilmeli ve görüntüler kaydedilmelidir (75, 76, 77 ). Ceset bu değerlendirmelerden sonra otopsi yapılmak üzere otopsi salonuna götürülmelidir. Gerçek bir ölüm nedeni araştırmasının ana ilkeleri, “yeterlilik, gerçeklik, tarafsızlık, çabukluk” tur. Otopsi, adli tıp uzmanları tarafından ölümün nedeni ve mekanizmasını belirlemek, varsa şiddet eylemine ait diğer kanıtları saptamak için üç boşluk açılarak gerçekleştirilir. Otopsi organ ve dokuların makroskopik, histopatolojik ve toksikolojik incelemelerini içermektedir. Şiddete bağlı ölümlerde izlenmesi gereken prosedür Minnesota otopsi Kuralları ve ECLM’nin otopsi kurallarında düzenlenmiştir (76, 77 ). Korunma Korunmada üç basamağın önemli olduğu belirtilmektedir. Birincil korunma; şiddetin algılanmasına ve önlenmesine yönelik çalışmalarla gerçekleştirilebilir. Hukuksal düzenlemeler, toplumun bilinçlendirilmesi ve sonuçlarına dikkat çekilmesi anlamında medyatik etkinliklerin yanı sıra sağlık çalışanlarının tümünün destek vermesi gereken halk sağlığı çalışmalarını içermektedir. Şiddet mağdurlarının erken dönemde saptanması ve müdahale edilmesi yönünden birinci basamak ve adli süreçte yer alan hekimlere ikincil korunmada büyük sorumluluk düşmektedir. Uzun süreli destek ve sağaltım çalışmaları olarak ele alınacak üçüncül korunmada ise, sağlık çalışanların tekil sorumluluğu değil, devletin ve sivil toplum kuruluşlarının çabasını gerektirmektedir. KAYNAKLAR 1 Krug E G, Dahlberg L L, Mercy J A, Zwi A B, Lozano R, editors. World report on violence and health. World Health Organization. Geneva, 2002.1-18. 2 WHO. Preventing violence: a guide to implementing the recommendations of the World report on violence and health (2004) 3 World Health Organization: Violence and Health: Task Force on Violence and Health. Cenevre, WHO, 1998. 4 Michaud Y. Şiddet. Yeni Yüzyıl Kitaplığı-İletişim Yayınları.1997. 5 Arendt H. Şiddet Üzerine. İletişim Yayınları, Birinci Baskı, İstanbul, 1997. 6 Kocacık F. Şiddet Olgusu Üzerine. C.Ü. İktisadi ve İdari Bilimler Dergisi 2004;2(1):1-7. 7 Ünsal A. Genişletilmiş Bir Şiddet Tipolojisi. Cogito, Yapı Kredi Yayınları; 1996 (6-7): 29-37. 8 Öztürk O, Adli Tıp Kurumu 2. İhtisas Kurulu’na Gelen Yaşlılara Yönelik Etkili Eylem Olgularının Değerlendirilmesi, Uzmanlık Tezi, 2003. 9 Aker T. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde psikososyal travmaya yaklaşım (TREP) Mutludoğan Ofset, İstanbul, 2000. 10 Bicer U, Tırtıl L, Kurtas O, Aker T. Adli Psikiyatri. Klinik Gelişim 2009;22:126-32. 11 Lüleci S. Kendini Yaralama Davranışı Olan Ergenlerin Psikiyatrik ve Sosyokültürel Özellikleri. Uzmanlık Tezi, İstanbul 2007 12 Briere J, Gil E. Self-mutilation in clinicaland general population samples: prevalence, correlates andfunctions. Am J Orthopsychiatry 1998; 68:609-20. 13 Aksoy A, Ögel K. Kendine zarar verme davranışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2003; 4:226-36. 14 Özbek VÖ, Bacaksız P, Doğan K, Ceza Hukuku Bilgisi, Genel Hükümler, Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2006. 15 Çolak H. Gerekçeli-Karşılaştırmalı-Notlu-İçtihatlı Türk Ceza Kanunu, Bilge Yayınevi,2007. 16 Sarı H, Yavuz M, Asırdizer M. Otoerotikaktivitesırasındameydanagelenbirölümolayınınmediko-legal değerlendirilmesi. Adli Tıp Dergisi 2002;16(1):56-62. 17 Ak M, Gülsün M, Özmenler K. Özkıyım ve Kişilik. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2009;1:45-54. 18 National Center for Health Statistics Mortality and Morbitity Weekly Report, Deaths Resulting From Firearm-and Motor-Vehicle Related Injuries United States, 1968-1991. Jama, 271; 7, 495-6. 19 Özsoy SD, Esel E. İntihar (Özkıyım). Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003;4:175-85. 20 Maris RW. Suicide. TheLancet 2002;360:319-26. 21 National Center forInjuryPreventionand Control, Center forDisease Control, Division of ViolencePrevention (1995) Suicideamongchildren, adolescentsandyoungadults United States, 1980-1992 NET News Digest, (19), 1-2 22 Sırma G, İhtihar Girişimi Sonucu Acil Servise Başvuranlar Üzerinde Prospektif Bir İnceleme, Yüksek Lisans Tezi İÜ Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler Anabilim Dalı, İstanbul, 1997: 1-103 23 Cuddy-Casey M, Orvaschel H. Children's understanding of death in relation to child suicidality and homicidality, ClinPsycholRev, 1997, 17(1), 33-45. 24 Oral G. intihar ve adli bilimler. Yeni Symposium 1997;35(2-3):46-57. 25 Şahin D. İnsan hakları ve özgürlük sorunun psikolojik boyutları. Toplum ve Hekim. 1997; 12: 66-78. 26 United Nations, İstanbul Protocol, Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. United Nations 2001. 27 TİHV. "İşkence Dosyası İstanbul, 1995. 28 Şahin D. İşkenceden sonra gelişen post travmatik stres bozukluğu ile kişilik özelliklerinin etkileşimi (yayınlanmamış uzmanlık tezi), İstanbul, 1994 29 Burnett A, Peel M. The health of survivors of torture and organised violence. Bmj 2001;322:606-9. 30 Morentin B, Petersen HD, Callado LF, Idoyaga MI, Meana JJ. A follow-up investigation on the quality of medical documents from examinations of Basque incommunicado detainees The role of the medical doctors and national and international authorities in the prevention of ill-treatment and torture. Forensic Science International 2008; 182:57-65. 31 Kara B, Biçer Ü. Gökalp AS. Çocuk İstismarı. Çocuk Sağlığı veHastallıklarıDergisi 2004; 47: 140-151. 32 Şişmanlar ŞG,Coşkun A, Biçer Ü. Adli Psikiyatri, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, Çuhadaroğlu Füsun (Ed) 2008; 770-81. 33 Can M, Tırtıl L, Dokgöz H. Çocuk İstismarı Olgularında Hekim Sorumluluğu. Klinik Gelişim. 2009, 89-94. 34 Middelton-Moz J, Children of Trauma: Rediscovering Your Discarded Self. Deerfield Beach, Florida: Health Communications, Inc. 1989, 35 Yüksel Ş. Olağandışı durumların ruh sağlığına etkisi ve onarılması. Adam E, Şar V, Tükel R, Uçok A, Yazıcı O. yayına hazırlayanlar. Psikiyatri Ders Kitabı içinde. 2. Baskı. İstanbul: Emel Matbaacılık; 1995; 282- 4. 36 Holder AR. Legal Issues in Professional Liability. in Child and Adolescent Psychiatry. (Lewis M. ed.) Sec.Ed. Williams and Willkins. Baltimore. 1996: 1033-41. 37 Anderson Y. Anger Assertiveness and Aggression. In Loss and Bereavement, Managing Change. (Weston R, Martin T, Anderson Y ed). Blackwell Science. Oxford. 1998: 178-93. 38 Heninger M, Hanzlick R. Nonnatural Deaths of Adolescents and Teenagers. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 2008;29(3):208-13. 39 Dirican R, Bilgel N. Halk Sağlığı (Toplum Hekimliği). 2. baskı, Uludağ Üniversitesi Basımevi, Bursa, 1993. 40 Nelson D. Violence against elderly people. A neglected problem. The Lancet, 2002; 360 (5):1094. 41 Erkal S. Aile İçi Şiddet ve Yaşlılar. Hacettepe Üniversitesi Sosyolojik Araştırmalar e-dergisi 2008:1-11. 42 http://www.unicef.org/turkey/cedaw/_gi18.html; erişim 08.03.2011 43 Salaçin S, Ergönen AT, Uyanıker ZD. Kadına Yönelik Şiddet. Klinik Gelişim 2009:95-100. 44 Altınay A.G, Arat Y., Türkiye’de Kadına Yönelik Şiddet 2008 İstanbul, 2. baskı, www.kadinayoneliksiddet.org 45 Subaşı, N., Akın, A., “Kadına Yönelik Şiddet; Nedenleri ve Sonuçları”, in “Toplumsal Cinsiyet, Sağlık ve Kadın”, Hacettepe Üniversitesi Kadın Sorunları Uygulama ve Araştırma Merkezi, Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Ankara, 2003. 231-49. 46 Vahip I, Doğanavşargil Ö, Aile İçi Fiziksel Şiddet ve Kadın Hastalarımız; Türk Psikiyatri Dergisi 2006; 17(2):107-14. 47 Gunay Y B Ayrancı U. Physical violence against women: Evaluation of women assaulted by spouses. J Cli For Med 2005;12(5);258- 63. 48 Polat, O. (2001). Çocuk ve Şiddet. 209-319 49 Akço S, Aksel Ş, Arman A.R, Beyazova U, Dağlı T, Dokgöz H, Gürpınar S, İnanıcı M.A, Oral G, Polat O, Sözen Ş, Şahin F, Tekeş A.T, Topuzoğlu A.Y. Çocuk İstismarı ve İhmali Kitabı. UNICEF-Adli Tıp Kurumu. 2003. 50 Svedin CG, Family relations, family climate and sexual abuse. Nord J Psychiatry, 2002; 56, 355–62. 51 Russell, D. The incidence and prevalence of intrafamilial and extrafamilial sexual abuse of female children. Child Abuse Negl, 1983; 7, 133–46. 52 Johnson, C. Child Sexual Abuse. Lancet, 2004; 364, 462-70. 53 Pınarbaşılı, R., Özkök, M., Katkıcı, U., Erel, Ö., M., D. Aydında erkeklerde cinsel istismar. Adli Tıp Bülteni, 2003; 8 (2), 41-7. 54 Barutçu, N., Yavuz, M., Çetin, G. Cinsel saldırı mağdurlarının karşılaştığı sorunlar. Adli Tıp Bülteni, 1999; 4 (2), 41-53. 55 Taşkıranoğlu Tırtıl L., Adli Tıp Kurumuna Yansıyan Cinsel İstismar Olgularında fiziksel ve psikiyatrik bulgular ile çocuk davranış değerlendirme ölçeğinin karşılaştırılması, Uzmanlık Tezi, İstanbul, 2001 56 Türk B, Yavuz MF, Gölge ZB. Cinsel özgürlüğe karşı işlenen suçlar ve bu suçlarda TCK 434. Maddenin (Evlenme sebebi ile dava veya cezanın tecili) uygulaması. Adli Bilimler Dergisi, 2003; 2(3): 39-46. 57 Karakaya, I., Coşkun, A., Ağaoğlu, B., Şişmanlar, Ş., Yıldız Öç, Ö., Çakın Memiş, N., Biçer Ü. (2006). Cinsel İstismara Maruz Kaldığı Bildirilen Olguların Ruhsal Değerlendirme Sonuçları. Adli Tıp Bülteni, 2006; 11 (2), 53-8. 58 Stark MM, Rogers DJ, Howitt J. Domestic violence: do forensic physicians have a role? Journal of Clinical Forensic Medicine 1997;4:59-63. 59 http://tr.wikipedia.org/wiki/Sokak, erişim 01.03.2011 60 Kızmaz Z. Şiddetin Sosyo-Kültürel Kaynakları Üzerine Sosyolojik Bir Yaklaşım Fırat Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 2006; 16 (2), 247-67 61 Chappell, D.-Di Martino, V. (2006), Violence at Work, International Labour Organization, Third Edition, Geneva. 62 World Health Organization. Violence and Health: Task Force on Violence and Health. Cenevre, WHO, 1998. 63 Di Martino, V. (2003), Relationship between Work Stress and Workplace Violence in the Health Sector, ILO/ICN/WHO/PSI, Geneva. 64 Tınaz P. İşyerindePsikolojikTaciz (Mobbing), Beta BasımYayım, İstanbul, 2006, 8 65 Resch M, Schubinski M, Mobbing-Preventionand Management InOrganizations, EuropeanJournal of WorkandOrganizationalPsychology, 1996, 2, 297. 66 World Employment Report 1998-99 - Employability in the global economy: How training matters, International Labour Office, Geneva, 1998. 67 Tınaz P, İşyerinde Psikolojik Taciz, Çalışma ve Toplum, 2006/4, 13-28 68 Çarıkçı İL, Özkul B. Mobbing Ve Türk Hukuku Açısından Değerlendirilmesi, Süleyman Demirel Üniversitesi Süleyman Demirel University iktisadi ve idari Bilimler TheJournal of Faculty of Economics Fakültesi Dergisi andAdministrativeSciences 2010, 15, 481-99 69 Jarreta BM, García-Campayo J, Gascón S, Bolea M. Medico-legal implications of mobbing. A false accusation of psychological harassment at the workplace. ForensicSciInt. 2004 2;146:17-8 70 Balcı Y, Eryuruk M. Adli Raporların Hazırlanmasında Temel Kurallar, Kavramlar; Hukuki ve Tıbbi Açıdan Hekim Sorumluluğu. Klinik Gelişim 2009;22:48-55. 71 22.09.2005 tarih ve 13292 sayılı Sağlık Bakanlığı Genelgesi. http://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr/index.php?p=genelge erişim: 28.02.2011 72 Başlar K. Uluslararası Antlaşmaların Onaylanması, Üstünlüğü ve Anayasal Denetimi Üzerine. Milletlerarası Özel Hukuk Bülteni 2004;24(1-2):1-62. 73 Çetin G. Yaralar. Soysal Z, Çakalır C. Adli Tıp Cilt I içinde. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınlarından, Birinci Baskı, İstanbul, 1999: 475-525. 74Erbaydar N.P, Kadına Yönelik Şiddet ve Önlenmesi, Halk Sağlığı İle İlgili Güncel Sorunlar ve Yaklaşımlar, Ankara Tabip Odası, Ankara, 2009 75 Koç S, Can M. Ölüm kavramı ve ölü muayenesi. Klinik gelişim 2009;22:11-22. 76 The Minnesota Protocol: Preventing Arbitrary Killing Through an Adaquate Death Investigation and Autopsy. A Report of the Minnesota Lawyers. International Human Rights Committee, Subcommittee on Inquiry Procedures. Minneopolis, 1996. 77 Brinkmann B (1999) Harmonization of medico-legal autopsy rules. Committee of Ministers. Council of Europe. Int J Legal Med 113:1–14
